Eletrocardiograma

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 Natalia Quintino Dias 
 
Eletrocardiograma 
FISIOLOGIA DA CONDUÇÃO ELÉTRICA 
MIOCÁRDICA 
Conceitos iniciais: despolarização e repolarização 
As células cardíacas têm um potencial elétrico de 
repouso (−90mV), pois possuem um transportador 
de membrana que “joga” 3 sódios (Na+) para fora 
das células e deixa “entrar” 2 potássios (K+) nas 
células, à custa de energia (ATP), gerando assim um 
gradiente elétrico com mais cargas positivas fora 
da célula. Nesse momento, considera-se a célula 
polarizada, pois existe uma face positiva em seu 
exterior e uma face negativa em seu interior. 
 
Despolarização= Quando a célula em seu potencial 
de repouso recebe um estímulo elétrico, ocorre a 
entrada de cargas positivas para o meio 
intracelular, causando inversão da carga elétrica da 
membrana. Se propaga de célula para célula, 
gerando uma corrente positiva. 
 
Repolarização= Para estar apta a uma nova 
despolarização, a célula se recupera eletricamente, 
retornando ao seu potencial de repouso com o 
restabelecimento da diferença de cargas. 
 
O ciclo cardíaco elétrico 
O nó sinusal (NS), localizado na porção alta do átrio 
direito, próximo à entrada da veia cava superior, 
dita a frequência cardíaca em situação de 
normalidade por possuir células que têm a 
capacidade de se despolarizar espontaneamente 
(automatismo). Por esse motivo, o vetor resultante 
da despolarização atrial é orientado para a 
esquerda e para baixo. 
O tecido especializado na condução elétrica é 
composto, nos átrios, pelos feixes internodais, e 
nos ventrículos, pelo feixe de His, ramo direito, 
ramo esquerdo com suas subdivisões e fibras de 
Purkinje. 
Após a despolarização dos átrios, o estímulo chega 
ao nó atrioventricular (NAV), que retarda a 
transmissão aos ventrículos para que eles tenham 
tempo suficiente de receber o débito atrial e 
garantir o volume sistólico adequado. 
O estímulo, então, percorre rapidamente os feixes 
de His, estimulando simultaneamente os 
ventrículos a partir do septo, seguido pelas paredes 
livres e finalmente pelas porções basais, o que 
resulta na contração miocárdica. O vetor 
resultante da despolarização ventricular orienta-se 
para a esquerda e para trás. 
 
Após a sístole ventricular, as células ventriculares 
se repolarizam, a fim de viabilizar nova 
despolarização no ciclo cardíaco seguinte. Como a 
repolarização atrial ocorre simultaneamente à 
despolarização ventricular (porção mais musculosa 
e, portanto, com maior carga elétrica), o fenômeno 
elétrico ventricular oculta o que ocorre no átrio no 
traçado eletrocardiográfico. 
 Natalia Quintino Dias 
 
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DOS FENÔMENOS 
ELÉTRICOS 
 
No eletrocardiograma está representada a 
voltagem no eixo vertical pelo tempo no eixo 
horizontal, captada pelos eletrodos, que detectam 
a diferença de potencial. 
A velocidade padronizada do registro é de 25 
mm/s; portanto, em 1 minuto são registrados 
1.500 mm de traçado. Dessa forma, cada milímetro 
(quadradinho) na horizontal representa 40 ms e na 
vertical, 0,1 mV 
Onda P 
Morfologia: arredondada e pequena. 
Duração: 0,08−0,11 s. 
Amplitude: ≤ 2,5 mm. 
ONDA P = DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL 
Orientação vetorial: para esquerda e para baixo. 
Intervalo PR 
Estende-se do início da onda P ao início do QRS. 
INTERVALO PR= TEMPO GASTO DA ORIGEM DO 
ESTÍMULO NO NÓ SINOATRIAL ATÉ SUA CHEGADA 
AOS VENTRÍCULOS 
Duração normal: 0,12−0,20 s. 
Complexo QRS 
Duração: 0,08−0,12 s. 
Amplitude: 5−20 mm (plano frontal) e 10−30 mm 
(plano horizontal) sem desvio do eixo 
COMPLEXO QRS= DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR 
(SEPTO, PAREDES LIVRES E PORÇÕES BASAIS) 
Onda Q= quando a primeira onda do QRS é 
negativa em determinada derivação. 
Denomina-se onda R a primeira onda positiva (se 
houver uma segunda, será denominada R’) e onda 
S qualquer onda negativa que não seja a primeira 
do complexo. Ondas de maior amplitude são 
representadas por letras maiúsculas, e de menor 
amplitude, por letras minúsculas. 
 
Intervalo QT 
INTERVALO QT= SÍSTOLE VENTRICULAR (TEMPO 
TOTAL DA DESPOLARIZAÇÃO E REPOLARIZAÇÃO 
DOS VENTRÍCULOS) 
Varia de acordo com a FC. 
Onda T 
ONDA T= REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR 
Orientação: normalmente positiva e paralela ao 
complexo QRS na maior parte das derivações. 
Segmento PR e segmento ST 
Importância: desnivelamentos podem ocorrer em 
algumas patologias, portanto auxiliam no 
diagnóstico da síndrome coronariana aguda (infra 
ou supradesnivelamento de ST) e da pericardite 
aguda (infradesnivelamento de PR), por exemplo. 
Cálculo da FC 
FC = 1500/mm entre 2 ondas R (intervalo RR) 
OU 
FC= 300/”quadradão” 
OU 
FC= nº de QRS (em DII longo) x 6 
Derivações e planos eletrocardiográficos 
 
 
Plano horizontal 
 Natalia Quintino Dias 
 
No plano frontal, temos 6 derivações (D1, D2, D3, 
aVF, aVR e aVL) que fazem a leitura pelos eletrodos 
colocados nas extremidades dos membros. No 
plano horizontal encontramos as derivações 
precordiais (V1, V2, V3, V4, V5 e V6), que fazem a 
leitura pelos eletrodos colocados em pontos 
específicos do precórdio. 
 
 
 
 
SOBRECARGAS 
O aumento das câmaras cardíacas é decorrente da 
sobrecarga volêmica (produz hipertrofia 
excêntrica) ou pressórica (produz hipertrofia 
concêntrica). 
Causas de sobrecarga pressórica: HAS, hipertensão 
arterial pulmonar e estenoses valvares. 
Causas de sobrecarga de volume: insuficiências 
valvares. 
A sobrecarga ou aumento de câmaras pode gerar 
no ECG alterações da onda P e/ou do complexo 
QRS, com aumento de amplitude, duração ou 
desvio do eixo elétrico do vetor que representa um 
fenômeno específico. 
Sobrecargas atriais 
 
Normal= onda P positiva em D1 e aVF, todas com a 
mesma morfologia e precedendo cada QRS, com 
vetor SÂP entre 0 e +90. As melhores derivações 
para a análise da onda P são D2 (plano frontal) e V1 
(plano horizontal). 
Sobrecarga atrial direita (SAD) 
Na SAD, o componente inicial da onda P fica mais 
amplo e, com isso, forma-se uma onda P 
pontiaguda com amplitude > 0,25 mV, desviando o 
SÂP para a direita e/ou para frente. 
Em V1, ocorre aumento da porção inicial positiva (> 
0,15 mV). 
 
A morfologia pontiaguda é mais facilmente 
visualizada nas derivações D1, D2 e aVF no plano 
frontal. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Em casos de cor pulmonale crônico, pode-se 
observar a onda P “pulmonale”, que se desvia para 
a direita, além de +60°, tornando-se negativa em 
aVL e ampla em D2, D3 e aVF. 
Sobrecarga atrial esquerda (SAE) 
Na SAE, o componente final da onda P aumenta a 
duração (≥ 0,12 s), levando ao prolongamento 
dessa onda, eventualmente com a morfologia em 
“corcova”. 
 
Em V1, a onda P normalmente tem a morfologia 
isodifásica. Quando há aumento do átrio esquerdo, 
esse componente negativo em V1 aumenta, 
levando ao aparecimento do famoso sinal de 
Morris. 
 
As seguintes alterações da onda P indicam SAE: 
• Aumento de sua duração (≥ 0,12 s). 
• Ondas alargadas e com entalhe em D2 
(corcova de camelo). 
• Onda P com componente negativo aumentado 
(lento e profundo) em V1. 
• Índice de Morris (onda P negativa em V1 ≥ 1 
mm2) 
Sobrecarga biatrial 
Caracteriza-se pela apresentação simultânea de 
achados de SAD e SAE, com uma onda P com 
aumento de amplitude e, ao mesmo tempo, com 
duração aumentada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Sobrecargas ventriculares 
O vetor representante do complexo QRS orienta-se 
para a esquerda e para trás. À medida que progride 
uma sobrecarga ventricular, deve ocorrer aumento 
da amplitude da câmara acometida e/ ou desvio do 
eixo elétrico do SÂQRS. 
Sobrecarga do ventrículo direito (SVD) 
Desvio do eixo do QRS para a direita (além de +90°) 
no plano frontal; ou seja, negativo em D1 
(derivação esquerda) e positivo em aVR (derivação 
direita). 
Critérios de SVD: 
• Eixo do SÂQRS à direita de +110°. 
• Onda R ampla em V1 ou V2 e S profundas nasderivações opostas (V5 e V6). 
• Morfologia qR ou qRs em V1 ou em V1 e V2. 
• Padrão strain nas derivações direitas. 
• R V1 + S V5-V6 > 10,5 mm 
As patologias que causam SVD são: hipertensão do 
território arterial pulmonar e estenose valvar 
pulmonar (em algumas cardiopatias congênitas), 
com estreitamento da superfície que abre da valva 
pulmonar, que une o VD à circulação arterial 
pulmonar. 
QRS normal = negativo em V1 e V2 e + em V5 e V6 
Sobrecarga do ventrículo esquerdo (SVE) 
Os critérios de SVE são: 
- Aumento da amplitude das ondas R nas 
derivações esquerdas e ondas S nas derivações 
direitas. 
- Alterações secundárias da repolarização do VE, ou 
seja, o segmento ST e a onda T se opõem ao QRS = 
strain (O padrão de strain ocorre porque o 
miocárdio ventricular fica tão espessado que a 
repolarização sofre esse “impacto”). 
Os principais critérios de SVE (Sokolow e Cornell) 
levam em consideração o aumento de amplitude 
nas derivações esquerdas, mas há outros critérios 
(Romhilt) que consideram achados adicionais, 
como a presença de SAE, o distúrbio de condução 
do ramo esquerdo e o desvio do eixo para a 
esquerda. 
Sokolow= Onda R em V5 ou V6 + onda S em V1 ou 
V2 > 35mm. 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Sobrecargas biventriculares 
Normalmente ocorre desvio do eixo do QRS para a 
direita no plano frontal (SÂQRS > +90°) associado 
ao aumento da voltagem do QRS nas derivações 
precordiais, com critérios de SVE presentes de 
acordo com os índices de Sokolow ou de Cornell. 
Podem também ser encontrados amplos 
complexos RS nas derivações precordiais, grandes 
ondas R em V1 e grandes ondas S em V6 (SVD), 
bem como pronunciadas ondas R em V5/V6 e 
pronunciadas ondas S em V3 (SVE). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Bloqueios 
Quando os ventrículos são despolarizados pelo 
sistema de condução especializado composto pelo 
feixe de His e suas ramificações, o estímulo é 
propagado com maior velocidade. O feixe de His 
divide-se no ramo direito e no ramo esquerdo. O 
ramo esquerdo sofre mais uma subdivisão, suas 
porções anterossuperior, posteroinferior e 
anteromedial. 
 
Se, por acaso, o estímulo sofrer um atraso ou uma 
interrupção em sua via normal, a condução 
daquela região passará a ser mais lenta, com a 
corrente propagando-se de célula a célula. Essas 
alterações podem ocorrer por motivo estrutural ou 
funcional. 
Os bloqueios de ramo referem-se aos processos 
patológicos que atrasam ou interrompem a 
condução no ramo direito (BRD) ou no ramo 
esquerdo (BRE). Quando o problema ocorre nas 
subdivisões do ramo esquerdo, o termo usado é 
bloqueio divisional (BDAS, BDPI e BDAM). 
Bloqueio de ramo direito (BRD) 
No BRD, o estímulo que caminha pelo ramo 
esquerdo despolariza o septo e a parede livre do 
VE e somente depois ocorre a despolarização 
tardia e anômala do VD. Isso faz aparecer uma 
onda lenta direcionada para o VD, que aumenta a 
duração do QRS (> 0,12 s) e desvia o eixo do vetor 
SÂQRS para frente. 
A derivação mais representativa do que ocorre é 
V1 (uma das derivações direitas), onde aparece 
uma morfologia rSR’ que se assemelha a uma letra 
M, por conta da onda lenta de despolarização do 
VD. 
 
No plano frontal, observamos ondas S lentas em D1 
– “onda S empastada” (espelho da onda R de aVR) 
e no plano horizontal, ondas S lentas em V6 
(espelho da onda R’ de V1). 
 
 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Critérios de BRD 
• QRS ≥ 0,12 s; 
• Desvio do eixo para frente (aparecimento de 
rSR’ ou rsR’ em V1); 
• Ondas S lentas em D1, aVL, V5 e V6; 
• Ondas qR em aVR com ondas R empastadas; 
• Eixo elétrico de QRS variável, tendendo para a 
direita no plano frontal. 
Quando ocorre uma pequena onda r’ em V1, que não torna a duração do QRS ≥ 0,12 s, dá-se o nome de 
distúrbio de condução do ramo direito ou atraso final de condução. 
Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) 
Quando há BRE, o QRS perde sua morfologia 
polifásica característica e passamos a ver um QRS 
alargado, monofásico e um serrilhado que faz 
lembrar uma torre, sobretudo nas derivações 
esquerdas (D1, V5 e V6). 
 
Critérios de BRE 
• QRS alargado (≥ 0,12 s); 
• Ausência de q em D1, V5 e V6; 
• Ondas R alargadas (torre) em D1, aVL, V5 e V6; 
• Orientação do SÂQRS normal (esquerda e 
atrás), entre −30° e +60°; 
• Ondas S largas em V1 e V2; 
• Ondas T invertidas nas derivações esquerdas. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Para diferenciar os bloqueios de ramo: olhe para 
V1 e considere a alavanca para dar seta do carro: 
- Para dar seta para a direita, você desloca a 
alavanca para cima; portanto, se V1 estiver 
“positivo”, temos BRD. 
- Para dar seta para a esquerda, você desloca a 
alavanca para baixo; logo, se V1 “negativo”, temos 
BRE. 
 
Bloqueios divisionais 
Os bloqueios das divisões do ramo esquerdo 
atrasam o estímulo, porém sem causar o 
alargamento do QRS (< 0,12 s), e desviam o eixo em 
um dos planos (horizontal ou frontal). 
O que mais costuma cair em provas é o BDAS, que 
é também o mais frequente. 
É comum aparecer a coexistência de BRD com 
BDAS, encontrada na miocardiopatia chagásica. 
 
Bloqueio divisional anterossuperior (BDAS) 
Desvio do eixo para a esquerda (além de −30°) e 
para cima. Portanto, encontraremos ondas 
negativas tipo rS nas derivações inferiores (D2, D3 
e aVF). 
A onda S em D3 é sempre maior que em D2 porque 
o eixo está mais próximo de −60° do que de −120°. 
No plano horizontal, observa-se redução da 
progressão de R em V1-V3 devido à orientação do 
QRS mais para trás do que o normal. 
Critérios BDAS 
• Eixo elétrico de QRS além de −30°; 
• rS em D2, D3 e aVF com S3 maior que S2; QRS 
com duração < 120 ms; 
• Onda S de D3 com amplitude maior que 15 
mm (ou área equivalente); 
• qR em D1 e aVL com tempo da deflexão 
intrinsecoide maior que 50 ms ou qRs com “s” 
mínima em D1; 
• qR em aVL com R empastado; 
• Progressão lenta da onda r de V1 até V3; 
• Presença de S de V4 a V6. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Bloqueio divisional posteroinferior (BDPI) 
É sempre importante diferenciar de outras causas 
de desvio do eixo para a direita, como SVD, BRD e 
TEP, por exemplo. 
Critérios para BDPI 
• Eixo elétrico de QRS no plano frontal orientado 
• para a direita > +90°; 
• qR em D2, D3 e aVF com R3 > R2 e deflexão 
intrinsecoide > 50 ms; 
• Onda R em D3 > 15 mm (ou área equivalente); 
• Tempo de deflexão intrinsecoide aumentado 
em aVF, V5-V6 maior ou igual a 50 ms; 
• rS em D1 com duração < 120 ms, podendo 
ocorrer progressão mais lenta de “r” de V1 a 
V3; 
• Onda S de V2 a V6. 
Portanto, enquanto o BDAS desvia o eixo para a 
esquerda, o BDPI desvia para a direita.