Trombose Venosa e Arterial

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Júlia Demuner - MED XXIX 
 Trombose Venosa - Hoffbrand, cap.27 e Zago, cap.72 
 Trombos são massas sólidas ou tampões formados na circulação por constituintes do sangue, plaquetas e 
 fibrina formam a estrutura básica. Sua significância clínica resulta da isquemia por obstrução vascular local 
 ou embolia à distância , pois os trombos estão envolvidos na patogenia do infarto do miocárdio, da doença 
 cerebrovascular, da doença arterial periférica, da trombose venosa profunda (DVT) e da embolia pulmonar 
 (PE). 
 A trombose venosa é uma doença frequente na população que resulta em considerável morbidade e 
 mortalidade. É uma doença de natureza multicausal, que resulta habitualmente da interação de fatores de 
 risco genéticos e adquiridos. 
 Fisiopatologia 
 O trombo venoso é formado em condições de fluxo lento e de baixa tensão de cisalhamento (shear 
 stress), sendo constituído basicamente por fibrina, células vermelhas e poucas plaquetas (trombo 
 vermelho), pode ocorrer em veias superficiais, quando é chamada de trombose venosa superficial , ou em 
 veias do sistema profundo, sendo denominada de trombose venosa profunda . A tríade de Virchow sugere 
 que há três componentes importantes na formação de trombo: lentidão do fluxo sanguíneo, 
 hipercoagulabilidade sanguínea e dano à parede vascular . Na trombose venosa, aumento de 
 coagulabilidade do sangue e estase são mais importantes. 
 Como as veias possuem valvas, no recesso delas o fluxo sanguíneo laminar torna-se turbilhonado, porém, em 
 condições normais, o turbilhonamento é pequeno e as plaquetas mantêm-se longe do endotélio. Quando 
 existe hiperemia passiva (insuficiência cardíaca), as veias dilatam-se, a velocidade do sangue diminui e o 
 turbilhonamento do sangue aumenta no recesso valvar, aumentando o choque de plaquetas contra o 
 endotélio nesse local. Ao se chocarem com o 
 endotélio, as plaquetas são ativadas , agregam-se e 
 iniciam a formação de um trombo , por ativação da 
 coagulação sanguínea. O crescimento do trombo é 
 rápido devido à velocidade reduzida do fluxo 
 sanguíneo e, também, direcional e retrógrado com o 
 fluxo, devido à redução na velocidade do sangue a 
 montante do local onde o trombo começou a ser 
 formado. 
 Fatores de Risco 
 O estado que predispõe ao TEV é denominado de trombofilia , a qual é determinada por fatores de origem 
 genética e adquirida, sendo este último de caráter transitório ou reversível. 
 Genéticos 
 Os fatores de risco genéticos clássicos, que caracterizam a trombofilia hereditária, incluem a deficiência dos 
 inibidores fisiológicos da coagulação (antitrombina, proteína C e proteína S) e as mutações G1691A do gene 
 do fator V (fator V Leiden) e G20210A do gene da protrombina. 
 ! A mutação Leiden do fator V é a causa hereditária mais comum de aumento de risco de trombose venosa. 
 Adquiridos 
 Obesidade, câncer, doenças mieloproliferativas, Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN), Síndrome do 
 Anticorpo Antifosfolípide (SAF), doença inflamatória intestinal e síndrome nefrótica, são fatores de risco 
 adquirido para TEV. Entre os fatores adquiridos, o câncer assume papel de destaque pela frequência e 
 relevância clínica de sua associação com o TEV. 
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 Transitórios 
 Os fatores de risco de natureza transitória ou reversível incluem cirurgia, trauma, cateter venoso central, 
 imobilização, gestação , puerpério e uso de contraceptivo oral . 
 ! Os contraceptivos alteram a viscosidade do sangue e da parede vascular, aumentam os níveis sanguíneos 
 dos fatores de coagulação II, VII, IX e X, bem como diminuem os níveis de antitrombina III . 
 Manifestações Clínicas 
 Na avaliação de todo paciente com TEV é fundamental determinar em que 
 circunstâncias as manifestações clínicas surgiram: se associadas a fatores de 
 risco transitórios (cirurgia, trauma, imobilização) ou se surgiram 
 espontaneamente, durante as atividades de rotina do paciente. Na anamnese e 
 exame físico deve-se estar atento aos sintomas e sinais sugestivos de doenças 
 que predispõem à trombose ou se o paciente já é portador das mesmas. 
 Deve-se suspeitar de DVT em pacientes com um membro inchado e doloroso , 
 quadro mais comum em pacientes com DVT prévia, com câncer ou confinados 
 ao leito. Além disso, coxa ou na panturrilha assimétricas (>3 cm) , edema 
 notado por fóvea à pressão digital ( sinal de cacifo ) e presença de veias 
 colaterais superficiais não varicosas na perna são sinais importantes. 
 Diagnóstico 
 Considerando a pouca especificidade dos achados clínicos para o diagnóstico, 
 o uso de escores diagnósticos , como o de Welles, podem ser úteis, nesse 
 caso, pontuações de 2 ou mais indicam alta probabilidade para TVP. O 
 diagnóstico diferencial inclui doenças como celulite, miosite, hematoma 
 muscular e ruptura de cisto de Baker. 
 Exames Complementares 
 D-Dímero 
 A incorporação da dosagem do D-dímero tem sido útil na estratégia diagnóstica 
 do TEV em situações específicas. O D-dímero é um produto de degradação 
 de fibrina que se eleva no TEV agudo, porém, tendo em vista que o D-dímero 
 é um marcador sensível, porém não específico para TEV , o valor potencial de 
 sua dosagem não é usado na confirmação e sim na exclusão do fenômeno 
 tromboembólico. 
 USG com Doppler 
 A ultrassonografia venosa com doppler é um exame não invasivo, e atualmente é o método de escolha para 
 a abordagem diagnóstica de TVP de membro inferior. A flebografia é o exame de maior sensibilidade e 
 precisão para o diagnóstico de TVP, incluindo as tromboses distais, sendo considerado o padrão-ouro . 
 Tratamento 
 Os objetivos do tratamento do TEV incluem a prevenção da extensão, da embolização e da recorrência do 
 fenômeno trombótico e a restauração do fluxo no interior do vaso. O tratamento central do TEV consiste na 
 administração de anticoagulantes , que evitam a extensão do trombo, dando tempo para que o sistema 
 fibrinolítico fisiológico possa degradar a rede de fibrina e garantir a normalização do fluxo. 
 O tratamento do TEV agudo não complicado faz-se com heparinas , habitualmente HBPM, ou fondaparinux , 
 em sobreposição com um anti-vitamina K (AVK), durante pelo menos 5 dias e até à obtenção de uma Razão 
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 Normalizada Internacional (RNI) entre 2 e 3. No caso da heparina, é satisfatória a dose de 1.000 a 2.000 
 unidades/hora , com dose inicial de 5.000 unidades e controle com base na manutenção do Tempo de 
 Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA) em 1,5 a 2,5 vezes o limite superior do valor de referência. 
 ! Em caso de paciente com sangramento ativo , deve-se realizar implante de filtro de veia cava para evitar 
 embolização. 
 Profilaxia 
 A profilaxia inclui medidas simples de estímulo à deambulação precoce e frequente em pacientes 
 hospitalizados, além de métodos mecânicos e farmacológicos. A profilaxia farmacológica na prática clínica é 
 realizada, sobretudo, com a heparina (HNF) ou a heparina de baixo peso molecular (HBPM). O 
 inconveniente da HNF é que ela necessita de duas a três injeções diárias por via SC, o que torna a HBPM 
 uma opção mais interessante. 
 Síndrome Pós-Trombótica 
 A Síndrome Pós-Trombótica(SPT) incide em 30 a 50% dos pacientes com TVP de membros inferiores, 
 principalmente, nos primeiros dois anos após o episódio agudo , sendo observada mesmo frente a um 
 manejo anticoagulante adequado. Em sua fisiopatologia, a STP resulta basicamente de danos às válvulas 
 venosas por coágulos, levando à insuficiência valvular e ao refluxo venoso . 
 As manifestações clínicas da SPT podem incluir dor, edema, alterações de pigmentação de pele, varizes 
 secundárias e, nos casos mais graves, a ocorrência de úlceras nas pernas . O tratamento inclui 
 principalmente medidas de compressão, como o uso de meias de compressão graduada . 
 Trombose Arterial 
 Aterosclerose da parede arterial, ruptura de placa e lesão endocrina expõem o sangue ao colágeno 
 subendotelial e ao fator tecidual, isso inicia a formação de um nicho de plaquetas ao qual elas se aderem e se 
 agregam. 
 A expressão clínica da aterosclerose é determinada quando a ruptura dessas placas leva à trombose e à 
 obstrução do fluxo sanguíneo arterial (aterotrombose). O conceito atual é que microrrupturas repetidas 
 seguidas por tromboses subclínicas contribuem de forma progressiva e lenta para a ocorrência do evento 
 trombótico final. Nesse microambiente, as tromboses arteriais se caracterizam por redes compactas de 
 plaquetas e fibrina , o que contrasta com os trombos venosos, caracterizados por redes mais extensas e 
 menos compactas de fibrina, hemácias e leucócitos. 
 Fatores de Risco 
 Os fatores clínicos de risco de trombose arterial são relacionados com o 
 desenvolvimento de aterosclerose e incluem: História familiar positiva; 
 Sexo masculino; Hiperlipidemia; Hipertensão; Diabetes melito; Gota; 
 Poliglobulia. 
 Epidemiologia 
 A trombose arterial (TA) ocorre tipicamente em pacientes com lesões ateroscleróticas , e as consequências 
 da doença vascular aterosclerótica são a principal causa de morbimortalidade nos países desenvolvidos, 
 representando um evento agudo que converte a aterosclerose crônica (uma doença progressiva, silente e 
 assintomática) em uma complicação clínica sintomática , de risco de vida, incluindo infarto agudo do 
 miocárdio, acidente vascular cerebral e isquemia de extremidades. 
 Tratamento 
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 O tratamento com agentes antiplaquetários pode ser instituído em diferentes fases: prevenção da 
 aterosclerose, ou prevenção primária; na fase aguda de oclusão arterial, ou na prevenção da recorrência ou 
 prevenção secundária. Em todas as fases o balanço entre o risco hemorrágico e a prevenção da 
 aterosclerose ou do evento arterial deve nortear a decisão. Os 
 fármacos antiplaquetários, como o ácido acetilsalicílico, clopidogrel, 
 prasugrel e dipiridamol , são usados no tratamento e na prevenção de 
 tromboses arteriais. 
 Anticoagulantes - Hoffbrand,cap.28 e Zago, cap.74 
 Os fármacos anticoagulantes são amplamente utilizados no tratamento 
 de doenças tromboembólicas venosas. Há ampla variedade de 
 fármacos ativos pelas vias oral e parenteral, agindo, direta ou 
 indiretamente, em um ponto específico ou em múltiplos pontos da 
 cascata de coagulação. As principais classes de anticoagulantes 
 disponíveis incluem as heparinas , os antagonistas da vitamina K 
 (varfarina) , os inibidores diretos da trombina e os inibidores do 
 fator Xa. 
 Heparina 
 É inibidor da coagulação do sangue, pois potencializa a atividade da antitrombina . Como a heparina não é 
 absorvida pelo trato gastrointestinal, ela deve ser administrada por injeção . É uma substância inativada no 
 fígado e excretada na urina, com meia-vida biológica eficaz de cerca de uma hora. 
 A ligação da HNF à Antitrombina (AT), forma o complexo HNF/AT , responsável pela inativação da trombina 
 (fator IIa) e dos fatores IXa, Xa, XIa e XIIa (age nas vias intrínseca e comum) constituindo, portanto, o passo 
 principal no mecanismo anticoagulante da HNF. Além disso, a HNF pode ligar-se ligar ao cofator II da 
 heparina e catalisar a inativação da trombina, independentemente da presença da AT , porém, essa ação 
 requer concentrações mais altas de HNF no plasma do que as necessárias para a inibição da trombina 
 mediada pela AT. A heparina também interfere na função plaquetária. 
 Heparina de Baixo Peso Molecular 
 Preparações de heparinas de baixo peso molecular (LMWH) têm 
 maior capacidade de inibir fator Xa do que de inibir trombina e 
 interagem menos com as plaquetas em comparação com a 
 heparina-padrão, de modo que têm tendência menor de causar 
 sangramento . A LMWH é usada rotineiramente no tratamento de 
 trombose venosa profunda (DVT), de embolismo pulmonar (PE) e 
 de angina do peito instável , sendo administradas por via 
 subcutânea. 
 ! Além disso, Fondaparinux é um pentassacarídeo sintético que atua 
 como inibidor específico indireto do fator Xa. 
 Administração 
 O tratamento com HNF é controlado pela manutenção do TTPA em 1,5 a 2,5 vezes o limite superior do 
 valor de referência. É comum iniciar o tratamento com varfarina, dois dias depois do início de administração 
 da heparina, e suspender a heparina quando o INR já estiver acima de 2 em dois dias consecutivos. No 
 caso da HBPM, não é necessário monitorização laboratorial em geral. Em ambos tratamentos, caso haja 
 sangramento, deve-se administrar sulfato de protamina. 
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 Anticoagulantes Orais 
 Cumarínicos são antagonistas da vitamina K , de modo que o tratamento resulta em diminuição da atividade 
 biológica dos fatores dependentes de vitamina K, ou seja, fatores II, VII, IX e X (age nas vias extrínseca e 
 comum), sendo a Varfarina o cumarínico mais usado. Os AVKs bloqueiam a conversão da vitamina K 
 oxidada em reduzida , que é a forma que atua como coenzima na reação de gama-carboxilação, assim, 
 apresentam efeito anticoagulante por interferirem na gama-carboxilação . 
 Administração 
 Um esquema típico de início de tratamento com a varfarina é 5 mg nos dias 1, 2 e 3. A monitorização da 
 anticoagulação com AVK é realizada por meio do INR, que deve ser mantido ao redor de 2,5 (intervalo 
 terapêutico entre 2,0 e 3,0). 
 Anticoagulantes Orais de Ação Direta 
 Novos inibidores diretos de proteínas da coagulação, ativos por via oral, oferecem qualidades potencialmente 
 superiores às dos antagonistas da vitamina K: 
 - Relações dose-respostas previsíveis; 
 - Monitoração rotineira desnecessária ; 
 - Diminuição da necessidade de reajuste de dose; 
 - Menor interação com outros fármacos e alimentos. 
 Dabigatrana 
 É um inibidor oral da trombina (IIa) com 
 meia-vida curta. É usada para a prevenção de 
 embolismo cerebral e sistêmico em pacientes 
 com fibrilação atrial não valvular. 
 Rivaroxabana e Apixabana 
 São inibidores de fator Xa . São usados na 
 prevenção de embolismo cerebral e sistêmico 
 em pacientes com fibrilação atrial não valvular 
 e na prevenção e no tratamento de DVT e PE. 
 São administrados em dose fixa oral, sem 
 monitoração e sem reajuste de dose. 
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