HÉRNIAS

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A Hérnia é o surgimento de um orifício não natural ou alargamento de um 
orifício natural de parede abdominal. 
Ex: Existe uma cicatriz natural umbilical quando esse orifício está 
aumentado de tamanho e permite que uma víscera intra-abdominal entre 
nesse orifício, isso é considerado hérnia. 
Esta Foto de Autor Desconhecido está licenciado em CC BY 
 
Transcrição por: Aminadá Neto Professor: Anderson Dantas Data da aula: 03/05/2023 
http://www.bjorl.org/pt-clinical-characteristics-for-conservative-therapy-avance-S2530053920300250
https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/
As hérnias de parede ocorrem por uma fragilidade da parede abdominal 
acarretando uma protusão de órgãos. Contido por peritônio (vai empurrando 
o peritônio que é uma falha da camada aponeurótica ou muscular. 
OBS: TODA HÉRNIA QUE VEM DE DENTRO DA PAREDE ABDOMINAL 
TEM SACO HERNIÁRIO. 
A eventração é quando no pós operatório o conteúdo abdominal abre, mas sai 
da parede abdominal e durante o esforço a sutura da parede abdominal se 
rasga ou abre só que esse conteúdo que foi aberto é contido pela camada da 
pele. 
Não é uma urgência, mas pode virar uma hérnia pós operatória chamada de 
hérnia incisional (não dependem da técnica cirúrgica e sim da cicatrização 
da cirurgia do paciente), essa sim precisa operar em um segundo momento (2 
a 3 meses). 
OBS: UMA EVENTRAÇÃO PODE EVOLUIR PARA UMA EVISCERAÇÃO. 
A evisceração é quando você faz uma cirurgia abdominal e no pós operatório o 
conteúdo abdominal sai para fora da pele (de dentro para fora). Ocorre a 
saída de vísceras. 
Ex: Alça de intestino. 
É uma urgência médica e precisa operar novamente. 
Não pode deixar exposto pelo risco de infecção. 
Você acabou de se formar e está em um plantão, o paciente chega e diz que fez 
uma cirurgia com o Dr. Anderson há 5 dias, estava tudo bem em casa, mas 
apareceu um pedaço de alça para fora. Isso eu chamo de evisceração. 
As técnicas de fechamento são as mesmas, mas tudo depende do pós 
operatório, principalmente da cicatrização do paciente. 
Qual é o paciente que cicatriza bem? É o paciente que não tem infecção, o 
paciente que fez uma terapia nutricional pré-operatória adequada. Então são 
vários fatores que contribuem para a formação das hérnias. 
Uma das complicações da hérnia é a isquemia. 
 
Na imagem acima estão os vários tipos de hérnia e as mais frequentes são as 
hérnias da parede abdominal. 
O tratamento é sempre cirúrgico e é importante considerar o risco cirúrgico. 
A hérnia mais frequente de todas é a hérnia inguinal e também ela é a mais 
difícil, é a que precisamos mais um pouco de tempo para falar sobre ela. 
 
Vamos falar rapidamente sobre a anatomia da parede abdominal. 
As linhas que dividem o abdômen são: linha da parede abdominal anterior e a 
linha do canal inguinal. 
 
Então, na parede abdominal a gente tem 4 músculos principais: transverso 
abdominal, oblíquo interno, oblíquo externo e reto abdominal (parte 
medial). 
A anatomia na região superior é diferente da anatomia na região inferior. Então, 
gera uma certa diferença. 
No canal inguinal existe essas varginidades (orifícios naturais) que acontece pelo 
alargamento de um orifício natural causada que fragilidade da parede, por conta 
desse canal é que existe muitas hérnias inguinais. 
O anel herniário é um defeito na parede. 
tem a linha alba é a junção dos músculos reto abdominais direito e esquerdo, 
bem na linha média, que não tem músculo, por isso é a incisão mais utilizada na 
laparotomia, sangra menos e dói menos no pós operatório. 
As camadas afetadas na linha média: Pele, TSC, linha alba, peritônio e 
cavidade abdominal. Então, temos poucas camadas para adentrar. 
Se você faz uma incisão transversa ou oblíqua você pega o músculo oblíquo 
externo e interno, músculo transverso e músculo reto. 
 
 
 
A linha semilunar também conhecida como linha de Spieghel, corresponde a 
uma linha curva (lembra uma meia lua), de concavidade medial que marca a 
zona de transição do músculo transverso do abdome para a sua aponeurose. É 
comum gerar hérnia lateral. É uma área de falha. 
 
Agora é parte mais difícil que é a anatomia da região inguinal. 
A região inguinal é formada pelo triângulo: crista ilíaca anterosuperior, borda 
lateral do músculo reto abdominal e ligamento inguinal. 
OBS: TUDO QUE ESTÁ ACIMA DO LIGAMENTO INGUINAL É REGIÃO 
INGUINAL E TUDO QUE ESTÁ ABAIXO É REGIÃO FEMORAL. 
Dentro desse triângulo, temos um cordão tubular que é chamado canal inguinal, 
que é uma estrutura tubular que sai de dentro para fora da barriga e possui 2 
limites extremos (anel inguinal externo ou superficial - fora e anel inguinal interno 
ou profundo - dentro). 
OBS1: O EXTERNO É O QUE COLOCAMOS O DEDO DENTRO NO EXAME 
FÍSICO DESSA REGIÃO. 
OBS2: ESSE ANEL TEM O TAMANHO CERTO PARA PASSAR ARTÉRIAS E 
VEIAS, MAS QUANDO PASSA GORDURA OU ÓRGÃOS TEMOS A HÉRNIA. 
É uma região de anatomia bem complexa. 
O músculo oblíquo interno fica no bordo superior do canal inguinal e origina as 
fibras do Músculo Cremaster (é um músculo pareado da pelve e do períneo e é 
desenvolvido completamente apenas na genitália externa dos homens). 
Durante a sua contração, o músculo cremaster traciona os testículos 
superiormente (retração) em direção ao canal inguinal. Esta ação protege os 
testículos e as células espermáticas de fatores negativos do meio ambiente 
Ex: Mudanças extremas de temperatura. 
A face medial da aponeurose do oblíquo interno + aponeurose do transverso 
abdominal = tendão conjunto. 
 
Aqui a gente vai apresentar as camadas que já discutimos anteriormente. 
Primeiro temos a pele. 
Segundo o TCSC que é envolto por 2 fáscias: 
• Fáscia de camper que é mais superficial; 
• Scarpa que é mais profunda (às vezes não conseguimos diferenciar). 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/pelve-e-perineo
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/canal-inguinal
 
Terceiro o músculo oblíquo externo que é a primeira camada da aponeurose. 
Passando isso, achamos: 
• O anel inguinal externo e superficial; 
• O ligamento inguinal é o ponto de fixação da tela. 
OBS: O LIGAMENTO INGUINAL É UMA “DOBRA” DA APONEUROSE DO 
MÚSCULO OBLÍQUO EXTERNO PRÓXIMO A REGIÃO DO PUBES, A 
ABERTURA DESSE LIGAMENTO É JUSTAMENTE O ANEL INGUINAL 
EXTERNO. 
 
Quarto abaixo do músculo oblíquo externo tenho: 
• Funículo espermático (no homem) ou anel inguinal (na mulher); 
• Músculo oblíquo interno e transverso que é o tendão conjunto (junção do 
músculo oblíquo interno e o transverso – outro ponto de reparo usado na 
cirurgia); 
• Vasos epigástricos inferiores; 
• Nervos (3 principais): nervo iliohipogástrico, nervo ilioinguinal e ramo 
genital do nervo genitofemoral (dentro do funículo). 
OBS: TODOS ESSES NERVOS SÃO SENSITIVOS (CAUSAM DOR 
CRÔNICA) E TODOS SÃO ORIGINADOS DO PLEXO LOMBAR). 
• Fáscia transversalis: Localizada abaixo do músculo transverso do 
abdômen, limite lateral do canal inguinal. 
OBS: É UMA ÁREA FRÁGIL, ELA É A QUE MAIS SE ABULA NAS 
HÉRNIAS, NELA QUE COLOCAMOS A TELA CIRÚRGIA. 
• Anel inguinal interno ou profundo. 
 
QUESTÃO DE PROVA: 
Os elementos do funículo espermático (no homem): 
1. Músculo que reveste todas as estruturas (Cremaster), tem a função de 
proteção e de termorregulação (contração e relaxamento do testículo); 
2. Ramo genital do nervo genito-femoral é o único que está dentro do 
funículo; 
3. Ducto deferente; 
4. Artéria testicular (ramo direto da aorta); 
5. Plexo venoso pampiniforme. 
Na mulher só tem uma estrutura que é o ligamento redondo. 
 
QUESTÃO DE PROVA: 
Após a abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo, eu vou abrir e 
encontrar no conteúdo da região inguinal: Músculo oblíquo interno/transverso 
(tendão conjunto – que é a junção do músculo oblíquo interno com o transverso. 
É outro ponto de reparo que se usa para operar a hérnia inguinal. 
Quais são os dois pontosde reparo que uso na cirurgia de hérnia inguinal? 
Resposta: Tendão conjunto e ligamento inguinal. 
OBS: LEMBRAR QUE NUNCA É EM MÚSCULOS. 
 
 
 
Os principais nervos que inervam do conteúdo da região inguinal: Nervo 
iliohipogástrico; nervo ilioinguinal e ramo genital do nervo genitofemoral (dentro 
do funículo). 
 
 
Abaixo do anel inguinal profundo estão os vasos epigástricos inferiores, são 
eles que classificam a hérnia em direta ou indireta. 
É um ponto anatômico que é usado para diferenciar uma hérnia de outra. 
As hérnias mediais (é uma falha, não é um alargamento) a esses vasos são as 
diretas. E as que estão laterais (alargamento) a esses vasos são indiretas. 
Na criança é uma hérnia indireta e no idoso hérnia direta. 
 
 
 
 
Esses slides é o que foi dito acima. 
Resumo do resumo. 
 
 
O triângulo de Hesselbach é uma área frágil, apenas fáscia transversalis. 
É um marco anatômico importante para classificação das hérnias e está muito 
relacionado as hérnias diretas. 
 
LEMBRAR QUE: 
• Abaixo do ligamento inguinal → hérnias femorais. Essa abertura na 
região do ligamento inguinal por onde passam os vasos femorais, as 
vezes esse canal femoral se alarga e coisas da barriga descem. 
• Acima do ligamento inguinal → hérnias inguinais. 
 
A hérnia inguinal é classificada em indiretas e diretas. 
As hérnias indiretas vêm de dentro para fora através do canal inguinal, vai em 
direção a bolsa escrotal: 
- Elas são congênitas e geralmente na infância; 
- Persistência do conduto peritoneovaginal; 
- Protusão pelo anel inguinal profundo/interno; 
- Elas são laterais aos vasos epigástricos. 
As hérnias diretas como elas são uma falha, ela cresce para frente, não vai 
descer e nunca vai atingir abolsa escrotal: 
- São hérnias adquiridas e geralmente em idosos; 
- Abaulamento da parede posterior do canal inguinal; 
- Área do triângulo de Hesselbach; 
- Elas são mediais aos vasos epigástricos. 
 
 
Os fatores que aumentam o risco para as hérnias são: 
• Aumento da PIA: Gravidez, tumores, ascite, obesidade e tosse crônica; 
• Fragilidade da parede: Doenças do colágeno, idade, tabagismo e DPOC. 
O que preciso saber de epidemiologia? 
• Tipo mais comum: Inguinal direita; 
• Sexo: Masculino; 
• Lado: Direito; 
• Hérnia mais comum da mulher: Inguinal; 
• As femorais são mais comuns em mulheres do que homens (Cai muito 
em prova); 
• A hérnia que mais encarcera: Femorais. 
 
As queixas principais são: Desconforto local, dor e abaulamento. 
Em relação ao exame físico, vamos seguir as seguintes etapas: 
1. Examinar em ostostate (Paciente em pé sempre); 
2. Depois pedimos para deitar e fazemos a manobra de vassalva (tosse, 
espirro); 
3. Vamos fazer a manobra de Landivar: Coloco meu dedo dentro do anel 
inguinal externo no momento em que ele faz a vassalva que fica a meia 
distância entre o tubérculo púbico e a espinha ilíaca anterossuperior, se 
surgir a hérnia é direta, se empurro seu dedo para baixo, é indireta. 
 
Nem todo abaulamento em região inguinal é hérnia. 
Então os diagnósticos diferenciais são: Lipomas, hidrocel (manobra da 
laterna), testículo ectópico e torção de testículo. 
 
A classificação de Nyhus tem pouca aplicabilidade na prática e não cai na prova. 
 
O tratamento é sempre cirúrgico (padrão). 
• Cenário eletivo: 
- Paciente com desconforto e abaulamento em região inguinal há 5 anos. 
Tem piorado com o tempo. Ao exame físico: abaulamento redutível em 
região inguinal D. 
• Cenário urgente: 
- Paciente com desconforto e abaulamento em região inguinal há 5 anos. 
Tem piorado com o tempo. Hoje vem ao pronto socorro com dor, 
abaulamento, náuseas e vômitos e parada de eliminação de flatos e fezes. 
Ao exame físico: abaulamento não redutível, muito doloroso em região 
inguinal D + distensão e hipertimpanismo abdominal. 
 
OBS: A ÚNICA EXCEÇÃO DE NÃO OPERAR: É O DESEJO DO PACIENTE 
OU RISCO CIRÚRGICO MUITO ELEVADO. 
Existem 3 técnicas cirúrgicas: Bassini, Shouldice e Lichtenstein. 
 
1. Bassini (1884): Uma linha de sutura em ponto puxando o tendão conjunto 
ao ligamento inguinal. 
Desvantagem: recidiva em até 10% dos pacientes. 
 
2. Shouldice (1949): Faz quatro linhas de sutura, com reforço de 
aponeurose e músculos → vemos que é contrassenso, pois não é bom 
suturar músculo → mas reduzia recidiva. 
 
 
3. Lichtenstein (1949): Aqui eu puxo o tendão pro ligamento, mas sem ter 
tanta tensão → com o uso de telas, faz fibrose local. 
É o procedimento de escolha atualmente → técnica livre de tensão, 
recidiva pequena. 
OBS: É O PROCESIMENTO PADRÃO OURO PARA CORREÇÃO DE 
HÉRNIAS SEM TENSÃO. 
 
Técnica por videolaparoscopia: 
Técnicas TAAP (trans abdominal) x TEP (extra-peritoneal): 
Você corrige por dentro do abdômen nessa técnica, serve tanto para direta como 
indireta. 
A vantagem da VLP é cobrir todos os orifícios. 
OBS: AS TÉCNICAS SEM TENSÃO SÃO MELHORES, OCORREM MENOS 
RECIDIVAS. 
 
Existem hérnia inguinal de urgência: 
• Hérnia encarcerada: São hérnias que não reduzem (a que sai e não 
consigo reduzir pro abdômen, dor importante. Você pode até tentar o não 
cirúrgico com analgésico e depois da melhora da dor tento reduzir, se não 
reduzir faço urgente, se conseguir faço a eletiva; 
• Hérnia estrangulada: São hérnias que não devo reduzir, já tem isquemia 
e necrose. No exame físico além da dor já tem sinais flogisticos (dor, 
rubor, edema e calor). Então devo realizar a cirurgia de emergência (o 
mais rápido possível). Pode abordar tudo pela região inguinal. 
 
As principais complicações das hernioplastias são: dor crônica, seroma, 
hematoma, infecção (pode retirar a tela ou não e antibiótico por 7 dias) e edema 
de bolsa escrotal. 
 
 
 
Outras hérnias que podem cair na prova. 
• Hérnia por Deslizamento: O saco herniário se confunde com a parede 
da víscera; 
• Hérnia de Amiand: O soca herniário contém o apêndice; 
• Hérnia de Littré: O saco herniário contém um divertículo de Meckel; 
• Hérnia de Richter: A borda antimesentérica da alça é piçada. 
 
 
Hérnia femoral ou crual: 
O canal femoral também pode formar outro tipo de hérnia, hérnia femoral no anel 
femoral: Passa abaixo do ligamento inguinal (a tela fica mais profunda). 
Sempre lembrar dos limites: 
• Lateral: Veia femoral; 
• Anterior: Ligamento iliopubico (de Thompson); 
• Posterior: Ligamento pectíneo (de Cooper) e fascia transversalis. 
Ou seja, a cirurgia na hérnia inguinal não previne uma hérnia femoral. Não 
podemos colocar a tela mais em baixo para “resolver” logo por cuidado com a 
artéria femoral, se cortar, morreu. 
Cirurgia: técnica de McVay – Aproximação do trato iliopúbico (tendão conjunto) 
ao ligamento de cooper. 
OBS: A FEMORAL É A HÉRNIA QUE MAIS ENCARCERA. 
A sua principal complicação é a neuropatia isquêmica → sinal de Howship 
Romber na coxa. 
 
 
É um raro defeito da parede abdominal póstero-lateral que resulta na extrusão 
de órgãos intra ou extra-peritoneais, como resultado de uma solução de 
continuidade entre os folhetos da fascia transversalis e as fibras músculo 
transverso do abdômen. 
Se apresentam espontaneamente, após trauma ou cirurgia, e menos 
frequentemente durante a infância (congênitas). 
Divididas em superior (hérnia de Grynfelt) e inferior (hérnia de Petit). 
 
Em crianças são congênitas e muito comuns. Se fecham espontaneamente 
na maioria dos casos por volta dos 2 anos de idade. Aquelas que persistem 
até 5 anos de idade são com frequência reparadas por operação, embora 
complicações relacionadas com essas hérnias em crianças sejam incomuns. 
Nos adultos são adquiridas. São mais comuns em mulheres e pacientes com 
condições que resultam em pressão intra abdominal aumentada como gravidez, 
obesidade, ascite ou distensão abdominal. 
Estrangulamento é incomum, entretanto pode ocorrer em condições de ascite 
crônica. Hérnias umbilicais assintomáticas pequenas que só são detectáveis no 
exame,não precisam de reparo. 
O tratamento é cirúrgico – Tela em > de 2 a 3 cm. 
 
 
As hérnias incisionais podem ser as mais frustrantes e difíceis de tratar. 
Ocorrem como resultado de tensão excessiva e cicatrização inadequada de 
uma incisão prévia, que em geral se associa a infecção do local cirúrgico. 
Aumentam ao longo do tempo, provocando dor, obstrução intestinal, 
encarceramento e estrangulamento. 
Fatores de risco: Doenças crônicas (diabetes mellitus descompensada), 
desnutrição, uso de corticosteroides, infecção de ferida cirúrgica, obesidade, 
tabagismo, anemia e tosse crônica. 
O tratamento é cirúrgico: Sempre com colocação de tela.