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FICHA-DE-TRIAGEM_

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FICHA DE TRIAGEM
Nº ___________________________ 
Nome:__________________________________________________ Sexo: ( ) F ( ) M
Idade__________________________ 	Data de Nascimento____________________
Estado Civil___________________________________________________________
Escolaridade___________________________________________________________Escola________________________________________________________________ Filiação_______________________________________________________________Endereço______________________________________________________________ Bairro__________________ Cidade____________________ CEP________________
Telefone_______________________________________________________________Profissão______________________________________________________________ Renda _______________________________ Nº dependentes___________________
Procura espontânea _____________________________________________________ Encaminhado por_______________________________________________________ Motivo da procura_______________________________________________________
Horário de atendimento:__________________________________________________
Cidade, estado, data e ano.
_________________________________________
Assinatura
[Endereço – Telefone – E-mail]

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