Devolutiva 9

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Explicar a anatomia e histologia do útero 
 
ANATOMIA 
➜ O útero é um órgão muscular oco, piriforme, com paredes espessas. O útero não 
grávido geralmente está localizado na pelve menor, com o corpo sobre a bexiga urinária e 
o colo entre a bexiga urinária e o reto 
➜ O útero é uma estrutura muito dinâmica, cujas dimensões e proporções modificam-se 
durante as várias fases da vida 
➜ Na mulher adulta, o útero geralmente encontra-se antevertido e antefletido, de modo 
que sua massa fica sobre a bexiga urinária. A posição do útero muda com o grau de 
enchimento da bexiga urinária e do reto, e também com a evolução da gravidez. Embora 
seu tamanho varie muito, o útero tem cerca de 7,5 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2 
cm de espessura e pesa cerca de 90 g. O útero pode ser dividido em duas partes 
principais: o corpo e o colo. 
➜ O corpo do útero, que forma os 2/3 superiores do órgão, inclui o fundo do útero, a parte 
arredondada situada superiormente aos óstios uterinos. O corpo está situado entre as 
lâminas do ligamento largo e é livremente móvel. Tem duas faces: anterior (relacionada 
com a bexiga urinária) e posterior (intestinal). O corpo do útero é separado do colo pelo 
istmo do útero, um segmento relativamente estreitado, com cerca de 1 cm de comprimento 
➜ O colo do útero é o terço inferior cilíndrico e relativamente estreito do útero, que tem 
comprimento aproximado de 2,5 cm em uma mulher adulta não grávida. É dividido em 
duas porções: supravaginal entre o istmo e a vagina, e vaginal, que se projeta para a 
parte superior da parede anterior da vagina. A porção vaginal arredondada circunda o 
óstio do útero e é circundada por um recesso estreito, o fórnice da vagina. A porção 
supravaginal é separada da bexiga urinária anteriormente por tecido conjuntivo frouxo e 
do reto posteriormente pela escavação retouterina 
➜ A cavidade do útero, semelhante a uma fenda, tem cerca de 6 cm de comprimento do 
óstio uterino até a parede do fundo do útero. Os cornos do útero são as regiões 
superolaterais da cavidade do útero, onde penetram as tubas uterinas. A cavidade do 
útero continua inferiormente como o canal do colo do útero. O canal fusiforme estende-se 
de um estreitamento no interior do istmo do corpo do útero, o óstio anatômico interno, 
atravessa as porções supravaginal e vaginal do colo, comunicando-se com o lúmen da 
vagina através do óstio uterino. 
➜ A quantidade de tecido muscular no colo do útero é bem menor do que no corpo. O 
colo do útero é, em sua maior parte, fibroso e consiste principalmente em colágeno com 
uma pequena quantidade de músculo liso e elastina. 
 
Ligamentos do útero: Externamente, o ligamento útero-ovárico fixa-se ao útero 
posteroinferiormente à junção uterotubária. O ligamento redondo do útero fixa-se 
anteroinferiormente a essa junção. 
O ligamento largo do útero é uma dupla lâmina de peritônio que se estende das laterais 
do útero até as paredes laterais e o assoalho da pelve. Esse ligamento ajuda a manter o 
útero em posição. As duas lâminas do ligamento largo são contínuas entre si em uma 
margem livre que circunda a tuba uterina. Lateralmente, o peritônio do ligamento largo é 
prolongado superiormente sobre os vasos como o ligamento suspensor do ovário. Entre 
as lâminas do ligamento largo de cada lado do útero, o ligamento útero-ovárico situa-se 
posterossuperiormente e o ligamento redondo do útero situa-se anteroinferiormente. A 
tuba uterina situa-se na margem livre anterossuperior do ligamento largo, dentro do 
mesossalpinge. O ovário situa-se dentro de um pequeno meso denominado mesovário na 
face posterior do ligamento largo. A parte maior do ligamento largo, inferior ao 
mesossalpinge e ao mesovário, que serve como meso para o próprio útero, é o 
mesométrio. 
➜ O colo uterino ou cérvice, que representa a porção inferior do órgão, tem forma 
cilíndrica. 
➜ O canal endocervical comunica a cavidade uterina (através do orifício interno) com a luz 
vaginal (através do orifício externo). 
➜ Em uma mulher multípara, o orifício externo (OE) é alongado ou em fenda e delimita os 
chamados lábios cervicais, um anterior e outro posterior; na nulípara, o orifício externo é 
circular. A superfície mucosa cervical voltada para a vagina, externamente ao OE e 
denominada ectocérvice, é revestida por epitélio estratificado escamoso não ceratinizado. 
➜ A superfície mucosa do canal endocervical, chamada endocérvice, é recoberta por 
epitélio simples colunar mucossecretor. Abaixo deste, existem células de reserva, 
multipotentes, capazes de se diferenciar tanto em células colunares como em células 
escamosas. O epitélio colunar endocervical penetra profundamente na lâmina própria e 
ramifica-se, dando origem às glândulas endocervical 
 
 
Posição do Útero 
➜ Na mulher adulta, o útero geralmente encontra-se antevertido e antefletido, de modo 
que sua massa fica sobre a bexiga urinária, uma das diversas formas de proporcionar 
sustentação passiva para o útero. A posição do útero muda com o grau de enchimento da 
bexiga urinária 
➜ Entretanto, o útero pode adotar outras posições, inclusive a anteflexão excessiva, 
anteflexão com retroversão e retroflexão com retroversão 
 
 
HISTOLOGIA 
➜ A parede do útero é relativamente espessa e formada por três camadas. Externamente, 
há uma delgada serosa – constituída de mesotélio e tecido conjuntivo – ou, dependendo 
da porção do órgão, uma adventícia – constituída de tecido conjuntivo sem revestimento 
de mesotélio. As outras camadas uterinas são o miométrio, uma espessa camada de 
músculo liso, e o endométrio ou mucosa uterina, revestindo a cavidade do útero. 
➜ A parede do corpo do útero é formada por três camadas: 
1. Perimétrio – a túnica serosa ou revestimento seroso externo – consiste em peritônio 
sustentado por uma fina lâmina de tecido conjuntivo 
2. Miométrio – a camada média de músculo liso – é muito distendido (mais extenso, porém 
muito mais fino) durante a gravidez. Os principais ramos dos vasos sanguíneos e nervos 
do útero estão localizados nessa camada. Durante o parto, a contração do miométrio é 
estimulada hormonalmente a intervalos cada vez menores para dilatar o óstio do colo do 
útero e expelir o feto e a placenta. Durante a menstruação, as contrações do miométrio 
podem causar cólica 
3. Endométrio – a túnica mucosa interna – está firmemente aderido ao miométrio 
subjacente. O endométrio participa ativamente do ciclo menstrual, sofrendo modificações 
de sua estrutura a cada estágio do ciclo. Se houver concepção, o blastocisto implanta-se 
nessa camada; se não houver concepção, a face interna dessa camada é eliminada 
durante a menstruação. 
 
Miométrio: camada mais espessa do útero, composto de grandes feixes de fibras 
musculares lisas separadas por tecido conjuntivo. Os pacotes de músculo liso se 
distribuem em 4 camadas não muito bem definidas. A 1ª e a 4ª camadas são compostas 
principalmente de fibras dispostas longitudinalmente, paralelas ao eixo longo do útero. 
Pelas camadas intermediárias passam os grandes vasos sanguíneos que irrigam o órgão. 
 
Endométrio: consiste em um epitélio e uma lâmina própria que contém glândulas 
tubulares simples, as quais, às vezes, se ramificam nas porções mais profundas. As células 
que revestem a cavidade uterina se organizam em um epitélio simples colunar formado 
por células ciliadas e células secretoras. O epitélio das glândulas uterinas é semelhante 
ao epitélio superficial, mas células ciliadas são raras no interior das glândulas. O tecido 
conjuntivo da lâmina própria é rico em fibroblastos e contém abundante matriz 
extracelular. Fibras de tecido conjuntivo constituídas principalmente de colágeno tipo III 
O endométrio pode ser subdividido em 2 camadas, que não podem ser bem delimitadas 
morfologicamente: a camada basal, mais profunda, adjacente ao miométrio, constituída 
por tecido conjuntivo e pela porção inicial das glândulas uterinas; a camada funcional, 
formada pelo restante do tecido conjuntivoda lâmina própria, pela porção final e 
desembocadura das glândulas e também pelo epitélio superficial. Enquanto a camada 
funcional sofre mudanças intensas durante os ciclos menstruais, a basal permanece 
quase inalterada. 
Os vasos sanguíneos que irrigam o endométrio são muito importantes para o fenômeno 
cíclico de perda de parte do endométrio durante a menstruação. Das artérias arqueadas, 
que se orientam circunferencialmente nas camadas médias do miométrio, partem dois 
grupos de artérias que proveem sangue para o endométrio: as artérias retas, que irrigam 
a camada basal, e as artérias espirais, que irrigam a camada funcional. 
 
 
 
 
 
Diferenciar e classificar as neoplasias uterinas 
 
 
 
Cisto de Naboth 
➜ O epitélio evertido, mais delgado, é menos resistente às adversidades existentes na luz 
vaginal, como pH ácido, microbiota residente e traumatismos aos quais o colo fica 
exposto durante as relações sexuais. Esses fatores são os responsáveis pela ocorrência 
de um outro fenômeno fisiológico e adaptativo: nas áreas de epitélio evertido, surge 
metaplasia escamosa, que se caracteriza pela substituição do epitélio colunar 
endocervical por epitélio escamoso, mais resistente. Ao final do processo, a ectopia 
cervical é totalmente substituída por esse novo epitélio, que é muito semelhante ao 
epitélio escamoso primitivo. Quando grupos de ramificações endocervicais são 
obliterados pelo epitélio escamoso metaplásico, que prolifera na superfície e bloqueia o 
fluxo de muco, os produtos de secreção se acumulam, provocam dilatação das glândulas 
e formam os cistos de Naboth. 
 
 . 
 
 
➜ O cisto de Naboth é um pequeno cisto arredondado e liso que pode ser formado na 
superfície do colo do útero devido ao aumento da produção de muco pelas glândulas 
endocervicais (ou glândulas de Naboth). Assim, o muco produzido não consegue ser 
eliminado corretamente, favorecendo a obstrução dessa glândula e a formação do cisto. 
➜ Os cistos podem ocorrer isoladamente ou em grupos e, embora não sejam uma ameaça 
à saúde, são indicativos de infecção passada ou recente ou de irritação no colo do útero. 
➜ Os cistos são mais comuns em mulheres em idade reprodutiva, especialmente naquelas 
que já tiveram filhos e é uma condição considerada benigna 
 
Lesão Intraepitelial Escamosa (LIE – Lesão Intraepitelial Cervical) 
➜ A carcinogênese relacionada com o HPV se inicia com a alteração epitelial pré-
cancerosa denominada LIE, que geralmente precede o desenvolvimento de um câncer 
evidente por muitos anos, por vezes décadas. Em consonância com essa ideia, a 
incidência da LIE atinge o ponto máximo por volta dos 30 anos de idade, enquanto que o 
carcinoma invasivo atinge seu ponto máximo por volta dos 45 anos de idade. 
➜ A classificação das lesões precursoras cervicais evoluiu com o passar do tempo. A 
terminologia atual baseada em um sistema de dois níveis reflete não apenas a biologia da 
doença, mas também o tratamento das pacientes, e substituiu um sistema de três níveis. 
➜ A LIE é subdividida em lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIEBG), referida 
como neoplasia intraepitelial cervical I (NIC I) e lesão intraepitelial escamosa de alto grau 
(LIEAG), neoplasia intraepitelial cervical II e III (NIC II e III) do sistema anterior de três níveis. 
➜ A LIEBG está associada à infecção produtiva pelo HPV e não progride diretamente para 
carcinoma invasivo. Na verdade, a maioria das LIEBGs regride e apenas uma pequena 
percentagem evolui para LIEAG. A LIEAG apresenta aumento da proliferação, maturação 
epitelial interrompida e menores níveis de replicação viral. 
➜ A LIEBG não é tratada como uma lesão pré-maligna, enquanto que a LIEAG é 
considerada de alto risco de progressão para o carcinoma. 
➜ Destaca-se que LIEBG é 10 vezes mais comum do que a LIEAG e embora as LIEAGs sejam 
pré-cancerosas, a maior parte não progride para o câncer e pode até mesmo regredir. 
A figura ilustra os 3 estágios da LIE. A LIEBG é caracterizada por alterações displásicas no 
terço inferior do epitélio escamoso e alterações coilocitóticas nas camadas superficiais 
do epitélio. Na LIEAG (NIC II), a displasia se estende para o terço médio do epitélio exibindo 
variações na forma das células e no tamanho dos núcleos, heterogeneidade da cromatina 
nuclear e presença de mitoses, sendo algumas atípicas, acima da camada basal até o 
terço médio do epitélio. Na NIC II, a camada superficial de células ainda mostra 
diferenciação e alterações coilocitóticas ocasionais. A LIEAG (NIC III) é marcada pela perda 
de diferenciação quase completa, variação ainda maior no tamanho da célula e do 
núcleo, heterogeneidade da cromatina, orientação desordenada das células e mitoses 
anormais; alterações que afetam praticamente todas as camadas do epitélio. A alteração 
coilocitótica geralmente está ausente. 
 
 
➜ A LIE é assintomática e chama a atenção clínica através do resultado anormal do 
exame de PAP. Esses casos são acompanhados por colposcopia, procedimento no qual o 
ácido acético é utilizado para realçar a localização de lesões para então serem 
submetidas à biópsia. Mulheres com LIEBG documentada por biópsia são tratadas de 
maneira conservadora, com observação cuidadosa, enquanto que aquelas 
diganosticadas com LIEAG são tratadas com excisão cirúrgica (biópsia em cone). 
Esfregaços e exame clínico de acompanhamento são obrigatórios em pacientes com 
LIEAG, visto que essas mulheres permanecem em risco para o desenvolvimento de 
cânceres do colo do útero, do pudendo feminino e da vagina, todos associados ao HPV. 
Carcinoma Invasivo do Colo do Útero 
➜ Os carcinomas do colo do útero mais comuns são os carcinomas de células escamosas 
(75%), seguidos pelos adenocarcinomas e carcinomas adenoescamosos mistos (20%), além 
dos carcinomas neuroendócrinos de pequenas células (menos de 5%). Todos esses tipos 
de carcinomas estão associados ao HPV. 
➜ Curiosamente, a proporção relativa dos adenocarcinomas tem aumentado nas últimas 
décadas devido à redução da incidência de carcinoma escamoso invasivo e à detecção 
deficiente de lesões glandulares pelo exame de PAP. 
➜ O carcinoma de células escamosas tem um pico de incidência por volta dos 45 anos de 
idade, de 10 a 15 anos após a detecção da LIE precursora. 
➜ A progressão da LIE para carcinoma invasivo é variável, imprevisível e requer infecção 
pelo HPV, bem como mutações nos genes supressores de tumores e nos oncogenes. Os 
fatores de risco para a progressão incluem o tabagismo e a infecção pelo HIV, sendo que 
este último achado sugere que a vigilância imune possui um papel na prevenção da 
progressão da lesão. Embora os fatores de risco possam auxiliar na identificação dos 
pacientes que tendem a evoluir da LIE para carcinoma, a única maneira confiável de 
monitorar o curso da doença é através do exame físico regular associado ao exame de 
PAP e à biópsia de lesões suspeitas. 
➜ Os carcinomas invasivos do colo do útero se desenvolvem na zona de transformação e 
variam de focos microscópicos de invasão estromal a tumores exofíticos clinicamente 
visíveis. Microscopicamente, geralmente consistem em projeções e ninhos de células 
escamosas que produzem uma resposta estromal desmoplásica. A gradação é baseada 
no grau de diferenciação escamosa, que varia de tumores minimamente diferenciados a 
bem diferenciados, os quais produzem pérolas de queratina. Os tumores que circundam o 
colo do útero e penetram no estroma subjacente produzem um colo do útero em forma de 
barril, que pode ser identificado por palpação direta. A extensão parametrial para os 
tecidos moles pode fixar o útero às estruturas pélvicas circundantes. A probabilidade de 
disseminação para linfonodos pélvicos possui relação com a profundidade da invasão 
tumoral e a presença de células tumorais em espaços vasculares. O risco de metástases 
aumenta de menos de 1% para os tumores menores que 3 mm de profundidade para mais 
de 10% quando a invasão excede 3 mm. 
➜ O câncer invasivo docolo do útero, na maioria das vezes, é observado em mulheres que 
nunca fizeram um exame de Papanicolaou ou que não foram examinadas por muitos 
anos. Nesses casos, o câncer do colo do útero é frequentemente sintomático, as pacientes 
procuram o serviço médico com queixa de sangramento vaginal inesperado, leucorreia, 
coito doloroso (dispareunia) ou disúria. 
 
Pólipo Endocervical 
➜ Os pólipos endocervicais são massas polipoides benignas, salientes, da mucosa 
endocervical (algumas vezes através da ectocérvice). Eles podem ser grandes com alguns 
centímetros e apresentar uma superfície lisa e brilhante com espaços subjacentes 
dilatados cisticamente e preenchidos com secreções mucinosas. O epitélio de superfície e 
de revestimento dos cistos subjacentes é composto pelas mesmas células colunares 
secretoras de muco que revestem o canal endocervical. A inflamação crônica sobreposta 
pode causar uma metaplasia escamosa do epitélio sobrejacente e ulcerações. Essas 
lesões podem sangrar, o que desperta preocupação, porém não possuem potencial 
maligno 
 
 
 
 
Descrever a neoplasia intraepitelial cervical de alto grau 
 
 
epidemiologia 
➜ No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA, 1999), o câncer de colo uterino 
representa a segunda causa de mortalidade bruta entre as neoplasias malignas para a 
população feminina nas regiões Sul, Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste, e a primeira causa 
na Região Norte. 
➜ A faixa etária mais acometida de câncer de colo uterino é entre 25 e 60 anos; entretanto, 
os adolescentes constituem uma população de alta vulnerabilidade para este agravo na 
medida em que o início da vida sexual os aproxima de problemas de saúde da esfera 
reprodutiva e sexual. 
➜ Os adolescentes nem sempre usam métodos contraceptivos que os proteja contra 
gravidez indesejada e DST/AIDS na sua primeira relação sexual.3 Estudos revelam que o 
contágio pelo HPV (papiloma vírus humano), principal agente oncogênico do câncer de 
colo uterino, ocorre no início da vida sexual na adolescência ou por volta dos 20 anos. 
➜ O câncer de colo uterino é a neoplasia mais prevalente em mulheres com início precoce 
da atividade sexual e multiplicidade de parceiros sexuais. Outro fator relacionado ao 
aumento do risco para o desenvolvimento deste câncer é o uso de contraceptivos orais, 
as baixas condições socioeconômicas e o uso irregular de preservativo. 
➜ A incidência do HPV em adolescentes foi demonstrada em estudos, revelando taxa de 
27%; destas, 28,5% apresentaram na genotipagem molecular material genético viral de alto 
risco oncogênico 
➜ O câncer de colo uterino (CCU) ainda é um problema de saúde pública em países em 
desenvolvimento, pois apresenta altas taxas de prevalência e mortalidade em mulheres de 
nível socioeconômico baixo e em fase produtiva de suas vidas. Estas mulheres, uma vez 
doentes, ocupam leitos hospitalares, o que compromete seus papéis no mercado de 
trabalho e as priva do convívio familiar, acarretando um prejuízo social considerável. 
➜ De modo geral, o CCU corresponde cerca de 20% de todos os tipos de câncer em 
mulheres, sendo atualmente o segundo câncer mais comum no sexo feminino, no mundo. 
➜ Em termos de incidência da doença, as estimativas do Instituto Nacional de Câncer 
(INCA) apontam, para o Estado do Paraná, uma taxa de 25,11 casos novos estimados por 
100.000 mulheres em 2008 
 
fatores de risco 
➜ O HPV é detectável por métodos moleculares em praticamente todos os casos de 
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) e carcinoma do colo do útero. Fatores de risco 
importantes para o desenvolvimento da NIC e do carcinoma invasivo estão, portanto, 
diretamente relacionados com a exposição ao HPV e incluem: 
• Idade precoce na primeira relação sexual. 
• Múltiplos parceiros sexuais. 
• Parceiro masculino com múltiplos parceiros sexuais anteriores. 
• Infecção persistente por papilomavírus de alto risco. 
➜ Os fatores de risco para o desenvolvimento do carcinoma do colo do útero estão 
relacionados com a exposição ao HPV, bem como à idade precoce da primeira relação 
sexual, a múltiplos parceiros sexuais e outros fatores, incluindo o tabagismo e a 
imunodeficiência. 
➜ O principal fator associado com a ocorrência de CCU é a infecção pelo papilomavírus 
humano (HPV). Há co-fatores que aumentam o potencial de desenvolvimento do câncer 
genital em mulheres infectadas pelo papilomavírus como o número elevado de gestações, 
o uso de contraceptivos orais, o tabagismo e outras doenças sexualmente transmitidas 
(HIV e clamídia) 
classificação geral 
➜ HPV usa DNA polimerases das células hospedeiras para replicar seu genoma e produzir 
virions que são liberados na superfície da mucosa escamosa, mas, em condições normais, 
a maturação das células escamosas é acompanhada pela parada da replicação do DNA, 
que evita a produção de vírus. O HPV “resolve” esse problema através da ação de duas 
oncoproteínas virais, E6 e E7. 
➜ As proteínas E6 e E7 das variantes de “alto risco” do HPV inibem p53 e RB, dois potentes 
supressores de tumor que atuam inibindo a divisão de células escamosas à medida que 
sofrem maturação. Deste modo, as oncoproteínas E6 e E7 possuem papel central no ciclo 
de vida do HPV e explicam, em grande parte, a atividade carcinogênica do HPV no colo do 
útero e em outros locais que são susceptíveis a infecção por HPV 
➜ As variantes do HPV são classificadas como tipos de alto ou baixo risco com base em 
sua propensão para induzir a carcinogênese. 
➜ A infecção por HPV de alto risco é o fator de risco mais importante para o 
desenvolvimento da lesão intraepitelial escamosa, a qual pode progredir para carcinoma. 
➜ Duas viroses de HPV de alto risco, tipos 16 e 18, são responsáveis por aproximadamente 
70% dos casos de LIE e carcinoma cervical 
➜ Infecções por tipos de HPV de alto risco são mais propensas a persistir, o que é um fator 
de risco para desenvolvimento de carcinoma. Esses subtipos apresentam propensão a se 
integrar ao genoma da célula hospedeira, evento ligado à progressão para carcinoma. 
➜ Variantes de HPV de baixo risco (ex: 6 e 11) estão associadas ao desenvolvimento de 
condilomas do trato genital inferior; em contraste, expressam variantes E6 e E7 com 
atividades diferentes ou mais fracas e não se integram ao genoma do hospedeiro, 
permanecendo em vez disso como DNA viral epissômico livre. Apesar da forte associação 
da infecção pelo HPV com o câncer do colo do útero, o HPV não é suficiente para conduzir 
o processo neoplásico. As lesões precursoras de alto grau infectadas por HPV não 
progridem invariavelmente para câncer invasivo. Diversos outros fatores tais como o 
estado imune e hormonal, bem como a coinfecção por outros agentes sexualmente 
transmissíveis são suspeitos de desempenhar um papel na carcinogênese. 
➜ A integração viral parece contribuir para a transformação de duas maneiras: 
1) a integração sempre interrompe um gene do HPV que regula negativamente a E6 e E7, o 
que leva à sua expressão aumentada 
2) às vezes o HPV se integra próximo a um oncogene de célula hospedeira, como o MYC, 
levando também a sua superexpressão. 
 
etiopatogenese 
➜ O HPV é um vírus que atualmente inclui 118 genótipos distintos (com base na sequência 
do DNA) capazes de infectar a espécie humana. Por meio de estudos de biologia 
molecular, são conhecidos mais de 40 tipos que infectam células da região anogenital. 
➜ Todos os HPV são epiteliotróficos (pele e mucosas), podem induzir proliferação epitelial 
(formação de papilomas) e dependem da célula infectada para sua replicação. 
➜ Os principais elementos que atribuem ao HPV papel etiológico das lesões proliferativas 
do epitélio escamoso e do carcinoma cervical são: 
• O HPV é comprovadamente um agente transmissível sexualmente (o CCE do colo uterino 
comporta-se como doença sexualmente transmissível 
• A faixa etária das mulheres que se infectam com o HPV coincide com a época do 
surgimento das lesões precursoras, anterior aodesenvolvimento do câncer 
• A alta incidência de carcinoma cervical em mulheres cujos parceiros têm história de 
câncer do pênis ou possuem condilomas penianos 
• Nas lesões malignas, o DNA viral encontra-se integrado ao DNA do hospedeiro 
• A inoculação experimental do vírus em coelhos produz tumores cutâneos. 
➜ O comportamento das lesões induzidas pelo vírus depende de fatores relacionados 
com o HPV e com o hospedeiro, como o tipo de vírus envolvido, a região geográfica, a 
carga viral e os fatores relacionados com a imunidade do indivíduo. 
➜ Tipos 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 e 70, ditos HPV de alto risco, estão 
associados a displasia moderada ou acentuada, carcinoma in situ e carcinoma invasor 
➜ O HPV 16 é o mais prevalente, sendo encontrado em 50 a 60% dos casos de carcinoma 
cervical, seguido pelo HPV 18, responsável por cerca de 10% dessas lesões. As células 
infectadas são, em sua maioria, aneuploides e, portanto, com fenótipo neoplásico. 
Coilocitose pode ser encontrada, mas sua frequência é inversamente proporcional ao 
grau de transformação do epitélio. Outros tipos, como 6, 11, 42, 43 e 44, considerados HPV 
de baixo risco, induzem nas células a formação de novas partículas virais; quando surgem 
distúrbios da proliferação e diferenciação celulares, estes são geralmente mais discretos, 
como displasia leve. Nesses casos, as células infectadas são diploides ou poliploides. 
➜ O HPV é um vírus de DNA de fita dupla, circular, contendo cerca de 8.000 pares de base, 
cuja replicação depende da célula do hospedeiro. 
➜ O genoma viral é dividido em 3 regiões: não codificante (sequência anterior regulatória), 
com 400 a 1.000 pares de base, referida como longa região controladora (LCR); esta região 
contém o promotor P97, ao longo do qual há sequências ativadoras e silenciadoras que 
regulam a replicação do DNA; região precoce (E), com as sequências que codificam as 
proteínas E1, E2, E4, E5, E6 e E7, envolvidas na replicação viral e na oncogênese; região 
tardia (L), que codifica as proteínas estruturais L1 e L2 do capsídeo viral. 
 
➜ A transmissão do vírus se dá primariamente por contato direto, em geral por atividade 
sexual, podendo a contaminação ocorrer também pela passagem do concepto pelo canal 
de parto. Transmissão pode ocorrer também por fomitos, por exposição prolongada a 
roupas contaminadas e pela via vertical. 
➜ O risco de contágio aumenta em pessoas com vários parceiros sexuais e quando os 
parceiros têm múltiplos parceiros. O uso de preservativo pode não prevenir o contágio, já 
que a transmissão pode se dar por contato com os lábios, o escroto, a mucosa anal e 
outras superfícies contaminadas. 
➜ O HPV é mais comum em mulheres sexualmente ativas entre 18 e 30 anos, com pico de 
infecção entre 20 e 24 anos e redução marcante da prevalência após 30 anos, podendo 
haver um pico secundário na perimenopausa. O câncer é mais comum em mulheres com 
mais de 35 anos, o que sugere infecção precoce, de progressão lenta. 
➜ O HPV infecta o epitélio escamoso, particularmente células basais (imaturas e com 
capacidade replicativa) ou células de metaplasia escamosa; abrasões ou microerosões no 
epitélio facilitam a infecção das células basais, que são capazes de se replicar e que 
constituem o reservatório do vírus. O entendimento do ciclo viral e dos padrões de 
infecção, ajuda a compreender os mecanismos envolvidos na patogênese do câncer do 
colo uterino. Após penetrar na célula por meio de receptor, o vírus pode causar: 
• Infecção latente, inativa ou não produtiva. Dentro da célula, o DNA viral dirige-se ao 
núcleo, onde permanece na forma epissomal. O DNA do vírus é replicado como unidade 
extracromossômica durante a divisão celular, mas não há formação de novas partículas 
virais nem se formam lesões macro ou microscópicas 
• Infecção ativa ou produtiva. O DNA viral integra-se, em pequeno grau, ao genoma da 
célula e é replicado independentemente do DNA celular. Os genes virais são expressos e 
proteínas do vírus são sintetizadas, formando- se novas partículas virais, que são 
liberadas nas camadas superficiais do epitélio. Se a infecção é prolongada (como 
acontece com os vírus de alto risco) e a carga viral é alta, pode haver integração 
persistente do DNA viral ao DNA celular. Como a integração bloqueia os genes precoces 
E6 e E7 do vírus, não há formação de novas partículas virais, enquanto as proteínas E6 e 
E7 são sintetizadas em grande quantidade. Como E6 e E7 são oncoproteínas, ocorre 
transformação celular. Morfologicamente, surgem alterações displásicas no epitélio, as 
quais podem evoluir para carcinoma in situ e, depois, para câncer invasor. 
 
➜ Os HPVs de alto risco distinguem-se dos de baixo risco especialmente pelo seu estado 
físico e pela expressão dos genes E6 e E7: os HPV de alto risco geralmente se integram ao 
DNA celular, enquanto os HPVs de baixo risco permanecem na forma epissomal. A 
integração do DNA viral ao DNA da célula pode interromper a transcrição ou deletar a 
sequência E2. 
➜ Como a proteína E2 inibe a expressão dos genes E6 e E7, a falta de E2 permite a síntese 
aumentada dessas duas oncoproteínas, responsáveis por lesões precursoras e pelo 
câncer anogenital. Em infecções por HPV de baixo risco (os tipos 6 e 11 são os mais 
prevalentes), sem integração ao DNA celular, surge o condiloma acuminado, inclusive no 
períneo e nas regiões anal e perianal. 
➜ Alguns mecanismos explicam o descontrole na proliferação das células infectadas. A 
proteína E6 do HPV liga-se à p53, marcando-a para degradação em proteassomos. Como 
a p53 reduz a progressão do ciclo celular, estimula a apoptose e favorece o reparo do 
DNA, estas funções ficam abolidas. Com isso, a célula perde o controle indispensável à sua 
normalidade. Além disso, a E6 aumenta da expressão da telomerase, reduzindo a 
senescência celular. A proteína E6 dos HPVs de baixo grau não se liga à p53 em níveis 
detectáveis e não afeta a estabilidade desta em estudos in vitro. 
➜ A proteína E7 liga-se à forma hipofosforilada da proteína do retinoblastoma (pRB). Tal 
ligação desfaz o complexo formado entre a pRB e o fator de transcrição E2F; a liberação 
do E2F estimula a transcrição de genes cujos produtos são necessários para as células 
entrarem na fase S do ciclo celular. A proteína E7 pode ainda associar- se a outras 
proteínas celulares envolvidas no ciclo celular, como a ciclina E. O efeito final é o estímulo 
à síntese de DNA e à proliferação celular. A proteína E7 dos HPV de baixo grau liga-se à 
pRB com menor afinidade. 
➜ Em síntese, aumento de E6 e E7 bloqueia a ação de p53 e pRB, o que resulta em 
instabilidade genômica nas células epiteliais e aumenta a replicação celular. Em 
consequência, a célula acumula mais e mais danos no DNA, que não são reparados. O 
acúmulo de mutações que surgem ao acaso (evento aditivo) ao longo do tempo contribui 
para a transformação celular. 
➜ A progressão para o câncer ocorre 10 a 20 anos depois da infecção. Algumas lesões 
podem evoluir mais rapidamente, em até um ou dois anos. Ao que tudo indica, infecção 
pelo HPV sozinha não é suficiente para explicar todos os eventos da carcinogênese. 
Fatores exógenos e endógenos devem atuar em conjunto com o vírus na progressão das 
lesões. Entre os fatores associados ao vírus, tipo viral, coinfecção por mais de um tipo, 
variantes de HPV, carga viral e taxa de integração são os mais importantes. O número de 
partículas virais correlaciona-se diretamente com a gravidade da doença, sendo carga 
maior geralmente encontrada na infecção pelo HPV 16. A oncogenicidade de variantes 
específicas de HPV pode ser diferente de acordo com a região geográfica e com os 
grupos étnicos. Com base em variações nas sequências dos genes do HPV 16, são 
conhecidos cinco grupos filogenéticos de ocorrência natural: E (europeu), As (asiático), AA 
(ásio-americano), Af1 (africano 1) e Af2 (africano 2); variantes europeias têm maior atividade 
transcricional. Fatoresrelacionados ao hospedeiro referem-se à resposta imunitária, a 
hábitos/condições de vida (especialmente tabagismo, vários parceiros, multiparidade) e a 
coinfecção com HIV ou outros agentes sexualmente transmissíveis. 
No colo uterino, as lesões proliferativas são de dois tipos: 
(1) lesões precursoras (neoplasia intraepitelial cervical); 
(2) carcinoma invasor. 
 
 
 
alterações morfofuncionais 
➜ A maioria dos tumores de colo do útero é de origem epitelial e é causada por subtipos 
oncogênicos de HPV. Durante o desenvolvimento, o epitélio colunar mucossecretor da 
endocérvice é unido ao revestimento epitelial escamoso da ectocérvice no óstio do colo 
do útero. Com o início da puberdade, a junção escamocolunar sofre eversão, tornando o 
epitélio colunar visível na ectocérvice. As células colunares expostas, no entanto, 
eventualmente sofrem metaplasia escamosa, formando uma região denominada zona de 
transformação, onde muitas vezes surgem tumores 
 
Sinais e sintomas 
➜ Como o câncer do colo uterino é inicialmente assintomático, o exame preventivo é 
essencial. Quando ocorrem, os sintomas mais comuns são sangramento vaginal anormal, 
sangramento após relação sexual e secreção vaginal (líquida, mucosa, com mau cheiro ou 
até mesmo purulenta). Nos quadros de doença avançada, os pacientes podem se queixar 
de dor lombar com irradiação para os membros inferiores ou de dor pélvica. Outras 
manifestações encontradas em quadros de doença avançada são sinais intestinais ou 
urinários como hematúria, hematoquezia ou eliminação de fezes/urina pela vagina. 
➜ O câncer invasivo do colo do útero, na maioria das vezes, é observado em mulheres que 
nunca fizeram um exame de Papanicolaou ou que não foram examinadas por muitos 
anos. Nesses casos, o câncer do colo do útero é frequentemente sintomático, as pacientes 
procuram o serviço médico com queixa de sangramento vaginal inesperado, leucorreia, 
coito doloroso (dispareunia) ou disúria. 
 
 
diagnóstico e exames 
PAPANICOLAU 
➜ Lesões pré-cancerosas do colo do útero estão associadas a anormalidades em 
preparações citológicas que podem ser detectadas muito antes que qualquer 
anormalidade seja visível na inspeção macroscópica. 
➜ A detecção precoce da LIE é a razão para o exame de Papanicolaou (PAP), no qual as 
células são raspadas da zona de transformação e examinadas microscopicamente. 
➜ O esfregaço de Papanicolaou continua sendo o exame de triagem para o câncer mais 
bem-sucedido já desenvolvido. Nos Estados Unidos, a triagem pelo esfregaço de PAP 
reduziu drasticamente a incidência de tumores invasivos do colo do útero para cerca de 
13 mil casos por ano, com mortalidade de aproximadamente 4.000 pessoas por ano; na 
verdade, o câncer do colo do útero não está mais classificado entre as 10 principais 
causas de morte por câncer em mulheres americanas. 
➜ Paradoxalmente, a incidência da LIE aumentou, e seu nível atual é de mais de 50 mil 
casos por ano. O aumento da detecção certamente contribuiu para esse fato. 
➜ A FDA aprovou o teste para detecção do DNA do HPV em esfregaços do colo do útero. 
Este teste é altamente sensível, mas tem menor especificidade do que o exame de PAP e as 
diretrizes específicas para sua utilização não foram bem estabelecidas. 
➜ Vale ressaltar que, enquanto a maioria das mulheres adquire infecções por HPV no 
início dos seus 20 anos, estas geralmente são suprimidas pelo sistema imune e nunca 
progridem para LIE, processo que ocorre ao longo de muitos anos. Por esta razão, o 
rastreamento do DNA do HPV é recomendado somente para mulheres com 30 anos ou 
mais, pois um teste positivo nessa idade é mais provável de identificar um indivíduo com 
uma infecção persistente, a qual pode levar ao desenvolvimento de neoplasia no colo do 
útero. 
➜ A vacina quadrivalente contra o HPV para os tipos 6, 11, 16 e 18 e a mais recentemente 
desenvolvida contra o tipo 9 são muito eficazes na prevenção de infecções por HPV e, com 
isso, espera-se observar uma redução significativa na frequência das verrugas genitais e 
cânceres de colo de útero associados a esses genótipos do HPV. Apesar da sua eficácia, a 
vacinação não substitui a necessidade do exame de rotina para a detecção do câncer de 
colo de útero — muitas mulheres em situação de risco já estão infectadas e as vacinas 
atuais oferecem proteção apenas contra alguns dos muitos genótipos do HPV 
 
➜ A vagina é distendida com um espéculo vaginal para permitir inspeção do colo do útero 
➜ Uma espátula é “encostada” no óstio do útero. 
➜ A espátula é girada para raspar material celular da mucosa do colo, isso é seguido pela 
inserção de uma escova citológica no canal do colo do útero, que é girada para colher 
material celular da mucosa da porção supravaginal do colo do útero. 
➜ O material celular é, então, colocado em um líquido conservante para exame 
microscópico. 
 
RASTREAMENTO 
➜ O rastreamento em mulheres de 30 a 65 anos de idade de câncer do colo do útero 
preferido atualmente inclui citologia cervical e pesquisa de papilomavírus (HPV) a cada 5 
anos. O HPV é a principal causa de câncer de colo de útero em mulheres. A pesquisa de 
HPV não é preconizada para mulheres com 21 a 29 anos de idade por causa da 
prevalência elevada de HPV nessa população. Para esse grupo de mulheres recomenda-se 
apenas citologia cervical a cada 3 anos. 
➜ Como não há peritônio entre a parte anterior do colo e a base da bexiga urinária, o 
câncer do colo do útero pode disseminar-se para a bexiga urinária por contiguidade. 
Também pode propagar-se por metástase linfogênica para os linfonodos ilíacos ou 
sacrais externos ou internos. Pode haver metástase hematogênica pelas veias ilíacas ou 
pelo plexo venoso vertebral interno.