OTITE MÉDIA

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PATOLOGIAS DO OUVIDO MÉDIO E SUAS COMPLICAÇÕES
otite média
GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC
✦ Processo inflamatório, infeccioso ou não, localizado focal ou generalizadamente na fenda auditiva (este termo fenda auditiva significa envolvimento do ouvido médio e da tuba auditiva/trompa de Eustáquio). Portanto, a maioria das patologias do ouvido médio possui relação com a tuba auditiva. 
· EPIDEMIOLOGIA 
✦ É a segunda causa de visita ambulatorial nos EUA em menores de 15 anos (12%), perdendo apenas para consultas regulares e puericultura (14%). 
✦ Mais de 2 milhões de “tubo de ventilação” são colocados por ano nos EUA por conta de Otite Média de Efusão (OME) e Otite Média Aguda Recorrente (OMAR). 
· FATORES DE RISCO
✦ Sexo masculino (principalmente na OME). 
✦ Variação sazonal: mais comum no inverno em virtude das infecções respiratórias. 
✦ Idade: quanto mais precoce acontece o primeiro caso de otite média, maior chance de recorrência durante o decorrer da vida. 
✦ Grupos étnicos: equimós, índios americanos e aborígenes australianos. 
✦ Crianças institucionalizadas (criança na creche, na escola, etc.). 
✦ Malformações de palato/craniofaciais. 
✦ Predisposição familiar.
✦ Curta duração do aleitamento materno.
✦ Posição da alimentação. 
✦ Tabagismo. 
✦ Imunodeficiência. 
✦ Alergia (de vias aéreas superior e alimentares – leite de vaca). 
✦ Tabagismo passivo/poluição. 
· TUBA AUDITIVA/TROMPA DE EUSTÁQUIO 
✦ Funções: (1) ventilação; (2) equalização da pressão; (3) drenagem; (4) proteção (permanece fechada, percurso ascendente, istmo estreito e coluna de ar). O que acontece na criança é que a tuba ela é mais horizontal e menor, o que acaba facilitando uma infecção. 
· DISFUNÇÃO TUBÁRIA 
✦ Comprometimento ciliar: (1) síndrome de kartagener (um tipo de transtorno de motilidade ciliar); (2) infecções respiratórias virais (transitório). 
✦ Perda da função de proteção: (1) abertura anormal (tuba patente ou semipatente); (2) encurtamento tubário; (3) lesões de orelha média e mastóide. 
✦ Obstrução mecânica: fatores intrínsecos (ex., inflamatórios alérgicos); fatores extrínsecos (ex., hipertrofia de adenóides na região de cavum e neoplasias). Além disso, anomalias craniofaciais (ex., síndrome de treacher collins – condição genética rara em que alguns ossos e tecidos do rosto não se desenvolvem).
✦ Alterações do músculo tensor do véu palatino (esse é o musculo que faz a abertura tubária... surge por um comprometimento na fenda palatina ou nervo trigêmeo, etc.). 
✦ Alteração pressórica na nasofaringe, no momento da deglutição, devido a obstrução nasal. 
✦ Essa teoria do continuum objetiva explicar que um problema acaba provocando outros problemas. Por exemplo, se você tem uma disfunção tubária em que o ar não é capaz de entrar no ouvido (os gases eles não entram e nem saem), então eles (os gases) são absorvidos, não ocorrendo, portanto, renovação do gás no interior do ouvido. Isso vai gerar no interior do ouvido, após a membrana timpânica, uma pressão negativa (do lado de fora da membrana a pressão está normal), retraindo a membrana timpânica para dentro do ouvido médio. Se ocorrer essa situação + presença de secreção da nasofaringe penetrando no ouvido médio, temos uma OMA (otite média aguda). Mas digamos, se não entrou secreção da nasofaringe, então essa pressão negativa ela vai começar a sugar componentes dos vasos ao redor, provocando um extravasamento de plasma dos vasos (transudato) – estamos diante uma otite média serosa (esse tipo de otite é difícil visualizar em consultório porque forma um liquido bem transparente, ficando mais fácil identificar quando há presença de bolhas de ar dentro do ouvido). Digamos que o indivíduo permanece com esse quadro de otite média serosa, então vai ocorrer uma metaplasia da mucosa – aumento das células caliciformes e glândulas secretoras (exsudato)... esse liquido do ouvido então se torna mais espesso, catarral... daí agora a gente chama de otite média secretora ou mucoide ou glue-ear (este termo é porque quando você aspira a secreção, ela parece uma cola). Nesse último caso, o paciente pode ter uma resolução espontânea ou evoluir com extravasamento vascular, formando granuloma de colesterol, ou pode evoluir para edema de pregas mucosas e formação de ilhas de hipóxia... neste último caso, ou o paciente evolui para uma alteração de tecido de granulação com membrana timpânica integra, chamada de otite médica crônica silenciosa, ou evolui para uma otite média crônica ativa. 
OTITE MÉDIA COM EFUSÃO
✦ Otite média crônica com efusão = otite média efusional = otite média serosa = otite média secretora = otite média mucóide = otite média catarral. 
· DEFINIÇÃO: 
✦ Presença de líquido na orelha média com membrana timpânica (MT) íntegra e sem sinais e sintomas de um processo inflamatório agudo. Então não vai ter hiperemia, irritação da MT ou secreção purulenta, pois não há sinais inflamatórios. 
· EPIDEMIOLOGIA 
✦ Incidência: pico um pouco mais tarde que na OMA – 2 a 4 anos. 
✦ Pode ser considerada uma sequela de uma OMA. 
✦ Em menos de 3 anos frequentemente relacionada à OMA. 
✦ A efusão permanece dentro do ouvido médio por 2 semanas em 70% das crianças após OMA, 1 mês em 40% e mais de 3 meses em 10 – 5% das crianças. 
✦ Tende a diminuir com a idade, a partir dos 6 anos de idade. 
· ETIOPATOGENIA 
✦ Aumento da produção de secreção por ação de irritantes locais, como bactérias. 
✦ Disfunção tubária. 
✦ Infecções virais alterando a flora bacteriana de nasofaringe. 
✦ Refluxo também pode provocar a doença por conta de uma irritação. 
✦ Infecção bacteriana (é discutível o uso de antibióticos, apesar de evidência de infecção bacteriana... entretanto não viram muita diferença entre tratar ou não com antibiótico). 
✦ Em 20 a 75% são identificados microrganismos: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, moraxella catarrhalis e alloiococcus otidis (20 a 50%). 
✦ O resultado pouco expressivo do uso de ATB nas OMs, indicam que o microrganismo tem um papel pouco importante na perpetuação do quadro. 
· QUADRO CLÍNICO 
✦ Ausência de otalgia (se o professor perguntar na prova, ausência de dor! para a vida, existem casos de OME que o paciente apresenta dor). 
✦ Plenitude auricular. 
✦ Autofonia – escuta o som da própria voz mais alto. 
✦ Zumbido 
✦ Hipoacusia (na criança em idade precoce pode determinar deficiência das funções cognitivas e distúrbios da fala e linguagem... Se a criança está com liquido no ouvido e não está escutando, ela não está aprendendo. Tem dificuldade de processamento porque não escuta direito). 
· DIAGNÓSTICO 
❯❯ INÍCIO DO QUADRO - OTOSCOPIA
✦ Retração de MT; 
✦ Nível de líquido ou bolhas de ar, líquido fluído;
✦ Opacificação da MT; 
✦ Borbulhamento à manobra de valsalva; 
✦ Diminuição da mobilidade ao exame com otoscópio pneumático (não mais utilizado hoje). 
❯❯ QUADRO TARDIO - OTOSCOPIA
✦ Espessamento da MT; 
✦ Líquido espesso, escuro; 
✦ Retração da MT; 
✦ Cabo do martelo pouco visível.
✦ Endoscopia nasal – mais utilizado em adulto (busca obstrução tubária e alterações de rinofaringe). 
✦ Audiometria (procurar perda condutiva). 
✦ Impedanciometria: (1) declínio ou ausência de mobilidade da membrana, com uma curva tipo B – esse tipo de curva é característico de líquido no ouvido; (2) reflexo estapediano ausente (examina a condução do estimulo sonoro até a região cerebral e tal). 
· TRATAMENTO 
✦ Pode se resolver espontaneamente entre 1-2 meses. 
✦ Prevenção e tratamento: vacinas, ATB (é evitável, pois não se tem estudos consistentes que acusam o benefício) e antivirais. 
✦ Anti-inflamatórios (corticoide). 
✦ Tratamento da obstrução nasal (spray nasal, lavagem nasal). 
✦ Evitar antialérgico que deixa o liquido mais viscoso. 
✦ Ventilação da orelha média (insuflação com manobra de balsalva ou pêra de Politzer). 
✦ Miringotomia acompanhada ou não da colocação de tubos de ventilação. 
✦ Adenoidectomia (a adenoide na região de cavum, próximo ali da tuba auditiva, pode favorecer uma obstrução e infecções recorrentes). 
✦ EX., TUBO DE VENTILAÇÃO!OTITE MÉDIA AGUDA
✦ Processo inflamatório do mucoperiósteo de revestimento da orelha média, associada a início rápido de um ou mais sinais e sintomas inflamatórios desta região.
✦ OTITE MÉDIA AGUDA RECORRENTE: ocorrência de 3 episódios de otite média aguda em seis meses ou 4 episódios em 12 meses. 
· EPIDEMIOLOGIA 
✦ Segunda razão de procura do pediatra; 
✦ 2/3 das crianças apresentarão pelo menos um episódio de OMA com um 1 ano de vida, aproximadamente 90% até os 7 anos;
✦ A incidência acompanha a de IVAS (sazonal, inverno);
✦ Incidência: 6 e 12 meses; segundo pico entre 4 e 7 anos. 
✦ Até os 2 anos bilateral.... após os 2 anos unilateral. 
· MICROBIOLOGIA 
✦ Streptococcus pneumoniae (35-40% - prevalência essa após os 5 anos de idade). 
✦ Haemophilus influenzae (23-28%). 
✦ Moraxella Catarrahalis (15%). 
✦ Haemophilus influenzae é o mais comum antes dos 5 anos. 
✦ Staphylococcus aureus e pseudomonas aeruginosa principalmente em imunodeficientes. 
· QUADRO CLÍNICO 
✦ Otalgia (é o que mais chama atenção, porém o paciente pode ter OMA sem dor. Além disso, dor a movimentação do pavilhão auditivo é incomum, sendo só visto em RN). 
✦ Febre. 
✦ Hipoacusia. 
✦ Irritabilidade. 
✦ Choro prolongado. 
✦ IVAS recente. 
✦ Otorreia – incomum e geralmente com recuperação espontânea da perfuração da MT. 
✦ Crianças com infecções recorrentes podem desenvolver deficiências na aquisição da linguagem e rendimento escolar, desatenção, alteração de comportamento, hábito de falar alto e assistir TV em alto volume. 
· DIAGNÓSTICO 
✦ Quadro clínico; 
✦ Otoscopia: (1) abaulamento de MT; (2) hiperemia; (3) opacidade; (4) perfuração – quando existente, geralmente é pequena e de difícil visualização. 
· TRATAMENTO 
✦ Analgésico; 
✦ Anti-inflamatório; 
✦ Antibiótico – principalmente para prevenção de complicação - maioria com regressão espontânea (recentemente foi publicado que ATB não previne complicação e o seu uso, portanto, é controverso);
✦ Timpanotoia com colocação de tubo de ventilação/ adenoidectomia; 
✦ Vacina Hib prevince contra otite; 
✦ Evitar descongestionantes sistêmicos (aumento de viscosidade da secreção); 
✦ Timpanocentese – você fura o tímpano para diminuir a pressão purulenta (nas complicações – ex., meningite). 
· SEQUELAS
✦ Timpanoesclerose - depósito de sais, principalmente de cálcio, na MT. 
✦ Atelectasia a membrana timpânica é sugada para dentro. 
Otite média crônica não colesteatomatosa
· OMC SIMPLES
✦ Conhecida também como perfuração permanente ou Lillie tipo I (esse termo Lillie não é muito utilizado hoje em dia). 
✦ A perfuração da membrana timpânica (MT) é limitada a parte tensa; otorréia intermitente, sem odor, geralmente associado a IVAS e banhos (ou seja, na maior parte do tempo não há nenhum tipo de secreção saindo ouvido, é seco, porém em momentos relacionados a IVAS e banho, aí aparece a otorréia). 
✦ Mucosa sobre promontório (saliência da MT) com aparência normal (exceto por hiperemia e tímpanoesclerose). 
✦ Perda auditiva de condução (PAC) ou mista, com ou sem zumbido. 
✦ Excepcionalmente relato de tontura (só quando há momentos de agudização). 
✦ Raramente otalgia (só quando há reagudização ou complicação). 
✦ Avaliação radiológica raramente necessária – mas solicitada em todos os pacientes por causa da judicialização, é bom ter subsídio material para se resguardar de processo. 
· ETIOLOGIA 
✦ Otite Média de Repetição; 
✦ Otite Média Aguda Necrotizante;
- Erosão de membrana timpânica nos estágios iniciais (o paciente não tinha nada no ouvido e do nada apresenta uma lesão na membrana timpânica); perfuração de grandes dimensões; no curso de uma doença aguda e tóxica (escarlatina, pneumonia, sarampo ou outra doença aguda e febril). 
✦ Trauma; 
✦ Infecções do aparelho respiratório alto; 
✦ Grande diferença associada a fatores socioeconômicos e geográficos. 
✦ Segunda imagem perfuração central mais nítida. 
· TRATAMENTO 
✦ Controle clínico [limpeza e gotas com agente acidifcante e antibiótico – de preferência contra pseudomonas e aeruginosa (ciprofloxacino ou neomicina + polimixina B com corticosteroides) – mesmo com perfuração. Efeito protetor do edema de mucosas por infecções de repetição. 
✦ Em caso de falha, antibióticos orais e corticosteroides sistêmicos. 
✦ Timpanoplastia (hoje faz a do tipo endoscópica).
✦ Não tem uma boa resposta antibiótico oral, aí usa o antibiótico tópico. O oral pode não chegar no nível desejado no local da lesão. 
· OMC SUPURATIVA 
✦ Conhecida também como mucosite tubotimpânica ou Lillie tipo II. 
✦ Otorréia mucoide de longa duração, com perfurações de grandes dimensões, erosões ossiculares são comuns. 
✦ Mucosa sobre promontório da MT inflamada e com espessamente e possível presença de pólipos. 
✦ PAC ou mista, com ou sem zumbido. 
✦ TC é mandatório! 
✦ OBS: Só para de sair a secreção quando usa gota, quando para de usar, volta a ter secreção novamente!
· TRATAMENTO 
✦ Controle clínico [limpeza e gotas com antibióticos – de preferência contra pseudomonas aeruginosa (coprofloxacino ou neomicina + polimixina B com corticosteróides). 
✦ Em caso de falha, antibióticos orais e corticosteróides sistêmicos. 
✦ Mastoidectomia (consiste na remoção do tecido doente no ouvido, normalmente uma inflamação crônica ou um colesteatoma, através da abertura das células aéreas da mastóide). 
OMC colesteatomatosa
✦ Acúmulo de queratina esfoliada dentro da orelha média ou qualquer área pneumatizada do osso temporal, nascendo de um epitélio escamoso queratinizado. É uma massa de tecido epitelial que invade o ouvido médio e sai comendo tudo.
✦ Otorréia, geralmente, persistente com odor fétido característico. 
✦ PAC ou mista, com ou sem zumbido. 
✦ Congênitos e adquiridos (primários ou secundários). 
✦ TC é mandatório! 
✦ Teve alguns pacientes do professor que ele conseguiu reverter para não fazer cirurgia. Mas de lei, é cirurgia.