Cirurgia Odontologia

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Cirurgia 
Caso Clínico 
Paciente do sexo feminino, 34 anos, fumante (10 
cigarros/dia), em uso de contraceptivo oral, 
diabética tipo II descompensada, em uso de Glifage, 
comparece para avaliação de exodontia dos 
terceiros molares. Relata episódios recorrentes de 
hipo e/ou hiperglicemia. Na consulta, apresentou 
glicemia capilar de 350mg/dl. Ao exame clínico 
apresenta um quadro de pericoronarite grave 
associado ao dente 48, com limitação de abertura 
bucal, aumento volumétrico em face e febre. 
 
Qual sua conduta frente a este caso? Desde o 
atendimento inicial até a resolução do caso 
(exodontia do 48). Fale sobre o planejamento 
cirúrgico e medicamentoso. 
Fale sobre as principais complicações associadas a 
exodontia do dente 48 descrito no presente caso 
clínico: 
 Parestesia:
 
(A) estreitamento do canal, (B) obscurecimento 
radicular, (C) obscurecimento e ápice bífido da raiz, 
(D) estreitamento radicular, (E) interrupção do 
canal, (F) desvio do canal, (G) deformação da raiz. 
 
 Alveolite - Perturbação no processo de 
reparo alveolar que interrompe o processo 
de reparo descaracterizando todos os 
tecidos em formação, provocando necrose 
do coágulo, reabsorção óssea podendo levar 
à infecção do alvéolo. 
Paciente está em momento de oportunidade 
cirúrgica? 
NÃO 
 Pericoronarite Grave: 
o Infecção aguda; 
o Limitação de abertura bucal; 
o Febre. 
 Diabetes Descompensada: 
o Risco de episódios de hipo e/ou 
hiperglicemia; 
o Risco de disseminação da infecção; 
o Risco de complicações 
inflamatórias e infecciosas; 
o Diabetes favorece a infecção; 
o Infecção descompensa a diabetes. 
Passo – Tratamento da Pericoronarite 
Tratamento Local: 
 Anestesia S/N; 
 Debridamento; 
 Irrigação com solução antimicrobiana (água 
oxigenada 10V, clorexidina 0,12%). 
Tratamento Medicamentoso: 
 ATB (Clavulin BD 875mg ou Amoxicilina 
500mg + Metronidazol 400mg); 
 Analgésico (Lisador 500mg de horário e 
Tylex 30mg se dor forte); 
 Antisséptico: Clorexidina à 0,12%. 
Passo – Controle da Diabetes 
Encaminhamento para o médico endocrinologista: 
Solicitação de exames laboratoriais: 
Passo - Cuidados no atendimento do paciente 
diabético 
 Prevenção de episódios de hipoglicemia: 
o Consultas no início da manhã; 
o Consultas curtas; 
o Orientação quanto à dieta pré e 
pós-operatória; 
o Avaliar a glicemia capilar. 
 Prevenção de episódios de hiperglicemia: 
o Controle da ansiedade (verbal ou 
medicamentosa); 
o Anestesia local (Prilocaína + 
Felipressina). 
 Prevenção de infecção: 
o Profilaxia antibiótica; 
o Antibioticoterapia até início da 
epitelização. 
Exodontia do Dente 48 do Caso Clínico 
 Só após debelada a infecção: 
o Dificuldade anestésica; 
o Bacteremia; 
o Risco de disseminação da infeção. 
 Risco alto de Alveolite: 
o Hormônios femininos; 
o Hormônios exógenos; 
o Cigarro; 
o Cirurgia traumática; 
o Infecção prévia. 
 Sinais radiográficos de proximidade com o 
NAI: 
o Desaparecimento da cortical 
superior do canal mandibular; 
o Dilaceração radicular. 
 Planejamento Medicamentoso: 
o ATB: Amoxicilina 500mg 8/8h por 
07 dias 
o Analgésico: Lisador 500mg 06/06h 
e Tylex 30mg 6/6h se dor forte 
o Antiinflamatório: Dexametasona 
4mg 2 comp. 1h antes e 1comp de 
24/24h por 48horas ou associação 
com AINES. 
o Antisséptico: Clorexidina à 0,12% 
3x ao dia por 07 dias 
Planejamento Cirúrgico Dente 48 
 Incisão de Avellanal; 
 Descolamento mucoperiosteal do 
 retalho; 
 Ostectomia; 
 Odontosecção; 
 Luxação com extratores; 
 Exodontia; 
 Remoção do capuz pericoronário; 
 Osteoplastia; 
 Irrigação; 
 Sutura. 
 
Parestesia 
 Relação com posição anatômica do dente 
não irrompido; 
 Relação com erro no planejamento 
cirúrgico; 
 Relação com erro de técnica cirúrgica. 
Medicações: 
 Antibióticos (etiologia infecciosa); 
 Corticóides (ação antiinflamatória e 
neurotrópica): cortisona 100mg 6/6h por 3 
dias; 
 Vitamina B1 por 30 dias; 
 Etna (citidina + uridina + vitamina B12); 
 Laser de baixa potência; 
 Microcirurgias. 
Alveolite Sinais e Sintomas 
 Dor: 
o Intensa; 
o Irradiada; 
o Não cede aos analgésicos 
tradicionais; 
o Perturba o sono; 
o Atrapalha as atividades diárias. 
 Halitose – Odor fétido; 
 Edema – Acentua ou aumenta a percepção; 
 Trismo – Abertura bucal normal é de 
aproximadamente 40mm; 
 Febre: 
o Nos casos severos; 
o Em pacientes debilitados; 
o Manifestação sistêmica. 
 
Alveolite Seca 
Tratamento local: 1ª sessão 
 Anestesia por bloqueio; 
 Debridamento da ferida; 
 Isolamento relativo com gazes; 
 Irrigação com solução antimicrobiana; 
 Irrigação abundante com soro fisiológico; 
 Preenchimento do alvéolo com pasta; 
 Instruções pós-operatórias; 
 Retorno após 24 horas para reavaliar. 
 
Tratamento sistêmico: 
 Analgésico: dipirona sódica, paracetamol 
ou dipirona potencializada (manter doses 
durante o tempo que manifestar dor); 
 Antisséptico: clorexidina 0,12% (3x/dia por 
1 semana); 
 Antibiótico: diante de sinais de 
disseminação da infecção 1ª opção: 
Amoxicilina por 2 a 3 dias depois de 
debelada a infecção. 
Tratamento local: 2ª sessão 
 Irrigar com soro fisiológico; 
 Repetir a medicação tópica 
 usada (pasta); 
 Proservar. 
Após 60 dias: 
 
Alveolite Úmida 
 Coágulo preenchido por secreção; 
 Ocorre mais tardiamente que a alveolite 
seca; 
 Dor moderada. 
 
Tratamento local: 1ª sessão 
 Anestesia por bloqueio (?); 
 Debridamento da ferida; 
 Isolamento relativo com gazes; 
 Irrigação com solução antimicrobiana; 
 Irrigação abundante com soro fisiológico; 
 Instruções pós-operatórias; 
 Retorno após 24 horas para reavaliar. 
 
Tratamento local: 2ª sessão 
 Irrigar com soro fisiológico; 
 Irrigação com solução antimicrobiana; 
 Proservar. 
Introdução à Cirurgia: 
Tipo de procedimento no qual o cirurgião realiza 
uma intervenção manual ou instrumental no corpo 
do paciente para diagnosticar, tratar ou curar 
doenças ou traumatismos, ou para melhorar a 
funcionalidade ou aparência de parte do corpo. 
 Necessidade: Consiste na determinação 
correta e segura que para a resolução do 
quadro clínico, é necessário o uso de 
recursos terapêuticos em cirurgia. 
 Oportunidade: determinar após avalição do 
estado de saúde geral e avaliação do estado 
de saúde local, se existe a oportunidade 
para a realização da cirurgia. 
Classificação do Estado Físico (ASA) 
 
Checklist Cirurgia 
 
 
 
 
 
Tempos Cirúrgicos 
 
Fórceps 
 
 65: restos radiculares de caninos e 
incisivos; 
 69: restos radiculares de molares; 
 210: 3ºM superior; 
 222: 3ºM inferior. 
Movimento do fórceps para luxação 
 Intrusão; 
 Pendular; 
 Rotação; 
 Tração. 
Princípios mecânicos para o uso de Elevadores 
 Alavanca: transforma pequena força e 
grande movimento em pequeno movimento 
e grande força; 
 Cunha: A lâmina é forçada por pressão 
manual ou pela força do martelo cirúrgico, 
entre a raiz do dente e o tecido alveolar 
envolvido.; 
 Roda: A potência (mão do operador) é 
aplicada a uma circunferência de roda, que 
gira o eixo até elevar a resistência (dente). 
Tipos de Incisões 
 Sulcular: Incisão com o bisturi entrando 
perpendicularmente ao longo eixo do dente; 
 
 Novak-Peter: Incisão intrasulcular com 2 
verticais relaxantes; 
 
 Newmann: Incisão intrasulcular com 1 
vertical relaxante; 
 
 Partsch: Incisão em forma de “meia lua” 
realizada para apicectomia; 
 
 Wassmund: Incisão em formato trapezoidal 
com preservação da papila. É feita 1 incisão 
retilínea horizontal e 2 verticais relaxantes; 
 
 Avellanal/MEAD: incisão inclinada para 
vestibular na região retromolar, 
intrasulcular e com 1 vertical relaxante. 
 
Classificações e Algumas Técnicas 
 Exame radiográfico: Total visualização do 
dente, estruturas vizinhas e possíveis 
lesões;verificar morfologia radicular; 
proporcionar a localização de dentes 
totalmente retidos. 
o Dentes retidos na mandíbula: 
radiografia periapical, oclusal, 
panorâmica. 
Localização ➝ Terceiros molares 
(Miller-Winter; Donavan e Parma). 
o Dentes retidos na maxila: radiografia 
periapical, oclusal, panorâmica. 
Localização ➝ Caninos (Clark e 
Telerradiografia). 
o Dentes retidos na mandíbula e maxila: 
planigrafia e tomografia. 
 Classificação de Winter: 3º Molar de 
acordo com sua posição em relação aos 2 º 
Molar vizinhos. 
 
 Classificação de Pell e Gregory: 3º Molar 
em relação ao ramo ascendente da 
mandíbula e a profundidade no osso. 
3º Molar de acordo com a posição em 
relação aos 2º Molares vizinhos. 
 
Quanto ao ramo ascendente da mandíbula: 
o Classe 1: Diâmetro mésiodistal do 
terceiro molar é menos que a 
distância entre o bordo anterior do 
ramo ascendente e a fase distal do 
segundo molar. 
o Classe II: Diâmetro mésiodistal do 
terceiro molar é maior que a 
distância entre o bordo anterior do 
ramo ascendente e a fase distal do 
segundo molar. 
o Classe III: Não há espaço entre a 
distal do segundo molar e o ramo 
ascendente. 
Quanto ao plano oclusal: 
o Posição A: Face oclusal do 
terceiro molar no mesmo nível 
ou acima do plano oclusal. 
o Posição B: Face oclusal do 
terceiro molar entre o plano 
oclusal e a cervical do segundo 
molar. 
o Posição C: Face oclusal do 
terceiro molar abaixo da 
cervical do segundo molar. 
 Planejamento da Exodontia: realizar anamnese 
e exame clínico; verificar localização, forma e 
número de raízes, tamanho etc.; escolher a 
modalidade de tratamento; Prever acidentes e 
potenciais de complicações. 
 Tipos de retalhos: Envelope; Semilunar; 
Triangular e Trapezoidal. 
 
 Técnica Cirurgia (Incisão de Winter): 
o Descolamento muco periostal; 
o Ostectomia; 
o Odontosecção. 
 
 Caninos Superiores: Dentes acometidos 
com frequência por inclusão; verificar a 
possibilidade de tratamento conservar. 
o Quanto ao sentido vestíbulo 
palatino: Vestibular; Palatino; 
Vestíbulo – Palatino; Palato – 
Vestibular. 
o Quanto a posição: Vertical; 
Horizontal; Inclinado. 
o Quanto à altura: Alto; Baixo. 
 Técnica cirúrgica: 
o Posicionado para vestibular: 
Retalho de Newman ou Newman 
modificado 
 
Posicionado por palatino: Retalho Interpapilar de 
primeiro molar e canino do lado oposto.; em 
inclusão bilateral, retalho entre os primeiros 
molares; Ostectomia; Odontosecção; 
Acidentes 
Fratura do dente a ser avulsionado 
 Caries, restaurações extensas; 
 Núcleos protéticos. 
 Tratamentos endodônticos. 
 Dilacerações radiculares. 
 Hipercementose e anquilose. 
 Recursos para contornar: secção dos dentes 
menores e osteotomia. 
Luxação de dentes vizinhos 
 Uso inadequado de elevadores, ao invés de 
se apoiar em tecido ósseo, encontra-se o 
apoio nos dentes vizinhos. 
 Conduta: deve ser sequencial quando se 
efetuam testes de vitalidade pulpar e avaliar 
a necessidade ou não de se fazer tratamento 
endodôntico. 
 Ficar atentos para verificar se o dente 
vizinho não está sofrendo abalo, se 
acontecer vai haver uma degeneração dos 
tecidos de suporte. 
Avulsão de dentes vizinhos ou em situação 
antagônica 
 Ocorre geralmente pelo uso inadequada dos 
elevadores como citado já. 
 Conduta: reimplantar de imediato o dente 
fazendo o uso de recursos para sua total 
imobilização intra alveolar. Se o dente 
apresentar lesão apical, tratamento 
endodôntico deverá ser realizado. 
 Estender: canal endodôntico 
 Avulsionar: sair do alvéolo. 
 Recolocar dente no alvéolo, contenção 
(pode ser feita com resina) e acompanhar o 
paciente com radiografias 
Fratura de dentes vizinhos ou em posição 
antagônica 
 As causas mais comuns são movimentação 
intempestiva e apoio inadequado do 
instrumento cirúrgico. 
 Conduta: fazer uso dos recursos de 
terapêutica clínica. 
Fratura de tecido ósseo 
 Tecido ósseo alveolar 
 Tuberosidade 
 Geralmente vai estar relacionada ao grau de 
mineralização da taboa óssea, ficar atento 
para odontosecção e osteotomia 
 Precisa dilatar com movimentos de pêndulo 
com paciência. 
Fratura Mandibular 
 Não só na taboa óssea, pode ocorrer na 
mandíbula. Os recursos que necessitavam, 
eram além do que o profissional tinha no 
consultório. 
 Comunicar o paciente. 
 Imobilização imediata: bloqueio maxilo-
mandibular/ bandagem facial. 
 Encaminhamento para tratamento em 
âmbito hospitalar. 
 Provavelmente o dente estava 
semierupcionado, tentou fazer sem 
osteotomia e odontosecção. 
Hemorragia 
 Pode ser arterial venosa e capilar. 
 Possíveis causas: lesão vascular, distúrbios 
sistêmicos. 
 Prevenção: Anamnese cuidadosa, se 
precisar, exames laboratoriais, e avaliação 
com médico hematologista. 
 Realizar cirurgia atraumática, com 
manuseio cuidadoso dos tecidos 
 Manipulação dos tecidos: lesão vascular. 
Condutas: 
 Tecidos moles: compressão com gaze 
umedecida em soro fisiológico por 
alguns minutos. 
 Vaso de pequeno calibre: pinçamento e 
eletrocoagulação. 
 Artérias e veias calibrosas: pinçamento 
e ligadura do vaso. 
 Tecido ósseo: tamponamento com gaze 
e, se for profuso, materiais. 
 Ter sempre a disposição de recursos 
para a solução do problema como 
esponjas de fibrina, surgicel, ácido 
trenexâmico. 
 Se for de tecido mole: necessita de 
pinçamento do vaso, caso a compressão 
com gaze não funcione; caso continuar 
vamos precisar fazer ligadura do vaso 
(pegar fio de sutura reabsorvível, dando 
um nó). 
Enfisema 
 Introdução acidental de ar no interior dos 
tecidos, atingindo os espaços faciais. 
 Acontece geralmente quando utilizamos 
turbina de alta rotação na osteotomia ou 
odontosecção, levando uma lesão no 
periósteo, entrando ar dentro dos tecidos e 
se acumulando da região periorbital 
Conduta: 
 Antibioticoterapia/ anti-inflamatórios/ 
analgésicos. 
 Acompanhamento criterioso até a 
reabsorção. 
 Sinais de anormalidades ou complicações: 
encaminhado para receber tratamento mais 
agressivo em âmbito hospitalar. 
Comunicação Bucosinusal 
 Causas: ocorre durante a exodontia dos 
dentes superiores posteriores retidos. 
 Quando não houver osso entre as raízes dos 
dentes com o seio maxilar, ou se as raízes 
forem muito divergentes. 
 Diagnostico imediato: passagem de ar pelo 
alvéolo. 
 Manobra de Valsalva: A manobra de 
Valsalva é uma técnica em que se prende a 
respiração, segurando o nariz com os dedos 
e, em seguida, é necessário forçar a saída de 
ar, fazendo pressão. 
 Diagnostico mediato: passagem de líquido 
pelo nariz. 
 Sequelas: sinusite maxilar e formação de 
fistula buco sinusal ou oroantral. 
 Prevenção: avaliação imaginológica e 
planejamento nas técnicas cirúrgicas. 
 Acontece nos dentes superiores, próximo 
das raízes do dente com seio maxilar, não 
existe osso suficiente para acontecer 
separação do seio maxilar e cavidade oral. 
Condutas 
 Estabilização do coágulo com uma sutura. 
 Adequada sutura oclusiva do alvéolo 
dentário. 
 Alertar o paciente para evitar assoar o nariz, 
espirrar, fumar e dieta leve. 
 Terapêutica medicamentosa: amenizar a 
sinusite maxilar. 
 Comunicação extensas: fechamento com 
um retalho cirúrgico deslizado sobre o 
alvéolo. 
 Sinusite crônica ou infecções do seio 
maxilar = fístula bucosinusal / oroantral. 
 Fechamento com um retalho cirúrgico da 
mucosa vestibular deslizado sobre o 
alvéolo. 
 Incisão de Newman modificada. 
Escarificação do periósteo: estaticidade do 
retalho, sutura oclusiva do alvéolo dentário. 
 Antibioticoterapia: associação 
Deslocamento de dentes ou instrumentos para 
regiões anatômicas circunvizinhas 
 Sutura do alvéolo 
 Comunicar o paciente. 
 Exames Imaginológicos: adequada 
localização e planejamento cirúrgico. 
 Seio maxilar: acesso de Caldwell-Lucc 
Luxação do Côndilo ou da ATM 
 Deslocamento bilateral do côndiloou da 
eminência articular do temporal, em 
decorrência da ação muscular, sem o seu 
retorno espontâneo para a sua posição 
original. 
 Clinicamente: permanece com a boca 
aberta, aliada à dificuldade de conter a 
saliva e para falar, gerando um quadro de 
ansiedade e dor local. 
 Causas: durante as manobras empregadas 
nas exodontias quando ao forçar a abertura 
bucal. 
 Prevenção: apoio na mandíbula com uma 
das mãos pelo assistente, evitando uma 
abertura excessiva. 
Seio Maxilar 
 Cavidade fechada, não patológica, de 
conteúdo vazio e revestida por uma mucosa 
final e própria (Schneider – epônimo) 
Membrana Sinusal. 
 Epitélio pseudoestratificado cilíndrico 
ciliado. 
 Remoção de partículas e bactérias rumo ao 
óstio. 
 Inflamação nos seios: sinusite 
Exames Imaginológicos preconizados para 
cirurgia do seio maxilar. 
 RX periapical, consegue ver limites e 
surgimentos de corpos estranhos. 
 RX panorâmico: imagem muito precisa, 
mostra limites, muito importe para uma 
avaliação pós-operatória. 
 RX Waters, atualmente em desuso por 
conta da tomografia. 
 Tomografia Computadorizada. A realização 
da mesma com reconstrução 3D, oferece 
ainda, imagens que auxiliam no cálculo da 
quantidade de enxerto requerida. 
 Finalidade: avaliação anatômica, alterações 
relacionadas ao seio maxilar, planejamento 
cirúrgico e avaliação dos resultados. 
Doenças do seio maxilar 
 Sinusite 
 Corpos estranhos – dentes, implantes, 
material endodôntico (limas, cones, 
cimento) 
 Cisto de retenção mucoso. 
 Comunicação e Fístula bucosinusal. 
o Pós extrações. 
o Uso inadequado dos instrumentos 
o Fraturas ósseas. 
Sinusite 
Alergia/ Inflamação/ Infecção: Obstrução do óstio 
➞ Hipóxia (diminuição da oxigenação) / Edema 
(leva ao acúmulo de secreção) ➞ Acúmulo de 
secreção: sinusite aguda ou crônica podendo ser 
tratada por antibióticos, corticoides ou até mesmo 
procedimento cirúrgico. 
 
Acesso cirúrgico do seio maxilar 
 Via Caldwell-Luc 
 Via comunicação/fístula com 2 relaxantes 
divergentes 
 Incisão de canino a molar (começa em 45º e 
termina à 90º) – Incisão de Caldwell-Luc. 
 Retilínea em fundo de saco vestibular 
canino (após pilar canino) até molar (pilar 
zigomático) 
 Descolamento muco periostal. 
 Ostectomia vestibular ovalada. 
 
Comunicação e Fístula Bucosinusal 
 Fraturas ósseas. 
 Pós extrações. 
 Uso inadequado de instrumentos. 
Procedimentos imediatos à uma comunicação 
bucosinusal 
 Teste da expiração forçada ➞ VALSALVA: 
o paciente tenta expelir o ar pelo nariz ao 
mesmo tempo em que se comprime os dois 
orifícios nasais observando a presença de 
“bolhas” de ar no alvéolo. 
 Não irrigar o alvéolo para não contaminar o 
seio. 
 Não curetar o fundo do alvéolo. 
 Certificar-se que a comunicação não fora 
causada pela penetração de corpos 
estranhos no seio maxilar. 
 Não colocar nenhum apósito (gaze) dentro 
do alvéolo para obliterar de imediato a 
comunicação. 
 Caso haja a penetração de um corpo 
estranho no seio maxilar, nunca tentar a 
remoção via alvéolo. 
 Deixar sempre para um novo tempo 
cirúrgico. 
 Sutura oclusiva (relaxantes) – aproximação 
das bordas da ferida, preservando coágulo. 
 Remoção de porção vestibular do alvéolo. 
 Orientar o paciente que não faça força para 
assoar o nariz. 
 Quando for espirrar deverá fazê-lo sempre 
de boca aberta. 
 Não tomar líquidos de canudinho. 
 Não fumar e não bochechar. 
 Possibilidade de sangramento nasal: 
epistaxe. 
Fístula Bucosinusal 
 Permanência de uma comunicação da 
cavidade bucal com o seio maxilar, devido 
a injúria sinusal durante exodontias. 
 Clinicamente: falta de continuidade da 
mucosa, tecido epitelizado do seio com a 
boca, escape de ar, saída de líquidos pelo 
nariz, congestão nasal e rinorreia 
mucopurulenta. 
Sinais e sintomas de uma Fístula Bucosinusal 
 Seio maxilar velado no RX. 
 Gosto metálico na boca. 
 Dor à palpação na região zigomática. 
 Ao tomar líquido ele retorna pelo nariz 
(vice-versa). 
 Dor de cabeça (irradiada para 
nuca/pescoço). 
Condutas para uma Fístula Bucosinusal 
 Antibioticoterapia, descongestionantes 
nasais e irrigações com antissépticos. 
 Retalhos vestibulares e palatinos 
rotacionados sobre a fístula. 
 Fechamento em dos planos - Copo adiposo 
da bochecha – teias de titânio. 
Pré-operatório 
 Antibioticoterapia por 10 dias: Clavulin ® 
BD – amoxicilina + clavulanato de potássio 
(inibidor de beta-lactamase). 
 Uso de 2 a 4 gotas, 3x/dia de Fluimucil ® 
solução nasal. 
 Inalação de Fluimucil ® antes de deitar-se. 
Trans-operatório 
 Incisão do retalho receptor. 
 Preparo do plano profundo. 
 Excisão da fístula. 
 Incisão do retalho doador. 
 Deslocamento do retalho doador. 
 Sutura – sem tensão – nutrição. 
Pós-operatório 
 Retorno para acompanhamento em 5 dias. 
 Remoção da sutura de 10 a 15 dias. 
 Acompanhamento até 3 meses.