Anquiloglossia e Teste da linguinha | Odontopediatria

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Anquiloglossia e Teste da linguinha
Anquiloglossia: anomalia oral congênita. Resulta da permanência de um tecido residual prendendo essa língua a base do assoalho bucal, o freio lingual fica curto e não elástico e pode dificultar a amamentação e levar ao desmame precoce podendo também causar perda de peso do bebê, feridas na mama da mãe, dor na amamentação, baixa oferta de leite e diminuição da produção de leite. Polêmica: até 2014 de acordo com a literatura existia uma migração posterior do freio lingual e normalmente não era necessário realizar a frenectomia. Mesmo que o bebê tenha anquiloglossia ele pode se adaptar e conseguir mamar em alguns casos, existindo também casos em que o bebê não consegue mamar e não possui causa na anquiloglossia. Existem muitos fatores que podem interferir na amamentação e principalmente no início. É normal levar um tempo de adaptação em que mãe e filhos estão se conhecendo e se adaptando, pode ser que o bebê ao nascer perca peso nos primeiros 15 dias de vida devido a essa fase de adaptação. 
Durante a amamentação é importante que o bebê seja posicionado de forma correta, posição adequada com a barriga voltada e encostada na barriga da mãe, o nariz deve estar livre para que não prejudique a respiração, a boca do bebê deve estar com os lábios evertidos “boca de peixe”, apreender não apenas o bico do peito, mas a maior parte possível da aréola. O queixo deve estar encostado no seio da mãe trazendo um íntimo contato enquanto o bebê olha nos olhos da mãe. Na posição correta existe o vedamento do bico do peito da mãe com o palato do bebê. O bebê faz movimentos de protrusão e de elevação da língua que causa um vácuo e propicia a saída do leite. 
A avaliação do frênulo da língua em bebês é um protocolo obrigatório segundo a Lei nº 13.002/2014. A Coordenação de Saúde da Criança e Aleitamento Materno recomenda a utilização do Protocolo Bristol (Bristol Tongue Assessment Tool). (22/12/2014).
O teste da linguinha se tornou um teste de triagem neonatal obrigatório. Programa Nacional de Triagem Neonatal (teste do pezinho até 48h, teste do olhinho - primeiros 6 meses, teste da triagem auditiva – orelhinha (feito na maternidade), teste do coraçãozinho, teste da linguinha (a partir de 2014) detectar a inserção do freio lingual.
O teste da linguinha surgiu da possível relação entre anquiloglossia e dificuldade de aleitamento materno. Entretanto não houve treinamento específico para os profissionais de saúde realizarem o teste, não houve determinação de qual profissional deveria realizar o teste. 
A avaliação dos testes de triagem neonatal evita que o bebê tenha sérios riscos de saúde a partir do diagnóstico precoce (problemas cardíacos, cegueira, fenilcetonúria, retardo mental...). É indiscutível a importância do aleitamento materno, porém, mesmo que o bebê não tenha anquiloglossia ele pode apresentar dificuldade na amamentação. O teste da linguinha é bastante discutido por ser realizado na maternidade e enquanto ainda estão lá pode não ter dado tempo da mãe e o bebê se adaptarem a amamentação e é comum existir dificuldade na amamentação nos primeiros dias.
A prevalência de anquiloglossia segundo a literatura varia de 0,88 a 12,7%, é uma patologia de baixa prevalência. Existem diferentes níveis de severidade em que o teste é subjetivo e o resultado depende do avaliador. Durante a avaliação é necessário analisar o bebê em diferentes momentos (sorrindo, chorando...) e dessa forma muitas vezes não é possível avaliar todas essas situações na maternidade. 
Fundamento dos testes de triagem: Os testes de triagem devem ser de simples execução, fácil execução, custo baixo da execução. Muitas vezes as crianças com o freio lingual curto mamam, dessa forma o teste da linguinha não consegue alcançar seu principal objetivo que é aumentar o aleitamento materno. A falta de trabalhos científicos que acompanham casos e comparam resultados entre casos realizados a frenectomia e casos não realizados a intervenção cirúrgica pode ser uma das dificuldades em estabelecer critérios definitivos. 
· Moderadamente preciso: reproduzível com diferentes pessoas apresentando sempre o mesmo resultado. 
· Deve ser altamente sensível: diagnosticar os indivíduos doentes com doenças.
· Moderadamente específico: Diagnosticar o indivíduo sadio com saúde. Não apresentar muitos números de falso-positivo (possui anquiloglossia, mas não interfere na amamentação).
Falso-positivo pode gerar estresse familiar, ônus financeiro... Não existe um consenso de qual teste é o mais indicado (Protocolo de Martinelli e Protocolo de Bristol). O Ministério da saúde sugeria inicialmente a realização do teste pelo teste de Martinelli (avalia os lábios em repouso, bebê chorando, sorrindo, espessura do freio, altura da língua, fixação do terço médio da língua ou do ápice, inserção no assoalho...) A somar os scores se der maior que 7 (encaminha para cirurgia), entre 5 e 6 (retorno com 30 dias), na segunda avaliação maior do que 9 ou 13 (cirurgia). Avaliação de sucção não nutritiva, sucção nutritiva. Protocolo bastante completo, mas muito complexo para ser utilizado em triagem neonatal (que deve ser simples, rápida e fácil). Em 2013 o teste foi restringido aos bebês que possuem dificuldade de amamentação nas primeiras semanas de vida já fora da maternidade. Após isso o Ministério da saúde admitiu que o Protocolo de Martinelli era muito complexo e passou a sugerir o protocolo de Bristol.
Protocolo de Martinelli
Protocolo de Bristol: bem mais simplificado, avaliação do freio lingual e atribuir os scores. Quanto menor é o score mais severa é a anquiloglossia. Pode variar de 0 a 8 (anquiloglossia de 0-3). De 4 a 5 é um caso suspeito e deve ser avaliado a amamentação. Sempre avaliar a amamentação (acompanhamento em caso de dificuldade).
Protocolo de procedimento cirúrgico:
Avaliação ímpar e criteriosa (não atribuir o insucesso da amamentação exclusivamente a anquiloglossia); avaliação da amamentação, criança tem dificuldade de ganhar peso, a mãe sente dor nos mamilos. Outros fatores que podem dificultar a amamentação do bebê: uso de bico e chupeta, mamadeira, primeiro filho, mamilo não protruso (uso de conchas).
A literatura não traz protocolo definido. Anestesia (não anestesiar, anestesia infiltrativa, anestésico tópico, anestésico oftalmológico tetracaína – depende da espessura do freio). Forma como o pique é realizado (tesoura, bisturi). Após o procedimento cirúrgico o bebê deve ser colocado para mamar imediatamente, pois, o leite é um excelente cicatrizante.
Estudo sistemático: A maioria faz a frenectomia com a tesoura, na posição joelho a joelho, a maioria não utilizava sutura e amamentação imediata em todos os casos.
Freio delgado: consegue ver um cotonete através da transparência – prescrição de paracetamol uma gota por quilo (20 min antes do procedimento), anestésico tópico por 3 minutos, seccionar o freio lingual com lâmina de bisturi ou tesoura, comprimir com gaze – hemostasia, colocar o bebê para amamentar imediatamente. 
Freio espesso: anestesia infiltrativa (lidocaína), prescrição de paracetamol uma gota por quilo (20 min antes do procedimento), anestesia infiltrativa com lidocaína, seccionar o freio lingual com lâmina de bisturi ou tesoura, avaliar necessidade de sutura, comprimir com gaze – hemostasia, colocar o bebê para amamentar imediatamente. 
Aproveitar o contato precoce para orientações de higiene oral e prevenção de cárie e evitar sobrediagnósticos e sobretratamentos desnecessários. Aumento de 89% de realizações de frenectomia entre 2004 e 2012.
Considerar que toda cirurgia possui riscos (sangramentos, choque hipovolêmico, obstrução de vias aéreas superiores – se engasgar com coágulos, hematoma sublingual infectado – instrumental contaminado. 
Segundo a ABOPED:
· A anquiloglossia não é um problema que deve ser rastreado por um teste de triagem neonatal; não existe um teste padrão ouro;
· Não é possível afirmar que existe um tratamento capaz de beneficiar diretamente os neonatos;
· Não existe infraestrutura e pessoaladequado para a realização do teste em todas as maternidades brasileiras; 
· Não existe evidência suficiente para realizar o teste da linguinha;
· Existe a recomendação da anulação da lei que torna obrigatório o teste neonatal da linguinha.
Decisão deve avaliar os prós e contras e ser em conjunto com os pais. Em crianças maiores é normalmente esperado chegar aos 5 anos, a criança está mais colaborativa.