08- COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES MELLITUS

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Complicações Agudas do Diabetes Mellitus
● Tipos de complicações agudas:
○ hipoglicemia no diabetes
○ cetoacidose diabética
○ estado hiperosmolar hiperglicêmico
Hipoglicemia
● Hipoglicemia:
○ muito mais comum em diabéticos
○ complicação aguda mais comum
○ causa de óbitos de 2 - 4% dos DM1
○ uso de insulina e sulfonilure ias
○ A maioria dos casos é leve e facilmente tratável, mas pode existir
complicações graves e fatais.
○ Podemos minimizar com controle mais rígido da glicemia.
● Etiologia:
○ Evolução do diabetes mellitus em resposta à hipoglicemia
■ déficit progressivo da secreção de glucagon
■ diminuição da liberação de catecolaminas
● Fatores precipitantes:
○ dose excessiva de insulina
○ dose excessiva de secretagogos da insulina (glibenclamida e clorpropamida)
○ reduzida ingestão de carboidratos
○ aumento do consumo muscular de glicose - exercício físico
○ ingestão alcoólica
○ insuficiência renal
○ insuficiência adrenal
● Manifestações clínicas:
○ São 2 tipos: autonômicas (neuroendócrinas) e neuroglicopênicas
● Hipoglicemia no diabetes:
● CAI NA PROVA:
○ Diagnóstico:
■ manifestações clínicas:
● sintomas são poucos específicos
● portanto, para confirmar diagnóstico é necessário fechar os 3
critérios de Whipple
● Tríade de Whipple:
○ glicemia < 70 mg/dL
○ sintomas (autonômicos e/ou neuroglicopênicos)
○ melhora dos sintomas após uso de CHO
● IMPORTANTE:
○ Tratamento depende da sua gravidade
● Pronto-Socorro:
○ sempre descartar hipoglicemia
○ CD: glicemia capilar ou usar glicose hipertônica
○ Reposição de tiamina: etilistas e desnutridos
● Hipoglicemia:
○ Paciente consciente:
■ “regra dos 15”:
● 15 g de CHO - carboidrato
● repetir a dose em 15 minutos
● evitar a correção com quantidades excessivas - provocam
hiperglicemia após episódio.
● Tratamento:
○ Hipoglicemia grave:
■ alteração de consciência
■ glicose hipertônica (40 - 60 ml de glicose a 50%):
● 20 - 30 g IV in bolus
■ glucagon:
● 0,5 - 2 mg SC ou IM
■ NADA via oral!!!
○ Desnutridos, hepatopatas ou etilistas: Tiamina 100mg
■ prevenir encefalopatia de Wernicke-Korsakoff
■ administrar junto com a glicose
Cetoacidose Metabólica
● CAI NA PROVA:
○ Cetoacidose diabética:
■ complicação aguda GRAVE
■ pode acometer DM1 e DM2:
● mais comum: DM1, sexo feminino, jovens
● DM2 submetido a estresse intenso (IAM, sepse)
● Fisiopatologia:
○ É a deficiência severa de insulina:
■ absoluta
● ausência de insulina circulante
● DM1 sem tratamento
■ relativa
● elevação dos hormônios contrarreguladores
● glucagon, catecolaminas, cortisol, GH
● DM2 submetido a estresse intenso
● Cetoacidose diabética:
● Memorize:
○ Tríade bioquímica da cetoacidose:
■ hiperglicemia
■ cetonemia / cetonúria (presença de corpos cetônicos)
■ acidose metabólica com ânion-gap alto
● Fisiopatologia:
○ deficiência severa de insulina + aumento de hormônios contrarreguladores
■ hiperglicemia, depleção de volume, distúrbios hidroeletrolíticos
● cetonemia e acidose metabólica
● Manifestações clínicas:
○ Exame físico:
■ desidratação hipotensão
■ taquicardia
■ extremidades quentes e úmidas (prostaglandinas)
■ taquipneia
■ hálito cetônico
■ dor abdominal
○ Geralmente alerta
○ 10 - 20% cursa com torpor e coma
● CAI NA PROVA:
○ Avaliação laboratorial:
■ glicemia capilar
■ dosagem de cetonas (sangue e urina)
■ Na+ e glicemia sérica (cálculo da osmolaridade)
■ K+
■ hemoglobina glicada
■ leucocitose - desvio à esquerda (CAD)
■ amilase
■ transaminases
■ CPK total
■ TG
● Condutas: V-I-P (volume + insulina + potássio)
○ monitorização
○ internação
○ tratamento com INSULINA
○ reposição de potássio e hidratação
○ 25% dos DM - cetoacidose diabética é a 1ª manifestação
○ pode ocorrer em DM1 e DM2
○ DM2: estresse intenso (sepse, IAM, AVC)
● Critérios diagnósticos:
○ glicemia > = 250 mg/dL
○ acidose pH < = 7,3
○ bicarbonato < = 15 mEq/L
○ cetonúria ou cetonemia
● CAD Tratamento:
○ hidratação intravenosa (SF 0,9% ou ringer lactato - expansão rápida)
○ insulinoterapia
○ reposição de potássio
○ correção de alterações hidroeletrolíticas
○ tratar fator causal
○ monitorização contínua
○ CAD moderada ou grave:
■ insulina IV
■ UTi - até correção de cetoacidose
○ CAD leve:
■ insulina regular ou análogos ultra rápidos SC
■ hora/hora
■ pronto-socorro!! até correção da cetoacidose
● CAD complicação:
○ edema cerebral
○ 0,5 - 1% das crianças com CAD versus alta mortalidade
○ prevenção:
■ limitar hidratação a 50 ml/kg nas primeiras 4 horas
■ não reduzir osmolaridade muito rápido (no máximo 3 mOsm/L/h)
■ manter glicemia 250 - 300 mg/dL
● Você sabia?
○ As principais causas de morte na cetoacidose diabética e no estado
hiperosmolar diabética e no estado hiperosmolar hiperglicêmico são:
■ edema cerebral
■ hipocalemia
■ hipofosfatemia
■ hipoglicemia
■ complicações intracerebrais
■ trombose venosa periférica
■ rabdomiólise
■ pancreatite aguda
Estado hiperosmolar hiperglicêmico
● Introdução:
○ complicação aguda grave do DM
○ exclusiva da DM2
○ Extrema hiperglicemia ao longo dos dias
○ doença típica de idosos DM2
● Critérios diagnósticos:
○ glicemia > 600 mg/dL
○ hiperosmolaridade (efetiva > 320 mOsm/L)
○ ausência de acidose (pH > 7,3 e bicarbonato > = 15 mEq/L)
○ cetose ausente ou discreta
● Fator precipitante:
○ evolução arrastada
○ associada a condições que dificultam a mobilização e a hidratação
(acamados, idosos demenciados)
○ depleção severa (hipotensão, choque, oligúria)
○ distúrbios hidroeletrolíticos (arritmias cardíacas)
○ hiperosmolaridade (sonolência, torpor e coma)
● Fisiopatologia:
○ deficiência moderada de insulina, hiperglicemia, depleção de volume,
distúrbios hidroeletrolíticos
○ ausência de cetose e acidose metabólica
■ insulina restante que ainda inibe a lipólise
■ síntese de corpos cetônicos
● Tratamento:
○ hidratação vigorosa
○ SF 0,9% IV
○ até melhora hemodinâmica
○ NaCl 0,45%
○ insulina IV
○ UTI
○ monitorização com ECG e eletrólitos
● Diagnóstico / Classificação da CAD e EHH:
● Complicações:
○ são mais comuns:
■ hipocalemia
■ hiponatremia
■ hipoglicemia
● Descomplicando:
○ CAD - EHH
■ SEMPRE investigar a presença de fator precipitante
■ mais comum: infecções (respiratória ou urinária) e falta de insulina
● CAD - EHH:
○ K+: fundamental!!
○ redução do K+ corpóreo por perdas urinárias
○ insulina, hidratação, reversão da acidose → hipocalemia grave e arritmias
○ solução salina 20 - 30a mEq/L - se K+ 3,3 e 5,5 mEq/L
○ solução salina 40 - 60 mEq/L - se K+ < 3,3 mEq/L