PRÁTICA 15 - ATROPATIA - COTOVELO, TORNOZELO, OMBRO, COSTELAS, QUADRIL

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IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
 
 
Artropatia 
 
- Articulação ou junta: Região anatômica que 
estabelece a contiguidade entre ossos ou 
cartilagens, possibilitando que o movimento 
seja direcionado nesse segmento. 
 
• Sinovial/diartrodial: Ossos dessas 
articulações não se tocam e as 
articulações têm ampla mobilidade 
dentro dos limites dos ligamentos 
circundantes. 
 
• Composta por cápsula, membrana 
sinovial e cartilagem de revestimento, e 
esta protege a superfície óssea. 
 
• Em algumas articulações, entre as 
cartilagens, existem meniscos 
fibrocartilaginosos, como, por exemplo, 
no joelho, no qual também há 
ligamentos cruzados que estabilizam a 
junta. 
 
 
◦ Articulações esferoidais: 
Configuração de “esfera em um 
soquete” – uma superfície convexa 
arredondada que se articula com 
uma cavidade côncava e 
cupuliforme, permitindo grande 
amplitude de movimento de rotação, 
como no ombro e quadril; 
 
 
 
◦ Articulações em gínglimo: 
Achatadas, planas ou discretamente 
curvas, permitindo apenas um 
movimento deslizante em um único 
plano, como na flexão e extensão do 
cotovelo; 
 
 
◦ Articulações condilares: Como a 
articulação do punho, têm 
superfícies articulares convexas ou 
côncavas. Essas articulações 
permitem flexão, extensão, rotação e 
movimento no plano coronal. 
 
 
• Articulações cartilagíneas: Discos 
fibrocartilaginosos separaram as 
superfícies ósseas dessas articulações, 
que permitem uma pequena magnitude 
de movimento. As superfícies dos ossos 
em cada lado da articulação são 
cobertas por cartilagem hialina. 
 
• A fibrocartilagem nessas articulações é 
compressível e pode ajudar a absorver 
o impacto em uma articulação. 
 
 
◦ Ex: Articulações intervertebrais, 
sínfise púbica e sínfise 
manubriesternal. 
 
 
• Articulações fibrosas: Como as 
suturas do crânio, apresentam camadas 
interpostas de tecido fibroso ou 
cartilagem que mantêm os ossos 
unidos. Os ossos estão quase em 
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contato direto, impossibilitando 
movimento apreciável. 
• 
 
- Bursas ou bolsas serosas: Bolsas 
periarticulares que servem para facilitar a 
movimentação, tornando os movimentos 
suaves e quase sem atrito. 
 
• Constituídas de células mesenquimais 
semelhantes aos sinoviócitos, 
localizadas próximo às articulações. 
 
• As mais importantes são as do ombro, 
do cotovelo, coxofemorais e as do 
joelho. 
 
 
 
- Tendões: Estruturas transmissoras da tensão 
muscular às partes móveis nas quais se 
inserem. 
• Principais características biomecânicas 
são elasticidade, flexibilidade e 
resistência à compressão. 
 
Principais sinais e sintomas (PORTO) 
- Dor (artralgia): A dor articular pode ser 
aguda (gota, bursite, artrite séptica) ou crônica 
(artrite reumatoide, artrose), em peso (artrose) 
ou muito intensa (gota, artrite séptica); 
 
• Por vezes, acompanhada de 
outros sintomas, como 
parestesias (formigamentos) 
decorrentes da compressão de 
raízes nervosas na coluna 
cervical ou lombar. 
- Sinais inflamatórios (artrite); rigidez 
pósrepouso, crepitação articular e 
manifestações sistêmicas, principalmente 
febre, astenia, perda de peso e anorexia. 
 
 
- Rigidez pós-repouso (rigidez 
matinal): Em geral, aparece em 
enfermidades inflamatórias. Resulta do 
acúmulo de substâncias produzidas pelo 
processo inflamatório nos locais 
acometidos. 
 
 
- Crepitação articular: Sinal 
característico de comprometimento da 
cartilagem articular e está presente em 
todos os processos com degeneração 
daquele elemento, como ocorre nas 
artroses e nas artropatias neurogênicas. 
 
 
- Manifestações sistêmicas: As mais 
importantes são: febre, astenia, anorexia e 
perda de peso. 
 
Artralgia x Artrite: 
• Artralgia: Significa apenas dor na 
articulação; 
 
• Artrite: Indica que estão presentes sinais 
flogísticos (dor, edema, calor e rubor), aos 
quais se soma quase sempre a limitação 
dos movimentos. 
 
 
 
 
 
 
 
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Avaliando se a dor é articular 
 
- A dor articular é caracterizada por ocorrer 
na topografia de uma articulação, 
relacionada com a mobilização ativa e 
passiva, melhorando com o repouso. 
 
- Ela pode estar associada a processos 
traumáticos, degenerativos ou 
inflamatórios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- De todas as situações, certamente o 
diagnóstico diferencial mais comum é com 
a síndrome miofascial, a fibromialgia e as 
síndromes de dor psicogênica. 
 
 O ponto crítico aqui é a ausência de 
sinais objetivos de acometimento articular 
e a presença de áreas de dolorimento 
localizado ou difuso, com algumas regiões 
típicas (pontos dolorosos da fibromialgia e 
pontos-gatilho das dores miofasciais). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exame físico geral das articulações 
 
- Ao examinar as articulações, o paciente 
deve ficar de pé, sentado ou deitado, 
descobrindo-se de modo suficiente a 
região em questão. 
 
 Quando sentado, suas mãos devem 
repousar sobre as coxas ou sobre o leito, 
em estado de relaxamento. 
 
 
Inspeção 
- Avalie visualmente quaisquer sinais de 
deformidade, edema, cicatrizes, 
inflamação ou atrofia muscular. Necessário 
boa iluminação. 
 
• Avaliar simetria do envolvimento articular, 
deformidade ou mau alinhamento dos 
ossos ou articulações e tecidos 
circundantes (alterações na pele, nódulos 
subcutâneos, atrofia muscular e a 
localização de alguma dor). 
 
 
◦ Envolvimento agudo de apenas uma 
articulação sugere trauma, artrite séptica 
ou artrite induzida por cristais. 
 
 
• O examinador deve comparar articulações 
homólogas, procurando reconhecer 
aumento de volume, rubor, atrofia, 
desalinhamento articular, deformidades, 
nódulos e fístulas. 
 
 
• Pela análise da postura (com o paciente 
em posição ortostática), é possível 
reconhecer genu varum (populares 
“pernas tortas”, com os joelhos sendo 
projetados lateralmente), genu valgum 
desvio para fora da perna com saliência, e 
para dentro, do joelho), pé plano ou cavo, 
cifose, escoliose e cifoescoliose. 
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• A determinação do peso do paciente com 
relação à idade e à altura é o indicador 
mais objetivo de sobrecarga do aparelho 
locomotor, indubitavelmente prejudicial à 
coluna lombar e às articulações 
coxofemorais, assim como aos joelhos, 
tornozelos e pés. 
 
• Observar a marcha do paciente, pois ela 
costuma modificar-se nas enfermidades 
vertebrais e osteoarticulares dos membros 
inferiores (traumáticas, metabólicas, 
congênitas, inflamatórias e degenerativas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Palpação 
 Use pontos de referência anatômicos na 
superfície para localizar os locais de dor ou 
coleção de líquidos. 
 
Sentir não apenas as estruturas 
musculoesqueléticas afetadas, mas também 
os principais pontos de referência anatômicos 
nas proximidades. 
 
• Determinar a causa do aumento do 
volume articular, a presença de pontos 
hipersensíveis no nível da linha 
interarticular e em outras áreas, a 
presença de tumorações (nódulos, 
ossificações, neoplasias) e o aumento 
da temperatura local. 
 
◦ A presença de calor local é sinal 
seguro de processo inflamatório. 
 
• Caracterizar crepitações (ruído ou 
sensação de trituração audível ou 
palpável durante a movimentação de 
tendões ou ligamentos sobre os ossos 
ou áreas de perda de cartilagem) que, 
quando grosseiras e no nível das 
articulações, denotam 
comprometimento da cartilagem 
articular, significando degeneração 
articular. 
◦ Crepitação de um osso significa fratura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Avaliação dos quatro sinais de inflamação 
 
Edema 
 Pode envolver: a membrana sinovial, que 
pode parecer amolecida ou pastosa à 
palpação; derrame decorrente do excesso de 
líquido sinovial no espaço articular; estruturas 
de tecido mole, como bolsas, tendões e 
bainhas tendíneas;Calor 
Use os dorsos dos dedos para comparar a 
articulação envolvida com a articulação 
contralateral não afetada ou com tecidos 
próximos, se as duas articulações estiverem 
envolvidas; 
 
 
Rubor 
 Rubor da pele sobrejacente é o sinal menos 
comum de inflamação próxima às articulações 
e em geral é observado em articulações mais 
superficiais como os dedos das mãos ou dos 
pés e os joelhos; 
 
 
Dor ou hipersensibilidade 
Tente identificar a estrutura anatômica 
específica que está dolorida. 
 
OBS: Utilizando-se a inspeção e a palpação de 
modo conjugado, são estudadas as seguintes 
estruturas: pele e anexos, tecido celular 
subcutâneo, musculatura, tendões e 
ligamentos, rede vascular, sistema nervoso, 
estruturas osteoarticulares, formato e tamanho 
dos vários segmentos ósseos e pontos 
dolorosos. 
 
Amplitude do movimento 
Em 2 fases: ativa (pelo paciente) e passiva 
(pelo examinador). A avaliação dos 
movimentos das articulações torna possível a 
verificação de dor e do grau de impotência 
funcional. 
 
• Exemplos de diminuição da 
amplitude do movimento: Artrite, 
articulações com derrame, articulações 
com inflamação tissular ou fibrose 
periarticular ou fixação óssea 
(anquilose). 
 
• Se um paciente sentir dor nas 
articulações, mova-as delicadamente 
ou deixe que o próprio paciente 
demonstre os movimentos, mostrando 
como eles lidam com a condição. 
 
 
Manobras especiais. 
Exame dos movimentos articulares 
• A movimentação da articulação deve ser 
feita com máxima delicadeza; 
 
• É necessário pesquisar os movimentos 
ativo e passivo, comparando 
articulações homólogas; 
 
• O médico deve estar atento às reações 
do paciente, em especial à 
demonstração de dor; 
 
• Sempre que possível, a amplitude dos 
movimentos precisa ser medida em 
graus, partindo-se de uma posição 
neutra que seria o ponto zero; 
 
• Não sendo possível medir em graus, 
pode-se falar em limitação total, quando 
a articulação está impossibilitada de 
fazer a mínima movimentação, ou em 
limitação parcial, que pode ser mínima, 
moderada ou intensa (quase total). 
 
 
 
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Exame das articulações regionais 
 
Coluna vertebral 
- As curvaturas côncavas da coluna vertebral 
cervical e lombar e as curvaturas convexas da 
coluna vertebral torácica e sacrococcígea 
ajudam a distribuir o peso da parte superior 
do corpo para a pelve e extremidades 
inferiores e amortecem o impacto de 
concussão da deambulação ou corrida. 
 
 
Movimentos da coluna vertebral 
• Cervical (pescoço): Flexão (o mento 
deve tocar a fúrcula esternal); extensão 
(o mento deve afastar-se em torno de 18 
cm da fúrcula esternal); rotação 
esquerda e direita (60°); e lateralidade 
esquerda e direita (30°); 
 
• Torácica: Rotação direita e esquerda 
(75°); flexão e extensão; e lateralidade 
esquerda e direita; 
 
• Lombar: Flexão (meça a distância das 
polpas digitais-solo); extensão (30°); 
rotação esquerda e direita (90°); e 
lateralidade esquerda e direita (35°). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Principais componentes do exame físico 
da coluna vertebral 
 
Inspeção 
• Inspecione a postura do paciente ao 
entrar na sala, incluindo a posição do 
pescoço e do tronco. Avalie se o 
paciente apresenta posição retificada da 
cabeça, pescoço e dorso, movimentos 
do pescoço suaves e coordenados e 
facilidade na marcha. 
 
◦ Cubra o paciente ou forneça uma 
vestimenta adequada que exponha todo 
o dorso para uma inspeção completa. 
 
◦ Se possível, o paciente deve ficar 
em pé, com os pés juntos e os 
braços ao lado do corpo. A cabeça 
deve estar na linha mediana do 
corpo, no mesmo plano que o sacro, 
e os ombros e a pelve devem estar 
nivelados. 
 
 
◦ Observando o paciente por trás: 
Identificar: 
 
▪ Processos espinhosos, em 
geral mais proeminentes em C 
VII e T I, e mais evidentes com a 
flexão para frente; 
 
▪ Músculos paravertebrais em 
cada lado da linha média; 
 
▪ Cristas ilíacas (uma linha 
imaginária traçada acima da 
superfície posterior das cristas 
ilíacas deve cruzar o processo 
espinhoso de L IV); 
 
▪ Espinha ilíaca posterossuperior, 
geralmente marcada por 
depressões na pele; 
 
▪ Alinhamento dos ombros; 
 
▪ Pregas cutâneas abaixo das 
nádegas (pregas glúteas); 
 
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▪ Inspecionar quaisquer marcas, acrocórdons 
ou massas na pele. 
 
◦ Observando o paciente pelo lado: 
Inspecionar as curvaturas cervical, torácica e 
lombar. 
 
Palpação 
◦ Sentado ou em pé, palpe os processos 
espinhosos de cada vértebra com seu 
polegar; 
 
◦ No pescoço, palpe as facetas articulares 
situadas entre as vértebras cervicais, 1 a 2 
cm ao lado dos processos espinhosos de C 
II a C VII. 
 
▪ Essas articulações estão localizadas 
profundamente ao músculo trapézio e 
podem não ser palpáveis se os músculos do 
pescoço não estiverem relaxados. 
 
◦ Na região lombar baixa, palpe com atenção 
para pesquisar “desnivelamentos” 
vertebrais, verificando se um processo 
espinhoso parece exibir uma proeminência 
(ou recesso) anormal em relação à vertebra 
acima. 
 
Identifique qualquer dor. 
 
◦ Palpe a região da articulação sacroilíaca, 
geralmente identificada pela depressão 
acima da espinha ilíaca posterossuperior a 
vários centímetros de distância da linha 
média, no nível da fenda interglútea. 
 
◦ Palpe os músculos paravertebrais para 
pesquisar dor e espasmo. 
 
▪ Na presença de espasmo, os músculos 
exibem firmeza e nodularidade e podem ser 
visíveis. 
 
◦ Pesquise qualquer outra área sugerida 
pelos sintomas do paciente. Verifique se há 
irradiação da dor para as nádegas, o 
períneo ou os membros inferiores. 
 
 
 
Amplitude do movimento 
◦ Coluna cervical: O pescoço é a porção 
mais móvel da coluna vertebral. 
 
 
▪ Flexão e a extensão ocorrem basicamente 
entre o crânio e a C I 
(atlas); 
 
▪ Rotação ocorre principalmente em 
C I-C II (áxis); 
 
▪ Inclinação lateral ocorre principalmente em 
C II-C VII. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Coluna toracolombossacral 
 
 
 
 
 
 
Manobras especiais 
Coluna cervical 
 
- Manobras especiais da coluna 
cervical: 
 
Teste de tração 
 Coloque a mão espalmada sob o 
queixo da pessoa enquanto a outra 
mão será colocada na região occipital 
 
Em seguida eleve (tracione) a cabeça 
removendo o peso que ela exerce 
sobre o pescoço; 
 
◦ Promove alívio da dor. 
 
Teste de compressão 
 Pressione para baixo o topo da 
cabeça da pessoa, que poderá estar 
sentada ou deitada. 
 
Caso haja agravamento da dor, 
observar a exata distribuição e se é 
circunscrita a algum dermátomo; 
 
◦ Promove o aumento da dor. 
 
◦ Deve-se evitar tal manobra na 
suspeita de instabilidade cervical. 
 
Teste de deglutição 
• Solicite à pessoa que degluta, 
observando se ocorre dor ou dificuldade 
em tal procedimento; 
 
 
Teste de Valsalva 
Solicite à pessoa que prenda a 
respiração e faça força, como se 
quisesse evacuar, ou que faça uma 
expiração forçada contra a própria 
mão, segurando por cerca de 5 a 10 
segundos. 
 
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Em seguida, pergunte se houve 
agravamento da dor, com sua descrição 
e localização; 
 
Teste de Adson 
 Palpe o pulso radial e, ao mesmo tempo, 
abduza, estenda e rode externamente o 
braço da pessoa examinada. 
 
Em seguida, solicite a ela que prenda a 
respiração e rode a cabeça para o lado que 
está sendo testado; 
 
◦ A diminuição ou a ausência de 
pulso indica compressão da artéria 
subclávia, caracterizando um teste 
positivo, sendo sugestivo de 
síndrome do desfiladeiro torácico. 
 
 
Manobra de Spurling 
 Pesquisa de compressão da raiz nervosa 
cervical. 
 
Peça que o paciente olhe sobre o ombro e 
depois para o teto. 
 
Em seguida, posicione-se atrás do paciente e, 
com cuidado, aplique uma pressão para baixo 
na cabeça do paciente e verifique se a 
manobra reproduz a dor cervical comirradiação para o mesmo lado da cabeça 
virada. 
 
Em seguida, use uma tração delicada após 
esse teste para liberar a pressão. 
 
◦ Positivo se o paciente sentir dor 
que desce pelo braço do mesmo 
lado para o qual a cabeça está virada 
e indica envolvimento da raiz 
nervosa cervical. 
 
 
Sinal de Lhermitte 
Realize a flexão do pescoço, provocando uma 
sensação, tipo “choque elétrico”, que irradia 
para toda a coluna vertebral e para os 
membros. 
◦ Promove a sensação de 
parestesias ou disestesias nas mãos 
ou nas pernas, durante a flexão 
cervical. 
 
Sinais de risco na cervicalgia 
Instabilidade da região; fraqueza 
muscular; e perda progressiva de função. 
 
 
Alertas amarelos na cervicalgia 
• Atitudes e crenças acerca da dor nas 
costas: 
◦ Crença de que a dor é prejudicial e que 
deve ser eliminada antes do retorno à 
atividade normal; ◦ Atitude passiva ante 
a reabilitação. 
 
• Comportamentais: 
◦ Descanso prolongado e redução do 
nível de atividades, com a retirada 
significativa das atividades da vida 
diária; 
 
◦ Relato de intensidade 
extremamente alta da dor; 
 
◦ Qualidade do sono reduzida, desde 
o início da dor. 
 
 
• Questões compensatórias: 
◦ Falta de incentivos financeiros para 
retorno ao trabalho; 
 
◦ História de pedido(s) e/ou 
período(s) prolongado(s) de 
afastamento do trabalho, devido a 
uma lesão ou a outro problema de 
dor 
 
◦ Experiência de diagnósticos 
contraditórios ou explicações para a dor, 
resultando em confusão; 
 
◦ Conselho para retirar-se do emprego. 
 
 
 
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• Emocionais: 
◦ Medo do aumento da dor com a 
atividade ou o trabalho; 
 
◦ Depressão (especialmente baixa 
autoestima em longo prazo); 
 
◦ Sentimento de incapacidade em 
manter o senso do controle. 
 
 
• Familiar: 
◦ Família superprotetora; 
 
◦ Falta de apoio familiar. 
 
 
• Laborais: 
◦ História de trabalho manual; 
 
◦ Insatisfação no trabalho, relações ruins 
com os colegas ou supervisores e falta de 
sentido vocacional; 
 
◦ Crença de que o trabalho é prejudicial, 
que fará dano ou será perigoso; 
 
◦ Ambiente de trabalho atual infeliz; 
 
◦ Baixa escolaridade, baixa condição 
socioeconômica; 
 
◦ Trabalho envolvendo turnos ou fora do 
horário normal 
 
 
Alertas vermelhos na cervicalgia 
 
Probabilidade de causa grave 
subjacente: 
 
◦ Sintomas antes dos 20 anos ou após os 55 
anos; 
 
◦ Fraqueza envolvendo mais de um 
miótomo ou perda de sensibilidade envolvendo 
mais de um dermátomo; 
 
◦ Dor persistente ou crescente. 
Sugerem compressão da medula espinal 
(mielopatia): 
 
◦ Evolução insidiosa; 
 
◦ Manifestações neurológicas: 
distúrbios da marcha, perda da força ou 
da coordenação nas mãos, perda no 
controle sexual, vesical ou na função 
intestinal; 
 
 
◦ Sinais neurológicos: 
▪ Sinal de Lhermitte; 
▪ Sinais de neurônio motor superior 
nos MMII (sinal de Babinski: até 
curso plantar, hiper-reflexia, reflexo, 
clônus, espasticidade); 
 
▪ Sinais de neurônio motor inferior 
nos MMSS (atrofia, hiporreflexia); 
 
▪ As alterações sensoriais são 
variáveis, com perda de vibração e 
senso de posição articular mais 
evidente nas mãos do que nos pés. 
 
 
• Sugerem neoplasia, infecção ou 
inflamação: 
◦ Mal-estar, febre, perda de peso 
inexplicada; 
 
◦ Dor que aumenta, não cessa ou 
perturba o sono; 
 
◦ História de artrite inflamatória, 
neoplasia, TB, imunossupressão, uso 
de drogas, Aids ou outra infecção; 
 
 
◦ Linfadenopatia; 
◦ Sensibilidade apurada ao longo de um 
corpo vertebral. 
 
• Sugerem trauma ou lesão óssea grave: 
◦ História de trauma violento (p. ex., um 
acidente de trânsito) ou queda de altura 
(lembrar que um pequeno trauma pode 
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fraturar a coluna vertebral em pessoas 
com osteoporose); 
 
◦ História de cirurgia prévia no pescoço; 
◦ Fatores de risco para osteoporose: 
menopausa precoce, uso de corticoides 
sistêmicos. 
 
 
• Sugerem insuficiência vascular: 
◦ Tonturas e desmaios (restrição da 
artéria vertebral) em movimento, 
especialmente na extensão do pescoço, 
quando olhando para cima; 
 
◦ Quedas. 
 
 
Coluna lombar 
Manobras especiais 
 
• Teste da elevação da perna reta 
(Lasègue): 
 
Dor neste membro a 30 a 60°; 
 
 
Teste de elevação da perna oposta 
• Dor no membro não elevado a 30 a 60°. 
 
 
- Sinais de alerta vermelho da lombalgia: 
• Sinais ou sintomas sistêmicos: febre, 
calafrios, sudorese noturna e/ou perda 
de peso inexplicada 
(infecção/malignidade); 
 
• Déficit neurológico focal progressivo ou 
profundo; 
 
• Trauma/lesão em alta velocidade; 
 
• Dor que é refratária a 
medicamentos/injeções e persistente 
por mais de 4 a 6 semanas; 
• Idade avançada (acima dos 70 anos); 
 
• Uso prolongado de corticosteroides; 
 
• Contusão ou abrasões na coluna 
vertebral; 
 
• Doença sistêmica que cause 
imunocomprometimento, como Aids ou 
uso de drogas intravenosas (aumento 
do risco de osteomielite, que pode 
causar abscesso epidural); 
 
• História de câncer; 
 
 
• Incontinência ou retenção urinária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Ombro 
 
A mobilidade do ombro é derivada da cintura 
escapular. 
 
Estabilizadores dinâmicos: Músculos 
supraespinal, infraespinal, redondo menor e 
subescapular do manguito rotador; movem o 
úmero e comprimem e estabilizam a cabeça do 
úmero na cavidade glenoidal. 
 
◦ Outros músculos, como o bíceps 
braquial, o latíssimo do dorso e o 
peitoral maior, também atuam na 
estabilização do ombro. 
 
 
Estabilizadores estáticos: Ossos (úmero, 
clavícula e escápula) e ligamentos da cintura 
escapular (lábio glenoidal, cápsula articular e 
ligamentos glenoumerais). 
 
 
 
- Movimentos do ombro: Abdução (110° 
a 120°); flexão ou elevação anterior (180°); 
extensão ou movimentação para trás (60°); 
rotação externa (90°); e rotação interna 
posterior (180°). 
 
 
- Principais componentes do exame 
físico do ombro: 
 
Inspeção 
 Inspecionar o ombro e a cintura 
escapular anteriormente e, depois, as 
escápulas e os músculos relacionados 
posteriormente. 
 
◦ Verificar se há tumefação, 
deformidade, atrofia muscular ou 
fasciculações (tremores finos dos 
músculos) ou posicionamento 
anormal. 
 
◦ Examinar todo o membro superior à 
procura de mudança de cor, 
alteração da pele ou contornos 
ósseos não usuais. 
 
◦ Quando os músculos do ombro 
parecerem atrofiados, pesquise a 
presença de escápula alada. 
 
▪ Peça que o paciente estenda os 2 
braços e empurre sua mão ou 
uma parede. 
 
Observe as escápulas. 
 
Normalmente, elas ficam situadas 
próximas ao tórax. 
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▪ Em indivíduos muito magros, as 
escápulas podem parecer 
“aladas” mesmo quando a 
musculatura está intacta. 
Palpação 
Comece palpando os contornos ósseos e as 
estruturas do ombro; em seguida, palpe 
qualquer área de dor. 
 
 
◦ Começando medialmente, na articulação 
esternoclavicular, siga a clavícula com seus 
dedos na direção lateral até a articulação 
acromioclavicular; 
 
 
◦ Por trás, siga a espinha da escápula na 
direção lateral e superior até ela se transformar 
no acrômio, o ponto mais alto do ombro; 
 
 
▪ A superfície superior é áspera e 
discretamente convexa. 
 
▪ Identifique a extremidade anterior do acrômio. 
 
 
◦ Com o dedo indicador acima do acrômio, logo 
atrás da sua extremidade, faça uma pressão 
medial com o polegar para encontrar a crista 
discretamente elevada que marca a 
extremidade distal da clavícula na articulação 
acromioclavicular; 
 
 
◦ Mova o polegar em uma direção medial e 
descendente por uma distância curta até a 
proeminência óssea seguinte, o processo 
coracoide da escápula; 
 
◦ Com o polegar no processo coracoide, deixe 
os dedos descerem até a superfície lateral do 
úmero para palpar o tubérculo maior; 
 
 
◦ Em seguida, para palpar o tendão do músculo 
bícepsbraquial no sulco bicipital 
intertubercular do ombro direito, mantenha o 
polegar no processo coracoide e os dedos na 
superfície lateral do úmero; 
 
 
 
 
 
◦ Remova o dedo indicador e posicione-o na 
metade do caminho entre o processo 
coracoide e o tubérculo maior na superfície 
anterior do braço; 
 
▪ Ao verificar a presença de dor 
no tendão, pode ser útil rolar o 
tendão sob as pontas dos dedos. 
 
▪ Você também pode fazer uma 
rotação externa da articulação 
glenoumeral, localizar o músculo 
distalmente perto do cotovelo e 
seguir o músculo e seu tendão na 
direção proximal até o sulco 
intertubercular. 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
◦ Para examinar a bolsa 
subacromial/subdeltóidea e os 
músculos estabilizadores dinâmicos 
da cintura escapular, comece com 
extensão passiva do úmero, 
levantando o cotovelo 
posteriormente, o que provoca uma 
rotação dessas estruturas, fazendo 
com que fiquem localizadas 
anteriormente ao acrômio. Palpe 
com cuidado acima das bolsas 
subacromial e subdeltóidea 
 
 
 
 
 
 
▪ Supraespinal diretamente abaixo 
do acrômio, também pode ser 
seguido a partir do ventre 
muscular acima da espinha da 
escápula posteriormente; 
 
 
▪ Infraespinal com localização 
posterior ao supraespinal, 
também pode ser seguido a partir 
do ventre muscular abaixo da 
espinha da escápula; 
 
▪ Redondo menor com localização 
posterior e inferior ao 
supraespinal, de difícil palpação; 
 
 
▪ Subescapular inserido 
anteriormente, da superfície 
medial do úmero até o tubérculo 
menor; uma rotação externa é 
necessária para a palpação 
indireta pelos músculos 
sobrejacentes. 
 
 
◦ A cápsula articular fibrosa e os 
tendões largos e planos do manguito 
rotador estão localizados de modo 
tão próximo que devem ser 
examinados simultaneamente. 
Palpe a cápsula e a membrana 
sinovial abaixo das superfícies 
anterior e posterior do acrômio à 
procura de lesão ou artrite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
Amplitude do movimento 
 
Flexão: 
 
▪ Principais músculos que afetam o 
movimento: Deltoide anterior, peitoral maior 
(parte clavicular), coracobraquial, bíceps 
braquial 
 
▪ Instruções para o paciente: 
“Levante seus braços na sua frente e acima da 
cabeça.” 
 
 
Extensão: 
▪ Principais músculos que afetam o 
movimento: Latíssimo do dorso, redondo 
maior, deltoide posterior, tríceps braquial 
(cabeça longa); 
 
 
▪ Instruções para o paciente: 
“Levante seus braços atrás de você.” 
 
 
Abdução: 
▪ Principais músculos que afetam o 
movimento: Supraespinal, deltoide médio, 
serrátil anterior (por rotação da escápula para 
cima); 
 
▪ Instruções para o paciente: 
“Levante os braços para os lados e acima da 
cabeça.” 
 
 
Adução: 
▪ Principais músculos que afetam o 
movimento: Peitoral maior, coracobraquial, 
latíssimo do dorso, redondo maior, 
subescapular; 
 
▪ Instruções para o paciente: “Cruze os 
braços na frente do corpo.” 
 
 
Rotação interna: 
▪ Principais músculos que afetam o 
movimento: Subescapular, deltoide anterior, 
peitoral maior, redondo 
maior, latíssimo do dorso; 
 
▪ Instruções para o paciente: 
 
“Coloque uma das mãos nas costas e tente 
tocar sua escápula.” 
 
• Identificar o processo espinhoso mais 
alto que o paciente consegue alcançar na 
linha média. 
 
 Rotação externa: 
▪ Principais músculos que afetam o 
movimento: Infraespinal, redondo menor, 
deltoide posterior, supraespinal 
(especialmente com o braço acima da 
cabeça); 
 
 
◦ Instruções para o paciente: “Levante o 
braço até o nível do ombro; dobre o cotovelo 
e vire o antebraço na direção do teto.” OU 
“Coloque uma das mãos atrás do pescoço 
ou da cabeça como se estivesse escovando 
os cabelos.” 
 
 
Manobras especiais: 
 
◦ Teste de provocação de dor: 
 
▪ Teste do arco doloroso (bolsa 
subacromial e manguito rotador) 
Abduzir totalmente o braço do paciente de 0 
a 180°. 
• Manguito rotador. 
 
Testes de Neer 
Faça pressão sobre a escápula para impedir 
o movimento escapular com uma das mãos 
e levante o braço do paciente com a outra. 
 
• Essa manobra causa a compressão do 
tubérculo maior do úmero contra o acrômio. 
 
Teste de Hawkins 
Flexione o ombro e o cotovelo do paciente 
em 90° com a palma voltada para baixo. Em 
seguida, com uma das mãos no antebraço e 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
a outra no braço, efetue a rotação interna do 
braço. 
• Isto comprime o tubérculo 
maior contra o tendão do 
supraespinal e o ligamento 
coracoacromial. 
 
 
 Arco doloroso Neer Hawkins 
 
 
Testes de força 
▪ “Lag test” para rotação 
externa (supraespinal e 
infraespinal): Com o braço do 
paciente flexionado em 90° com 
a palma para cima, gire o braço 
em uma rotação externa 
completa e peça que o paciente 
mantenha o braço nessa 
posição. 
 
 
▪ “Lag test” para rotação interna 
(subescapular): Em pé atrás do 
paciente, traga o dorso da mão 
para trás, na região lombar, com 
o cotovelo flexionado em 90°. 
 
Em seguida, segure o punho e 
levante a mão afastando-a das 
costas, o que produz uma 
rotação interna no ombro. Peça 
que o paciente mantenha a mão 
nessa posição depois que você 
soltar o punho. 
 
 
▪ Teste de queda do braço 
(supraespinal): Peça que o 
paciente realize uma abdução 
completa do braço até o nível do 
ombro, a 90°, e abaixe-o 
lentamente. Observe que a 
abdução acima do nível do 
ombro, de 90 a 120°, reflete a 
ação do músculo deltoide. 
 
 
 
“Lag test” para rotação externa e interna, 
respectivamente 
 
Teste de queda do braço 
 
 
Teste combinado: 
 
▪ Teste de resistência à rotação externa 
(infraespinal): 
 Peça que o paciente realize a adução e 
flexão do braço a 90°, com os polegares 
voltados para cima. Estabilize o cotovelo 
com uma das mãos e aplique pressão em 
um ponto proximal ao punho do paciente, 
enquanto o paciente empurra o punho para 
fora, em rotação externa. 
 
 
▪ Teste da “lata vazia” 
 Eleve os braços a 90° e efetue rotação 
interna dos braços com os polegares 
voltados para baixo, como se estivesse 
esvaziando uma lata. Peça que o paciente 
resista quando você aplicar pressão para 
baixo nos braços. 
 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
 
 
Teste de resistência à 
rotação externa 
 
 
 
Teste da “lata vazia” 
 
 
◦ Outros: 
▪ Teste de Gerber: Movimento 
ativo de afastamento da mão do 
dorso. 
 
Avalia o músculo subescapular. 
 
 
▪ Teste de Jobe: O paciente 
mantém o braço em 90° de 
abdução e 30° de flexão, e então 
faz uma rotação interna. 
 
 Serve detectar força do 
manguito rotador, 
principalmente, do tendão 
supraespinhoso ombro. 
 
 
 Teste de Gerber Teste de Jobe 
 
Cotovelo 
- Cotovelo ajuda a posicionar a mão no 
espaço eestabiliza a ação de alavanca do 
antebraço. 
 
Anatomia: 
• Ossos: Úmero, rádio e ulna; 
 
• Articulações: Articulação umeroulnar, 
articulação umerorradial e articulação 
radioulnar. 
 
◦ Todas as três compartilham uma 
grande cavidade articular comum e 
um extenso revestimento sinovial. 
 
• Músculos: Bíceps braquial e 
braquiorradial (flexão), braquial e tríceps 
braquial (extensão), pronador redondo 
(pronação) e supinador (supinação). 
 
 
- Movimentos do cotovelo: Extensão 
(0° ou 180°); flexão (45° ou 150° a 160°); 
pronação (90°), supinação (90°); e 
pronossupinação (90° a 180° para cada 
movimento). 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
- Principais componentes do exame 
físico do cotovelo: 
 
• Inspeção: 
◦ Apoie o antebraço do paciente com 
sua mão oposta de modo que o 
cotovelo fique flexionado em 
aproximadamente 70°. 
 
◦ Identifique os epicôndilos medial e 
lateral e o olécrano da ulna. 
 
◦ Inspecione os contornos do 
cotovelo, incluindo a superfície 
extensora da ulna e o olécrano. 
 
◦ Observe a presença de qualquer 
nódulo ou tumefação. 
 
 
 Palpação: 
◦ Palpar o olécrano e fazer pressão 
sobreos epicôndilos para pesquisar 
dor. 
 
◦ Palpar os sulcos entre os 
epicôndilos e o olécrano, onde a 
sinóvia pode ser examinada com 
mais facilidade. 
 
▪ Normalmente, a sinóvia e as 
bolsas do olécrano não são 
palpáveis. 
 
◦ O nervo ulnar, de função sensitiva, 
pode ser palpado posteriormente 
entre o olécrano e o epicôndilo 
medial. 
 
 
◦ 
Procurar calor na pele ou ao redor da 
articulação, que pode sugerir 
infecção ou inflamação subjacente. 
 
◦ Observe qualquer deslocamento 
(luxação) do olécrano. 
 
◦ Preste atenção a qualquer estalido 
ou 
crepitação que possa sugerir artrite 
subjacente, corpo livre intra-articular ou 
possível lesão da cabeça do rádio. 
 
 
Amplitude do movimento: 
• Manobras especiais: 
 
◦ Testes para afastar a ocorrência de 
fratura após trauma do cotovelo: 
 
▪ Teste da extensão do cotovelo: 
Pessoa é posicionada sentada, com 
ambos os membros superiores 
expostos e em supinação, solicitando-
se a ela que flexione os ombros em 90° 
e, então, realize extensão completa dos 
cotovelos e sustente-os. 
 
Compara-se o lado atingido em relação 
ao contralateral, avaliando a existência 
de diferenças na extensão dos 
cotovelos. 
 
Quando o teste é positivo, com 
extensão incompleta do lado atingido, 
devese solicitar radiografia, pois há 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
cerca de 50% de chance de haver 
fratura. 
 
◦ Testes que reproduzem essa dor ao 
longo do epicôndilo lateral 
(epicondilite lateral): 
 
▪ Teste de Cozen 
Estabilize o cotovelo do paciente e palpe o 
epicôndilo lateral. Em seguida, peça que o 
paciente realize uma pronação e extensão do 
punho contra uma resistência. 
 
A dor deve ser reproduzida na superfície lateral 
do cotovelo. 
 
Pesquisar epicondilite lateral ou “cotovelo de 
tenista”. 
 
 
▪ Teste de Mill (estiramento passivo dos 
extensores do punho) 
 Examinador palpa o epicôndilo lateral da 
pessoa com uma mão enquanto a outra prona 
o antebraço examinado, realizando flexão 
completa do punho e estendendo 
passivamente o cotovelo, da mesma forma que 
no anterior. 
 
O relato de dor na região do epicôndilo lateral 
indica um teste positivo. 
 
 
▪ Teste de Maudsley (extensão do dedo 
médio contra uma resistência, com o punho 
estendido) 
 Paciente realiza força de extensão do 3° dedo 
(dedo médio) enquanto o examinador realiza 
contra-resistência. 
 
O antebraço fica em posição de pronação e o 
cotovelo flexionado. 
 
A extensão do cotovelo costuma sensibilizar o 
teste em alguns pacientes e causar mais dor. 
 
Teste de Cozen 
◦ Teste para epicondilite medial 
 Dor que é piorada pela resistência aplicada 
pelo examinador quando a pessoa é 
orientada a realizar pronação do antebraço 
e flexão do punho com o cotovelo estendido. 
 
 
Teste Pivot-Shift ou teste do pivô 
do cotovelo 
 Nesse teste, o paciente deve estar 
em decúbito dorsal, com flexão do 
cotovelo a 70º e punho supinado. 
 
Então, com o antebraço supinado, o 
examinador segura firmemente o 
braço do paciente. 
 
Assim, evita-se uma rotação externa 
e com a outra mão, segura o punho 
do paciente. 
 
A seguir, o examinador realiza uma 
extensão, impondo força de 
compressão axial sobre o antebraço. 
 
O resultado positivo desse teste 
indica possível subluxação/luxação 
úmero/ulnar e úmero/radial. 
 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
- Sinais de alerta vermelho: 
• Tumor: 
◦ História, sinais ou sintomas 
sugestivos de câncer; 
 
◦ Deformidade ou edema 
significativo inexplicados; 
 
◦ Massa palpável com aumento 
progressivo; 
 
◦ Dor intensa sem exames de 
imagem prévios. 
 
 
• Infecção: 
◦ Eritema, febre, queda no bom 
estado geral. 
 
 
• Deslocamento e instabilidade 
articular: 
◦ Trauma sem investigação prévia; 
 
◦ Perda de mobilidade sem diagnóstico; 
 
◦ Alteração dos contornos normais 
da articulação. 
 
 
• Lesão neurológica: 
◦ Trauma, dor aguda incapacitante e 
perda significativa de força; 
◦ Déficits sensitivos ou motores 
inexplicados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Punho e mão 
 
- Anatomia: 
• Ossos do punho: Porção distal do 
rádio e da ulna e 8 pequenos ossos 
carpais; 
 
• Ossos da mãos: Ossos carpais, 
distalmente à articulação do punho, 
cada um dos 5 ossos metacarpais e 
falanges proximais, médias e distais. 
 
 
• Articulações do punho: Articulação 
radiocarpal ou articulação do punho, 
articulação radioulnar distal e 
articulações intercarpais. 
 
• Articulações das mãos: Articulações 
metacarpofalângicas (MCFs), 
articulações interfalângicas proximais 
(IFPs) e articulações interfalângicas 
distais (IFDs).
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
 
OBS: Túnel do carpo: Canal abaixo da 
superfície palmar do punho e região proximal 
da mão. Contém a bainha e os tendões 
flexores para o polegar e demais dedos, assim 
como o nervo mediano. 
 
• Nervo mediano é responsável pela 
sensibilidade da palma da mão e 
superfície palmar da maior parte do 
polegar, dedos indicador e médio e 
metade do dedo anular. 
• Também inerva os músculos 
responsáveis pela flexão, abdução e 
oposição do polegar. 
 
- Movimentos do punho: Flexão palmar 
(90°); extensão dorsal ou dorsiflexão (70°); 
desvio medial ou radial ou adução (20°); e 
desvio cubital ou lateral ou abdução (30°). 
 
- Movimentos das mãos e dedos: 
• Metacarpofalangianas: Flexão (90°), 
extensão (30°); 
 
• Interfalangiana proximal: Flexão 
(90°); 
 
• Interfalangiana: Flexão (80°); 
 
 
• Metacarpofalangiana do polegar: 
Flexão (90°); 
 
• Interfalangiana do polegar: Flexão 
(90°); Abdução do polegar (110°); 
Oposição do polegar (45°). 
 
 
- Principais componentes do exame físico 
do punho e das mãos: 
 
Inspeção: 
◦ Inspecione a posição das mãos 
durante o movimento, que deve ser 
suave e natural. Quando os dedos 
estiverem relaxados, devem 
permanecer em discreta flexão; as 
bordas das unhas devem ser 
paralelas. 
 
◦ Inspecione com atenção as 
superfícies palmar e dorsal do punho 
e das mãos. 
 
▪ Procurando edema sobre as 
articulações, sinais de 
traumatismo, tumefação, 
lacerações, punções, marcas de 
injeção, queimaduras ou eritema. 
 
◦ Observe qualquer deformidade dos 
ossos do punho, mão ou dedos, 
assim como qualquer angulação. 
 
◦ Observe os contornos da palma, a 
saber, as eminências tenar e 
hipotenar. 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
◦ Observe qualquer espessamento dos 
tendões flexores ou contraturas em flexão nos 
dedos. 
 
Palpação: 
 
◦ No punho, palpe a porção distal do rádio e da 
ulna nas superfícies lateral e medial. 
 
◦ Palpe o sulco de cada articulação do punho 
com os polegares no dorso do punho e os 
outros dedos abaixo dele. 
 
▪ Observe a presença de qualquer tumefação, 
consistência pastosa ou dor. 
 
◦ Palpe o processo estiloide do rádio e a 
tabaqueira anatômica, uma depressão oca 
imediatamente distal ao processo estiloide do 
rádio formada pelos músculos abdutor e 
extensor do polegar. 
 
Palpe os ossos carpais, situados distalmente à 
articulação do punho, e então cada um dos 
ossos metacarpais e as falanges proximais, 
médias e distais. 
 
▪ Tente mover os ossos carpais em relação uns 
aos outros. Deve haver pouco ou nenhum 
movimento. 
 
 
◦ Comprima as articulações MCF apertando a 
mão em cada lado entre o polegar e os dedos. 
Como alternativa, use seu polegar para palpar 
cada articulação MCF em um ponto 
imediatamente distal e em cada lado dos 
tendões extensores, enquanto seu dedo 
indicador sente a cabeça dos ossos 
metacarpais na palma da mão. 
 
▪ Observe a presença de qualquer tumefação, 
consistência pastosa ou dor. 
 
◦ Palpe as superfícies medial e lateral de cada 
articulação IFP entre seu polegar e o dedo 
indicador, mais uma vez pesquisando 
tumefação, consistência pastosa, aumento 
ósseo ou dor. 
 
▪ Usando as mesmas técnicas, examine as 
articulações IFD. 
 
◦ Palpe ao longo dos tendões inseridos no 
polegar e demais dedos, procurando por dor, 
eritema ou inflamação. Examine qualquer 
espessamentofocal. 
 
Amplitude do movimento 
◦Punho: 
 
 
◦ Dedos: 
 
▪ Flexão: Para testar os músculos 
lumbricais e flexor dos dedos, peça ao 
paciente: “Dobre seus dedos e o polegar na 
palma de sua mão, fechando o punho.” 
 
 
▪ Extensão: Para testar a extensão dos 
músculos extensores dos dedos, 
peça ao paciente: 
“Estique os dedos e o polegar.” 
 
▪ Abdução e adução: Peça que o paciente 
afaste os dedos (abdução dos interósseos 
dorsais) e aproxime-os outra vez (adução 
dos interósseos palmares). 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
▪ Polegar: 
− Peça ao paciente para mover o polegar 
cruzando a palma da mão e tocar na 
base do dedo mínimo para testar a 
flexão e, então, mover o polegar 
novamente pela palma, afastando-o dos 
dedos, para testar a extensão. 
 
 
− Em seguida, peça que o paciente 
coloque os dedos e o polegar na 
posição neutra, com a palma da mão 
para cima; então, faça o paciente mover 
o polegar afastando-o da palma para 
avaliar a abdução e, em seguida, voltar 
para testar a adução. 
 
− Para testar a oposição, ou os 
movimentos do polegar cruzando a 
palma da mão, peça que o paciente 
toque a ponta de cada um dos outros 
dedos com o polegar. 
 
 
 
Manobras especiais: 
 
◦ Teste da força de preensão manual: 
Peça que o paciente segure seus dedos 
indicador e médio com a maior firmeza 
possível. 
 
▪ Testa a função das articulações do punho, 
flexores do dedo e músculos intrínsecos e 
articulações da mão. 
 
▪ Dor durante essa manobra identifica a 
tenossinovite de De Quervain (“polegar do 
gamer”) decorrente de inflamação dos tendões 
e bainhas tendíneas dos músculos abdutor 
longo do polegar e extensor curto do polegar. 
 
 
◦ Teste de Finkelstein ou de tenossinovite 
Peça que o paciente segure o polegar de 
encontro à palma da mão e, então, mova o 
punho na direção da linha média em desvio 
ulnar. 
 
Teste de orça de preensão manual 
 
 
 
Teste de Finkelstein 
 
 
 Testes para neuropatia por compressão 
do nervo: 
▪ Teste de abdução do polegar: 
Peça que o paciente levante o 
polegar reto, afastando-o da 
palma da mão em um ângulo de 
90° enquanto você aplica uma 
resistência para baixo; 
 
▪ Teste de oposição do 
polegar: Peça que o paciente 
toque a ponta do dedo mínimo 
com o polegar enquanto você 
aplica uma pressão para fora, 
contra a base do polegar; 
 
 
▪ Sinal de Tinel: Percussão 
delicada e repetida ao longo do 
trajeto do nervo mediano no túnel 
do carpo. 
 
Dormência e formigamento na 
distribuição do nervo mediano 
dentro de 60 segundos constitui 
um teste positivo; 
 
• É importante observar que 
pode não haver necessidade 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
de 60 segundos completos 
para que o paciente 
apresente sintomas. 
 
▪ Sinal de Phalen: Peça que o 
paciente mantenha os punhos em flexão 
total, com justaposição do dorso de cada 
mão entre si, durante 60 segundos com 
os cotovelos totalmente estendidos. Ou, 
então, peça que o paciente pressione os 
dorsos das mãos entre si para formar 
ângulos retos. Essas manobras 
comprimem o nervo mediano. 
 
• Os sinais de Tinel e de Phalen não 
indicam de modo confiável um 
eletrodiagnóstico positivo de doença no 
túnel do carpo. 
 
• Trabalhos manuais repetitivos e 
forçados, com extensão prolongada do 
punho (como digitação) e separação de 
correspondência, vibração, exposição ao 
frio, anatomia do punho, gravidez, artrite 
reumatoide, diabetes e hipotireoidismo 
são fatores de risco para a síndrome do 
túnel do carpo. 
 
 Sinal de Tinel Sinal de Phalen 
 
 
 
 
 
 
 
Tornozelo e pé 
- O tornozelo e o pé devem equilibrar o corpo 
e absorver o impacto do toque do calcanhar 
e da marcha. 
 
 
- Movimentos do tornozelo e do pé: 
• Articulações dos tornozelos: 
Dorsiflexão ou flexão dorsal (20°); flexão 
plantar (50°); inversão; e eversão. 
 
• Articulações metatarsofalangianas: 
Flexão; e extensão. 
 
 
- Tornozelo (articulação em gínglimo): 
• Ossos: Tíbia (maléolo medial, a 
proeminência óssea na extremidade 
distal da tíbia), fíbula (maléolo lateral, na 
extremidade distal da fíbula) e tálus; 
 
• Articulações: Articulação tibiotalar 
(entre tíbia e o tálus) e articulação 
talocalcânea (subtalar). 
 
 
 
- Principais componentes do exame físico 
dotornozelo e do pé: 
 
Inspeção 
Observar todas as superfícies dos 
tornozelos e pés, a procura de 
deformidades, nódulos, tumefações, 
calosidades ou cornos cutâneos. 
 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
Palpação 
 
◦ Com seus polegares, palpe a superfície 
anterior de cada articulação do tornozelo, 
observando a presença de consistência 
pastosa, tumefação ou dor. Palpar ao longo do 
tendão do calcâneo a procura de nódulos e dor. 
 
 
Procurar nódulos reumatoides, que podem ser 
encontrados ao longo do tendão do calcâneo. 
 
▪ Esporões ósseos são comuns no calcâneo e 
podem não ser patológicos. 
 
◦ Palpar o calcanhar, especialmente 
as porções posterior e inferior do 
calcâneo, e a fáscia plantar para 
pesquisar dor. 
 
 
◦ Palpar para pesquisar dor nos 
ligamentos mediais e laterais do 
tornozelo e no maléolo medial e 
lateral, especialmente em casos de 
traumatismo. 
 
▪ Em casos de traumatismo, as 
extremidades distais da tíbia e 
fíbula também devem ser 
palpadas. 
 
 
◦ Palpar as articulações 
metatarsofalângicas (MTF) para 
pesquisar dor. 
 
 
◦ Comprimir a porção anterior do pé 
entre o polegar e os outros dedos. 
 
 
◦ Pressionar a região proximal das 
cabeças do primeiro e do quinto 
ossos metatarsais. 
 
 
◦ Palpar as cabeças dos cinco ossos 
metatarsais e os sulcos entre eles 
com seu polegar e indicador. O 
examinador deve colocar o polegar 
no dorso do pé do paciente e o dedo 
indicador na superfície plantar. 
 
Movimentar as cabeças dos 
metatarsais em relação umas às 
outras, verificando se há maior 
frouxidão e dor à mobilização. 
 
◦ Palpar os músculos gastrocnêmio e 
sóleo na região posterior da perna. 
Seu tendão comum, o tendão do 
calcâneo (tendão de Aquiles, é 
palpável a partir do terço inferior da 
panturrilha até sua inserção no 
calcâneo. 
 
 
• Amplitude do movimento: 
Em condições normais, o tornozelo deve 
apresentar cerca de 20° de dorsiflexão e 
aproximadamente 50° de flexão plantar 
em relação à posição neutra. 
 
O pé exibe cerca de 35° de inversão e 25° 
de eversão em relação à posição neutra. 
 
 
 
Manobras especiais: 
 
Teste de integridade da articulação do 
tornozelo (tibiotalar): 
Efetuar dorsiflexão e flexão plantar do pé no 
tornozelo. 
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
◦ Teste de integridade da articulação 
talocalcânea (subtalar): 
Estabilizar o tornozelo com uma das mãos, 
segure o calcanhar com a outra e realizar 
inversão e eversão do pé, virando o calcanhar 
para dentro e para fora em uma manobra 
chamada teste de inclinação talar. 
 
 
◦ Teste de integridade da articulação 
talocrural: 
 Segurar a porção anterior da perna com uma 
das mãos e a parte posterior do calcanhar com 
a outra. 
 
Nessa posição, tente tracionar o calcanhar 
para frente sob a tíbia. 
 
Você deve sentir um ponto de parada rígido. 
 
 
 
◦ Teste de integridade da articulação 
transversa do tarso 
Estabilizar o calcanhar e realizar inversão e e 
versão da porção anterior do pé. 
 
 
 
◦ Teste de integridade das articulações 
Metatarsofalângicas 
 Mova a falange proximal de cada dedo do pé 
para cima e para baixo. 
 
 
 
◦ Teste de integridade da articulação 
transversa do tarso por inversão da 
porção anterior do pé. 
 
 
◦ Teste de integridade do tendão do 
calcâneo (tendão de Aquiles): 
Para testar a integridade, posicionar o 
paciente em decúbito ventral com o joelho 
e o tornozelo flexionados a 90° ou, como 
alternativa, pedir que o paciente ajoelhe 
sobre uma cadeira. Comprimir a 
panturrilha e observar a flexão plantar no 
tornozelo.Testes de entorses do tornozelo: 
Normalmente, em inversão, em que o 
ligamento mais envolvido é o fíbulotalar 
anterior. 
 
 
▪ Testes da gaveta anterior 
(teste para estabilidade do ligamento 
fíbulo-talar anterior): Realizado em posição 
neutra e com 30⁰ de flexão do tornozelo, 
estabiliza-se a perna com uma das mãos, 
e com a outra mão, abraça-se o calcâneo 
e a borda lateral do pé, promovendo um 
deslocamento anterior do pé em relação ao 
tornozelo; 
 
▪ Teste de tilt-talar 
(teste para estabilidade do complexo 
lateral do tornozelo, mais especificamente, 
fíbulo-talar anterior, fíbulocalcaneano e 
capsula articular): 
 
Com o tornozelo em neutro, promove-se 
um varo do pé em relação ao tornozelo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
Quadril 
- A articulação do quadril está inserida 
profundamente na pelve e é notável por 
sua força, estabilidade e grande ADM. 
 
• A estabilidade da articulação do quadril é 
derivada do encaixe profundo da cabeça 
do fêmur no acetábulo, sua forte cápsula 
articular fibrosa, e os músculos poderosos 
que cruzam a articulação com inserção 
abaixo da cabeça do fêmur, fornecendo 
uma ação de alavanca para o movimento 
do fêmur. 
 
 
 
- Movimentos do quadril (paciente em 
decúbito dorsal): Posição neutra (180°); 
flexão (110° a 120°); rotação interna em 
extensão (90°); rotação externa em 
extensão (90°); rotação interna em flexão 
(45°); rotação externa em flexão (45°); 
abdução (45°); adução (30°); 
hiperextensão em decúbito ventral (30°). 
 
 
 
- Principais componentes do exame 
físico doquadril: 
 
• Inspeção: 
◦ Observação cuidadosa da marcha do 
paciente ao entrar na sala. 
 
▪ Observe as 2 fases da marcha: apoio 
e balanço; 
 
▪ A maioria dos problemas do quadril 
aparece durante a fase de apoio com 
sustentação do peso. 
 
◦ Inspecione a largura da base na marcha, 
assim como o desvio da pelve, a extensão 
do passo e a flexão do joelho. 
 
▪ A largura da base deve corresponder 
a 5 a 10 cm de um calcanhar para o 
outro. 
 
▪ A marcha normal tem um ritmo suave e 
contínuo, obtido em parte pela contração 
dos músculos abdutores do membro que 
estiver sustentando o peso. 
 
 
▪ O joelho deve apresentar uma discreta 
flexão durante toda a fase de apoio, exceto 
quando o calcanhar toca o solo para 
contrabalançar o movimento no tornozelo 
e durante a saída dos dedos, 
imediatamente antes do início da fase de 
balanço. Inspecione a porção lombar da 
coluna vertebral para determinar o grau de 
lordose. 
 
Com o paciente em decúbito dorsal, avalie 
a simetria no comprimento dos membros 
inferiores. 
 
◦ Inspecione as superfícies anterior e 
posterior do quadril para detectar 
quaisquer áreas de atrofia muscular ou 
contusão. 
 
▪ A articulação está situada em um plano 
muito profundo para a detecção de edema. 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
 
 Palpação: 
◦ Pontos de referência anteriores: 
 
▪ Identifique a crista ilíaca na margem 
superior da pelve, no nível de L IV. 
 
▪ Siga a curva anterior para baixo e localize 
o tubérculo ilíaco, que marca o ponto mais 
amplo da crista. 
 
▪ Continue seguindo para baixo até a espinha 
ilíaca anterossuperior. 
 
 ▪ Coloque seus polegares sobre as espinhas 
ilíacas anterossuperiores e mova os dedos 
para baixo e para os lados, a partir dos 
tubérculos ilíacos até o trocanter maior do 
fêmur. 
 
▪ Em seguida, mova seus polegares medial e 
obliquamente até o tubérculo púbico, que está 
situado no mesmo nível do trocanter maior. 
 
 
◦ Pontos de referência posteriores: 
 
▪ Palpe a espinha ilíaca posterossuperior 
diretamente abaixo das depressões visíveis, 
logo acima das nádegas (pode ser difícil 
encontrá-la em pacientes com sobrepeso ou 
obesos). 
 
▪ Colocando o polegar e o indicador esquerdos 
sobre a espinha ilíaca posterossuperior, 
localize em seguida o trocanter maior 
lateralmente, com os dedos no nível da prega 
glútea, e coloque o polegar medialmente no 
túber isquiático. 
 
 
A articulação sacroilíaca nem sempre é 
palpável, mas pode estar dolorosa. 
 
▪ Observe que uma linha imaginária ao longo 
da espinha ilíaca posterossuperior cruza a 
articulação em S II. 
 
◦ Com o paciente em decúbito dorsal, peça que 
coloque o calcanhar da perna examinada 
sobre o joelho oposto. Em seguida, palpe ao 
longo do ligamento inguinal, que se estende da 
espinha ilíaca anterossuperior até o tubérculo 
púbico. 
 
◦ Se o quadril for doloroso, palpe a bolsa 
do psoas abaixo do ligamento inguinal. 
 
◦ Com o paciente repousando em 
decúbito lateral e o quadril em flexão e 
rotação interna, palpe a bolsa 
trocantérica situada acima do trocanter 
maior. 
 
◦ Normalmente, a bolsa isquioglútea, 
sobre o túber isquiático, não é palpável 
se não estiver inflamada. 
 
 
• Amplitude do movimento: Avaliar a ADM 
do quadril e os músculos específicos 
responsáveis por cada movimento. 
 
◦ Os valores normais para flexão, 
abdução e adução do quadril 
correspondem a 120°, 45° e 20°, 
respectivamente. 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
• Manobras especiais: 
 
◦ Teste de distensão da virilha. 
Quando houver suspeita de distensão da 
virilha como resultado de abdução forçada e 
súbita do quadril, provocada em lesões 
esportivas que exijam movimentos laterais ou 
de pivô, uma dor reprodutível pode ser testada 
com o teste FABER (Flexão, Abdução e 
Rotação Externa – derivado do inglês Flexion, 
ABduction, External Rotation) ou teste de 
Patrick. 
 
▪ Com o paciente em decúbito dorsal, posicione 
a perna em 90° de flexão e realize uma rotação 
externa e abdução, de modo que o tornozelo 
ipsilateral repouse distalmente ao joelho da 
perna contralateral. 
 
 
▪ Quando houver uma deformidade em flexão 
do quadril, o quadril afetado levanta da mesa 
quando o quadril oposto é flexionado. Isso 
ocorre porque o quadril afetado não permite a 
extensão total do quadril e não consegue 
manter contato com a mesa como resultado. 
 
 
▪ Quando a perna flexionada na extremidade 
da mesa apresenta extensão além de 90°, o 
teste é sugestivo de encurtamento do reto 
femoral. 
 
Se a perna estendida for capaz de realizar uma 
flexão de 90° ou mais, mas a coxa permanecer 
fora da mesa, o resultado é sugestivo de 
tensão do iliopsoas. 
 
 
Teste para deformidade em flexão do 
quadril 
Isso pode ser avaliado usando o teste de 
Kendall. 
 
Comece com o paciente sentado com a 
metade das coxas além da borda da mesa de 
exame. 
 
Em seguida, peça que o paciente deite e 
flexione a perna não envolvida de encontro ao 
tórax, segurando a o suficiente para nivelar o 
dorso na mesa. 
 
O outro joelho deve estar na borda da mesa e 
livre para ser flexionado. 
 
Normalmente, com a região lombar e o sacro 
planos sobre a mesa, a superfície posterior da 
coxa deve tocar a mesa, e o joelho apresenta 
flexão passiva. 
 
 
 
 
 
Doenças articulares 
Gota 
- Artropatia por deposição de cristais de 
monouratode sódio, é uma doença metabólica 
e inflamatória, caracterizada por crises 
recorrentes de mono ou oligoartrite 
autolimitadas. 
 
• É uma doença relacionada ao 
metabolismo das purinas, caracterizada 
por um aumento no nível de ácido úrico 
no sangue (hiperuricemia) e pelo 
depósito de cristais de urato nas 
articulações, no tecido periarticular e no 
trato urinário. 
 
• O aumento do ácido úrico sérico, 
acima de 7 mg/dL, pode levar à sua 
supersaturação e consequente 
deposição tecidual. 
 
 
 Epidemiologia 
 Estima-se que 1,5% da população 
apresente gota, com prevalência crescente 
nas últimas décadas, acompanhando o 
envelhecimento populacional e o 
crescimento da síndrome metabólica e da 
obesidade. 
 
• Mais prevalente em homens (3,6 
homens para 1 mulher). 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
É 20x mais frequente em homens do 
que em mulheres; 
 
• A gota é rara em homens antes 
dos 25 anose em mulheres pré-
menopáusicas. 
 
◦ Nas mulheres este distúrbio 
metabólicosurge após a 
menopausa. 
 
• O fator hereditário na gota é de 
caráter autossômico dominante e 25% 
dos familiares dos pacientes gotosos 
apresentam hiperuricemia. 
 
 
Fatores de risco 
Hiperuricemia (principal fator de risco), 
hipertensão, uso de diuréticos tiazídicos e de 
alça, obesidade, consumo excessivo de álcool, 
varfarina, insulina, betabloqueadores e ácido 
acetilsalicílico (AAS) em dose entre 600 mg e 
2,4 g/dia. 
 
- Causas de hiperuricemia: 
 
• Hiperuricemia primária: Quando os 
pacientes são hiperprodutores ou 
hipoexcretores de ácido úrico, tendo 
como substrato uma anomalia 
metabólica, de origem genética; 
 
◦ Produção de urato aumentada: 
Deficiência da enzima 
hipoxantinaguanina 
fosforribosiltransferase (síndrome de 
Lesch-Nyhan); aumento da PRP 
sintetase; doenças por depósito de 
glicogênio. 
 
• Hiperuricemia secundária: Quando há 
superprodução de ácido úrico como 
decorrência de uma enfermidade ou uso 
de medicamentos que interferem no 
metabolismo das purinas, entre os quais 
destacam-se os diuréticos tiazídicos. 
 
 
◦ Excreção de urato reduzida: 
- Insuficiência renal; 
- Hipertensão; 
- Fármacos (diuréticos e ciclosporina); 
- Etanol; 
- Nefropatia por chumbo; 
- Hipotireoidismo; 
 
 
 Produção de urato aumentada: 
- Ingesta excessiva de purina; doenças 
linfo/mieloproliferativas (leucemia, 
mieloma múltiplo); 
- Psoríase esfoliativa severa; 
- Fármacos (AAS entre 600 e 
- 2.400 mg/dia e citotóxicos; 
- Etanol; 
- Vitamina B12 
- Policitemia. 
 
 
 
Manifestações clínicas 
 A principal manifestação da gota se dá por 
episódios de monoartrite aguda, de rápida 
instalação (12 a 24 horas), evolução 
autolimitada ao longo de dias ou semanas 
e recorrente em intervalos variáveis. 
 
• A crise típica de gota é caracterizada por 
episódio de dor intensa monoarticular em 
membro inferior, com rápida instalação, 
chegando à dor máxima em 6 a 12 horas, 
e associada a edema e eritema. 
 
• A dor pode acordar, na madrugada, o 
paciente que foi dormir assintomático, com 
grande sensibilidade da articulação 
acometida, mesmo ao toque do lençol e 
dificuldade de sustentar o peso. 
 
Os episódios são autolimitados, durando 
até 2 semanas. 
 
• Esses episódios de monoartrite 
localizam-se preferencialmente na 
articulação metatarsofalangiana do 
primeiro artelho (podagra), mas pode 
localizar-se nos joelhos (gonagra) e, mais 
raramente, nos punhos (quiragra). 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
◦ Quando acomete as mãos, a articulação 
mais afetada é a interfalangiana do dedo 
mínimo. 
 
◦ As outras regiões mais acometidas são, 
em ordem decrescente de frequência, dorso 
do pé, calcanhar, tornozelo, joelho, dedos, 
punho e cotovelo, seguindo uma lógica 
ascendente. 
 
◦ Crises simultâneas em mais do que uma 
região são mais frequentes em pacientes 
idosos. 
 
• Após a primeira crise (monoartrite 
aguda), passam a surgir crises 
poliarticulares com intervalos 
assintomáticos cada vez mais curtos. 
 
• Após algum tempo, instala-se uma 
artrite crônica com crises de agudização e 
aparecem os tofos em tecidos moles, 
principalmente nos pavilhões auriculares e 
primeiro dedo do pé. 
 
 
◦ Tofos, nódulos firmes de poucos milímetros 
até vários centímetros de diâmetro 
causados por deposição crônica de cristais 
de urato, podem aparecer em pacientes 
após 10 anos de doença nas orelhas e 
próximo às articulações das mãos, dos pés 
e dos cotovelos. 
 
• A gota apresenta uma história natural, 
que pode ser descrita em 3 períodos: 
 
◦ Longo período de hiperuricemia 
assintomática, antes de manifestar-se a 
gota; 
 
◦ Episódios de artrite aguda, com intervalos 
variáveis sem sintomas, de meses a anos 
(intervalo intercrítico); 
 
◦ Artropatia crônica com formação de tofos, 
que são nódulos formados por cristais de 
urato. 
• Manifestações urinárias, como 
formação de cálculos de ácido úrico, são 
raras; 
 
• Ainda há controvérsia se a 
hiperuricemia pode ser um fator de 
progressão da perda de função renal ou 
apenas uma consequência. 
 
 
◦ A progressão para insuficiência renal 
costuma limitar-se a pessoas não tratadas e 
com hiperprodução primária de purinas por 
problemas hereditários. 
 
Tofo nodoso (gota crônica) 
Diagnóstico: 
Presença de 6 entre os 13 critérios: 
 
◦ Mais de um episódio de artrite aguda; 
 
◦ Inflamação articular máxima dentro de um 
dia; 
 
◦ Crise de monoartrite; 
 
◦ Rubor observado sobre as articulações; 
 
◦ Dor ou edema na primeira articulação 
metatarsofalângica; 
 
◦ Crise unilateral da primeira articulação 
metatarsofalângica; 
 
◦ Crise unilateral de articulação tarsal; 
 
◦ Tofo (provado ou suspeito); 
 
◦ Hiperuricemia; 
 
◦ Edema articular assimétrico em uma 
articulação à radiografia; 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
◦ Cistos subcorticais sem erosões à 
radiografia; 
 
◦ Cristais de monourato de sódio em líquido 
sinovial durante crise; 
 
◦ Cultura do líquido sinovial negativa para 
microrganismos durante crise. 
 
• O padrão-ouro do diagnóstico da artrite 
por gota é considerado o achado de 
cristais de monourato de sódio no 
líquido sinovial, visto à microscopia de 
luz polarizada. 
 
◦ A pouca praticidade de realização 
do exame em APS, não se 
recomenda a realização rotineira de 
tal exame para o diagnóstico de 
gota, exceto se houver dúvida 
diagnóstica e/ou suspeição de artrite 
séptica. 
 
• Sugere-se a avaliação com hemograma 
(para diagnóstico diferencial de causas 
secundárias), ácido úrico (útil no 
monitoramento do tratamento), 
creatinina e estimativa de função renal 
(para avaliação do tratamento e de 
comorbidade), glicemia e perfil lipídico 
em jejum (para calcular risco 
cardiovascular global), além de outras 
avaliações que podem ser necessárias 
em cada caso, de acordo com a 
suspeita. 
 
 
◦ A investigação de uricosúria de 24 
horas fica limitada a pacientes com 
gota antes dos 25 anos, com história 
familiar de casos precoces, com 
litíase e sempre antes de se iniciar 
tratamento com medicações 
uricosúricas. 
 
◦ A radiografia rotineira não é necessária, 
sendo útil apenas em quadros com 
complicações crônicas ou para o diagnóstico 
diferencial. 
- A suspeição de artrite séptica deve sempre 
levar o médico de APS a encaminhar o 
paciente prontamente a serviço de 
emergência ou unidade de pronto-
atendimento, onde a espera pelo exame não 
retarde o tratamento de uma eventual artrite 
séptica. 
 
• Artrite séptica e gota podem coexistir, 
portanto, o diagnóstico prévio de gota 
não deve afastar a hipótese de sepse 
em paciente com clínica compatível. 
 
• Quando não há suspeição de artrite 
séptica, sugere-se que a investigação 
laboratorial do paciente com crise de 
gota seja realizada de preferência após 
o término do episódio agudo, pois até 
40% dos pacientes podem ter ácido 
úrico normal no momento da crise, ou, 
com 2 avaliações, a primeira na 
apresentação da crise e outra duas 
semanas após. 
 
 
- O diagnóstico de gota deve sempre 
representarum alerta ao médico de família 
e comunidade quanto à avaliação do risco 
cardiovascular, pois independentemente 
de dúvidas se a hiperuricemia é um risco 
per se, ela está frequentemente associada 
a fatores de risco importantes para doença 
cardiovascular, como diabetes, obesidade, 
dislipidemia, hipertensão, consumo 
inadequado de álcool, além de doença 
renal. 
 
 Comparadas a pessoas com 
osteoartrose, observa-se que pessoas com 
gota apresentam mais frequentemente 
doença arterial coronariana, hipertensão, 
diabetes e lesão renal crônica e também 
maior número de fármacos prescritos. 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
 
 
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