Prévia do material em texto
[LOGOMARCA] FICHA DE TRIAGEM Nº ___________________________ Nome:__________________________________________________ Sexo: ( ) F ( ) M Idade__________________________ Data de Nascimento____________________ Estado Civil___________________________________________________________ Escolaridade___________________________________________________________Escola________________________________________________________________ Filiação_______________________________________________________________Endereço______________________________________________________________ Bairro__________________ Cidade____________________ CEP________________ Telefone_______________________________________________________________Profissão______________________________________________________________ Renda _______________________________ Nº dependentes___________________ Procura espontânea _____________________________________________________ Encaminhado por_______________________________________________________ Motivo da procura_______________________________________________________ Horário de atendimento:__________________________________________________ Cidade, estado, data e ano. _________________________________________ Assinatura [Endereço – Telefone – E-mail]