Gestão de Contratos e Convênios em Serviços de Saúde

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Gestão de Contratos e Convênios em Serviços de Saúde
O contrato administrativo e sua legislação no Brasil
O direito à saúde é protegido pela Constituição Federal. O art. 196 determina que a saúde é direito de todos e dever do Estado, bem como que todos terão acesso universal e igualitário aos serviços de saúde. Contudo, nem todos os serviços públicos são prestados com a melhor qualidade e é nesse ponto que os serviços terceirizados procuram intervir. A Constituição Federal admite, no art. 197, a participação de terceiros, de maneira que sua realização possa ser feita tanto diretamente quanto por meio de agentes externos ou, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Para que terceiros possam executar os serviços de saúde, surge o contrato administrativo, isto é, a forma pela qual o Estado estabelece as regras a serem seguidas pelas entidades contratadas. Você deverá saber que os serviços prestados por terceiros serão complementares, pelo fato de a Constituição impor que é dever do Estado a prestação de serviços da área da saúde, de modo que não se pode repassar a totalidade dessa tarefa a terceiros. Assim, em seu art. 199, § 1º, a Constituição afirma que “As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos” (BRASIL, 1988, [s. p.]).
Para Di Pietro (2017, p. 233), “contratos administrativos são ajustes que a Administração celebra com pessoas físicas ou jurídicas, públicas ou privadas, para a consecução de fins públicos, segundo o regime de direito público”. Nesse sentido, as características dos contratos são: finalidade pública (o principal interessado é a sociedade), procedimento legal (as leis determinarão os procedimentos obrigatórios a serem cumpridos na formalização dos contratos), formalidade (o contrato deverá ter sua forma redigida e constituída de cláusulas, tanto para o poder público – contratante – como para o particular – contratado) e onerosidade (deverá ocorrer a prestação do serviço em relação aos valores repassados pelo Estado).
A Lei nº 8.666/93 foi editada para regulamentar os processos de licitações e contratos. Para que você entenda melhor, vale destacar que essa Lei apresenta as regras para a contratação de serviços, abrangendo, nesse caso, os da área da saúde. A Lei nº 8.666/93 afirma, em seu art. 54, § 1º, que “os contratos administrativos se regulam pelas suas cláusulas, pelas regras de direito público e, supletivamente, por regras do direito privado” (BRASIL, 1993, [s. p.]). Os contratos ainda mostrarão as condições de execução, direitos, obrigações e responsabilidades
das partes. 
O art. 55 da referida legislação prevê que os contratos devem possuir cláusulas a serem cumpridas, sendo as mais importantes: o objeto, o regime de execução, o preço e as condições de pagamento, os direitos e as responsabilidades das partes, as penalidades cabíveis e os valores das multas, os casos de rescisão e a legislação aplicável à execução do contrato. Em 1º de abril de 2021, foi editada a Lei nº 14.133, cujo objetivo é substituir a Lei nº 8.666/93. No entanto, ainda existe um prazo de dois anos para isso acontecer.
Em relação aos contratos, a Lei nº 14.133/21 traz algumas novidades em relação às cláusulas: a matriz de risco, quando for o caso (aquilo que pode comprometer a execução do contrato); o modelo de gestão do contrato; e a obrigação de o contratado reservar cargos previstos em lei para pessoas com deficiência, para
reabilitados da Previdência Social e para aprendizes.
A importância da legislação para os contratos administrativos
Agregando mais conceitos trazidos tanto pela Constituição Federal quanto pelas Leis nº 8.666/93 e 14.133/21, é importante ressaltar que os contratos administrativos devem obedecer às regras quanto à sua formalização, ou seja, com relação à forma como se elabora o contrato, a fim de que o contratado possa prestar os serviços de maneira efetiva e o contrato resguarde o
Poder Público de eventuais contratempos e possíveis prejuízos.
Nesse sentido, o art. 60 da Lei nº 8.666/93 estabelece que os contratos e seus aditivos (termos que alteram as cláusulas dos contratos) deverão ser lavrados nas respectivas repartições públicas que os elaboraram e precisarão manter um arquivo em ordem cronológica de todos os documentos assinados e vinculados ao processo que deu origem ao contrato. O parágrafo primeiro do artigo citado ainda determina que os contratos verbais serão nulos e não terão efeitos, com exceção dos contratos para compras de pequeno valor e que sejam adquiridas à vista.
A responsabilidade de assinar o contrato é atribuída à autoridade pública, sendo uma competência delegada aos agentes públicos dos Municípios, dos Estados e da própria União. Tratando-se de autoridade pública, o art. 61 da Lei nº 8.666/93 estipula que o contrato deve conter o nome das partes que o assinaram e de seus representantes legais. Além disso, de acordo com o parágrafo único desse mesmo artigo, para que o contrato tenha eficácia, faz-se necessária sua publicação nos órgãos de imprensa oficiais (Municípios, Estados e União).
Outra característica importante sobre os contratos, com base no art. 92, § 3º, da Lei nº 14.133, é a temática sobre o reajuste dos preços acordados:
§ 3º Independentemente do prazo de duração, o contrato deverá conter cláusula que estabeleça o índice de reajustamento de preço, com data-base vinculada à data do orçamento estimado, e poderá ser estabelecido mais de um índice específico ou setorial, em conformidade com a realidade de mercado dos respectivos insumos. (BRASIL, 2021, [s. p.]).
Voltando às regras da Constituição, reforçam-se as garantias à saúde que, como aprendemos anteriormente, poderão ser executadas por terceiros. Tais garantias são demonstradas na Constituição Federal por meio do art. 6º, cujo texto compreende como direito social não somente a saúde, mas também a educação, a alimentação, etc., e do art. 23, o qual também estabelece que a saúde é uma competência comum às três esferas de governo, de forma que esses domínios se tornam responsáveis tanto por cuidar da saúde quanto por prestar assistência pública.
É importante enfatizar que os recursos destinados à saúde poderão ser repassados entre as esferas de governo mediante a edição de leis que serão materializadas com convênios e contratos administrativos, tanto entre os setores públicos entre si como a partir do repasse às entidades filantrópicas ou particulares. Para tanto, a Constituição Federal, em seu art. 194, § 10º, afirma que “A lei definirá os critérios de transferência de recursos para o sistema único de saúde e ações de assistência social da União para os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, e dos Estados para os Municípios, observada a respectiva contrapartida de recursos” (BRASIL, 1988, [s. p.]).
A figura do contrato administrativo no dia a dia da administração pública
Durante o cotidiano da administração pública, quer seja na esfera Federal, Estadual ou Municipal, a atividade de gerir serviços é muito complexa e depende, na maioria das vezes, de rotinas burocráticas. O exemplo mais prático que você viu até agora é o do contrato administrativo, que é, em regra geral, atribuído a todos os setores da administração pública. Ou seja, se o setor de educação precisa adquirir alimentos para a merenda escolar, torna-se necessário abrir uma licitação e pactuar as regras de aquisição por meio de um contrato administrativo. Se o setor de recursos humanos necessita de material de escritório, o mesmo processo deverá ser feito (licitação e contrato administrativo).
É muito importante você saber que no dia a dia das atividades voltadas à área da saúde, as rotinas administrativas tomarão uma grande parte da gestão, quer seja sob o aspecto da administração de uma unidade hospitalar ou prestadora de algum serviço de saúde, quer seja na gerência de um órgão público que contratualiza a prestaçãode serviços da área da saúde.
Sendo assim, a necessidade de se conhecer a legislação que regulamenta os contratos administrativos se torna crucial para todas as finalidades.
Outro requisito a ser atendido para que você possa desempenhar suas funções com eficiência é a consulta constante à legislação aplicável aos contratos administrativos. Você deverá conhecer minuciosamente a Lei nº 8.666/93 e a Lei nº 14.133/21, pois elas servirão como regras norteadoras da elaboração de um contrato administrativo. Também será necessário ter acesso aos periódicos que tratam do assunto e aos órgãos de controle, como o Tribunal de Contas da União, a Controladoria-Geral da União e os Tribunais de Contas Estaduais, que também podem editar regulamentos com o intuito de interpretar a legislação sobre a matéria.
O aprendizado e o aprimoramento constantes farão de você um profissional de destaque. Contudo, isso requer determinação e percepção não somente sobre a sua área de atuação, mas também sobre a sua capacitação e desenvolvimento de um modo geral. Nesse sentido, Chiavenato (2014, p. 307) afirma que
Desenvolver pessoas significa apenas dar-lhes informação e apoio suficiente para que elas aprendam novos conhecimentos, habilidades e competências e se tornem mais eficientes no que fazem. É, sobretudo, dar-lhes a formação básica para que aprendam novas atitudes, soluções, ideias, conceitos e que mudem seus hábitos e comportamentos e se tornem mais eficazes no que fazem. Formar é muito mais do que simplesmente informar, pois representa um enriquecimento da personalidade humana.
Além de todas as competências já vistas, é válido destacar uma atribuição muito importante no trabalho como gestor, principalmente da área da saúde, que é saber identificar as reais necessidades do seu público-alvo, isto é, da população como um todo, pois de nada adianta saber administrar, elaborar e gerir contratos com eficiência se o objeto desses contratos não atende às demandas efetivas ou é formalizado sem que seja realmente necessário. A desatenção a esses detalhes faz com que os recursos públicos sejam gastos sem o devido zelo. Sendo assim, torna-se imprescindível que você também saiba identificar a necessidade de intervenção das políticas públicas da área da saúde.
Os princípios administrativos e sua relação com a administração pública
Para que os serviços públicos possam atingir seus objetivos, a administração pública necessita de um regramento para balizar suas atividades. Uma das normas a serem seguidas é a assinatura de contratos administrativos que também possam atender às demandas da sociedade, as quais, em nossos estudos, envolvem especificamente os serviços da área da saúde. Entretanto, a Constituição Federal traz considerações, de maneira direta ou indireta, que servirão de normativas para a legislação que está abaixo da Constituição.
Nesse sentido, a administração pública é regida pelo ramo do direito chamado Direito Administrativo, o qual é norteado por princípios que garantem à administração pública a competência para suprir as demandas de interesse coletivo. O art. 37 da Constituição Federal apresenta o seguinte rol de princípios administrativos: legalidade (cujo teor assevera que o agente público somente poderá agir em cumprimento às leis e regramentos), impessoalidade (determina que o agente não poderá se aproveitar da publicidade oficial nem fazer distinção entre aqueles que interagem com a administração pública), moralidade (os atos da administração precisarão seguir as regras e condutas morais e éticas), publicidade (os atos da administração deverão ser publicados para que tenham validade e eficácia, de modo que todos possam ter ciência desse poder) e eficiência (princípio que objetiva proteger os recursos públicos para utilizá-los da melhor forma possível, obtendo resultados positivos).  
Outro quesito importante é a análise dos recursos para financiamento dos contratos administrativos. A fonte de custeio principal é obtida por meio dos valores chamados de receitas orçamentárias. Nesse sentido, trazemos a definição feita no Manual de contabilidade aplicada ao setor público:
São disponibilidades de recursos financeiros que ingressam durante o exercício e que aumentam o saldo financeiro da instituição. Instrumento por meio do qual se viabiliza a execução das políticas públicas, as receitas orçamentárias são fontes de recursos utilizadas pelo Estado em programas e ações cuja finalidade precípua é atender às necessidades públicas e demandas da sociedade. (STN, 2021, p. 39).
É importante você saber que tais receitas são garantidas a partir da cobrança de tributos (impostos, taxas e contribuições de melhoria). Ou seja, o IPTU que você paga vai para o cofre da prefeitura da sua cidade, a qual utiliza esse valor para investir em serviços públicos (saúde, educação, saneamento básico, etc.).
Em relação aos contratos administrativos, existem circunstâncias em que a administração pública não exerce autoridade sobre as instituições particulares, pois os acordos acabam sendo firmados para a execução interna das atividades do poder público. Por exemplo, caso uma prefeitura precise ampliar os serviços de saúde num bairro novo, ela poderá, antes de construir um espaço para atender a essa demanda, alugar um imóvel que já exista naquela localidade. Logo, a prefeitura se iguala a qualquer pessoa que aluga um imóvel e se submete às mesmas cláusulas de todo contrato de locação.
Agregando mais definições, o manual Licitações e contratos do Tribunal de Contas da União (2010) destaca que, em matéria de contratos administrativos, o regramento a ser utilizado é advindo das normas do direito público. Em contrapartida, quando a administração decide contratar um seguro para os seus veículos ou opta por realizar contratos locatícios, passa a se submeter às regras do direito privado e acaba se igualando à instituição particular nesses casos.
Os direitos e deveres das partes integrantes dos contratos administrativos
Para que você consiga ampliar o seu campo de interpretação, traremos alguns princípios que também são retirados da Constituição Federal de maneira implícita, os quais justificam e regulam determinadas atividades exercidas pelo poder público. Para que todos os envolvidos em atos negociais e processos, seja com a participação do poder público ou não, possam ter o direito de se defender e se justificar, utiliza-se o Princípio da Ampla Defesa e do Contraditório, cujo teor determina duas situações: a primeira é que, durante qualquer ato processual realizado, todo aquele que for acusado tem o direito amplo à defesa de seus interesses.
Já de acordo com a segunda situação prevista, além de o indivíduo ter o direito de se defender, ele poderá, também, apresentar o contraditório, isto é, argumentar contra tudo aquilo que foi proposto no ato negocial ou durante o desenrolar de um processo movido contra ele.
Da mesma maneira que toda a administração deve agir em atendimento ao princípio da finalidade pública, o poder público também não poderá deixar de lado o interesse público nas atividades cotidianas da administração. 
Diante disso, o Princípio da Indisponibilidade do Interesse Público assevera que qualquer agente público que estiver agindo dentro das suas funções deverá se atentar às necessidades da sociedade, de modo que ele não pode desconsiderar o interesse público, visto que esse é, via de regra, o elemento norteador das atividades da administração pública. Caso o agente pratique qualquer atividade em descompasso com os princípios da administração pública, ele poderá sofrer sanções e penalidades previstas nas leis e nos mais variados tipos de regulamentos.
Aprofundando, ainda, a análise dos conceitos relacionados à fonte de custeio dos contratos administrativos, vale ressaltar que a Lei nº 4.320/64, a qual trata das normas gerais de direito financeiro e para elaboração e controle dos orçamentos da União, Estados e Municípios, apresenta a classificação da receita orçamentária em duas categorias econômicas: receitas correntes e receitas decapital. Entretanto, para fins didáticos, você precisa saber identificar as receitas correntes, que são as principais fontes de custeio para o pagamento dos contratos administrativos e de repasses a entidades que prestam serviços na área da saúde.
Sobre as receitas correntes, salienta-se, ainda, que podem ser divididas em receitas industriais, de contribuição, de serviços, entre outras, e, se houver algum tipo de transferência feita por um órgão público cujos valores sejam classificados como correntes, o órgão público responsável por receber tais valores também deverá classificá-los como correntes. Complementando essa informação, a Secretaria do Tesouro Nacional (STN) faz a seguinte observação sobre as receitas correntes:
Receitas Orçamentárias Correntes são arrecadadas dentro do exercício financeiro, aumentam as disponibilidades financeiras do Estado e constituem instrumento para financiar os objetivos definidos nos programas e ações orçamentários, com vistas a satisfazer finalidades públicas. (STN, 2021, p. 42). 
Acerca das formalidades contidas nos contratos em que o poder público age com o mesmo grau de atuação que as instituições particulares, um destaque importante deve ser dado à Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002 (Código Civil), que apresenta, dentre outros princípios, o da Intervenção Mínima. De acordo com esse preceito, ao se pactuar um contrato particular, o Direito Penal deverá intervir o mínimo possível na relação contratual. Dessa forma, ambas as partes ficam protegidas de arbitrariedades que possam prejudicar seus direitos.
A importância de reconhecer as formas de financiamento dos serviços públicos
Caro estudante, para que você atinja altos níveis de rendimento no seu processo de aprendizagem, faz-se necessário um constante alinhamento entre teoria e prática, pois conhecer a aplicabilidade dos saberes adquiridos é extremamente importante.
No que diz respeito aos princípios administrativos, você deverá conhecê-los tanto na teoria acadêmica quanto na aplicação prática, haja vista a necessidade de utilização desses princípios nas atividades executadas pelo poder público. Sendo assim, torna-se fundamental ampliar a conceitualização de tais princípios. Por exemplo, caso tenha que atuar dentro da estrutura de um órgão público como servidor concursado ou nomeado para um cargo em comissão, você somente deverá agir de acordo com os limites que a legislação impõe, pois, se proceder de forma divergente, poderá ser submetido a uma apuração de eventual desvio de finalidade pública. Além disso, trabalhando dentro dos limites da lei, você estará atendendo ao princípio da legalidade.
De outro modo, caso faça parte do quadro de funcionários de alguma entidade particular ou filantrópica, o princípio da legalidade será aplicado no sentido de que você poderá agir de forma que não haja confronto ou desconformidade das leis, isto é, você poderá fazer tudo aquilo que a lei não proíbe. Contudo, ao exercer alguma função numa entidade que preste serviços em nome do poder público, mediante o pactuado dentro de um contrato administrativo, você deverá ser um conhecedor da legislação que trata das matérias referentes à administração pública, caso contrário poderá desatender às cláusulas constantes de um contrato administrativo.
Com relação ao reconhecimento das fontes de custeio dos contratos administrativos, é preciso que você possa distinguir os objetivos das atividades realizadas tanto pelo poder público quanto pela iniciativa privada. Quanto ao poder público, vale destacar que sua finalidade única e exclusiva é atender às necessidades da sociedade. Sendo assim, a administração pública não visa ao ganho obtido pela prestação dos seus serviços. Por outro lado, a iniciativa privada preza pela obtenção do lucro, com exceção das entidades filantrópicas. Nesse sentido, mencionam-se, também, os contratos privados, pois estão interligados com o assunto em questão. Frente à atuação dentro da esfera administrativa das empresas de iniciativa privada, os contratos formalizados serão exclusivamente de direito privado. Desse modo, uma das partes que integram o contrato deverá auferir lucro em razão de suas atividades prestadas e isso será a fonte que custeará a permanência de uma empresa em atividade.
Diante das sistemáticas apresentadas, torna-se imprescindível que você entenda como ocorre o funcionamento de um ciclo de políticas públicas. Além disso, é fundamental compreender que, para que os serviços prestados diretamente pelo poder público ou mediante a formalização de contratos administrativos sejam desenvolvidos, é necessário que os tributos recolhidos pelo poder público sejam utilizados sempre com o objetivo de cumprir o princípio da eficácia, ou seja, busquem atingir os melhores resultados continuamente.
A importância da manutenção das cláusulas contratuais
Todo contrato, quer seja administrativo, quer seja privado, perpassa por alguns fatores ou circunstâncias que podem incentivar a alteração do que foi pactuado na assinatura do acordo, como a prorrogação do prazo inicial, a alteração dos valores iniciais, entre outras circunstâncias. Acima de tudo, para que as modificações tenham eficácia e segurança jurídica, é preciso atender às demandas da sociedade. Portanto, as alterações não devem ser observadas como tentativas de corrigir os rumos da administração. Essas mudanças precisam ser vistas como parte de um processo evolutivo de melhoria constante, e não como situações nas quais houve um planejamento inicial deficitário que demandou inúmeros ajustes.
É preciso destacar o estudo das cláusulas exorbitantes, isto é, a nomenclatura utilizada para alguns tipos de alterações contratuais cujo beneficiário exclusivo é o poder público; isso decorre do princípio da supremacia do interesse público. Dentro da esfera do direito privado, dificilmente poderíamos nos deparar com esses tipos de cláusulas, haja vista a impossibilidade de praticar relações que extrapolem o direito individual da outra parte.
Diferentemente do que acontece no meio privado, o poder público, em detrimento do interesse público, poderá inserir cláusulas que sirvam como proteção aos recursos públicos, as quais podem, inclusive, modificar um contrato de modo unilateral, ou seja, sem a manifestação do contratado e, em determinadas circunstâncias, extinguir esse contrato administrativo.
Vale lembrar que o poder público deverá agir de acordo com o princípio da indisponibilidade do interesse público. Sendo assim, outros princípios deverão ser atendidos, tais como publicidade, eficiência, impessoalidade, legalidade e moralidade.
Considerando o rol de alterações contratuais, destacamos o princípio do equilíbrio econômico-financeiro. Tal preceito decorre de situações em que o poder público não é capaz de delimitar uma previsão assertiva. Ou seja, o imprevisto faz com que a instituição particular contratada acione a administração pública para que ela recomponha o equilíbrio econômico-financeiro dos valores iniciais do contrato. Dessa forma, não haverá o surgimento de uma onerosidade que extrapole aquilo que a outra parte consiga suportar.
Para que você identifique e entenda o princípio da finalidade pública, é preciso não somente ampliar esse conceito para os contratos administrativos, mas também aplicá-lo em praticamente tudo aquilo que o poder público classifica como ato administrativo.
Para tanto, também é necessário que o princípio da legalidade seja mencionado novamente. Dessa forma, o agente público deverá se atentar às regras normativas inerentes aos atos administrativos, bem como às formalidades necessárias à execução das atividades praticadas por toda a estrutura da administração pública.
Além disso, vale ressaltar a importância do regramento jurídico para a prestação dos serviços públicos da área da saúde. Essas regras estão materializadas na Constituição Federal, em leis gerais e também fazem parte da orientação durante a formalização da execução e da eventual alteração dos contratos administrativos.
Os fatores supervenientes que influenciamas revisões contratuais
Quando você se depara com temas voltados a relações contratuais, é importante identificar a necessidade de reajuste do contrato. Assim, ao tratar do conceito de precificação, podemos analisar o aumento do contrato na íntegra ou verificar item por item. Nesse sentido, o principal indicador a ser utilizado é o período inflacionário.
Outros aspectos a serem avaliados são a oscilação dos custos e dos insumos, as variações do mercado financeiro, entre outros fatores. 
Portanto, é extremamente importante que você note a diferença entre o reajustamento das cláusulas e a eventual necessidade de revisão contratual. A revisão do contrato normalmente é citada nos casos em que o próprio poder público precisa modificar algo que não foi previsto da melhor forma. Contudo, é sempre oportuno ressaltar a eventualidade da revisão.
Vale destacar, também, o acompanhamento da execução e a adoção dos controles finalísticos, isto é, a comparação do planejado com o executado e o controle operacional, que está relacionado ao modo com que os contratos são efetuados. Além disso, é importante comentar que os princípios administrativos deverão nortear as atividades em todas as etapas do contrato.
Outra característica essencial para o controle dos contratos é o princípio da indisponibilidade do serviço público, pelo fato de a qualidade dos serviços prestados pelo poder público ter que ser mensurada, o que constitui o direito e a obrigatoriedade de fiscalizar a execução desses serviços.
Em relação às cláusulas exorbitantes, reitera-se o apontamento de que o contrato precisa estar suscetível ao poder público no que se refere a determinadas alterações que colocam o âmbito particular em situações restritivas. 
Nesse caso, dividimos a análise em duas partes: a primeira direcionada à Lei nº 8.666//93 e a segunda, à Lei nº 11.133/21.
No que tange às cláusulas exorbitantes, o art. 58, Lei nº 8.666/93, faz a seguinte afirmação:
Art. 58.  O regime jurídico dos contratos administrativos instituído por esta Lei confere à Administração, em relação a eles, a prerrogativa de:
I - modificá-los, unilateralmente, para melhor adequação às finalidades de interesse público, respeitados os direitos do contratado;
II - rescindi-los, unilateralmente, nos casos especificados no inciso I do art. 79 desta Lei;
III - fiscalizar-lhes a execução;
IV - aplicar sanções motivadas pela inexecução total ou parcial do ajuste;
V - nos casos de serviços essenciais, ocupar provisoriamente bens móveis, imóveis, pessoal e serviços vinculados ao objeto do contrato, na hipótese da necessidade de acautelar apuração administrativa de faltas contratuais pelo contratado, bem como na hipótese de rescisão do contrato administrativo. (BRASIL, 1993, [s. p.]).
Para a segunda parte, consideramos a Lei nº 14.133/21, que, em seu art. 103, já admite uma eventual repactuação do equilíbrio econômico-financeiro mediante a estipulação de uma matriz de risco, cujas eventualidades possam ser absorvidas por ambas as partes, e não somente pela contratada, como na legislação anterior. 
Para uma ampliação do entendimento sobre o princípio da supremacia do interesse público, você deverá identificar que o bem maior é a coletividade. Ou seja, mesmo que cada indivíduo tenha direitos e interesses particulares, o atendimento às necessidades coletivas deverá prevalecer sobre a individualidade.
Competências necessárias para atuar na gestão de contratos administrativos
Prezado estudante, para avaliar a aplicabilidade da teoria aprendida, é necessário que você identifique a importância das eventuais alterações de um contrato administrativo, ainda mais quando se trata da área da saúde, em que várias intercorrências podem comprometer a continuidade dos serviços públicos. Dessa forma, caso você faça parte da administração pública, será necessário desenvolver determinadas competências para lidar com alguns tipos de situação. Outro fator importante é o comprometimento com a busca pela eficiência dos serviços prestados, bem como com o atendimento às exigências dos princípios administrativos, que norteiam as ações do Estado.
Além disso, torna-se fundamental evidenciar a sua participação nas organizações como capital intelectual e de extrema relevância, não somente para decisões, mas também para ações necessárias ao bom desempenho, quer seja do serviço público, quer seja do privado.
Para que você também oriente seus estudos sobre o tema, é interessante considerar os apontamentos de Chiavenato (2014, p. 11), o qual afirma que
As pessoas constituem o principal ativo da organização. Daí, a necessidade de tornar as organizações mais conscientes e atentas para seus funcionários. As organizações bem-sucedidas estão percebendo que somente podem crescer, prosperar e manter sua continuidade se forem capazes de otimizar o retorno sobre os investimentos de todos os parceiros, principalmente o investimento dos funcionários.
 Continuando na linha das alterações contratuais, você deverá se atentar à aplicabilidade do princípio da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, ainda mais sabendo que a Lei nº 14.133/21 prevê a atuação do poder público de forma um pouco mais atenuada. Nesse contexto, vale ressaltar o seu papel, caro estudante, dentro de uma entidade ou organização privada. É preciso salientar a importância que você terá como parte integrante da instituição contratada para a prestação dos serviços públicos, na qual você deverá agir e negociar com o poder público diante de uma eventual revisão dos valores do ajuste inicial, para que ocorra a manutenção das atividades da entidade e não haja comprometimento do atendimento às demandas da sociedade. Você também precisará ser capaz de prever, por meio das matrizes de risco, situações que possam vir a comprometer toda a sistemática envolvida.
Retornando ao conceito de supremacia do interesse público, você, como gestor da área da saúde, deverá atuar de forma que a estrutura de saúde, seja ela municipal, estadual ou federal, possa garantir os direitos básicos previstos na Constituição Federal brasileira e, acima de tudo, seja capaz de gerar benefícios aos que necessitam das políticas públicas da saúde. 
É muito importante ressaltar que todos os níveis e esferas de governo dependem de agentes públicos engajados e comprometidos com a execução de suas respectivas tarefas, conforme preconizam as legislações de cada área, pois somente assim as fontes de recurso do Estado poderão viabilizar um bom atendimento prestado pelo poder público à população.
Execução e fiscalização dos contratos administrativos
A manutenção do atendimento às cláusulas contratuais
Assim como o poder público é subordinado a alguns princípios públicos, as instituições particulares estão sujeitas a uma parte deles. Para iniciar esta etapa de aprendizagem, vamos retomar o principal mandamento, que é o princípio da indisponibilidade do serviço público, cuja determinação, como já aprendemos, impõe à administração a necessidade de se executar as atividades de modo que não haja divergências em relação ao que foi estipulado no contrato administrativo. Nesse sentido, ambas as partes devem atender às regras do contrato, caso contrário poderão sofrer penalidades em razão do descumprimento das cláusulas.
Um exemplo acerca da manutenção das cláusulas é citado na Lei nº 8.666/93, inciso XIII, cujo texto diz que o contratado deverá, durante a execução do contrato, manter as obrigações em dia e preservar o atendimento às condições de habilitação e de qualificação assumidas quando da assinatura dos contratos administrativos. No que diz respeito a fiscalização e controle dos contratos, você deverá entender que existem várias questões envolvidas nessa atividade. Para elucidar alguns pontos, a Instrução Normativa nº 5, de 26 de maio de 2017, determina que
As atividades de gestão e fiscalização da execução contratual são o conjunto de ações que tem por objetivo aferir o cumprimento dos resultados previstos pela Administração para os serviços contratados, verificar a regularidade das obrigaçõesprevidenciárias, fiscais e trabalhistas, bem como prestar apoio à instrução processual e o encaminhamento da documentação pertinente ao
setor de contratos para a formalização dos procedimentos relativos a repactuação, alteração, reequilíbrio, prorrogação, pagamento, eventual aplicação de sanções, extinção dos contratos, dentre outras, com vista a assegurar o cumprimento das cláusulas avençadas e a solução de problemas relativos ao objeto. (BRASIL, 2017, [s. p.]).
Dessa forma, evidencia-se a necessidade primordial de acompanhamento dos resultados obtidos para avaliar a qualidade dos serviços, bem como para efetuar uma comparação com o que foi planejado, a fim de corrigir e evitar eventuais divergências ou possíveis prejuízos causados à administração pública, os quais, consequentemente, reduzem a oferta de serviços à população.
Outros elementos importantes de serem mencionados são os conceitos de gestão e de fiscalização. A gestão é uma atividade necessária para fornecer esclarecimentos adicionais sobre dúvidas apresentadas pela contratada, instruir o processo administrativo com os documentos acrescidos, efetuar a movimentação desse processo, etc. Já a fiscalização pode ser definida como um procedimento que abrange a conferência dos serviços prestados, a verificação do atendimento às cláusulas contratuais e a análise da serventia e legitimidade da documentação.
Tratando-se dos motivos que oportunizam a rescisão de um contrato, podemos destacar os casos em que o contrato deixa de ser executado parcialmente ou em sua totalidade. Diante disso, a Lei nº 8.663/93 determina que, em situações de rescisão, o contratado estará sujeito às responsabilidades constantes na referida legislação. Além disso, como determinam as cláusulas exorbitantes, mesmo que o poder público não cumpra com as suas responsabilidades estipuladas no contrato administrativo, o contratado não poderá deixar de honrar suas obrigações pactuadas no documento.
A necessidade do acompanhamento dos contratos administrativos
Em relação ao atendimento às regras pactuadas nos contratos administrativos, é preciso se atentar, também, ao desatendimento dessas normas. A Lei nº 8.666/93, em seus arts. 86 e 87, elenca as penalidades administrativas em caso de descumprimento das cláusulas pactuadas no contrato administrativo: advertência, multa, suspensão temporária de participação em licitação e impedimento de contratar com a administração, declaração de inidoneidade para licitar ou contratar com a administração pública e impedimento de licitar e contratar com a União (BRASIL, 1993).
No tocante à fiscalização e ao controle, deve-se mencionar, também, os papéis do gestor e do fiscal do contrato. Em linhas gerais, o responsável pela gestão do contrato deverá ser um servidor, o qual será designado como gestor por meio da edição de uma portaria, cujo teor apresentará suas responsabilidades e as informações do contrato que estarão sob o seu acompanhamento, sendo necessário que ele promova a instrução do contrato juntando pareceres, relatórios e laudos técnicos ao processo. De maneira similar, o fiscal do contrato é um servidor que deverá possuir conhecimentos técnicos sobre o objeto do contrato e nomeação publicada numa portaria.
O fiscal terá contrato direto com as contratantes e, desse modo, poderá avaliar os serviços de acordo as informações constantes no processo, bem como pelos dados prestados pela contratante. O fiscal do contrato também precisará preencher os seguintes requisitos:
· Ter formação na área de atuação.
· Demonstrar uma boa conduta ética e profissional.
· Não possuir relação de parentesco com qualquer integrante da empresa contratada.
· Não acumular vários contratos sob sua responsabilidade.
· Exigir que a contratada sempre deixe disponível um integrante que possa responder em nome da empresa.
· Recorrer ao gestor do contrato sempre que houver dúvidas sobre o documento, a fim de saná-las.
Além da Lei nº 8.666/93, a Lei nº 14.133/21 também apresenta possíveis situações motivadas pela contratada que acabam resultando na rescisão contratual. O art. 78 da Lei nº 8.666/93 relaciona algumas das causas que justificam a rescisão, como:
I - o não cumprimento de cláusulas contratuais, especificações, projetos ou prazos;
II - o cumprimento irregular de cláusulas contratuais, especificações, projetos e prazos;
III - a lentidão do seu cumprimento, levando a Administração a comprovar a impossibilidade da conclusão da obra, do serviço ou do fornecimento, nos prazos estipulados;
IV - o atraso injustificado no início da obra, serviço ou fornecimento;
V - a paralisação da obra, do serviço ou do fornecimento, sem justa causa e prévia comunicação à Administração;
VI - a subcontratação total ou parcial do seu objeto, a associação do contratado com outrem, a cessão ou transferência, total ou parcial, bem como a fusão, cisão ou incorporação, não admitidas no edital e no contrato;
VII - o desatendimento das determinações regulares da autoridade designada para acompanhar e fiscalizar a sua execução, assim como as de seus superiores. (BRASIL, 1993, [s. p.]).
A Lei nº 14.133/21 ainda considera como motivadores de rescisão casos fortuitos que impeçam a realização do contrato e atrasos em situações nas quais sejam necessárias a desapropriação de áreas e a obtenção de licenças ambientais, desde que tais ocorrências sejam efetivamente comprovadas.
A importância do controle e da fiscalização na gestão de contratos administrativos
Caro estudante, em relação à manutenção das regras pactuadas no contrato administrativo, merece destaque o papel do gestor de contratos da área da saúde, o qual, de acordo com os tópicos estudados, deverá efetuar o acompanhamento documental e processual dos contratos administrativos. Um exemplo prático seria a verificação periódica das listas de atendimento dos pacientes, realizada por médicos contratados por uma prefeitura. Nesse sentido, você ficaria incumbido de avaliar a quantidade de pacientes atendidos, a duração de cada atendimento, verificar as receitas expedidas e as respectivas retiradas de medicamentos da farmácia municipal.
De posse dessas informações, você poderia cruzar os dados com as cláusulas do contrato e observar se a empresa está ou não obedecendo ao que foi pactuado. Essas são algumas das atividades que você teria que exercer de forma rotineira. Quanto ao papel fiscalizatório, é atribuição do profissional dessa área analisar os valores inseridos no contrato e comparar com os valores presentes nas notas fiscais apresentadas pela empresa, bem como entregar ao gestor do contrato os relatórios de acompanhamento dos serviços prestados. Além disso, deve-se solicitar a nota fiscal junto à contratada para que, em seguida, esse documento seja expedido ao gestor do contrato, a fim de que ele o vincule ao processo e efetue o devido encaminhamento. Dessa forma, o setor financeiro poderá providenciar o pagamento conforme a previsão contratual.
Outra atividade que deve receber atenção durante a fiscalização é o pedido formal para que a empresa contratada mantenha todos os seus equipamentos, maquinários e veículos em perfeito estado de conservação e, principalmente, em conformidade com as regras estabelecidas no contrato. Nesse contexto, caso a empresa, durante a execução do contrato, apresente objeto do contrato com características discrepantes às anteriormente estipuladas, cabe ao fiscal solicitar formalmente a adequação imediata do que foi constatado, bem como alterar, corrigir e proceder aos reparos necessários.
Ainda com relação ao acompanhamento e à fiscalização realizada nos contratos administrativos, tratando-se de desconformidade do objeto do contrato em relação às atividades prestadas pela empresa, o poder público poderá suscitar as prerrogativas existentes na legislação e aplicar penalidades ao contratado. A Lei nº 8.666/93 também versa sobre casos em que a empresa tenha que lidar com falência, divisão dos sócios, falecimento de algum dos sócios ou alteração de sua condição estrutural e isso incorra em ações que prejudiquemo objeto do contrato. Vale salientar, também, as duas possibilidades de rescisão contratual.
A primeira delas é a bilateral, quando há um acordo prévio sobre o encerramento das atividades. Nessa situação, torna-se necessário que o poder público justifique e formalize um termo de dissolução contratual. A segunda alternativa envolve a previsão de ato unilateral, isto é, parte somente do poder público. Nesse último caso, destaca-se a eventual necessidade de aplicação das
penalidades previstas em lei.
Conhecer os contratos administrativos
Os contratos administrativos recebem essa denominação em razão de sua origem no âmbito público. Ou seja, a administração pública decide contratar, com a iniciativa privada, a aquisição de produtos, a prestação de serviços, a realização de obras, etc. Considerando o nosso objetivo de aprendizagem, o tema central desta etapa de estudos foi a área da saúde, e os demais assuntos tratados durante as aulas desta unidade estiveram plenamente conectados com esse setor.
O primeiro ponto analisado foi a relação dos contratos com as regras normativas advindas da Constituição Federal, da Lei nº 8.666/93 e da Lei nº 14.133/21, legislações que compreendem as normas gerais para tratar das licitações e dos contratos. Em relação à Constituição Federal, podemos evidenciar o papel da iniciativa privada de complementar os serviços de saúde prestados pelo poder público. 
Como aprendemos, essa participação adicional é regida pelas leis citadas, cujo conteúdo estipula a necessidade da descrição do objeto a ser contratado, isto é, daquilo que o poder público precisa que a iniciativa privada faça. Desse modo, por meio das cláusulas do contrato, é possível especificar a responsabilidade e quais atividades a contratada deverá efetuar.
Para a execução dos serviços, faz-se necessário que tanto o poder público quanto a empresa contratada se atentem aos princípios constitucionais de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, eficiência, supremacia do interesse público, indisponibilidade do serviço público, etc. Tais princípios condicionam as atividades para que o resultado final seja a satisfação da sociedade em relação à prestação de serviços públicos.
A execução dos serviços e, inclusive, a contratação serão realizadas por intermédio dos recursos adquiridos pelo poder público, sendo os tributos (impostos, taxas e contribuições de melhoria) a sua principal fonte de custeio. Outro aspecto importante são os contratos nos quais o poder público atua no mesmo nível de atuação que as instituições particulares, como é caso dos contratos de locação, seguros, etc.
Destacamos, também, a necessidade de que, eventualmente, haja alteração dos contratos administrativos. Nessa circunstância, fica evidente a possibilidade de a administração ter que exercer algumas prerrogativas quanto às cláusulas exorbitantes do contrato, ou seja, que estabelecem certa soberania em relação aos contratados. Essas prerrogativas garantem alterações do contrato independentemente da aceitação da contratada e, inclusive, permitem o encerramento do contrato no caso de descumprimento das cláusulas do documento.
Tal característica é derivada do princípio da supremacia do interesse público, cujo teor, como já foi estudado, engloba a ação do poder público de atendimento ao interesse coletivo (sociedade).
Outros pontos que merecem destaque são o atendimento e a manutenção das cláusulas contratuais. De acordo com esses preceitos, tanto a contratada quanto a contratante deverão, independentemente de alteração do contrato, se comprometer com o atendimento das regras pactuadas, visto que a população em geral depende desses serviços, seja na área de saúde, educação, etc. 
Mesmo que ambas as partes busquem a continuidade do pactuado no contrato, é imprescindível que o poder público realize a fiscalização e o acompanhamento da execução dos contratos. Diante disso, o poder público pode determinar que sejam nomeados fiscais e gestores dos contratos, cada um com sua responsabilidade. O fiscal, por ser formado na área, acompanhará o local da execução, e o gestor procederá à instrução dos processos.
Caso sejam constatadas eventuais irregularidades nos contratos, o poder público poderá extinguir os contratos e, inclusive, aplicar penalidades aos contratados.
Estudo de caso
De acordo com o conteúdo apresentado em nossas aulas e nas situações propostas para estudo de caso, você deverá, primeiramente, fazer menção às Leis nº 8.666/93 e 14.133/21, pois tais legislações são as normativas basilares das licitações e contratos públicos. Em seguida, é preciso que você mencione o art. 199 da Constituição Federal, cujo texto afirma que os serviços deverão ser prestados por entidades particulares de maneira complementar.
Na segunda etapa, torna-se necessário indicar os princípios elencados no art. 37 da Constituição Federal, que são: legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência, sem se esquecer da indisponibilidade do serviço público e da supremacia do interesse público. Após isso, você deverá explicar que os tributos (impostos, taxas e contribuições de melhoria) são recursos fundamentais para viabilizar a execução dos serviços públicos.
Em relação ao terceiro passo, será necessário que você mencione o princípio do equilíbrio econômico-financeiro. Isso se deve ao fato de que a administração deverá atender às demandas da população e, por causa disso, a empresa precisará ter seu pedido de reajuste atendido, levando em consideração o princípio da continuidade do serviço público.
Na quarta etapa, você deverá referenciar as figuras do gestor e do fiscal do contrato, evidenciando que o fiscal precisará ser formado na área em questão e possuir conhecimentos técnicos para obter as informações necessárias e repassá-las ao gestor, o qual dará andamento ao processo administrativo do contrato, juntando a documentação exigida e enviando o processo aos setores requeridos, para fins de pagamento.
No último passo, será preciso mencionar os incisos do art. 78, para fins de justificação dos motivos que resultam na extinção dos contratos.
Ao cumprir esses requisitos, você terá finalizado a resolução do estudo de caso com sucesso!
EXERCÍCIOS DA UNIDADE 1
A estrutura dos convênios
O Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente após a implementação da Lei nº 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde), aumentou o espaço para que as entidades privadas pudessem ter participação complementar nos serviços da área da saúde. Esse espaço é concedido às três esferas de governo (União, Estados e Saúde). Portanto, assim como nos contratos, as cláusulas dos convênios garantem a manutenção da prestação de serviços. É importante destacar que, dentro dos repasses efetuados mediante convênios, surge uma figura que é de total vitalidade para a execução dos serviços da área da saúde: a denominada entidade filantrópica, que recebe essa denominação em razão da ausência de finalidade lucrativa. Sendo assim, os repasses que os órgãos públicos realizam são fundamentais para a manutenção das atividades.
Além da Lei nº 8.666/93 e da previsão dos serviços da área da saúde de forma complementar, trazida pelo art. 199 da Constituição Federal, a Lei nº 8.080/90 também permite que as municipalidades possam, de maneira individual, formalizar convênios que visem à prestação de serviços da área da saúde. Nesse sentido, por se tratar de uma prestação complementar, é evidente que o poder público não poderá deixar a responsabilidade total das políticas públicas de saúde nas mãos de terceiros.
Com relação às orientações contidas na Lei nº 8.666/93, deve-se mencionar o art. 116 da referida legislação, cujas cláusulas também são aplicadas aos convênios desde que o poder público possa analisar e aprovar o plano de trabalho proposto pela entidade, com o intuito de atender às demandas da sociedade e de que tais convênios contenham as seguintes cláusulas:
I - identificação do objeto a ser executado;
II - metas a serem atingidas;
III - etapas ou fases de execução;
IV - plano de aplicação dos recursosfinanceiros;
V - cronograma de desembolso;
VI - previsão de início e fim da execução do objeto, bem assim da conclusão das etapas ou fases programadas;
VII - se o ajuste compreender obra ou serviço de engenharia, comprovação de que os recursos próprios para complementar a execução do objeto estão devidamente assegurados, salvo se o custo total do empreendimento recair sobre a entidade ou órgão descentralizador. (BRASIL, 1993, [s. p.]).
A fiscalização dos convênios é muito similar à dos contratos. Contudo, é importante mencionar que na esfera municipal, por exemplo, a atividade de fiscalização é desenvolvida pela prefeitura, que é o órgão repassador dos recursos para que as entidades prestem contas dos recursos utilizados, e, de maneira auxiliar, pelos Tribunais de Contas Estaduais ou dos Municípios, sendo que tais órgãos, denominados como controle externo, também têm responsabilidade quanto ao acompanhamento tanto das prefeituras quanto das entidades recebedoras de recursos, com a finalidade de verificar a aplicação desses aportes financeiros.
A figura do convênio como recurso paralelo ao poder público
As regras dos convênios também são fundamentadas numa legislação que chamamos de infralegal. Ou seja, as normas ficam abaixo da lei que regulamenta o assunto em questão; no caso da saúde, é a Lei nº 8.080/90. Tanto essa legislação como a Constituição Federal, a Lei nº 8.666/93 e a Lei nº 14.133/21 abordam vários conceitos e situações que servem de suporte para a pactuação de convênios com as entidades filantrópicas. Sendo assim, o próprio Ministério da Saúde editou a seguinte legislação: NOB 01/93, NOB 01/96 e NOAS 01/2002, cujas diretrizes embasam a forma como o poder público realiza a prestação de serviços públicos de maneira indireta, ou seja, mediante a formalização de contratos ou convênios.
No ano de 1993, o Ministério da Saúde expediu a Portaria nº 1.286/93, que modificou sobremaneira o modus operandi da execução dos serviços da área da saúde por intermédio de terceiros (contratos e convênios).
Esse instrumento normativo trouxe inúmeras inovações quanto à forma com que os convênios deviam se apresentar, quais cláusulas eram de extrema importância e necessitavam ser incluídas nos acordos e ajustes.
Assim como os contratos administrativos, os convênios precisam ser regidos por orientações sobre a inserção de cláusulas que protejam a atividade pública. Diante disso, o Ministério da Saúde, em 2007, publicou o Manual de orientações para contratação de serviços no Sistema Único de Saúde, o qual recomenda que a composição das cláusulas que deverão constar dos convênios seja feita na seguinte sequência:
Comprovação de cadastramento no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde; Alvará de licença de funcionamento atualizado; Alvará sanitário; Inscrição municipal; Certidões negativas de débito estadual, municipal e federal; Contrato social, estatutos, ata das reuniões que os aprovaram. (BRASIL, 2007, p. 28).
Ainda sobre a temática da fiscalização e controle das entidades que prestam serviços públicos, o Ministério Público Estadual recebeu a incumbência de acompanhar as atividades das fundações e entidades filantrópicas, de acordo com o seu ramo de atividade. Isso se deve ao fato de que o Ministério Público tornou-se responsável por zelar pela manutenção do patrimônio tanto das entidades quanto do próprio poder público.
Para que o controle e a fiscalização sejam adequados, o Ministério Público realiza trabalhos em forma de auditoria para verificar a movimentação financeira das entidades, os registros de entrada e saída de recursos, a composição estatutária (pessoas que atuam na gestão dos recursos e na prestação dos serviços), a fim de observar se tais estruturas atendem às necessidades daqueles que buscam pelo serviço oferecido pelas instituições.
Essa avaliação é de suma relevância para a sociedade, principalmente pelo fato de o poder público, em grande parte de sua atuação, não conseguir atender às demandas da população, que crescem cada vez mais por causa da perda de renda do povo brasileiro.
Os convênios como forma de extensão das atividades do SUS
Para que os serviços públicos de saúde consigam atingir o maior número de atendimentos, torna-se essencial a extensão da sua abrangência. É nesse contexto que tanto o contrato administrativo quanto os convênios auxiliam o poder público diante de sua obrigação constitucional.
Como forma de demonstrar a evolução da extensão dos serviços de saúde, bem como a inserção da participação das esferas de governo, o Ministério da Saúde editou, em 2006, a Portaria GM nº 399/06, que trouxe a divisão de muitas responsabilidades e, ao mesmo tempo, uniu órgãos e instituições do poder público com o intuito de fortalecer a elaboração e execução das políticas públicas de saúde. O Manual de orientações para contratação de serviços no Sistema Único de Saúde (2007), por exemplo, apresenta os três grandes pactos formalizados entre as esferas de governo:
O Pacto pela Vida é constituído por um conjunto de compromissos sanitários, expressos em objetivos de processos e resultados derivados da análise da situação de saúde do país e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais;  
O Pacto em Defesa do SUS envolve ações concretas e articuladas pelas três esferas governamentais no sentido de reforçar o SUS como política de Estado e de defender os seus princípios norteadores constantes na Constituição Federal.  
O Pacto de Gestão estabelece as responsabilidades de cada uma das três esferas de governo de forma a diminuir as competências concorrentes e a tornar mais claro quem deve fazer o que, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS. (BRASIL, 2007, p. 6). 
Trazendo os tópicos abordados para o campo da aplicação, é necessário que você, ao desempenhar suas funções tanto na esfera pública quanto na iniciativa privada, observe atentamente a formalização dos instrumentos que implicarão a participação conjunta na realização das atividades da área da saúde. Logo, no caso específico dos convênios, você deverá verificar se a entidade filantrópica estará apta a desempenhar as tarefas e se seus registros cadastrais, bem como suas obrigações trabalhistas, estão em dia.
Vale destacar, também, a necessidade de atendimento à Lei nº 8.666/93, no que se refere à identificação do objeto a ser executado, e da apresentação de um plano de trabalho, por meio do qual a entidade informará, de maneira quantitativa, os recursos a serem utilizados (financeiros, materiais, humanos, etc.). Tudo isso é necessário para que os objetivos possam ser alcançados de modo eficiente.
Em relação ao acompanhamento e à fiscalização dos convênios, de forma similar, deverão existir agentes públicos responsáveis não somente pelos órgãos de controle, mas também pelo órgão repassador, como uma prefeitura, uma secretaria estadual ou até mesmo um ministério. Por isso, o papel fiscalizatório possui uma missão importantíssima, que é zelar pelos recursos públicos e garantir que todos tenham acesso universal e igualitário às políticas de saúde pública.
As inovações da Lei Federal nº 13.019/14
A estrutura e a formatação dos termos de fomento e de colaboração
Além dos tradicionais e já conhecidos contratos administrativos e convênios, dentro da lista de ajustes que podem ser pactuados, encontramos o termo de fomento e o termo de colaboração, ambos determinados pela Lei nº 13.019/14. Para que o poder público possa utilizar esses ajustes em prol da população, faz-se necessário que as organizações da sociedade civil sejam selecionadas para participar da execução das atividades descritas pelo poder público.
O primeiro passo a ser feito é o estabelecimento de um documento denominado chamamento público, a partir do qual as organizações da sociedade civil tomam ciência sobre a realização das tarefas, com o intuito de atender às demandas sociais e de interesse público. Existem duas possibilidades distintas quanto à origem dos ajustes a serem firmados. A imagem a seguirilustra essa sistemática:
Origem dos ajustes. Fonte: elaborada pelo autor.
O art. 5º da Lei Federal nº 13.019/14 assevera que os principais fundamentos que norteiam a atividade estatal em consonância com as organizações da sociedade civil são “a gestão pública democrática, a participação social, o fortalecimento da sociedade civil, a transparência na aplicação dos recursos públicos e os princípios administrativos” (BRASIL, 2014, [s. p.]). Esse mesmo dispositivo infralegal ainda afirma que tais fundamentos têm o condão de assegurar:
I - o reconhecimento da participação social como direito do cidadão;
II - a solidariedade, a cooperação e o respeito à diversidade para a construção de valores de cidadania e de inclusão social e produtiva;
III - a promoção do desenvolvimento local, regional e nacional, inclusivo e sustentável;
IV - o direito à informação, à transparência e ao controle social das ações públicas;
V - a integração e a transversalidade dos procedimentos, mecanismos e instâncias de participação social. (BRASIL, 2014, [s. p.]).
No que diz respeito à atividade de monitoramento e avaliação, é função do poder público atender à legislação de modo que a fiscalização praticada possa evidenciar se os recursos repassados estão satisfazendo o objeto do ajuste, se as atividades vêm sendo executadas conforme as cláusulas pactuadas e se o gestor também está cumprindo o seu papel fiscalizatório, que o obriga a acompanhar a execução mediante as informações levadas aos relatórios, cujo objetivo é apurar, financeiramente, a execução dos gastos considerando o que foi preconizado no cronograma das etapas do ajuste.
Nesse sentido, ainda compete ao gestor analisar a documentação referente à prestação de contas da entidade para que ele possa elaborar um parecer técnico sobre as contas apresentadas. Tal documento poderá incluir o veredito de aprovação ou reprovação das contas da entidade, contudo somente a autoridade competente será capaz de exarar o despacho final acerca da prestação de contas. Vale, ainda, salientar que o gestor poderá solicitar o apoio técnico dos órgãos de controle, bem como de relatórios elaborados durante a fiscalização realizada por esses órgãos.
As competências do poder público por meio dos ajustes bilaterais de fomento e de colaboração
Quando a administração pública opta por firmar um termo de colaboração ou de fomento, a Lei nº 13.019/14 busca dirimir eventuais situações que possam comprometer a execução desses ajustes. Nesse contexto, um dos principais pontos a serem observados é a forma de acompanhamento dos repasses financeiros, visto que o mandamento infralegal determina que os repasses obedecerão categoricamente o cronograma responsável por controlar o desembolso dos recursos que atenderão às finalidades dos ajustes.
Quando se trata de ajustes efetuados mediante acordo de objetivos comuns, além da monitoração, tanto o termo de colaboração quanto o termo de fomento deverão apresentar as suas respectivas prestações de contas referentes ao período de aplicação dos recursos financeiros. Vale destacar as características distintas dos ajustes, pois isso impacta os moldes das prestações de contas das organizações da sociedade de interesse civil.
Caso seja formalizado um termo de fomento, a organização apresentará um projeto ao poder público, que avaliará a aplicabilidade da proposta na estrutura da prestação se serviços. Já na celebração de um termo de colaboração, o poder público exercerá o papel de apresentação do projeto e buscará uma organização que possa participar da execução das atividades de maneira conjunta.
Assim como a administração pública detém a responsabilidade de monitorar as atividades das organizações da sociedade civil, também compete ao poder público a verificação de alguns itens que constituirão um documento denominado relatório técnico de monitoramento e avaliação da parceria. De acordo com a Lei nº 13.019/14, o relatório deverá conter os seguintes aspectos: “descrição sumária das atividades e metas estabelecidas, análise das atividades realizadas, do cumprimento das metas e do impacto do benefício social obtido em razão da execução do objeto até o período e valores efetivamente transferidos pela administração pública (BRASIL, 2014, [s. p.]).
Com relação aos quesitos de monitoração e avaliação, o art. 61 da Lei nº 13.019/14 afirma que são obrigações do gestor:
I - acompanhar e fiscalizar a execução da parceria;
II - informar ao seu superior hierárquico a existência de fatos que comprometam ou possam comprometer as atividades ou metas da parceria e de indícios de irregularidades na gestão dos recursos, bem como as providências adotadas ou que serão adotadas para sanar os problemas detectados;
IV - emitir parecer técnico conclusivo de análise da prestação de contas final, levando em consideração o conteúdo do relatório técnico de monitoramento e avaliação;
V - disponibilizar materiais e equipamentos tecnológicos necessários às atividades de monitoramento e avaliação. (BRASIL, 2014, [s. p.]).
O monitoramento e o controle dos termos de fomento e de colaboração representam etapas importantes que ficam a cargo do gestor. Contudo, independentemente desse acompanhamento, deve-se mencionar o trabalho dos órgãos de controle das três esferas de governo e de entidades sem fins lucrativos, que também buscam acompanhar de perto o gasto público. Outros agentes que merecem destaque são as associações e os conselhos de áreas variadas (saúde, educação, segurança, assistência social, etc.).
A importância do monitoramento, controle e fiscalização dos termos de fomento e termos de colaboração
Mesmo que a atividade de um gestor seja muito importante para o acompanhamento dos acordos firmados entre poder público e entidades privadas ou entre o próprio poder público, você também deve reconhecer que ambos os âmbitos (público versus privado) carecem de profissionais que exerçam suas habilidades com o maior nível de presteza e dedicação possível. Isso acontece porque, considerando a finalidade dos termos de fomento e termos de colaboração, os objetivos são buscados de maneira mútua e, assim como em outros ajustes estudados anteriormente, existe a necessidade de que o resultado dessa pactuação atinja o bem comum da sociedade.
É interessante destacar, ainda, que durante a fase de monitoramento, caso exerça o papel de um gestor que desenvolve atividades dentro da esfera administrativa pública, você terá que reconhecer e identificar um rol de despesas geradas pela organização social civil e que são vedadas pelo fato de representar gastos impróprios. Com relação a esse assunto, o Tribunal de Contas editou um livreto intitulado Manual básico: repasses públicos ao terceiro setor, o qual apresenta, de maneira adaptada, o seguinte rol de despesas inelegíveis:
· Multas, juros ou correção monetária, inclusive referentes a pagamentos ou a recolhimentos fora dos prazos, salvo se decorrentes de atrasos da administração pública na liberação de recursos financeiros;
· Publicidade, salvo as previstas no plano de trabalho e diretamente vinculadas ao objeto da parceria, de caráter educativo, informativo ou de orientação social, das quais não constem nomes, símbolos ou imagens que caracterizem promoção pessoal;
· Obras que caracterizem a ampliação de área construída ou a instalação de novas estruturas físicas;
· Tributos de natureza direta e personalíssima que onerem a entidade;
· Despesas com auditoria externa contratada pela organização da sociedade civil. (TCESP, 2016, p. 129).
Além de verificar a aceitação ou não de determinadas despesas, caso essa seja uma de suas atribuições, você também deverá apurar as memórias de cálculo de despesa apresentadas pela organização civil. Isso fará com que a averiguação apresente as fontes de custeio do ajuste, bem como a existência de outras fontes pagadoras efetuando a quitação dos gastos em duplicidade, o que causaria, eventualmente, uma rescisão do ajuste firmado.
Outro quesito de suma importância é a análise, por parte do gestor, da entidade a ser chamada paraatuar em conjunto com o poder público, a fim de verificar se a instituição em questão é detentora do Certificado de Entidades Beneficentes de Assistência Social (Cebas). Ao apresentar esse certificado, a organização estará atestando que pertence ao grupo de entidades sem fins lucrativos e que, por ser uma instituição privada, também poderá atuar nas áreas de assistência social, educação e saúde.
A requisição do Certificado de Entidades Beneficentes de Assistência Social deverá ser protocolizada junto aos ministérios que possuem relação com as atividades em pauta (Educação; Desenvolvimento Social e Combate à Fome; e Saúde) e, somente após a aquisição desse documento, as entidades poderão firmar os ajustes com o poder público de qualquer esfera (União, Estados, Distrito Federal e Municípios).
A importância do plano de trabalho para os convênios
O plano de trabalho e suas características
Assim como todo ato ou atividade exercida pelo poder público, é necessário que uma série de procedimentos sejam realizados para que todas as atividades tenham validade jurídica e seus efeitos produzam eficácia. Nesse sentido, faremos menção, novamente, aos princípios que devem ser atendidos pela administração pública. Além disso, os planos de trabalho dos convênios ou dos ajustes congêneres (termos de fomento e termos de colaboração) devem satisfazer um rol de exigências administrativas para que, dessa forma, possam ser considerados como documentos essenciais ao planejamento, execução e controle dos ajustes firmados.
Diante das requisições previstas no plano de trabalho, torna-se necessário prestar bastante atenção à definição do objeto, à aferição das metas, às etapas de execução e ao cronograma de desembolso financeiro.
O convênio determinava que o poder público era responsável por estipular os objetivos de comum acordo, e assim também acontece com os termos de colaboração e de fomento. O gestor público, diante do plano de trabalho, será o responsável por identificar se a entidade está apta a desempenhar tudo aquilo que foi apresentado no chamamento público.
Em relação às etapas do plano de trabalho, destaca-se a fase de planejamento, que pode ser proposta pela entidade ou pelo órgão público. Neste estágio, será levada em consideração a análise daquilo que se pretende realizar para, de acordo com o que for definido, produzir um orçamento que possa confirmar se é mais econômico desenvolver o projeto de maneira direta, pelo próprio órgão, ou se é mais vantajoso estabelecer parceria com uma entidade privada ou outro órgão público.
Ainda em relação ao planejamento, é preciso questionar se os resultados a serem atingidos estão em conformidade com a problemática discutida e, principalmente, se haverá conexão com os objetivos definidos a partir das metas.
Modelo de objetivo geral. Fonte: elaborada pelo autor.
Modelo de objetivos específicos. Fonte: elaborada pelo autor.
Modelo de preenchimento das metas, indicadores e recursos de aferição. Fonte: elaborado pelo autor.
Com relação aos princípios da eficiência, eficácia e efetividade, que também deverão ser aferidos no plano de trabalho, é importante ressaltar as definições de cada conceito. A eficiência corresponde ao modo como são realizadas as atividades, ou seja, tem a finalidade de utilizar poucos recursos para desenvolver as atividades da melhor forma. A eficácia está atrelada ao resultado, isto é, à intenção de atingir os objetivos planejados. Por último, temos a efetividade, que é a junção da eficiência com a efetividade. Logo, o objetivo, considerando esse último conceito, é usar poucos recursos, alcançar os objetivos do planejamento e conseguir satisfazer as necessidades da população.
Os termos de fomento e de colaboração e suas relações com a Lei nº 13.019/14
Termo de colaboração formaliza parceria proposta pela administração pública, envolvendo transferência de recursos financeiros. Termo de fomento formaliza parceria proposta pela organização da sociedade civil, envolvendo transferência de recursos financeiros.
De maneira análoga aos contratos administrativos, os termos de fomento e de colaboração devem atender a alguns pré-requisitos da Lei nº 13.019/14. Assim sendo, no art. 33 do referido dispositivo legal, são destacados alguns pontos importantes relacionados a ajustes de comum acordo ou chamados de parceria. Acompanhe a seguir:
As organizações da sociedade civil deverão ser regidas por normas de organização interna que prevejam, expressamente: 
I - objetivos voltados à promoção de atividades e finalidades de relevância pública e social;
III - que, em caso de dissolução da entidade, o respectivo patrimônio líquido seja transferido a outra pessoa jurídica de igual natureza que preencha os requisitos desta Lei e cujo objeto social seja, preferencialmente, o mesmo da entidade extinta; 
IV - escrituração de acordo com os princípios fundamentais de contabilidade e com as Normas Brasileiras de Contabilidade; 
V - possuir: 
a) no mínimo, um, dois ou três anos de existência, com cadastro ativo, comprovados por meio de documentação emitida pela Secretaria da Receita Federal do Brasil, com base no Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica - CNPJ, conforme, respectivamente, a parceria seja celebrada no âmbito dos Municípios, do Distrito Federal ou dos Estados e da União, admitida a redução desses prazos por ato específico de cada ente na hipótese de nenhuma organização atingi-los; 
b) experiência prévia na realização, com efetividade, do objeto da parceria ou de natureza semelhante; 
c) instalações, condições materiais e capacidade técnica e operacional para o desenvolvimento das atividades ou projetos previstos na parceria e o cumprimento das metas estabelecidas. (BRASIL, 2014, [s. p.]). 
Por outro lado, tanto os termos de colaboração como os termos de fomento dependerão da administração para que esta possa realizar, de acordo com o plano de trabalho, a etapa denominada de chamamento público, bem como indicar que o poder público possui recursos para a execução dos projetos e programas inseridos na parceria com os mesmos fundamentos.
Dessa forma, a elaboração do edital de chamamento público, conforme as necessidades de cada órgão contratante, poderá conter as seguintes cláusulas: “a programação orçamentária de despesas, o objeto da parceria, as datas, os prazos, as condições, o local e a forma de apresentação das propostas e o valor previsto para a realização do objeto” (BRASIL, 2014, [s. p.]).
Deverá haver, também, relatórios e pareceres que sirvam de embasamento às verificações quanto aos objetivos estipulados de comum acordo e de índices técnicos atestando a operacionalidade das organizações sociais quanto ao atingimento das metas previstas. Para tanto, o poder público poderá promover editais com estruturas mais simples, de modo que os procedimentos aconteçam com mais celeridade e sintetizem informações voltadas à avaliação do atingimento de metas e da estipulação de indicadores que possam mensurar as atividades desenvolvidas pela organização civil, que atuará de modo cooperativo.
A importância dos termos de fomento e de colaboração no dia a dia da administração pública
Para que o processo de aprendizado possa fluir sempre da melhor maneira, é necessário que você reflita sobre as tarefas e as possíveis dificuldades relativas ao trabalho na administração pública. Por isso, nesta etapa de estudos, adotaremos exemplos práticos do cotidiano da profissão que vocês escolherão. Nesse sentido, será possível entender a importância de identificar a estrutura, a formatação e as peculiaridades do plano de trabalho dos mais variados ajustes que a administração pode pactuar.
Caso seu objetivo seja atuar junto às entidades filantrópicas ou dentro do setor público, será necessário que você auxilie a instituição ou o órgão público na elaboração do plano de trabalho, pois, se o poder público decidir produzir um termo de colaboração, ele também será responsável por desenvolver o plano de trabalho. Caso a entidade decida formalizar um termo de fomento, ela será a responsávelpelo plano de trabalho. Vamos conhecer, a seguir, os componentes do plano de trabalho:
INFORMAÇÕES DA ENTIDADE: você deverá inserir o nome da entidade, todos os dados referentes à localização física da instituição, o Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica da entidade, o site (se houver) e o nome e os documentos do presidente ou responsável da entidade.
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES OU PROJETO: neste campo, você descreverá o que se pretende realizar com a parceria, qual a periodicidade para a realização e fundamentação do projeto, de acordo com o interesse da administração pública.
CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO: você deverá incluir no cronograma de execução as metas a serem atingidas, os indicadores a serem utilizados, as técnicas para aferição do resultado e, se for o caso, o período de duração de cada fase ou etapa do projeto ou das atividades.
ORÇAMENTO DAS ATIVIDADES OU PROJETO: neste campo, você precisará inserir todos os custos envolvidos no projeto, tais como: recursos humanos, encargos sociais, manutenção da entidade, etc.
CRONOGRAMA DO DESEMBOLSO DOS RECURSOS: aqui, deverá ser estipulado o prazo em que o recurso será repassado (por exemplo: mensalmente, bimestralmente, semestralmente, etc.).
Em relação às etapas, utilizaremos o mesmo passo a passo da elaboração do plano de trabalho.
PLANEJAMENTO: nesta fase, pode-se dizer que acontece o momento mais importante da formalização da parceria, pois deverão ser tratados os assuntos referentes à necessidade do poder público, verificando se é mais viável economicamente desenvolver o projeto de forma direta ou repassar os recursos para que uma entidade realize as atividades. Nesse contexto, a responsabilidade de executar as atividades públicas é do poder público. Além disso, deverá ser feita uma análise detalhada da situação que se deseja resolver. Por exemplo: no caso de um bairro novo que necessite de um posto de saúde, será preciso calcular o número total da população a ser atendida, quantos profissionais da área da saúde serão requeridos, o tamanho do local para os atendimentos, os equipamentos a serem adquiridos, etc.
EXECUÇÃO: neste estágio, você descreverá, de acordo com o plano de trabalho, como as atividades serão realizadas, ou seja, os prazos do projeto ou atividades, os prazos dos repasses, etc.
MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO: considerada a última etapa, nesta fase você deverá reunir todos os documentos produzidos ao longo da execução e realizar uma comparação com o que foi planejado.
Tratando-se de serviço público, alguns princípios deverão ser atendidos, especialmente os de eficiência da realização das atividades, de eficácia dos resultados e de efetividade do atingimento do objetivo, que é o bem comum. 
A fiscalização dos convênios
O papel do poder público diante das atividades de controle
Frente às atividades realizadas pelo órgão público, entende-se a prestação de contas do órgão que repassa os recursos como uma das atividades mais importantes. Nesse contexto, o órgão repassador verificará a execução das atividades pela entidade e atestará a legalidade dos gastos, bem como outros princípios, como a economicidade, a vantajosidade, etc.
Na esfera federal, a Portaria Interministerial nº 127/08 é de extrema importância, pois determina que, em relação ao acompanhamento e fiscalização dos ajustes, o órgão repassador é competente para fiscalizar. Diante disso, os arts. 51 a 55 da Portaria Interministerial nº 127/08 normatizam os procedimentos que o órgão público deverá realizar, assim como o modo de executá-los.
Vale destacar, também, que a atividade fiscalizatória exercida pelo poder público poderá ser terceirizada e, na esfera federal, a Controladoria-Geral da União (órgão responsável pela fiscalização e controle interno) estará apta a realizar atividades de acompanhamento, com a finalidade de verificar desvios de finalidade ou eventuais fraudes nos gastos.
Em relação ao controle social, é preciso ressaltar que, na área da saúde, a Constituição Federal determina a participação da sociedade no controle e acompanhamento dos gastos, que ocorrerá da seguinte forma: 
Art. 198 - As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: 
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; 
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; 
III - participação da comunidade. (BRASIL, 1988, [s. p.]).
Adicionalmente à Portaria Interministerial nº 127/08, no ano de 2012, o Governo Federal editou a Lei Complementar (LCP) nº 141/12, que dispõe sobre a participação popular junto ao Sistema Único de Saúde (SUS) e também regulamenta o controle de despesas na saúde, além de regimentar o § 3º do art. 198 da Constituição Federal. Outro ponto importante trazido pela LCP nº 141/12 é a estipulação mínima de investimentos na área da saúde, que também representa o mínimo a ser destinado a gastos com saúde nos Estados, Distrito Federal e Municípios. Dessa forma, é possível assegurar o controle de despesas nessas esferas. 
Por fim, a LCP nº 141/12 mostra uma importante evolução quanto ao acompanhamento e à divisão dos recursos da saúde que, em certas parcelas, serão designados a ajustes entre o poder público e as entidades filantrópicas, na intenção de promover a correção das diferenças entre as regiões do país.
O controle externo se refere ao gerenciamento realizado por órgãos específicos e com habilidades constitucionais para executar essa atividade. Destaca-se, nesse contexto, a importância do Tribunal de Contas da União, cuja competência se estende pelos órgãos federais e, também, até as entidades em que os recursos repassados mediante ajustes podem chegar.
Paralelamente, a atividade de fiscalização e controle de convênios, termos de colaboração, termos de fomento e contratos administrativos firmados entre as entidades filantrópicas ou entre a iniciativa privada e o poder público poderá ser executada por um órgão de apoio, como: a Controladoria-Geral da União, o Ministério Público Federal e a Polícia Federal, nos casos em que os órgãos forem federais; e, nos Estados, os Tribunais de Contas Estaduais, o Ministério Público Estadual e as Polícias Civis Estaduais.
A importância da legislação para o controle social e externo
Ainda com relação à prestação de contas ao órgão repassador dos recursos, o Tribunal de Contas do Estado de São Paulo (TCESP), por meio das Instruções nº 1/2020, determina as orientações relativas a ajustes efetuados entre os órgãos públicos e as entidades filantrópicas ou, até mesmo, entre outros órgãos públicos. Para isso, o TCESP, por meio do art. 188 das Instruções nº 1/2020, assevera que competem ao órgão repassador os seguintes posicionamentos: 
Estabelecer, formalmente, a data limite para apresentação das comprovações de despesas anuais ou totais; Divulgar em sítio oficial do poder público na internet as informações referentes aos repasses financeiros às conveniadas, inclusive os documentos relativos aos ajustes e às prestações de contas; Proibir que a entidade conveniada redistribua, entre eventuais outras entidades, os recursos a ela repassados; Fiscalizar a aplicação dos recursos e o desenvolvimento das atividades correspondentes; expedir relatórios de execução do convênio e, quando houver, de visita técnica in loco realizada durante a sua vigência; Receber e examinar as comprovações das despesas apresentadas e emitir parecer conclusivo. (GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2021, [s. p.]). 
Retomando os conceitos sobre controle social, vale ressaltar que, em decorrência da LCP nº 141/12, a participação da sociedade junto ao SUS na fiscalização e acompanhamento das políticas públicas de saúde ganhou um espaço maior no cenário nacional.
A democratização do controle social também se deve à Lei nº 8.142/90 no que diz respeito ao planejamento e à elaboração da execução de políticas públicas. Sendo assim, a participação social possibilitou uma averiguação mais próxima dosgastos com saúde. 
Diante disso, a sociedade brasileira passou a ocupar espaços que, tempos atrás, eram preenchidos exclusivamente pela administração pública, os quais passaram a ser apossados pelos Conselhos de Saúde instituídos pelo inciso II do art. 1º da Lei nº 8.142/90. 
Também é válido salientar que a Lei nº 8.142/90, conforme determinação infralegal, ainda se refere à participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e nas transferências entre os entes federativos e seus órgãos.
Em relação à constituição dos Conselhos de Saúde, a Lei nº 8.142/90 estipula que esses órgãos terão instituição de caráter permanente, poderão discutir sobre todos os temas relacionados aos serviços de saúde e serão formados por profissionais da área, membros da população, agentes públicos e prestadores de serviços de saúde. A composição do grupo precisa ser paritária, isto é, 50% dos membros devem ser cidadãos e os outros 50%, integrantes dos grupos representativos.
O papel do controle externo junto à atividade pública é reconhecido por meio de diversas definições, como a estabelecida por Fernandes (2017), que entende essa atividade de inspeção como uma somatória de ações de controle desenvolvidas por uma estrutura organizacional, com procedimentos, atividades e recursos próprios que não se integram à estrutura controlada, objetivando fiscalização, averiguação e correção dos atos.
Por outro lado, evidencia-se que o Tribunal de Contas da União (TCU), além de desempenhar o papel de fiscal e protetor do patrimônio público, deverá, num prazo rápido, prestar informações acerca dos atos de gestão, econômicos, financeiros ou orçamentários realizados pelos órgãos da esfera federal quando o Poder Legislativo Federal, representado pelo Congresso Nacional, solicitar algum tipo de informação ou relatório.
As atividades de controle aplicadas aos convênios
Durante as rotinas do cotidiano da administração pública e das entidades que firmam convênios ou quaisquer outros tipos de ajuste com o poder público, será necessário que você, quando participar de qualquer setor dessas organizações, esteja atento para não incorrer em atos que possam despertar as atividades de controle e fiscalização. Sendo assim, em relação à prestação de contas, caso participe das organizações signatárias dos ajustes com o poder público, é fundamental que você desempenhe suas atividades de modo que a prestação de informações aos órgãos de controle seja correta, fidedigna, tempestiva e integral.
Se alguma dessas características não for realizada a contento, serão adotadas correções e, inclusive, penalidades para que o poder público não seja prejudicado. Se houver uma inversão de papéis, de forma que você passe a integrar o corpo de servidores públicos e comece a atuar nos órgãos de controle, suas atividades terão foco direcionado à fiscalização, com o objetivo de verificar aspectos como economicidade, eficiência, legalidade, vantajosidade, etc.
No que diz respeito ao controle social, caso você atue em entidades que façam parte dessa vertente dos sistemas de controle, seu papel será preponderante em relação à participação da sociedade no acompanhamento da gestão pública e, principalmente, das atividades da área da saúde. Outra função que você poderá desempenhar ao lado da tarefa de controle social é auxiliar a população quanto aos esclarecimentos prestados pelos órgãos públicos sobre as atividades que executaram. Acerca do controle social, também é válido destacar a importante evolução trazida pela criação e inserção das atividades dos Conselhos Nacionais de Saúde, cuja composição de conselheiros pode ser visualizada da seguinte forma:
Composição dos Conselhos Nacionais de Saúde. Fonte: Brasil (2013, p. 43).
Retomando a análise sobre o controle externo, é importante mencionar, mais uma vez, o papel de ambas as partes em relação à posição diante das atividades a serem desempenhadas no dia a dia e, em casos práticos, que impliquem condutas tanto das entidades e órgãos, que passarão pela fiscalização dos órgãos de controle, quanto dos órgãos de controle, que buscarão dirimir as possibilidades de danos causados aos cofres públicos, seja por má gestão ou por indícios de fraudes ou atos antieconômicos. Sendo assim, ao agir em nome das entidades filantrópicas e recebedoras de recursos públicos, será necessário que você atue da mesma forma que os agentes públicos em relação ao zelo e à boa destinação dos recursos públicos. Tratando-se da atuação fiscalizatória e de controle, seu papel será determinante para que os recursos geridos sejam bem utilizados e resultem num atendimento de qualidade ao seu principal público: a sociedade.
Dessa forma, é extremamente pertinente citar Lima (2011) no que se refere à relevância do controle externo tanto como órgão de ligação entre a sociedade e as informações obtidas junto aos órgãos públicos quanto como peça-chave no papel constitucional de órgão auxiliar dos poderes legislativos para cada esfera governamental. De acordo com o autor, 
Essencialmente, exige-se do Controle Externo cada vez maior agilidade e objetividade, substituindo preocupações ritualísticas por prioridades finalísticas. Nas sociedades democráticas, aumentam as pressões populares por maior transparência e eficiência na atuação do Poder Público e na gestão financeira do Estado. Crescem, em igual proporção, as cobranças do Parlamento e as responsabilidades das instituições e profissionais do controle externo. (LIMA, 2011, p. 18).
O controle externo, portanto, tem papel relevante no processo de indução de governança pública, que é definido pelo Decreto Federal nº 9.203/2017 como uma somatória de mecanismos de estratégia, liderança e controle colocados em prática.
A figura do convênio
Chegamos à revisão da unidade. Agora, você deverá se lembrar da importância das cláusulas pactuadas no convênio, com o objetivo de atingir o interesse público, e que também seja benéfico e econômico para o poder público. Você também identificou que a Lei nº 8.666/93, por meio do art. 116, estipulou alguns detalhes para a formalização dos convênios, com a identificação do objeto e a descrição das metas a serem atingidas.
Outro tema de relevância foi o papel dos Tribunais de Contas, que são os órgãos responsáveis pelo acompanhamento e fiscalização dos convênios, de acordo com os princípios da Legalidade, Impessoalidade, Moralidade, Publicidade e Eficiência. 
Destaque-se, também, a importância da Lei Federal nº 13.019/14, que estabelece as normas dos ajustes entre o poder público e as Organizações da Sociedade Civil, bem como instituiu duas figuras de grande importância para a realização das atividades públicas da área da saúde, o Termo de Fomento e o Termo de Colaboração, sendo o Termo de Fomento oriundo do plano de trabalho proposto pela Organização Civil e o Termo de Colaboração oriundo do plano de trabalho proposto pelo poder público.
No âmbito dos convênios, o papel do gestor é preponderante no acompanhamento dos ajustes e na verificação quanto ao atingimento das metas estabelecidas nos planos de trabalho.
Em se tratando de plano de trabalho, podemos fazer menção à importância dos seus componentes, tanto para as entidades que recebem os recursos quanto para os órgãos públicos repassadores, haja vista que, a partir dos componentes, é possível mensurar e avaliar a eficácia da execução das atividades. Assim, citamos: as informações das entidades, a descrição das atividades, os cronogramas de desembolso e de execução etc. Ainda acerca dos planos de trabalho, evidencia-se a relevância do planejamento em relação às etapas, a execução das ações e o monitoramento e avaliação.
Para que os ajustes atendam às necessidades da população na área da saúde, assim como ocorre nos variados atos realizados pelo poder público, torna-se necessária a mensuração dos planos de trabalho de acordo com os princípios da eficácia (resultado satisfatório), da eficiência (realização satisfatória) e da efetividade (conjunto dos beneficiados pelas ações do poder público). 
No término da unidade“Características dos Convênios” você conheceu e identificou a importância da fiscalização dos convênios firmados entre o poder público e as entidades civis ou entre o poder público e outro órgão público. De acordo com as atividades de fiscalização, o primeiro quesito importante é a prestação de contas efetuada pelas entidades ou órgãos aos órgãos repassadores de recursos, pois, conforme previsão da Portaria Interministerial nº 127/08 (utilizada na esfera Federal) fica a cargo do poder público fiscalizar e acompanhar tudo o que foi firmado no ajuste, de modo que esse acompanhamento facilite a realização das atividades desempenhadas pelas entidades beneficiadas com os recursos repassados. 
O Controle Social, por sua vez, tem amparo legal no art. 44 da Lei Complementar nº 141/12 e que também faz alusão ao § 2°, do art. 1°, da Lei nº 8.142/12, onde há determinação da participação dos usuários dos serviços de saúde na composição dos conselhos de saúde de cada esfera governamental. Por fim, reiteramos a importância que o Controle Externo possui na fiscalização de todos os atos das três esferas de governo (Federal, Estadual e Municipal).
Estudo de caso
Como explicitado na apresentação do estudo de caso, nesta atividade, você desempenhará o papel de um funcionário que trabalha no setor administrativo de uma entidade filantrópica, cujas atividades são voltadas à área da saúde. Em relação às suas atividades, você deve elaborar a documentação acerca da proposta de um Termo de Fomento junto ao poder público.
No primeiro passo, deverão ser apresentadas as principais regras aplicadas aos Termos de Fomento. De acordo com a Lei nº 13.019/14, você deverá esclarecer as características desse ajuste, bem como fazer referência aos tópicos da referida lei no que dizem respeito às normas do regime aplicável, sendo necessário:
· 
· Mencionar as definições apresentadas nos inciso I, “a” e III, do Art. 2º.
· Mencionar a questão da transparência prevista nos incisos I a VI, do parágrafo único, do Art. 11.
· Mencionar a definição do Termo de Fomento contida no Art. 17.
· Mencionar o interesse social previso nos incisos I a VI, do Art. 19.
· Mencionar requisitos previstos nos incisos I a V, do Art. 33.
· Mencionar a inclusão das cláusulas constantes dos incisos I a XX, do Art.42.
No segundo passo, você deverá apresentar o modelo de um plano de trabalho (não precisa preencher, apresentar somente os itens), mencionando os incisos I a X, do Art.22
Por fim, você deverá apresentar os documentos que serão encaminhados na Prestação de Contas do ajuste (citar, ao menos, 4 documentos e não é necessário utilizar valores).
· 
· Relatório de execução do objeto, elaborado pela organização da sociedade civil, contendo as atividades ou projetos desenvolvidos para o cumprimento do objeto e o comparativo de metas propostas com os resultados alcançados e o relatório de execução financeira do termo de colaboração ou do termo de fomento, com a descrição das despesas e receitas efetivamente realizadas e sua vinculação com a execução do objeto, na hipótese de descumprimento de metas e resultados estabelecidos no plano de trabalho (Incisos I e II, do art. 66, da Lei nº 13.019/14).
· Relatório de visita técnica in loco, eventualmente realizada durante a execução da parceria e relatório técnico de monitoramento e avaliação, homologado pela comissão de monitoramento e avaliação designada, sobre a conformidade do cumprimento do objeto e os resultados alcançados durante a execução do termo de colaboração ou de fomento (Incisos I e II, do parágrafo único, do art. 66, da Lei nº 13.019/14).
Cumprindo esses requisitos, tenho certeza de que o material elaborado será de grande valia para o seu desempenho profissional e, também, possibilitará a sua formação de senso crítico sobre a relevância que o tema carece.
EXERCÍCIOS DA UNIDADE 2
A organização na área de saúde para contratações de serviços
De acordo com o Ministério da Saúde (MS), os parâmetros são as referências quantitativas utilizadas para avaliar ou calcular as necessidades de ações e serviços de saúde. Logo, essas informações servem para orientar os gestores do SUS, nos três níveis de governo, durante a programação, planejamento, avaliação, monitoramento, controle e regulação das ações e serviços de saúde. Esses parâmetros podem ser adequados de acordo com cada região e com suas realidades epidemiológicas e de disponibilidade de recursos financeiros ou orçamentários.
O MS criou a Portaria nº 1.631, de 1º de outubro de 2015, com o objetivo de aprovar os critérios e parâmetros para o planejamento e programação de ações e serviços de saúde no âmbito do SUS, a fim de ter uma direção para oferecer atenção de qualidade, garantindo a integralidade e a continuidade do cuidado, tendo como referência as evidências científicas dos resultados eficazes das tecnologias adotadas e considerando o padrão de desenvolvimento tecnológico, econômico e social do país.
Os parâmetros são utilizados nos níveis de atenção à saúde. Para a divisão dos níveis, o Brasil segue o modelo da Organização Mundial de Saúde (OMS). Essa é uma forma de descentralizar os serviços, visando promover uma melhoria na qualidade da assistência prestada ao usuário. Cada nível realiza um tipo de atendimento, que pode ter menor ou maior grau de complexidade. Essa fragmentação dos níveis colabora para a descentralização do atendimento a partir da regionalização, que tem como objetivo o fortalecimento da cooperativa de atenção no SUS, assegurando a implantação de redes com todos os seus componentes, incluindo os sistemas de logística e de apoio. 
Os níveis de atenção à saúde são divididos em três. No nível primário, encontram-se as Unidades Básicas de Saúde (UBS), postos de saúde e Estratégias de Saúde da Família (ESF), locais estes que devem promover o primeiro contato do usuário com os agentes de saúde, funcionando como a principal porta de entrada e servindo para atendimentos que envolvam prevenção, promoção e proteção. O nível secundário abrange espaços onde são feitos os atendimentos especializados, ou seja, unidades que prestam serviços de laboratórios e exames, como tomografias, mamografias, entre outros. Já no nível terciário, estão compreendidos os hospitais, nos quais é possível realizar tratamentos crônicos e de urgência-emergência.
Para que haja uma articulação desses níveis com os parâmetros, torna-se necessário utilizar ferramentas de análises estratégicas em saúde que possibilitem aos gestores identificar quais investimentos de melhorias e contratações de serviços serão viáveis para cada nível. Existem diversos recursos de análise, dentre os quais podemos destacar o Planejamento Estratégico Situacional (PES), plano de saúde, plano operativo e a Programação Pactuada Integrada (PPI).
É interessante reafirmar, ainda, que essas ferramentas concedem aos gestores uma visão ampla das diversas possibilidades do processo de gestão e de tomadas de decisões, contribuindo, consequentemente, para que as ações de contratações de serviços sejam realizadas de acordo com a demanda e a oferta.
A importância da articulação entre os níveis de atenção com os parâmetros do SUS para estratégias em saúde
Para aprofundar o entendimento sobre os conceitos relativos aos parâmetros apresentados anteriormente, vale ressaltar que eles objetivam subsidiar a quantificação dos serviços. Além disso, é preciso considerar que, na área da saúde, é indispensável mensurar a qualidade do atendimento. 
A Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, informa, em seu art. 26, que critérios e valores para a remuneração de serviços e os parâmetros de cobertura assistencial serão estabelecidos pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS) e aprovados no Conselho Nacional de Saúde.
Nesse sentido, percebe-se que os gestores devem estar atentos às atualizações que são formuladas pelo Ministério da Saúde (MS), a fim de que a oferta dos seus serviços siga os parâmetros e critérios determinados por esse órgão.
Considerando, ainda, que deve existir uma aprovação no ConselhoNacional de Saúde, é importante que haja uma ampla discussão sobre o assunto, a qual possibilite a participação efetiva de todos os representantes das comunidades que permeiam a saúde.
A Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, destaca, em seu art. 3º, parágrafo único, que
Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País, tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. Parágrafo único. Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social. (BRASIL, 1990, [s. p.])
Para que os parâmetros e critérios sejam definidos, é preciso contemplar todas as determinantes e condicionantes apontadas no art. 3º da Lei nº 8.080/90. Portanto, torna-se necessário que cada nível de atenção cumpra seu papel para que os gestores das respectivas esferas possam mensurar as necessidades de cada área.
Por exemplo, é de extrema importância que a atenção primária tenha a responsabilidade de acolher os pacientes de sua área de cobertura ou adscrição de clientela, mesmo que apresentem quadros agudos ou crônicos agudizados, tendo a complexidade compatível com o nível de assistência. Esses tipos de atendimento também peritem que os gestores formulem adequadamente as tomadas de decisões, caso os pacientes sejam encaminhados corretamente.
Por isso, as ferramentas de análise de estratégias em saúde são fundamentais, visto que dotam os gestores, segundo cada nível de atenção, de um planejamento necessário para cada esfera, determinando as ofertas, ações e serviços, além de promover a articulação e integração dentro do contexto da área da saúde. A principal vantagem de se utilizar das ferramentas é a possibilidade de planejar, monitorar e avaliar os objetivos e metas pactuados, além de fornecer relatórios que subsidiarão os gestores.
Essa articulação entre os níveis de atenção é extremamente importante para que os parâmetros sejam construídos e validados, possibilitando um fluxo organizado e efetivo para as contratações de serviços necessários, com a finalidade de promover o fortalecimento e a garantia da equidade aos usuários.
As necessidades da área de saúde no cotidiano
No Brasil, a saúde pública apresenta vários desafios que precisam ser enfrentados. Para garantir a evolução nesse campo, é necessário dominar a complexidade de conceitos, nomenclaturas, ações e serviços vinculados ao SUS, além de entender a dimensão desses serviços no país. 
Um dos grandes obstáculos a serem superados é a superlotação em hospitais. No território brasileiro, é comum encontrar pacientes internados em macas nos corredores, leitos de observação funcionando como leitos de internação e defasagem em serviços de alta complexidade, como na oferta de tomografias, ressonâncias magnéticas e outros exames do tipo.
Cada região do país possui peculiaridades relativas a seus moradores, capacidade estrutural e financeira, organização social, conflitos e cultura. Essa diversidade mostra a necessidade de descentralizar as estruturas dos serviços de saúde. 
Então, para atuar nessa área, você precisa considerar que uma das características marcantes do sistema de saúde é a complexidade, já que diversos elementos o compõem. O Estado atua como mediador entre a população e as organizações que prestam serviços ou geram recursos, buscando atender aos interesses de ambas as partes, que são diversos e, muitas vezes, conflitantes. Os objetivos finais do sistema carregam contradições intrínsecas, de modo que se torna difícil exigir equilíbrio no oferecimento dos serviços. Às vezes, devem-se fazer escolhas árduas entre a eficiência ou a satisfação do usuário, bem como entre a qualidade ou a ampliação do acesso.
Nesse sentido, é importante que você compreenda como esse fluxo se organiza para que possa conduzir o levantamento das necessidades de cada área, visando à aquisição de serviços de acordo com as demandas e níveis de complexidade. 
Em sua rotina diária, você já deve ter visto informações ou noticiários sobre usuários que precisam buscar atendimento médico em um município que não é mesmo de onde residem, porque o serviço do qual necessitam não é ofertado na região em que moram. Tal fato pode estar ligado aos parâmetros estabelecidos para a contratação de um serviço para o município, ou seja, ao número de exames ou serviços realizados naquela localidade no último ano. Se há uma demanda menor do serviço a ser ofertado, faz-se a análise do custo versus benefício e, claro, do grau de complexidade do procedimento, de maneira que o usuário não sofra prejuízos no atendimento.
Assim, o fluxo de contratação de um serviço é determinado por meio dos parâmetros e levando em consideração os níveis de atenção, como estudamos anteriormente. Por exemplo, uma consulta simples é compreendida pela atenção primária e quase todos os municípios têm condições de ofertá-la. No entanto, uma consulta com um neurologista e a realização de um exame de tomografia são procedimentos que estão inseridos no nível secundário, e o município que não tem condições de ofertar esses serviços pactua com um que tenha, assim como acontece em situações de urgência e emergência.
Em caso de uma fratura exposta que necessite de cirurgia, o paciente deve ser encaminhado ao nível terciário, ou seja, a um hospital que seja referência do município que encaminhou o paciente. Vale ressaltar, também, que se o Sistema Único de Saúde (SUS) não dispor do serviço necessário ao usuário, pode-se contratá-lo em uma instituição privada, desde que todos os procedimentos legais para a requisição sejam seguidos.
Dessa forma, é imprescindível que você aperfeiçoe seus conhecimentos sobre tais fluxos, pois esses saberes lhe ajudarão a desenvolver tomadas de decisões estratégicas assertivas para a contratação de serviços na área da saúde.
O planejamento consiste em uma ação estratégica da gestão pública que objetiva a reorientação dos programas e projetos governamentais, de forma a abranger a eficiência, a eficácia e a efetividade da ação das políticas de saúde.
O plano operativo e suas características
A Portaria nº 1.034, de 5 de maio de 2010, dispõe sobre a participação das instituições privadas, com ou sem fim lucrativos, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) para prestação de serviços, desde que a disponibilidade no SUS seja insuficiente para garantir o atendimento à população de uma determinada região. No entanto, é preciso observar diversas normas, incluindo os princípios e diretrizes do SUS. Deve-se, ainda, comprovar a necessidade de complementar o serviço público e de que há impossibilidade de ampliá-lo. Para que essa organização aconteça, a referida Portaria determina que seja elaborado o plano operativo.
De acordo com o Ministério da Saúde (MS), o plano operativo é definido como um instrumento de gestão no qual são pactuados serviços, atividades, ações, metas qualitativas, quantitativas e indicadores que demonstrem a capacidade instalada necessária para o cumprimento do objeto, visando à formalização de um contrato para prestação de serviços. O plano pode ser utilizado, também, em sua própria rede de atenção à saúde para diagnosticar a capacidade instalada, a fim de organizar as necessidades e os serviços a serem contratados. Então, o que vem ser a capacidade instalada? De acordo com Nascimento et al. (2020), a capacidade instalada está relacionada com a infraestrutura, os recursos humanos e os materiais necessários para receber uma determinada quantidade de usuários.
No âmbito hospitalar, entende-se como capacidade instalada o número de leitos disponíveis para internação. Já a capacidade instalada ambulatorial diz respeito não somente às instalações físicas, mas também à organização do espaço em geral, ou seja, ao número de atendimentos, de profissionais, à quantidade de consultórios,entre outros dados. A Portaria nº 1.034/2010 define, em seu art. 8º, que
As instituições privadas de assistência à saúde contratadas ou conveniadas com o SUS devem atender às seguintes condições: (Redação dada pela PRT GM/MS nº 3.114 de 07.10.2010)
I - manter registro atualizado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); (Redação dada pela PRT GM/MS nº 3.114 de 07.10.2010)
II - submeter-se a avaliações sistemáticas, de acordo com o Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS); (Redação dada pela PRT GM/MS nº 3.114 de 07.10.2010)
III - submeter-se à regulação instituída pelo gestor; (Redação dada pela PRT GM/MS nº 3.114 de 07.10.2010)
IV - obrigar-se a apresentar, sempre que solicitado, relatórios de atividade que demonstrem, quantitativa e qualitativamente, o atendimento do objeto; (Redação dada pela PRT GM/MS nº 3.114 de 07.10.2010)
V - atender as diretrizes da Política Nacional de Humanização (PNH); (Redação dada pela PRT GM/MS nº 3.114 de 07.10.2010)
VI - submeter-se ao Controle Nacional de Auditoria (SNA), no âmbito do SUS, apresentando toda documentação necessária, desde que solicitado; (Redação dada pela PRT GM/MS nº 3.114 de 07.10.2010)
VII - obrigar-se a entregar ao usuário ou ao seu responsável, no ato da saída do estabelecimento documento comprobatório informando que a assistência foi prestada pelo SUS, sem custos adicionais para o paciente; e (Redação dada pela PRT GM/MS nº 3.114 de 07.10.2010)
VIII - garantir o acesso dos conselhos de saúde aos serviços contratados no exercício do seu poder de fiscalização. (Redação dada pela PRT GM/MS nº 3.114 de 07.10.2010). (BRASIL, 2010, p. 2).
Nesse sentido, as metas e os indicadores são fundamentais para a elaboração do plano operativo e definição da necessidade da capacidade instalada e do cumprimento do objeto.
O contexto do plano operativo e suas metas
O plano operativo, como aprendemos anteriormente, é fundamental para a contratualização de serviços entre as instituições públicas e privadas, com ou sem fins lucrativos, quando houver insuficiência de capacidade por parte do ente público, na intenção de complementar o serviço. A Portaria nº 1.034/2010 deixa claro que as instituições públicas precisam dar prioridade às instituições filantrópicas ou sem fins lucrativos antes de recorrer a uma instituição privada, devendo, ainda, considerar as legislações vigentes que tratam do assunto.
Esse mesmo instrumento normativo também ressalta que, após a contratação das instituições filantrópicas ou sem fins lucrativos, caso ainda haja necessidade de complementar serviços, pode-se recorrer às instituições privadas, conforme disposto na Lei nº 8.666, de 1993. A Portaria nº 1.034/2010 estipula, em seu art. 9º, que
Os contratos e convênios firmados deverão atender aos seguintes requisitos:
I - os serviços contratados e conveniados ficam submetidos às normas do Ministério da Saúde e das Secretarias de Saúde dos Estados e Municípios;
II - para efeito de remuneração, os serviços contratados deverão utilizar como referência a Tabela de Procedimentos SUS;
III - os estabelecimentos deverão ser identificados no contrato pelo código do CNES, de acordo com os dados que constem nesse cadastro. (BRASIL, 2010, p. 2).
A Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) será o órgão responsável por promover a articulação com as secretarias de saúde das esferas governamentais. 
Depois de estabelecidas essas informações, devem-se pactuar no plano operativo as metas e os indicadores a serem cumpridos. Cada objetivo precisa ter uma meta, ou seja, o que se deseja ver no resultado. Os indicadores, por sua vez, são as proporções desse objetivo, capazes de mostrar o que pode ser melhorado. As diferentes conceitualizações de indicadores em diversos dicionários são claros no sentido de que um indicador serve para indicar algo.
Assim também acontece na saúde, visto que, depois de definida a meta, isto é, o que se deseja alcançar, o indicador mostrará, por meio de parâmetros, se a meta foi ou não atingida. No âmbito hospitalar, existem os indicadores de estrutura, processos e resultados. Dentre os indicadores de estrutura, estão as obras, os equipamentos e os materiais. Nos indicadores de processos, podem-se inserir médias de permanência, taxa de ocupação, taxa de mortalidade, taxa de infecção, índice de satisfação, entre outros dados. Dentre os principais indicadores do âmbito ambulatorial, podemos citar: taxa de ocupação das agendas, tempo de realização das consultas, tempo de espera, índice de satisfação, entre outros.
Os indicadores serão pactuados conforme os tipos de serviço a serem ofertados, ou seja, de acordo com a missão da instituição. As diretrizes e a evolução das metas, bem como os desdobramentos do plano, deverão ser acompanhadas e monitoradas para medir o progresso e redefinir as metas sempre que necessário. Assim, pudemos estudar, de forma mais ampla, os conceitos que permeiam os fluxos de um plano operativo.
Os desdobramentos de um plano operativo
No Brasil, percebe-se um grande vazio assistencial, o qual denota a falta de leitos ou serviços em determinadas áreas. Principalmente em instituições públicas, como hospitais, policlínicas e postos de saúde, notamos, pela nossa vivência no dia a dia e a partir do que vemos em noticiários de TV, a carência de alguns serviços. Muitas pandemias e epidemias, quando instaladas, fazem com que a população experimente momentos de angústia por escassez de materiais, equipamentos e, principalmente, por falta de leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Como aprendemos ao estudar a Portaria nº 1.034/2010, a contratação de serviços em instituições privadas só deve ocorrer se a demanda pelo procedimento em questão não for suprida mesmo depois de contratá-lo em instituições filantrópicas com ou sem fins lucrativos. É o que podemos observar durante períodos intensos, marcados por epidemias ou pandemias, nos quais há um esgotamento até mesmo dos leitos das instituições privadas, cabendo às autoridades montar hospitais de campanhas para que a população não fique desassistida. Existem, no País, diversos municípios que possuem essa defasagem de leitos e, por isso, se sujeitam à contratação de espaços em instituições filantrópicas ou privadas.
Esse é um exemplo que permite entender a necessidade de contratar um serviço extremamente urgente que a área pública não tenha condições de fornecer num determinado momento. Nesse sentido, depois de pactuada a contratação de serviços, o gestor de saúde deve monitorar as metas e os indicadores para que a instituição possa prestar um serviço de qualidade ao usuário. É preciso não somente contratar, mas principalmente avaliar se o serviço contratado está satisfazendo as necessidades apontadas durante a aquisição dos serviços.
Por exemplo, uma instituição que pactua a meta de atingir e manter uma média mínima de 80% de taxa de ocupação deve analisar e monitorar as informações com uma periodicidade ao menos mensal. Como calcular essa taxa? Para chegar ao resultado de uma taxa de ocupação, é preciso utilizar a fórmula sugerida pelo Ministério da Saúde, indicada a seguir: 
Taxa de ocupação hospitalar = número de pacientes por dia / número de leitos por dia  x 100
Considere o seguinte exemplo: um hospital tem 250 pacientes internados e conta com 300 leitos. Para calcular a taxa de ocupação, você deverá dividir 250 (número de pacientes/dia) por 300 (número de leitos/dia), obtendo como resultado 0,83. Em seguida, multiplique o resultado por 100. A taxa de ocupação será de 83%. Nesse exemplo, a instituição contratada atingiu a meta proposta. Em relação aos diversos tipos de indicadores, fique tranquilo, pois as instituições possuem manuais que estabelecem critérios e parâmetros sobre os resultados que precisam ser obtidos. Além disso, todas as médias a serem alcançadas são pactuadas no plano operativo.
Dessa forma, o aperfeiçoamento dos conhecimentos é fundamental para que você adquira a habilidade necessária à prática profissional.
O planejamento e a regulação de serviços na áreade saúde
Conforme explana Guedes (2006), planejar é o primeiro passo no processo de administração, pois é preciso pensar antes de agir, isto é, preparar as estratégias mais adequadas para a ação. A partir desse recurso, é possível determinar o melhor caminho para atingir os resultados esperados.
A gestão dos sistemas de serviços de saúde não pode ser considerada uma ciência dura. Tampouco, deve ser exercitada a partir do senso comum ou do voluntarismo político, como costuma ser a regra. Além de engenho e arte, vai exigir um conhecimento sólido dos fundamentos que alicerçam os sistemas de serviços de saúde. (MENDES, 2002, p. 15).
Tomando como base as palavras de Mendes (2002), pode-se perceber que a área da saúde não é diferente das demais. Quando o quesito é organização, é necessário ter um conhecimento sólido e um planejamento efetivo. Especificamente na área da saúde, existem instrumentos de gestão que têm o propósito de garantir o funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS) em todas as esferas governamentais. As instituições filantrópicas e privadas possuem seus mecanismos de gestão, os quais, muitas vezes, são semelhantes aos instrumentos de planejamento do SUS. Logo, quando prestam serviços para o setor público, essas entidades devem utilizar os recursos propostos pela esfera governamental.
Dentre os instrumentos de planejamento do SUS, pode-se dizer que alguns são fundamentais, como: Agenda de Saúde, Planos de Saúde, Relatórios de Gestão, Plano Diretor de Regionalização (PDR) e Programação Pactuada e Integrada (PPI). Esses mecanismos são elaborados nos três níveis de governo, ou seja, Governo Federal (União), Estadual e Municipal. Alguns desses planejamentos têm datas estipuladas para serem executados em cada âmbito de governo e precisam passar por aprovação nos Conselhos Municipais de Saúde. Existe uma articulação das três esferas para garantir o funcionamento do sistema de saúde nacional.
Tais mecanismos tem o objetivo de aperfeiçoar o controle do sistema de saúde. Em relação a esse gerenciamento, a Programação Pactuada e Integrada (PPI) é um instrumento extremamente importante, no entanto funciona como uma engrenagem. A PPI tem sua base no Plano Diretor de Regionalização e programa as ações que serão realizadas, considerando que as prioridades são estabelecidas nas Agendas de Saúde e elaboradas nos Planos de Saúde.
Na PPI, estão traduzidas as responsabilidades de cada gestor. As negociações acontecem entre os gestores municipais e são intermediadas pelo gestor estadual, na intenção de garantir o acesso da população aos serviços de saúde. Primeiramente, o município deve estabelecer a programação das ações que atenderá. De acordo com o Plano Diretor de Regionalização, será preciso negociar com outros gestores as ações que não puderem ser executadas em seu município.
Diante disso, é possível entender a importância do diagnóstico da capacidade instalada para pactuar as ações. Também é fundamental conhecer o número total da população a ser atendida e os recursos materiais e humanos disponíveis, para que, caso haja necessidade, seja possível pactuar na PPI o atendimento referenciado a outro município. Quando referenciado, o Tratamento Fora do Domicílio (TFD) deve estar programado e pactuado por meio da PPI.
Nesse contexto, encontra-se a regulação de serviços de saúde, que, segundo a Portaria nº 1.558/08, representa a estruturação do acesso ao serviço de saúde, o qual deve ser regido por uma equipe médica que garanta um acesso baseado em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização.
Percebe-se que são muitos os tipos e possibilidades de planejamento na área da saúde. Logo, se utilizado adequadamente pelos gestores em sua prática profissional, esse recurso pode colaborar para que a população tenha acesso a um serviço de atendimento pertinente à sua necessidade.
A importância do planejamento no contexto da saúde
Para aprofundar o entendimento dos conceitos relacionados ao planejamento na área da saúde, é fundamental delinear as funções dos instrumentos de gerenciamento. A Agenda de Saúde compõe a primeira etapa do processo de planejamento. Nela, os gestores fazem o detalhamento das prioridades das políticas públicas. Na elaboração, torna-se necessário apresentar uma justificativa para as escolhas.
Após a formulação, busca-se pelo consenso do resultado entre os gestores e abre-se um processo participativo por meio do qual a comunidade pode fazer sugestões a partir dos Conselhos de Saúde. Ressalta-se que essas prioridades são baseadas nas orientações governamentais e nas referências políticas. As Agendas de Saúde são realizadas anualmente e articuladas nas esferas de governo. O Ministério da Saúde (MS) estipula os seguintes prazos para que os gestores possam desenvolvê-las e os Conselhos de Saúde procedam à homologação: no nível federal, até março de cada ano; no nível estadual, até abril; e no nível municipal, até maio.
O Plano de Saúde é um instrumento de gestão desenvolvido para um período de quatro anos, consolidando o processo de saúde. Nele, constam os diagnósticos, as metas e as estratégias das intenções políticas. Esse instrumento deve prever os mecanismos necessários para atingir as prioridades estabelecidas na Agenda de Saúde. No nível estadual, é preciso estar atento ao que foi planejado no PDR, visto que este é parte integrante do próprio Plano de Saúde.
As esferas governamentais utilizam o Plano de Saúde como base para a formulação do seu orçamento anual, de acordo com o que determina a Lei nº 8.080/90. Dessa forma, será possível dar continuidade e efetividade à política de saúde, em todos os níveis de governo. Apesar de ser desenvolvido para quatro anos, o Plano de Saúde deve ser revisado anualmente, tendo em vista as Agendas de Saúde e a PPI.
O Ministério da Saúde considera os seguintes prazos para elaboração e revisão do Plano de Saúde:
Prazos para a elaboração dos Planos de Saúde e homologação pelos respectivos conselhos: na esfera federal: até julho do primeiro ano do quadriênio do governo; na esfera estadual: até junho do primeiro ano do quadriênio do governo; e na esfera municipal: até maio do primeiro ano do quadriênio do governo. Prazos para as revisões anuais dos Planos de Saúde: na esfera federal: até julho de cada ano; na esfera estadual: até junho de cada ano; e na esfera municipal: até maio de cada ano. (BRASIL, 2002, p. 10).
O Relatório de Gestão deve ser preparado anualmente pelo gestor do SUS e, assim como os outros instrumentos já citados, precisa passar pela aprovação do Conselho de Saúde. Funciona como uma prestação de contas das metas e resultados, bem como da aplicação financeira. Possui um prazo para ser encaminhado, assim como o Plano de Saúde.
O Plano Diretor de Regionalização é produzido pelos gestores municipais. Fornece subsídios para a elaboração da PPI e sua principal função é organizar a assistência à saúde de maneira regionalizada. Além disso, um dos objetivos fundamentais da PPI é pactuar a garantia do acesso ao serviço de saúde em todos os níveis de complexidade, de acordo com a região em questão, orientando a alocação de recursos financeiros com base nas necessidades da população e nas prioridades estabelecidas pelos gestores.
A regulação entra nesse processo com a função de organizar, controlar e gerenciar o acesso da população aos serviços pactuados. Esses instrumentos de planejamento são fundamentais para que a sociedade tenha a garantia do atendimento de suas demandas.
Os direcionamentos dos instrumentos de gestão
Os instrumentos de gestão em saúde são ferramentas essenciais para garantir o funcionamento do SUS em todos os seus níveis. As três esferas governamentais são responsáveis por essa gestão. No entanto, ressaltamos que pode haver, paralelamente, mecanismos locais de gestão em saúde, especificamente desenvolvidos para uma determinada realidade, mas que visem à articulação entre gestores. Existem diversas legislações que permeiam o planejamento na área de saúde.
Dessa forma, em sua prática profissional, vocêdeve procurar seguir tais orientações, a fim de nortear as ações de políticas públicas necessárias à sua área. Pode-se perceber que os instrumentos funcionam como uma engrenagem, partindo da Agenda de Saúde, que detecta as prioridades, ou seja, faz um diagnóstico das ações mais necessárias, e chegando ao Relatório de Gestão, que promove a prestação de contas das pactuações.Esses instrumentos são importantes porque, de uma forma sistemática, procuram atender à população em todos os níveis de atenção e de acordo com as diferentes regiões, ajudando a cumprir o que a Constituição Federal de 1988 determina em seus artigos.
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:    (Vide ADPF 672)
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade. (BRASIL, 1988, [s. p.]).
Nota-se, dessa forma, que os instrumentos de gestão têm o objetivo de nortear os gestores nas tomadas de decisões. Na prática, podemos perceber a importância das pactuações dos serviços. O usuário, ao procurar por um serviço de saúde, provavelmente será atendido e, mesmo que a unidade não ofereça o produto de que precise, existe a possibilidade de encaminhamentos de referência e contrarreferência, baseada nessas pactuações.
Vamos tomar como exemplo um cidadão que precise fazer uma ressonância magnética. Se o município em que ele reside não fornece esse procedimento, o gestor local poderá providenciar o encaminhamento desse cidadão a um município de referência ao qual pactuou na PPI. Vê-se, nesse contexto, a importância do diagnóstico do gestor para conhecer as necessidades da população de sua área e pactuar esses serviços. Para entender de forma mais efetiva, podemos considerar, também, um exemplo de regulação de serviços: um paciente internado num hospital precisa fazer uma cirurgia, mas essa instituição não é referência para o procedimento cirúrgico de que o paciente necessita.
Assim, esse indivíduo entrará no sistema de regulação e será encaminhado a um hospital de referência, observando as legislações vigentes e as classificações necessárias, pois naquela região pode haver vários pacientes na mesma situação. Dessa forma, o caso obedecerá aos critérios estabelecidos pelos gestores. Seja na vida pessoal ou profissional, a prática de planejamento é essencial. Portanto, você deve aprofundar e desenvolver esse conhecimento para adquirir a habilidade de gerenciar.
Aspectos do credenciamento e do chamamento público
O credenciamento e o chamamento público são regidos por leis que os definem. Assim, a Lei nº 14.333/21, em seu art. 6º, inciso XLIII, conceitua credenciamento como o
processo administrativo de chamamento público em que a Administração Pública convoca interessados em prestar serviços ou fornecer bens para que, preenchidos os requisitos necessários, se credenciem no órgão ou na entidade para executar o objeto quando convocados. (BRASIL, 2021, p. 6).
Já a Lei nº 13.019/14, em seu art. 2º, inciso XII, define chamamento público como
procedimento destinado a selecionar organização da sociedade civil para firmar parceria por meio de termo de colaboração ou de fomento, no qual se garanta a observância dos princípios da isonomia, da legalidade, da impessoalidade, da moralidade, da igualdade, da publicidade, da probidade administrativa, da vinculação ao instrumento convocatório, do julgamento objetivo e dos que lhes são correlatos. (BRASIL, 2014, p. 3).
É importante destacar, na definição da Lei nº 13.019/14, os princípios da administração pública, os quais objetivam garantir que as parcerias sejam firmadas com a maior legalidade e clareza. O Ministério da Saúde afirma que o chamamento público é realizado para idealizar projetos e executar atividades de interesse público, sendo celebrado por meio de acordos de cooperação, fomento ou termos de colaboração. Todos esses conceitos mostram que o objetivo almejado é a transparência na firmação de parcerias com os prestadores de serviços.
A Constituição Federal determina que toda compra de materiais e serviços para a administração pública deve ser realizada mediante licitação, mas também prevê casos de dispensas e inexigibilidade. Sobre a inexigibilidade, vale ressaltar que esse processo ocorrerá quando houver inviabilidade de competição, podendo existir chamada pública para a contratação de um serviço. A Lei nº 8.666/93, em seu art. 25, estipula em quais condições pode haver inexigibilidade:
Art. 25.  É inexigível a licitação quando houver inviabilidade de competição, em especial:
I - para aquisição de materiais, equipamentos, ou gêneros que só possam ser fornecidos por produtor, empresa ou representante comercial exclusivo, vedada a preferência de marca, devendo a comprovação de exclusividade ser feita através de atestado fornecido pelo órgão de registro do comércio do local em que se realizaria a licitação ou a obra ou o serviço, pelo Sindicato, Federação ou Confederação Patronal, ou, ainda, pelas entidades equivalentes;
II - para a contratação de serviços técnicos enumerados no art. 13 desta Lei, de natureza singular, com profissionais ou empresas de notória especialização, vedada a inexigibilidade para serviços de publicidade e divulgação;
III - para contratação de profissional de qualquer setor artístico, diretamente ou através de empresário exclusivo, desde que consagrado pela crítica especializada ou pela opinião pública. (BRASIL, 1993, [s. p.]).
Assim, as regras e características que constarão nos editais de chamamento estarão em conformidade com o objeto a ser realizado. O edital tornará público o interesse de fazer uma parceria para determinada prestação de serviço e explicitará quais normas o interessado precisará cumprir para participar do projeto. Essa transparência na divulgação dos processos é fundamental para a administração pública, que passa a cumprir seus princípios na intenção de oferecer o melhor serviço para a população.
Os contextos do chamamento público
Assim como os demais processos licitatórios para aquisição de bens e serviços na administração pública, o chamamento público deve seguir as normas vigentes, sem comprometer o interesse público. Todo o processo precisa ser elaborado com objetividade, clareza e descrição. Os critérios contidos no edital deverão estar exaustivamente bem explicados e descritos para que os prestadores interessados não tenham dúvidas.
Como você aprendeu, considerando as etapas do chamamento público, a elaboração do edital é o primeiro passo a ser dado para a contratação de serviços. A legislação evidencia que o edital deve ser postado em sítio eletrônico para que os interessados em prestar o serviço fiquem por dentro de todas as normas e exigências dessa contratação. É importante destacar, ainda, a necessidade de adotar critérios objetivos para distribuir a demanda quando o objeto não permitir a contratação imediata e simultânea de todos os credenciados. O edital também precisa padronizar as condições de contratação e definir o valor da transação.
No edital de chamamento, devem constar, no mínimo, a autorização da programação orçamentária, o valor previsto para o objeto, datas, prazos, local, como deverão ser apresentadas as propostas, os critérios de seleção e julgamento, condições para interpor recursos edemais circunstâncias previstas em lei. Um fato interessante é a possibilidade de selecionar mais de uma proposta, caso esteja previsto no edital de chamamento público. Conforme especifica a Lei nº 13.019/14, uma comissão de seleção fará o julgamento das ofertas. E na área da saúde, como se dá o chamamento público?
No âmbito da saúde pública não é diferente. Os prestadores que comparecerem à chamada pública e se mostrarem aptos farão parte de um banco de prestadores de serviços, ao qual o gestor recorrerá sempre que for necessário. De acordo com o Ministério da Saúde (2007), para a implantação do banco de prestadores, devem-se instituir vários procedimentos para cadastrar as unidades interessadas em registrar seus serviços, tais como:
1. Constatação e elaboração do processo de inexigibilidade de licitação.
2. Fixação da tabela a ser praticada. 
3. Elaboração de edital de chamada pública que disponha sobre as normas e os requisitos operacionais das unidades de saúde para a prestação de serviços complementares ao SUS, bem como sobre os serviços a serem contratados e a forma para sua prestação, composto de: 
· 
· Modelos dos contratos que se almeja firmar. 
· Planilhas de programação de compra de serviços de saúde.
· Critérios para a classificação dos prestadores. 
· Exigência de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
· Alvará de licença de funcionamento atualizado.
· Alvará sanitário.
· Certidões negativas de débito estadual, municipal e federal.
· Contrato social, com ata da reunião que o aprovou. 
· Se for o caso, comprovação de cumprimento dos requisitos de filantropia. 
· Exigência de que o dirigente não possua cargo dentro do sistema.
· Circular da secretaria municipal a todos os prestadores de serviços de saúde, divulgando todo o processo (essa exposição também deve ser feita pelos meios de comunicação, como rádio e jornais locais). 
Depois de definir os selecionados e realizar os trâmites legais, o processo é homologado pelos gestores. Em seguida, elabora-se o termo de cooperação/contrato ou de fomento, anexando a esse termo um plano de trabalho. A homologação e o extrato do termo devem ser divulgados amplamente nos canais de comunicação oficiais. Percebeu que a contratação de serviços públicos na área da saúde envolve vários procedimentos? É muito importante seguir esse fluxo para que os trâmites ocorram com mais legalidade e transparência.
As práticas do chamamento público na área da saúde
É possível perceber que a área da saúde é complexa e demanda muitas atividades. Nesse sentido, existe a necessidade de aquisição de diversos materiais médico-hospitalares ou serviços. Como estudamos anteriormente, a Lei nº 8.666/93 discorre sobre a inexigibilidade do processo de licitação, a Lei nº 13.019/14 estabelece o regime jurídico das parcerias entre a administração pública e as Organizações da Sociedade Civil (OSC) e a Lei nº 14.133/21 regulamenta as licitações e os contratos administrativos.
Essas legislações amparam o chamamento público e explicam como realizá-lo da forma correta. Diante disso, exemplificaremos o momento de se fazer uma chamada pública para a contratação de um serviço. Em tempos de pandemia, percebe-se que há uma escassez de recursos humanos. Para que a população não fique desassistida, as legislações preveem que, em casos de excepcionalidades, podem ocorrer contratações de servidores e/ou serviços. É possível executar esse processo por meio de uma chamada pública.
Vamos tomar o exemplo de um hospital que não possui serviço de tomografia dentro de sua unidade. Imagine que, no mesmo município em que esse hospital está localizado, existam algumas instituições que ofertam o exame. Nesse caso, pode-se realizar um edital de chamada pública para que os interessados, com base na proposta do edital em relação a valores, quantidade de contratação de exames e todos os demais itens necessários para atender à demanda daquela unidade hospitalar, possam participar do projeto. Outro exemplo comum refere-se à população que é assistida nas estratégias de saúde da família, quando, em vários casos, são solicitados exames laboratoriais. Essas unidades não possuem laboratórios de patologia clínica próprios, sendo necessário terceirizar esse serviço.
O gestor pode efetuar os procedimentos de credenciamento por meio do processo de chamamento público de todos os prestadores de serviço que estejam interessados em fornecer esse serviço, a fim de que sejam convocados quando necessário. A Lei nº 13.019/14 foi um marco para a administração pública, e as parcerias com as OSC e o chamamento público colaboraram com a transparência nesse processo. Um dos fatores cruciais ressaltados na referida legislação é o fato de que, sempre que possível, a administração pública deverá estabelecer critérios e procedimentos a serem seguidos, especialmente com relação às características dos objetos, metas, custos, indicadores, quantitativos ou qualitativos e de avaliação de resultados.
Kozemekin (2021, [s. p.]) explana que “especialmente para a contratação de soluções inovadoras, a divulgação de um edital de chamamento público constitui, portanto, o mais alto grau de transparência administrativa na fase prévia à abertura do certame”. A partir dos exemplos apresentados, percebe-se a importância do chamamento público para que a população possa ter acesso aos serviços necessários ao atendimento de suas demandas. Outro medida importante é incentivar as instituições privadas a prestarem serviços públicos, pois o chamamento público tem o objetivo de “chamar” todos que quiserem participar dos projetos e cumpram o que foi estabelecido no edital.
Durante a gestão de contrato de serviços de saúde, é fundamental aprimorar o entendimento sobre esses temas, já que os fluxos de contratação são como uma engrenagem, em que uma parte depende da outra.
A organização do fluxo de contratação de serviços em saúde
Durante toda a unidade, percebeu-se a complexidade e diversidade dos serviços de saúde. Para que haja entendimento sobre a área, é necessária a organização do fluxo. Como vimos, cada região do país possui as suas peculiaridades relativas aos seus moradores, capacidade estrutural e financeira, organização social, conflitos e cultura. Daí a importância da regionalização e da organização dos níveis de atenção à saúde primário, secundário e terciário. 
Por conseguinte, é fundamental a utilização dos parâmetros que são as referências utilizadas para avaliar ou calcular as necessidades de ações e serviços de saúde. No mais, essas informações servem para orientar os gestores do SUS nos três níveis de governo e utilizá-las nas ferramentas de análises estratégicas em saúde, que são os planejamentos estratégicos, plano de saúde, Programação Pactuada Integrada na programação, dentro de outros instrumentos de análise. 
Diante desse contexto, nota-se no país um vazio assistencial em algumas áreas, que significa a falta de leitos ou serviços. Nesse sentido, para que possa realizar a contratação de serviços, faz-se necessário avaliar a capacidade instalada, que está relacionada à infraestrutura, recursos humanos e materiais necessários para receber uma quantidade de usuários. 
No âmbito hospitalar, a capacidade instalada relaciona-se ao número de leitos disponíveis para internação e, no ambulatorial, não somente as instalações físicas, mas também a organização do espaço em geral. Verificado o vazio assistencial e a necessidade de contratação de algum serviço para complementação, pode-se realizar a contratação de serviços de uma instituição filantrópica com ou sem fins lucrativos e, ainda, se houver necessidade de mais complementação, pode-se contratar instituições privadas, conforme descrito na Portaria nº 1034/2010 e disposto na Lei nº8.666/93. 
Definido pela contratação, deve-se integrar ao contrato o Plano Operativo, instrumento que pactua as metas e indicadores a serem cumpridos pela instituição contratada, pois é necessário avaliar se o serviço contratado está satisfazendo as necessidades de atendimento ao usuário. É importanteque a instituição contratada atinja os padrões estabelecidos pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Como visto durante a unidade, se a instituição pactua que vai atingir 80% da taxa de ocupação, é preciso que ela trabalhe para que isso aconteça. 
Diante desse contexto, o planejamento na área de saúde torna-se fundamental para que o fluxo tenha organização e se encaixe de acordo com as realidades das três esferas de Governo: Federal, Estadual e Municipal. É preciso, na sua prática profissional, aprofundar o conhecimento sobre os instrumentos de planejamento e gestão, disponibilizados pelas esferas governamentais, como a Agenda da Saúde, Plano de Saúde, Plano Diretor de Regionalização (PDR), Relatório de Gestão e a Pactuação Programada Integrada (PPI). 
Notou-se que a PPI, com sua base no PDR, programa as ações que serão realizadas, considerando que as prioridades estabelecidas nas Agendas de Saúde e elaboradas nos Planos de Saúde, e a regulação de acesso ao serviço de saúde realiza o controle das demandas de acordo com os protocolos, classificação de risco e demais critérios estabelecidos pelas esferas governamentais. 
Por fim, destaca-se o Credenciamento e Chamamento Público, procedimentos extremamente importantes na Gestão da Contratação de Serviços Públicos em Saúde. O Chamamento Público é definido pela Lei nº 13.019/14 como o procedimento destinado a selecionar as organizações da sociedade civil, visando firmar parceria, tudo seguindo os princípios da Administração Pública e as legislações atuais. O credenciamento, como o próprio nome diz, visa credenciar interessados em prestar serviços ou fornecer bens para a Administração Pública, desde que convocados pelo chamamento público e atendidos os requisitos necessários.
O conteúdo da unidade mostrou a complexidade de serviços da área de saúde. Para que se consiga chegar a um objetivo, que é a contratação dos serviços, é necessário seguir alguns passos e conhecê-los, ou seja, a organização de um fluxo é fundamental.
Assim, o mapa mental da figura que segue representa os passos a serem trilhados para a organização desse fluxo. É importante cumprir essa trajetória de acordo com as legislações vigentes, para diminuir o atraso nos processos que também podem refletir em atraso no atendimento ao usuário.
EXERCÍCIOS DA UNIDADE 3
 
A definição das Entidades do Terceiro Setor na área da saúde
Entidade do Terceiro Setor “é o conjunto de pessoas jurídicas privadas de fins públicos e sem finalidade lucrativa, constituídas voluntariamente, auxiliares do Estado na persecução de atividades de conteúdo social relevante (MODESTO, 1998, p. 1). Assim, são entidades que possuem finalidade pública, mas não integram a Administração Pública. O terceiro setor tem sua composição em fundações e associações gerando bens e serviços públicos, no entanto, sem fins lucrativos. O terceiro setor busca atuar nas aberturas ou falhas que o Estado tem. Assim, são empresas privadas que investem em alguma área para ajudar o setor público. 
Diferenças entre OSCIP e OS
Entre as entidades do Terceiro Setor estão as Organizações Sociais Civis de Interesse Público – OSCIP e as Organizações Sociais – OS. De acordo com a Lei nº 9.790, de 23 março de 1999, em seu artigo 1º
Podem qualificar-se como Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público as pessoas jurídicas de direito privado sem fins lucrativos que tenham sido constituídas e se encontrem em funcionamento regular há, no mínimo, 3 (três) anos, desde que os respectivos objetivos sociais e normas estatutárias atendam aos requisitos instituídos por esta Lei. (BRASIL, 1999, p. 1)
A referida Lei destaca que pessoa jurídica sem fins lucrativos é considerada aquela que aplica totalmente os eventuais excedentes na consecução do seu respectivo objeto social. Ela não faz distribuição desses excedentes a sócios, diretores, conselheiros, doadores ou empregados.
Outra entidade que atua no Terceiro Setor são as Organizações Sociais – OS. Segundo a Lei nº 9.637, de 15 de maio de 1998, em seu artigo 1º 
pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas ao ensino, à pesquisa científica, ao desenvolvimento tecnológico, à proteção e preservação do meio ambiente, à cultura e à saúde, atendidos os requisitos previstos nesta Lei. (BRASIL, 1998, p. 1)
De acordo com as legislações vigentes, as OS têm suas atividades fomentadas mediante formalização de contrato de gestão com a esfera pública, e a OSCIP tem a formalização das suas atividades através do termo de parceria. Assim, segundo a Lei nº 9.790, de 1999, em seu artigo 9º
Será firmado entre o Poder Público e as entidades qualificadas como Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público, Termo de Parceria destinado à formação de vínculo de cooperação entre as partes, para o fomento e a execução das atividades de interesse público previstas no previstas no art. 3o desta Lei. (BRASIL, 1999, p. 4)
A Lei nº 9.790/99 ainda prevê que o Termo de Parceria deverá discriminar os direitos, responsabilidades e obrigações das partes signatárias, e tem que ser precedida de consulta aos Conselhos de Políticas Públicas das áreas equivalentes de atuação, nas respectivas esferas governamentais. No caso das OS que firmam o vínculo por meio de Contrato de Gestão, deverá discriminar as atribuições, obrigações e responsabilidades, tanto da OS quanto do Poder Público. Dessa forma, os instrumentos de gestão das OS e OSCIP têm por objetivo estabelecer as ações, metas, prazos e demais critérios que compõem um programa de trabalho.
Contextualizando o Terceiro Setor
Quando se fala em Terceiro Setor, pode-se perguntar: qual é o primeiro? E o segundo? Então, estudante, para que você possa interpretar melhor os conceitos das entidades do Terceiro Setor, é importante conhecer os que os antecedem, e é interessante também que não o confunda com Terceirização e Setor Terciário. 
Primeiro, Segundo e Terceiro Setor
O Primeiro Setor é formado pelas instituições públicas de qualquer esfera governamental, executivo, legislativo ou judiciário. 
O Segundo Setor é formado pelas empresas do mercado, ou seja, as privadas com fins lucrativos, como supermercados, bancos, lojas de vestuário e outras. 
E o Terceiro Setor, que é o foco desta aula, são as organizações/entidades privadas sem fins lucrativos, porém, com objetivos sociais, que buscam fazer ações solidárias, projetos sociais, enfim, ações que preenchem as lacunas deixadas pelas instituições públicas, visando prestar serviços de interesse público. 
Nesse contexto, o Terceiro Setor é composto, em sua maioria, por Fundações, Associações, Institutos, Organizações Não Governamentais, entre outras entidades sem fins lucrativos. 
Terceirização e Setor Terciário
Apesar de não ser o foco desta aula, mas para que você compreenda a diferença entre as nomenclaturas, resumindo, a Terceirização de Serviços é a contratação de uma empresa para prestar serviços dentro de outra empresa. 
Já o Setor Terciário diz respeito à economia de um país, que é dividido também em primário, secundário e terciário. O setor primário está relacionado à produção, pecuária, pesca, mineração e outros. O secundário é o setor da economia que transforma a produção, ou seja, roupas, máquinas, casas etc. O setor terciário da economia diz respeito à prestação de serviços, tipo, educação, saúde, telefonia, dentre outros. 
Então, é importante entender que Terceiro Setor é totalmente diferente de Terceirização e Setor Terciário.
Termo de Parceria
Retomando o Terceiro Setor, é importante estar atento ao que o Decreto nº 7.568, de 16 de setembro de 2011, expõe no seu artigo 4º, sobre os casos em que é vedada a celebração do Termo de Parceria com as OSCIP. Veja:
Art. 9º-A. É vedada a celebração de Termo de Parceria com Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público que tenham, em suas relações anteriores com a União, incorrido em pelo menos uma das seguintes condutas:
I - omissão no dever de prestar contas;
II - descumprimento injustificado doobjeto de convênios, contratos de repasse ou termos de parceria;
III - desvio de finalidade na aplicação dos recursos transferidos;
IV - ocorrência de dano ao erário; ou
V - prática de outros atos ilícitos na execução de convênios, contratos de repasse ou termos de parceria.” (BRASIL, 2011, p. 3)
Nesse contexto, é extremamente importante a participação do Conselho Fiscal das OSCIP ao qual compete opinar sobre os relatórios e emitir os pareceres para os órgãos superiores. Tal ação possibilita aos gestores públicos o conhecimento dos atos e uma possível vedação a um Termo de Parceria.
A atuação das entidades do Terceiro Setor
Existem várias instituições e organizações do Terceiro Setor, devido a diversas causas e formas de atuar. A integração da sociedade, setor público e privado é fundamental para o funcionamento dessas instituições.
Objetivos
Deve-se atentar aos objetivos diferenciados entre OS e OSCIP, lembrando que as OS visam atuar na área do ensino, saúde, cultura, desenvolvimento tecnológico, proteção e preservação do meio ambiente e pesquisa científica. Quanto às OSCIP, a lei aponta que devem possuir objetivos sociais e normas estatutárias. 
No Brasil, a primeira entidade a se tornar uma OS foi a Fundação Roquete Pinto, que passou a ser denominada Associação de Comunicação Educativa Roquette Pinto. A Associação atua na área das TVs de Educação. No entanto, por meio do Decreto nº 10.915, de 27 de dezembro de 2021, a associação foi desqualificada como OS. Segundo dados do ano de 2020 do IPEA, no Brasil, havia 781.921 OSs com Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ) e, dessas, 1.114 são OS e 7.046 são OSCIP. Considerando a distribuição geográfica, o IPEA (2020) destaca que 
de maneira geral, a maioria das OS e OSCIPs têm sede na região Sudeste, com 423 (37,97% do total) e 3.651 (51,82% do total) entidades, respectivamente. Na sequência, numericamente, a região Nordeste concentra a maior quantidade de OS (253 ou 22,71% do total), sendo que o segundo maior número de OSCIPs está localizado na região Sul (1.251 ou 17,75% do total). São Paulo é o estado com maior concentração: 216 OS (19,39% do total) e 2.178 OSCIPs (30,91% do total). No caso das OS, o estado com menos registros é Roraima (apenas um). Já com relação às OSCIPs, o estado do Amapá aparece com menos casos, doze no total. Destaca-se que a localização nem sempre é suficiente para indicar o raio de atuação das organizações, uma vez que a sede pode ser em um lugar e a atuação em outro. (BRASIL, 2020, p. 8)
Áreas de atuação
Segundo o IPEA (2020), há destaque para a área de desenvolvimento e defesa de direitos e interesses, a qual concentrou a maior quantidade de OS e OSCIPs, sendo 350 OS, o que representa um percentual de 31,56% do total, e 4.073 OSCIPs, o que representa 57,81% do total. A área de assistência social concentra 117 OS, um percentual de 10,5% de representatividade, e 473 OSCIPs, o que representa 6,71%, a área da cultura e recreação tem uma representatividade e 147 OS, ou seja, 13,26% do total, e 538 OSCIPs, representando 7,63% do total. A área da saúde aparece com 66 OS, representando 5,92%, e 322 OSCIPs, o que representa 4,5% do total. 
Em sua prática profissional, é fundamental que você tenha conhecimento sobre as áreas de atuação, visando que, em uma eventual contratação, esteja inteirado das finalidades de cada organização e de seus objetivos.
Estrutura e organização jurídica das entidades do Terceiro Setor
O Terceiro Setor tem sua composição nas entidades de pessoas jurídicas privadas, que realizam atividades na área social, trabalhando em paralelo com os entes públicos. A sua estruturação jurídica deve obedecer às legislações e normas para a área. Em relação à estrutura jurídica, basicamente são constituídas formalmente, com estrutura básica não governamental, sem fins lucrativos, de gestão própria e com fins sociais. 
Qualificações
As entidades do Terceiro Setor podem receber algumas certificações/títulos e qualificações. Essas qualificações são dadas pelo Estado para que as entidades sejam autorizadas a celebrar parceria com os entes públicos. Entre as qualificações existentes para as entidades do Terceiro Setor, temos as Organizações Sociais (OS) e as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), e como certificação há a Certificação das Entidades Beneficentes, conhecida como CEBAS. 
A Lei nº 9.637/98 ressalta que o Poder Executivo pode qualificar como OS “pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas ao ensino, à pesquisa científica, ao desenvolvimento tecnológico, à proteção e preservação do meio ambiente, à cultura e à saúde, atendidos aos requisitos previstos nesta Lei” (BRASIL, 1998, p. 1). Nessas concepções, ficam evidentes as áreas de atuação da OS. 
A qualificação para as OSCIP ocorrerá somente para as “pessoas jurídicas de direito privado sem fins lucrativos que tenham sido constituídas e se encontrem em funcionamento regular há, no mínimo, 3 (três) anos, desde que os respectivos objetivos sociais e normas estatutárias atendam aos requisitos instituídos por esta Lei” (BRASIL, 1999, p. 1). 
Em relação à Certificação das Entidades Beneficentes, é definida como a pessoa jurídica de direito privado, no entanto, sem fins lucrativos, e que presta serviço nas áreas de assistência social, saúde e educação. Um dos grandes benefícios do CEBAS é a isenção da contribuição patronal do INSS e outras contribuições sociais. 
Recursos orçamentários
As OSCIPs têm a possibilidade de remunerar seus dirigentes. Às OS, de acordo com a Lei nº 9637/98, poderão ser destinados recursos orçamentários e bens públicos que sejam necessários para cumprir o contrato de gestão. Na Administração Pública existem os orçamentos governamentais e, em específico, alguns são destinados às entidades certificadas e qualificadas no Terceiro Setor. 
Demonstra-se a seguir três tipos de recursos que colaboram com as entidades, que são os auxílios, subvenções e contribuições. 
Os auxílios são “Transferências de Capital, as dotações para investimentos ou inversões financeiras que outras pessoas de direito público ou privado devam realizar, independentemente de contraprestação direta em bens ou serviços” (BRASIL, 1964, p. 4). 
As contribuições estão relacionadas às transferências correntes que visam despesas que não correspondem à contraprestação direta em bens ou serviços, e são destinadas a atender à manutenção de entidades sem fins lucrativos. 
Em relação às subvenções, a Lei nº 4320/64 diz que
3º Consideram-se subvenções, para os efeitos desta lei, as transferências destinadas a cobrir despesas de custeio das entidades beneficiadas, distinguindo-se como:
I - subvenções sociais, as que se destinem a instituições públicas ou privadas de caráter assistencial ou cultural, sem finalidade lucrativa;
II - subvenções econômicas, as que se destinem a empresas públicas ou privadas de caráter industrial, comercial, agrícola ou pastoril. (BRASIL, 1964, p. 4)
É fundamental para a prática profissional entender a fundamentação estrutural e econômica das entidades do Terceiro Setor, visando contribuir para uma eventual contratação de uma das entidades.
As qualificações e certificação para entidades do Terceiro Setor
Para habilitar a qualificação das entidades do Terceiro Setor, é necessário o cumprimento de requisitos, que fazem parte de sua estrutura jurídica, e esses são determinados em lei e precisam ser seguidos rigorosamente. No caso das Organizações Sociais (OS) os requisitos especificados em lei são
I - comprovar o registro de seu ato constitutivo, dispondo sobre:
a) natureza social de seus objetivos relativos à respectiva área de atuação;
b) finalidade não-lucrativa, com a obrigatoriedade de investimento de seus excedentes financeiros no desenvolvimento das próprias atividades;
c) previsão expressa de a entidade ter, como órgãos de deliberação superior e de direção, um conselho de administração e uma diretoria definidos nos termos do estatuto, asseguradas àquele composição e atribuiçõesnormativas e de controle básicas previstas nesta Lei;
d) previsão de participação, no órgão colegiado de deliberação superior, de representantes do Poder Público e de membros da comunidade, de notória capacidade profissional e idoneidade moral;
e) composição e atribuições da diretoria;
f) obrigatoriedade de publicação anual, no Diário Oficial da União, dos relatórios financeiros e do relatório de execução do contrato de gestão;
g) no caso de associação civil, a aceitação de novos associados, na forma do estatuto;
h) proibição de distribuição de bens ou de parcela do patrimônio líquido em qualquer hipótese, inclusive em razão de desligamento, retirada ou falecimento de associado ou membro da entidade;
i) previsão de incorporação integral do patrimônio, dos legados ou das doações que lhe foram destinados, bem como dos excedentes financeiros decorrentes de suas atividades, em caso de extinção ou desqualificação, ao patrimônio de outra organização social qualificada no âmbito da União, da mesma área de atuação, ou ao patrimônio da União, dos Estados, do Distrito Federal ou dos Municípios, na proporção dos recursos e bens por estes alocados;
II - haver aprovação, quanto à conveniência e oportunidade de sua qualificação como organização social, do Ministro ou titular de órgão supervisor ou regulador da área de atividade correspondente ao seu objeto social e do Ministro de Estado da Administração Federal e Reforma do Estado. (BRASIL, 1998, p.1)
 
Viu-se que são muitos os requisitos, portanto é preciso ficar atento no momento de firmar uma parceria para que nenhum desses detalhes passem despercebidos pelas comissões organizadoras dos processos de contratação. A qualificação das entidades do Terceiro Setor, como a OSCIP, é autorizada pelo Ministério da Justiça. Assim, as entidades precisam cumprir estritamente o que determina a lei para, posteriormente, requerer essa qualificação. 
Alguns fatores importantes devem ser observados para qualificação de uma OSCIP, entre eles, que seja regida por um estatuto no qual as normas disponham sobre diversos itens importantes. Destacam-se alguns da Lei nº 9.790/99:
I - a observância dos princípios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, economicidade e da eficiência;
II - a adoção de práticas de gestão administrativa, necessárias e suficientes a coibir a obtenção, de forma individual ou coletiva, de benefícios ou vantagens pessoais, em decorrência da participação no respectivo processo decisório;
III - a constituição de conselho fiscal ou órgão equivalente, dotado de competência para opinar sobre os relatórios de desempenho financeiro e contábil, e sobre as operações patrimoniais realizadas, emitindo pareceres para os organismos superiores da entidade; (BRASIL, 1999, p. 2)
Com relação à concessão de Auxílios, Contribuições e Subvenções para as entidades, deve-se observar que o auxílio deve vir de lei orçamentária, a contribuição deve ser concedida por lei, e a subvenção social independe de lei específica. Diante do exposto, é importante que você tenha esses conhecimentos que, em sua prática profissional na área da saúde, farão toda a diferença.
O contexto das entidades do Terceiro Setor
Notou-se que, para qualificar uma entidade do Terceiro Setor, é necessário cumprir diversos requisitos relacionados em Lei. Um fator importante a que você precisa estar atento é que nenhuma entidade do Terceiro Setor nasce com o nome de OS ou com o nome de OSCIP. A criação da entidade é dada por outros nomes jurídicos, ou seja, Institutos, Fundações, Associações, dentre outras denominações. O nome de OS OSCIP é um título conferido a essas entidades após atendimento a todos os requisitos e sua qualificação perante o Poder Público.
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Esses títulos, da mesma forma que são conferidos a uma entidade, também podem ser cancelados, por isso é importante o entendimento das legislações que qualificam essas entidades.
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Organizações Não Governamentais (ONG)
Um fato interessante é sobre as Organizações Não Governamentais (ONG). Essa denominação é dada a diversas organizações que atuam em uma área social, de interesse público e que é também sem fins lucrativos. No entanto, a ONG não é reconhecida como um título no setor judiciário brasileiro, estando aí a diferença entre uma ONG e uma OS ou OSCIP. Assim, uma ONG, para se tornar uma OS ou OSCIP, precisa atender todos os requisitos específicos em Lei e requerer a titulação das organizações sociais. 
Nesse sentido, pode-se dizer que toda OSCIP é uma ONG, mas nem toda ONG pode ser uma OSCIP. Então, é preciso conhecer quais instituições podem ser passíveis ou não de se qualificarem como uma OSCIP e a Lei nº 9.790/99 explana sobre as entidades que não são passíveis de qualificação, ainda que se dediquem a algumas atividades descritas na Lei, sendo elas
I - as sociedades comerciais;
II - os sindicatos, as associações de classe ou de representação de categoria profissional;
III - as instituições religiosas ou voltadas para a disseminação de credos, cultos, práticas e visões devocionais e confessionais;
IV - as organizações partidárias e assemelhadas, inclusive suas fundações;
V - as entidades de benefício mútuo destinadas a proporcionar bens ou serviços a um círculo restrito de associados ou sócios;
VI - as entidades e empresas que comercializam planos de saúde e assemelhados;
VII - as instituições hospitalares privadas não gratuitas e suas mantenedoras;
VIII - as escolas privadas dedicadas ao ensino formal não gratuito e suas mantenedoras;
IX - as organizações sociais;
X - as cooperativas;
XI - as fundações públicas;
XII - as fundações, sociedades civis ou associações de direito privado criadas por órgão público ou por fundações públicas; 
XIII - as organizações creditícias que tenham quaisquer tipos de vinculação com o sistema financeiro nacional a que se refere (BRASIL, 1999, p. 1)
Considerando esse contexto, é primordial que aconteça o controle e fiscalização, o que também é regido pela legislação. O artigo 8o da lei 9637/98 define sobre a fiscalização e a execução do contrato de gestão celebrado por Organização Social, destacando, por exemplo,  que a  entidade qualificada apresentará ao órgão ou entidade do Poder Público supervisora signatária do contrato, ao término ou a qualquer momento do exercício, relatório pertinente à execução do contrato de gestão, acompanhado da prestação de contas correspondente ao exercício financeiro; análise dos resultados atingidos por comissão de avaliação composta por especialistas qualificados (BRASIL, 1998).
Assim, é fundamental que você aprofunde esses conhecimentos, pois, conforme exposto, da mesma forma que uma entidade é qualificada, pode ser desqualificada, e esse controle é de responsabilidade da gestão de contratos e convênios. Se o gestor detém o conhecimento, a possibilidade obter melhores resultados será efetiva.
As definições dos Conselhos Municipais de Saúde
A Lei nº 8080/90 e 8.142/90 que regulamenta as ações e serviços da saúde e organização e do funcionamento desses serviços também criam e disciplinam sobre os Conselhos Municipais de Saúde. A Lei nº 8080/90 explana, no artigo 14-B, que
Art. 14-B.  O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) são reconhecidos como entidades representativas dos entes estaduais e municipais para tratar de matérias referentes à saúde e declarados de utilidade pública e de relevante função social, na forma do regulamento. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011). 
1oO Conass e o Conasems receberão recursos do orçamento geral da União por meio do Fundo Nacional de Saúde, para auxiliar no custeio de suas despesas institucionais, podendo ainda celebrar convênios com a União. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).
2oOs Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems) são reconhecidos como entidades que representam os entes municipais, no âmbito estadual, para tratar de matérias referentes à saúde, desde que vinculados institucionalmente ao Conasems, na formaque dispuserem seus estatutos. (BRASIL, 1990, p. 4)  
No contexto do parágrafo 2º, vê-se a definição sobre os Conselhos Municipais de Saúde, que são entidades instituídas para representar o município. 
A Lei 8.142/90 dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e destaca, no artigo 1º, que em cada esfera de governo deve haver uma instância colegiada, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, e que essas instâncias serão a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde. 
A Conferência de Saúde reúne-se de 4 em 4 anos e tem a representatividade de vários segmentos sociais, visando avaliar a situação de saúde para propor diretrizes para a formulação de políticas de saúde nos diversos níveis. A conferência é convocada pelo Poder Executivo ou, em casos extraordinários, pelo Conselho de Saúde. 
O parágrafo 2° explana que os Conselhos de Saúde são órgãos de caráter permanente e deliberativo, devendo atuar formulando estratégias e fiscalizando a execução das políticas de saúde na instância de sua competência, inclusive deve fiscalizar os aspectos econômicos e financeiros. O órgão colegiado do Conselho Municipal de Saúde deverá ser composto por: representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários. 
A Resolução nº 453, de 10 de maio de 2012, do Conselho Nacional de Saúde, relata que cabe a cada Conselho de Saúde fazer uma deliberação sobre a sua estrutura administrativa e o quadro de pessoal, pois terão plena autonomia administrativa para o seu devido funcionamento. No entanto, ressalta que o Conselho de Saúde deve contar com uma secretaria-executiva, devendo ser coordenada por uma pessoa que tenha qualificação para a função. Essa secretaria dará o suporte técnico e administrativo, sendo subordinada ao Plenário do Conselho de Saúde.
A importância do Conselho Municipal de Saúde para o controle social
A Lei nº 8.142/90, conforme vimos anteriormente, dispõe sobre a participação da comunidade no Controle Social, e esse controle deve ser exercido pelos Conselhos de Saúde, de maneira responsável. É preciso que o Conselho vise a melhoria das ações de saúde ofertadas, e em sua função analisar e fiscalizar a otimização dos recursos aplicados, de acordo com as normatizações e os princípios da Administração Pública.
Na terceira diretriz da Resolução nº 453, de 10 de maio de 2012, sobre a organização dos Conselhos de Saúde, inciso I, consta que o número de conselheiros deverá ser constituído em Lei, definido pelo respectivo Conselho de Saúde. Ressalta ainda que, de acordo com as normas, as vagas deverão ser distribuídas da seguinte forma: “a) 50% de entidades e movimentos representativos de usuários; b) 25% de entidades representativas dos trabalhadores da área de saúde; c) 25% de representação de governo e prestadores de serviços privados conveniados, ou sem fins lucrativos” (BRASIL, 2012, p. 2).
Nesse contexto, a participação da comunidade precisa ter essa representatividade, e deve ser aplicada de acordo com o princípio da paridade, ou seja, da igualdade e do equilíbrio. Assim, serão contempladas de acordo com a resolução as seguintes representações:
a) associações de pessoas com patologias;
b) associações de pessoas com deficiências;
c) entidades indígenas;
d)movimentos sociais e populares, organizados (movimento negro, LGBT...);
e) movimentos organizados de mulheres, em saúde;
f) entidades de aposentados e pensionistas;
g) entidades congregadas de sindicatos, centrais sindicais, confederações e federações de trabalhadores urbanos e rurais;
h) entidades de defesa do consumidor;
i) organizações de moradores;
j) entidades ambientalistas;
k) organizações religiosas;
l) trabalhadores da área de saúde: associações, confederações, conselhos de profissões regulamentadas, federações e sindicatos, obedecendo as instâncias federativas;
m) comunidade científica;
n) entidades públicas, de hospitais universitários e hospitais campo de estágio, de pesquisa e desenvolvimento;
o) entidades patronais;
p) entidades dos prestadores de serviço de saúde; e
q) governo. (BRASIL, 2012, p. 2)
Os conselheiros das instituições habilitadas a compor essa instância deverão ser indicados por escrito, e a forma de escolha cabe a processos organizados pelas respectivas entidades. Recomenda-se que haja renovação dos seus representantes, visando ampliar a participação. Em cada eleição, sugere-se a renovação de, no mínimo, 30% de representações dos segmentos trabalhadores e prestadores de serviços e de usuários. 
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Importante
A Resolução destaca que não é permitida a participação de membros eleitos do Poder Judiciário, Ministério Público e Legislativo como conselheiros, devido à independência entre os poderes. 
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Mas e se ocorrer de um munícipio não ter um conselho, o que fazer? A Resolução nº 453/12 responde a essa pergunta informando que, se não houver um Conselho em atividade ou constituído no Município, o Conselho Estadual de Saúde deverá assumir, juntamente com o executivo municipal, uma convocação e realização da Conferência Municipal de Saúde, objetivando estruturar e compor o Conselho Municipal.
Assim, é importante a constituição do Conselho Municipal de Saúde para que a comunidade tenha acesso à transparência nas ações e serviços de Saúde, e o gestor tenha um respaldo na análise dos seus planos e projetos.
A organização prática dos Conselhos Municipais de Saúde
Como vimos, os Conselhos Municipais de Saúde são órgãos fundamentais para os gestores, considerando que depende deles a aprovação de diversas ações, relatórios e projetos. 
Em relação ao orçamento da entidade, o próprio Conselho decidirá. Deve se reunir em plenário, pelo menos, mensalmente e, se houver necessidade, se reunirá de forma extraordinária, observando o que prevê o Regimento Interno do Conselho. O presidente do Conselho deverá ser eleito em plenário dentre as diversas representatividades de entidades que compõem o Conselho, bem como a mesa diretora. É necessário ser encaminhado aos conselheiros com, no mínimo, 10 (dez) dias de antecedência a pauta e o material de apoio, para cheguem à reunião cientes e preparados para os assuntos a serem discutidos. As reuniões devem ocorrer em locais e horários que viabilizem a participação da comunidade, e as reuniões devem ser abertas ao público. 
O Conselho, além das comissões intersetoriais citadas na Lei nº 8080/90, poderá instalar outras comissões ou grupos de trabalhos para realizar ações transitórias. A Resolução nº 453/12 relata que é necessário um quórum mínimo, ou seja, metade mais um dos conselheiros, ressaltando as exceções previstas no Regimento Interno do referido Conselho. Ressalta-se, ainda, que 
a) entende-se por maioria simples o número inteiro imediatamente superior à metade dos membros presentes;
b) entende-se por maioria absoluta o número inteiro imediatamente superior à metade de membros do Conselho;
c) entende-se por maioria qualificada 2/3 (dois terços) do total de membros do   Conselho; (BRASIL, 2012, p. 3)
Em relação às alterações na organização dos Conselhos de Saúde, deve-se preservar o que está garantido na lei e, caso haja alguma necessidade o próprio Conselho, deve propor e colocar em votação na plenária, com quórum devido, para posteriormente ser alterada no Regimento Interno e homologada pelo gestor do município. 
Há diversos instrumentos de gestão, e muitos deles precisam prestar contas ao Conselho. Isso é definido por meio da Resolução. Nesse sentido, a Resolução nº 453/12, na sua quarta diretriz, inciso X, determina que o gestor deverá colocar em pauta a prestação de contas em relatórios detalhados sobre o plano de saúde, agenda da saúde pactuada, relatório de gestão e dados sobre os valores e a forma como foram aplicados os recursos. 
A Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, define no seu artigo nº 20 que os recursos destinados a financiar ações e serviços públicos de saúde, por meio de transferências dos Estados para os Municípios, são depositados nos respectivos conformidade com os critérios de transferênciaaprovados pelo respectivo Conselho de Saúde. 
Esta aula ajudou você a ver a importância da instituição de um Conselho Municipal de Saúde e como ele é fundamental para que ações e serviços na área da saúde aconteçam, uma vez que, se um instrumento de gestão não é aprovado, pode causar prejuízos financeiros e de atendimento à população. Um representante dos usuários pode requerer, por meio de uma reunião, uma melhoria em um Posto de Saúde de uma determinada região, em um hospital, ou em outras demandas, assim como os demais representantes.
Então, na sua prática profissional, é preciso se inteirar e integrar sobre esses processos, visando uma melhor gestão nos serviços de saúde.
 
As características da Rede Particular de Serviços de Saúde
Histórico
Para se chegar ao entendimento do funcionamento da Rede Particular de Serviços de Saúde, é preciso compreender um pouco da história da saúde em si. Em março de 1986, ocorreu o evento político-sanitário mais importante da década, que foi a VIII Conferência Nacional de Saúde, que se destacou das demais tendo em vista que se iniciou por conferências Municipais até chegar ao nível Federal, com uma grande participação de delegados e representatividade das forças sociais interessadas em questões sobre a saúde.
Dessa conferência saíram dois relatórios que vieram a constituir instrumentos importantes, sendo um deles a implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde e, o outro, um subsídio para a elaboração do capítulo da saúde da nova Constituição Brasileira (MENDES, 1996). Em 1988, foi promulgada a Constituição da República Federativa Brasileira (CF) que, no seu artigo 198, define que 
As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: 
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; 
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; 
III - participação da comunidade. (BRASIL, 1988, p. 112) 
Em seguida, o artigo nº 199 diz que é livre à iniciativa privada a assistência à saúde e, nos parágrafos 1º e 2º, destaca que
1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
2º É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. (BRASIL, 1988, p. 112)
O artigo nº 199 da CF deixa livre a assistência de saúde na Rede Particular, no entanto, é importante ter ciência que a iniciativa privada poderá atuar também no Sistema Único de Saúde (SUS) de maneira complementar, conforme o parágrafo 1º do referido artigo.
Corroborando com a CF, a Lei nº 8080/1990 veio para regulamentar os serviços e ações de saúde no Brasil, sendo executados isolados ou conjuntamente, por pessoas naturais ou jurídicas de direito Público ou privado, podendo ser essas ações eventuais ou permanentes. Assim, a Lei nº 8080/1990 firma a participação das instituições privadas na área da saúde.
Definição
A iniciativa privada atua na Rede Particular por meio de estabelecimentos de saúde diversos, tais como, consultórios, clínicas, hospitais e através da Saúde Suplementar, que são os planos de saúde. Esses estabelecimentos são fiscalizados constantemente, e existem os órgãos próprios para isso. Por exemplo, os hospitais são fiscalizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), bem como os demais estabelecimentos de saúde.
A Saúde Suplementar (Planos de Saúde) é fiscalizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Dessa forma, nota-se que a Rede Particular de Serviços de Saúde é abrangente, possibilitando não somente acesso da população que possui condições a esse tipo de rede, mas também possibilita a geração de emprego no mercado de trabalho.
 
O contexto e diversidade da Rede Particular de Serviços de Saúde
Contextualizando a aula, a Rede Particular de Serviços de Saúde abrange um leque de estabelecimentos de saúde que pode estar inserido tanto no SUS quanto na Saúde Complementar. A Lei nº 9656/98 define os planos e seguros privados de assistência à saúde, ou seja, a Saúde Complementar. De acordo com o artigo 1º, inciso I, o Plano Privado de Assistência à Saúde é
prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (BRASIL, 1998, p. 1)
Nesse sentido, a saúde suplementar tem as operadoras dos planos que são compostas por pessoas jurídicas, podendo operar todos os serviços citados no inciso I. A lei veda que os serviços de planos e seguros de saúde sejam operados por pessoa física.
Ressalta-se aqui que um plano de saúde dispõe de diversos serviços à disposição do beneficiário que adquire seu plano, ou seja, a empresa que opera o plano disponibiliza uma rede de atendimentos que contam com hospitais, médicos, laboratórios, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, dentre outras especialidades. Dessa forma, cada instituição tem sua própria rede de atendimento com clínicas e profissionais cadastrados.
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Assimile
Os tipos de cobertura para os planos de saúde podem variar, podendo ser individual, empresarial, familiar ou coletivo, dentre outras modalidades. O beneficiário é quem decide qual tipo de cobertura o atende.
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Outro integrante da Rede Particular de Saúde é o seguro de saúde, no qual o contratante, ou seja, o beneficiário, adquire um seguro e paga por ele, mensal ou anualmente, e o beneficiário escolhe o serviço que precisa e qual profissional deseja, paga pelo serviço e, depois, é reembolsado. Vê-se muito a aquisição de Seguro Saúde nas escolas, para os alunos, em programas de estágios, dentre outras empresas. Tanto o Plano de Saúde quanto o Seguro Saúde são serviços legais, regidos pela Lei nº 9.656/98.
A respeito da fiscalização, o Seguro Saúde é comercializado por corretoras de seguros e compete à Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) a fiscalização da conduta de corretores de seguros de saúde, no entanto as sociedades seguradoras ficam subordinadas às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme a Lei nº 10.185, de 12 de fevereiro de 2001.
A abrangência da Rede Particular de Serviço é muito importante, considerando que dispõe de diversas áreas e ainda com a possibilidade de integrar o SUS por meio da complementação de serviços, buscando oferecer aos cidadãos um serviço de melhoria para a qualidade e eficácia dos serviços de saúde.
Acessibilidades à Rede Particular de Serviços de Saúde
Já vimos a diversidade de serviços de saúde que pode ter uma Rede Particular, e que essa rede já atua há décadas na sociedade. Assim, a criação do SUS foi idealizada para que a assistência à saúde não ficasse restrita à saúde suplementar ou aos demais modelos privados de atuação. No entanto, a permissão da participação das instituições privadas no SUS de forma complementar veio a somar, para benefício dos usuários, considerando que os serviços especializados podem ser adquiridos para o atendimento do usuário, observando-se a legislação.
Abertura e funcionamento de uma instituição privada de saúde
Conforme explanado, existe uma grande diversidade de serviços na Rede Particular. Mas qualquer pessoa pode abrir um laboratório de análises clínicas ou uma clínica médica? A resposta é sim. Porém, épreciso estar atento às normas e regras para a devida abertura e funcionamento.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) é o órgão responsável por fiscalizar esses serviços e dispõe de Resolução da Diretoria Colegiada – (RDC) para normatizar diversos estabelecimentos de saúde. Por exemplo, a RDC nº 302, de 13 de outubro de 2005, dispõe sobre o Regulamento Técnico para funcionamento de Laboratórios Clínicos. E a RDC é aplicada a todos os serviços, públicos ou privados, que desejam realizar atividades laboratoriais. Então, para abrir um laboratório, você precisa conhecer sobre essa legislação, mesmo que não seja o sócio proprietário, em caso de pleitear uma gerência nessa área, é preciso adquirir esse conhecimento.
No caso do laboratório, a RDC define critérios para sua abertura; dentre eles; pode-se citar
51 Organização
51.1 O laboratório clínico e o posto de coleta laboratorial devem possuir alvará atualizado, expedido pelo órgão sanitário competente.
51.2 O laboratório clínico e o posto de coleta laboratorial devem possuir um profissional legalmente habilitado como responsável técnico.
5.1.2.1 O profissional legalmente habilitado pode assumir, perante a vigilância sanitária, a responsabilidade técnica por no máximo: 02 (dois) laboratórios clínicos ou 02 (dois) postos de coleta laboratorial ou 01 (um) laboratório clínico e 01 (um) posto de coleta laboratorial.
51.2.2 Em caso de impedimento do responsável técnico, o laboratório clínico e o posto de coleta laboratorial devem contar com um profissional legalmente habilitado para substituí-lo.
51.3 Todo laboratório clínico e o posto de coleta laboratorial, público e privado devem estar inscritos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES. (BRASIL, 2005, p. 6)
Dessa forma, é possível ter uma noção sobre a atuação na Rede Particular de Serviços de Saúde. O fato importante, destacado item 51.3, é a inscrição no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). A Portaria nº 1.646, de 2 de outubro de 2015, institui o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e, em seu artigo 4º, diz que
O cadastramento e a manutenção dos dados cadastrais no CNES são obrigatórios para que todo e qualquer estabelecimento de saúde possa funcionar em território nacional, devendo preceder aos licenciamentos necessários ao exercício de suas atividades, bem como às suas renovações. (BRASIL, 2015, p. 2)
Assim, estudante, é fundamental que, enquanto atuante na prática profissional na área da saúde, o gestor tenha conhecimento dessa abrangência para que possa atuar nas tomadas de decisões com precisão. É importante considerar também as diversas oportunidades que essa área dispõe aos profissionais que estiverem preparados.
 
A importância dos Prestadores de Serviços da Saúde de Terceiro Setor e Rede Particular
Nesta unidade, observou-se a importância dos Prestadores de Serviços da Saúde de Terceiro Setor e Rede Particular, e você pôde observar que as entidades de pessoas jurídicas privadas que atuam sem fins lucrativos podem receber algumas certificações e qualificações para que sejam autorizadas a celebrar parcerias com os entes públicos. As qualificações podem ser para as Organizações Sociais (OS) e as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), e  há a Certificação das Entidades Beneficentes, conhecida como CEBAS. 
Você recorda que o primeiro setor é formado pelas instituições públicas de qualquer esfera governamental; que o segundo setor é formado pelas empresas comerciais com fins lucrativos; que o Terceiro Setor são as entidades privadas sem fins lucrativos, com objetivos sociais, que buscam fazer projetos sociais, e visam prestar serviço de interesse público? 
As OS firmam a parceria mediante o contrato de gestão com a esfera pública e as OSCIP mediante um Termo de Parceria. 
Os repasses de recursos financeiros são nas modalidades de Subvenções, Auxílios e Contribuições, conforme a Lei nº 4.320/64, e as transferências de recursos públicos para as Organizações da Sociedade Civil devem observar o interesse público, pautar-se pelas regras gerais determinadas pela legislação federal e pelas legislações municipais específicas, que disciplinam os requisitos e formas de prestações de contas e demais critérios. 
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· As Subvenções são transferências destinadas a cobrir despesas de custeio das entidades beneficiadas.
· Os Auxílios são as transferências de capital para investimentos.
· As Contribuições são transferências correntes que visam cobrir despesas destinadas a atender à manutenção. 
Diante das instalações dessas entidades e serviços, necessita-se de um controle, e a Lei 8.142/90 dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), destacando-se no artigo 1º que, em cada esfera de governo, haverá uma instância colegiada, e que essas instâncias serão a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde. 
A Conferência de Saúde reúne-se de 4 em 4 anos, e tem a representatividade de vários segmentos sociais. O Conselho tem a função de analisar e fiscalizar a otimização dos recursos aplicados nos planejamentos, como os Planos de Saúde, Relatórios de Gestão, Programas de Governo e demais projetos que apareçam no decorrer da gestão. 
O número de conselheiros deverá ser constituído em Lei e definido pelo Conselho de Saúde local. A Resolução nº 453/12 diz que as vagas deverão ser distribuídas assim: “a) 50% de entidades e movimentos representativos de usuários; b) 25% de entidades representativas dos trabalhadores da área de saúde; c) 25% de representação de governo e prestadores de serviços privados conveniados, ou sem fins lucrativos” (BRASIL, 2012, p. 2). 
Diante disso, a Rede Particular também está inserida, considerando que a Constituição Federal informa que é livre a assistência de saúde na Rede Particular e a possibilidade de atuarem no SUS de maneira complementar. A Rede Particular atua por meio de Estabelecimentos de Saúde diversos, como consultórios, clínicas, hospitais e através da Saúde Suplementar, que são os Planos de Saúde e Seguros Saúde. 
Esses estabelecimentos são fiscalizados constantemente. A fiscalização em hospitais fica a cargo da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a Saúde Suplementar é fiscalizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob as normas da ANVISA. 
Esse é o contexto que, de forma abrangente, contribui para o mercado profissional da área e para a melhoria da qualidade dos serviços prestados.
Ao ser notificado por um Conselho Municipal de Saúde, o gestor deve verificar o prazo de resposta e procurar responder dentro desse limite. O Conselho tem essa função fiscalizadora determinada por legislações, e é preciso cumprir uma solicitação desse órgão de acordo com as normas legais. Cada segmento tem sua representatividade. Provavelmente, a paciente reclamou com um conselheiro representante dos usuários, o que indifere de uma denúncia, que pode ser por qualquer representatividade. 
Ao tomar ciência da publicação da Resolução Estadual que libera recursos, é preciso verificar as orientações que se pede na referida Resolução. Geralmente, é necessário elaborar o cronograma físico-financeiro e encaminhar ao Conselho Municipal de Saúde para aprovação, respeitando as datas limite de encaminhamento para outros órgãos superiores. Se houver essa imposição na resolução, os recursos só poderão ser utilizados após a referida aprovação. Assim, é preciso ficar atento. 
De posse da Resolução Estadual, é possível responder ao Conselho Municipal de Saúde, informando que há previsão de recursos para a aquisição de novo equipamento de ultrassom que visa atender as pacientes do centro especializado, e que será elaborado o cronograma físico-financeiro para que o conselho possa apreciar e aprovar, observando as conformidades legais. Assim, o caso fica solucionado no atendimento ao Conselho Municipal de Saúde.
EXERCÍCIOS DA UNIDADE 4