Doenças Orificiais

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Thaynara Parente – 7º Período Medicina 
 
Doenças Orificiais 
Reto: 12-15 cm 
S3 até linha pectínea 
Revestida pelo peritônio apenas anterior e lateral 2cm 
Iniciais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Principais queixas proctológicas 
 Sangramento 
 “ Hemorróida ” 
 Dor 
 Nodulação 
 Prurido 
 Presença de secreção 
Principais patologias proctológicas 
 Hemorróidas internas 
 Hemorróidas externas 
 Plicoma 
 Fissura anal 
 Abscesso anorretal 
 Fístula anorretal 
 Fístula pilonidal 
 Condiloma 
Na avaliação do paciente com queixa de dor e 
sangramento anal: 
 Pesquisar sinais e sintomas de doença 
neoplásica 
 Realizar o toque retal: em todos os 
pacientes!!!! 
 
Sinais e sintomas de alarme para câncer colorretal 
em pacientes com queixa proctológica: 
 Perda ponderal 
 Dor abdominal de inicio recente 
 Alteração do hábito intestinal 
 Sangramento anal 
Outros 2 fatores de risco que devem ser avaliados: 
1. Idade: acima de 50 anos 
 2. História familiar 
 
Exames complementares 
Situação 1: “caroço no ânus” 
 HDA 
Quando apareceu? 
Em crises? Constante? 
Evolução: melhorou? piorou? 
Aparece com a evacuação? 
 Se for durante a evacuação, a redução é 
espontânea ou manual? 
Sintomas associados: 
 Dor local 
 Sangramento 
 Prurido 
 Secreção 
Hipóteses diagnósticas: 
 Doença hemorroidária interna 
 Hemorróida externa simples e trombosada 
 Abscesso perianal 
 Condiloma 
 Plicoma 
 Tumores 
 Procidência retal 
 
Thaynara Parente – 7º Período Medicina 
 
Doença hemorroidária interna: 
Nodulação ao esforço evacuatório associado a 
sangramento, indolor 
Hemorróida externa trombosada: 
 Nodulação constante, com crescimento progressivo 
associado a dor intensa 
Hemorróida externa simples: 
Episódios intermitentes de nodulação devido ao 
edema 
Plicoma: 
Nodulação constante “ veinha ” 
Abscesso perianal: 
Nodulação constante, dor pulsátil, associado a febre 
Condiloma 
Procidência retal 
Tumor de canal anal 
Situação 2: “Sangramento” 
 HDA 
Características do sangramento? 
 Sangramento vivo 
 Coágulos 
 Melena 
 Raias de sangue 
 Pinga no vaso 
 Visto na papel higiênico 
Quais os sintomas associados ao sangramento? 
Associado a evacuação? Sangramento espontâneo? 
Vai evacuar e sai somente sangue, sem fezes? 
o Dor anal associado? 
o Diarréia? 
Sangramento anal é sinal de alarme!!! Pesquisar 
outros sinais e sintomas de alarme, história familiar, 
idade. 
Hipóteses diagnósticas 
 Hemorróida interna 
 Pólipo retal 
 Tumor de canal anal 
 Tumor de reto 
 Fissura anal 
 Doença inflamatória intestinal 
 Doença diverticular com sangramento 
 Angiodisplasia 
 Tumor de ceco 
Hemorróida interna: 
Sangramento associado a evacuação, sangue vivo, 
indolor 
Fissura anal: 
Sangramento com raias de sangue, suja o papel 
higiênico associado a dor ao evacuar 
Doença diverticular ou angiodisplasia: 
Sangramento com coágulos, em grande quantidade, 
indolor, com ou sem evacuação 
Doença inflamatória intestinal: 
 Sangramento tipo raias de sangue associado a muco e 
diarréia 
Tumor colorretal: 
o Melena ou anemia ferropriva 
o Sangramento misturado com as fezes 
o Sangramento vivo 
Tumor de reto e canal anal: 
Indistinguível do sangramento de doenças orificiais!!! 
Pólipos 
Situação 3: Dor anal 
Anamnese 
Características da dor: 
o Dor constante? 
o Dor relacionado à evacuação? 
Caráter da dor: 
o Pulsátil? 
o “ Rasgando” 
o Ardência? 
Hipóteses diagnosticas 
 Abscesso perianal 
 Trombose hemorroidária Dor Intensa 
 Fissura 
Tumor de reto 
Tumor de canal anal 
Thaynara Parente – 7º Período Medicina 
 
Abscesso perianal: 
 Dor pulsátil sem relação com a evacuação associado a 
abaulamento local e febre 
Trombose hemorroidária: 
 Dor constante que piora com a evacuação associado 
a nodulação dolorosa 
Fissura: 
Dor do tipo “ rasgando” associado a sangramento ao 
evacuar 
Situação 4: Prurido anal 
Causas de prurido anal: 
1. Má higiene : principal 
2. Verminoses : principalmente em criança 
 3. Doenças anais cutâneas: dermatite seborreica, 
eczema 
 4. Doenças sistêmicas: DM e hepatopatias crônicas 
 5. Plicomas, hemorróidas internas, fissura, fistula 
Como conduzir um paciente com queixa 
proctologica? 
 Anamnese 
 Exame físico geral 
 Exame proctológico 
Posição de exame proctológico: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Inspeção 
 Estática 
 Dinâmica 
 
 
 
Inspeção estática Inspeção dinâmica 
Toque Retal 
 
 
 
 
O que avaliar no toque retal? 
 
 Nodulações: papila hipertrófica, pólipo em 
reto inferior 
 Tumores: endurecido, fixo, friável ao toque 
 Tônus esfincteriano 
 Parede do reto 
 Presença de sangue na luva 
 Mulher: vagina 
 Homens: próstata 
 
Retocele 
 
 
Anuscopia 
 
 O que vemos na anuscopia? 
 Hemorróida interna 
 Prolapso mucoso 
 Linha denteada 
 Fissura anal 
 Papila hipertrófica 
 
 
 
Excluir 
Neoplasias 
Thaynara Parente – 7º Período Medicina 
 
Doença hemorroidária 
Definição: Almofadas vasculares que ajudam na 
continência fecal 
Tecido conjuntivo com fibras elásticas e colágeno 
Localização clássica: 
 Lateral esquerdo 
 Anterior direito 
 Posterior direito 
 
 
 
 
Causa desconhecida 
Fatores agravantes: 
 Gravidez 
 Esforço evacuatório 
 Posição ereta 
 Diarréia 
 Hereditariedade 
 Aumento de pressão intra abdominal 
 Envelhecimento 
 
Deslizamento das 
camadas mucosa e 
submucosa por perda de 
sustentação. 
 
 Classificação: 
 Interna 
 Externa 
 Mista 
 
❖ Hemorróida interna 
Plexo venoso drena para as vv. Ilíacas internas 
Acima da linha pectínea 
Cobertas por mucosa 
Inervação visceral: indolor 
 
Quadro clínico 
Sangramento vivo, indolor, pinga no vaso, de pequena 
quantidade 
 Prolapso 
 Dermatite irritativa 
 Sensação de pressão retal 
 Secreção 
 Sensação de esvaziamento incompleto do 
reto pós evacuação 
 Anemia: raro, pesquisar outras causas 
❖ Como conduzir um paciente com queixa de 
hemorróida? 
 Anamnese: certificar que os sintomas são 
compatíveis com o quadro clínico 
 Pesquisar sinais e sintomas de alarme 
 Pesquisar história familiar 
 Exame físico: 
o Inspeção , toque retal e anuscopia 
Exames complementares 
Retosigmoidoscopia flexível: 
o Sem fatores de risco 
 Colonoscopia: 
o Com fatores de risco 
Indicações de colonoscopia: 
 ↑ 50 anos 
 ↑40 anos com história familiar de câncer 
colorretal ou adenoma 
 Sangue oculto nas fezes 
 Anemia ferropriva 
 Sinais de alarme 
A doença orificial pode coexistir com lesões 
neoplásicas benignas e malignas em até 9,8%das vezes 
Diagnósticos diferenciais 
 Tumor 
 Fissura 
 Procidência 
 Pólipo 
Classificação das hemorróidas internas 
❖ Grau I: somente sangramento 
❖ Grau II: sangramento + redução espontânea 
❖ Grau III: sangramento + redução manual 
❖ Grau IV: sangramento + irredutível 
Thaynara Parente – 7º Período Medicina 
 
Tratamento 
Modificação da dieta e hábito de vida 
Procedimentos ambulatoriais 
 Procedimentos cirúrgicos 
❖ Modificação da dieta e do hábito de vida 
Objetivo: diminuir o esforço evacuatório 
 1. ↑Fibras ( comer frutas e folhas todos os dias) 
2. ↑Água ( mínimo 2 litros) 
3. Exercício físico 
 4. Não usar papel higiênico 
 5. Não ler no banheiro 
Tratamentos 
 Ligadura elástica 
 Cirurgia 
 Anopexia grampeada 
 TDH ( Ligadura arterial guiada por doppler ) 
Ligadura elástica: 
✓ Procedimento ambulatorial 
✓ Não necessita sedação 
✓ Hemorroidas internas 
Outras técnicas 
❖ Anopexia mecânica:(PPH) 
 
✓ Ressecção circunferencial da mucosa e 
submucosa 
✓ Fixação dos tecidos 
✓ Interrupção da irrigação 
✓ Menos dor pós operatória e retorno mais 
precoce ao trabalho 
✓ Recorrência > cirurgia 
 
❖ Ligadura arterial guiada por doppler(TDH)Doppler localiza os ramos terminais das artérias 
hemorroidárias (6-7 cm da margem anal), nas posições 
1, 3, 5, 7, 9 e 11 horas 
Vasos são ligados no 
sentido craniocaudal até 
o limite inferior do sinal 
do Doppler, a 2 cm da 
margem anal, 
superiormente à linha 
pectínea. 
A porção inferior da 
ligadura é amarrada à 
superior fazendo pexia da 
mucosa, com redução do 
prolapso. 
Melhor para 2º e 3º grau. 
Hemorroidectomia 
Indicações de hemorroidectomia: 
 Grau IV 
 Grau III não responsivo a outros tratamentos 
 Estranguladas 
 Associação com úlceras, fissuras e fístulas 
 Associação com hemorroida externa 
sintomática ou grandes plicomas. 
Padrão ouro 
❖ Técnica de Milligan e Morgan( aberta) 
❖ Técnica de Ferguson ( fechada) 
❖ Semi fechada: cicatrização mais rápida e 
menos complicações PO 
Obando: Ligadura cirúrgica 
Complicações PO 
 Retenção urinária 
 Sangramento 
 Dor 
 Estenose anal 
 Incontinência 
Principal complicação da hemorróida interna: 
estrangulamento 
Tratamento clínico: 
 Analgesia 
 Amaciante de bolo fecal 
 Banho de assento 
 Anestésico tópico 
 Tratamento cirúrgico de urgência: 
o Dor importante 
 
Thaynara Parente – 7º Período Medicina 
 
❖ Hemorróida externa 
Plexo venoso drena para as vv. Ilíacas externas 
Abaixo da linha pectínea 
Cobertas por anoderma/pele 
Inervação somática: dolorosas 
Quadro clínico: 
1. Assintomáticos 
 2. Edema local 
 3. Irritação 
4. Prurido 
 Complicação: trombose 
Tratamento de hemorroida externa não complicada: 
✓ Expectante 
Fezes amolecidas, sem esforço evacuatório 
 Não usar papel higiênico 
Hemorróida externa trombosada 
Dor intensa em região anal, contínua, que piora 
durante a evacuação  Nodulação perianal constante 
 Sangramento: necrose e ulceração  Causas: 
esforço evacuatório ou físico intenso 
Tratamento 
Cirúrgico: hemorroidectomia 
48-72h do início dos sintomas 
Tratamento clínico: 
✓ Banho de assento 
✓ Amaciador de bolo fecal 
✓ Analgesia 
Trombectomia: alta taxa de recorrência 
 
Trombectomia 
 
 
❖ Plicoma anal 
Tecido redundante na margem anal 
Reabsorção de hemorróidas externas trombosadas 
Quadro clínico 
Dificuldade de higiene 
Edema e dor local 
durante o esforço 
evacuatório. 
Tratamento 
1. Expectante 
2. Indicação de cirurgia: 
 Dificuldade de higiene 
 Quadros repetitivos de edema e dor local 
 Estético 
 
❖ Fissura anal 
Úlcera longitudinal distal à linha pectínea 
Fisiopatologia 
o Menor irrigação da região posterior 
do ânus 
o Hipertonia esfincteriana 
Locais mais comuns: 
o Anterior e posterior 
(90%) 
Principal fator 
desencadeante: Fezes 
endurecidas 
Quadro Clinico 
Dor as evacuações que podem persistir por horas, do 
tipo rasgando, de forte intensidade 
Sangramento anal, geralmente visto no papel higiênico 
Fissura crônica as vezes a dor é de leve intensidade 
Características das fissuras necessitam de investigação: 
 Várias fissuras 
 Fissuras indolores 
 Fora da linha média 
 Não cicatriza com tratamento adequado 
Diagnóstico de fissura anal 
✓ Inspeção 
✓ Toque retal 
✓ Anuscopia 
 
Thaynara Parente – 7º Período Medicina 
 
Classificação 
Aguda ou crônica 
 Fissura anal aguda: 
 Menos de 6 semanas do início dos sintomas 
 Base rasa 
 Bordas finas 
 Não visualiza o EAI 
Fissura anal crônica: 
✓ Mais de 8-12 semanas 
✓ Tríade 
✓ Visualização do EAI 
✓ Bordas elevadas e duras 
✓ Base funda 
Tríade da fissura anal crônica: 
 Plicoma sentinela 
 
Fissura anal 
 
 
Papila 
hipertrófica 
Tratamento da fissura anal aguda 
✓ Orientações dietéticas 
✓ Banho de assento 
✓ AINE 
✓ Anestésico tópico 
Tratamento clínico :taxa de cura de até 87% 
Tratamento da fissura anal crônica 
Base do tratamento: 
✓ Fezes amolecidas 
✓ Diminuir a hipertonia esfincteriana 
Exames complementares 
✓ Retosigmoidoscopia 
✓ Colonoscopia 
✓ Manometria anorretal 
Manometria 
anorretal: 
Analisar as 
pressões do canal anal 
Modalidades de tratamento 
✓ Dilatação anal 
✓ Esfincterotomia lateral interna (ELI) 
✓ Avanço de retalho: baixas pressões de 
repouso 
✓ Esfincterotomia química:isossorbida, 
nifedipina 
✓ Toxina botulínica 
Esfincterotomia lateral interna: 
✓ Padrão ouro 
✓ Menores taxas de recorrência 
 Principal complicação: incontinência 
Bloqueador dos canais de Ca 
Cicatrização de 67% das fissuras em 8 semanas 
Melhor como terapia tópica do que oral 
Nifedipina, diltiazen 
Recorrência em 6m: 42% 
Toxina botulínica 
Bloqueio simpático do EAI 
Altas taxas de recorrência 
❖ Abscesso anorretal 
Ducto das glândulas anais se 
esvaziam nas criptas que 
estão situadas na linha 
denteada 
 Causa mais comum: Infecção 
criptoglandular inespecífica 
 Obstrução do ducto → estase e proliferação 
bacteriana 
Fatores predisponentes: trauma local (fezes 
endurecidas) 
Causas específicas: 
✓ DII 
✓ Tuberculose 
✓ Linfogranuloma venéreo 
✓ Trauma local 
✓ Corpo estranho 
✓ Cirurgia 
✓ Hemorroidectomia 
✓ Tumores 
Thaynara Parente – 7º Período Medicina 
 
Classificação 
 
Mais comum: perianal 
Mais raro: supra 
elevador 
 
Quadro clínico 
Dor anal constante e progressiva, de forte 
intensidade, pulsátil 
✓ Secreção 
✓ Febre 
✓ Abaulamento local 
Diagnóstico: inspeção na dúvida: usg , rnm 
Tratamento 
 
❖ Cirúrgico 
 
Indicação de 
antibioticoterapia: 
✓ Uso de próteses 
✓ Celulite extensa 
✓ Diabetes 
✓ Imunossuprimidos 
✓ Sepse 
 
❖ Fístula perianal 
Secundário a abscesso 
anorretal 
Comunicação da pele com o 
canal anal ou reto 
Principal teoria: criptoglandular 
Classificação das fístulas: 
Tipo mais comum: 
Interesfinctérica 
Tipo mais raro: Extra 
esfinctérica 
 
 
Diagnostico 
✓ Clinico 
Inspeção: Orifício com tecido de granulação com saída 
de pus 
 Palpação: cordão fibroso 
Toque retal e anuscopia: Identificar o orifício interno 
Regra de Goodsall 
 
 
Exames complementares 
Retosigmoidoscopia 
Colonoscopia: sinais e sintomas sugestivos de DII, 
fístulas múltiplas ou recorrentes 
Usg endorretal Envolvimento dos 
RNM esfíncteres 
Fistulografia Sepse oculta 
 
Tratamento 
❖ Cirurgia 
Base do tratamento: 
✓ Eliminar o orifício interno 
✓ Curetar o trajeto e retirar o tecido de 
granulação 
 
❖ Opções cirúrgicas: 
Fistulotomia 
Setton 
Avanço de retalho 
Cola de fibrina: fibrinogênio e trombina 
 Plug 
 
Não 
seccionam a 
musculatura 
esfincteriana 
Menor risco de 
incontinência 
anal 
Thaynara Parente – 7º Período Medicina 
 
 Fistulotomia 
Principal 
complicação: 
Incontinência 
 
 
 
 Setton 
 
 
 
 
❖ Fístula pilonidal 
Infecção que ocorre no 
subcutâneo na região 
sacrococcigea 
Quadro agudo: 
abscesso 
Quadro crônico :fístula 
Paciente típico: Homem jovem com excesso de pelo 
Fisiopatologia 
 Desconhecida 
 Presença de pelo no tecido subcutâneo →processo 
inflamatório com presença de tecido de granulação 
Diagnóstico 
Inspeção 
 Orifício de drenagem com tecido de granulação 
Orificio na linha média com tecido epitelial 
Pêlos entrando dentro dos orifícios 
Tratamento do quadro agudo: 
Drenagem 
Tratamento do quadro crônico: 
 Cirúrgico 
Mais realizado: Incisão e curetagem