Hepatites Virais

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Hepatites virais
Thaynara Silva
Definição: Inflamação do parênquima hepático causada por vírus hepatotrópicos (lesão direta ou indireta do hepatócito).
Infiltrado inflamatório local-> lesão tecidual-> necrose hepatocelular.
· AGUDA: <6 MESES
· CRÔNICA: > 6 MESES (“B” e “C”). RISCO CIRROSE. 
· FULMINANTE: ENCEFALOPATIA EM <8 SEMANAS. (PRINCIPALMENTE “B”)
Hepatites virais e saúde pública:
#Time to act (OMS)# 5 ações integradas
1. Vacinas: expansão de acesso (Hep A e Hep B);
2. Prevenção da transmissão materno-infantil HBV (pré-natal…)
3. Biossegurança (vacinação dos profissionais da saúde)
4. Redução de danos em populações vulneráveis (usuários de drogas)
5. Expansão do acesso ao tratamento (HBV e HCV)
Doença de Notificação compulsória SINAN-NET
Hepatites virais: notificação semanal
#Em quem testar? Populações vulneráveis#
· Homem Sexo Homem;
· Usuários de drogas injetáveis;
· Profissionais do sexo;
· Pessoa Privada de Liberdade
· Transfusões prévias (antes de 1990 não era testado)
· Comunicante de pessoas com hepatite viral;
· Acidente com material biológico;
· Gestante;
· Situação de violência sexual.
Diagnóstico de Hepatite a Esclarecer
HEPATITE A
Agente etiológico: Vírus da Hepatite A (HAV)
É um picornavírus
RNA de fita simples
Não possui envelope (o envelope viral se relaciona com a variabilidade genética), logo, há apenas um sorotipo.
A primoinfecção e a vacinação conferem imunidade protetora permanente
Epidemiologia:
Idade média de acometimento no BR: 9,78 anos
Disseminação está relacionada com a infraestrutura de saneamento básico.
Transmissão: 
Fecal-oral. Ingestão de partículas virais infectantes, presentes na água ou em alimentos contaminados. Contato direto, compartilhamento de fômites com o indivíduo doente.
# Surto mundial em HSH
# O indivíduo infectado elimina partículas virais de 2 semanas antes até 2 semanas após o surgimento da icterícia
Período de incubação: 15-45 dias
Fisiopatologia: 
Infecção-> replicação nos hepatócitos-> partículas liberadas na bile-> luz intestinal-> eliminados nas fezes
Estabelecimento da resposta imune-> anticorpos neutralizantes-> interrompe viremia e interrompe replicação viral no fígado
# NÃO há cronificação nem sequela hepática
Quadro clínico:
Maioria dos casos: benigna e autolimitada 
< 1 %: insuficiência hepática aguda (+ comum em adultos acima dos 65 anos)
Quando menor a idade mais assintomático
· Fase prodrômica: dura alguns dias
· Febre
· Anorexia
· Náuseas
· Vômitos
· Diarreia
· Mialgia
· Mal-estar
· Fase ictérica: duas semanas
· Icterícia
· Colúria
· Acolia fecal
· Dor abdominal
· Hepatomegalia
· Fase de convalescência: dura meses
· Regressão da icterícia
· Recorrência em até 6 meses em até 10%
Diagnóstico:
Elevação das transaminases (TGO e TGP): em geral maior que 3x o LSN
#O nível de elevação de TGO e TGP não é fator prognóstico nem faz parte dos critérios de definição de hepatite fulminante ou de indicação de transplante hepático
Anti- HVA IgG e IgM
	Interpretação dos resultados sorológicos
	Anti-HVA total
	IgM
	Interpretações
	+
	+
	Infecção recente pelo HVA
	+
	-
	Infecção passada pelo HVA
Pacientes vacinados
	-
	-
	Ausência de contato com o HVA, não imune
IgG: já teve contato (doença ou vacina)
Tempo de aparecimento dos marcadores na Hepatite A
Fluxograma diagnóstico para Hepatite A
Tratamento:
NÃO há tratamento antiviral específico para hepatite A
Suporte clínico e medicações sintomáticas (hidratação oral e antieméticos)
Dieta leve e com baixo teor de lipídios
Orientar a não ingestão de bebidas alcoólicas em nenhuma quantidade (evitar um nofo fator de lesão hepática)
Ficar atento para qualquer sinal de evolução para insuficiência hepática aguda
· INR> 1,5
· Alteração do nível de consciência
Prevenção:
· Saneamento básico
· Pacientes internados devem ser mantidos em isolamento de contato
· Vacinação (PNI- 1 dose de Vacina contra hepatite A aos 15 meses até 4a). 1 única dose protege em mais de 80%. Na rede privada: 2 doses
· Vacina é indicada a adultos em situação de risco (profissionais que lidam com lixo, viagem para áreas endêmicas)
· Vacina de vírus vivo inativado
· São indicações de vacina contra Hepatite A nos CRIEs
· Portadores de hepatopatia crônica (qualquer etiologia)
· Coagulopatias e hemoglobinopatias
· <13 anos com HIV/AIDS
· Doenças de depósito e Fibrose Cística
· Trissomias
· Imunodepressão terapêutica
· Candidatos a transplante e transplantados de órgão sólido ou medula óssea
HEPATITE B
Pelo menos 8% da população é HBsAg positivo
Prevalência maior em asiáticos e seus descendentes
Agente etiológico: 
Vírus da Hepatite B (HBV)
Família Hepadnavírus
DNA (único de DNA dentre as hepatites)
Covalente Circular= ccc-DNA: genoma persistência
Fita dupla incompleta
Replicação do genoma viral por enzima de transcriptase reversa
Envelope externo proteico: HBsAg
É um vírus oncogênico
Cronificação: cirrose, Carcinoma hepatocelular
Transmissão:
· Parental/sexual (IST)- Sangue contaminado
· Vertical
Período de transmissibilidade:
· 2 a 3 sem antes dos primeiros sintomas e dura enquanto está presente o HBsAg
· É permanente nos portadores crônicos
Período de incubação: 30 a 180 dias (média de 75 dias)
Cronificação: Depende da faixa etária
Adultos: 5-10%
Vertical > 90%
Investigação na icterícia febril:
· Sorologias
· Notificação
Diagnóstico:
	Significado dos marcadores sorológicos
	HBsAg
	É um marcador de superfície
É o primeiro marcador a aparecer no curso da infecção pelo HBV
	HBeAg
	É um marcador de replicação viral. se positivo, indica alta infecciosidade
	Anti-HBc Total
	C de Contato com o vírus selvagem (sem ser o da vacina)
Core 
	Anti-HBc IgM
	É um marcador de infecção recente, encontrado no soro até 32 semanas após a infecção
	Anti-HBc IgG
	Marcador de longa duração, representa contato prévio com o vírus
	Anti- HBe
	Surge após o desaparecimento do HBeAg e indica o fim da fase replicativa
	Anti-HBs
	É o único anticorpo que confere imunidade ao HBV
Aparece em resposta ao desaparecimento do HBsAg
Indicador de cura e imunidade
Está presente isoladamente em pessoas vacinadas
	Perfis
	HBsAg
	Anti-HBc IgM
	Anti-HBc IgG
	HBeAg
	Anti-HBe
	Anti-HBs
	Hepatite B aguda
	+
	+
	+/-
	+
	-
	-
	Cura
	-
	-
	+
	-
	+/-
	+
	Hepatite B crônica
	+
	-
	+
	+
	-
	-
	Portador inativo
	+
	-
	+
	-
	+
	-
	Vacinação
	-
	-
	-
	-
	-
	+
Anti-HBc Total isolado= Vacinar e avaliar
Fluxograma de investigação laboratorial da Hepatite B
TRATAMENTO DA HEPATITE B- PCDT e normas técnicas atualizadas
Objetivos:
· Supressão viral (negativar a carga viral)
· Perder HBeAg, fazer Anti-HBe+
· Normalizar TGO (AST) e TGP (ALT)
· Perder HBaAg, fazer Anti-HBs+
· Prevenir manifestações extra-hepáticas
· Prevenir CHC e cirrose
Avaliação pré-tratamento: painel antes de tratar
· Todos os marcadores (HBsAg, HBeAg, Anti-HBc total)
· TGO, TGP
· Ur e Cr
· EDA, biópsia (individualizar)
· Carga viral (HBV)
· Hemograma
Quando tratar hepatite B crônica? HBsAg positivo associado a:
· HBeAg+ e TGO 2x LSN
· > 30 de idade com HBeAg+ mesmo com transaminases normais, pois já saiu da fase de imunotolerância;
· HBeAg negativo, CV > 2000 (mutante pré-Core)
Quando tratar o portador inativo? (HBsAg+, HBeAg- e CV <2000)
· HF de carcinoma hepatocelular
· Coinfecção HIV/HBV
· Cirrose
· Manifestações extra hepáticas
Arsenal terapêutico:
Tenofovir:
· pcte não cirrótico
· Alta barreira genética
· Monitorizar função renal
Entecavir:
· Cirróticos
· Nefropatas
· Osteoporose
Interferon peguilado:
· HBeAg+
· Não cirrótico
· Finito: 48 semanas
Monitorizar em cada consulta:
· Marcadores (HBsAg, Anti-HBe, Anti-HBs)
· Transaminases
· CV HBV
· 6 em 6 meses: US + alfafetoproteína para rastreio de CHC
## Reativação na imunossupressão##
· Pacientes devem receber tratamento com análogos de nucleotídeos (Entecavir) antes de receber terapia imunossupressora ou quimioterapia;
· Pelo risco de hepatite grave, insuficiência hepática e óbito.
· Mantido por 6 a 12 meses após o término do tratamento imunosupressor
##Hepatite B e gestação##
· Risco alto, especialmentequando a mãe é HBeAg+
· Via de parto normal/cesárea
· Aleitamento materno não é contraindicado
· Profilaxia da transmissão vertical:
· Em gestantes com HBsAg positivo
· HbeAg positivo ou HBV-DNA > 200.000 ou ALT >2x LSN
· Tenofovir a partir da 28°-32° semana de gestação até 30 dias após o parto
· Objetivo: parada da replicação do vírus, tentar diminuir a carga viral e a transmissibilidade para o RN
· No RN: vacina e imunoglobulina IM nas primeiras 12h de vida
##Hepatite e acidente com material biológico##
	Situação vacinal e sorológica do profissional de saúde exposto
	Paciente fonte
	
	HBsAg positivo
	HBsAg negativo
	HBsAg desconhecido
	Não vacinado
	IGHAHB + iniciar vacinação
	Iniciar vacinação
	Iniciar vacinação
	vacinação incompleta
	IGAHB + completar vacinação
	Completar vacinação
	Completar vacinação
Paciente não respondedor vacinal: dose dobrada da imunoglobulina
Para quem está indicado o uso de Imunoglobulina para Hepatite B (IGHAHB)?
· Comunicantes Hepatite B aguda
· RN de mães HBsAg+/ HBeAg+
· Acidente com fonte HBV+
IGHAHB
· Máximo em 14 dias
· Preferencialmente em 48h
Prevenção: vacina
· Universal (criança, saúde do idoso, saúde do adulto e do trabalhador e gestante)
· Sem contraindicações
· Esquema de 3 doses (0-1-6 meses)
· No PNI toda criança faz 4 doses: ao nascer, 2m, 4m e 6m pois está presente na pentavalente
· Eficácia de 95-96% (menor em imunocomprometidos e idosos)
· Resposta adequada: Anti-HBs >10UI/ml
· Resposta inadequADA: aNTI-hbS <10 ui/ml-> REVACINAR
· Número máximo de doses: 6, após, considerar não respondedor
· Proteção longa (>15 anos): não se recomendam reforços, apenas se queda nos títulos de proteção.
HEPATITE C
Agente etiológico:
· Vírus da hepatite C
· RNA Vírus
· Gênero: hepacinivírus
· Família: Flaviridae
· Variação genômica: 7 genótipos (genótipo 1 é o principal no BR e no mundo e de pior resposta ao tratamento)
· Genótipo 1: responsável por 46% de todas as infecções pelo HCV
· Genótipo 3: 30%
· Existem pelo menos 67 subtipos do vírus
· Sem vacina, sem imunoglobulina. 
Tempo de incubação: até 6 meses
Epidemiologia:
· Usuários de Drogas injetáveis
· HSH
· Hemoderivados até 1990 (triagem de banco de sangue para HCV começou em 1991-92)
· Gestação
Transmissão:
· Transfusional
· Parenteral
· Sexual
· Vertical
Triagem: Sorologia (ELISA), Teste rápido anti-HCV (imunocromatografia de fluxo)
# O anti-HCV reagente não confirma o diagnóstico de hepatite C, precisa ser complementado pelo HCV-RNA
anti-HCV reagente: indica contato prévio, não dá pra diferenciar infecção resolvida naturalmente de infecção ativa.
PCR VHC
· HCV crônico
· Solicitar genotipagem
Fluxograma de investigação laboratorial para Hepatite C
Quadro clínico:
	Infecção aguda
	· Evolução subclínica
· Sintomas inespecíficos: anorexia, astenia, mal-estar, dor abdominal
· Minoria: icterícia, colúria
· 15-40% dos casos: eliminação viral espontânea
· Sintomas de infecção aguda costumam ocorrer entre 4 a 12 semanas após a exposição ao HCV
	Infecção crônica
	· Sem tratamento, ocorre cronificação em 60a 85% dos casos
· 20% pode evoluir para cirrose hepática
· Uma vez com cirrose, o risco anual para surgimento de CHC é de 1 a 5% 
· Complicações da hepatopatia crônica: insuficiencia hepatocelular, hpertensão portal, varizes gastroesofágicas, ascite, encefalopatia hepática, CHC
Manifestações extra- hepáticas:
· Distúrbios da tireoide
· Líquen plano
· Crioglobulina
· Glomerulonefrite membranoproliferativa e síndrome nefrótica
Estadiamento:
· US de abdome (fibroscan/ARF)
· Biópsia hepática (padrão ouro)
· Elastografia hepática
Rastrear Carcinoma hepatocelular: USG Abdome total + alfafetoproteína de 6 em 6 meses
Manifestações extra-hepáticas da Hepatite C:
· Crioglobulinemia;
· Linfoma de celulas B;
· Porfiria cutânea;
· Liquen plano;
· Neuropatia e glomerulopatias.
Tratamento:
Indicação:
· A indicação de tratamento NÃO depende do estadiamento da fibrose hepática;
· A indicação de tratamento depende exclusivamente da presença da infecção aguda ou crônica pelo HCV
Objetivo:
· Erradicar vírus: A erradicação através do tratamento é constatada com resultado de HCV-RNA indetectável na 12° a 24° semanas de seguimento
· Aumentar expectativa e qualidade de vida
2013- Drogas de Ação Direta-DAA (Sofosbuvir) + outra droga (Ledipasvir, Velpatasvir)- 12 semanas de tto
Taxa de cura > 95%
Antes era:
Interferon + ribavirina (baixa resposta, tto longo)- era indicado apenas para pcte com fibrose
Desde 2018, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para manejo da Hepatite C e coinfecções adotou uma indicação universal de tratamento para todo paciente com diagnóstico de hepatite C, independente do grau da doença, visando eliminar a doença no Brasil até 2030.
### HCV e Gestação###
· Via de parto obstétrica (sem influência na transmissão)
· Sem contraindicação de aleitamento materno (não indicado em caso de fissuras com sangramento)
### HCV e acidente com material biológico###
· Não existe intervenção específica para prevenção da transmissão
· Não há imunoglobulina nem vacina
· Colher sorologia do acidentado
· Repetir sorologia, CV-HCV 1 mês após
· Solicitar transaminases por 6 meses
HEPATITE D/ delta
Agente etiológico:
- Vírus da Hepatite D (HDV)
A infecção pelo vírus delta pode ser simultânea ou posterior à infecção pelo HBV:
· Infecção simultânea: Coinfecção
- Apresenta-se como hepatite aguda recidivante de curso clínico bifásico
- Se relaciona à expressão sequencial do vírus B e D
- A coinfecção HBV/HDV resulta em completa recuperação em 95% dos casos
· Infecção posterior ao HBV: Superinfecção
-Superinfecção pelo HDV em portadores do HBsAg 
- Mais grave e de pior prognóstico
	Interpretação sorológica da Hepatite D
	Formas
	HBsAg
	Anti-HBc
	Anti-HBc IgM
	Anti-HDV total
	Anti-Hbs
	Co-infecção
	+
	+
	+
	+
	-
	Superinfecção
	+
	+
	-
	+
	-
	Cura
	-
	+
	-
	+
	+
Fluxograma e investigação laboratorial da Hepatite Delta
 
A confirmação do diagnóstico também poderá ser confirmada por meio da quantificação do HDV-RNA ou Anti- HDV IgM
Tratamento
- Objetivo principal: controle do dano hepático
- Terapia composta por Alfapeginterferona 2ª e/ou análogo de nucleosídeo (Tenofovir ou Entecavir)
- Tratar a hepatite D significa tratar a hepatite B crônica
HEPATITE E
Agente etiológico: 
- Vírus da Hepatite E (VHE)
- Vírus RNA
- Transmissão Fecal-oral (necessita de grande inoculo)
Período de incubação: 15 a 65 dias (média de 40 dias)
# Não há casos descritos de Hepatite E crônica
Diagnóstico:
	Interpretação
	Anti- HEV total
	Anti-HEV IgM
	Infecção recente pelo HEV
	+/-
	+
	Exposição prévia pelo HEV 
	+
	-
	Nunca teve contato com o HEV (susceptível)
	-
	-
Tratamento:
- Não há tratamento específico para hepatite E
- Evolui para cura espontânea