Aula 1 - ECG normal OK

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(ECG) Eletrocardiograma normal
→ Posição do Coração no Tórax
O ventrículo direito ocupa a maior parte da área cardíaca quando visto de frente (RX PA); já
o ventrículo esquerdo, câmara que detém a maior quantidade muscular, pode ser visto no
RX lateral: é possível observá-lo atrás do ventrículo direito.
Pelo ventrículo esquerdo ser a porção cardíaca com maior quantidade de massa muscular,
o vetor médio da despolarização (também referida como resultante das forças) se dirige
para a esquerda, para baixo e para trás (o ventrículo esquerdo fica atrás do VD).
→ Teoria do Dipolo (despolarização e repolarização)
● Despolarização
Toda vez que a despolarização segue do polo negativo de uma derivação para o polo
positivo, cria-se no traçado eletrocardiográfico uma onda de deflexão positiva, como
observado abaixo.
Quando esse impulso elétrico se propaga, afastando-se do eletrodo positivo e indo em
direção ao eletrodo negativo, será gerada uma onda de deflexão negativa.
Em outras palavras, na despolarização: se foi em direção ao eletrodo positivo, onda
positiva. Se foi em direção ao eletrodo negativo, onda negativa.
● Repolarização
Toda vez que a onda se propaga em direção ao eletrodo positivo, cria-se uma onda
negativa. Quando a onda segue em direção ao eletrodo negativo, cria-se uma onda positiva.
GRAVAR DESPOLARIZAÇÃO. PENSAR NA REPOLARIZAÇÃO COMO O OPOSTO.
→ Determinantes da amplitude das ondas no ECG
1. Quanto maior a célula miocárdica (quanto mais hipertrofiada a massa muscular),
maior o vetor e maior a amplitude das ondas.
2. Orientação espacial:
Ao pensar em orientação espacial, deve-se ter em mente o plano frontal do coração. Esse
plano é representado por 6 derivações, chamado sistema hexaxial (o centro do círculo
abaixo é o nódulo AV).
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Quanto mais o vetor for paralelo com a derivação de escolha (olho observacional), maior
será a sua amplitude no traçado eletrocardiográfico.
Quanto mais o impulso elétrico (vetor) coincide (fica paralelo) com a direção do ponto de
observação (derivação) escolhido (p. Ex.: DI ou aVF), mais ampla é a deflexão dessa onda
no registro eletrocardiográfico. Se esse mesmo vetor fosse oblíquo em relação a derivação
em questão, a onda registrada também seria positiva, mas com menor amplitude.
Por convenção, a inscrição negativa no traçado significa que o vetor (impulso) está se
distanciando do ponto de observação (que é a extremidade positiva da derivação). Da
mesma forma, a inscrição positiva no traçado do ECG significa que o vetor (impulso) está se
aproximando do ponto de observação (derivação, p. Ex.: D1). Na repolarização isso se
inverte.
→ As ondas do ECG
● A onda P representa a despolarização atrial
○ Inicia-se a partir do nó sinoatrial (marcapasso fisiológico)
● Em seguida, o segmento PR, uma pequena linha reta após a onda P
○ Trata-se de uma pausa fisiológica que ocorre no nó atrioventricular
○ O impulso elétrico está parado, por isso se chama isoelétrico
○ A pausa se dá para que ocorra o enchimento ventricular
○ O intervalo PR compreende a onda P e esse pequeno segmento
■ Todo intervalo é a junção de um segmento e uma onda
● O complexo QRS representa a despolarização ventricular
○ Note que a repolarização atrial se encontra “escondida” nesse complexo
● A onda T representa a repolarização ventricular
Observações:
1. Se uma despolarização traçar os eletrodos perpendicularmente, será isoelétrica (ou
isodifásica), onde a resultante das forças é próxima de zero, ou seja, a positividade é
igual a negatividade.
2. A ponta da seta indica onde está a positividade da derivação, ou seja, onde está o
eletrodo positivo.
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→ Despolarização atrial: onda P
O sentido que os átrios despolarizam segue sempre o trajeto fisiológico das ondas elétricas:
do nó sinoatrial em direção ao átrio direito e esquerdo, assim como em direção do nó
atrioventricular.
→ Despolarização ventricular: complexo QRS
O complexo QRS nem sempre se dá da forma tradicional. A primeira onda negativa do QRS
é chamada de Q, a primeira onda positiva de R e a segunda onda negativa (ou a primeira
negativa depois de uma positiva) é chamada de S.
Não necessariamente estarão presentes todas as ondas. A grafia minúscula e maiúscula
devem ser dadas de acordo com a amplitude das ondas (utilizar as próprias ondas do QRS
como referência).
Independentemente de seu padrão, esses complexos indicam a despolarização ventricular.
Lembre-se: essas variações acontecem em detrimento das diferentes derivações.
A despolarização ventricular se inicia na parede septal (impulso que descende do nó A-V),
afastando-se da resultante das forças (portanto forma uma onda inicialmente negativa,
representada pelo Q) afinal o ramo esquerdo é responsável pela despolarização de ⅔ do
septo interventricular, o que cria um vetor que se distancia da resultante das forças (que é o
polo mais positivo). Logo em seguida, o vetor vai em direção da parede livre do ventrículo
esquerdo, que coincide com a resultante das forças, formando uma onda positiva R. Por
último, o vetor segue em direção à parede posterolateral do ventrículo esquerdo (base do
coração), distanciando-se novamente da força resultante (que é para baixo, esquerda e
para trás), formando uma onda negativa S.
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Atente-se na direção das setinhas de cada etapa e na localização do eletrodo explorador
(quando a resultante é contrária a localização do eletrodo explorador, cria-se uma onda
negativa e quando a resultante vai a favor do eletrodo explorador, cria-se uma onda
positiva):
→ Posição dos eletrodos bipolares
BD- ↔ BE+ = derivação D1 (0º)
BD- ↔ PE+ = derivação D2 (60º)
BE- ↔ PE+ = derivação D3 (120º)
→ Posição dos eletrodos unipolares
BD+ → avR (-150º)
BE+ → avL (-30º)
PE+ → avF (90º)
A soma dos eletrodos bipolares e unipolares forma as 6 variações do plano frontal (sistema
hexaxial). Todos esses são posicionados nos membros (braços e pernas).
→ Plano horizontal (precordial)
V1: quarto espaço intercostal paraesternal direito
V2: quarto espaço intercostal paraesternal esquerdo
V4: quinto espaço intercostal linha hemiclavicular esquerdo
V3: ponto médio entre o V2 e V4
V5: quinto espaço intercostal linha axilar anterior
V6: quinto espaço intercostal linha axilar média
V3r: hemicorpo oposto, mesma posição
V4r: hemicorpo oposto, mesma posição
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Esses eletrodos formam 6 variações do plano precordial. Seu posicionamento é no tórax;
todos são positivos. Se somarmos todas, existem 12 variações (plano
frontal+precordial).
→ Repolarização ventricular: porque a onda T é positiva
Durante a despolarização, o vetor segue em direção ao epicárdio; na repolarização, o vetor
segue em direção ao endocárdio. Tendo isso em mente, sabe-se que a repolarização
ventricular cria a onda T positiva, afinal está se distanciando da resultante das forças (polo
positivo), que fica no epicárdio.
Na repolarização, quando o vetor se aproxima do polo negativo, cria uma onda positiva
(oposto da despolarização, que se torna negativa ao se aproximar do polo negativo).
→ Despolarização ventricular no plano precordial
O complexo QRS tende a ser negativo em V1 e V2 quando ocorre a despolarização
ventricular. Isso se dá porque o vetor segue em direção à resultante das forças, que tem
sentido oposto (para baixo, para a esquerda e para trás) a esses eletrodos (que são
posicionados no tórax e são positivos). Portanto, se o vetor se afasta do eletrodo que é
positivo, a onda formada será negativa. Observe na imagem abaixo que em V3 o QRS se
torna isodifásico, pois o vetor o cruza perpendicularmente (forma um ângulo de 90º e tem a
resultante próxima de zero). A partir de V4, as ondas do QRS passam a ser positivas, e isso
se dá porque o vetor (grande seta vermelha) segue em direção a resultante das forças (para
baixo, para a esquerda e para trás), que começa a coincidir com o mesmo sentido de V4
(em V1 e V2 o vetor seguia em sentido oposta), portanto se aproxima da positividade.
Conforme o vetor se torna cada vez mais paralelo com V5 e V6 a amplitude positiva das
ondas aumenta.
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→
Na imagemabaixo é possível entender como se criam as ondas durante a despolarização.
O vetor segue em direção a extremidade positiva de D1 (a ponta da seta indica positividade)
portanto cria uma onda positiva. Em relação a D3, o vetor está se dirigindo à extremidade
negativa, portanto a onda é negativa. Em relação a D2, está perpendicular (forma um
ângulo de 90º), portanto a onda é isodifásica (ou isoelétrica).
→ Frequência cardíaca
Cada quadradinho do ECG possui 1mm. A velocidade que o papel corre (ou a velocidade
que a caneta registra as ondas elétricas) é de 25mm/s; portanto, o registro de 1mm (1
quadradinho) leva 0,04s ou 40ms (milissegundos). Um quadradão tem 5mm, portanto leva
0,2s (ou 200ms) para o ECG registrar uma onda deste tamanho.
Ao contar quantos quadradinhos existem entre 2 Rs, você pode aplicar esse valor nessa
fórmula: 1500/RR (1500 dividido pela quantidade de quadradinhos). Ao fazê-lo, você obterá
a frequência cardíaca.
Existe um esquema para facilitar a contagem da frequência em casos de bradicardia (onde
os Rs estão muito distantes e a contagem de quadradinhos pode gerar confusões). Se o
próximo R for 1 quadradão de distância, 300bpm. Se for 2 quadradões de distância,
150bpm e assim sucessivamente.
Valores de normalidade:
Onda P: < 0,12s (deve ser menor que 3 quadradinhos)
PRi: 0,12 a 0,20s (deve ter de 3 a 5 quadradinhos)
QRS: < 0,12s (deve ser menor que 3 quadradinhos)
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→ Ritmo sinusal (onda P)
O ritmo é sinusal porque o batimento se originou do nó sinoatrial (sinusal). Definição:
1. Deve existir uma onda P
2. A onda P deve preceder o QRS
3. A onda P deve ser positiva em D1 (0º), D2 (60º) e avF(90º) ou em pelo menos duas
dessas três derivações
a. Isso se dá porque o eixo normal da despolarização atrial varia de 0º a 90º.
4. A onda P deve ser igual (morfologicamente) quando avaliada na mesma derivação
Se a onda P não satisfizer essas condições, mas ainda assim existe, trata-se de um
marcapasso ectópico atrial (mas não é oriundo do nódulo sinoatrial).
Em relação ao avR, por exemplo, o impulso elétrico está se afastando da positividade dessa
derivação durante a despolarização, o que cria uma onda P negativa no traçado.
→ Eixo cardíaco normal
O eixo normal da despolarização ventricular (QRS) varia entre -30º e 90º. As patologias
podem criar desvio à esquerda, desvio à direita e desvio extremo.
Uma patologia comum que pode criar desvio à direita é a hipertensão pulmonar causada
por TEP; isso se dá porque na hipertensão pulmonar ocorre hipertrofia do ventrículo direito,
e o eixo se desvia para a direita (o eixo se desvia para o local de maior massa muscular).
Portanto, quando observar desvio à direita, pode-se suspeitar desta patologia.
A mesma coisa acontece quando ocorre infarto da parede lateral do ventrículo esquerdo. As
células que sofreram necrose dessa região deixam de despolarizar, portanto não possuem
mais vetor. O eixo desvia para a direita novamente (para o local onde existem células); da
mesma forma que infarto de parede inferior faz o eixo desviar para cima.
Quando ocorre hipertrofia de uma região cardíaca, a resultante das forças (vetor médio do
QRS) se desloca para essa região. Quando há infarto, o vetor se afasta dessa região.
O eixo existe para nos orientar nas possibilidades diagnósticas. Exemplos abaixo:
Um eixo normal não significa que o é ECG normal, mas um ECG com eixo desviado pode
significar a possibilidade de uma patologia.
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→ Como localizar o eixo do QRS
● Definir a polaridade de D1 e avF, localizando o quadrante do eixo.
1º quadrante: esquerda superior
2º quadrante: esquerda inferior
3º quadrante: direita inferior
4º quadrante: direita superior
○ A positividade de D1 vai de +90º a -90º (uma parábola), ou seja, todo o lado
esquerdo (para o lado que a ponta da seta dessa derivação aponta);
○ Logo, sua negatividade fica na outra extremidade;
○ Da mesma forma, a positividade de avF é de 0º a 180º. A ponta da seta
aponta para a parábola (para baixo);
○ Logo, sua negatividade fica para cima.
● Avalie qual a derivação com complexo QRS mais isodifásico (ou isoelétrico). O eixo
será perpendicular a essa derivação (D2/avL, D3/avR,D1/avF).
● Caso a mais isoelétrica seja D1, o eixo é avF (comum dos longilíneos); caso a mais
isoelétrica seja avF, o eixo é D1 (comum nos brevilíneos).
→ Áreas de visão (informação adicional)
● Átrios: V1, V2, D1 e avR
● Parede septal: V1 e V2
● Parede anterior do ventrículo esquerdo: V3 e V4
● Parede lateral alta: D1 e avL
● Parede lateral baixa: V5 e V6
● Parede inferior: D2, D3 e avF
● Ventrículo direito: V1, V2, V3r, V4r e avR