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Seminário 
Integrador da 
Saúde do Adulto
Aula Prática 01 – Miastenia Gravis
Profª Ms. Dayane Scaramal
Objetivos
Avaliação da fraqueza muscular característica da miastenia gravis.
Identificação de possíveis alterações neuromusculares.
Principais Componentes do Exame Físico
O exame físico em pacientes com miastenia gravis deve contemplar diferentes aspectos 
para uma avaliação abrangente.
Fonte: FREEPIK. Disponível em: https://shre.ink/2sZm. Acesso em: 12 set. 2023.
O que vamos aprender nessa aula?
• As etapas que compreendem a avaliação exame da marcha e equilíbrio, trofismo, 
tônus, força muscular, coordenação, movimentos involuntários e saber identificar 
possíveis alterações. 
• Realizar avaliação dos pares de nervos cranianos, identificar possíveis alterações e 
quais estruturas estão envolvidas.
• Relacionar as avaliações com os principais sinais e sintomas 
 apresentados no caso clínico.
Detecção Precoce: é possível iniciar o tratamento adequado 
de forma mais rápida.
Progressão: permite avaliar a evolução da doença e ajustar o 
plano de tratamento conforme necessário.
Intervenções: possível realizar intervenções específicas para 
melhorar a qualidade de vida do paciente.
Importância do Exame Físico 
na Miastenia Gravis
Fonte: FREEPIK. Disponível em: https://shre.ink/22OB. https://shre.ink/22c4. https://shre.ink/22c2. Acesso em: 12 set. 2023.
Situação-Problema
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Identificação: M.S.G, sexo feminino, 35 anos.
Queixa principal: Fraqueza muscular progressiva e fadiga há 15 dias.
História da doença atual: Paciente relata que há cerca de dois meses notou “visão turva” com piora ao longo 
do dia. Relata que tem a impressão de que suas pálpebras estão mais baixas. No último mês apresentou 
cansaço da mandíbula ao final das refeições, além de dificuldade de deglutição, se engasgando com 
alimentos sólidos. Há aproximadamente 15 dias, notou cansaço ao falar, fraqueza muscular em MMSS 
(dificuldade para pentear o cabelo), progredindo para MMII, prejudicando a deambulação (faz uso de 
bengala). Relata quadro de fadiga e cansaço proeminentes ao final do dia, principalmente nos dias mais 
estressantes.
Situação-Problema
Exame Físico Geral: Paciente em regular estado geral, dispneica, afebril, mucosas coradas e hidratadas. 
Dados vitais: PA 120×80 mmHg FC: 93 bpm FR: 30ipm SatO2: 92% Temperatura: 36,5°C. 
Aparelho respiratório: Expansibilidade diminuída globalmente. MVBD em ambos HT, sem ruídos adventícios. Uso 
de musculatura acessória. Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas e normofonéticas em 2T, ausência de sopros. 
Abdome: Semi-globoso, simétrico, RHA+, flácido e indolor a palpação. Ausência de visceromegalias. Neurológico: 
Vigil, orientada, obedecendo a comandos simples e complexos. Disártrica. Pupilas isocóricas e 
fotorreagentes. Semiptose palpebral bilateral. Motricidade ocular extrínseca fatigável com movimentação 
contínua. Sem outros déficits de nervos cranianos. Tônus muscular preservado. Força Muscular (FM) grau 3/5 
em MSE proximal e grau 4/5 em MSD proximal; FM grau 2/5 em MMII proximal. Demais grupos musculares com 
força preservada. Reflexo cutâneo plantar flexor bilateralmente. Avaliação de coordenação pendicular 
prejudicada. Extermidades: Bem perfundidas e sem edemas. 
Hipótese diagnóstica: Miastenia Gravis.
Situação-Problema
Incidência de 5 a 30 casos 
por milhão de habitantes por ano. 
Prevalência de 100 a 200 casos 
por milhão de habitantes.
Fonte: FREEPIK. Disponível em: https://shre.ink/22Fl. Acesso em: 12 set. 2023.
Miastenia Gravis
Exame Físico do Paciente com Miastenia Gravis
A miastenia gravis é uma doença neuromuscular autoimune que causa fraqueza muscular. Para 
melhor compreensão, exploraremos o exame físico específico desses pacientes.
1 2Miastenia Gravis
Breve explicação sobre a miastenia 
gravis, suas características e como 
afeta o sistema muscular.
Abordagem do exame físico
Realizar o exame físico em pacientes 
com miastenia gravis, adaptando-o às 
necessidades e limitações do paciente.
∘Parte proximal dos braços ou das pernas
∘Algumas vezes parte distal dos braços/mãos
∘Axial: flexores > extensores do pescoço
Fraqueza 
flutuante
∘Fraqueza dos músculos extraoculares.
∘Fraqueza dos músculos da face e fraqueza 
generalizada.
Diplopia e 
ptose
Comprometimento da laringe: risco aumentado 
de sufocação e aspiração.Disfagia 
Insuf. 
respiratória 
Diminuição da capacidade vital e insuficiência 
respiratória.
As principais características clínicas da 
miastenia gravis: Distúrbio autoimune que afeta a junção mioneural. Anticorpos dirigidos contra os sítios receptores de 
acetilcolina comprometem a transmissão dos impulsos através da junção mioneural. 
Miastenia Gravis
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Por conseguinte, há menor número de 
receptores disponíveis para a estimulação, 
resultando em fraqueza do músculo 
voluntário, que aumenta com a atividade 
continuada. 
Fonte: Shutterstock_2309581821
O diagnóstico baseia-se tanto nas manifestações clínicas 
neuromusculares como também exames complementares 
(provas sorológicas e estudo eletroneuromiográfico). 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
A grande maioria dos pacientes apresenta manifestações 
oculares como ptose ou diplopia e, destes casos, cerca de 
metade desenvolve doença generalizada em dois anos. Em 
torno de 15% dos pacientes apresentam sintomas bulbares 
como disartria, disfagia ou fadiga ao mastigar.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
Miastenia Gravis
Fonte: https://www.flaticon.com/br/icone-gratis/estetoscopio_2002576. Disponível em: 12 set. 2023.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
•Fadiga relacionada com o processo patológico.
•Risco de aspiração associado à fraqueza muscular da 
face e da língua.
Miastenia Gravis
Fonte: FREEPIK. Disponível em: https://shre.ink/221a. Disponível em: 12 set. 2023.
Procedimento
Avaliação dos pares 
de nervos cranianos 
Achados Clínicos
Motricidade ocular extrínseca fatigável com movimentação contínua. Sem outros 
déficits de nervos cranianos.
A motricidade ocular extrínseca pode ser avaliada pela simples observação ou durante a pesquisa dos 
reflexos.
A pesquisa da motricidade ocular por meio do reflexo oculocefálico é realizada mediante manobras rápidas de 
rotação, extensão e flexão da cabeça.
A motricidade ocular intrínseca pode ser avaliada pelo exame das pupilas, do 
reflexo fotomotor. O estado das pupilas (aspecto, diâmetro, simetria).
Fonte: Schünke, Michael. Prometheus atlas de 
anatomia. ilustração Markus Voll, Karl Wesker ; 
tradução Mariana Villanova Vieira. 4. ed. - Rio de 
Janeiro : Guanabara Koogan, 2019.
Motores: III – nervo oculomotor; IV – nervo troclear; VI – 
nervo abducente; XI – nervo acessório; XII – nervo hipoglosso. 
Sensitivos: I – nervo olfatório; II – nervo óptico; VIII – nervo 
vestibulococlear. 
Mistos (motores e sensitivos): V – trigêmeo; VII – nervo 
facial; IX – nervo glossofaríngeo; e X – nervo vago.
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Imagem: Representação esquemática da distribuição sensorial do nervo trigêmeo. Ramos do oftálmico (I), 
maxilar (II) e mandibular (III). Fonte: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2021.
Nervo trigêmeo (V)
O trigêmeo é nervo misto, sendo constituído pelas raízes motora e 
sensitivas.
Raiz motora. É representada pelo nervo mastigador, que inerva os 
músculos destinados à mastigação (temporal e masseter).
Raízes sensitivas. Compreendem os nervos oftálmico, maxilar e 
mandibular, cuja distribuição na face se observe:
Exame da motilidade ocular
Imagem: Representação esquemática da paralisia isolada dos músculos extrínsecos do olho direito. A seta indica o sentido do 
movimento ocular, partindo da posição primária dos olhos. Fonte: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2021.
Imagem: As pupilas se contraem quando o foco do olhar muda para um objeto próximo (reflexo de acomodação).
Fonte: BICKLEY, L. S et al. Bates: propedêutica médica essencial: avaliação clínica anamnese e exame físico. 9. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2022.Fonte: Shutterstock_2124086777
Imagem: Exame dos nervos faciais. A. Fechar os olhos. B. Mostrar os dentes. Fonte: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8. ed. Rio 
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
Nervo hipoglossoNervos Faciais
Exteriorização (protrusão) da 
língua. Pede-se para o paciente 
movê-la para dentro e para fora, 
de um lado para outro e para 
cima e para baixo, tanto devagar 
quanto rápido. Se houver lesão 
unilateral do hipoglosso haverá 
desvio para o lado lesado.
Reavaliação: Resultados Esperados
•Demonstra o autocuidado ideal no banho, na alimentação, na higiene e ao vestir-se 
sem fadiga
•Respira de modo eficaz; a tosse é efetiva; deglutição; asculta pulmonar livre de 
ruídos adventícios.
Check-list
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Teste os nervos cranianos:
■Inspecione a face (observar ptose)
■Verifique a constrição pupilar, a convergência e a acomodação do cristalino (II, III)
■Teste os movimentos extraoculares (III, IV, VI)
■Teste os músculos da expressão facial (VII)
■Avalie a deglutição (IX, X)
■Avalie a fala (V, VII, IX, X, XII)
■Inspecione e teste a motricidade da língua (XII)
Procedimento
Avaliação 
musculoesquelética direciona 
às alterações da miastenia 
gravis
Achados Clínicos
Tônus muscular preservado. Força Muscular (FM) grau 3/5 em MSE 
proximal e grau 4/5 em MSD proximal; FM grau 2/5 em MMII proximal.
Tônus muscular
O tônus pode ser considerado como o estado de tensão constante a que estão 
submetidos os músculos, tanto em repouso (tônus de postura), como em 
movimento (tônus de ação).
O exame do tônus é efetuado com o paciente deitado e em completo 
relaxamento muscular, obedecendo-se à seguinte técnica:
◗ Inspeção: verifica-se se há ou não achatamento das massas musculares de 
encontro ao plano do leito. É mais evidente nas coxas e só apresenta valor 
significativo quando há acentuada diminuição do tônus
◗ Palpação das massas musculares: averigua-se o grau de consistência 
muscular, a qual se mostra aumentada nas lesões motoras centrais e diminuída 
nas periféricas.
Fonte: FREEPIK. Disponível em: 
https://shre.ink/2zfF. Acesso em: 13 set. 
2023.
A fraqueza dos membros é mais comumente proximal e 
apresenta-se como dificuldade para levantar os braços acima da 
cabeça, de subir escadas e de levantar-se de uma cadeira. Os 
músculos mais afetados incluem os flexores do pescoço, deltoides, 
tricipitais, extensores dos dedos, extensores do punho, flexores do 
quadril e dorsiflexores do pé. 
Fonte: FREEPIK. Disponível em: https://shre.ink/221z. Acesso em: 12 set. 2023.
Fraqueza Muscular
Força muscular
O paciente procura fazer os mesmos movimentos referidos no exame da motricidade 
espontânea, só que, neste momento, com oposição aplicada pelo examinador e gradue 
os principais grupos musculares, com o examinador tentando superar a resistência do 
paciente:
0 -> Nenhuma contração muscular é detectada
1 -> Traço quase imperceptível de contração
2 -> Movimento ativo a favor da gravidade (movimento no mesmo plano)
3 -> Movimento ativo contra a gravidade
4 -> Movimento ativo contra a gravidade e alguma resistência
5 -> Movimento ativo contra a resistência total (normal)
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Outra maneira de nomear os déficits de movimento é com o grau de força:
■ Grau V: força normal
■ Grau IV: movimento completo contra a força da gravidade e contra certa resistência 
aplicada pelo examinador
■ Grau III: movimento contra a força da gravidade
■ Grau II: movimento completo sem a força da gravidade
■ Grau I: discreta contração muscular
■ Grau 0: nenhum movimento.
Força muscular Motricidade espontânea
• Durante a execução desses movimentos, observa-se se eles são 
realizados em toda a sua amplitude. Não sendo, cumpre avaliar o 
grau da limitação; por exemplo, moderada limitação da amplitude 
do movimento de elevação do braço esquerdo, acentuada redução 
da amplitude do movimento de extensão do pé direito, e assim 
por diante.
• Afastadas as condições locais extraneurológicas (abscesso, 
anquilose, retração tendinosa), as causas de redução ou abolição 
do movimento voluntário são representadas por lesão dos 
neurônios motores e/ou de suas vias.
Fonte: FREEPIK. Disponível em: https://shre.ink/2zXU. 
Acesso em: 13 set. 2023.
Fornecerá ao examinador as duas características mais importantes do tônus muscular: 
• Extensibilidade: é dada pelo grau de alongamento mecânico de um músculo quando se afastam ao 
máximo seus dois pontos de inserção. Em hipotonias temos hiperextensibilidade, e nas hipertonias, 
hipoextensibilidade. 
• Passividade: É a facilidade de se realizar um movimento. 
• Resistência: é a dificuldade que o músculo oferece ao seu alongamento ou estiramento passivo. Nas 
hipotonias temos redução da resistência, e nas hipertonias, aumento da resistência.
Movimentação passiva das articulações 
Fonte: Larosa, Paulo Ricardo R.
Anatomia humana: texto e atlas. 
Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2023.
Achados Clínicos
Avaliação de coordenação pendicular prejudicada.
COORDENAÇÃO AXIAL 
• Equilíbrio estático
• Prova de Romberg
• Equilíbrio dinâmico (MARCHA 
TANDER).
COORDENAÇÃO APENDICULAR
Erro na direção do movimento com olhos fechados. 
Imagem: Prova de Romberg. A. Posição 
dos pés na manobra de Romberg. B. Prova 
de Romberg sensibilizada (um pé na frente 
do outro).
Fonte: BICKLEY, L. S et al. Bates: propedêutica médica 
essencial: avaliação clínica anamnese e exame físico. 9. ed. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022.
Exame da marcha em 
tandem
Prova de 
Romberg/sensibilizada
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Fonte: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2021.
Fonte: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2021.
Exame da força muscular das mãos
Exame da força muscular de antebraço
Fonte: BICKLEY, L. S et al. Bates: propedêutica médica essencial: 
avaliação clínica anamnese e exame físico. 9. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2022.
Fonte: BICKLEY, L. S et al. Bates: propedêutica médica 
essencial: avaliação clínica anamnese e exame físico. 9. ed. Rio 
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022.
Exame da extensão do punho 
(C6, C7, C8, nervo radial)
Exame da extensão dos 
dedos (C7, C8, nervo radial 
– extensor dos dedos)
Imagem: A a E. Exame da força muscular dos membros inferiores.
Fonte: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
Nos casos de discreta ou duvidosa deficiência motora dos 
membros realizam-se as denominadas “provas 
deficitárias”:
Imagem: A. Manobra dos braços estendidos. B. Manobra de Mingazzini
Fonte: PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
Prova de Mingazzini 
Fonte: BICKLEY, L. S et al. Bates: propedêutica médica essencial: avaliação clínica 
anamnese e exame físico. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2022.
Fonte: BICKLEY, L. S et al. Bates: propedêutica médica essencial: avaliação 
clínica anamnese e exame físico. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2022.
Teste positivo para 
desvio pronador
Teste de desvio pronador 
(olhos fechados)
Check-list
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As características a observar durante o exame são:
(1)Exame da marcha e equilíbrio.
(2)Trofismo - volume ou massa muscular observado inspeção, a palpação auxilia 
essa avaliação. Se existe atrofia (redução de volume) ou hipertrofia, devem ser 
anotadas a localização e a simetria. 
(3)Tônus. 
(4)Força muscular. 
(5)Movimentos involuntários.
Recapitulando
Finalidade da aula
Em resumo, a avaliação da motricidade, tônus muscular e pares de nervos cranianos 
pode ajudar o enfermeiro a identificar possíveis causas para os sintomas 
apresentados em um paciente com miastenia gravis e a desenvolver um plano de 
cuidados de enfermagem adequado, com o objetivo de melhorar a qualidade de 
vida do paciente e prevenir complicações: ficar atento à 
disfagia e ao risco de engasgo e broncoaspiração.
Intervenções de enfermagem
Minimização da fadiga
1.Planejamento de exercícios, refeições e outras AVDs duranteos picos de energia. 
Programação da administração de medicamentos 30 minutos antes das refeições, 
com o intuito de facilitar a mastigação e a deglutição.
2.Auxiliar o paciente a desenvolver um cronograma realista de atividades.
3.Orientar o uso de um tapa-olho, alternando os olhos, para o paciente com 
diplopia, para permitir uma realização segura de atividades.
4.Orientar sobre os períodos de descanso ao longo do dia.
Atenção!
Reavaliação: resultados esperados
•Demonstra o autocuidado ideal no banho, na alimentação, na higiene e ao vestir-se 
sem fadiga.
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	Slide 17: Achados Clínicos
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	Slide 25: Teste os nervos cranianos:
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	Slide 35: Achados Clínicos
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	Slide 43: As características a observar durante o exame são:
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	Slide 45: Finalidade da aula
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