Apostila MPU[2]

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APOSTILA ESPECÍFICA 
PSICOLOGIA 
MPU – MINISTÉRIO 
PÚBLICO DA UNIÃO 210 
 
- REPRODUÇÃO PROIBIDA – 
 
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Índice: 
I CLÍNICA. 
1. Avaliação psicológica: fundamentos da medida psicológica. Instrumentos de avaliação: 
critérios de seleção, avaliação e interpretação dos resultados. Técnicas de entrevista. 
Página 03 
2. Psicologia do desenvolvimento: o desenvolvimento normal. Psicopatologia do 
desenvolvimento. Página 33 
3. Processo saúde-doença: doenças crônicas e doenças agudas; modelo biomédico e 
modelo biopsicossocial de saúde. Página 73 
4. Ações básicas de saúde: promoção; prevenção; reabilitação; barreiras e 
comportamentos de saúde; níveis de atenção à saúde. Página 97 
5. Psicologia da saúde: a instituição hospitalar; ética em saúde e no contexto hospitalar. 
Página 107 
6. Equipes interdisciplinares: interdisciplinaridade e multidisciplinaridade em saúde. 
Página 112 
7. Técnicas cognitivo-comportamentais: psicoterapia individual e grupal. Página 114 
8. Repertório básico para intervenção: avaliação do nível funcional e necessidades 
psicossociais do doente; o sistema psiconeuroendocrinológico; adesão ao tratamento; 
teorias e manejos do estresse; teorias e manejo da dor; estilos de enfrentamento; o 
impacto da doença e da hospitalização sobre o doente e a família. Página 135 
9. Práticas grupais. A atuação do psicólogo na interface saúde/ trabalho/ educação. 
Página 170 
10. A violência na infância, adolescência e na velhice. Página 179 
11. O processo de envelhecimento e as doenças degenerativas. Página 200 
12. Álcool, tabagismo, outras drogas e redução de danos. Página 208 
13. Tratamento multidisciplinar da obesidade. Página 219 
II GESTÃO DE PESSOAS NAS ORGANIZAÇÕES. 
1. Conceitos, importância, relação com os outros sistemas de organização. Página 221 
2. A função do órgão de Gestão de Pessoas: atribuições básicas e objetivos, políticas e 
sistemas de informações gerenciais. Página 226 
3. Comportamento organizacional: relações indivíduo/organização, motivação, liderança, 
desempenho. Página 237 
4. Competência interpessoal. Página 252 
5. Gerenciamento de conflitos. Página 256 
6. Clima e cultura organizacional. Página 260 
7. Recrutamento e Seleção: técnicas e processo decisório. Página 269 
8. Avaliação de Desempenho: objetivos, métodos, vantagens e desvantagens. Página 
276 
9. Desenvolvimento e treinamento de pessoal: levantamento de necessidades, 
programação, execução e avaliação. Página 282 
10. Gestão por competências. Página 291 
III APRENDIZAGEM ORGANIZACIONAL. 
1. Educação corporativa. Educação a distância. Página 299 
2. Projeto pedagógico. Página 301 
Referências Bibliográficas página 303 
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I CLÍNICA: 
1. Avaliação psicológica: fundamentos da medida psi cológica. Instrumentos de 
avaliação: critérios de seleção, avaliação e interp retação dos resultados. Técnicas 
de entrevista. 
Definição e Caracterização: 
De acordo com o Dicionário Aurélio (1999), Avaliação refere-se à: “sf. 1. Ato ou 
efeito de avaliar (-se). 2. Apreciação, análise. 3. Valor determinado pelos avaliadores”. O 
termo avaliação é abrangente e nos remete a diferentes conceitos, desta forma, para o 
Conselho Federal de Psicologia a Avaliação Psicológica, é um processo técnico e 
científico realizado com pessoas ou grupos de pessoas que, de acordo com cada área do 
conhecimento, requer metodologias específicas. Suas estratégias aplicam-se a diversas 
abordagens e recursos disponíveis para o processo de avaliação (CUNHA, 2000). Ela é 
dinâmica e constitui-se em fonte de informações de caráter explicativo sobre os 
fenômenos psicológicos, com a finalidade de subsidiar os trabalhos nos diferentes 
campos de atuação do psicólogo. Trata-se de um estudo que requer um planejamento 
prévio e cuidadoso, de acordo com a demanda e os fins aos quais a avaliação destina-se. 
Avaliação Psicológica para Alchieri e Noronha (2004) é: 
“um exame de caráter compreensivo efetuado para responder questões 
específicas quanto ao funcionamento psíquico adaptado ou não de uma pessoa durante 
um período específico de tempo ou para predizer o funcionamento psicológico da pessoa 
no futuro. A avaliação deve fornecer informações cientificamente fundamentadas tais que 
orientem, sugiram, sustentem o processo de tomada de decisão em algum contexto 
específico no qual a decisão precisa levar em consideração informações sobre o 
funcionamento psicológico” (p. 44). 
Segundo Cunha (2000), o conceito de avaliação psicológica é muito amplo, 
englobando em si o psicodiagnóstico. Este seria uma avaliação psicológica de finalidade 
clínica, e não abarcaria todos os modelos possíveis de avaliação psicológica. 
Para a autora, o psicodiagnóstico é definido como “um processo científico, limitado 
no tempo, que utiliza técnicas e testes psicológicos, em nível individual ou não, seja para 
entender problemas à luz de pressupostos teóricos, identificar e avaliar aspectos 
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específicos, seja para classificar o caso e prever seu curso possível, comunicando os 
resultados, na base dos quais são propostas soluções, se for o caso”. Visa, assim, 
identificar forças e fraquezas no funcionamento psicológico (CUNHA, 2000). 
A fim de caracterizar este processo, tem-se que o mesmo se dá em uma situação 
bipessoal, com papéis bastante definidos e com um contrato, havendo uma pessoa que 
pede ajuda (paciente) e uma que recebe o pedido e se compromete em solucioná-lo, na 
medida do possível, o psicólogo. Sua duração é limitada e seu objetivo é conseguir, 
através de técnicas, investigar, descrever e compreender, de forma mais completa 
possível, a personalidade total do paciente ou grupo familiar, abrangendo aspectos 
passados, presentes e futuros desta personalidade (OCAMPO & ARZENO, 2001). 
Mostra-se assim, como um processo científico, uma vez que parte do 
levantamento prévio de hipóteses que serão confirmadas ou refutadas por meio de um 
plano de avaliação, com passos e técnicas predeterminadas e objetivos específicos 
(CUNHA, 2000). 
Com os dados obtidos, faz-se uma inter-relação destes com as informações 
obtidas a partir das hipóteses iniciais, e uma seleção e integração com os objetivos do 
psicodiagnóstico, assim, os resultados são comunicados, a quem de direito, 
determinando-se quais dados devem ser apresentados para que seja possível a oferta de 
subsídios para recomendações e/ou decisões (CUNHA, 2000). 
É importante ainda salientar a qual público o psicólogo que realiza 
psicodiagnóstico atende. Este, geralmente, é formado por profissionais médicos 
(psiquiatras, pediatras, neurologistas, etc.), advogados, juízes e pela comunidade escolar, 
que encaminham seus clientes. Há também, mas com menor freqüência, casos de 
procura espontânea do paciente ou familiar, principalmente quando recomendado por 
amigo ou outro membro da família (CUNHA, 200). 
O profissional psicólogo deve, por fim, atentar-se para a finalidade da investigação, 
para que as necessidades da fonte de solicitação sejam atendidas e seu trabalho tenha o 
impacto e crédito merecidos. Para tanto, ao se observar a dificuldade que o solicitante do 
encaminhamento pode apresentar ao requerer uma avaliação psicológica, é de sua 
responsabilidade encontrar meios de manter contato e uma boa comunicação com os 
diferentes profissionais com quem trabalha, para conhecer melhor suas necessidades e, owww.educapsico.com.br 
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mais importante, esclarecer e determinar, em conjunto, o que se espera dele (CUNHA, 
2000). 
 
Breve Histórico: 
“Ao longo da história, por um lado temos que o papel do psicólogo foi se 
estabelecendo a partir do uso dos testes psicológicos, como um psicometrista ou um 
avaliador da inteligência, da personalidade, criando um espaço ou um mercado de 
trabalho próprio, tentando desvincular-se do modelo médico, mas, com o passar do 
tempo, o psicólogo clínico vai-se influenciando e aproximando-se do modelo do 
psicanalista (e/ou psicoterapeuta), chegando a “negar” aquilo que é sua constituição, ou 
seja, utilizar os testes psicológicos na sua pratica clínica, principalmente no diagnóstico 
clínico”. Este texto é de autoria de Isabel Cristina Gomes, Profa. Dra. da USP. Para dar 
continuidade e maior esclarecimento ao assunto, a seguir um breve histórico dos 
momentos mais marcantes da avaliação psicológica e consequentemente do 
psicodiagnóstico. 
A história da avaliação psicológica começou no fim do século XIX e início do 
século XX e está muito ligada ao surgimento da Psicologia Experimental no séc. XIX. 
A fundação do primeiro laboratório de Psicologia Experimental pelo psicólogo 
alemão Wundt, em 1879, marcou o início das experiências científicas, visando 
principalmente investigar as sensações auditivas e visuais, a psicofísica, tempos de 
reação e outros. Época que marcou o início do uso de testes psicológicos, e propiciou a 
imagem de “aplicador de testes” que muitos têm do profissional psicólogo. 
Segundo Cunha (2000), o psicodiagnóstico derivou da psicologia clínica, em 1896, 
introduzida por Lighter Witmer, sob a tradição da psicologia acadêmica e da tradição 
médica. Esta última teria efeitos marcantes na identidade profissional do psicólogo clínico. 
Ao final deste século e início do seguinte, a psicologia sofreu influência da 
Biologia, com os trabalhos realizados por Galton, na década de 1880, que tentou aplicar 
os princípios do evolucionismo de Darwin à seleção, adaptação e ao estudo do ser 
humano. Galton elaborou alguns testes a fim de identificar diferenças individuais e 
determinar o grau de semelhança entre parentes em um estudo sobre hereditariedade e 
genialidade (CUNHA, 2000; GEOCITES, 2008). 
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Influenciado por Galton, Cattel (psicólogo americano) fez seus estudos dando 
ênfase às medidas sensoriais, afirmando que elas permitiam uma maior exatidão. 
Elaborou também uma tese sobre diferenças no Tempo de Reação, que consistia em 
registrar os minutos decorridos entre a apresentação de um estímulo ou ordem para 
começar a tarefa, e a primeira resposta emitida pelo examinando. E desenvolveu medidas 
das diferenças individuais, o que resultou na criação da terminologia Mental Test (teste 
mental) (PASQUALLI, 2001 apud SILVA, 2008). 
Stern, em 1900, estudava as diferenças raciais, culturais, sociais, profissionais, 
etc, e incluiu nestes o conceito de “quociente intelectual” (Q.I.), sendo conhecido como 
seu idealizador (GEOCITES, 2008). 
O primeiro a fazer realmente testes de nível mental foi A. Binet, que fazia várias 
críticas aos testes utilizados até então, por acreditar que as medidas exclusivamente 
sensoriais, apesar de permitirem maior precisão, não tinham relação importante com as 
funções intelectuais (SILVA, 2008). 
Binet tinha seus interesses voltados para avaliação das aptidões mais nas áreas 
acadêmica e da saúde. Em 1905, ele e Simon desenvolveram o primeiro teste 
psicológico, com o objetivo de avaliar e detectar, através de medidas intelectuais como 
julgamento, compreensão e raciocínio, o nível de inteligência ou retardo mental de adultos 
e crianças das escolas de Paris. Estes testes de conteúdo cognitivo foram bem aceitos, 
principalmente nos EUA, a partir da sua tradução por Terman (1916), nascendo, assim, a 
era dos testes com base no Q.I. ( CUNHA, 2000; SILVA, 2008). 
A tradição em psicometria passou a ser melhor sedimentada então pelas escalas 
de Binet, os quais foram aperfeiçoados por Terman, e pela criação dos testes do exército 
americano (CUNHA, 2000 e geocites). 
Os primeiros testes de inteligência em forma coletiva surgiram por ocasião da 
Primeira Guerra Mundial, em 1914. Eles foram elaborados para classificar 
intelectualmente soldados do exército norte-americano, e receberam os nomes de “Army 
Alpha” e “Army Beta” (CUNHA, 2000 e geocites). 
Deste modo, tem-se que os testes psicológicos surgiram a partir de diferentes 
fatores, porém, alguns merecem destaque: a necessidade de identificação de deficientes 
mentais; os problemas de aprendizagem; a seleção rápida e eficiente de contingente para 
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as forças armadas; seleção e classificação de empregados; e a adoção de crianças 
(GEOCITES, 2008). 
No Brasil, em 1924, na Bahia, foi realizada por Isaias Alvez a adaptação da escala 
Binet-Simon, sendo considerada um dos primeiros estudos de adaptação de instrumentos 
psicométricos no país (NORONHA & ALCHIERI, 2005 apud SILVA, 2008). 
Com a revolução e aperfeiçoamento de técnicas, surgiram diversos tipos de testes, 
entre eles os de aptidão (criados para aconselhamento vocacional, seleção e 
classificação de pessoal), os psicológicos (medida objetiva e padronizada sobre uma 
amostra de comportamento) e os de Q.I. (com a finalidade de medir o quociente de 
inteligência entre pessoas de uma mesma faixa etária) (GEOCITES, 2008). Atualmente, o 
progresso na elaboração dos testes psicológicos tem sido constante, disponibilizando ao 
profissional psicólogo cada vez um número maior de possibilidades a serem usadas. 
É importante recordar que a contribuição da psicometria foi e é essencial para 
garantir a cientificidade dos instrumentos do psicólogo, mas também, que existem 
diferenças entre o psicometrista e o psicólogo clínico. O primeiro valoriza mais os 
aspectos técnicos da testagem, já no psicodiagnóstico, o psicólogo utiliza testes e outras 
estratégias para avaliar um sujeito de forma sistemática, científica e norteada para a 
resolução de um problema, relacionando-os com o contexto total da pessoa (CUNHA, 
2000). 
Mesmo no período entre as duas grandes guerras, a classificação das doenças 
mentais ainda pressupunha uma hierarquia, herança de um modelo médico, que 
evidenciava alterações nas condições orgânicas, e quando isto ocorria, qualquer outro 
diagnóstico era subjugado (CUNHA, 2000, SILVA, 2008). 
É neste cenário que as obras de Freud e Kraepelin aparecem, e dão novo 
significado às antigas classificações, desvendando as diferenças entre estados neuróticos 
e psicóticos, dentre os transtornos classificados na época como funcionais (não-
orgânicos) (CUNHA, 2000). 
Assim, segundo Cunha (2000), Freud representou o primeiro elo de uma corrente 
de conteúdo dinâmico, seguido pelo surgimento de Jung, com seu teste de associação de 
palavras em 1906, e fornecendo forças para o lançamento posterior das técnicas 
projetivas. 
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Começa o período áureo dos testes de personalidade e técnicas projetivas. Em 
1921, é lançado o Rorschach, com grande sucesso, em seguida o TAT, e desde então a 
multiplicação das técnicas projetivas. 
Cunha (2000), fazendo referência a Groth-Marnat, (1999), aponta que isto ocorreu 
devido a dois fatores: o primeiro seria o de que os testes até então consagrados, como os 
utilizados na áreamilitar e industrial, não mais atendiam as necessidades da população, 
na avaliação de problemas da vida, como neuroses, etc; e o segundo, seria pela grande 
valorização do entendimento dinâmico por parte da comunidade psiquiátrica. 
Porém, logo em seguida, as técnicas projetivas entraram em um certo declínio, por 
estarem muito associadas a uma perspectiva teórica (a psicanálise), por apresentarem 
problemas metodológicos, e por dar certa ênfase à interpretação intuitiva (CUNHA, 2000). 
Atualmente há uma busca por instrumentos mais objetivos e estruturados, por isto 
o maior rigor na aprovação e validação dos testes, pela necessidade de manter 
embasamento científico para oferecer respostas adequadas e compatíveis com outros 
ramos da ciência, e em termos de questões diagnósticas. Porém, isto não significa que as 
técnicas projetivas não tenham seu valor e não sejam utilizadas até hoje, somente aponta 
para a necessidade de constantes reavaliações, para que haja um reconhecimento da 
qualidade do proposto por um psicodiagnóstico (CUNHA, 2000). 
 
Objetivos: 
O principal objetivo do processo psicodiagnóstico é conseguir uma descrição e 
compreensão da personalidade do paciente, de forma a explicar a dinâmica do caso como 
aparece no material, integrando-o, posteriormente, num quadro global, sem esquecer-se 
de incluir tanto aspectos patológicos quanto adaptativos. (OCAMPO & ARZENO, 2001). 
É de suma importância que o psicólogo tenha ciência sobre qual a finalidade, ou 
finalidades, do psicodiagnóstico a ser realizado, que depende do motivo do 
encaminhamento. Isto confere ao profissional maiores condições de fazer escolhas mais 
acertadas quanto às técnicas e materiais a serem utilizados (ARZENO, 1995) (CUNHA, 
2000). 
Dentre os motivos que levam a este tipo de consulta tem que se distinguir 
basicamente dois tipos: o motivo latente e o motivo manifesto. O primeiro, caracterizado 
por ser o mais oculto, inconsciente, que às vezes nem o cliente tem muita certeza, e, o 
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último, o mais consciente, geralmente o motivo que aparece num primeiro momento, 
quando o cliente é perguntado sobre o porquê da consulta (ARZENO, 1995). 
Cunha (2000) aponta que existem um ou vários objetivos em um processo 
psicodiagnóstico, e que os mais comuns seriam os seguintes: 
a) Classificação simples: quando há a comparação da amostra do 
comportamento do examinado com os resultados obtidos por outros sujeitos de uma 
população com condições semelhantes à dele (idade, escolaridade, sexo); os dados são 
fornecidos de modo quantitativo, e são classificados de maneira resumida e simplificada, 
como p.ex. em uma avaliação intelectual. 
b) Descrição: vai além da anterior, uma vez que interpreta diferenças de escores, 
identifica potencialidades e fracassos, além de descrever o desempenho do paciente, 
p.ex. avaliações de déficit neurológico. 
c) Classificação nosológica: as hipóteses iniciais são testadas tendo como 
referência critérios diagnósticos. Uma avaliação com este objetivo pode ser realizada em 
diferentes situações. Uma refere-se ao paciente não testável, sendo assim, o profissional 
deverá fazer um julgamento clínico acerca da presença ou não de sintomas significativos, 
para verificar através da comparação com outros pacientes da mesma categoria 
diagnóstica o que este tem em comum com ela. A outra situação é quando o paciente é 
passível de teste, assim, a possibilidade da realização de um psicodiagnóstico se faz 
possível, e as hipóteses iniciais podem ser testadas cientificamente, através da bateria de 
testes – nesta situação não caberia somente conferir quais critérios diagnósticos são 
preenchidos pelo paciente. A classificação nosológica auxilia na comunicação entre 
profissionais e contribui para o levantamento de dados epidemiológicos de uma 
comunidade. 
d) Diagnóstico diferencial: são investigadas irregularidades e inconsistências dos 
resultados dos testes e/ou do quadro sintomático para diferenciar categorias nosológicas, 
níveis de funcionamento, alternativas diagnósticas ou natureza da patologia. Para tanto, o 
psicólogo de ter um vasto conhecimento em psicopatologia e sobre técnicas sofisticadas 
de diagnóstico. 
e) Avaliação compreensiva: considera o caso num sentido mais global. Tenta-se 
determinar o nível de funcionamento da personalidade, examinam-se funções do ego 
(insight) e condições do sistema de defesas para que a indicação terapêutica e/ou a 
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previsão das possíveis respostas aos mesmos possam ser facilitadas. Não há uma 
necessidade explícita do uso de testes, porém estes permitem evidências mais precisas e 
objetivas, que podem contribuir na avaliação dos resultados terapêuticos, por um reteste 
futuro. 
f) Entendimento dinâmico: similar à avaliação compreensiva, uma vez que 
enfoca a personalidade de modo global, mas a ultrapassa por pressupor um nível mais 
elevado de inferência clínica, utilizando uma dimensão mais aprofundada, na direção 
histórica do desenvolvimento, investigando conflitos, psicodinamismos e chegando a uma 
compreensão do caso com base num referencial teórico. Requer uma condução 
diferenciada das entrevistas e dos materiais de testagem. 
g) Prevenção: propõe identificar problemas precocemente, avaliar riscos, estimar 
forças e fraquezas do ego, de sua capacidade para enfrentar situações novas, conflitivas, 
ansiogênicas ou difíceis. Geralmente utiliza-se recursos de triagem, para atingir uma 
maior população em um menor número de tempo, mas também é de grande utilidade 
numa avaliação individual, mais aprofundada. 
h) Prognóstico: pode avaliar condições que possam influenciar, de algum modo, 
no curso de um caso. Ressalta-se que esta área ainda exige maior estudo para aprimorar 
tanto a adequação da testagem utilizada, como sua coleta de dados estatísticos. 
i) Perícia forense: contribui na resolução de questões relacionadas com 
“insanidade”, competência para o exercício de funções de cidadão, avaliação de 
incapacidade ou de comprometimentos psicopatológicos que possam se associar com 
infrações de leis, etc. geralmente o psicólogo deve responder uma série de quesitos pra 
instruir em decisões importantíssimas do processo, portanto, isto deve ser feito de forma 
clara, precisa e objetiva. 
 
Etapas do processo: 
Os passos do psicodiagnóstico não apresentam muitas diferenças de autor para 
autor, aqui será utilizado um modelo baseado em Cunha (2000) e Arzeno (1995), sendo 
que a única diferença entre estes está no fato de que Arzeno considera uma etapa 
anterior às apresentadas a seguir, sendo esta referente ao momento em que o 
consultante faz a solicitação de avaliação até o encontro com o profissional. 
As etapas são as seguintes: 
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• 1º momento: realização da(s) primeira(s) entrevista(s) para levantamento e 
esclarecimento dos motivos (manifesto e latente) da consulta, as ansiedades, defesas, 
fantasias, e a construção da história do indivíduo e da família em questão. Nesta etapa 
ocorre a definição das hipóteses iniciais e dos objetivos do exame. 
• 2º momento: reflexão sobre material coletado na etapa anterior e sobre as 
hipóteses iniciais a fim de planejar e selecionar os instrumentos a serem utilizados na 
avaliação. Em alguns casos se mostra de suma importância as entrevistas incluindo os 
membros mais implicados na patologia do paciente e/ou grupo familiar. 
• 3º momento: realização da estratégia diagnósticaplanejada. Ocorre o 
levantamento quantitativo e qualitativo dos dados. É relevante salientar que não deve 
haver um modelo rígido de psicodiagnóstico, uma vez que cada caso é único, 
demonstrando necessidades únicas, sendo estas sanadas com instrumentos próprios 
para elas. 
• 4º momento: estudo do material coletado. Nesta etapa faz-se a integração dos 
dados e informações, buscando recorrências e convergências dentro do material, 
encontrar o significado de pontos obscuros, correlacionar os instrumentos entre si e com 
as histórias obtidas no primeiro momento, formulando inferências por estas relações 
tendo como ponto de partida as hipóteses iniciais e os objetivos da avaliação. 
• 5º momento: entrevista de devolução. Nela ocorre a comunicação dos 
resultados obtidos, as orientações a respeito do caso e o encerramento do processo. Ela 
pode ocorrer somente uma vez, ou diversas vezes, uma vez que, geralmente, faz-se uma 
devolutiva de forma separada para o paciente (em primeiro lugar) e outra para os pais e o 
restante da família. Quando o paciente é um grupo familiar, a devolutiva e as conclusões 
são transmitidas a todos. 
O psicólogo deve se lembrar de que o processo psicodiagnóstico não é agradável 
para o paciente, portanto é importante ter bastante cuidado para não torná-lo 
persecutório. Isto é possível quando o profissional explica como se dá o processo já num 
primeiro encontro; evita que a(s) entrevista(s) inicial(is) se torne(m) um inquérito sem fim, 
causando muita ansiedade; explicita em linguagem acessível e compreensível o que é 
esperado do paciente em cada etapa do processo (principalmente quando são utilizados 
testes); procura evitar que a entrevista de devolução seja uma mera transmissão de 
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conclusões, sem que haja a oportunidade do paciente ou familiares expressarem suas 
reações, e sim, que neste momento, ocorra um espaço para que uma conversa se 
instaure, para que possíveis dúvidas possam ser sanadas e encaminhamentos realizados 
com maior esclarecimento. 
Ao final do processo psicodiagnóstico, dependendo da fonte solicitante, é 
necessário que o psicólogo forneça um documento contendo as observações e 
conclusões a que chegou, o chamado laudo psicológico. 
Trata-se de um parecer técnico que visa subsidiar o profissional a tomar decisões 
e é um dos principais recursos para comunicar resultados de uma avaliação psicológica. 
Seu objetivo é apresentar materialmente um resultado conclusivo de acordo com a 
finalidade proposta de consulta, estudo ou prova e deve restringir as informações 
fornecidas às estritamente necessárias à solicitação (objetivo da avaliação), com a 
intenção de preservar a privacidade do paciente (SILVA, 2008). 
NOTA: cada etapa do processo psicodiagnóstico está descrita de maneira mais 
detalhada no capítulo 11 de Cunha (2000). 
 
Instrumentos de avaliação: critérios de seleção, av aliação e interpretação de 
resultados. 
Nesta unidade serão apresentadas as diversas modalidades de testes 
psicológicos. Primeiramente haverá uma breve consideração sobre o estabelecimento de 
um plano de avaliação e a bateria de testes a ser escolhida. Em seguida, uma explanação 
sobre alguns testes será feita. 
 Existem diferentes formas de se classificar os testes psicológicos, tipo de 
aplicação, finalidade, etc. Nesta apostila optou-se por dividir os teste pelo método, sendo 
assim, em psicométricos ou projetivos. 
É importante ressaltar que esta unidade não esgota a totalidade de testes 
existentes, principalmente pelo fato de o Conselho Federal de Psicologia (CFP) sempre 
realizar avaliações a respeito da validação destes testes, o que torna esta lista sempre 
mutável, e devido a isto, tem-se a necessidade de consultas freqüentes ao site do 
conselho para averiguação dos testes aprovados por este. 
Muitas vezes ocorre de um teste passar por esta avaliação diversas vezes, e em 
cada uma delas o resultado apresentado parecer ser semelhante ao anterior, porém, o 
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que se observa é que algumas destas alterações aparentam-se sutis, mas são de 
extrema relevância, como é o caso da alteração da edição do teste ou este ser o modelo 
revisado. Tais alterações podem modificar, e muitas vezes modificam, a forma de 
aplicação do teste, correção e interpretação dos dados. 
 Atualmente o site divulgou a legalidade de uso de 102 testes psicológicos. 
Os testes que não constam na relação dos testes aprovados pelo CFP só podem ser 
utilizados para fins de pesquisa. 
 
Nota: no site do Conselho Federal de Psicologia (ww w2.pol.org.br/satepsi) você 
poderá acessar a lista dos testes aprovados para ut ilização. 
 
Plano de Avaliação e Bateria de Testes 
Relembrando que o processo psicodiagnóstico parte do levantamento prévio de 
hipóteses que serão confirmadas ou refutadas por meio de um plano de avaliação, com 
passos e técnicas predeterminadas e objetivos específicos, é importante explorarmos um 
pouco o que seriam este plano de avaliação e as técnicas subjacentes a este. 
Através do plano de avaliação, o qual se caracteriza por ser um processo, procura-
se identificar quais recursos auxiliariam o investigador (neste caso o psicólogo) a 
estabelecer uma relação entre suas hipóteses iniciais e suas possíveis respostas 
(CUNHA, 2000). 
Um dos fatores que podem colaborar com a escolha do material mais adequado 
para a investigação é o encaminhamento feito por outro profissional, uma vez que este 
sugere um objetivo para o exame psicológico. Porém, esta informação não é suficiente, o 
psicólogo deve complementá-la e confrontá-la com os dados objetivos e subjetivos do 
caso. Por isto, na maioria das vezes, este plano só é estabelecido após entrevistas com o 
sujeito e/ou responsável (CUNHA, 2000). 
O plano de avaliação consiste então em traduzir as perguntas sugeridas 
inicialmente em testes e técnicas, programando a administração de alguns instrumentos 
que sejam adequados e especialmente selecionados para fornecer subsídios para se 
chegar às respostas das perguntas iniciais. O que irá confirmar ou refutar as hipóteses de 
modo mais seguro (CUNHA, 2000). 
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É importante ressaltar que a testagem de uma hipótese pode ser feita por 
diferentes instrumentos, e que a opção por um específico deve levar em consideração os 
seguintes itens: características demográficas do sujeito (idade, sexo, nível sociocultural, 
etc.); suas condições específicas (comprometimentos sensoriais, motores, cognitivos – 
permanentes ou temporários); fatores situacionais (ex: medicação, internação, etc.) 
(ARZENO, 1995; CUNHA, 2000). 
Como pode ser observado então, o plano de avaliação envolve a organização de 
uma “bateria de testes”. 
Segundo Cunha (2000), esta é uma expressão usada para designar “um conjunto 
de testes ou de técnicas, que podem variar entre dois e cinco ou mais instrumentos, que 
são incluídos no processo psicodiagnóstico para fornecer subsídios que permitam 
confirmar ou infirmar as hipóteses iniciais, atendendo o objetivo da avaliação”. 
A bateria de testes é utilizada principalmente por duas razões: 
1. por se considerar que nenhum teste sozinho conseguiria fazer uma avaliação 
abrangente da pessoa como um todo. 
2. por se acreditar que o uso de diferentes testes envolve a tentativa de uma 
validação intertestes dos dados obtidos, diminuindo assim a margem de erro e provendo 
um fundamento mais embasado para se chegar a inferênciasclínicas (Exner, 1980 apud 
CUNHA, 2000). 
Porém, é importante ressaltar, para o segundo ponto, que embora isto garanta 
maior segurança nas conclusões, não se deve utilizar um número extensivo de testes, 
para não aumentar, desnecessariamente, o número de sessões do psicodiagnóstico e, 
conseqüentemente, seu valor persecutório. 
Cunha (2000) apresenta dois tipos de principais de baterias de testes: 
 - as padronizadas : para avaliações mais específicas - nestas a organização da 
bateria provém de vários estudos, que auxiliam a realização de exames bastante 
específicos, como alguns exames neuropsicológicos, mas o psicólogo pode incluir alguns 
testes, se necessário; 
- e as não-padronizadas : mais comuns na prática clínica - a bateria de testes é 
selecionada de acordo com o objetivo da consulta e características do paciente, e, 
baseando-se nisto, durante o plano de avaliação, determina-se o número e tipos de 
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testes, de acordo com sua natureza, tipo, propriedades psicométricas, tempo de 
administração, grau de dificuldade, e qualidade ansiogênica. 
Devido à grande variedade de questões iniciais e aos objetivos do 
psicodiagnóstico, constantemente a bateria de testes é composta por testes psicométricos 
e técnicas projetivas. E sua distribuição e seqüência devem ser consideradas levando-se 
em conta o tempo de aplicação, grau de dificuldade, o quanto de ansiedade pode gerar, e 
as características individuais do paciente (ARZENO, 1995; CUNHA, 2000). 
Quanto a isto, Cunha (2000) propõe que à medida que são apresentadas as 
técnicas projetivas, maior a mobilização de ansiedade, por oferecer estímulos pouco 
estruturados e o paciente ter que se responsabilizar pela situação e respostas dadas 
(uma vez que não há certo e errado). Sendo assim, coloca-se que o conveniente seria 
que houvesse uma alternância entre técnicas projetivas e psicométricas, iniciando e 
terminando o processo com testes pouco ou não-ansiogênicos para o paciente. 
Complementando, ao se organizar a bateria de testes, deve-se revisar quem é o 
cliente, e quais as características e particularidades tanto do teste em si como de sua 
aplicação. Lembrando-se que o mais importante, o foco da investigação, é o sujeito e não 
o teste. 
 
Testes Psicométricos 
Os testes psicométricos têm um caráter científico, se baseiam na teoria da medida 
e, mais especificamente, na psicometria, usam números para descrever os fenômenos 
psicológicos, assim, são considerados objetivos (SILVA, 2008; FORMIGA, MELLO, 2000). 
Tem-se denominado método psicométrico o procedimento estatístico sobre o qual 
se baseia a construção dos testes, assim como a elaboração dos dados da investigação. 
Entretanto, quando se trata da metodologia utilizada para a obtenção de dados, diz-se 
que um teste psicométrico é aquele cujas normas gerais utilizadas são quantitativas, o 
que quer dizer que o resultado é um número ou medida (ESTÁCIO, 2008). 
Os itens do teste são objetivos e podem ser computados de forma independente 
uns dos outros, seguindo uma tabela (ex.: testes de inteligência). A técnica se caracteriza 
por ser de escolha forçada, escalas em que o sujeito deve simplesmente marcar suas 
respostas. Primam pela objetividade, que é traduzida em tarefas padronizadas. A 
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correção ou apuração é mecânica, portanto, sem ambigüidade por parte do avaliador 
(ESTÁCIO, 2008; SILVA, 2008). 
Para Alchieri e Cruz (2003, p.59 apud SILVA, 2008), os instrumentos 
psicométricos estão basicamente fundamentados em valores estatísticos que indicam sua 
sensibilidade (ou adaptabilidade do teste ao grupo examinado), sua precisão 
(fidedignidade nos valores quanto à confiabilidade e estabilidade dos resultados) e 
validade (segurança de que o teste mede o que se deseja medir). 
A seguir serão apresentados alguns destes testes. 
 
I)Testes das Matrizes Progressivas de Raven 
 Criada pelo psicólogo J. C. Raven, em 1938, a escala das Matrizes Progressivas, 
se constitui num teste que revela a capacidade que um indivíduo possui, no momento de 
fazer a prova, para apreender figuras sem significado/abstratas que se submetem a sua 
observação, descobrir as relações que existem entre elas, imaginar a natureza da figura 
que completaria o sistema de relações implícito e, ao fazê-lo, desenvolver um método 
sistemático de raciocínio (RAVEN, 1997; CUNHA, 2000). 
 Atualmente existem três séries das Matrizes Progressivas, as quais são ordenadas 
por dificuldade crescente e podem ser aplicadas de forma individual ou coletiva. A Escala 
Geral, compreende cinco séries – A, B, C, D e E -, a Escala Especial (Matrizes 
Progressivas Coloridas), três séries – A, Ab e B -, e a Avançada, duas – I e II (incluída 
somente para os sujeitos que resolvem mais da metade da série I) (CUNHA, 2000). 
 Todas as séries são apresentadas na forma de caderno, contendo desenhos 
impressos na parte superior de cada página, entre os quais falta um, que completa o 
conjunto. Na parte inferior, há de seis a oito figuras como alternativas para o sujeito 
escolher para completar a figura superior. Existe ainda a versão tabuleiro do teste, na qual 
o sujeito deve encaixar a prancha que completa corretamente a figura (CUNHA, 2000). 
 A escala consta de 60 problemas divididos em cinco séries com 12 problemas 
cada uma. Em cada série, o primeiro problema tem uma solução óbvia, enquanto 
possível. Os problemas seguintes aumentam gradualmente sua dificuldade. A ordem dos 
itens facilita um treinamento uniforme no método de trabalho. As cinco séries fornecem 
cinco oportunidades para compreender o método e cinco apreciações progressivas da 
capacidade de um indivíduo para a atividade intelectual (RAVEN, 1997). 
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 A escala propõe-se abranger toda a gama do desenvolvimento intelectual a partir 
do momento em que uma criança é capaz de compreender a idéia de complementar uma 
figura ou peça que lhes falte; é também suficientemente longa para avaliar a capacidade 
máxima de uma pessoa para estabelecer comparações e raciocinar por analogia sem, 
todavia, ser indevidamente cansativa ou extremamente difícil (RAVEN, 1997). 
 Considera-se a escala como um teste de observação e de clareza do pensamento. 
 Na série geral, crianças pequenas, deficientes mentais e pessoas muito idosas 
costumam resolver apenas os problemas das séries A e B, e os mais fáceis da série C e 
D, nos quais o raciocínio por analogia não é essencial (RAVEN, 1997). 
 As Matrizes Progressivas Coloridas, Séries A, Ab e B, nos dão um valioso teste 
para crianças e pessoas idosas. Podem ser usados satisfatoriamente com os que, por 
algum motivo, não compreendem ou falam o idioma nacional, sofrem defeitos físicos, são 
intelectualmente subnormais ou estão em processo de deterioração mental. Desta forma, 
as Matrizes Progressivas são um instrumento válido para apurar a capacidade atual de 
uma pessoa para pensar claramente e realizar um trabalho intelectual preciso (RAVEN, 
1997). 
 Ao se pensar em desenvolvimento intelectual, esse parece ocorrer, entre as 
idades de 8 a 11 anos, ocorrendo uma transformação quase que completa nos processos 
de raciocínio da criança. Antes dessa transformação, uma criança é incapaz de 
compreender muito mais do que problema do tipo que apresentam as séries A e B da 
Escala Geral das Matrizes Progressivas. Seu vocabulário tende a ser limitado e a sua 
educação depende amplamente do trabalhoprático e de ajuda visuais. Posteriormente a 
criança é capaz não só de estabelecer comparações e de raciocinar por analogia, como 
adotar esse tipo de pensamento como método consistente de raciocínio. Progride sem 
dificuldade desde os problemas das séries A e B até os problemas que aparecem nas 
séries C, D e E; sabe apreender os significados das palavras abstratas (RAVEN, 1997). 
 Essa etapa, aparentemente decisiva, de amadurecimento intelectual diferencia as 
pessoas intelectualmente imaturas daquelas cuja inteligência é normal ou superior a 
média. Nesse sentido, as Matrizes Progressivas Coloridas, tanto na forma impressa como 
na de peças móveis, foram preparadas para o exame psicológico do desenvolvimento 
mental anterior à fase de amadurecimento intelectual. São também especialmente úteis 
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para avaliar o desenvolvimento intelectual na ocorrência de defeitos físicos (RAVEN, 
1997). 
 
II) Escala Colúmbia de Maturidade Intelectual 
 A Escala Colúmbia de Maturidade Intelectual – Colúmbia (CMMS – Columbia 
Mental Maturity Scale) é de autoria de Burgemeister, Blum e Lorge. Foi criada em 1947 e, 
inicialmente, visava a avaliação de sujeitos com paralisia cerebral. Hoje, é muito útil para 
a avaliação da capacidade de raciocínio geral de crianças normais e também de crianças 
que tenham qualquer problema de comunicação, audição, linguagem ou motor. É 
considerada, atualmente, um dos melhores instrumentos para avaliar crianças em idade 
pré-escolar (CUNHA, 2000). 
 O teste se caracteriza por ser individual, rápido, de fácil aplicação, que 
fornece uma estimativa da aptidão geral de raciocínio de crianças, a partir da idade de 3 
anos e 6 meses até 9 anos e 11 meses. Possui 92 itens de classificação de figuras e 
desenhos que são dispostos em uma série de 8 escalas ou níveis que se hiperpõem. 
Aplica-se à criança o nível indicado para sua idade cronológica. São apresentados, de 
fato, entre 51 e 65 itens dependendo do nível aplicado. Cada item consiste em uma série 
com 3 a 5 desenhos, impressos sobre uma lamina de 15x48 cm. São usadas cores 
diferentes para alguns dos itens, a fim de tornar as figuras mais atraentes para as 
crianças (RODRIGUES, 1994). 
 Os objetos desenhados estão, de um modo geral, dentro do campo de 
experiência da maioria das crianças americanas, mesmo daquelas cujo ambiente tenha 
sido limitado. Na tradução, foi verificada sua adaptabilidade à cultura brasileira 
(RODRIGUES, 1994). 
 Para cada item, a criança é solicitada a olhar para todas as figuras da lamina, 
escolher uma que seja diferente das outras, ou não relacionada com elas, e em seguida, 
indicar a figura escolhida apontando para ela. Para tanto, ela deve descobrir um princípio 
de organização das figuras, que só permita excluir uma delas (RODRIGUES, 1994). 
 O teste Colúmbia foi preparado com vistas a assegurar que os estímulos 
apresentados sejam familiares a todas as crianças. O fato de a maioria das crianças, 
mesmo as pertencentes a famílias muito pobres, terem sido expostas à televisão desde o 
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nascimento, significa que elas têm visto objetos com os quais elas poderiam não ter tido 
realmente um contato direto no seu dia a dia (RODRIGUES, 1994). 
 O Colúmbia não mede a capacidade inata da criança. Na realidade, não há um 
teste de aptidão mental que suporte tal proposição. O desempenho de uma criança é o 
resultado de fatores complexos e em interação, que afetam o desenvolvimento de sua 
habilidade de compreender os tipos de material apresentados no teste. O Colúmbia mede 
habilidade de raciocínio que são particularmente importantes para o sucesso na escola, 
onde a habilidade de discernir relações entre vários tipos de símbolos é enfatizada e, o 
desempenho numa tarefa medindo essas habilidades reflete, de alguma maneira, a 
experiência que ela possui em lidar com tais relações (RODRIGUES, 1994). 
 Observação importante: embora considerado uma medida de raciocínio geral ou 
de maturidade mental, por suas autoras, ele tem sido mais indicado como teste de 
triagem intelectual, para selecionar crianças a serem submetidas a uma avaliação 
intelectual completa (CUNHA, 2000). 
Testes/Técnicas Projetivos (as) 
Os testes projetivos requerem respostas livres; sua apuração é ambígua, sujeita 
aos vieses de interpretação do avaliador. O psicólogo trabalha com tarefas pouco ou nada 
estruturadas, a apuração das respostas deixa margem para interpretações subjetivas do 
próprio avaliador, e os resultados são totalmente dependentes da sua percepção, dos 
seus critérios de entendimento e bom senso (SILVA, 2008). 
Os testes cuja metodologia é projetiva são aqueles cujas normas são qualitativas, 
ou seja, são testes menos objetivos. O resultado se expressa através de uma tipologia. 
Por terem uma avaliação qualitativa, seus elementos (itens de teste) não podem ser 
medidos em separado. A constância de certas características avaliadas no teste, como 
um todo, que dará a relativa certeza de um diagnóstico (ex.: testes de personalidade em 
geral) (ESTÁCIO, 2008) 
Os testes de personalidade, como integrantes dos projetivos, medem as 
características de personalidade propriamente ditas, que não se referem aos aspectos 
cognitivos da conduta. Ex.: estabilidade emocional, atitude, interesse, sociabilidade, etc. 
Porém, sabe-se que a personalidade de um indivíduo muda constantemente, portanto, o 
que realmente é medido são as características mais ou menos constantes da 
personalidade, mas mesmo assim, em determinado momento (ESTÁCIO, 2008). 
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A seguir, alguns exemplares destes testes. 
 
I) O Teste das Fábulas 
O Teste das Fábulas, conhecido popularmente no meio acadêmico como Fábulas 
de Düss, foi criado por Louisa Düss em 1940, com o intuito de investigar conflitos 
inconscientes, com uma base teórica essencialmente freudiana (CUNHA, 2000). 
É indicado para realização de psicodiagnóstico de crianças; avaliação dinâmica de 
adolescentes e adultos, inclusive de terceira idade; avaliação dinâmica em casos clínicos 
(auxiliando na detecção rápida do complexo ou do conflito presente no paciente); além de 
possibilitar a triagem de conflitos emocionais em crianças, adolescentes e adultos por 
meio de administração coletiva (CUNHA, 2000; TARDIVO; PINTO; SANTOS, 2005). 
Por meio das fábulas, as crianças podem expressar seus desejos, seus temores, 
suas necessidades e seus pensamentos como se na realidade não lhes pertencessem, 
podendo atribuir certos sentimentos ou pensamentos não aceitáveis aos personagens das 
fábulas (TARDIVO; PINTO; SANTOS, 2005). 
Assim, o teste das Fábulas de Düss, por se tratar de uma técnica projetiva, 
propicia uma investigação profunda sobre os conflitos vivenciados pela criança e da forma 
como avalia a relação intrafamiliar. 
Nesse sentido, sua inclusão no processo psicodiagnóstico de crianças revela-se 
extremamente rica para o conhecimento e entendimento do funcionamento mental dos 
sujeitos (TARDIVO; PINTO; SANTOS, 2005). 
O teste é composto de dez fábulas, pequenas, de fácil compreensão às crianças, 
cada uma delas referindo-se a um complexo específico. Ele propõe, na administração, 
que seja feita a apresentação da forma verbal e pictória concomitantemente; sendo que 
na forma pictória, existem 12 pranchas, uma vez que existem duas alternativas possíveis 
para a fábula 4 (conformea idade) e para a fábula 8 (de acordo com o sexo) (CUNHA, 
2000). 
Para análise do teste, é utilizado um sistema de categorização de respostas, o 
qual identifica respostas populares e fenômenos específicos, e faz suas interpretações 
fundamentadas num referencial teórico completo e complexo (essencialmente freudiano) 
(CUNHA, 2000). 
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Cada fábula apresenta uma situação-problema, para a qual deve ser encontrada 
uma solução. Fornece determinadas informações que devem ser elaboradas por meio de 
operações cognitivas, com base nas quais o sujeito pode produzir uma resposta lógica, 
derivada da esfera do ego livre de conflitos. Tanto as respostas populares quando as 
respostas ‘normais’ são isentas de simbolismo personalizado e não envolvem indícios de 
conflito. Isso pode ocorrer por duas razões: a) o conteúdo da fábula não produziu uma 
mobilização afetiva ou b) o sujeito é capaz de controle de sua expressão afetiva, 
produzindo uma resposta que está em concordância com a expectativa social. (CUNHA; 
WERLANG; ARGIMON, 2000). 
Uma das formas mais utilizadas para a avaliação do teste, é a proposta por 
Tardivo (1998, citado em TARDIVO; PINTO; SANTOS, 2005). A autora propõe algumas 
categorias de análise para cada fábula, procurando abranger o significado mais latente 
das respostas do sujeito. As categorias para cada fábula são as seguintes: 
Fábula 1 – Pássaro 
1. Relação com a Figura Materna; 1 a) dependência e passividade; 1 b) 
independência e atividade. 
2. Relação com a Figura Paterna; 2 a) dependência e passividade; 2 b) 
independência e atividade. 
3. Independência e Autonomia; 3 a) realista; 3 b) onipotente 
4. Total impotência – Morte 
Fábula 2 – Aniversário de casamento 
5. Relação de agressividade e hostilidade diante da cena primária; 5 a) hostilidade 
manifesta; 5 b) hostilidade latente. 
6. Relação de aceitação e mais realista diante da cena primária. 
7. Total impossibilidade de lidar com a situação de cena primária; 7 a) rejeição 
completa da fábula; 7 b) respostas ilógicas. 
Fábula 3 – Carneirinho 
8. Desmame vivido de forma esquizoparanóide. 
9. Desmame vivido de forma depressiva. 
10. Rivalidade fraterna; 10 a) agressividade e hostilidade manifestas; 10 b) 
agressividade e hostilidade latentes. 
11. Aceitação em relação à figura fraterna. 
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12. Total impossibilidade de lidar com a situação de desmame ou morte. 
Fábula 4 – Enterro 
13. Relação com a figura paterna – desejos destrutivos. 
14. Relação com a figura materna – desejos destrutivos. 
15. Respostas adequadas à realidade. 
16. Outros não significativos. 
17. Autodestruição. 
18. Velhice. 
19. Doença; 19 a) coração; 19 b) outras. 
20. Provocadas por outros. 
21. Acidental. 
Fábula 5 – Medo 
22. Medo de Objetos Internos; 22 a) masculinos; 22 b) femininos; 22 c) sem 
definição clara de sexo. 
23. Medo de objetos externos reais. 
24. Medo de autodestruição. 
Fábula 6 – Elefante 
25. Presença de angústia ligada ao complexo de castração; 
25 a) transformações causadas pela própria criança; 25 b) transformações 
provocadas por outros. 
26. Superação do complexo de castração. 
27. Total impossibilidade de lidar com o complexo de castração. 
Fábula 7 – Objeto fabricado 
28. Presença do caráter possessivo na relação com a figura materna. 
29. Ausência do caráter possessivo na relação com a figura materna; 29 a) 
espontâneo; 29 b) por imposição. 
Fábula 8 – Passeio com o pai ou com a mãe 
30. Complexo de Édipo vivido de forma angustiante; 
30 a) figura paterna do mesmo sexo da criança com sentimentos de raiva e inveja; 
30 b) figura 
paterna do mesmo sexo da criança com sentimentos 
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depressivos; 30 c) presença de angústia persecutória na criança; 30 d) presença 
de culpa 
depressiva na criança. 
31. Complexo de Édipo superado. 
Fábula 9 – Notícia 
32. Desejos – notícias agradáveis. 
33. Temores – notícias desagradáveis. 
Fábula 10 – Sonho mau 
34. Relação com circunstância difícil. 
35. Relação com figuras fantásticas. 
36. Relação com pessoas reais. 
37. Relação com autodestruição. 
 
II) Teste do Desenho da Figura Humana (DFH) 
Ao final do século XIX, já se acreditava que o desenho de crianças podia ser 
avaliado como indicador do desenvolvimento psicológico. Goodenough foi pioneira; em 
1926 desenvolveu a primeira escala com critérios de análise do Desenho da Figura 
Humana (DFH), como medida de desenvolvimento intelectual de crianças. 
Posteriormente, Harris, em 1963, revisou a escala e a expandiu, sendo esta passando a 
ser considerada como medida de maturidade (HUTZ; BANDEIRA, 2000). 
Após duas décadas, Manchover, após análise de diversas observações clínicas 
sobre a representação gráfica de figuras humanas desenhadas por crianças e adultos que 
apresentavam problemas psicológicos, publicou tais resultados em 1949, e assim surgiu 
um novo caráter dado ao DFH, o projetivo. Este tipo de análise se popularizou, hoje é um 
dos mais utilizados como método de avaliação da personalidade (HUTZ; BANDEIRA, 
2000). 
DFH: Avaliação do desenvolvimento infantil 
Ao revisar e ampliar a escala de Goodenough, Harris (1963) já questionava o uso 
do DFH como teste de inteligência, entendendo-o como medida de maturidade conceitual, 
ou seja, como a criança compreende o corpo humano, introduzindo o enfoque do 
desenvolvimento infantil no desenho, amplamente estudado por Koppitz (HUTZ, 
BANDEIRA, 2000). 
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O instrumento, após a colaboração de Koppitz, passou a ser um sistema de 
avaliação objetivo utilizado internacionalmente. Para a aplicação dessa técnica, pede-se à 
criança que faça o desenho de uma pessoa inteira em uma folha branca, tamanho ofício, 
colocando a sua disposição um lápis preto número dois e uma borracha. A avaliação é 
feita com um único desenho, inclui 30 itens evolutivos, pontuados como ausentes ou 
presentes, que somados, gerando um escore global. A análise também pode ser realizada 
na avaliação pela presença de itens esperados, comuns, incomuns e excepcionais 
conforme a idade da criança. (HUTZ, BANDEIRA, 2000). 
Esta forma de aplicação do DFH mede o desenvolvimento cognitivo. 
Atualmente, é considerado pelo CFP, para avaliação do desenvolvimento 
cognitivo, a forma de correção proposta por Sisto, ainda tendo como referencia os 
estudos de Goodenough, baseado no modelo de Rasch, criado em 1960, o qual supõe 
que ao responder um item do teste, a pessoa manifesta alguma quantidade de 
determinada habilidade. Assim, em cada nível de habilidade, existe a probabilidade das 
pessoas desse nível fornecerem resposta correta para aquele item. Os itens se 
apresentam então de forma hierárquica de acordo com sua dificuldade e da habilidade do 
sujeito, de tal modo que as pessoas mais habilidosas desenharão os itens mais difíceis e 
as menos, não (RUEDA, 2005). 
A escala solicita o desenho de uma pessoa e reduziu os itens a 30 diferentemente 
de Kopitz, que foram selecionados com vistas a se constituírem em uma escala e não em 
um simples inventário de itens (VETOR – EDITORA, 2009). 
O DFH – Escala Sisto é uma medida de inteligência e está relacionada ao fator g, 
a operatoriedade (conceito de Piaget referente ao desenvolvimento cognitivo em crianças) 
e aprendizagem escolar (VETOR-EDITORA,2009). 
Algumas vantagens apresentadas por este sistema de correção: menor número de 
itens (30); itens predominantemente masculinos e femininos (o sistema de correção é o 
mesmo, mudam-se as normas); existência de uma classificação hierárquica de itens de 
acordo com o sexo e a idade da criança; solicitação de apenas um desenho, não levando 
em consideração se a figura desenhada é feminina ou masculina; esta forma de correção 
possibilita uma escala unidimensional (RUEDA, 2005). 
Além destas, o sistema proposto por Sisto fornece as seguintes contribuições 
(VETOR – EDITORA, 2009): 
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1) Estudo dos itens quanto ao funcionamento diferencial e a análise de sua 
influência. São técnicas de análises não disponíveis à época para Goodenough; 
2) A manutenção do caráter evolutivo da proposta original, procurando selecionar 
os itens em relação às idades cronológicas; 
3) Além de fornecer evidências de validade em termos de desenvolvimento 
cronológico e inteligência como fez Goodenough fornece evidências de validade em 
termos de desenvolvimento cognitivo na perspectiva de Piaget, ficando claro sua relação 
com a operatoriedade. 
DFH: Avaliação da Personalidade e Ajustamento Emoci onal 
 Koppitz em 1968, propôs outra forma de avaliação descrita para a 
interpretação do DFH, quando passou a avaliar os aspectos emocionais em crianças pelo 
DFH, baseada nos estudos de Machover e Hammer. Estabelecendo uma escala de 30 
indicadores emocionais que seriam suficientes para diferenciar crianças com e sem 
problemas emocionais (HUTZ; BANDEIRA, 2000). 
O DFH pode também ter uma avaliação que aborde a personalidade e seus 
aspectos estruturais e dinâmicos. Esta forma de avaliação teve origem com as pesquisas 
de Machover, em 1949, e mostra-se como um dos mais ricos instrumentos para a 
investigação da personalidade e de características psicológicas. Na aplicação, é solicitado 
também que se faça o desenho DFH do sexo oposto à primeira figura desenhada (em 
folhas separadas). Há outra possibilidade, pedindo que se desenhe a pessoa na chuva, o 
que permitiria investigar as reações do examinando a situações de tensão. Recomenda-
se ainda, a realização de um inquérito ou a construção de uma história sobre a figura 
(HUTZ; BANDEIRA, 2000). 
Machover (1967) afirma que, quando um sujeito realiza o Desenho da Figura 
Humana, refere-se necessariamente às imagens internalizadas que tem de si próprio e 
dos outros, e dessa forma ocorre à projeção de sua imagem corporal. Ao se desenhar 
uma pessoa, o indivíduo projeta a sua imagem corporal no papel, ou seja, é como a 
figuração de nosso corpo formada em nossa mente, um modo pelo qual o corpo se 
apresenta para nós (Schilder, 1981, citado em HUTZ; BANDEIRA, 2000). 
Para Van Kolker (1984, citado em HUTZ; BANDEIRA, 2000), o desenho pode 
também ser a representação de outros aspectos do indivíduo, como aspirações, 
preferências, pessoas vinculadas a ele, imagem ideal, padrões de hábitos, atitudes para 
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com o examinador e a situação de testagem. Trinca, 1987, corrobora estes fatos citando 
Levy, 1959, ao dizer que o desenho “além de veículo de projeção da imagem corporal, 
pode ser uma projeção de autoconceito, uma projeção de atitudes para com alguém do 
ambiente, uma projeção da imagem ideal do eu, um resultado de circunstâncias externas, 
uma expressão de padrões de hábitos, uma expressão de tonalidade emocional, uma 
projeção de atitudes do sujeito para com o examinador e a situação, uma expressão de 
suas atitudes para com a vida e a sociedade em geral”, sendo uma combinação de tudo 
isso. Além do mais, o desenho pode ser uma expressão consciente ou pode incluir 
símbolos profundamente disfarçados, expressivos de fenômenos inconscientes. 
DFH e a Ansiedade 
O DFH pode ser utilizado também para a avaliação de aspectos específicos, tais 
com a ansiedade. Handler, em 1967, propôs uma escala para avaliação da ansiedade de 
adolescente e adultos, com 20 itens de ansiedade, estabelecendo critérios de escore para 
análise de maneira formal, que abrangem tanto a ansiedade causada por situações 
externas estressantes como causas intrapsíquicas. Foram descritos vinte índices, 
atribuindo-se escores de acordo com as características do desenho de cada um deles, em 
escalas de quatro ou dois pontos, onde, nesta última, a presença é um indicador de 
ansiedade. Porém recomenda-se cautela na utilização deste material com tal finalidade 
(HUTZ; BANDEIRA, 2000). 
 
O Sexo da Figura 
Sendo o DFH considerado uma expressão da auto-imagem de crianças que 
projetam suas identificações e conflitos nos desenhos, seria esperado que os mesmos 
fossem correspondentes ao sexo da criança que o desenhou. Machover (1949) afirmou 
que crianças que desenham figuras do sexo oposto provavelmente apresentam um 
problema no desenvolvimento de sua identidade sexual. Vários estudos mostraram que 
há uma tendência geral das pessoas desenharem figuras do mesmo sexo, contudo, não 
há confirmação da hipótese lançada por Machover. Desta forma, o DFH não pode ser 
utilizado como indicador de patologia (HUTZ; BANDEIRA, 2000). 
 
Técnicas de entrevista 
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A entrevista é um dos recursos técnicos de que dispõe o psicólogo para obter 
informações, com o objetivo de pesquisa, avaliação, orientação e/ou aconselhamento, 
seja em contexto escolar, clínico, organizacional ou em outros. Historicamente, as 
técnicas de entrevista têm origem na medicina e, já no campo da psicologia, foram 
elaboradas no contexto da psicoterapia e da psicometria. Segundo Winicott (1983) a 
psicanálise, ao se preocupar com a etiologia das doenças psiquiátricas, passou a exigir 
do clínico o interesse pelos processos de desenvolvimento psíquico e não apenas pelos 
sintomas; assim “os psicanalistas se tornaram pioneiros em tomar a história do paciente” 
(p. 115). 
Na visão de Bleger (1991) pode ser considerado uma entrevista uma relação 
humana na qual um dos integrantes devem procurar entender o que está acontecendo e 
atuar segundo esse conhecimento. A realização dos objetivos possíveis da entrevista da 
atuação de acordo com esse saber. O psicólogo utiliza uma técnica psicológica e 
concomitantemente lança mão de recursos advindos da psicologia para configurar a 
própria situação da entrevista. 
Merece destaque a tão debatida questão da (ilusão da) neutralidade científica. 
Nesse sentido, Thiollent (1987) expõe que a idéia de neutralidade não é verdadeira visto 
que à medida que qualquer procedimento de investigação envolve pressupostos teóricos, 
práticos e variáveis segundo os interesses sociopolíticos que estão em pauta no ato de 
conhecer. O referido autor apresenta uma visão sociológica da questão referente ao 
posicionamento do entrevistador. A esse aspecto acrescentam-se os psicológicos, como 
os valores, pensamentos e sentimentos, que não apenas perpassam mas constituem todo 
e qualquer encontro entre pessoas. Sendo assim, o entrevistador não está isento de 
comprometer os resultados de seu trabalho em função de suas limitações pessoais e 
profissionais. Entretanto, isso não significa descuido com os aspectos éticos, norteadores 
da atuação do psicólogo. Elementos mais minuciosos em relação à entrevista psicológica 
de maneira geral podem ser encontrados em Bleger (1991) e Pain (1992). 
 
Aspectos Técnicos 
Em uma entrevista, espera-se que surjam elementos referentes àquilo que o 
entrevistadoconhece, ouviu falar e que também imagina, relacionados à psicologia e ao 
trabalho do psicólogo, de maneira geral. Considerando-se tais elementos, torna-se mais 
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fácil compreender determinados comportamentos e verbalizações por parte de nosso 
sujeito. Na entrevista faz-se necessária uma efetiva interação interpessoal, com o 
profissional apresentando seus questionamentos, observando e ouvindo a pessoa 
entrevistada. A condução do processo precisa ser respaldada tanto pelos pressupostos 
da teoria adotada pelo profissional quanto pelas condições subjetivas deste, ou seja, 
requer possibilidades efetivas de escutar, acolher e elaborar hipóteses diagnósticas a 
respeito do caso. 
Durante a entrevista é importante o psicólogo observar a postura corporal, os 
gestos, o tom de voz, a aparência, a posição na cadeira, enfim, aspectos não verbais que 
fornecem dados fundamentais a respeito do entrevistado e seu posicionamento na 
circunstância de entrevista. Estar atento, também, aos sentimentos despertados em si 
durante a entrevista é fundamental para o psicólogo, pois fenômenos como a 
transferência e a contratransferência fazem parte de todo relacionamento interpessoal e 
seguramente vão configurar o processo de entrevista. O entrevistado atribui papéis ao 
entrevistador e se comporta em função destes. 
A respeito disso, Bleger (1991) afirma que com a observação desses fenômenos é 
possível colocar-se frente aos aspectos da conduta e da personalidade do entrevistado. 
Esses aspectos acrescentam uma dimensão importante do conhecimento da estrutura de 
sua personalidade e ao caráter de seus conflitos. A contratransferência nesse contexto, 
abrange as respostas do entrevistador às manifestações do entrevistado. Envolve a 
história pessoal daquele e esses sentimentos precisam ser considerados para um bom 
manejo e eficácia da entrevista. 
Tipos de Entrevistas 
A entrevista pode ser utilizada dentro de um processo avaliativo, seja de 
indivíduos, seja da instituição como um todo. Também pode ser empregada com fins 
investigativos, no caso de uma pesquisa. E há pesquisas que também comportam 
processos avaliativos. Os tipos de entrevistas estão diretamente relacionados aos 
objetivos com que são empregadas. Existe a entrevista dirigida, composta de questões 
fechadas; a semidirigida, em que o sujeito orienta-se a partir de perguntas abertas; a 
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centrada, que focaliza um tema específico; a não diretiva, que gira em torno de um tema 
geral, e a clínica. 
De acordo com a situação, seja uma avaliação de uma criança com dificuldades 
escolares, seja uma pesquisa, por exemplo, cabe ao profissional decidir o tipo de 
entrevista mais pertinente. Em algumas circunstâncias, é comum iniciarmos a entrevista 
de maneira mais livre e depois apresentarmos algumas perguntas abertas, para o 
aprofundamento de temas não abordados pelo entrevistado. 
Com base em pesquisas na área das ciências sociais, Thiollent (1987) mostra que 
entrevistas e questionários (assim como testes) que, de maneira geral, favorecem 
pessoas de mesmo nível sociocultural de quem elaborou os instrumentos. Esse dado 
leva-nos a pensar que alguns questionamentos apresentados ao indivíduo entrevistado 
não necessariamente fazem parte de seu universo cotidiano e que por isso sua resposta 
pode refletir apenas nossa inabilidade em compreender a sua realidade. 
É preciso um particular cuidado com perguntas que apenas conduzem à 
confirmação daquilo que esperamos. O entrevistado deve falar por si. De maneira geral, a 
primeira entrevista caracteriza-se por um momento inicial mais livre, acompanhado, 
posteriormente e de acordo com a configuração da situação, de um direcionamento para 
o preenchimento de lacunas percebidas pelo profissional. A obtenção de determinadas 
informações é imprescindível para a compreensão do contexto, que nos permite formular 
hipóteses que vão compondo o mosaico. 
Assim como outras técnicas adotadas no trabalho do psicólogo, a entrevista 
merece uma atenção especial na formação profissional, sendo aqui compreendida como 
um momento privilegiado de escuta do outro, no qual o entrevistado busca um espaço de 
acolhimento (Bleger, 1991). Assim, além da função avaliativa, a entrevista também pode 
apresentar-se como um momento terapêutico, para o qual o psicólogo precisa estar 
atento. 
 
Entrevista Clínica 
De acordo com TAVARES (2000) “A entrevista clínica é um conjunto de processos 
de técnicas de investigação, de tempo delimitado, dirigido por um entrevistador treinado, 
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que utiliza conhecimentos psicológicos, em uma relação profissional, com o objetivo de 
descrever e avaliar aspectos pessoais, relacionais ou sistêmicos (indivíduo, casal, família, 
rede social), em um processo que visa a fazer recomendações, encaminhamentos ou 
propor algum tipo de intervenção em benefício das pessoas entrevistadas.” 
A entrevista clínica é dirigida, ou seja, tem objetivos definidos e é através dela que 
o entrevistador estrutura sua intervenção. Todos os tipos de entrevista têm alguma forma 
de estruturação na medida em que a atividade do entrevistador direciona a entrevista no 
sentido de alcançar seus objetivos. (TAVARES, 2000) 
Papel do entrevistador 
É necessário habilidades do entrevistador para que ele esteja preparado para lidar 
com o direcionamento que o sujeito parecer querer dar a entrevista, de forma a otimizar o 
encontro entre a demanda do sujeito e os objetivos da tarefa. Quando o entrevistador 
confronta uma defesa, ele empaticamente reconhece ou pede esclarecimentos, está 
facilitando ou dificultando o processo. Portando é necessário que o entrevistador domine 
as especificações da técnica. 
Segundo TAVARES (2000) para realizar uma entrevista de modo adequado o 
entrevistador deve ser capaz de: 
1. Estar presente, no sentido de estar inteiramente disponível para o outro 
naquele momento sem a interferência de outras pessoas; 
2. Auxiliar o paciente para que ele se sinta a vontade e construa a possibilidade 
de uma aliança terapêutica; 
3. Facilitar a expressão dos motivos que levaram a pessoa até a consulta; 
4. Buscar esclarecimentos para colocações vagas ou incompletas; 
5. Confrontar esquivas e contradições de maneira gentil; 
6. Tolerar a ansiedade relacionada aos temas evocados na entrevista; 
7. Reconhecer defesas e modos de estruturação do paciente; 
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8. Identificar e compreender seus processos transferenciais; 
9. Assumir a iniciativa em momentos de impasse; 
10. Dominas as técnicas que utiliza no seu trabalho; 
Outro ponto importante significa reconhecer a desigualdade intrínseca na relação, 
que dá uma posição privilegiada ao entrevistador. Essa posição lhe confere poder e, 
portanto, a responsabilidade de zelar pelo interesse e bem-estar do outro. Também é do 
entrevistador a responsabilidade de reconhecer a necessidade de treinamento 
especializado e atualizações constantes ou periódicas. 
Papel do entrevistado 
O papel principal da pessoa entrevistada é o de prestar informações. Nos casos 
em que parece haver dificuldades de levantar a informação, é bem provável que o 
entrevistador tenha que centrar sua atenção na relação com a pessoa entrevistada, para 
compreender os motivosde sua atitude. Distorções relacionadas a pessoas ou 
instituições interessadas na avaliação, a idéias preconcebidas em relação à psicologia ou 
à saúde mental e a fantasias inconscientes vinculadas a ansiedades pessoais acerca do 
processo. 
O resultado de uma entrevista depende largamente da experiência e da habilidade 
do entrevistador, além do domínio da técnica. Criar um clima que facilite a interação 
nesse contexto e a abertura para o exame de questões íntimas e pessoais talvez seja o 
desafio maior da entrevista clínica. 
Nas entrevistas clínicas deseja-se conhecer em profundidade o sujeito, com o 
objetivo de entender qual a situação que o levou à entrevista. Nessa situação o 
entrevistado é porta-voz de uma demanda e espera um retorno que o auxilie. Nesses 
casos é preciso que se crie um espaço as manifestações individuais e requer habilidades 
e conhecimentos específicos que permitam ao entrevistador conduzir adequadamente o 
processo. Essa especificidade clinica favorece que sejam utilizadas as entrevistas semi-
estruturas e de estruturação. 
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De acordo com TAVARES (2000), as entrevistas podem ser classificadas em 
relação ao aspecto formal em: 
Estruturadas: Tem pouca utilidade na área clinica. Ela é mais utilizada em 
pesquisas onde se destinam basicamente no levantamento de informações. É utilizada 
praticamente como um questionário. 
Semi-estruturadas: Tem um roteiro com tópicos pré-estabelecidos. São assim 
denominadas porque o entrevistador tem clareza de seus objetivos, de que tipo de 
informação é necessária para atingi-los, de como essa informação deve ser obtida, 
quando ou em que seqüência, em que condições deve ser investigadas e como deve ser 
considerada. São de grande utilidade em settings onde é necessária ou desejável a 
padronização de procedimentos e registro de dados, como nas clínicas sociais, na saúde 
pública, na psicologia hospitalar. 
Livre de estruturação: Não tem o roteiro pré-estabelecido, no entanto tem certa 
estruturação, pois tem suas metas, o papel de quem a conduz e os procedimentos pelos 
quais é possível atingir seus objetivos. 
Segundo TAVARES (2000) todas as entrevistas requerem uma etapa de 
apresentação da demanda, de reconhecimento da natureza da natureza do problema e da 
formulação de alternativas de solução e de encaminhamento. Elas podem ser 
classificadas em relação aos seus objetivos: 
Entrevista de triagem: O objetivo principal é avaliar a demanda do sujeito e fazer 
encaminhamento. É fundamental para avaliar a gravidade da crise, pois nesses casos, 
torna-se necessário ou imprescindível o encaminhamento para um apoio medicamentoso. 
Entrevista de Anamnese: O objetivo principal é o levantamento detalhado da 
história de desenvolvimento da pessoa, principalmente na infância. 
Entrevista Diagnóstica (que podem ser sindrômicas ou dinâmicas): De certo modo, 
toda entrevista clínica comporta elementos diagnósticos. Em outro sentido, empregamos 
o termo diagnóstico de modo mais específico, definindo-o como o exame e a análise 
explícitos ou cuidadosos de uma condição na tentativa de compreendê-la, explicá-la e 
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possivelmente modificá-la. Implica descrever, avaliar, relaciona e inferir, tendo em vista a 
modificação daquela condição. A entrevista diagnóstica pode priorizar aspectos 
sindrômicos ou psicodinâmicos. O primeiro visa á descrição de sinais (como por exemplo: 
baixa auto-estima, sentimentos de culpa) e sintomas (humor deprimido, ideação suicida) 
para a classificação de um quadro ou síndrome (Transtorno Depressivo Maior). O 
diagnóstico psicodinâmico visa á descrição e à compreensão da experiência ou do modo 
particular de funcionamento do sujeito, tendo em vista uma abordagem teórica. 
Entrevistas sistêmicas: Geralmente são utilizadas para avaliar casais e famílias e 
podem focalizar a avaliação da estrutura ou da estória familiar. Essas técnicas são muito 
variadas e fortemente influenciadas pela orientação teórica do entrevistador. 
Entrevistas de devolutiva: Tem por finalidade comunicar ao sujeito o 
resultado da avaliação. É importante, pois permite ao sujeito expressar 
pensamentos e sentimentos em relação às conclusões e recomendações do 
entrevistador. 
 
2. Psicologia do desenvolvimento: o desenvolvimento normal. Psicopatologia do 
desenvolvimento . 
Psicologia do Desenvolvimento: histórico e diferent es concepções 
De acordo com Rappaport (1981), a Psicologia do Desenvolvimento pretende 
observar, descrever e explicar as mudanças mais significativas no decorrer do 
desenvolvimento da criança, entendendo-o como um processo que se inicia na gestação 
e termina com a morte do indivíduo. Assim, as teorias do desenvolvimento lançam mão de 
pesquisas e teorizações como subsídios ao entendimento do processo de 
desenvolvimento em determinada cultura, bem como os possíveis desvios e distúrbios 
que podem decorrer em problemas emocionais, sociais, escolares, profissionais, etc. 
Em linhas gerais, esta ciência é voltada ao estudo do desenvolvimento humano 
em todos os seus aspectos: físico-motor, cognitivo, afetivo-emocional e social. O aspecto 
físico-motor refere-se ao crescimento orgânico e à maturação neurofisiológica. A cognição 
integra a capacidade de pensar, raciocinar, abstrair. A afetividade indica o modo particular 
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de o indivíduo integrar e reagir às suas vivências. O aspecto social nos mostra como o 
desenvolvimento do indivíduo se dá em sua relação com os outros e com o mundo em 
que vive. É importante salientar que todos estes aspectos se inter-relacionam 
mutuamente ao longo do desenvolvimento (SANTANA, 2008). 
Os limites ainda encontrados nesta área de conhecimento remetem muitas vezes 
a seu recente surgimento, datado do século XIX, início do século XX, momento em que 
começa a despontar uma preocupação mais ampla e sistemática em relação à condição 
da criança na sociedade, a partir do estudo da criança e da necessidade de uma 
educação formal (RAPPAPORT, 1981). 
Em tempos precedentes, as crianças eram vistas e tratadas como pequenos 
adultos: a partir dos 3 a 4 anos já exerciam as atividades dos adultos, trabalhando, 
participando de orgias, enforcamento públicos, sendo alvo de atrocidades pelos mais 
velhos. Somente em meados do século XVII há a tentativa da Igreja em afastar as 
crianças de assuntos ligados ao sexo, preocupada com a formação moral dos indivíduos. 
Esta iniciativa, contudo, apresentou limites em seus intuitos educativos, métodos 
utilizados, no escasso número de crianças atendidas. Ainda assim, despertou de alguma 
forma uma reflexão inicial a respeito da especificidade do mundo infantil, que se 
expressou no pensamento de grandes filósofos dos séculos XVII e XVIII (ibid). 
Mas é somente no século XXI que se evidencia uma mudança na atitude a partir 
do estudo científico da infância, cujo reconhecimento enfrentou a duras penas a longa 
história de desconhecimento total acerca da criança. Dessa forma, a então recente 
ciência do comportamento infantil passou a descrever os comportamentos típicos de cada 
faixa etária e organizar extensas escalas de desenvolvimento, fundamentadas no que era 
considerado “normal” na conduta do indivíduo. As posteriores contribuições de Freud, a 
partir da análise psicanalítica de adultos, constataram a existência da sexualidade infantil 
e de processos inconscientes em todas as fases da vida, ampliando ainda maiso alcance 
científico da Psicologia do Desenvolvimento. Destaca-se também a perspectiva etológica, 
que considera a conduta de outras espécies para a compreensão do desenvolvimento 
humano. Outras abordagens, como a de Piaget e sua proposição de estágios de 
desenvolvimento, bem como a de Vigotski e outros autores russos, preocupados com a 
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consolidação de uma psicologia mais objetiva e concreta, também contribuíram para a 
compreensão da infância em suas peculiaridades (ibid). 
É importante ressaltar a necessária consideração de outras variáveis 
intervenientes no desenvolvimento além das especificamente psicológicas, como os 
fatores externos à própria criança e à dinâmica familiar estabelecida, numa busca de não 
fragmentação da conduta humana, sob pena de uma visão inadequada do processo como 
um todo, dos encadeamentos e influências biológicas e sociais que ocorrem a todo 
momento (ibid). 
Sabe-se hoje que o desenvolvimento humano transcorre na base de condições 
tanto biológicas quanto sociais, caracterizando-se assim uma compreensão interacionista 
entre ambos os aspectos. Contudo, ao longo da história, estiveram também presentes 
modelos teóricos que ora privilegiaram as condições biológicas, indicando uma 
concepção inatista do desenvolvimento, ora as condições sociais, representando as 
concepções ditas ambientalistas (MARTINS; CAVALVANTI, 2005). 
As concepções inatistas pressupõem que as propriedades básicas do ser humano 
já se encontram garantidas no nascimento, dependendo de fatores hereditários e 
maturacionais. Dessa forma, o processo de aquisição dos conhecimentos encontra-se na 
dependência da prontidão espontaneamente alcançada pela criança, de onde se entende 
que o desenvolvimento seria então pré-requisito para a aprendizagem (MARTINS; 
CAVALVANTI, 2005). Ou seja, nesta visão, o desenvolvimento cria possibilidades que 
serão realizadas no processo de aprendizagem, a qual se edifica então sobre a 
maturação. Entende-se assim que há uma dependência puramente externa e unilateral da 
aprendizagem sobre o desenvolvimento, pois este não se modifica sob influência do 
ensino, e portanto, não há interpenetração, entrelaçamento interno entre ambos os 
processos (VIGOTSKI, 2001). 
Já em relação às concepções ambientalistas, a constituição das características 
humanas depende, prioritariamente, do ambiente. As experiências pelas quais o indivíduo 
passa seriam as únicas fontes de seu desenvolvimento, então condicionado pelos 
elementos que constituem o universo social, dentre eles a família e o contexto sócio-
econômico do indivíduo (MARTINS; CAVALVANTI, 2005). Pode-se dizer que a partir 
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desta compreensão, propõe-se uma fusão entre desenvolvimento e aprendizagem, na 
medida em que a formação de associações e habilidades é a base única e essencial de 
ambos os processos. A acumulação gradual de reflexos condicionados é o que define 
desenvolvimento, bem como a aprendizagem. Assim, conclui-se que desenvolvimento e 
aprendizagem são sinônimos, não havendo mais fundamentos para continuar distinguindo 
um do outro, ou relacionar um ao outro. A criança se desenvolve na medida em que 
aprende, em que é ilustrada. Desenvolvimento é aprendizagem, aprendizagem é 
desenvolvimento (VIGOTSKI, 2001). 
Em contraposição às concepções que privilegiam ao extremo ora os aspectos 
inatos, ora os ambientais, as teorias de Piaget e Vigotski são consideradas em seu 
caráter interacionista, pois seus pressupostos indicam que a construção do conhecimento 
e das características pessoais dos indivíduos se dá através da interação com outras 
pessoas e das suas ações sobre o mundo. Suas teorias influenciam fortemente grande 
parte dos educadores de nosso tempo, entretanto é importante salientar que os referidos 
autores partem de matrizes distintas, posto que os pressupostos biológicos preponderam 
na Psicologia Genética de Piaget (e por isso muitos entendem que para ele o 
desenvolvimento é pré-requisito para a aprendizagem) e os aspectos sociais 
preponderam na Psicologia Histórico-Cultural (ou Sócio-Histórica) de Vigotski (MARTINS; 
CAVALVANTI, 2005). 
 A Psicologia Histórico Cultural de Lev Semenovich Vigotski 
Vigotski (1896-1934) preocupou-se em investigar o processo de construção das 
funções psíquicas superiores (como a atenção voluntária, a memória mediada, o 
pensamento, etc.) a partir do princípio do desenvolvimento histórico da sociedade como 
eixo norteador da Psicologia. Considerado como principal referência na construção de 
uma psicologia de bases objetivas, ele introduz a idéia de historicidade da natureza do 
psiquismo humano, fundamentando-se nos preceitos filosóficos do materialismo histórico-
dialético, como proposto por Marx e Engels. Assim, todos os fenômenos humanos, 
incluindo aí o próprio homem e suas capacidades, são produzidos pela atividade humana, 
a partir de condições objetivas (materiais) existentes. Entende-se, portanto, que a 
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existência humana é histórica e social enquanto produto dessas ações coletivas ao longo 
dos tempos (MARTINS; CAVALVANTI, 2005). 
Em contraposição à psicologia tradicional de sua época, Vigotski defende uma 
análise psicológica explicativa, e não meramente descritiva, buscando revelar os nexos 
dinâmico-causais que determinam os fenômenos. Este pressuposto se evidencia em sua 
postura em relação à periodização das idades no desenvolvimento infantil. O autor afirma 
que os fundamentos para tal periodização não devem ser buscados em seus indícios 
externos, como procedem diversos investigadores. Pelo contrário, propõe-se ater à 
essência do processo do desenvolvimento psicológico, procurando o que se oculta sob os 
aspectos externos, isto é, focando o que os condiciona: as próprias leis internas do 
desenvolvimento infantil (PASQUALINI, 2006). 
Vigotski considera que a multiplicidade de aspectos parciais da personalidade da 
criança constitui um todo único, com determinada estrutura que se modifica ao longo do 
processo de desenvolvimento. Assim, não se verificam mudanças isoladas nos diferentes 
aspectos da personalidade, mas há a modificação interna dessa estrutura em sua 
totalidade. Os aspectos parciais não são compreendidos em si, mas como parte da 
estrutura psicológica que caracteriza cada momento do desenvolvimento infantil. Neste 
sentido, o autor procura estabelecer uma análise não atomística dos fenômenos 
psíquicos, substituindo o estudo de objetos/partes pelo estudo de processos, na 
reconstrução dos momentos fundamentais de seu desenvolvimento (PASQUALINI, 2006). 
A partir de suas investigações acerca de como os processos cognitivos superiores 
(tipicamente humanos) são constituídos nas condições histórico - sociais e nas interações 
humanas, postulou que tais processos são estabelecidos, inicialmente, no plano social – 
na interação com pessoas mais experientes – e posteriormente são internalizadas no 
plano psicológico, possibilitando à criança a regulação de seus pensamentos e ações 
(MARTINS; CAVALVANTI, 2005). O conceito de internalização pressupõe assim que a 
criança impõe a si própria as mesmas formas de comportamento que outros impunham a 
ela a princípio, dessa maneira assimilando formas sociais de conduta. Neste sentido, 
todas as funções psíquicas superiores aparecem primeiramente no plano social, naswww.educapsico.com.br 
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interrelações entre os homens (interpsiquicamente), e posteriormente no plano 
psicológico, como categoria intrapsíquica (VYGOTSKY, 1998). 
Dessa forma, a internalização de formas culturais de conduta consiste numa série 
de transformações: uma operação inicialmente dada de forma externa é reconstruída e 
passa a ocorrer internamente; um processo interpessoal transforma-se em um processo 
intrapessoal, como resultado de uma série de eventos transcorridos ao longo do 
desenvolvimento (MARTINS; CAVALVANTI, 2005). Por exemplo: quando a criança 
descobre não ser capaz de resolver um problema por si mesma e, verbalmente, pede a 
ajuda de um adulto, ela descreve o procedimento que sozinha não pôde colocar em ação. 
Posteriormente em seu desenvolvimento, ao invés de apelar para o adulto, ela apela a si 
mesma, de forma que a linguagem passa a adquirir uma função intrapessoal além do seu 
uso interpessoal. Ao desenvolver um método de comportamento para guiar a si mesma, o 
qual tinha sido antes usado em relação a outra pessoa, a criança passa a organizar a 
própria atividade de acordo com uma forma social de comportamento: a fala socializada é 
então internalizada (VYGOTSKY, 1998). 
Vygotsky (1998) afirma que as funções psíquicas superiores como produtos do 
desenvolvimento social da conduta, requerem a introdução de estímulos-meios artificiais 
que passam a mediar a relação do homem com o que o cerca, através de sua 
internalização. Os signos, como estímulos artificiais introduzidos pelo homem na situação 
psicológica, cumprem a função de auto-estimulação como meio para o controle e domínio 
da conduta própria e alheia. Sendo assim, a conduta humana passa então a ser regida 
pelo princípio regulador da significação (criação e utilização de signos). Este princípio é 
traço característico da operação psíquica superior, e marca distintivamente o agir humano 
por presumir a relação essencialmente ativa do homem para com o meio, através do qual 
estabelece o domínio sobre seu próprio comportamento, regulando sua atividade interna, 
reestruturando a operação psíquica. 
Considerando então que o processo de formação do pensamento é construído a 
partir das interações sociais e da internalização de signos, a linguagem é de fundamental 
importância na compreensão do desenvolvimento humano. Vigotski observou a 
importância da fala externa como condição para o planejamento e execução da ação, 
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identificando modificações nas relações entre a fala externa (falar para si em voz alta) e o 
pensamento, ao longo do desenvolvimento. Em um primeiro momento (até 
aproximadamente os três anos de idade) a fala acompanha a ação, de forma dispersa e 
caótica. Em seguida (de 3 a 6 anos) a fala precede a ação e auxilia o planejamento da 
ação. Surge assim a função planejadora da fala, em que esta domina o curso da ação, 
além das funções já existentes da linguagem, de refletir o mundo exterior. Por fim (6 anos 
em diante), a fala vai se tornando constitutiva do pensamento, ou seja, interna (MARTINS; 
CAVALVANTI, 2005). 
No que se refere à relação entre a aprendizagem e o desenvolvimento, Vigotski 
afirma que todo planejamento da aprendizagem deve considerar (deve ser combinada 
com) o nível de desenvolvimento da criança. Para a avaliação das relações entre o 
processo de desenvolvimento e as possibilidades de aprendizagem, o autor propõe que 
se devem determinar dois níveis de desenvolvimento: o nível de desenvolvimento real, 
que constitui as capacidades mentais da criança de solucionar problemas sem ajuda do 
outro, e o nível de desenvolvimento potencial, o qual inclui capacidades mentais da 
criança de solucionar problemas com a ajuda de outras crianças ou do educador. A 
diferença existente entre estes dois níveis de desenvolvimento (o real e o potencial) foi 
chamada de zona de desenvolvimento proximal porque inclui funções que se encontram 
em processo de desenvolvimento (MARTINS; CAVALVANTI, 2005). 
Vigotski (1998), ao apresentar este conceito, exemplifica com a seguinte situação: 
duas crianças apresentam a idade mental de 8 anos, o que corresponde dizer que se 
encontram no mesmo nível de desenvolvimento real, isto é, em relação ao que sabem 
fazer por si mesmas, sem ajuda. No entanto, no que se refere aos problemas resolvidos 
com a ajuda de um adulto, uma das crianças conseguia resolver problemas que atingiam 
a idade mental de 9 anos, enquanto que a outra conseguia resolver problemas até a idade 
mental de 12 anos. Essa divergência entre a idade mental ou desenvolvimento real, e o 
nível que alcança a criança ao resolver as tarefas em colaboração, é o que determina a 
zona de desenvolvimento próximo. No caso considerado, esta zona se expressa para 
uma criança com a cifra 1 e para outra, com a cifra 4. Portanto, não se pode considerar 
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que ambas as crianças se encontram no mesmo estado de desenvolvimento, ou que 
tenham o mesmo nível de desenvolvimento mental. 
Em sendo assim, a ação educativa deve incidir na zona de desenvolvimento 
proximal (também denominada zona de desenvolvimento próximo, potencial, ou imediato) 
(MARTINS; CAVALVANTI, 2005). Nas palavras de Vigotski (2001): 
(...) a aprendizagem se apóia em processos psíquicos imaturos, que 
apenas estão iniciando o seu círculo primeiro e básico de desenvolvimento. (...) 
a imaturidade das funções no momento em que se inicia o aprendizado é a lei 
geral e fundamental a que levam unanimemente as investigações em todos os 
campos do ensino escolar. (p.318-9, grifo nosso). 
 
Mais adiante: 
Descobrimos que a aprendizagem está sempre adiante do 
desenvolvimento (...). Um resumo geral da segunda série das nossas 
investigações pode ser formulado da seguinte maneira: no momento da 
assimilação de alguma operação aritmética, de algum conceito científico, o 
desenvolvimento dessa operação e desse conceito não termina mas apenas 
começa, a curva do desenvolvimento não coincide com a curva do aprendizado 
do programa escolar; no fundamental a aprendizagem está a frente do 
desenvolvimento. (ibid, p.322; 324, grifo nosso). 
 
Para Vigotski (2003), a correta organização da aprendizagem da criança orienta e 
estimula processos internos de desenvolvimento que não poderiam ser produzidos sem a 
aprendizagem, de forma que esta se faz essencialmente necessária e universal para que 
haja o desenvolvimento das características humanas não naturais, mas formadas 
histórica e socialmente. 
O estabelecimento da zona de desenvolvimento potencial nos mostra que o que a 
criança é capaz de fazer hoje em colaboração, conseguirá fazer amanhã sozinha. A 
questão da necessidade de que haja certas funções já amadurecidas para que ocorra a 
aprendizagem permanece em vigor. Trata-se de definir o limiar inferior da aprendizagem, 
em que esta se oriente nos ciclos já percorridos do desenvolvimento. Entretanto, o 
problema não termina aí, pois a aprendizagem não se apóia na maturação, mas sempre 
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começa daquilo que ainda não está maduro na criança. Assim, deve-se também definir o 
limiar superior da aprendizagem. É somente entre seus limiares inferior e superior é que 
se pode estabelecer o período ótimo de ensino de determinada matéria (VIGOTSKI, 
2001). 
Para Vigotski, os fatores biológicos e sociais exercem influências mútuas, sendo 
que as característicasbiológicas sustentam a interação da criança com seu mundo físico 
e social, modificando-o, e por sua vez, esta relação também influencia a construção de 
suas características biológicas próprias, num processo de inter-relação progressiva e 
contínua. O desenvolvimento pressupõe então um vínculo ativo entre a criança e o mundo 
social, caracterizado por seu caráter prático e objetivo no contato com a realidade, por 
meio da atividade da criança (MARTINS; CAVALVANTI, 2005). 
Em síntese, a explicitação da dimensão histórica do psiquismo humano por 
Vigotski refuta explicações universais e naturalizantes a respeito do desenvolvimento, 
situando a apropriação da cultura (um processo eminentemente educativo), como fator 
determinante do desenvolvimento psicológico dos indivíduos (PASQUALINI, 2006). 
A Psicologia Genética de Jean Piaget 
Jean Piaget (1896-1980), biólogo de formação, buscou investigar o processo de 
construção de conhecimento pela criança, compreendendo-o através da interação entre o 
sujeito cognoscente e o objeto a ser conhecido (MARTINS; CAVALVANTI, 2005). Para 
ele, a adaptação à realidade externa depende do conhecimento, que se dá pela interação 
ente o mundo material e exercício da razão, e desse modo constrói sua teoria sobre as 
bases do interacionismo (BARDUCHI, 2004). 
Seus pressupostos teóricos integram a investigação da estrutura e gênese do 
conhecimento, daí a denominação “Psicogênese”, ou mesmo “epistemologia genética”, 
marcando o estudo da passagem de formas inferiores do conhecimento a formas mais 
complexas (MARTINS; CAVALVANTI, 2005; BARDUCHI, 2004). 
De acordo com a teoria da Psicogênese, o desenvolvimento da inteligência se dá 
de forma organizada, tendo como base a estrutura mental. Tal estrutura é constituída pela 
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inter-relação entre diversos esquemas, estes definidos como a organização das ações de 
modo que seja possível sua generalização quando a ação se repete em condições 
semelhantes. Os esquemas, quando modificados, promovem a transformação da 
estrutura mental, permitindo que ocorra a complexificação do pensamento (BARDUCHI, 
2004). 
Os fatores que determinam o processo de construção do 
conhecimento/desenvolvimento são: a maturação biológica do organismo, estimulada pelo 
meio ambiente e necessária ao surgimento de estruturas mentais; a interação social e a 
experiência física com os objetos; e o processo de equilibração. 
Sendo assim, o desenvolvimento é visto como um processo de contínua 
equilibração com o meio, processo este direcionado à conquista de um pensamento 
lógico mais avançado que o anterior. Para Piaget, a inteligência (capacidade para 
conhecer) é adaptação. Assim, todo organismo tende à adaptação ao meio, isto é, a um 
estado de equilíbrio constante que, no entanto, é rompido continuamente por 
desequilíbrios provocados pelos meios social e físico, em que modificações no ambiente 
ou mesmo novas possibilidades orgânicas produzem desafios que alteram o processo de 
adaptação. E deste estado de desequilíbrio surge conseqüentemente um estado superior 
de equilíbrio com o meio, isto é, novas formas mais eficientes de resolução de problemas 
(MARTINS; CAVALVANTI, 2005; BARDUCHI, 2004). 
Em decorrência desse novo processo adaptativo iniciado pelos desequilíbrios, o 
organismo busca meios necessários à adaptação intelectual à nova realidade, acionando 
os mecanismos de assimilação e acomodação. A assimilação ocorre quando o sujeito se 
utiliza de estruturas mentais já formadas, para solução de determinada situação. Ou seja, 
o novo elemento circunstancial é incorporado a um sistema já pronto. Em outras palavras, 
a assimilação constitui a: 
(...) integração de elementos novos em estruturas ou esquemas já 
existentes. A noção de assimilação, por um lado, implica a noção de 
significação e por outro expressa o fato fundamental de que todo conhecimento 
está ligado a uma ação e de que conhecer um objeto ou um acontecimento é 
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assimilá-lo a esquemas de ação. (PIAGET1, 1983 apud MARTINS; 
CAVACANTI, 2005). 
 
Já o mecanismo de acomodação pressupõe estruturas antigas inadequadas ou 
insuficientes para solucionar a nova situação, e assim as estruturas então existentes 
devem ser modificadas para a integração de elementos novos (MARTINS; CAVALVANTI, 
2005). Tanto o processo de assimilação quanto o de acomodação se complementam e 
estão presentes ao longo da vida do sujeito. 
Consideremos como exemplo uma criança que está aprendendo a reconhecer 
animais, sendo o cachorro o único animal que ela conhece. Ela tem, portanto, em sua 
estrutura cognitiva, um esquema de cachorro. Se apresentarmos a esta criança outro 
animal semelhante, como o cavalo, ela o terá como um cachorro (marrom, quadrúpede, 
com rabo, etc.). Apesar das diferenças, a similaridade entre o cachorro e o cavalo 
prevalece em função da proximidade dos estímulos e da pouca variedade e qualidade dos 
esquemas acumulados pela criança até o momento. Mas quando o adulto intervém e 
corrige a criança, dizendo tratar-se de um cavalo, provocando assim um desequilíbrio, ela 
acomodará aquele estímulo a uma nova estrutura cognitiva, criando assim um novo 
esquema. Assim, a diferenciação entre os dois estímulos ocorre pelo processo de 
acomodação, e a criança passa a ter um esquema para o conceito de cachorro e outro 
para o conceito de cavalo (TAFNER, 2008). 
Em suas investigações Piaget observou então diferentes formas de interação com 
o ambiente em cada etapa do desenvolvimento. Estabeleceu assim alguns estágios ou 
períodos do desenvolvimento humano, que correspondem a uma seqüência universal, em 
diferentes faixas etárias. Hoje se entende que estas faixas etárias podem variar nos 
diferentes estágios, em dependência das interações ambientais disponibilizadas à 
criança. Essa noção de estágio foi utilizada para a descrição da organização da atividade 
mental (inteligência) do nascimento até a adolescência, momento este em que a ação 
 
1 PIAGET, J. A Epistemologia Genética. São Paulo: Abril Cultural. Os Pensadores, 1983. 
 
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lógica conquistada respaldará a ação adulta na resolução de problemas (BARDUCHI, 
2004). 
Essa seqüência de estágios do desenvolvimento pressupõe que ele ocorre em 
sucessão constante; que as estruturas construídas em determinado estágio integrarão as 
novas estruturas do estágio posterior; que cada estágio é constituído por “estruturas de 
conjunto” e não por características justapostas; que em todo estágio há um nível de 
preparação para um estágio posterior, e um nível de acabamento que o diferencia do 
estágio anterior; e que o nível de acabamento deve diferenciar-se das aquisições 
anteriores e ser preparatório para as aquisições futuras (MARTINS; CAVALVANTI, 2005). 
Os estágios apresentados para a compreensão do processo de desenvolvimento 
das estruturas da inteligência são: o estágio sensório-motor (até dois anos); o estágio de 
operações mentais, que se divide nos sub-estágios pré-operatório (2 a 7 anos) e 
operatório concreto (7 anos até a adolescência); e o estágio da lógica formal (a partir da 
adolescência). 
O estágio sensório-motor é marcado pela ausência da relação entre o sujeito e o 
objeto de conhecimento, e assim o bebê ainda não manifesta reconhecimento da 
existência de seu “eu”. Há o estabelecimento de relações entre as ações e as 
modificaçõesque elas provocam no ambiente físico, através da manipulação do mundo 
por meio da ação. Neste momento inicial do desenvolvimento, o exercício dos reflexos 
sensoriais e motores vão tornando-se cada vez mais complexos, sendo muito importante 
oferecer um rico e diversificado mundo de experiências para a criança, para que ela 
possa se inserir no meio social, com outras crianças e adultos, bem como interagir com os 
objetos a sua volta. Assim, o trabalho educativo nesse sentido pode promover a 
complexificação das estruturas mentais, contribuindo para a formação dos esquemas 
sensório-motores e a inteligência prática (solução imediata de problemas práticos pela 
criança), e também para a gradual diferenciação entre sujeito e objeto. 
No estágio das operações mentais, a criança desenvolve a capacidade de 
representar suas ações e algumas relações de seu meio social através da utilização de 
símbolos, de imagens mentais e da linguagem. No entanto, no sub-estágio pré-operatório, 
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o pensamento ainda depende das ações externas, sendo que as representações 
simbólicas são repetições idênticas da realidade, já que não há ainda a capacidade de 
reelaborar, reorganizar os acontecimentos. Esta etapa é caracterizada pelo pensamento 
egocêntrico, em que a criança não é capaz de pensar a partir do ponto de vista de outra 
pessoa. Além disso, é muito comum a criança conferir o caráter de animismo às coisas a 
sua volta, isto é, há “a tendência a conceber as coisas como vivas e dotadas de intenção.” 
(PIAGET2, 1989 apud MARTINS; CAVALVANTI, 2005), como quando ela atribui 
comportamentos e sentimentos humanos à boneca, por exemplo. Outra característica 
própria desse sub-estágio é o artificialismo, ou seja, “a crença que as coisas foram 
construídas pelo homem ou por uma atividade divina operando do mesmo modo que a 
fabricação humana.” (PIAGET, 1989 apud MARTINS; CAVALVANTI, 2005) Por exemplo, 
a criança pode dizer que o homem fez o mar. A interação com outros adultos por meio de 
processos educativos é de suma importância, pois é a partir de brincadeiras e de jogos 
simbólicos que a criança poderá reorganizar/reelaborar suas experiências em família, na 
escola, etc., para compreendê-las e assim desenvolver suas estruturas cognitivas. 
No sub-estágio seguinte, o operatório-concreto, as operações mentais ainda se 
restringem a objetos e situações da realidade concreta, mas já ocorre a diferenciação 
entre sujeito e objeto, o que possibilita uma compreensão mais adequada da realidade. 
Assim, já se inicia a capacidade de formação de conceitos, motivo pelo qual neste 
momento há a preponderância do pensamento lógico e objetivo. O sujeito já é capaz de 
entender e realizar operações com classes (inclusão); operações com relações (igualar 
diferenças, reversibilidade); e operações de conservação de quantidade de substância, 
peso e volume. A criança conserva inicialmente a substância, seguida da conservação do 
peso, e por fim, do volume. 
Por fim, o estágio da lógica formal é caracterizado pelo pensamento hipotético-
dedutivo (levantamento de hipóteses, realização de deduções), e pela formação plena da 
capacidade de formar idéias e construções abstratas. Há, portanto, independência em 
 
2 PIAGET, J. Seis Estudos de Psicologia. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1989. 
 
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relação ao recurso concreto, constituindo assim o ápice do desenvolvimento intelectual da 
vida do indivíduo (MARTINS; CAVALVANTI, 2005). 
Para além destas questões, Piaget estudou também o desenvolvimento do juízo 
moral nas crianças, apontando a existência de duas tendências nessa evolução: a 
heteronomia e a autonomia. A heteronomia seria o seguimento de regras determinadas 
externamente por uma autoridade (como pais, professores, etc.). Por outro lado, a 
autonomia se caracteriza pelo princípio da reciprocidade, em que as regras deixam de ser 
cumpridas por submissão a outrem e passam a ser elaboradas e seguidas para manter a 
convivência grupal. 
Podemos então concluir que para Piaget os processos e operações mentais são 
os fatores determinantes da conduta individual. Embora seja construída a partir da 
interação social, a estrutura cognitiva é considerada um elemento básico na constituição 
do indivíduo para que ele possa responder às demandas sociais (MARTINS; 
CAVALVANTI, 2005). 
A Psicanálise Kleiniana 
Melanie Klein (1882-1960) nasceu em Viena, em uma família judia pobre. Formou-
se em Arte e História, mas assim que iniciou sua incursão nas idéias de Freud, delegou 
suas atividades à psicanálise de crianças. Protagonista das ditas Grandes Controvérsias 
internas à Sociedade Britânica de Psicanálise, em que estabeleceu grande rivalidade em 
relação às idéias de Anna Freud sobre a análise com crianças, organizou em torno de si 
uma verdadeira escola de psicanálise, contribuindo para o surgimento de reconhecidos 
autores pós e neo-kleinianos (ZIMERMAN, 2001). 
Dentre os postulados advindos de um princípio próprio de psicanálise com 
crianças, Klein afirma ser possível a transferência na análise infantil, tornando então 
desnecessária qualquer atitude pedagógica em relação aos pais (FUNDAMENTOS, 
2008). Essa questão foi o alvo do embate teórico travado entre Klein e Anna Freud. 
Contudo, o reconhecimento do trabalho de Klein advém da criação da psicanálise da 
criança por meio da técnica do brincar. Ela o considerou como processo equivalente à 
associação livre do adulto, sendo o conteúdo emocional do brincar correspondente ao 
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sonho do adulto. É deste modo que a compreensão da estrutura emocional do bebê 
possibilitou a investigação das atividades mentais primitivas de psicóticos e pacientes 
regressivos. (ZIMERMAN, 1999; BARROS, E.M.R.; BARROS E.L.R.,2006). 
Klein postula que as fantasias estão presentes desde muito cedo na vida do bebê 
e se constituem enquanto representantes mentais das pulsões instintivas, tomando forma 
em representações figurativas que evocam estados e significados afetivos, os quais 
organizam as emoções enquanto a vivemos. Todo impulso instintivo é dirigido a um objeto 
interno (representação figurativa capaz de evocar afetos), que nada mais é que uma 
imagem distorcida dos objetos reais, mas que se instalam não só no mundo externo, 
como também internamente incorporando-se ao ego (BARROS, E.M.R.; BARROS 
E.L.R.,2006). 
O primeiro objeto interno do bebê é a mãe, ou sua representação parcial como 
seio alimentador, e pode adquirir qualidades boas e más. A fome, por exemplo, é vivida 
pelo bebê como a presença de um objeto que frustra, como fruto de uma ação de algo 
existente dentro dele, e que provoca sentimentos bons quando alimentado, e sentimentos 
maus quando não satisfeitos. Com a progressiva associação de moções pulsionais com 
os objetos internos representantes do mundo externo, são gerados os significados para 
as experiências vividas, dando sentido às ações, crenças e percepções, bem como uma 
tonalidade afetiva às relações com o mundo externo e interno (expressos em fantasias 
inconscientes) (ibid). 
Concomitante ao nascimento, já se inicia o embate permanente entre o instinto de 
vida e o de morte: “diante da pressão exercida no nível mental pelas necessidades físicas 
ligadas à sobrevivência, o bebê é colocado diante de duas possibilidades: ou se organiza 
para satisfazê-las (pulsão devida) ou para negá-las (pulsão de morte).” (ibid). 
A pulsão de morte expressa-se por meio de ataques invejosos (inveja primária) e 
sádico-destrutivos contra o seio materno. Essas pulsões provocam internamente a 
“angústia de aniquilamento” ou “ansiedade de morte”. É neste contexto que o ego 
rudimentar do recém-nascido assume a posição de defesa contra a angústia através de 
mecanismos primitivos, como a negação onipotente, a dissociação, a identificação 
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projetiva, a introjeção e a idealização (como veremos em alguns destes conceitos mais 
adiante) (ZIMERMAN, 1999, 2001). 
Inaugurando dessa forma um modo particular de conceber o desenvolvimento 
humano, Klein considera não somente o passado histórico de repressões inconscientes 
acumuladas como fatores intervenientes no desenvolvimento (normal ou patológico). Ela 
amplia o conceito de instinto de morte como principal fonte de ansiedade, relacionando-o 
com o medo de não sobreviver, e esta ansiedade de morte se torna o motor do 
desenvolvimento (BARROS, E.M.R.; BARROS E.L.R.,2006). 
Essas pulsões provocam um intenso intercâmbio entre o mundo externo e interno, 
através de um movimento permanente de projeção e introjeção de estados de espírito. É 
neste cenário de processos projetivos e introjetivos, intrínsecos ao modo de operar da 
mente humana, que são gerados os significados das experiências emocionais e os afetos 
envolvidos nas relações humanas em geral (ibid). Assim, o ego se desenvolve mediante a 
introjeção de objetos que são sentidos como pertencentes a ele. Simultaneamente, os 
objetos externos se constituem por meio da projeção, no mundo externo, de objetos 
provenientes da fantasia inconsciente e de experiências anteriores de objeto, o que indica 
a combinação de aspectos do self com características reais dos objetos presentes e 
passados (GEVERTS, 2006). 
Estes mecanismos de projeção e introjeção possibilitam a defesa (contra a 
ansiedade) do ego incipiente do bebê, de modo que as estruturas precursoras do ego 
podem dividir-se ou excindir-se, e ser projetadas para fora. Deste modo, não são apenas 
projetados os estados perturbadores, mas também partes do próprio self, da própria 
personalidade. Dessa dinâmica decorre que podemos viver parte de nossas vidas 
projetados (em fantasia) no mundo interno de outra pessoa, ou podemos ter parte de 
nossas vidas vividas em identificação com aspectos da vida de outrem. Esse mecanismo 
é denominado por Klein de introjeção projetiva, um de seus mais importantes legados 
conceituais. Assim, o que é projetado para fora, isto é, para dentro de um objeto, não só é 
perdido como também confere nova identidade a esse objeto (BARROS, E.M.R.; 
BARROS E.L.R.,2006). 
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Esse mecanismo se faz presente desde o nascimento, e em síntese, se baseia na 
fantasia de que certos aspectos do self estão situados fora dele, dentro do objeto, de 
forma que tenha a sensação de controlar o objeto desde dentro e que o projetor vivencie 
o objeto como parte dele mesmo (GEVERTS, 2006). Atribui-se ao conceito de introjeção 
projetiva a profunda modificação da técnica psicanalítica, da concepção das relações 
humanas e do desenvolvimento, indicando áreas ainda não consideradas pela psicanálise 
em seu foco central (BARROS, E.M.R.; BARROS E.L.R.,2006). 
Por fim, para Klein, a qualidade da natureza da ansiedade pode ser paranóide ou 
depressiva, determinando assim a natureza do conjunto de defesas estruturantes do ego. 
Às integrações possíveis entre o tipo de ansiedade e os modos de defesa ativados pelo 
ego, Klein dá o nome de posição, que caracteriza o modo de o individuo ver a si mesmo e 
o mundo à sua volta. A ansiedade paranóide, ou posição esquizoparanóide, é vivida como 
uma ameaça à integridade do ego, mas a sobrevivência do objeto não está em jogo, pois 
é tido somente como fonte de ameaça e não de amor. Esse tipo de ansiedade mobiliza 
uma defesa para sobrevivência do ego, principalmente pelo mecanismo de dissociação 
(divisão do self ou do objeto) e a identificação projetiva (ibid). Há a necessidade de 
preservar a experiência prazerosa e rechaçar a experiência dolorosa, o que leva à 
primeira dissociação de forma que o psiquismo gira em torno do estruturante (“seio bom”), 
e de um desestruturante (“seio mau”). Nos primeiros meses da vida do bebê, as defesas 
características da posição esquizoparanóide são necessárias, mas a persistência 
exagerada das mesmas a outros períodos da evolução psíquica pode determinar 
condições para uma psicopatologia (ZIMERMAN, 1999). 
Por outro lado, a posição depressiva é definida por uma ansiedade de perda do 
objeto de seu amor e se organiza a fim de se proteger dessa experiência dolorosa, 
mobilizando defesas de natureza diferente da de caráter paranóide (BARROS, E.M.R.; 
BARROS E.L.R.,2006). Ao contrário da posição esquizoparanóide, caracterizada pela 
dissociação do todo em partes, a posição depressiva consiste na integração das partes do 
sujeito que estão dispersas. A criancinha pode então reconhecer e integrar os aspectos 
clivados da mãe, agora como objeto total. Essa posição é fundamental para o 
desenvolvimento psíquico da criança pequena, possibilitando a criação de núcleos 
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básicos de confiança pela introjeção do “seio bom”, e a progressiva aceitação de perdas 
parciais, como um afastamento temporário da mãe (ZIMERMAN, 1999). 
 A partir do seu conceito de posição, Klein realizou uma mudança significativa na 
forma de entender os movimentos evolutivos do psiquismo, a despeito da concepção de 
“fases” como descrita por Freud, então vigente entre os psicanalistas (ibid). 
 Winnicott: o ambiente suficientemente bom 
Donald Woods Winnicott (1896 – 1971) nasceu na Inglaterra, onde viveu num lar 
estruturado econômica e afetivamente. Formou-se em medicina, atuando na área de 
pediatria por 40 anos. Em 1935 tornou-se psicanalista habilitado na Sociedade Britânica 
de Psicanálise, quando aproximou-se de Melanie Klein, ainda que houvessem 
divergências teóricas e técnicas (ZIMERMAN, 2001; NASIO, 1995). 
Dentro do campo psicanalítico, seu interesse voltou-se para a vida dos recém-
nascidos e para os distúrbios cuja etiologia era anterior à fase edipiana. Seu estudo 
enfatizou a influência dos fatores ambientais no desenvolvimento psíquico, ampliando o 
campo de reflexão e atuação da psicanálise. Em detrimento do estudo dos conflitos 
intrapsíquicos, Winnicott passo ao estudo dos conflitos interpsíquicos, como distorções 
psíquicas provocadas por um ambiente patogênico. Propôs, deste modo, alterações na 
técnica terapêutica clássica, visando os pacientes que se depararam com um ambiente 
falho na adaptação às necessidades da primeira infância (NASIO, 1995). 
Para Winnicott, o ser humano apresenta uma tendência inata a se desenvolver, 
que se realiza pelos processos maturacionais, isto é, a formação do ego, do id e do 
superego, bem como das defesas do ego num indivíduo sadio. No entanto, são os 
aspectos ambientais, inicialmente representados pela mãe ou seus substitutos, que 
permitem ou dificultam o livre desenrolar desses processos de maturação (ibid). 
A fase inicial da vida, que compreende o nascimento aos seis meses, caracteriza-
se pela condição de dependência absoluta do bebê em relação ao meio, aos cuidados 
maternos. Mas ainda que dependa inteiramente do que lhe é oferecido pela mãe, é 
importante consideraro desconhecimento do bebê em relação ao seu estado de 
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dependência, já que em sua mente ele e o meio são uma coisa só. Idealmente, é pela 
perfeita adaptação às necessidades do bebê que a mãe permite o livre desenrolar dos 
processos de maturação (ibid). 
As necessidades do bebê não se constituem somente daquelas de ordem 
fisiológica, mas há também as necessidades psíquicas. É para satisfação destas 
necessidades ligadas ao desenvolvimento psíquico que a mãe exerce três funções 
básicas, exercidas em simultaneidade: a apresentação do objeto, o holding e o handling 
(ibid). 
A apresentação do objeto começa com a primeira refeição do bebê (apresentação 
do seio ou da mamadeira), que simbolicamente, pela soma das experiências precoces de 
muitas refeições na vida real, constitui-se a primeira refeição teórica, de acordo com 
Winnicott. A mãe, ao oferecer o seio ao bebê mais ou menos no momento certo, isto é, 
quando a criança está à espera de algo, pronto para imaginá-lo, para encontrá-lo, dá a 
seu filho a ilusão de que ele mesmo criou o objeto do qual sente confusamente a 
necessidade. A criança tem então uma experiência de onipotência, já que o objeto 
adquire existência real no momento em que é esperado pelo bebê. É neste momento que 
se desenvolve a capacidade de experimentar sentimentos como amor e ódio de forma 
necessariamente angustiante, insuportável (NASIO, 1995). 
A segunda função materna corresponde ao holding, ou seja, à sustentação. 
Através dos cuidados cotidianos, com seqüências repetitivas, a mãe segura o bebê não 
somente física, mas psiquicamente, dando apoio ao eu do bebê em seu desenvolvimento. 
Assim, a criança encontra uma realidade externa simplificada, rotineira e estável, sobre a 
qual pode integrar-se no tempo e no espaço (ibid). 
O handling é a manipulação do bebê enquanto ele é cuidado, necessária ao seu 
bem-estar físico, e assim aos poucos ele se experimenta como vivendo dentro de um 
corpo, unindo-o à sua vida psíquica. Este processo é denominado personalização (ibid). 
É identificando-se estreitamente com o bebê, adaptando-se às suas necessidades, 
que a mãe representa assim o ambiente suficientemente bom, e permite à criança 
desenvolver uma vida psíquica e física fundamentada em suas tendências inatas. A esta 
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mãe Winnicott denomina mãe suficientemente boa. É ela que permite à criança o 
desenvolvimento das principais funções do eu: integração no tempo e no espaço, o 
encontro com os objetos do mundo externo e a unificação entre a vida psíquica e o corpo. 
A relação assim estabelecida provê um sentimento de continuidade da vida, e indica a 
emergência de um verdadeiro eu, um verdadeiro self (ibid). 
Em proporções variadas, todos os seres humanos apresentam dois aspectos do 
self: um verdadeiro e um falso. O self verdadeiro, resultante da aceitação dos gestos 
espontâneos do bebê pela mãe, corresponde à pessoa que se constitui a partir do 
emprego de suas tendências inatas. Por outro lado, quando as falhas do ambiente 
ameaçam a continuidade existencial do bebê, ele deforma o seu verdadeiro self 
submetendo-se às exigências ambientais, o que leva à construção de um falso self. Neste 
caso, o falso self é o traço principal da reação do bebê às falhas de adaptação da mãe. A 
criança se submete às pressões de uma mãe que lhe impõe uma maneira inadequada de 
exprimir suas tendências inatas e que, conseqüentemente, obriga-o a adotar um modo de 
ser falso e artificial (coloca o seu próprio gesto) (ZIMERMAN, 2001; NASIO, 1995). 
Desse modo, a mãe incapaz de se identificar com as necessidades do bebê é 
denominada mãe insuficientemente boa, que pode ser representada por uma mãe real ou 
uma situação, por exemplo, quando os cuidados são exercidos por diversas pessoas. A 
criança se depara então com uma mãe dividida em partes, e experiência os cuidados em 
sua complexidade, e não pela simplicidade que seria desejável (NASIO, 1995). 
Na segunda fase do desenvolvimento da criança, que se estende do sexto mês 
aos dois anos, ela se encontra num estado de dependência relativa em relação ao meio. 
Neste momento, a criança se conscientiza de sua sujeição, e conseqüentemente tolera 
melhor as falhas de adaptação da mãe, e dessa forma se torna capaz de tirar proveito 
delas para se desenvolver. A criança já é capaz de se situar no tempo e no espaço, o que 
permite reconhecer as pessoas e objetos como parte da realidade externa e perceber a 
mãe como separada dela, como também realizar uma união entre sua vida psíquica e seu 
corpo. Por parte da mãe, passa a haver uma identificação com o filho menos intensa, 
reintroduzindo então “falhas de adaptação” moderadas (ibid). 
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Apesar destes avanços em seu desenvolvimento, surge nesta fase um novo 
desafio: lidar com a constante tensão da realidade de dentro (povoada de fantasias 
pessoais) com a realidade de fora (povoada de coisas e pessoas) (ibid). 
Entre outras coisas, é nesta fase que a criança deve entender que a mãe dos 
momentos de tranqüilidade, que zela, cuida e brinca com o bebê, é a mesma mãe dos 
momentos de tensão pulsional em que a agressividade está implicada, como na hora das 
refeições, quando a criança fantasia que a satisfação da fome acarreta uma deterioração 
do corpo da mãe. Desse modo, a criança sente uma angústia depressiva e culpa pela 
destruição que provoca na mãe, da qual reconhece depender para o seu bem-estar. Este 
conflito tende à resolução através dos atos da mãe suficientemente boa, que assim se 
mostra capaz de sobreviver à possibilidade de destruição (ibid). 
Por conseguinte, após a desilusão por perceber que a fantasia não corresponde à 
realidade, a criança desenvolve atividades que permitem uma sustentação, um apoio 
frente à angústia, como levar à boca algum objeto externo (travesseiro, pano, etc.), 
segurar, se acariciar ou chupar um pedaço de tecido, balbucios, etc. Tais atividades foram 
denominadas fenômenos transicionais, e estes objetos utilizados foram chamados de 
objetos transicionais (ibid). 
O termo “transicional” indica que essa atitude da criança ocupa um lugar 
intermediário entre as realidades externa e interna, numa tentativa de amortecer o choque 
provocado pela conscientização da tensão entre ambos aspectos de sua vida. Este 
espaço existente entre o mundo interior e mundo externo é chamado de espaço 
transicional, que persiste ao longo de toda a vida, sendo ocupado por atividades lúdicas e 
criativas diversificadas através das quais o ser humano busca aliviar a permanente tensão 
(NASIO, 1995). 
Para Winnicott, assim como nos outros campos do desenvolvimento psíquico, o 
ambiente desempenha papel fundamental no aparecimento e na evolução dos fenômenos 
transicionais, tendo a missão de respeitar e proteger a expressão destes. Antes de mais 
nada, o surgimento dessa dimensão no desenvolvimento da criança é sinal de que a mãe 
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da primeira fase foi suficientemente boa. O ambiente continuar a exercer influência na 
criança que cresce, no adolescente e até no adulto (ibid). 
A Teoria do Apego de John Bowlby 
Nascido numa família aristocrática inglesa, John Bowlby (1907-1990) iniciou sua 
formação em Medicina. Interrompeu seus estudos, mas, aoconstatar os efeitos 
prejudiciais das experiências interpessoais negativas em crianças, retomou suas 
atividades acadêmicas. Formou-se em Psiquiatria e especializou-se em Psicanálise 
(AUGUSTO; JERÔNIMO, 2008). 
Investigando as conseqüências negativas das separações na formação da 
personalidade em jovens delinqüentes e em crianças hospitalizadas, Bowlby observou 
que os efeitos das separações permaneciam para além do período de sua ocorrência, 
verificando-se dificuldades comportamentais como agressividade e imaturidade, bem 
como efeitos mais permanentes sobre a capacidade de estabelecimento de vínculos 
afetivos significativos e estáveis no futuro (ibid). 
Assim, suas observações acerca dos cuidados inadequados dispensados às 
crianças na primeira infância, e do desconforto e ansiedade acarretados pela separação 
dos cuidadores, o levaram à análise dos efeitos adversos desse rompimento no 
desenvolvimento infantil (DALBEM; DELL’AGLIO, 2005). Bowlby estabelece então três 
fases pelas quais passam as crianças privadas precocemente das mães: na fase de 
protesto, o bebê chora e esperneia, voltando-se a qualquer som que possa indicar a 
presença da mãe; a desesperança caracteriza a criança apática, cansada de esperar que 
sente tudo como perda; e o retraimento indica o desapego emocional e indiferença 
(ZIMERMAN, 2001). 
Juntamente com a colaboração da norte-americana Mary Ainsworth no início dos 
anos 50, novos trabalhos vieram confirmar as idéias de Bowlby, culminando no 
aprofundamento de sua teoria em obras de fundamental importância: Cuidados Maternos 
e Saúde Mental (1951) e Apego, Perda, Separação, em três volumes (1969, 1973, 1980) 
(AUGUSTO; JERÔNIMO, 2008; ZIMERMAN, 2001). Dessa forma, suas investigações, 
além dos estudos de outros pesquisadores proeminentes, originaram as formulações e 
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pressupostos iniciais da Teoria do Apego. Sua obra apresenta referências aos campos da 
psicanálise, da biologia evolucionária, da etologia, das ciências cognitivas, dentre outras 
(DALBEM; DELL’AGLIO, 2005). 
 Indo além de uma compreensão meramente fisiológica das ações da criança para 
satisfação de suas necessidades vitais, Bowlby defende a prevalência do fenômeno de 
vinculação afetiva dentre tais necessidades. Dessa forma, reforçou a importância da 
criação de um vínculo afetivo baseado na confiança em relação à figura de vinculação. 
Entendido como um instinto voltado à proximidade recíproca entre os indivíduos, a 
vinculação é um importante elemento organizador da atividade sócio-emocional da 
criança (AUGUSTO; JERÔNIMO, 2008). 
 De acordo com Bowlby3 (apud DALBEM; DELL’AGLIO, 2005), o mecanismo de 
apego se refere a um comportamento biologicamente programado, agindo conforme um 
sistema de controle homeostático, e que funciona em consonância com outros sistemas 
de controle comportamentais. Este vínculo afetivo primário, isto é, as primeiras relações 
de apego estabelecidas pela criança, afetarão o caráter de seu comportamento de apego 
ao longo de sua vida. Assim, a relação entre o bebê e seus cuidadores é permeada pelas 
respostas inatas da criança que demandam proximidade, desenvolvendo-se pouco a 
pouco um vínculo afetivo. Esse vínculo é então garantido pelas capacidades cognitivas e 
emocionais da criança, assim como pela consistência dos procedimentos de cuidado, pela 
sensibilidade e responsividade dos cuidadores. Em síntese, o papel do apego no 
desenvolvimento é definido em termos do reconhecimento de que uma figura de apego se 
faz presente e disponível, oferecendo um sentimento de segurança que fortifica a relação. 
 O comportamento de apego, outro conceito fundamental, refere-se às ações de 
um indivíduo em vistas a obter proximidade com outro, claramente considerado como 
mais apto a lidar com o mundo. A função desse comportamento remete a uma 
necessidade (de caráter biológico) de proteção e segurança (DALBEM; DELL’AGLIO, 
2005). 
 
3 BOWLBY, J. Uma base segura: Aplicações clínicas da teoria do apego. Porto Alegre: Artes Médicas,1989. 
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 No entanto, Bowlby considera também a interação complexa existente entre as 
condições físicas e temperamentais da criança e as condições do ambiente, uma vez que 
ambos os fatores interferem na ativação do sistema do comportamento de apego. E em 
sua complexidade, essa interação depende, de certa forma, da estimulação do sistema de 
apego (DALBEM; DELL’AGLIO, 2005). 
Esse sistema tem função direta nas respostas afetivas e no desenvolvimento 
cognitivo, pois envolve uma representação mental das figuras de apego, de si mesmo e 
do ambiente, sendo estas baseadas na experiência. Essa capacidade de representação 
mental, que surge ao longo do desenvolvimento da criança, é denominada modelo interno 
de funcionamento. É dessa forma que as primeiras experiências entre a criança e a figura 
de apego darão início ao que futuramente se generalizará em relação às expectativas 
sobre si mesmo, sobre os outros e o mundo, tendo importantes implicações para o 
desenvolvimento da personalidade (ibid). 
Os working models (modelos de funcionamento) se relacionam então com os 
sentimentos de disponibilidade das figuras de apego, com a probabilidade de recebimento 
de suporte emocional em momentos de estresse e, de maneira geral, com a forma de 
interação com tais figuras. Sendo assim, serão estas representações e expectativas que 
guiarão a conduta individual, servindo como base de predição e interpretação do 
comportamento de outras pessoas às quais se é apegado (BOWLBY4 apud DALBEM; 
DELL’AGLIO, 2005). 
Ou seja, ainda que essas representações constituam-se desde muito cedo no 
desenvolvimento da criança, elas permanecem em evolução, sob certa influência das 
experiências de apego precoces. Embora sejam menos evidentes nos adolescentes e 
adultos, ocorre essa tendência de recriação do padrão interno de apego primário nas 
relações atuais do indivíduo. Em outras palavras, a imagem interna construída 
inicialmente com os cuidadores primários se expressa nos padrões de apego e de 
vinculação também com outras pessoas desde cedo, e a partir daí será considerada a 
base para todos os relacionamentos significativos futuros (DALBEM; DELL’AGLIO, 2005). 
 
4 BOWLBY, J. Uma base segura: Aplicações clínicas da teoria do apego. Porto Alegre: Artes Médicas,1989. 
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Isso indica que a necessidade de figuras de apego que proporcionem uma base segura 
não se limita absolutamente às crianças (BOWLBY5 apud DALBEM; DELL’AGLIO, 2005). 
Atualmente, as pesquisas relativas à Teoria do Apego caminham na direção do 
estudo do apego para além de sua expressão na infância. Contudo, admite-se haver 
controvérsias quanto à generalização dos padrões de interação primários para relações 
futuras. Permanecem, ademais, algumas dúvidas em relação às razões pelas quais 
algumas crianças desenvolvem apego seguro, mesmo que os cuidadores não estejam tão 
próximos. Questiona-se também o forte cunho naturalista/biologicista dessa teoria, por 
seu determinismo implícito na análise da influência das relações de apego precoce. De 
qualquer forma, tais indagações sugerem alguns limites dessa abordagem teórica, 
evidenciando assim a necessidade de maiores aprofundamentos e análises científicas, 
por meio de pesquisas que possam enriquecer seu arcabouçoconceitual e sua aplicação 
prática de forma coerente (DALBEM; DELL’AGLIO, 2005). 
Psicopatologia do Desenvolvimento 
Transtornos de Aprendizagem ou Transtornos Específi cos do Desenvolvimento das 
Habilidades Escolares 
Distúrbio ou Transtorno de Aprendizagem é, segundo Tuleski e Eidt (2007), um 
termo genérico para designar um grupo heterogêneo de desordens, manifestado por 
dificuldades de aquisição e uso de audição, fala, escrita e raciocínio matemático. Estas 
dificuldades são intrínsecas ao indivíduo e presume-se disfunção do sistema nervoso 
central. Deuschle, Donicht e Paula (2010) ressaltam que há controvérsias para designar 
distúrbios e dificuldades de aprendizagem, visto que há muitos sintomas e diversos 
fatores etiológicos quando se fala de aprendizado de leitura, escrita e habilidades 
matemáticas. 
De acordo com o DSM IV, o diagnóstico de Transtornos de Aprendizagem se dá 
quando os resultados de testes padronizados de leitura, expressão escrita e matemática 
estão abaixo do esperado para a idade, escolarização ou nível de inteligência. O CID 10 
 
5 BOWLBY, J. Formação e rompimento dos laços afetivos. São Paulo: Martins Fontes, 1979. 
 
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preconiza que estes Transtornos são manifestados por comprometimentos específicos e 
significativos no aprendizado de habilidades escolares. Eles não resultam diretamente de 
outros transtornos, como retardo mental, déficits neurológicos grosseiros, problemas de 
visão ou audição não corrigidos, ou perturbações emocionais, embora possam ocorrer 
concomitantemente a estas situações (Deuschle, Donicht e Paula, 2010). 
Segundo Deuschle, Donicht e Paula (2010), os requisitos para o diagnóstico dos 
Transtornos de Aprendizagem são: 
- Ausência de comprometimento intelectual, neurológico evidente ou sensorial; 
- Condições adequadas de escolarização; 
- Início obrigatoriamente na primeira ou segunda infância. 
Tanto o DSM IV quanto o CID 10 subdividem os Transtornos de Aprendizagem em 
três tipos, quais sejam: 
- Transtorno de Leitura: Dislexia 
- Transtornos da escrita: Disgrafia e Disortografia 
- Transtorno das Habilidades Matemáticas: Discalculia 
 Transtorno de Leitura: Dislexia 
A Dislexia caracteriza-se por uma redução na velocidade e qualidade de aquisição 
de leitura e escrita. Ela aparece no processo de alfabetização e mostra-se como uma 
dificuldade em aprender a ler e a escrever (Dislexia, 2010). 
 Há uma dificuldade de segmentação fonológica, ou seja, de dividir palavras em 
fonemas (Carvalhais e Silva, 2010). Assim, a criança com este distúrbio tem dificuldade 
em reconhecer palavras sem confundir com outras de fonemas parecidos (por exemplo, 
“faca” e “vaca”), por não reconhecer fonemas isolados, somente o som da palavra inteira 
(Dislexia, 2010). 
Muitas crianças com dislexia apresentam ótimos resultados em testes de lógica e 
atividades cognitivas, têm inteligência normal ou acima da média. A dislexia também não 
tem relação com deficiência ou retardo nem indica dificuldades futuras acadêmicas e 
profissionais. No entanto, as dificuldades apresentadas por elas podem acabar 
desestimulando e frustrando-as, o que pode ser visto por outros como relaxo ou preguiça, 
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quando o que falta, na realidade, é estímulo para a realização das tarefas atribuídas 
(Dislexia, 2010). 
A International Dyslexia Association (IDA) define dislexia como: 
 “[...] um distúrbio específico da linguagem de origem 
constitucional e caracterizada por dificuldades na descodificação de 
palavras isoladas, usualmente refletindo insuficientes competências de 
processamento fonológico. Estas dificuldades são inesperadas em 
relação à idade e a outras capacidades cognitivas e acadêmicas. A 
dislexia manifesta-se em múltiplas dificuldades em diferentes formas de 
linguagem, e incluem juntamente com os problemas de leitura, 
problemas na aquisição de proficiência na escrita e ortografia” 
(Carvalhais e Silva, 2010). 
A dislexia tem base neurológica e origem genética (Fisher e DeFries, 2002, apud 
Carvalhais e Silva, 2010). Sendo uma desordem do desenvolvimento, as suas 
manifestações se modificam no decorrer do tempo (Carvalhais e Silva, 2010). 
A criança que tem dislexia apresenta dificuldades nas seguintes áreas: de 
assimilação do que o professor ensina na sala de aula; com rimas, aliteração e 
reconhecimento de letras e fonemas; na leitura de palavras curtas e simples; soletração 
de palavras; leitura em voz alta; memorização de palavras; recordação dos dias da 
semana e do mês; e em contação e recontação de histórias já conhecidas por ela. Além 
disto, elas reclamam da leitura, confundem palavras e apresentam desorganização geral 
e trocas na fala persistente após os 6 anos. As dificuldades apresentadas não são 
resultado de deficiência mental, auditiva ou visual (Dislexia, 2010). 
Transtorno das Habilidades Matemáticas: Discalculia 
 Discalculia é definida, no DSM IV, como a capacidade matemática de realizar 
operações matemáticas, cálculos e raciocínio matemático substancialmente abaixo do 
esperado para faixa etária, capacidade intelectual e nível de escolarização. Esta 
dificuldade traz prejuízos significativos em atividades da vida diária que exigem estas 
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habilidades. A discalculia não é causada por deficiência mental, déficits visuais ou 
auditivos, tampouco falha na escolarização (Sampaio S, 2010). 
Segundo Sampaio S (2010), na discalculia pode haver várias habilidades 
prejudicadas, quais sejam: 
- lingüísticas: nomear e compreender termos, operações, conceitos matemáticos, 
transpor problemas escritos em símbolos matemáticos; 
- perceptuais: reconhecer símbolos numéricos ou aritméticos ou agrupar números 
em conjunto; 
- matemáticas: seqüenciar etapas matemáticas, contar e aprender tabuada. 
Outras áreas comprometidas pela discalculia são a auto-estima, a organização 
espacial, a orientação temporal, a memória, as habilidades sociais, as habilidades 
grafomotoras, a linguagem e a leitura, a impulsividade e a memorização (Sampaio S, 
2010). 
Transtornos da Escrita 
Disgrafia 
A disgrafia, conhecida como “letra feia”, é resultante de uma incapacidade de 
recordar a grafia da letra, tornando a escrita lenta e a união das letras inadequada, 
fazendo com que a letra fique ilegível (Sampaio S, 2010). 
Este distúrbio caracteriza-se por lentidão na escrita; letra ilegível; traços 
irregulares; desorganização da escrita, do texto, das letras e das formas; irregularidade do 
espaçamento entre as linhas, palavras, letras e ligação das letras; desorganização geral 
na folha; e ligação das letras inadequada. Há dois tipos de disgrafia: a motora e a 
perceptiva. No primeiro tipo, a criança tem dificuldade de coordenação motora fina para 
escrever, embora consiga ver a figura gráfica. Na disgrafia perceptiva, a criança não 
consegue “fazer relação entre sistema simbólico e as grafias que representam os sons, as 
palavras e frases” (Sampaio S, 2010). 
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Disortografia 
A disortografia caracteriza-se pela troca de letras com sons parecidos, confusão 
de sílabas, adições de sílabas repetidas (como “ventitilador” em vez de “ventilador”), 
omissões de letras, fragmentações (porexemplo, “en saiar” em vez de “ensaiar”), 
inversões de letras e junção de palavras. Estas confusões ortográficas são persistentes 
após as séries escolares iniciais (Sampaio S, 2010). 
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento 
Os transtornos invasivos do desenvolvimento são condições “as quais as 
habilidades sociais, o desenvolvimento da linguagem e o repertório comportamental 
esperados não se desenvolvem adequadamente ou são perdidos no início da infância” 
(Kaplan, Sadock e Grebb, 1997). Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento são o 
Autismo, o Transtorno de Rett, o Transtorno Desintegrativo da Infância e o Transtorno de 
Asperger, sendo o primeiro o mais comum (Kaplan, Sadock e Grebb, 1997). 
Autismo 
O autismo foi primeiramente descrito por Kanner, em 1943, que nomeou esta 
condição de autismo infantil precoce. A etiologia no autismo associa-se a diversos fatores, 
como lesões neurológicas, rubéola congênita, fenilcetonúria, esclerose tuberosa e 
Transtorno de Rett. (Souza et. al, 2004). Segundo Faggiani (2010), o autismo é causado 
por uma alteração cerebral que resulta dificuldade em três áreas: comunicação, 
relacionamento social e prejuízos na relação com o ambiente. 
A dificuldade na área da comunicação pode se manifestar por problema em 
desenvolver repertório verbal, utilização de poucas palavras em suas frases e dificuldade 
de compreender a fala de terceiros (Faggiani, 2010). Pode haver uso estereotipado e 
repetitivo ou uso idiossincrático da linguagem (Souza et al., 2004). 
No relacionamento social, pode apresentar baixa capacidade de compreensão do 
sentimento dos outros, preferir objetos que giram ou televisão a contato com outras 
pessoas (Faggiani, 2010). Os indivíduos com autismo preferem ficar sozinhos, não 
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desenvolvem relações pessoais íntimas, não abraçam e evitam contato visual (Oliveira 
Filho e Oliveira, 2010). 
Em sua relação com o ambiente, apresenta comportamentos repetitivos e, em 
alguns casos, auto-lesivos, provavelmente devido à busca de auto-estimulação (Faggiani, 
2010). Estes indivíduos apresentam comportamento compulsivo e ritualista, resiste a 
mudanças e se prende a objetos familiares (Oliveira Filho e Oliveira, 2010). As crianças 
com autismo também têm dificuldade em organizar dados da percepção ou percebem o 
mundo de forma diferente (Faggiani, 2010). Há, ainda, adesão inflexível a rotinas ou 
rituais específicos e não funcionais e preocupação persistente com partes de objetos 
(Souza et al., 2004). 
 A inteligência não se desenvolve de maneira normal. O desempenho intelectual 
em testes pode ser desigual, tendo que ser repetido várias vezes. Geralmente, indivíduos 
com autismo têm melhores resultados em itens de desempenho (habilidades motoras e 
espaciais) do que em itens verbais dos testes. O retardo mental (QI abaixo de 70) está 
presente em cerca de 70%. De 20 a 30% dos portadores de autismo têm QI inferior a 50 e 
especialmente nestes é comum a ocorrência de convulsões antes da adolescência. A 
lesão cerebral pode estar presente concomitantemente com autismo (Oliveira Filho e 
Oliveira, 2010). Kanner (1976, apud Souza et. al, 2004) observou que, no entanto, os 
portadores de autismo apresentam boa memória para fatos de muitos anos antes, 
memória mecânica para poesias e nomes, e facilidade para recordar minuciosamente 
formas completas e seus derivados. 
 O diagnóstico do autismo se baseia em três critérios (Bosa e Callias, 2010): 
- prejuízo qualitativo na interação social; 
- prejuízo qualitativo na comunicação verbal e não verbal, e no brinquedo 
imaginativo; 
- comportamentos e interesses restritivos e repetitivos. 
Normalmente, os sintomas de autismo aparecem no primeiro ano e sempre antes 
dos 3 anos de idade. É um distúrbio quatro vezes mais comum em meninos do que 
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meninas (Oliveira Filho e Oliveira, 2010), porém as meninas tendem a ser mais 
severamente acometidas (Wing, 1996, apud Bosa e Callias, 2010). Uma variante do 
autismo, com início tardio, até os 12 anos de idade, é chamada de “desordem pervasiva 
de início na infância” ou “autismo atípico”. Além dos mesmos sintomas, o indivíduo pode 
apresentar Síndrome de Tourette, Transtorno Obsessivo Compulsivo ou hiperatividade 
(Oliveira Filho e Oliveira, 2010). 
Oliveira Filho e Oliveira (2010) listam os indicadores para o diagnóstico de autismo 
e afirma que pelo menos 50% dos itens devem estar presentes para que se faça este 
diagnóstico. Os indicadores são: 
- Dificuldade em juntar-se com outras pessoas, 
- Insistência com gestos idênticos, resistência a mudar de rotina, 
- Risos e sorrisos inapropriados, 
- Não temer os perigos, 
- Pouco contato visual, 
- Pequena resposta aos métodos normais de ensino, 
- Brinquedos muitas vezes interrompidos, 
- Aparente insensibilidade à dor, 
- Ecolalia (repetição de palavras ou frases), 
- Preferência por estar só; conduta reservada, 
- Pode não querer abraços de carinho ou pode aconchegar-se carinhosamente, 
- Faz girar os objetos, 
- Hiper ou hipo atividade física, 
- Aparenta angústia sem razão aparente, 
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- Não responde às ordens verbais; atua como se fosse surdo, 
- Apego inapropriado a objetos, 
- Habilidades motoras e atividades motoras finas desiguais, e 
- Dificuldade em expressar suas necessidades; emprega gestos ou sinais para os objetos 
ao invés de usar palavras. 
Transtorno de Rett 
O Transtorno de Rett é mais comum entre crianças do sexo feminino. A criança 
apresenta desenvolvimento normal até os 5 meses, havendo, posteriormente “perda total 
ou parcial das habilidades manuais adquiridas e da fala e com uma desaceleração do 
crescimento do crânio” (Souza et al., 2004). Os sinais iniciais são hipotonia e dificuldade 
de engatinhar. A fala é muito comprometida, em muitos casos, é ausente e, se a criança 
chega a falar, esta capacidade é perdida (Shwartzman, 2003). Geralmente, as crianças 
portadoras de Transtorno de Rett inicialmente recebem diagnóstico de autismo, porém, a 
perda das aptidões verbais, os problemas respiratórios e a desaceleração do 
desenvolvimento craniano diferenciam este Transtorno do autismo (Souza et. al, 2004). 
Segundo Hagberg e Witt-Engerström (1986, apud Shwartzman, 2003), o 
Transtorno de Rett se desenvolve nos seguintes estágios: 
1) estagnação precoce (de 06 a 18 meses de idade): há uma parada do 
desenvolvimento, desaceleração do crescimento do perímetro craniano, diminuição da 
interação social e isolamento. 
2) rapidamente destrutivo (entre 01 e 03 anos, durando semanas ou meses): 
caracteriza-se por regressão psicomotora rápida, choro imotivado, irritabilidade, 
comportamento autista, perda da fala e surgimento de movimentos estereotipados das 
mãos com perda práxica, disfunções respiratórias, crises convulsivas e distúrbio de sono 
comum. 
3) pseudo-estacionário (de 02 a 10 anos de idade): ocorre melhora de alguns 
sintomas, inclusive do contato social. Os distúrbios motores, como ataxia, apraxia, 
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espasticidade, escoliose e bruxismo, são evidentes. Com freqüência, a criança tem perda 
de fôlego, aerofagia e expulsão forçada de ar e saliva. 
4) deterioração motora tardia (aproximadamente 10 anos de idade): há uma 
progressão lenta dos déficits motores,escoliose e deficiência mental severa. A epilepsia é 
menos importante. As poucas crianças que ainda conseguem andar poderão ter prejuízo 
crescente e precisar de cadeira de rodas. 
A sobrevida do portador de Transtorno de Rett pode ser limitada e a morte 
geralmente ocorre por quadro infeccioso ou de forma súbita durante o sono. O problema 
respiratório crônico em decorrência de problemas secundários à escoliose diminui a 
qualidade de vida e a sobrevida (Shwartzman, 2003). 
Transtorno Desintegrativo da Infância 
O Transtorno Desintegrativo da Infância é uma condição bastante rara que se 
caracteriza por perdas sociais e comunicativas proeminentes, mas sem que haja 
deterioração continuada nem progresso. Depois de uma regressão dramática, chega-se a 
um status quo. O impacto, no entanto, é visível durante toda a vida do sujeito 
(Mercadante, Van Der Gaab, e Schwartzman, 2010). Após 2 anos de desenvolvimento 
normal, nos quais há desenvolvimento de comunicação verbal e não verbal, dos 
relacionamentos sociais, dos jogos e do comportamento adaptativo próprio da idade, há 
uma regressão pronunciada em múltiplas áreas de funcionamento. Isto ocorre após os 02 
anos de idade, mas antes dos 10 anos, geralmente entre os 03 e 04 anos, sendo o início 
insidioso ou abrupto. É uma condição mais comum entre crianças do sexo masculino. 
Também é chamado Síndrome de Heller, Demência Infantil ou Psicose Desintegrativa 
(299.10 Transtorno Desintegrativo da Infância – DSM IV, 2010). 
Há prejuízos na interação social e na comunicação e padrões restritos, repetitivos 
e estereotipados de comportamento, interesse e atividade. Geralmente, este Transtorno 
está associado a retardo mental severo (299.10 Transtorno Desintegrativo da Infância – 
DSM IV, 2010). 
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 O Transtorno Desintegrativo da Infância se diferencia do Autismo pela idade do 
surgimento. Enquanto no primeiro, há desenvolvimento normal até os 2 anos de idade, os 
sinais do Autismo aparecem já no primeiro ano de vida (F84.0 - 299.00 Transtorno Autista 
- DSM.IV, 2010). 
O diagnóstico se dá após observação de perdas em pelo menos duas das 
seguintes áreas: linguagem expressiva ou receptiva, habilidades sociais ou 
comportamento adaptativo, controle intestinal ou vesical, jogos ou habilidades motoras. 
Alguns sinais ajudam a prever o início de Transtorno Desintegrativo da Infância. 
São eles: aumento de atividade, irritabilidade e ansiedade, e, após, perda da fala e de 
outras habilidades já adquiridas. 
Transtorno de Asperger 
O Transtorno de Asperger caracteriza-se por anormalidades em três áreas: interação 
social, uso da linguagem para comunicação e características repetitivas ou perseverativas 
sobre um número limitado de interesses. Embora os sintomas sejam semelhantes aos do 
autismo, o que os diferencia é que o portador de Transtorno de Asperger apresenta alta 
habilidade cognitiva ou, no mínimo, QI na média, e função de linguagem normal (Teixeira, 
2010). Outra diferença é o desenvolvimento normal das habilidades de auto-cuidado e a 
curiosidade sobre o ambiente, presentes nesta condição (Klin, 2010). Os sintomas estão 
presentes desde o nascimento ou a partir dos 03 anos de idade (Pereira e Tenenbaum, 
2010). A prevalência maior é entre crianças do sexo masculino (Klin, 2010). 
A criança com Transtorno de Asperger tem extremo comando de linguagem e 
vocabulário elaborado, porém é incapaz de utilizar-se disto em um contexto social, 
falando em tom monocórdico, com alguma nuance e inflexão da voz (Teixeira, 2010). O 
aspecto não verbal, em relação a gestos e tom afetivo de voz, é pobre, bem como sua 
empatia. O indivíduo tende a intelectualizar emoções. Sua fala é prolixa, em monólogos e, 
às vezes, incoerente, com tendência ao formalismo. O foco de sua fala é seus interesses, 
que costumam ser pouco usuais (Klin, 2010). Segundo Klin (2010), as anormalidades de 
linguagem presentes no Transtorno de Asperger são: 
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- Prosódia pobre: padrão de entonação restrita, velocidade incomum ou falta de 
fluência, modulação pobre de volume, falta de ajustamento ao ambiente social; 
- Fala tangencial e circunstancial: frouxidão de associações e incoerência por conta 
de conversação em monólogo, incapacidade de fornecer origem de comentários e 
não supressão da voz em pensamentos introspectivos; 
- Verbosidade: pode falar muito sobre seu assunto de interesse, sem se importar 
com a pessoa que está ouvindo, frustrando, ainda, tentativas de comentário ou 
mudança de assunto. Fala muito, mas pode não chegar a um ponto de conclusão. 
Estas crianças têm dificuldade em fazer contato visual e de se colocar no lugar do 
outro. No entanto, têm interesses sociais e participa de brincadeiras conjuntas (Pereira e 
Tenenbaum, 2010). Elas costumam ser socialmente isoladas, porém não inibidas na 
presença de outros. Podem buscar amizades, mas sua abordagem desajeitada e 
insensibilidade em relação a sentimentos e intenções dos outros frustram a sua intenção. 
Esta frustração social pode resultar em transtorno de ansiedade e de humor, que 
precisam de tratamento. O indivíduo pode descrever corretamente as emoções, porém é 
incapaz de atuar de acordo com esta informação de maneira intuitiva e espontânea. Tem 
forte apego às regras formais do comportamento e às rígidas convenções sociais (Klin, 
2010). 
Outras características presentes no Transtorno de Asperger são: dificuldade de 
mostrar objetos, orientação pelo nome quando chamado, o uso da terceira pessoa em vez 
da primeira para referir-se a si, ecolalia, rigidez de significado (dificuldade em associar 
vários significados a um único significante), capacidade de brincar de “faz de conta”, 
dificuldade para abstrair duplo sentido ou metáfora. Além disto, a criança pode aprender a 
ler sozinha, o que é chamado hiperlexia. A memória é excelente e usada para decorar 
tudo sobre assuntos não usuais (Pereira e Tenenbaum, 2010). Decora grande quantidade 
de informação sobre um tópico, de forma intensa. O tópico pode mudar, mas predomina 
conteúdo de intercâmbio social. Pode haver atraso na aquisição de habilidades motoras, 
como abrir garrafas, agarrar bolas, escalar brinquedos, etc. Freqüentemente, a criança é 
visivelmente desajeitada e com coordenação pobre, podendo andar arqueada ou aos 
saltos e com postura bizarra. Apresenta padrão elevado de habilidade auditiva e verbal, e 
aprendizagem repetitiva. No entanto, há déficit em habilidades visuomotora e 
visuoperceptual e no aprendizado conceitual (Klin, 2010). 
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Tratamento dos Transtornos Invasivos do Desenvolvim ento 
Devido às semelhanças entre os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, o 
tratamento para eles é parecido, sendo baseado em métodos comportamentais para 
diminuir os sintomas de comportamento e desenvolver as funções em atraso. O 
tratamento medicamentoso é indicado para casos de autismo, atuando como coadjuvante, 
e para os de Transtorno de Rett, visando controlar as convulsões (Kaplan, Sadock e 
Grebb, 1997). 
Sampaio (2010b) aponta algumas técnicas cognitivo-comportamentais utilizadas 
no tratamento de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento: 
- Intervenção intensiva : exige interação durante várias horas por semana do terapeuta 
com a criança. Esta técnica pode ser realizada em ambiente doméstico e visa a instalação 
de novos repertórios comportamentais para a criança atuar no meio social. Inclui 
atividadesrotineiras e comportamentos complexos de comunicação e interação social. O 
terapeuta oferece reforço positivo às aproximações de comportamentos desejados 
emitidos pela criança, aumentando gradativamente o grau de exigência, até que a criança 
emita o comportamento desejado que, por sua vez, será reforçado até que se instale e 
mantenha-se no repertório. Tem custo elevado, o que pode inviabilizar para a família. 
- PECS (Picture Exchange Communication System): auxiliam autistas e pessoas com 
dificuldade de comunicação a se expressar sem usar a fala. Por meio de cartões de 
figuras que representam objetos e situações, a pessoa expressa o que deseja. O uso dos 
cartões é mantido pelo reforçamento de receber o que quer, amplia o repertório 
comportamental e serve de instrumento de comunicação quando a criança não possui 
comportamento verbal necessário para interagir com o ambiente. 
 
- Automonitoração: utilizado para o adolescente autista, porém, para a utilização desta 
técnica, é necessário que a auto-observação e a discriminação do comportamento 
estejam em seu repertório. Inclui a aprendizagem de definir seus sentimentos e 
pensamentos e comunicá-los aos outros. Isto ajuda a diminuir a frustração, a ansiedade e 
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a agressividade resultantes do fato de não serem compreendidos e atendidos em suas 
necessidades. 
- TEACCH (Treatment and Education of Autistic and R elated Communication 
Handicapped Children): mais do que uma técnica, o TEACCH é um programa completo 
para trabalhar com autistas. O objetivo deste programa é desenvolver treino em 
habilidades sociais, independência e ensino em geral. Ele é montado individualmente a 
partir do PER-R (Perfil Psicoeducacional Revisado). Baseia-se na criação de ambiente 
organizado através de rotinas expostas em quadros, agendas ou murais, no qual o 
indivíduo pode ver a atividade que fará posteriormente, por desenhos ou anotações, e 
colocá-la em prática. 
- ABA (Applied Behavior Analysis): consiste em aumentar, diminuir, melhorar, criar ou 
eliminar comportamentos previamente observados e identificados segundo critérios de 
funcionalidade para o indivíduo em relação ao ambiente. Comportamentos que não fazem 
parte do repertório são ensinados e as respostas corretas não reforçadas. 
Comportamentos indesejáveis ou disfuncionais são ignorados, corrigidos ou 
redirecionados no sentido de buscar outros mais adaptativos. 
- Auto-instrução: esta técnica visa ensinar a criança como orientar seu próprio 
comportamento. Primeiramente, o terapeuta realiza uma atividade simples e orienta suas 
ações, passo a passo, em voz alta. Em seguida, a criança é motivada a fazer a mesma 
atividade, seguindo a orientação verbal do terapeuta. Em uma próxima fase, a criança 
assume a responsabilidade de dirigir a atividade, falando os passos em voz alta. A seguir, 
as orientações devem ser apenas sussurradas pela criança e, por último, devem ocorrer 
apenas por auto-instrução interna. 
- Tentativas discretas: esta técnica inicia-se com uma instrução do terapeuta para a 
criança de uma atividade que ela precisa realizar. Segue-se a observação se ela seguiu 
ou não a conduta ou, ainda, se ocorreu uma conduta fora do contexto. O terapeuta reforça 
positivamente se a resposta emitida foi adequada, ou ignora se o comportamento for 
inadequado. Em caso de resposta errada, mas não disfuncional, o terapeuta auxilia a 
criança, por meio de contato físico, a emitir a resposta correta. Após estes passos, é 
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necessário haver um intervalo de 3 a 5 segundos (pausa discreta) entre a 
conseqüênciação da resposta e a próxima instrução. 
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade ( TDAH) 
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um transtorno do 
desenvolvimento de atenção (Barkley, 2002) e apresenta-se como uma disfunção em três 
áreas: sustentação, agitação excessiva e auto-regulação de impulsos, podendo causar 
prejuízos no desenvolvimento psicossocial e acadêmico (Rizo e Rangé, 2003). 
 Segundo Rizo e Rangé (2003), há três tipos de TDAH: 
1) Tipo Desatento , no qual estão presentes seis entre os seguintes sintomas: 
dificuldade de prestar atenção a detalhes ou erros por descuido no trabalho e em 
atividades escolares; ter dificuldade para manter atenção em tarefas e atividades lúdicas; 
parecer não ouvir quando falam com a pessoa; não seguir instruções nem terminar 
tarefas escolares, domésticas ou profissionais; dificuldade em organizar atividades ou 
tarefas; evitar ou relutar em engajar-se em atividades que exijam esforço mental 
constante; perder objetos necessários para a execução de atividades; distrair-se por 
estímulos alheios à tarefa; ter esquecimentos em atividades diárias. 
2) Tipo Hiperativo/Impulsivo, no qual estão presentes seis dos nove sintomas de 
hiperatividade e/ou impulsividade. Os sintomas de hiperatividade são: agitar as mãos e os 
pés, ou remexer-se na cadeira; levantar-se quando se espera que o indivíduo fique 
sentado; correr ou escalar em demasia ou em momentos inoportunos; dificuldade em 
brincar ou realizar atividades de lazer silenciosamente; estar freqüentemente “a mil”; falar 
muito. Os sintomas de impulsividade são: responder antes que a pergunta esteja 
terminada; dificuldade em esperar a vez; interromper ou se intrometer em assuntos dos 
outros. 
3) Tipo Combinado , no qual há seis ou mais sintomas de desatenção além de 
seis ou mais sintomas de hiperatividade/impulsividade. 
 A criança com TDAH costuma ter baixa tolerância à frustração, alta 
competitividade, mudar regras de jogos para se beneficiarem, ter dificuldade em 
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compartilhar brinquedos e não se importar com o que as outras crianças querem fazer 
(Rizo e Rangé, 2003). 
 Segundo Rizo e Rangé (2003), os sintomas de TDAH costumam ter impactos na 
vida social do indivíduo. As crianças com TDAH começam a deixar de ser levadas a 
passeios por seus pais e de serem convidadas para festas e brincadeiras por outras 
crianças. Na vida familiar, têm conflitos com irmãos, aborrecem os adultos por sua 
desatenção hiperatividade e impulsividade. Por isto, são mais propensos a sofrer ações 
disciplinares. Na escola, entediam-se com a condição de permanecer por muito tempo no 
mesmo lugar fazendo tarefas que não lhes atrai. Neste ambiente, têm, ainda, dificuldade 
de filtrar distratores, de sustentar atenção e de organizar-se, esquecem o que já 
estudaram, agem de maneira impulsiva, respondendo antes do fim da pergunta e 
mudando de tópico antes de terminar o anterior, o que torna suas anotações confusas. 
Tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hi perativ idade 
Embora haja indicação de medicamentos nos casos de TDAH, o uso exclusivo dos 
mesmos poucas vezes satisfaz as necessidades terapêuticas da criança, podendo ser 
necessária, também, psicoterapia individual, modificação do comportamento 
aconselhamento dos pais e tratamento de distúrbio específico do desenvolvimento 
(Kaplan, Sadock e Grebb, 1997). 
Sampaio (2010a) aponta algumas técnicas cognitivas e outras comportamentais 
que podem ser utilizadas nestes casos. São técnicas cognitivas: 
 
- auto-instrução: esta técnica, descrita anteriormente nesta apostila na seção sobre 
Autismo, visa, no caso de TDAH, ensinar a criança a dirigir e regular o próprio 
comportamento, especialmente no que se refere à desatenção e à impulsividade, visto 
que, neste transtorno,o caráter regulador do comportamento encontra-se comprometido. 
- resolução de problemas: o objetivo desta técnica é a criança com TDAH expresse 
suas necessidades de forma adequada, realista e socialmente aceita. Parte do 
pressuposto que a criança com TDAH dificilmente avalia possibilidades diferentes para 
solucionar problemas do seu cotidiano. Esta técnica é realizada em cinco passos: 1- 
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orientação para o problema, que se refere às reações cognitivo-afetivo-comportamentais 
do indivíduo frente ao problema; 2- definição e formulação do problema, etapa na qual a 
criança aprende a identificar qual a situação a ser resolvida; 3- levantamento de 
alternativas, em que se auxilia a criança a levantar soluções possíveis e suas 
conseqüências; 4- tomada de decisão, passo no qual a criança seleciona, entre as 
alternativas possíveis, qual é a mais viável para a situação; 5- prática da solução, na qual 
é possível verificar o resultado da solução escolhida. Segundo Reinecke et al. (1999, 
apud Sampaio, 2010), a utilização desta técnica isoladamente não produz resultados. 
As estratégias comportamentais citadas por Sampaio (2010a) são: 
- autocontrole: visa interromper a cadeia disruptiva de comportamento por meio 
da utilização de uma palavra-chave. O adulto escolhe os comportamentos disruptivos 
sobre os quais a criança deve aprender a ter autocontrole e os interrompe utilizando a 
palavra-chave. Paralelamente, há reforçamento da resposta esperada, que pode ser tanto 
social (abraço, elogio), quanto material. Num segundo momento, ensina-se a criança a 
relaxar, e, posteriormente, a levantar possibilidades diferentes de solução de problemas, 
como na “técnica de solução de problemas”. 
- auto-avaliação e auto reforço: nesta técnica, um adulto (pai/mãe, professor(a) 
ou terapeuta) e a criança ou adolescente com TDAH emitem parecer, em uma escala de 0 
a 5, a respeito de um comportamento-alvo do último, após um período de tempo. A 
criança ou o adolescente recebe reforço quando emite comportamento adequado e 
quando sua auto-avaliação e a do adulto coincidem. A freqüência de avaliação do adulto 
deve reduzir gradativamente, aumentando a oportunidade de automanejo do 
comportamento e da manutenção dos comportamentos-alvo em longo prazo. 
- técnica de treino de correspondência: esta técnica ainda em caráter 
experimental objetiva aumentar a correspondência entre o que a criança ou adolescente 
diz que vai fazer e o que realmente faz. Ela pode ocorrer com descrição posterior ao 
comportamento (agir-comunicar) ou previsão do comportamento (comunicar-agir). O 
reforço é oferecido quando há correspondência entre a intenção e o comportamento. 
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É importante frisar que, no processo psicoterápico em TDAH, deve haver atendimento 
aos pais para correção de concepções errôneas, debate sobre o transtorno, ensino de 
técnicas de manejo adequado e de diferenciação do TDAH da falta de limites. Além disto, 
pode ser necessário que haja apoio psicológico aos pais em casos de depressão, 
ansiedade ou conflitos conjugais. O psicólogo necessita, ainda, manter contato com a 
escola e o(a) professor(a) da criança, oferecendo suporte para que haja o manejo escolar 
adequado (Sampaio, 2010a). 
 
3. Processo saúde-doença: doenças crônicas e doença s agudas; modelo biomédico 
e modelo biopsicossocial de saúde. 
O que é Saúde? 
Para responder a esta questão não podemos deixar de citar a fonte da 
resposta, pois o termo gera controvérsias na literatura. Para alguns autores a 
definição está sob o foco do indivíduo, para outros nas variáveis econômicas, 
culturais e sociais. 
Do ponto de vista epistemológico, a dificuldade de conceituar saúde é 
reconhecida desde a Grécia antiga. A carência de estudos sobre o conceito de 
saúde propriamente definido parece indicar uma dificuldade da ciência em abordar 
o termo de uma maneira positiva, com características presentes para se 
considerar uma pessoa saudável, como por exemplo, sentir-se bem estar, e não 
de forma negativa, como ausência de dores. Por outro lado, tal pobreza 
conceitual pode ter sido resultado da influência da indústria farmacêutica e de uma 
certa cultura, que têm restringido o interesse e os investimentos de pesquisa a um 
tratamento teórico e empírico da questão da saúde como mera ausência de 
doença. Entretanto, a divisão do corpo humano, a tecnologização das práticas e a 
fragmentação do saber, com o surgimento das várias especialidades médicas, têm 
gerado reações contra a expropriação da saúde e, desde a década de 1970, vêm 
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propiciando um movimento que busca ressuscitá-la como objeto científico 
(COELHO; ALMEIDA-FILHO, 2002). 
Para Épinay (1988) a saúde seria responsabilidade de cada um e ao 
médico competiria, não curar, mas tratar a saúde, criando, em colaboração com o 
paciente, condições adequadas para que ela ocorra. Avançado para além da 
díade médico-paciente, porém com características individuais, Czeresnia (1999) 
coloca que tanto a saúde como o adoecer são manifestações subjetivas e 
singulares, em que a experiência da doença relatada pelo doente se transforma 
em queixas que são traduzidos, juntamente com os sintomas, para uma linguagem 
técnica e objetiva pertinente a área médica. 
Miyazaki e Amaral (1995) conceituam saúde dentro de uma perspectiva 
integradora, composta por duas dimensões: 1) social, compreendida como bem 
estar do indivíduo e 2) biológica, que corresponde a ausência da doença. Neste 
caso, a prevenção, tratamento e reabilitação, implicam na participação do 
comportamento do indivíduo. Esta seria a dimensão psicológica da saúde. 
De maneira contrária, Coelho e Almeida- Filho (2002) apontam que o 
conceito de saúde pode ser visto de maneira positiva, retomando a sensação de 
bem estar, bem como da perspectiva negativa, ou seja, como a ausência da 
doença e colocam que estas premissas não seriam suficientes para defini-lo 
propondo então, que o termo saúde seja dividido em três níveis conceituais: 
primário, secundário e terciário. 
 No nível primário a noção de saúde seria correspondente a indicadores 
tidos como universais, como a sabedoria popular de algumas culturas. O modelo 
biomédico poderia ser incluso nesta categoria, visto que a saúde é também uma 
questão pessoal (psicológica), cultural, social e política, deve-se considerar a 
noção de saúde primária como abrangendo também as vertentes universais de um 
conceito de saúde enriquecido pelas contribuições da epistemologia, da 
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psicanálise, da sociologia e da antropologia. No plano coletivo, ações como 
campanhas de vacinação, saneamento básico, contra o HIV ou a dengue podem 
ser consideradas como exemplo. 
 O termo saúde secundária refere-se aos critérios do estado de saúde ou 
doença de grupo social, bem como as ações em torno deste. Neste caso o grupo 
partilha de práticas, significados, estratégias que culminam no controle social da 
doença. Exemplo destas práticas seriam a circuncisão entre os judeus ou o uso de 
chás para alguns povos indígenas. 
A saúde terciária seria a manifestação da expressão singular de normas 
instituídas pelo sujeito, passível de transformação a partir da experiência de 
enfermidade ou pela exposiçãoa ambientes que oferecem riscos. Neste caso a 
saúde teria relação com tratamentos, perspectivas de melhoras, experiências já 
realizadas, etc. 
Enfim, apresentamos a definição adotada pela Organização Mundial de 
Saúde (OMS), a qual foi elaborada no ano de 1948, como uma alternativa ao 
modelo biomédico, que passara a ser questionado por sua limitação, devido ao 
paradigma organicista, fundamentado filosoficamente na dissociação cartesiana. 
 
 
 
 
Para Sarriera et al (2003) esta definição traz a idéia de saúde como um 
conceito integral, resultante de aspectos físicos, psicológicos e sociais a qual 
significaria: 
- que saúde não é o oposto de doença; 
Para OMS a definição de saúde é o estado completo de 
bem estar físico, mental e social e não a ausência de 
doença. 
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- que não se limita ao corpo e 
- que envolve outros setores sociais e econômicos, para além do indivíduo. 
Apesar desta definição dada pela OMS ainda hoje convivem dois modelos 
de saúde: o modelo Biomédico e o modelo Biopsicosocial. 
O modelo Biomédico de saúde consiste na atuação tradicional em saúde, 
na qual a explicação para a doença é biológica. Esta forma de entender a doença 
determina que o tratamento seja focado no aspecto biológico e por isso o único 
responsável pela saúde do paciente é o médico. Já o modelo Biopsicosocial 
entende que o indivíduo tem em sua determinação fatores biológicos, psicológicos 
e sociais e sendo assim o seu estado de saúde é também determinado por esses 
três fatores. Este segundo modelo possibilita que outros profissionais (psicólogos, 
por exemplo) também integrem a equipe de saúde. 
Nota-se que o termo doença também gera controvérsias na literatura. Por 
um lado temos a utilização do termo como antônimo à noção de Saúde , que de 
acordo com Romano (1999) estaria relacionada a concepção da Medicina 
Clássica, que o define a partir de dois ângulos: 1- como conseqüência de uma 
agressão ao organismo, com duração limitada, e que, cessada, deixava seqüelas 
ou não (enfermidades decorrentes de qualquer origem exógena, as infecciosas e 
as tóxicas) e 2- através da desarmonia orgânica ou desarranjos funcionais. Esta 
definição, ainda de acordo com a autora, excluiria o males de ordem psicológica, e 
questões ligadas a sobrevivência, como habitação, alimentação, sono e outros. 
 Por um outro lado, como trazem Boruchovitch, Felix-Sousa e Schall (1991) 
a doença é resultante de um processo atrelado aos valores sociais e 
historicamente construídos e não simplesmente como a expressão de uma 
situação biológica do organismo, o efeito seria que o estado provocador de uma 
doença seria decorrente de múltiplos fatores como: política, economia, social, 
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cultural, psicológico, genético, físicos e químicos. Não existiria, portanto, uma 
definição de doença com características ou causas universais. 
Doenças agudas e crônicas 
Doenças agudas acontecem aceleradamente e levam o sujeito a um estado de 
convalescença, podendo evoluir para a morte. Os sintomas aparecem inesperadamente e 
em pouco tempo o individuo fica bastante debilitado. Se o quadro do indivíduo evoluir 
para melhora ele pode ter momentos de recaídas e também as chamados 
recrudescências, nas quais os sintomas reaparecem com muita força. 
 Já as doenças crônicas são aquelas que não têm desfecho antes de três meses. 
Elas podem ser graves ou não, contudo, mesmo aquelas que são graves não levam 
riscos imediatos ao sujeito, podendo sim levar a morte, porém somente em longo prazo. 
Nessas doenças os sintomas podem estar presentes o tempo todo e também ocorrerem 
em episódios agudos, os quais não devem ser confundidos com doenças crônicas. Muitas 
também podem ser assintomática a maior parte do tempo. 
 De acordo com Castro e Piccinini (2002) na infância a doença crônica também 
apresenta uma prevalência alta, sendo que estes autores destacam as seguintes doenças 
como as que mais “aparecem” na infância: fibrose cística; doenças hepáticas; cardiopatias 
congênitas; paralisia cerebral e câncer. 
 Os referidos autores afirmam ainda que a presença dessas doenças na infância 
tem um agravante, o fato de que a presença dessas doenças afeta o desenvolvimento 
emocional e físico das crianças. 
Algumas doenças. 
• Doença de Parkinson: o indivíduo com Parkinson apresenta como sintomas 
tremores, alterações na fala e no andar, diminuição dos movimentos, alterações 
na postura e rigidez. A causa dessa doença ainda não é conhecida, porém já se 
conhece algumas alterações existentes no sistema nervoso daqueles que têm 
Parkinson, a saber: baixa concentração de dopamina na substância negra, assim 
como degeneração neural nessa região. Por conta da projeção da substância 
negra para o corpo estriado ser feita através do neurotransmissor dopamina, 
admite-se que a doença aconteça em decorrência da falta de dopamina no corpo 
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estriado. O tratamento medicamentoso é indicado e a Levedopa tem apresentado 
efeito positivo no tratamento dessas pessoas. 
• Fenilcetonúria: nessa doença o indivíduo não tem a enzima responsável por 
metabolizar o aminoácido fenil-alanina. Essa deficiência tem causas genéticas e 
dela decorre deficiência mental. Para prevenir o quadro de deficiência mental, o 
indivíduo que apresenta Fenilcetonúria deve ter a doença diagnosticada 
precocemente (pouco tempo de nascimento) e deve ter retirado da sua dieta tal 
aminoácido. 
• Hipertireoidismo: aqui há uma super produção de hormônio na glândula tireóide – 
hormônios T3 e T4. Os principais sintomas do indivíduo que apresenta 
hipertireoidismo são diminuição do peso; cansaço; insônia; ansiedade; falta de ar; 
taquicardia; aumento no apetite, diarréia; tremores; aumento na sudação, 
intolerância ao calor. Há necessidade de tratamento, podendo ser medicamentoso 
e até mesmo cirúrgico. 
• Hipotireoidismo: aqui ocorre o contrário do hipertireoidismo: há uma baixa 
produção de hormônio na glândula tireóide. Os sintomas são: cansaço; 
depressão, pele seca e fria; baixa freqüência cardíaca; diminuição do apetite; 
sonolência; voz mais grossa; intolerância ao frio; alterações menstruais; adinamia, 
prisão de ventre; diminuição da libido; diminuição da atividade cerebral. 
Tratamento medicamentoso com reposição hormonal se faz necessário. 
• Insuficiência coronariana: deficiência na irrigação miocárdica devido a diminuição 
do diâmetro de uma ou mais artérias coronárias. O sintoma principal é dor no 
peito. No tratamento são utilizados medicamentos, porém a mudança no estilo de 
vida é imprescindível para a melhora do paciente. 
• Crises epilépticas: ocasionado por uma atividade anormal no cérebro, contudo 
que é passageira. Sintomas como tremores nas mãos, cheiro doce queimado, 
desmaio acontecem, porém cada sintoma ou conjunto deles depende da região 
cerebral que está em atividade anormal. 
• Epilepsia: na epilepsia as crises se repetem e não se conhece, normalmente, o 
fator que as desencadeia. Apenas 30% dos casos de epilepsia têm causa 
conhecida. Alguns desencadeantes são: infecções, traumatismo, hipoglicemia, 
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consumo de drogas. Tratamento medicamentoso é predominante, contudo 
cirurgias também são utilizadas em menor escala. Nessas cirurgias remove-seo 
tecido cerebral lesado que está relacionado com as crises. 
• Diabetes Mellitus: é provocada pela deficiência de produção ou da ação da 
insulina. 
- Diabetes Tipo 1: normalmente ocorre devido a doença auto-imune que destrói a 
célula beta do pâncreas. Há uma deficiência absoluta de insulina e também níveis de 
açúcar mal controlados, altos no sangue. Os principais sintomas são: perda de peso; 
fome exagerada; muita vontade de urinar; aumento da sede; diversas infecções na 
pele e nas mucosas; visão embaçada; dificuldade de cicatrização em machucados; 
dores nas pernas (má circulação); cansaço/ fadiga; perda/ diminuição da função renal. 
- Diabetes Tipo 2: fatores hereditários contribuem para o aparecimento desse 
diabetes, contudo ele está relacionado a obesidade e sedentarismo. O pâncreas 
produz insulina, porém as células adiposas e musculares não conseguem metabolizar 
glicose suficiente da corrente sanguínea. Sintomas como visão embaçada, 
formigamento nos pés, dificuldade de cicatrização de machucados, perda/ diminuição 
da função renal, infecções freqüentes e furunculose estão presentes. Esse tipo de 
diabetes é o que melhor responde a práticas de exercícios físicos. Pode ser 
necessário medicamentos orais e também a associação desse com insulina. 
- Diabetes gestacional: é diagnosticada no curso de uma gravidez. 
 Qualidade de vida, com alimentação saudável, peso controlado e prática de 
exercícios físicos é importante tanto para a prevenção quanto para o tratamento do 
diabetes. 
• Câncer: crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos. Há 
um conjunto de mais de 100 doenças que são “enquadradas” na nomenclatura 
câncer. Pode ocorrer ou não metástase, ou seja, as células com crescimento 
desordenado espalham-se para diversas regiões/ órgãos/ tecidos do corpo. 
Quando a divisão dessas células é agressiva e incontrolável observa-se a 
formação de tumores (neoplasias malignas). Já quando essas células se 
multiplicam lentamente e se assemelham ao tecido normal, não constituindo risco 
de vida afirma-se que ali existe um tumor benigno. Os diferentes tipos de célula do 
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corpo correspondem a diferentes tipos de câncer, por exemplo carcinoma (tecidos 
epiteliais). 
• Hipertensão arterial: primeiramente, para se compreender o que é hipertensão, é 
necessário compreendermos o que significa pressão arterial. A pressão arterial diz 
respeito à força com que o coração bombeia o sangue através dos vasos 
sanguíneos e essa força depende da resistência que o sangue encontra para 
chegar aos diversos órgãos/ partes do corpo, assim como do volume de sangue 
que sai do coração. Se o sangue fica mais espesso (viscoso), ou se a freqüência 
cardíaca e/ ou a elasticidade dos vasos se altera esta pressão pode sofrer 
modificações. Quando a pressão arterial fica acima de 140x90 mmHg (milímetros 
de mercúrio) em adultos pode-se dizer que o indivíduo apresenta um quadro de 
hipertensão arterial. Contudo, tal hipertensão só pode ser confirmada se for 
medida com o indivíduo em repouso por 15 minutos ou mais e se esta medição for 
repetida por três vezes consecutivas e em mais de um dia. Afirma-se que o 
indivíduo apresenta um quadro de hipertensão arterial sistêmica quando se 
instalou um quadro crônico de hipertensão e esse quadro pode trazer outros 
prejuízos a saúde desse indivíduo. 
• Paralisia Cerebral. são problemas motores que ocorrem devido a lesões no 
sistema nervoso central ou a problemas no desenvolvimento do sistema 
nervososcentral que ocorrem antes mesmo do nascimento do indivíduo. Os 
principais problemas apresentados pelo indivíduo com Paralisia Cerebral (P.C) 
são: problemas de aprendizagem, da fala, da audição, visão e de locomoção. A 
causa ainda é investigada, porém alguns fatores que levam a P.C são conhecidos, 
a saber: infecção (bebê ou mão durante a gestação), trauma, baixos níveis de 
oxigênio no cérebro, problemas genéticos, icterícia grave no recém nascido, 
doenças relacionadas ao desenvolvimento anormal do cérebro. 
SAIBA MAIS: 
Psicossomática e o processo saúde-doença: 
O conceito de saúde e doença e a discussão da relação mente e corpo têm sido 
objeto de interesse ao longo da história. A superstição, a magia e o ato de curar eram 
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mesclados e a figura do médico e sacerdote encontrava-se neste amálgama, como atesta 
o homem (médico) com a máscara de cervo encontrada na caverna de Trois Frères, 
datada de cerca de 16000anos, tida como a mais antiga representação do homem 
curador de enfermidades (CALDER, 1970 apud CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006). 
 Segundo Ramos (1994 apud CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006) o xamã era o 
mediador entre as forças cósmicas e o doente. Outras civilizações antigas, como a 
assírio-babilônica, davam conta da associação dos demônios e doenças, como era o caso 
das doenças oculares, atribuídas ao vento Demônio do Sudoeste. 
 Na mitologia grega, várias divindades estão vinculadas à saúde: Apolo, Esculápio, 
Higéia e Panacéia. Já em um período posterior grego, Hipócrates, Platão e Aristóteles já 
consideravam a unidade indivisível do ser humano. Platão descrevia a alma como 
preexistente ao corpo e a ele sobrevivente, enquanto Aristóteles postulava que todo o 
organismo é a síntese de dois princípios: matéria e forma (CASTRO, ANDRADE, 
MULLER, 2006). 
 Hipócrates de Cós (460 a.C.), que deu à medicina o espírito científico, em uma 
tentativa de explicar os estados de enfermidade e saúde, postulou a existência de quatro 
fluidos (humores) principais no corpo: bile amarela, bile negra, fleuma e sangue; desta 
forma, a saúde era baseada no equilíbrio destes elementos. Ele via o homem como uma 
unidade organizada e entendia a doença como uma desorganização deste estado 
(VOLICH, 2000 apud CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006). 
 A partir destes conceitos Hipócrates afirmava que os asmáticos deviam se 
resguardar da raiva. No período helênico, Demócrito via o corpo como uma tenda 
(skênos), habitação natural da alma, tida como a causa da vida e da sensação. A teoria 
democritiana preconizava que os átomos da alma (que eram finos e arredondados e 
formados por um elemento não menos perecível que o corpo) insinuavam-se pelos poros, 
explicando, deste modo, as sensações (CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006). 
 Cláudio Galeno (129-199), revisitou a teoria humoral e ressaltou a importância dos 
quatro temperamentos no estado de saúde. Via a causa da doença como endógena, ou 
seja, estaria dentro do próprio homem, em sua constituição física ou em hábitos de vida 
que levassem ao desequilíbrio. O conceito de Galeno a respeito de saúde e doença 
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prevaleceu por vários séculos, até o suíço Paracelsus (1493-1541), afirmar que as 
doenças eram provocadas por agentes externos ao organismo. Ele propôs a cura pelos 
semelhantes, baseada no princípio de que, se os processos que ocorrem no corpo 
humano são químicos, os melhores remédios para expulsar a doença seriam também 
químicos, e passou então a administrar aos doentes pequenas doses de minerais e 
metais (CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006). 
 Durante a Idade Média, Fava (2000 apud CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006) 
coloca que a doença era atribuída ao pecado, sendo o corpo o locus dos defeitos e 
pecados, e a alma, o dos valores supremos, como espiritualidade e racionalidade. Ainda 
no período medieval, Santo Agostinho referia que o homem era constituído por 
substânciasracionais, resultantes de alma e corpo, ambos criados por Deus. Santo 
Tomás de Aquino, um dos representantes desse período, escreveu sobre a unidade do 
composto humano (CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006). 
 Ao avaliar o período da modernidade nota-se um interesse crescente pelas 
ciências naturais. Descartes, imerso neste contexto, postulou a separação total da mente 
e corpo, sendo o estudo da mente atribuído à religião e à filosofia, e o estudo do corpo, 
visto então como uma máquina, era objeto de estudo da medicina (CASTRO, ANDRADE, 
MULLER, 2006). 
 Esta postura dualista teve grande influência no pensamento médico, sendo 
reforçada no século XIX com o avanço representado pelas descobertas de Pasteur e 
Virchow e a visão de uma etiologia de causa específica de doença reforçando esta 
tendência ao reducionismo (CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006). 
 No fim do século XIX, Pierre Janet, através do caso de Marie, levantou a hipótese 
psicodinâmica para um processo psicossomático. Janet acreditava que a dissociação era 
o resultado de uma deficiência na energia psicológica. A partir do início do século XX, 
com o desenvolvimento da teoria psicanalítica, Freud, através do conceito de 
determinismo psíquico, resgata a importância dos aspectos internos do homem 
(CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006). 
 Observa-se que desde seu início a psicanálise partiu do corpo, com os estudos de 
Freud sobre a histeria e sua atenção às conversões. Como afirmou Freud (1923/1976), o 
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ego é, primitivamente e antes de tudo, um ego corporal (CASTRO, ANDRADE, MULLER, 
2006). 
 Em 1917, Groddeck, influente psicanalista, inicia o período analítico de sua obra 
escrita, com a aprovação de Freud, embora afirme sua independência de espírito. Esse 
autor publica "Determinação psíquica e tratamento psicanalítico das afecções orgânicas", 
sendo este considerado um marco da medicina psicossomática. Nesta obra propõe que o 
mecanismo psicológico da conversão histérica poderia ser generalizado para outras 
doenças somáticas, como uma expressão simbólica de desejos inconscientes 
manifestados no corpo do paciente (HAYNAL, 1993 apud CASTRO, ANDRADE, 
MULLER, 2006)). Groddeck considerava que toda doença tem um sentido e não é fruto 
do acaso; que é uma solução problemática para os conflitos que pontuam cada ser 
humano. A saúde seria responsabilidade de cada um e ao médico competiria, não curar, 
mas tratá-la, criando, em colaboração com o paciente, condições adequadas de saúde. 
 Um retorno à postura holística é observado quando se passa a avaliar o termo 
psicossomático, que atualmente é compreendido como a inseparabilidade e 
interdependência dos aspectos psicológicos e biológicos (RAMOS, 1994 apud CASTRO, 
ANDRADE, MULLER, 2006). 
 O termo psicossomática foi introduzido por Heinroth, em 1818, e objetivava definir 
sintomas, sinais clínicos ou doenças tidas como de origem mental. Por este conceito, 
qualquer manifestação física cuja origem fosse a “mente” ou o funcionamento mental 
seria psicossomática. 
 Esse autor acreditava na influência das paixões sexuais sobre algumas doenças, 
como tuberculose, epilepsia e câncer; mas o movimento consolidou-se com Alexander e a 
criação da Escola de Chicago. Outra contribuição de Heinroth foi a definição do termo 
somatopsíquico, em 1828. Segundo Heinroth, o fenômeno somatopsíquico se verificava 
quando o fator corporal modificava o estado psíquico. Na classificação vigente da 
American Psyquiatric Association (DSM-IV, 2002), o termo psicossomático foi substituído 
por fatores psicológicos que afetam a condição médica. 
 Classicamente, psicossomático é definido como todo distúrbio somático que 
comporta em seu determinismo um fator psicológico interveniente, não de modo 
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contingente, como pode ocorrer com qualquer afecção, mas por uma contribuição 
essencial à gênese da doença (JEAMMET, 1989). 
 A concepção holística foi reforçada com uma base fisiológica a partir do conceito 
de homeostase, desenvolvido em 1929 por Cannon, o qual afirmava que qualquer 
estímulo, inclusive o psicossocial, que perturba o organismo, o perturba em sua totalidade 
(CALDER, 1970 apud CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006). 
 Seguindo-se a evolução da área da psicossomática, observa-se o mais 
significativo desenvolvimento em 1952, com a publicação de Franz Alexander, propondo 
que fatores psicológicos causavam ou predispunham a vários estados patológicos. O 
psicanalista Alexander (1989) fez a distinção entre a conversão clássica e o que ele 
chamou de neurose orgânica, que seria um distúrbio da função orgânica, controlado 
fisiologicamente pelo sistema nervoso autônomo. Ele pensava que Groddeck e outros 
pesquisadores haviam atribuído valor excessivo ao aspecto psicológico e ignorado os 
mecanismos fisiológicos autônomos que controlam as expressões de emoção do corpo 
que responde a um estímulo estressor (CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006). 
 O Grupo de Chicago, liderado por Alexander, centrava-se na gênese inconsciente 
das enfermidades, abrangendo a investigação de doenças como úlcera péptica, colite 
ulcerativa, neurodermatite, artrite reumatóide, hipertensão arterial e tireotoxicose. Isso 
resultou na formulação da hipótese da especificidade psicossomática, segundo a qual 
haveria o pareamento de conflitos específicos, no sentido psicanalítico do termo, com 
algumas modificações fisiológicas (HAYNAL, 1998 apud CASTRO, ANDRADE, MULLER, 
2006). 
 Na história da psicossomática é necessário ressaltar a importância de Sifneos, que 
observou uma marcada dificuldade de alguns pacientes psicossomáticos ao descrever 
seus sentimentos, e em 1972 cunhou o termo alexitimia para descrever esta 
característica. A etimologia desta palavra mostra que é composta pelos étimos "a" 
(privação), "lex" (leitura) e "timos" (emoções) (CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006). 
Épinay (1998 apud CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006) salienta a contribuição dos 
psicanalistas da Escola Psicossomática de Paris Marty, M'Uzan e David, os quais 
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fortaleceram a postura da introdução do conceito de "pensee operatore", que equivale ao 
de alexitimia. 
 Zimermann (1996 apud CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006) cita que, segundo 
estes autores, a doença resulta de uma falha na organização do indivíduo, de um ataque 
desorganizador interno ou externo e de um poder variável de reorganização. Ramos 
(1994 apud CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006) coloca que a psicanálise francesa 
classifica os pacientes portadores de distúrbios psicossomáticos como pacientes que 
fazem "fugas somáticas". A idéia central é a de que os sujeitos psicossomáticos se 
diferenciam dos demais pela pobreza do mundo simbólico, havendo pouca elaboração 
psíquica. Seu pensamento é do tipo operatório, aprisionado ao concreto e à orientação 
pragmática, tendo pouca ligação com o seu inconsciente. 
 Segundo Ramos (1994 apud CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006), o conceito 
de estresse, foi primeiramente descrito por Hans Selye em 1956, denominado então 
síndrome geral de adaptação, hoje conhecida como síndrome do estresse. Este conceito 
diminui a importância do conflito psíquico no papel etiológico e se dirige cada vez mais a 
uma etiologia multifatorial. A implicação básica das idéias de Selye para a 
psicossomática é a descoberta de quanto e como o corpo se transforma sob o estresse. 
Neste sentido o estilo de vida atualmente é considerado como um importantefator para a 
saúde e prevenção da doença. 
 Segundo Castro, Andrade e Muller (2006), com o desenvolvimento das 
neurociências o conceito dualístico tornou-se mais difícil de ser aceito. Por exemplo, o 
sistema nervoso autônomo não é tão autônomo assim e se encontra regulado pelas 
estruturas límbicas junto com o controle emocional. O sistema imune influencia e é 
influenciado pelo cérebro. O campo de estudo da psiconeuroimunologia tem suas origens 
no pensamento psicossomático e tem evoluído no sentido da realização de investigações 
de complexas interações entre a psique e os sistemas nervoso, imune e endócrino. 
 Para Fava (2000 apud CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006) o estudo de Kissen, 
em 1963, pressupõe que qualquer doença deve levar em consideração o indivíduo, seu 
corpo e o ambiente no qual está inserido. As variáveis sociais incluem desde o status 
socioeconômico até a exposição a substâncias tóxicas ambientais. Esclarece ainda que a 
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influência dos fatores psicossociais varia de um indivíduo para outro dentro de uma 
mesma patologia. 
 A medicina psicossomática, através da sua visão holística, tem considerações 
quanto aos cuidados dos pacientes que envolvem a avaliação do papel dos fatores 
psicossociais que afetam a vulnerabilidade individual a todos os tipos de doença, quanto 
à interação entre os fatores psicossociais e biológicos no curso da doença e quanto ao 
uso de terapias psicológicas para a prevenção, reabilitação e tratamento de doenças 
(CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006). 
 Em relação à vulnerabilidade individual, alguns fatores são considerados capazes 
de causar alterações: acontecimentos recentes na vida, estresse crônico, eventos na 
infância, personalidade, bem-estar psicológico, comportamentos e atitudes saudáveis. 
 Para Damásio (2004 apud CASTRO, ANDRADE, MULLER, 2006), a investigação 
da forma como os pensamentos desencadeiam as emoções e de como as modificações 
do corpo durante as emoções se transformam nos fenômenos mentais que chamamos de 
sentimentos sustenta algo novo sobre o corpo e sobre a mente, duas manifestações 
aparentemente separadas de um organismo integrado e singular. 
O homem e a doença 
A psicossomática é, atualmente, um terreno de encontro entre profissionais de 
saúde de formação diversa. É assim que os somaticistas são levados a considerar o fato 
de que um corpo, sadio ou doente, é sempre um corpo em relação com o meio, envolvido 
por emoções, animado de movimentos afetivos, e que os psiquiatras, psicólogos e 
psicanalistas tendem a ver, no funcionamento somático e seus desequilíbrios, um dado 
constantemente intrincado com a vida psíquica e indissociável da noção de equilíbrio 
psíquico do indivíduo (PINHEIRO, 1992). 
 De fato, é de extrema importância buscar na biografia do indivíduo e no 
conhecimento de sua organização psíquica o apoio para alcançar uma compreensão mais 
global de sua doença. 
 A Expressão Somática da Angústia 
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 Pode-se definir angústia como a vivência corporal da ansiedade. Angústia ou 
ansiedade designam um sentimento penoso de espera ou medo sem objeto, constituem 
um estado afetivo doloroso, desencadeado por um perigo imaginário, ou sinalizando-o, 
em geral inconsciente, o que a distingue do medo, estado afetivo ligado à ameaça 
representada por um objeto ou situação definidos (PINHEIRO, 1992). 
 A angústia é considerada a principal origem de todos os nossos sintomas. A 
grande questão é: qual sintoma representará melhor uma tentativa de cura de si mesmo? 
Frente a esta questão, internamente, cada indivíduo poderá criar uma forma de 
apresentação desta tentativa. Uns talvez desenvolvam neuroses, outros delírios, ou quem 
sabe doenças psicossomáticas (McDOUGAULL, 2000). 
 Pinheiro (1992) aponta que existem as modificações das funções vegetativas, na 
expressão da angústia (alterações de pressão, cardíacas, sudorese, etc.). mas, mesmo 
quando a angústia é uma expressão essencialmente somática, ela permanece um 
fenômeno de características afetivas. 
 O que acontece, segundo ele, é que em certas personalidades o constrangimento 
percebido limita-se às sensações corporais desagradáveis, sendo designado como dor ou 
tensão, sem que isso se associe a qualquer mal estar essencial. Entretanto, o transtorno 
somático pode ser sentido como uma ameaça vital e justificar um distúrbio psíquico 
secundário: a angustia é racionalizada e transformada em medo da doença ou da morte 
(PINHEIRO, 1992). 
 A expressão da angústia não depende só de predisposições genéticas ou de 
ações reflexas, mas depende também de elementos de natureza cultural e social. A 
autorização de sentir e exprimir emoções pelo corpo é um dado intimamente ligado aos 
modelos educativos e às condições de aprendizagem de cada cultura (PINHEIRO, 1992). 
 Mas, a capacidade de elaborar mentalmente um certo grau de angústia e de 
suportar a insegurança imposta por um sentimento de ameaça depende igualmente do 
modo de organização psíquica de cada indivíduo. Toda pessoa tem um limiar de 
tolerância para o desconhecido e para o sentimento de falta, correlativos da angústia 
(PINHEIRO, 1992). 
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 Assim, a expressão somática da angústia aparece sob um duplo aspecto: 1) 
Positivo, pois a modificação corporal pode levar até a absorção da carga afetiva flutuante 
da angústia e oferecer um suporte representativo à fantasia inconsciente; 2) Negativo, 
pois a descarga somática demonstra a incapacidade da mente em servir como conteúdo 
de um afeto desagradável, ameaçando a coesão do indivíduo (PINHEIRO, 1992). 
 A visão psiquiátrica das doenças psicossomáticas é muito complexa, mas, 
objetivamente, entende-se que as manifestações psicossomáticas podem ser 
compreendidas como uma dificuldade de simbolização e verbalização dos sentimentos 
(McDOUGAULL, 2000). 
A Alexitimia e Pensamento Operatório 
 O termo alexitimia foi proposto nos anos 70, por Sifneos para se referir àqueles 
pacientes com uma vida emocional pobre em sonhos e fantasias e que demonstravam 
não ter palavras para nomear ou expressar as emoções (SIFNEOS, 1972/1977, 1991 
apud CARNEIRO, YOSHIDA, 2009). 
 Em 1963, um conceito semelhante havia sido proposto por Marty e M'Uzan, 
iniciadores do movimento científico que deu origem à chamada Escola Psicossomática de 
Paris (Peçanha, 1998). Tratava-se do pensamento operatório, construto desenvolvido 
para designar um estilo de raciocínio concreto, objetivo, voltado para a realidade externa, 
com uma vida interior pobre e com ausência de reação afetiva frente a situações de perda 
ou traumas (MARTY, M'ÚZAN, 1963/1994 apud CARNEIRO, YOSHIDA, 2009). 
 Apesar de ambos os conceitos, alexitimia e pensamento operatório, terem sido 
inicialmente associados a pacientes psicossomáticos e muitas vezes empregados de 
forma alternada na literatura, foram concebidos segundo vertentes teóricas distintas. 
Sifneos, um psicanalista de orientação freudiana, considerava que as doenças 
psicossomáticas diferiam das neuroses, neuroses narcísicas e psicoses, quanto à sua 
natureza. Enquanto estas últimas se enquadrariam entre as doenças mentais, 
propriamente ditas, e seus sintomas se caracterizariam por uma expressão simbólica de 
conflitos psíquicos infantis, as afecções psicossomáticas se aproximariam das neuroses 
atuais, propostas por Freud, cujos sintomas seriam principalmente de ordem somática 
(CARNEIRO, YOSHIDA, 2009).www.educapsico.com.br 
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 Quanto ao conceito de pensamento operatório, faz parte de um arcabouço teórico 
no qual "a palavra psicossomática agrupa dois termos, sem traço de união entre eles, a 
fim de conotar a unidade fundamental entre o psíquico e o corpo" (PEÇANHA, 1998 apud 
CARNEIRO, YOSHIDA, 2009). 
 Trata-se, portanto, de um conceito que parte de uma concepção monista de 
homem, de acordo com a qual, o soma e o psiquismo só são divididos por uma questão 
de ênfase, sendo inadequado falar exclusivamente em sintomas físicos ou somáticos. De 
acordo com essa perspectiva, a unidade essencial do organismo humano decorre da 
hierarquização progressiva de todas as funções que participam de sua organização e 
inclui as noções de: mentalização (em um nível superior), depressão essencial, pulsão de 
morte, doença somática (em um nível mais inferior), entre outras. Todas elas, segundo 
Peçanha, devem ser consideradas na definição de pensamento operatório, que fica sem 
sentido se descontextualizada teoricamente (CARNEIRO, YOSHIDA, 2009). 
 Atualmente, a definição de alexitimia mais encontrada na literatura é a de que se 
trata de um construto multidimensional, integrado pelos seguintes fatores: 
• dificuldades em identificar e descrever sentimentos subjetivos; 
• dificuldades em fazer distinção entre emoções e sensações físicas; 
• escassez de sonho e incapacidade de simbolizar ou fazer relação entre afeto e 
fantasia; 
• um estilo de raciocínio concreto e objetivo, voltado para a realidade externa. 
 Não há, no entanto, consenso na literatura quanto à importância de cada fator 
nessa última definição. Alguns autores enfatizam mais os aspectos cognitivos da 
alexitimia do que os emocionais, como é o caso de Taylor e cols. (1994; 2004). Essa 
crítica já havia sido expressa, por exemplo, por Haviland e Reise (1996) e, 
posteriormente, por Larsen e cols. (2003) (CARNEIRO, YOSHIDA, 2009). 
 Quanto à etiologia, Sifneos, Apfel-Savitz e Frankel (1977 apud CARNEIRO, 
YOSHIDA, 2009), no início de seus estudos, já apontavam para uma variedade de fatores 
etiológicos da alexitimia, tais como: genéticos, fisiológicos, neuroanatômicos, 
psicossociais, assim como alterações neuroquímicas e de desenvolvimento. 
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 Posteriormente, Sifneos veio a propor que as várias etiologias fossem 
classificadas segundo dois tipos: as de origem biológica e as de causa psicossocial (ou de 
desenvolvimento). E, seguindo a tendência dos pesquisadores europeus, identificou como 
alexitimia primária as do primeiro tipo, e como alexitimia secundária aquelas com causa 
psicossocial (SIFNEOS, 1991 apud CARNEIRO, YOSHIDA, 2009). 
 Alexitimia primária seria a forma biológica da doença, advinda de defeito estrutural 
neuroanatômico ou deficiência neurobiológica. Também costuma ser considerada como 
um traço de personalidade, devido ao seu caráter mais duradouro. 
No caso da alexitimia secundária, Sifneos se refere a uma reação aos efeitos de traumas 
ou doenças sérias, podendo ter como origem situações traumáticas vividas em períodos 
críticos do desenvolvimento infantil ou traumas intensos na idade adulta (SIFNEOS, 1991 
apud CARNEIRO, YOSHIDA, 2009). 
 As experiências traumáticas, tanto na infância como na idade adulta, podem ser de 
tal magnitude que levem a alterações estruturais do funcionamento psíquico, afetando, 
principalmente, o componente afetivo das emoções, com implicações significativas para a 
vida do indivíduo. Acredita-se que, quando as situações traumáticas ocorrem antes do 
desenvolvimento da linguagem, há posteriormente prejuízo na habilidade de usar as 
palavras para expressar os sentimentos. Sifneos explica que, como consequência, as 
emoções seriam expressas em termos de sensações somáticas ou reações 
comportamentais, em vez de relacionadas a pensamentos (SIFNEOS, 1991 apud 
CARNEIRO, YOSHIDA, 2009). 
Os Perfis da Personalidade: o Papel da Doença 
 Existem alguns esquemas típicos de personalidade que se tornaram clássicos e 
que, geralmente, são observados nas pesquisas e estudos na área da psicossomática. 
Apresentaremos agora alguns dos perfis mais importantes. 
Hipertensão 
 Saul, Dunbar e Alexander foram os primeiros a enfatizar que os hipertensos se 
debatem entre duas tendências contraditórias, de um lado um desejo de passividade e 
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dependência , vivido como inferior e humilhante, de outro lado, um comportamento 
reativo, visando ao controle das situações, o domínio e a autonomia. 
 Tais indivíduos apresentam-se freqüentemente sob uma aparência exterior calma 
e negligente, que mascara uma importante tensão emocional. O autocontrole é 
conseqüência de uma determinação consciente desses indivíduos, que costumam 
mobilizar uma grande energia para reprimir seus afetos, principalmente sua 
agressividade, mas também toda emoção que poderia revelar sua dependência em 
relação aos outros (JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
 Sua auto-afirmação e competitividade os empurram no sentido de buscar 
responsabilidades e se vincularem em uma atividade permanente. Esses mesmos traços 
de caráter explicam a negação da doença e de suas implicações terapêuticas 
(JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
Doença Coronariana 
 A personalidade coronariana também está repleta dessas características relatadas 
para os hipertensos. 
 Arlow (s.d. apud JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982) atribuiu a luta sem 
tréguas desses indivíduos para o sucesso à uma rivalidade simbólica como pai. 
Rosenman e Friedman (s.d. apud JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982) tentaram 
definir dois padrões comportamentais: A e B. 
 O padrão comportamental A é significativamente mais freqüente nos coronarianos 
do que na população geral. A descoberta deste padrão em um individuo não acometido 
de qualquer problema cardíaco pode ter valor de previsão e constitui fator de risco. Por 
essa razão, foi denominado de coronariogênico. Algumas características deste padrão 
são: a importância do investimento profissional, a ambição social, o medo à inatividade, o 
sentimento de perda do tempo e a freqüência das reações de impaciência. Além disso, 
demonstram grande vulnerabilidade diante do fracasso e de qualquer ferida narcísica 
(JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
 Outros estudos permitiram descrever, entre os coronarianos, a predominância de 
uma estrutura obsessiva da personalidade. 
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 De acordo com os autores citados, parece que a morbidade cardiovascular é um 
fenômeno da civilização, ligado ao modelo ocidental, favorecendo a competitividade e a 
rentabilidade, ao mesmo tempo que reprime a manifestação da agressividade. Além 
disso, os controles educacionais no que concerne à sexualidade vão se tornando cada 
vez mais flexíveis (JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
Úlceras 
Nas descrições dos portadores de úlceras também encontram-se numerosas 
características presentes nos coronarianos. No entanto, a maior parte dos estudos insiste 
sobre a importância das tendências orais frustradas e sobre o intenso desejo de 
dependência e de proteção , quer reprimido e mantido afastado por um comportamento 
ambicioso e competitivo, que compensado pelas satisfações encontradas nas reações 
familiares, mas raramente manifesto e, nesse caso, culposo (JEAMMET, REYNAUD, 
CONSOLI, 1982). 
 Em razão de suas particularidades constitucionais, a úlcera obriga o indivíduo,com maior freqüência do que a hipertensão, a exprimir uma queixa ao círculo familiar ou 
médico, e a se situar numa posição de expectativa e dependência em relação ao 
terapeuta. 
Asma 
 Os perfis das doenças asmáticas são mais difíceis de reconhecer. Entre os 
asmáticos encontram-se tanto indivíduos ambiciosos, racionais, quanto os hipersensíveis. 
Neste caso, o desejo de dependência tomaria menos a forma de ser nutrido, como os 
portadores de úlceras, e mais de ser protegido, aconchegado , por um personagem 
maternal (JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
Com freqüência, é encontrado um vínculo afetivo excessivo e não resolvido com a mãe, 
as relações mantidas com o círculo de amizades se fazem sempre sob a “égide de uma 
avidez oral essencialmente ambivalente, pois que castradora e, portanto, ameaçadora 
para o objeto” (JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982, p. 228). 
 A frustração de tal reivindicação afetiva pode conduzir a sintomas depressivos ou 
a atitudes características em que a agressividade torna-se mais manifesta. 
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Doenças Alérgicas 
 A manutenção de uma boa distância com o objeto, presente nos asmáticos, 
também é encontrada em muitos portadores de doenças alérgicas. 
 Marty e a Escola Psicossomática de Paris tentaram definir uma relação objetal 
alérgica , que pode ser observada ao longo da consulta clínica pela familiaridade, as 
vezes exagerada, desses pacientes quando confrontados a uma situação nova ou quando 
tem que contactar um interlocutor até aquele momento desconhecido (JEAMMET, 
REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
 Suas relações pessoais seriam influenciadas por uma tendência permanente a se 
aproximar do objeto, a ponto de se confundir com ele. O caráter frustrante do objeto 
poderia desencadear uma crise alérgica, mas relações novas podem se efetuar com uma 
rapidez e labilidade extremas, graças a substituição do objeto de investimento 
(JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
 Tais características de relacionamento estariam ligadas a fixações em um estágio 
muito precoce do desenvolvimento libidinal, estágio pré-objetal, antes do reconhecimento 
do outro como totalidade e como separado de si (JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 
1982). 
 Pode-se considerar que o paciente asmático e o paciente alérgico são um lugar à 
parte nas personalidades psicossomáticas. 
A Personalidade Psicossomática 
 O estudo desses perfis de personalidade conduziu a elaboração de um certo 
número de traços de caráter comuns às doenças psicossomáticas. Apesar de nuanças 
próprias a cada doença apresentada didaticamente, a especificidade desses perfis tem 
sido contestada. 
 Assim, psicanalistas parisienses (David, Fain, Marty e M’Uzan) tentaram elaborar 
uma teoria unitária da organização psicossomática . Estes autores constataram, a 
partir da experiência clínica, que os portadores de doenças somáticas tinham, durante a 
entrevista, uma atitude muito particular na relação com o terapeuta e a propósito da 
própria doença. Estes pacientes limitavam-se a descrever exclusivamente seus sintomas, 
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dando, eventualmente, os dados biográficos ou profissionais em função de referencias 
impessoais do tipo espaço-temporal, os aspectos concretos da vida eram privilegiados, 
em detrimento de qualquer conotação afetiva (JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
 O discurso se desenrolava seguindo uma ordem racional, parecendo eliminar tudo 
o que pudesse perturbar a lógica seqüencial. Acabado o material racional, os pacientes se 
calavam (JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
 Esse tipo de relação com o entrevistador, vazio de afetividade, foi chamado pelos 
autores de relação branca, onde o interlocutor parece ser ignorado, ele não é um outro, 
com o qual se pode manter um intercâmbio libidinal. 
 As particularidades do desenvolvimento do discurso conduziu à noção de 
pensamento operatório (conceituado acima). 
 Este funcionamento mental pode dar passagem a um pensamento obsessivo, visto 
que uma couraça neurótica obsessiva pode superpor-se a uma estrutura operatória de 
base. 
 O pensamento operatório está associado a uma limitação das capacidades 
identificadoras dos pacientes psicossomáticos. Estes mostram-se freqüentemente pouco 
aptos a imaginar diferenças que existem entre eles e os outros. Para ele, seus hábitos 
alimentares, seu lazer, suas atitudes diante de conflitos e eventos são coisas iguais para 
todo mundo (JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
 Esta dificuldade em imaginar a diferença faria parte de um bloqueio mais geral das 
capacidades de elaboração fantástica. Estes pacientes apresentam poucos devaneios, 
não projetam para o futuro, seus sonhos se limitam a uma reprodução dos resíduos 
diurnos, sem o trabalho do deslocamento, condensação ou simbolização própria à 
figuração onírica (JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
 Concluindo, os pacientes assim descritos pela escola de Paris são caracterizados 
por um tipo de organização mental que favorece sua adaptação social e sua 
produtividade, mas os mantém mais sensíveis do que os outros aos traumatismos, perdas 
objetais ou feridas narcísicas (JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
O Sentido do Sintoma 
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 De acordo com Jeammet, Reynaud e Consoli (1982) numerosos autores, 
intrigados pelo enigma da somatização, têm tentado colocar a questão do sentido que 
teriam os sintomas físicos secundários às lesões psicossomáticas. Estes autores 
propõem duas correntes opostas. 
 A primeira corrente tentou aplicar à psicossomática o modelo de conversão 
somática , descrita por Freud na histeria. O nome de Groddeck mantém-se ligado a esta 
teorização (embora não fosse psicanalista). Pode-se dizer que Groddeck é o inventor do 
Id, conceito retomado e desenvolvido por Freud na sua segunda tópica. O id é definido 
como a força que faz surgir o homem, que o faz viver. Exprime-se por meio de símbolo, e 
todo material é bom para servir de suporte a uma tal simbolização. 
 Assim, existe uma anatomia fantástica, onde diferentes regiões do corpo são 
consideradas como encarnação de qualidades ou afetos, ou como os representantes 
análogos uns dos outros. 
 Para Groddeck as modificações fisiológicas e as formas adotadas por uma doença 
não são devidas ao acaso e correspondem a uma intencionalidade expressa, sobre o 
cenário corporal, segundo regras representativas do mesmo tipo que as dos sonhos. 
 É assim que a febre torna-se o sinal de um sentimento bastante ardente, uma 
afecção cardíaca, o sinal de um sofrimento de amor ou de ódio. 
 Groddeck via em toda doença uma formação de compromisso comparável aos 
atos falhos e à elaboração do sonho. Os sintomas somáticos revestiriam um valor 
econômico, contribuindo para organizar a relação de um indivíduo com a realidade 
externa e com sua própria realidade psíquica. 
 Outros autores, como Angel Garma e Medard Boss estão próximos dos 
constructos de Groddeck (JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
 Angel Garma era discípulo da escola kleiniana e distinguiu-se no tratamento 
psicanalítico de pacientes ulcerosos. A úlcera seria, para ele, o efeito da interiorização da 
mãe má sentida na cavidade gástrica. As representações inconscientes são consideradas 
como tendo implicações reais, inscritas na carne. 
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 Estas elaborações devem serrecolocadas no contexto das terapias analíticas de 
pacientes portadores de doenças somáticas. Pode ocorrer que uma interpretação 
referente ao aspecto simbólico de certos sintomas seja seguida do desaparecimento dos 
distúrbios somáticos, pois ela pode oferecer uma mediação entre os conflitos e o corpo, 
permitindo às fantasias ocultas colonizarem um espaço mental. 
 A segunda corrente apresentada pelos autores (JEAMMET, REYNAUD, 
CONSOLI, 1982) é representada pelas considerações da escola psicossomática de Paris. 
 De acordo com esta escola, mais especificamente Alexander inicialmente, as 
manifestações somáticas, assim como a escolha do órgão alvo, não teriam em si qualquer 
significação: o corpo, suporte de uma mensagem cifrada no quadro da histeria, não seria 
senão a vítima de um transtorno sobredeterminado de suas funções, sem chegar a se 
implicar um verdadeiro sistema de relação com outro. 
 Esta teoria, que se enriqueceu e tornou-se flexível, foi muito criticada. Valabrega, 
por exemplo, propôs estabelecer uma continuidade entre a conversão histérica e a 
somatização psicossomática, buscando formas de transição e sublinhando os pontos de 
interferência entre os dois modelos. De um lado a histeria deixa aberta a questão, já 
colocada por Freud, da complacência somática. Outros fatores, além dos psicológicos ou 
simbólicos, parecem contribuir para a escolha dos sintomas e favorecem a propensão do 
indivíduo à conversão histérica (JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
 De outro lado, numerosos sintomas psicossomáticos colocam o problema de uma 
expressão simbólica parcial, ou pelo menos, de uma capacidade de figuração através do 
corpo. 
 Neste ponto, é importante distinguir dois campos freqüentes confundidos nos 
trabalhos psicossomáticos. Há o campo das manifestações psicofuncionais , sem 
alteração orgânica subjacente e os das lesões anatomoclínicas propriamente ditas 
(JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
 Manifestações psicofuncionais: correspondem às alterações das funções naturais 
(trânsito intestinal, ritmo cardíaco, etc.). Conforme os casos podem sobrevir as estruturas 
operatórias aparentemente pobres em fantasias ou em estruturas histéricas, onde 
desempenham o papel de sintomas de conversão. 
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 Lesões anatomoclínicas: implicam remanejamentos, mais ou menos profundos, de 
funções e o recurso a mecanismos de defesa inabituais ou incontrolados (lesões 
ulcerosas, alergias, processos auto-imunes, etc.). O lugar de uma simbolização é aqui 
muito mais incerto, aleatório e difícil de demonstrar. 
 As doenças dermatológicas constituem um campo privilegiado para a 
psicossomática. Se muitas categorias de afecções dermatológicas são tidas como 
doenças psicossomáticas (eczema, psoríase, vitiligo, pelada, prurido, urticária, herpes), 
muitas colocam freqüentemente a questão de sua localização. Não é raro que as zonas 
corporais estejam associadas, na história do paciente, à lembrança de traumatismos 
físicos ou à imagem de zonas equivalentes do corpo de pessoas investidas afetivamente 
e que teriam sido sede de traumatismos ou de uma função simbólica particular 
(JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 1982). 
 As constatações interessantes sobre as localizações de certas dematoses fizeram 
evocar um mecanismo arcaico de identificação com o corpo do outro, inscrevendo-se 
numa tendência global da personalidade em se aproximar do outro, até fundir-se com ele, 
identificação total e maciça, bem diferente da identificação parcial, que supõe a aceitação 
imaginária de um sintoma, de um habito ou de um traço de caráter do outro, percebido, 
nesse caso, como modelo e como rival potencial (JEAMMET, REYNAUD, CONSOLI, 
1982). 
 
4. Ações básicas de saúde: promoção; prevenção; rea bilitação; barreiras e 
comportamentos de saúde; níveis de atenção à saúde. 
Níveis de prevenção: promoção, prevenção e tratamen to (CASTRO; BONRHOLDT, 
2004). 
Quando nos referimos ao hospital, automaticamente pensamos em algum tipo de 
doença já instalada, mas existem maneiras de prevenir ou de promover intervenções 
mesmo antes que a doença instale e decorra em prejuízos ao indivíduo. Quando 
trabalhamos esta questão estamos falando em níveis de prevenção, que podem ser 
primário, secundário ou terciário. 
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Prevenção primária : relativo à promoção e educação para a saúde quando não 
existem problemas de saúde instalados. Ex: trabalho com a população em geral na 
comunidade sobre os riscos do contágio do vírus da AIDS. 
Prevenção secundária : já existe uma demanda e o profissional atua prevenindo 
seus possíveis efeitos adversos. Ex: trabalho com pessoas que recorrem ao exame do 
HIV durante o período da espera pelo resultado. 
Prevenção terciária : diz respeito ao trabalho com pessoas com problemas de 
saúde instalados, atuando para minimizar seu sofrimento. Ex: trabalho (de grupo, 
psicoterápico, de apoio, etc.) com pessoas infectadas pelo vírus HIV. 
A Psicologia da Saúde propõem um trabalho amplo de saúde mental nos três 
níveis de atuação – primário, secundário e terciário - aplicada ao âmbito sanitário, 
enfatizando as implicações psicológicas, sociais e físicas da saúde e da doença. No que 
diz respeito à Psicologia Hospitalar, sua atuação poderia ser incluída nos preceitos da 
Psicologia da Saúde, limitando-se, entretanto, a instituição-hospital e, em conseqüência, 
ao trabalho de prevenção secundária e terciária. 
Barreiras e comportamentos de saúde 
 O papel do comportamento na saúde tem recebido uma crescente atenção 
devido aos hábitos de saúde dos indivíduos. Segundo Canavarro (2007) os 
comportamentos de saúde realizados habitualmente influenciam na probabilidade de 
desenvolver uma doença fatal ou crônica. 
A doença ou a morte precoce podem ser substancialmente reduzidas se as 
pessoas adotarem estilos de vida que promovam o seu bem-estar e saúde: alimentação 
adequada; exercício físico; não fumar nem ingerir bebidas alcoólicas em excesso, etc. 
Estilo de vida, Fatores de Risco e Saúde 
O estilo de vida de um indivíduo pode incluir vários fatores de risco, que aumentam 
a probabilidade de ocorrência de uma doença, como: fumar, alimentação incorreta; 
obesidade; etc. 
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Comportamentos relacionados com a saúde são: qualquer atividade realizada pelo 
indivíduo com o objetivo de manter ou melhorar a sua saúde, independentemente do 
estado de saúde percebido ou do fato do seu comportamento alcançar o objetivo ou não. 
Comportamento de saúde: qualquer comportamento realizado com o intuito de 
manter o bom estado de saúde atual e evitar a doença. 
Os comportamentos de saúde dependem de fatores motivacionais, como: 
percepção da ameaça da doença; valor dado ao comportamento destinado a reduzir a 
probabilidade de doença; atratividade do comportamento oposto (ex:fumar). Podemos 
citar como comportamentos de saúde: exercício físico; dieta saudável; visitas regulares ao 
médico e vacinação.(Canavarro, 2007) 
Segundo Canavarro (2007) a realização de qualquer comportamento de saúde é 
influenciado por diferenças de gênero, sócio-culturais e etárias. Segundo a autora é 
importante salientar que: 
• Apesar dos hábitos de saúde serem bastante estáveis, podem mudar ao 
longo do tempo 
• Os comportamentos de saúde não estão necessariamente ligados uns aos 
outros (ex.: se uma pessoa tiver um comportamento de saúde, como usar cinto de 
segurança, não podemos predizer que pratique outrohábito de saúde, como realizar 
exercício físico) 
• Os comportamentos de saúde não parecem ser comandados por um 
conjunto particular de atitudes ou tendências de resposta (ex.: uma pessoa que use cinto 
de segurança para se proteger pode controlar o seu peso para se sentir atraente e não 
fumar por ser alérgica) 
 Problemas na Promoção da Saúde 
Os problemas na promoção de saúde segundo Canavarro podem ser na ordem de 
fatores individuais, interpessoais ou comunitários: 
Fatores Individuais 
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• Encarar os comportamentos de saúde como menos apelativos ou 
convenientes que os alternativos não saudáveis (ex.: fumar) 
• Dificuldades na mudança de comportamentos duradouros (ex.: adicções) 
• Necessidade de recursos cognitivos e de competências para saber que 
comportamentos adotar, fazer planos para mudar comportamentos e ultrapassar 
obstáculos e barreiras 
• Necessidade de auto-eficácia 
• Estar doente e tomar determinados medicamentos pode influenciar o 
humor e os níveis de energia do indivíduo, afetando os seus recursos cognitivos e a sua 
motivação (Canarraro, 2007) 
Fatores Interpessoais 
É muito importante: 
• A presença de amigos e familiares que modelem os comportamentos de 
saúde 
• Receber apoio social e encorajamento para mudar hábitos de vida não 
saudáveis 
Fatores Comunitários 
As pessoas adotam mais facilmente comportamentos de saúde se estes forem 
promovidos ou encorajados pelas organizações comunitárias, como o Sistema Nacional 
de Saúde. (no caso Brasileiro, o SUS) 
Os determinantes dos Comportamentos de Saúde podem ser: 
• Fatores Gerais 
• Hereditariedade 
• Aprendizagem 
• Condicionamento Operante, Modelamento 
• Fatores Sociais, Emocionais e Personalidade 
• Percepção e Cognição 
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Percepção: 
• Os sintomas influenciam os comportamentos de saúde do indivíduo (sintomas 
como uma dor severa podem levar o indivíduo a procurar rapidamente cuidados médicos, 
enquanto que sintomas mais suaves podem apenas conduzir a um reajustamento de 
hábitos) 
• Alguns indivíduos ignoram os sintomas e outros procuram imediatamente ajuda 
médica 
Cognição: 
• Conhecimentos sobre aspectos médicos 
• Saber como resolver os problemas que surgem quando se tenta implementar um 
comportamento saudável 
• Avaliações do estado de saúde 
• Tomada de decisão 
• Otimismo irrealista – percepções de risco e de susceptibilidade erradas 
 O papel das crenças e intenções Modelo das Crenças de Saúde (Becker & 
Rosenstock, 1984 apud Canavarro, 2007) 
Segundo esse modelo a probabilidade de um comportamento de saúde está 
relacionada à percepção de ameaça de uma doença, baseada em: gravidade percebida 
do problema, susceptibilidade percebida do problema, pistas para a ação, benefícios e 
custos percebidos (prós e contras) de um comportamento de saúde. 
Críticas ao modelo das crenças de saúde 
• Focalização no processamento racional da informação 
• Ênfase no indivíduo. 
• A inter-relação entre as diferentes crenças centrais. 
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• Ausência de um papel para os fatores emocionais, como o medo ou a 
negação 
• Não considera fatores como a expectativa dos resultados e a auto-eficácia 
Teoria da Motivação para a Proteção (Rogers, 1975, 1983, 1985 apud Canavarro, 
2007) 
Desenvolvimento do modelo das crenças de saúde para incluir fatores adicionais. 
Os comportamentos relacionados com a saúde são o produto de 4 componentes: 
• Auto-eficácia: “acredito que posso mudar a minha dieta” 
• Eficácia da resposta: “mudar a minha dieta iria melhorar o meu estado de 
saúde” 
• Gravidade: “o cancro do intestino é uma doença grave” 
• Vulnerabilidade: “as hipóteses de eu ter um cancro do intestino são altas” 
O Modelo do Comportamento Planeado (Ajzen, 1985 apud Canavarro 2007) 
Este modelo enfatiza as intenções de comportamento, que são planos de ação 
para atingir objetivos comportamentais e resultam da combinação de diferentes crenças: 
Atitudes em relação aos comportamentos - compostas por avaliações positivas e 
negativas de um determinado comportamento e pelas crenças sobre o resultado desse 
comportamento (ex.: “fazer exercício é divertido e irá melhorar o meu estado de saúde”) 
Norma subjetiva - composta pela percepção das normas e pressões sociais para 
ter um dado comportamento, assim como pela avaliação da motivação, ou não, para se 
submeter a esta pressão (ex.: “as pessoas importantes para mim aprovarão o fato de eu 
perder peso e quero a sua aprovação”) 
Controle comportamental percepcionado - crença de que o indivíduo consegue 
manter um determinado comportamento, baseando-se na ponderação dos fatores 
internos de controle (ex.: competências, aptidões, informação) e fatores de controlo 
externos (ex.: obstáculos, oportunidades), ambos relacionados com o comportamento 
passado. 
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O Modelo dos Estádios de Mudança ou Modelo Transteórico de Mudança 
(Prochaska e DiClemente, 1982 apud Canavarro, 2007 ) 
1) Pré-contemplação: o indivíduo não pretende fazer qualquer mudança 
2) Contemplação: o indivíduo considera a possibilidade de mudança 
3) Preparação: o indivíduo realiza pequenas mudanças 
4) Ação: o indivíduo empenha-se ativamente num novo comportamento 
5) Manutenção: o indivíduo mantém a mudança ao longo do tempo 
Fatores Desenvolvimentais, de Gênero e Socioculturais na Saúde - 
Desenvolvimento e Saúde 
Os fatores biológicos, psicológicos e sociais que influenciam a saúde do indivíduo 
mudam ao longo do ciclo de vida, conduzindo a que as pessoas se confrontem com 
diferentes riscos e problemas à medida que o desenvolvimento ocorre. As necessidades 
preventivas e os objetivos mudam com a idade 
 Gênero e Saúde 
A esperança média de vida das mulheres é superior à dos homens, especialmente 
nos países desenvolvidos (OMS, 2004) 
Diferenças biológicas e comportamentais: 
• Em situações de stress, a relatividade fisiológica, como a pressão sanguínea ou 
a libertação de catecolaminas, é maior nos homens, o que os torna mais vulneráveis a 
doenças cardiovasculares 
• Os homens fumam mais e ingerem bebidas alcoólicas em maiores quantidades, 
ficando mais susceptíveis a doenças cardiovasculares, respiratórias, oncológicas e cirrose 
• Os homens apresentam maiores taxas de acidentes rodoviários 
• Etc. 
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Fatores Sócio-culturais e Saúde 
Os comportamentos de saúde estão a aumentar nas sociedades industrializadas, 
mas as taxas variam entre as culturas 
As pessoas de classes socioeconômicas mais baixas têm maior probabilidade de: 
apresentarem menor peso à nascença; morrerem durante a infância; morrerem antes dos 
65 anos; terem pior saúde e desenvolverem doenças duradouras na adultez; terem 
hábitos de saúde menos saudáveis: fumam mais, praticam menos exercício físico e terem 
menor conhecimento dos fatores de risco das doenças. 
Reabilitação 
A reabilitação é um processo global e dinâmico orientado para a recuperação 
física e psicológica. 
 
 
 
 
 
 
A medicina física e de reabilitação pretende tratar ou atenuar as incapacidades 
causadas por doenças crónicas, sequelasneurológicas ou lesões derivadas da 
gestação e do parto, acidentes de trânsito e de trabalho. 
O que é a reabilitação? 
É um processo global e dinâmico orientado para a recuperação física e 
psicológica da pessoa portadora de deficiência, tendo em vista a sua 
reintegração social. 
Está associada a um conceito mais amplo de saúde, incorporando o bem-estar 
físico, psíquico e social a que todos os indivíduos têm direito. 
Qual a abrangência da reabilitação? 
Para uma plena realização, as acções de reabilitação devem abranger campos 
complementares, como a saúde, a educação, a formação, o emprego, a 
segurança social, o controlo ambiental, o lazer, entre outros. 
Como surgiu a reabilitação? 
A reabilitação teve grande impulso e desenvolvimento no século XX, sobretudo 
no período posterior às grandes catástrofes mundiais, como foram as guerras. 
Foram, então, imputados aos governos os custos económicos, familiares e 
 
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sociais decorrentes das lesões e sequelas dos seus cidadãos e exigidas 
medidas de reparação e integração. 
Em que situações é necessária a medicina física e d e reabilitação? 
Doenças crónicas – Nas sociedades modernas, a melhoria das condições de 
vida, os avanços médico-cirúrgicos e a promoção e a generalização dos 
cuidados de saúde levaram ao aumento da longevidade e, como tal, ao 
progressivo crescimento do número de idosos. Paradoxalmente, ampliou-se, a 
par do aumento da esperança de vida, o número de doenças crónicas, 
frequentemente incapacitantes. 
Sequelas neurológicas ou lesões derivadas da gestação e do parto – Os 
progressos na protecção materna e infantil permitem, hoje em dia, por seu 
turno, salvar crianças que sobrevivem com graves sequelas neurológicas ou 
outras lesões. 
Acidentes de trânsito e de trabalho – A evolução tecnológica e as alterações 
nos estilos de vida têm levado ao surgimento de um elevado número de 
deficientes, vítimas de acidentes de trânsito, de trabalho e de doenças 
cardiovasculares, em idades cada vez mais jovens e produtivas. 
Quais são os profissionais responsáveis pela reabil itação? 
Para ser bem sucedida, a reabilitação deve envolver uma equipa 
multidisciplinar, composta por: 
Fisiatras; 
Enfermeiros; 
Fisioterapeutas; 
Terapeutas ocupacionais; 
Terapeutas da fala; 
Secretárias clínicas; 
Auxiliares de acção médica; 
Assistentes sociais; 
Psicólogos. 
Constituindo um trabalho integrado de diferentes profissionais, estes devem 
estabelecer uma estratégia com objectivos comuns e desenvolver acções 
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convergentes e sinérgicas. Interessa por isso à maioria das áreas médicas, 
particularmente quando estão em causa situações potencialmente 
incapacitantes. 
A Medicina Física e de Reabilitação surge como uma área de especialização 
médica, para responder à necessidade de apoiar as várias especialidades de 
forma global ou diferenciada. Procura contribuir, de modo científico, para a 
reabilitação/recuperação do indivíduo afectado funcionalmente por uma doença 
ou traumatismo. 
Onde posso encontrar serviços de Medicina Física e de Reabilitação? 
Em alguns hospitais, nos Institutos de Oncologia e em algumas estâncias 
termais. 
Os centros de saúde são, por excelência, os responsáveis pela prevenção da 
incapacidade e pela orientação adequada do utente. 
Nos serviços hospitalares são assistidas, sobretudo, as situações 
potencialmente mais incapacitantes. 
Os centros de reabilitação são centros pluri ou monoespecializados dirigidos 
ao apoio aos grandes deficientes. 
A criação dos serviços de reabilitação depende das características da 
população a que se destina e dos objectivos da estrutura em que está inserido. 
O que são centros de reabilitação? 
São estruturas vocacionadas para a resolução de casos mais graves, mas com 
potencial de recuperação e reabilitação, implicando a necessidade de tempos 
de intervenção mais prolongados (regime de internamento) e a intervenção de 
uma equipa de reabilitação multidisciplinar. 
Como se processo a reabilitação? 
Diagnóstico e definição das diferentes patologias, deficiências e 
incapacidades existentes; 
Definição do prognóstico e avaliação do potencial de reabilitação; 
Planeamento e prescrição do tratamento; 
Coadjuvação e apoio das diferentes acções médico-cirúrgicas; 
Prevenção do descondicionamento físico e psicológico, bem como 
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todas as sequelas decorrentes do imobilismo e isolamento dos doentes 
internados; 
Facilitação e estímulo dos processos de recuperação e regeneração 
natural; 
Estímulo, maximização e compensação das capacidades residuais; 
Promoção da integração socioprofissional. 
Texto retirado do site portal da saúde: 
http://www.portaldasaude.pt/portal/conteudos/inform acoes+uteis/reabilitacao/reabili
tacao.htm 
 
 
5. Psicologia da saúde: a instituição hospitalar; é tica em saúde e no contexto 
hospitalar. 
Psicologia da Saúde X Psicologia Hospitalar 
Você sabia que a Psicologia da Saúde e a Psicologia Hospitalar são conceitos 
distintos? Apenas no Brasil usa-se a denominação Psicologia Hospitalar . 
Os marcos da Psicologia da Saúde no Brasil iniciam-se na década de 50, 
anteriores, portanto à própria regulamentação da profissão de psicólogo neste país, 
datada de 1961. 
A Psicologia da Saúde tem sido considerada como um campo de trabalho da 
Psicologia que nasce para dar resposta a uma demanda sócio-sanitária. Os Psicólogos da 
Saúde, procedentes em sua maioria (no Brasil) da Psicologia Clínica, da Medicina 
Psicossomática e da Psicologia Social Comunitária estão adaptando seus enquadres e 
técnicas a um novo campo de aplicação. Saímos de uma vocação sanitarista, 
preconizada pelas inúmeras epidemias que assolaram nosso país até a década de 30 e 
abarcamos um modelo em grande parte importado dos Estados Unidos da América, onde 
o Hospital passa a ser o símbolo máximo de atendimento em saúde. Muito provavelmente 
esses motivos levaram, no Brasil, a ser denominado de “Psicologia Hospitalar ”, sem 
precedentes em outros países do mundo, quando nos referimos às atividades do 
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Psicólogo no campo da Saúde latu-sensu6, pois se a saúde dentro do modelo vigente no 
Brasil emanava da instituição hospitalar, nada mais óbvio do que o Psicólogo da Saúde 
brasileiro iniciar, a partir dela, suas atividades e ações em saúde (SEBASTIANI, 2003). 
 No início dos anos 60 a Psicologia é reconhecida oficialmente como profissão no 
Brasil, e observamos igualmente a expansão de várias iniciativas de psicólogos no 
sentido de desenvolverem seus trabalhos vinculados a hospitais gerais, na mesma 
década, em Cuba é fundada a primeira Sociedade de Psicologia da Saúde do mundo. 
Tanto no Brasil como em outros países da América Latina, iniciam-se atividades voltadas 
a atenção à saúde da população com a participação de psicólogos, já expandindo seu 
campo de atuação para além das clássicas delimitações do modelo clínico e da atividade 
estritamente dedicada a então chamada “Saúde Mental”. 
A Psicologia da Saúde tem sua especificidade, não é simples justaposição de 
posições clínico-biológicas, educativo-pedagógicas e sócio-culturais. De acordo com a 
definição do órgão que rege o exercício profissional do psicólogo no Brasil, oCFP (2003), 
o psicólogo especialista em Psicologia Hospitalar tem sua função centrada nos âmbitos 
secundário e terciário de atenção à saúde , atuando em instituições de saúde e 
realizando atividades como: atendimento psicoterapêutico; grupos psicoterapêuticos; 
grupos de psicoprofilaxia; atendimentos em ambulatório e unidade de terapia intensiva; 
pronto atendimento; enfermarias em geral; psicomotricidade no contexto hospitalar; 
avaliação diagnóstica; psicodiagnóstico; consultoria e interconsultoria. 
 Atuação do psicólogo 
 Para entendermos a atuação do psicólogo na área da saúde é importante salientar 
que estamos sob um novo paradigma, o qual surgiu da necessidade de entender o 
homem de forma holística, integrado aos sistemas biopsicossociais, em detrimento ao 
pensamento cartesiano (CAPRA, 1995). 
O processo saúde/doença, entendido como um fenômeno coletivo, num processo 
histórico e multideterminado, remetem-nos a uma atuação integrada com vistas à saúde, 
 
6 É uma expressão em latim que significa literalmente em sentido amplo. 
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demonstrando a necessidade da interdisciplinaridade. Nesse contexto, a atuação do 
psicólogo vai além da atuação clínica, do psicodiagnóstico e da terapia individual. 
Esse perfil de atuação já não satisfaz as necessidades do contexto atual, vale 
parafrasear Bleger que, já em 1984, definiu o psicólogo institucional como um agente de 
mudanças. 
Assim, as diretrizes que correspondem a uma ação de mudança são: 
• atuação interdisciplinar, orientação das ações profissionais na direção da saúde coletiva 
e o caráter educativo da assistência; 
• inserção dos indivíduos, grupos e comunidades na promoção da saúde; 
• a natureza da intervenção deixaria de ter uma perspectiva unidisciplinar para evoluir 
para uma perspectiva multidisciplinar, com ênfase em equipes multiprofissionais e 
interdisciplinares; 
• o enfoque pode ser de natureza curativa ou preventiva numa perspectiva primária, 
secundária e terciária; 
O Psicólogo na rede básica de saúde pode atuar na organização dos serviços de 
saúde preconizada pelo SUS, cujos níveis de atendimento vão desde as ações 
preventivas ou remediativas de baixa complexidade (na atenção primária) às ações 
especializadas, que requerem seguimento (atenção secundária) até as ações 
especializadas específicas das situações hospitalares (atenção terciária). 
A atenção Primária à Saúde requer um engajamento diferente do psicólogo, 
diferente do lidar com distúrbios já instalados. É a porta de entrada de um sistema 
unificado e hierarquizado de saúde e volta-se para prevenir a necessidade de 
atendimentos ambulatoriais e hospitalares. Em centros de saúde, o tipo de intervenção 
pode ser: psicoterapia de adulto, triagem, orientação de mães, psicoterapia de 
adolescentes, psicodiagnóstico, ludoterapia, grupos de alcoolistas, toxicômanos, 
aidéticos, tuberculosos, hansenianos, dentre outros. 
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Em termos de prevenção pode-se atuar em orientação a puérperas; planejamento 
familiar; orientação à terceira idade e a sexualidade dos adolescentes; lazer, 
acompanhamento ao desenvolvimento infantil, visando à detecção precoce e intervenção 
em problemas e ou atrasos, acompanhamento a grupos de gestantes, acompanhamento 
a clientela de programas e subprogramas de saúde de adulto em problemas específicos 
de saúde tais como: hipertensos, hansenianos, diabéticos, desnutridos etc. 
E a prática clínica em hospitais? 
A Psicologia Clínica em hospitais objetiva a minimização do sofrimento provocado 
pela hospitalização. Atua na integração da equipe profissional. Citando a apresentação de 
Ramozzi-Chiarottino,“O psicólogo tratará das representações que o indivíduo tem de 
doença em geral e da sua doença em particular; ocupar-se-á de toda simbologia cultural, 
social e individual ligada à doença daquela pessoa” (ROMANO,1999, p.10). 
O atendimento indireto se dá por meio da interconsulta. Como? Detectam-se os 
fatores iatrogênicos7 no funcionamento dos serviços hospitalares. Utiliza-se tal prática em 
situação de conflito não explicitada, envolvendo tanto a equipe quanto a instituição. 
Recolhem-se informações com todos os envolvidos: paciente, família e equipe. Realiza-se 
um diagnóstico da situação através de trocas com a equipe, alivia-se a crise, restabelece-
se a relação equipe/paciente (ROMANO, 1999). 
E a consultoria? Para o diagnóstico e aconselhamento no manejo da conduta de 
um paciente, a pedido de um médico, faz-se a mediação para manter a comunicação 
entre o paciente e os que estão encarregados de assisti-lo. A assistência pode ser direta, 
ou seja, com o paciente e sua família. Os recursos técnicos seriam: entrevista, 
observação, psicodiagnóstico, psicoterapia individual e grupal, testes psicológicos, 
 
7 Iatrogenia refere-se a um estado de doença, efeitos adversos ou complicações causadas por ou 
resultantes do tratamento médico. Pode aplicar-se tanto a efeitos bons ou maus. Em farmacologia, 
o termo iatrogenia refere-se a doenças ou alterações patológicas criadas por efeitos laterais dos 
medicamentos. De um ponto de vista sociológico, a iatrogenia pode ser clínica, social ou cultural. 
Embora seja usada geralmente para se referir às consequências de acções danosas dos médicos, 
pode igualmente ser resultado das acções de outros profissionais médicos, tais como psicólogos, 
terapeutas, enfermeiros, dentistas, etc. 
 
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psicoterapias breves, focais, observação lúdica, dinâmica de grupos, grupos operativos, 
técnicas corporais, dentre outros. 
Enfatiza-se o planejamento e execução de ações com base em demandas 
coletivas, ou seja, o lidar com contingentes maiores de indivíduos, priorizando estratégias 
grupais e focais para atuar com os problemas trazidos pela população. 
Resumindo, o papel do psicólogo hospitalar seria o de ser um agente de 
mudanças, um especialista em relações, com a atuação voltada para o social, para a 
comunidade, numa atividade curativa e preventiva, trabalhando com os conteúdos 
manifestos e latentes, tendo a função de diagnosticar e compreender o que está envolvido 
na queixa, no sintoma, na patologia, contribuindo também para a humanização do hospital 
numa função educativa, profilática e psicoterapêutica. 
Qual a tarefa do psicólogo na instituição hospitala r? 
 De acordo com Lima (1994 in Romano 1999) existem três níveis essenciais para a 
atuação em hospitais, são eles: psicopedagógico; psicoprofilático; psicoterapeutico. Cabe 
ao psicólogo hospitalar considerar quatro tipos de relação: 
1) pessoa com a pessoa (quem é o paciente e quem é o cuidador), sexo, idade, 
procedência, valores, costumes, etc. 
2) paciente com grupos – seu grupo familiar, a equipe multiprofissional, o grupo dos 
outros pacientes; 
3) paciente com processo de adoecer e com situação da hospitalização 
(considerando-se o local físico onde ele se encontra); 
4) paciente consigo mesmo – personalidade necessidades, mitos e fantasias, etc. 
O psicólogo também intermedia a relação equipe/paciente. Em relação ao 
paciente, o psicólogo deverá considerar as seguintes variáveis: processo adaptativo, o 
psiquismo do doente, o surgimento de quadros psicopatológicos reativos são 
diretamente dependentes de idade, sexo, tipo e prognóstico da doença, suporte 
familiar, escolaridadee fase da vida produtiva em que se encontra o doente. 
Ética: 
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Quando falamos em ética profissional pensamos em normas de conduta que o 
profissional de certa área deve ter. Essas normas podem ser legais, entretanto, muito da 
conduta do indivíduo se dá por normas que estão presentes no seu contexto, porém não 
estão escritas na forma de lei. 
 No contexto de saúde há muitas questões complexas sob as quais o psicólogo 
deve refletir para agir eticamente. Barletta (2008), aponta alguns pontos para serem 
pensados: 
1) Em decorrência da modernização da saúde houve um processo de despojamento 
dos pacientes, eles não são vistos como um todo, mas como partes que devem 
ser tratadas. É necessário mudar essa prática, já que ser sensível a dor do outro e 
respeitar o outro são atitudes fundamentais na prática do psicólogo. 
2) Por vezes pacientes são fonte de chacota dos profissionais da saúde devido a 
“habitualização” que tais profissionais tem com essa situação. Novamente é 
importante pensar nas consequências de tais atitudes para os pacientes. 
3) O bem do paciente deve ser o alvo das atitudes dos profissionais da saúde - 
princípio da beneficência citado pela bioética. 
4) Princípio da autonomia – o indivíduo tem direito a escolher questões relacionadas 
a sua própria vida, tais como a escolha do profissional, desde que haja 
possibilidade de escolha. 
5) O paciente tem direito ao consentimento livre e informado, contudo em muitos 
casos as informações não são dadas corretamente, prejudicando esse direito. 
O psicólogo hospitalar deve estar atento a essas e outras questões ma busca pela 
atuação ética. Também deve estar atento ao seu comportamento junto a equipe de 
trabalho 
 
6. Equipes interdisciplinares: interdisciplinarida de e multidisciplinaridade em 
saúde. 
Segundo Campos (1994) o pensar, o saber e o fazer dos profissionais da saúde 
constituem, no conjunto, uma tarefa complexa que implica a concorrência de várias 
disciplinas do conhecimento humano, a ação articulada das diversas profissões da área 
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da saúde e, sobretudo, entre os diversos setores, condição mínima necessária produção 
da saúde. 
Para facilitar a transmissão e a absorção do conhecimento, o homem dividiu os 
saberes em vários compartimentos, comumente chamados de disciplinas: pensamentos 
fundamentados, cada qual em seu estilo de pensamento, ou seja, num olhar 
especializado acerca de um conjunto de regras para a abordagem e resolução de um 
problema, baseado numa formação específica e diferenciada com marco conceitual 
identificado construindo, assim, fatos novos diante de problemas comuns. 
O modelo científico que se baseia na multidisciplinaridade é importante porque 
propicia a sistematização e a delimitação do objeto de estudo, em contrapartida provoca 
uma tendência à rigidez nos limites entre as diversas disciplinas, e com isso a ilusão do 
saber completo a partir dessa visão fragmentada e incompleta da realidade (MATTOS, 
2003). 
Esse modelo implica em especialização e subespecialização e, dessa forma, uma 
tendência cada vez maior de fragmentação do conhecimento sobre o objeto de estudo e 
uma subdivisão progressiva das tarefas de trabalho. Entretanto, o processo saúde doença 
envolve muitos fatores distintos e muitas dimensões do indivíduo em questão e não pode 
ser estudada de forma reducionista valorizando-se a causalidade única. 
A relação entre os saberes no campo da saúde foi estudada por ALMEIDA FILHO 
apud OLIVEIRA (2007), que aprofundou o debate sobre o tema, discutindo inicialmente 
aspectos históricos, epistemológicos e etimológicos do conceito de disciplina, passando a 
seguir a uma análise crítica dos conceitos de inter, pluri, multi, meta e 
transdisciplinaridade, apoiado em vários autores, a saber: 
a) Multidisciplinaridade é o conjunto de disciplinas que simultaneamente tratam de 
uma dada questão, sem que os profissionais implicados estabeleçam entre si efetivas 
relações no campo técnico ou científico; 
b) Pluridisciplinaridade refere-se à justaposição de diferentes disciplinas em um 
processo de tratamento de uma temática unificada, desenvolvendo relações entre si. 
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Nesta perspectiva, são comuns os objetivos e os campos disciplinares estão situados no 
mesmo nível hierárquico. Neste caso, há uma perspectiva de complementaridade, sem 
ocorrer coordenação de ações ou pretensão de criar uma axiomática comum; 
c) Metadisciplinaridade seria a interação entre as disciplinas asseguradas por uma 
metadisciplina situada em um nível epistemológico superior; 
d) Interdisciplinaridade parte do pressuposto de uma axiomática comum a um 
grupo de disciplinas conexas cujas relações são definidas a partir de um nível hierárquico 
superior ocupado por uma delas. Exige a identificação de um problema comum, 
levantamento de uma axiomática teórica e/ou política básica e uma plataforma de trabalho 
conjunto; 
e)Transdicisplinaridade enfoca o conceito de radicalização da interdisciplinaridade 
com a criação de um campo teórico ou disciplinar de tipo novo e mais amplo. Baseia-se 
na possibilidade de comunicação não entre campos disciplinares, mas entre agentes em 
cada campo, através da circulação não dos discursos, mas dos sujeitos dos discursos. 
 
7. Técnicas cognitivo-comportamentais: psicoterapi a individual e grupal. Práticas 
grupais. 
 
Terapia comportamental 
A terapia comportamental implica principalmente, conforme (FRANKS E WILSON, 
1975, APUD CABALLO, 2002), na aplicação dos princípios derivados da investigação na 
psicologia experimental e social, para o alívio do sofrimento das pessoas e o progresso do 
funcionamento humano, assim sendo, implica na alteração ambiental e na interação 
social, mais que na alteração direta dos processos corporais por meio de procedimentos 
biológicos. 
Os mesmos autores colocam que tal terapia apresenta objetivos educativos e as 
técnicas facilitam um maior autocontrole. “Na aplicação da terapia comportamental, 
normalmente se negocia um acordo contratual no qual se especificam procedimentos e 
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objetivos mutuamente agradáveis. Aqueles que empregam os enfoques comportamentais 
de modo responsável, guiam-se por princípios éticos amplamente aceitos”. (p. 11). 
A análise do Comportamento tem suas raízes teóricas no Behaviorismo Radical , o 
qual enfatiza a determinação ambiental sobre o sujeito. Para esta corrente teórica, “o 
comportamento dos sujeitos ocorre (desenvolve-se e modifica-se) em função de certas 
condições ambientais especificáveis”. (CABALLO, 2002, p. 62). Em outras palavras, o 
sujeito é determinado pelo ambiente físico, cultural, social e histórico que o cerca. 
Assim sendo, Caballo (2002) apresenta a análise funcional como o recurso 
utilizado para avaliar e propor mudanças comportamentais de modo a atingir os objetivos 
terapêuticos. A análise funcional especifica as condições ambientais das quais o 
comportamento é função, ou seja, permite a descrição detalhada das relações funcionais 
entre as variáveis antecedentes e o comportamento em questão, e entre o 
comportamento e suas conseqüências, relações estas também conhecidas como tríplice 
contingência do comportamento:estímulo-resposta-conseqüência (S-R-C). É com base 
na identificação destas relações que o terapeuta, segundo Lettner e Rangé (1988), pode 
levantar hipóteses de aquisição e manutenção do comportamento, a fim de escolher 
procedimentos e objetivos adequados para a intervenção. 
É importante ressaltar que a atividade psicológica não consiste, como pode parecer 
em um primeiro momento, em aprendizados estereotipados, pré-fixados mecanicamente. 
Trata-se de classes de comportamento de acordo com as definições de estímulo 
propostas por Skinner, em 1975. Não cabe neste momento o aprofundamento sobre a 
teoria da aprendizagem que sustenta a terapia comportamental, mas para maiores 
esclarecimentos pode-se consultar Caballo (2002). Reitera-se apenas, de acordo com tal 
autor, que o importante nesta teoria é identificar a função do comportamento, e não a sua 
topografia. 
O terapeuta comportamental utiliza-se de muitos recursos durante o processo 
terapêutico, e o relacionamento terapeuta-cliente , assim como em outras abordagens 
teóricas, é sua primeira preocupação. O relacionamento é direcionado pelo terapeuta e, 
segundo Lettner e Rangé (1988), depende de diversos fatores, entre eles a história 
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anterior de comportamentos de cada membro, aspectos de contato visual adequado, 
linguagem ao nível de compreensão do cliente, postura que denote atenção e ao mesmo 
tempo descontração, vestuário e ambiente onde se desenvolve a relação. Para o bom 
andamento da psicoterapia, este relacionamento é fundamental para que o cliente aceite 
as orientações psicoterápicas e confie no terapeuta, para tanto é necessário que o 
terapeuta domine as técnicas de entrevista, saiba reforçar diferencialmente as 
verbalizações do cliente, saiba controlar a própria ansiedade, e seja capaz de 
proporcionar uma audiência não punitiva ao paciente. 
O reforçamento positivo é outro recurso disponível ao terapeuta comportamental, 
o qual tem sua base no grande princípio da teoria da aprendizagem, que afirma que os 
comportamentos são mantidos por suas conseqüências, uma vez que há uma relação de 
contingência entre uma resposta e sua conseqüência, quando a conseqüência depende 
da ocorrência da resposta. Assim, o reforçamento positivo implica na apresentação de um 
estímulo positivo, reforçador, ou seja, uma recompensa. O efeito do uso deste recurso é o 
aumento gradual da resposta que o precede, até sua ocorrência mais ou menos estável. 
Logo, o terapeuta pode utilizar o reforço diretamente em sua relação com o cliente. Por 
exemplo, o terapeuta pode reforçar diferencialmente, com elogios verbais, a ocorrência de 
comportamentos assertivos em clientes com baixo repertório de assertividade. Vale 
lembrar também a possibilidade de utilização do reforçamento negativo , ou seja, a 
retirada de um estímulo aversivo. O reforço negativo também aumenta a probabilidade de 
ocorrência da resposta. 
Há diversas maneiras de utilizar esses tipos de reforçamento, tais formas de 
programar o reforço são chamadas de esquemas de reforçamento. O esquema de 
reforço contínuo implica em um reforço a cada resposta apresentada pelo cliente, o qual 
produz freqüência baixa e estável de ocorrência do comportamento e baixo nível de 
resistência à extinção. O esquema de reforço intermitente segue critérios de tempo ou 
de números de comportamentos para liberar o reforço, o qual gera uma freqüência de 
comportamentos mais alta e a resistência à extinção é maior. O reforço diferencial , 
citado acima, consiste em reforçar diferentemente as respostas, ou seja, reforçar umas e 
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extinguir outras, no sentido de modelar8 o comportamento de acordo com o planejamento 
final. O reforço condicionado diz respeito a um estímulo que anteriormente não tivesse 
propriedades reforçadoras e passa a adquiri-las de uma maneira condicionada quando é 
associado sistematicamente a um estímulo reforçador, funcionando então como estímulo 
discriminativo para a ocorrência da resposta que o produz. O reforçamento simbólico 
ocorre quando o estímulo reforçador apresentado após a ocorrência da resposta é um 
símbolo a ser trocado pelo paciente por reforçadores condicionados. (LETTNER e 
RANGÉ, 1988). Certamente, depende dos objetivos do terapeuta a escolha do melhor 
esquema de reforçamento para cada situação clínica. 
A discriminação e a generalização também podem ser utilizadas pelo terapeuta. A 
discriminação consiste em “reforçar positivamente um comportamento na presença de um 
estímulo, e extinguir a ocorrência deste comportamento na presença de outros estímulos”. 
(LETTNER E RANGÉ, 1988, p. 76). E a generalização acontece após um processo de 
discriminação, o qual “aumenta a probabilidade de ocorrência da resposta reforçada na 
presença de estímulos que tenham características semelhantes ao estímulo 
discriminativo”. (LETTNER E RANGÉ, 1988, p. 77). 
A extinção do comportamento é a quebra da relação de contingência que existe 
entre uma resposta e sua conseqüência, o que produz o efeito de reduzir gradual e 
definitivamente a freqüência do comportamento que deixou de ser reforçado. “Deixar que 
uma resposta ocorra sem ser seguida por suas conseqüências usuais, ou permitir que o 
cliente tenha acesso aos estímulos reforçadores sem a ocorrência da resposta que antes 
o produzia, faz com que o comportamento antes mantido por esta relação de contingência 
perca sua força e diminua de freqüência”. (LETTNER E RANGÉ, 1988, p. 75). 
Há comportamentos que são extintos com mais facilidades que outros. A medida 
que indica a força do condicionamento é chamada de resistência à extinção , a qual, 
segundo Lettner e Rangé (1988), possui como critério o número de respostas ou tempo 
 
8 A modelagem do comportamento baseia-se nos princípios de reforço diferencial e aproximação sucessiva, 
que consiste na escolha progressiva de novos comportamentos a reforçar, dentro de uma hierarquia de 
comportamentos pertencentes a uma mesma classe de respostas, até atingir-se um critério preestabelecido de 
desempenho considerado desejável. 
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que o organismo demora para atingir as freqüências não condicionadas de ocorrência do 
comportamento. 
Para uma intervenção comportamental mais efetiva, sugere-se que o terapeuta 
tenha formas de mensurar a freqüência e mesmo a topografia do comportamento antes 
de iniciar o processo terapêutico em si, como linha de base para avaliar, ao final do 
processo, as mudanças adquiridas com a intervenção. E, para avaliar a duração de um 
efeito terapêutico, muitos terapeutas utilizam-se do seguimento , técnica que consiste no 
acompanhamento e avaliação da problemática do paciente após algum tempo de alta. 
A psicoterapia comportamental dispõe ainda de inúmeras técnicas que podem ser 
utilizadas na intervenção psicoterápica, mas não é possível, no espaço deste texto, 
abordá-las com profundidade. Assim, apenas citaremos as mais importantes, que são 
facilmente encontradas nas referências bibliográficas indicadas: Esvaecimento – 
desvanecimento (fading out); Condicionamento Clássico; Dessensibilização Sistemática; 
Autocontrole; Frustração; Resistência à Frustração; Registro de comportamento; 
Economia de Fichas; Relaxamento Muscular; Técnicas de Dessensibilização Auto-
administrada; Pais como agentes de mudança – pais como terapeutas; Desempenho de 
Papéis – ouTreino de papéis (role-play); Treinamento assertivo; Modelação; Contrato de 
Contingências; Punição; Time out; Reforçamento Negativo; Sensibilização (terapia 
aversiva); Sensibilização Encoberta; Inundação (flooding) – ou terapia implosiva; Prática 
negativa; Habituação (ou adaptação); Supressão de resposta (ansiedade); Princípio de 
Premack; Feedback auditivo atrasado (DAF); Biofeedback; Terapia Racional Emotiva 
(Ellis); Terapia Cognitiva (Beck); Terapia cognitiva (Meichemnaum) ou treino auto-
instrucional; Tratamento de projeção do futuro; Treinamento de habilidades sociais; 
Inoculação de estresse; Ensaio comportamental; Tarefas Comportamentais; Terapia da 
enurese por despertador; Treinamento do controle da bexiga; Intenção Paradoxal; 
Prevenção de resposta; Inversão de hábito; Foco Sensorial e foco genital; Técnica de 
compressão (squeeze); Recondicionamento orgásmico (treinamento de masturbação); 
Terapia Sexual conjunta; Dessensibilização masturbatória; Dilatadores hegar; Parada no 
pensamento (thought-stopping); Família instrutora; Imaginação emotiva. 
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Dentre estas técnicas citadas, há algumas de controle aversivo, e os autores Lettner 
e Rangé (1988) ressaltam que apesar das inúmeras restrições, “em alguns casos utiliza-
se o controle aversivo especialmente quando está em risco a segurança ou integridade 
física do cliente, ou quando a severidade do distúrbio é muito grande, e outros recursos 
para a redução na freqüência de respostas não podem ser usados ou são ineficientes”. (p. 
80). 
Há autores que distinguem técnicas operantes e técnicas respondentes, mas, como 
os comportamentos dos clientes e os processos por que passam, sejam operantes ou 
respondentes, podem ocorrer ao mesmo tempo, Lettner e Rangé (1988) julgaram 
preferível descrever as técnicas sem esta separação formal. 
Por fim, os autores esclarecem que é praticamente impossível fazer uma prescrição 
de técnicas exclusivas, ou mais apropriadamente utilizáveis para cada distúrbio de 
comportamento. Se o terapeuta tem formação adequada nenhuma escolha de técnicas se 
fará, sem antes efetuar-se uma análise funcional que identifique e descreva claramente o 
distúrbio do comportamento e suas relações com variáveis do meio ambiente. Caberá a 
cada terapeuta a escolha da técnica que julgar mais adequada a cada caso, o que 
também é uma característica da terapia comportamental. 
 Terapia Cognitivo-Comportamental 
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem o seu foco voltado para os 
processos cognitivos, os quais estão envolvidos na origem e desenvolvimento das 
psicopatologias. O que produz a queixa do paciente “não são diretamente os estímulos 
ambientais, mas sim o processamento cognitivo seletivo falho (atribuição de significados) 
da realidade pessoal do indivíduo”, ou seja, “uma distorção das cognições diante das 
possíveis interpretações da realidade”. (NEVES NETO, 2003, p. 18). É o processamento 
cognitivo que faz a mediação dos processos psicológicos, tais como a expressão de 
emoções e a execução de comportamentos, desta forma acredita-se dar mais relevância 
para o indivíduo e sua construção pessoal deste processamento. 
Assim, as intervenções do psicoterapeuta cognitivo-comportamental tomam por 
base os pensamentos dos clientes. Para tal, utiliza-se a classificação dos pensamentos 
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quanto ao grau de ajustamento psicossocial e cultural para com o seu meio 
(disfuncionais ou primitivos e funcionais ou maduros), bem como a identificação de 
como o próprio cliente se ajusta aos seus valores e o quanto este conjunto de dispositivos 
aproxima ou distancia o indivíduo de seus mais diversos objetivos. (NEVES NETO, 2003). 
Os erros sistemáticos ou distorções cognitivas podem ocorrer durante o 
processamento de informações sobre si mesmo, o mundo e o futuro. “Esses erros 
reforçam as cognições que podem ser adaptativas ou desadaptativas”. (BECK, 1997, 
apud NEVES NETO, 2003, p. 20). Os mesmos podem ser: inferência arbitrária, abstração 
seletiva, hipergeneralização, magnificação e minimização, personalização, pensamento 
dicotômico9. 
O objetivo da TCC, segundo Neves Neto (2003), é a “substituição de cognições 
disfuncionais por pensamentos mais flexíveis e pautados na interação entre indivíduo e 
seu ambiente”. (p. 15). A TCC, conforme o mesmo autor, atualmente defende uma 
postura integrativa de psicoterapia, ou seja, reúnem-se sistematicamente técnicas 
cientificamente embasadas das diversas abordagens teóricas existentes em psicologia 
clínica, tais como psicoterapia comportamental, psicoterapia interpessoal, psicodinâmica, 
gestalt, logoterapia, etc. “A terapia cognitiva fornece uma estrutura teórica unificadora 
dentro da qual as técnicas clínicas de outras abordagens psicoterapêuticas estabelecidas 
e validadas podem ser apropriadamente incorporadas (...) fornece um paradigma 
coerente e ao mesmo tempo evolutivo para a prática clínica”. (BECK E ALFORD, 2000, 
apud NEVES NETO, 2003, p. 17). 
Ao terapeuta cognitivo-comportamental também são possíveis inúmeras técnicas 
como recurso terapêutico, citaremos apenas algumas questões importantes. 
A postura ativa consiste no estabelecimento de uma relação terapêutica entre 
cliente e psicoterapeuta embasada na tríade: calor humano, compreensão empática e 
interesse genuíno. Novamente a aliança terapêutica é o passo inicial e fundamental para 
o bom andamento do processo terapêutico. 
 
9 Para maiores esclarecimentos destes erros indica-se a consulta à referência bibliográfica indicada. 
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Outro componente é o que se denominou chamar de empirismo colaborativo , ou 
seja, não oferecer primeiramente as respostas para o paciente, mas criar condições para 
que este as encontre e teste suas cognições. 
A TCC é diretiva , ou seja, é um processo orientado para os problemas do presente, 
uma vez que estes geralmente são mais fáceis e garantem um aumento de adesão do 
cliente às intervenções futuras e mais amplas. E é também educativa , na qual discute-se 
com o paciente sobre o modelo cognitivo-comportamental de psicoterapia, sobre a 
natureza de seu problema, o processo psicoterapêutico e prepara-se para a prevenção de 
recaídas. 
A seqüência de sessões é previamente estabelecida pelo terapeuta, o que 
caracteriza a TCC como estruturada . Há também o planejamento terapêutico 
personalizado , que se baseia nos achados de pesquisas que demonstram tratamentos 
eficazes para as queixas do paciente, mas não de modo rígido a ponto de ignorar 
mudanças nas queixas ou problemas emergenciais da vida. Esta estrutura e 
planejamento da TCC, possibilitam que este processo terapêutico seja de prazo limitado , 
ou seja, os objetivos são priorizados no acordo entre paciente-terapeuta. Uma vez 
tratados, novos objetivos podem ser ou não estipulados. 
Uma técnica bastante utilizada consiste nas tarefas de casa , que são atividades 
complementares à consulta e que visam aumentar a efetividade e a generalização dos 
efeitos da psicoterapia. Com este recurso a psicoterapia permanece mais tempo na vida 
do paciente e este se sente também mais envolvido com a resolução de seus problemas. 
A respeito da utilização das técnicas, Neves Neto (2003) ressalta que uma boa 
técnica em geral flui naturalmente dentro das sessões, e requer habilidade do terapeuta 
ao empregar estepoderoso recurso, no entanto, as técnicas não substituem o papel da 
relação terapêutica. 
Novamente não será possível dentro deste texto a abordagem detalhada das 
principais técnicas utilizadas na TCC. Para maior aprofundamento da temática indica-se a 
consulta às referências sugeridas (Manual de técnicas cognitivo-comportamentais, de 
Keith S. Dobson). Apresenta-se apenas as mais utilizadas de cada abordagem teórica. 
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Comportamentais: relaxamento muscular progressivo, agenda de atividades, 
análise do comportamento, exposição, treino do manejo da ansiedade, reforçamento, 
agendamento de atividades (semanal/diária), treino de discriminação, treino de contato, 
agenda diária, contrato, controle de estímulos, relaxamento autógeno, modificação de 
resposta, prevenção de resposta, observação do comportamento. 
Cognitivas: terapia cognitiva geral, auto-reforçamento, resolução de problemas, 
auto-verbalização, dessensibilização sistemática (imaginação), autocontrole, terapia 
racional emotiva (Ellis), terapia cognitiva (Beck), automonitoração, eliciação de cognições, 
parada de pensamento, inoculação de stress, explicação alternativa, ensaio cognitivo, 
registro de pensamentos disfuncionais, linha do tempo. 
Teoria da aprendizagem social: treino de assertividade, treino de habilidades 
sociais, modelação. 
Outras técnicas: terapia de casais, empatia, aconselhamento, terapia de família, 
terapia sexual. 
Ações psicoterápicas de grupo. 
Existem diversas modalidades de psicoterapia de grupo eficazes no tratamento de 
transtornos psiquiátricos e problemas emocionais. 
 De acordo com Zimerman (1998) a aplicação de dinâmicas de grupo, nos dias 
atuais, abrange um largo espectro de possibilidades, quer em situações clínicas ou não-
clínicas. Existe uma imensa variedade de objetivos e de modalidades de aplicação prática 
da dinâmica de grupo, não obstante, o fato de que os princípios gerais teóricos sejam os 
mesmos para qualquer grupo. 
Um Pouco de História 
 A literatura atribui a Joseph H. Pratt a criação da psicoterapia de grupo. Pratt 
trabalhava como clínico geral, no Ambulatório do Massachussetts General Hospital 
(Boston). Em julho de 1905 iniciou um programa de assistência a doentes de tuberculose, 
incapazes de arcar com os custos de internação. Reunia-os uma vez por semana, em 
grupos de 15 a 20 membros, no máximo 25, para que fosse possível estabelecer maior 
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contato com os pacientes. Além dos cuidados clínicos, orientava-os a adotar atitudes 
positivas em relação às suas condições, enfatizando a necessidade de manter a 
confiança e a esperança. O reconhecimento de que não eram os únicos a sofrer, 
aparentemente, contribuía para certa sensação de melhora (BECHELLI, SANTOS, 2004). 
 Pratt começou seus grupos com o propósito educacional, descrevia sua 
abordagem como um método baseado em estratégia de persuasão e reeducação 
emocional. Adotava técnicas denominadas, posteriormente, comportamentais, como o 
emprego de diário para anotação de detalhes do dia-a-dia e tarefas a serem realizadas 
em casa. Em suas aulas, como Pratt as denominava, processavam-se o que atualmente 
conhecemos por fatores terapêuticos: universalidade, aceitação e instilação de esperança 
(BECHELLI, SANTOS, 2004). 
 Este método serviu como modelo para outras organizações similares, como a dos 
“Alcoólicos Anônimos”, iniciada em 1935 e que ainda se mantém até hoje (ZIMERMAN, 
1998). 
 Em maio de 1920 Lazell descreveu, na Washington Society for Nervous and 
Mental Disease, o método de grupo que vinha empregando em esquizofrênicos 
internados. Adotava o sistema de aula e discutia assuntos diversos (medo de morte, 
conflito, amor-próprio, sentimentos de inferioridade, homossexualidade, alucinações, 
delírios, fantasias e outros) numa abordagem psicanalítica (BECHELLI, SANTOS, 2004). 
 Entre as diversas vantagens desta forma de trabalho, ressaltou que determinados 
pacientes, que se apresentavam calados e aparentemente inacessíveis, prestavam 
atenção, retinham o material da reunião, desenvolviam rápida adaptação e solicitavam, 
posteriormente, assistência individual. Muitos participavam das discussões e procuravam 
encontrar soluções para seus problemas, reconheciam que outros se encontravam na 
mesma condição e, conseqüentemente, seu estado não deveria ser tão grave como 
imaginavam. Após as aulas, mantinham diálogo sobre o assunto, o que contribuía para 
uma melhor interação. 
 Nas décadas de 30 e de 40 também surgiram outras contribuições importantes. 
Wolf aplicava princípios de psicanálise de acordo com a teoria de Freud, utilizando 
métodos de livre associação, análise de sonhos e transferência. Adotava o sistema em 
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que alternava a presença e a ausência do terapeuta nas sessões, com o intuito de facilitar 
a expressão de alguns participantes e, também, oferecer a oportunidade de atuarem sem 
a interferência da figura paterna representada pelo terapeuta (BECHELLI, SANTOS, 
2004). 
 Embora Freud nunca tenha trabalhado diretamente com grupos, ele trouxe 
contribuições específicas à psicologia dos grupos humanos. Freud postulou a sua crença 
de que a psicologia individual e de grupo são indissociáveis e complementares 
(ZIMERMAN, 1998). 
 Como pioneiros no movimento das psicoterapias de grupo destacam-se também J. 
Moreno, médico romeno que em 1930 introduziu as técnicas psicodramáticas; K. Lewin, 
que alguns anos mais tarde, fundou o Centro de Pesquisa para Dinâmicas de Grupo, na 
Universidade de Michigan, desenvolvendo estudos experimentais sobre o relacionamento 
humano, tornando-se um dos responsáveis pelo desenvolvimento desta área (BECHELLI, 
SANTOS, 2004); S.H.Foulkes, psicanalista britânico que, a partir de 1948 introduziu 
conceitos psicanalíticos à dinâmica de grupo; Pichon Rivière, psicanalista argentino que 
aprofundou o entendimento do campo grupal com algumas concepções originais e é o 
criador da teoria e prática dos grupos operativos; W. R. Bion, psicanalista britânico, que 
trouxe decisivas contribuições à dinâmica de grupo, como é o caso da sua concepção 
sobre os pressupostos básicos de dependência, luta e fuga e o de acasalamento 
(ZIMERMAN, 1998). 
 No Brasil, a psicoterapia de grupo de orientação psicanalítica, incentivada pelo 
modelo argentino, teve inicio na década de 50, e atingiu seu ápice na década de 60, 
sendo que atualmente, há uma série de grupoterapeutas trabalhando em diversas áreas. 
O Que é Grupo? 
 Reunir-se em grupos é uma característica essencial dos seres humanos que 
nascem, crescem e morrem inseridos em grupos sociais. No decorrer de todo o processo 
de civilização, os homens organizam-se socialmente nas mais variadas atividades. Ao 
longo do ciclo vital, é em grupo que atravessam experiências de alegria e tristeza, saúde 
e doença, sucesso e fracasso. As sociedades humanas dependem do funcionamento 
eficiente dos grupos para proporcionar o bem-estar psíquico, espiritual, social e material 
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aos seus membros. Em grupo se desenvolvem as habilidades interpessoais, o 
desempenho de papéis designados pela cultura, a participação nos processos coletivos e 
as soluções para os problemas (BECHELLI, SANTOS, 2005). Ou seja, o ser humano é 
gregário pornatureza . 
 A importância do conhecimento da psicologia de grupo decorre justamente do fato 
de que todo o individuo passa a maior parte de sua vida interagindo em grupo. 
 O primeiro grupo natural é a família, onde o bebê convive com os pais, avós, 
irmãos, babás, etc., passando por creches, escolas e inúmeros grupos de formação 
espontânea. Tais agrupamentos vão se ampliando na vida adulta, com a constituição de 
novas famílias e outros grupos (esportivos, sociais, etc.) (ZIMERMAN, 1998). 
 De acordo com Zimerman (1998) os grupos se subdividem em: grandes grupos e 
pequenos grupos . No entanto, os pequenos grupos, como os grupos terapêuticos, 
tendem a reproduzir as características políticas, sócio-econômicas e a dinâmica 
psicológica dos grandes grupos. 
 As características de um grupo, seja ele psicoterápico ou operativo, são: 
• Não ser um mero somatório de indivíduos; 
• Reunir todos os integrantes em torno de uma tarefa e objetivo comum; 
• Ter o tamanho que não exceda o limite que possa colocar em risco a preservação 
da comunicação; 
• Haver um enquadre (setting) e o cumprimento das combinações nele feitas; 
• Ter uma permanente interação e mútua dependência entre cada indivíduo 
separadamente e o grupo como um todo; 
• Apesar de se constituir como uma nova entidade com identidade grupal própria e 
genuína, é importante que fiquem preservadas as identidades de cada um dos 
componentes do grupo; 
• Apresentar uma hierarquia, com distribuição de posições e papéis; 
• Existir interação afetiva; 
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• Formar um campo grupal dinâmico, onde gravitam fantasias, ansiedades, 
mecanismos de defesa, além de outros fenômenos. 
Classificação dos Grupos 
 O que diferencia os grupos é a finalidade para a qual eles foram criados. Eles 
podem ser subdivididos em grupos operativos e psicoterápicos ou terapêuticos . 
 Neste tópico trataremos apenas dos grupos psicoterápicos, sendo o grupo 
operativo tratado posteriormente. 
Grupos Psicoterápicos 
 Os grupos psicoterápicos podem seguir diferentes orientações teóricas no que se 
refere à dinâmica de grupo e podem ser divididos em quatro correntes (ZIMERMAN, 
1998): 
 Psicodramática: seus elementos básicos são o cenário, o protagonista, o diretor, o 
ego auxiliar, o público, e a cena a ser representada. As principais cenas da vida de cada 
um e de todos são representadas por meio de dramatizações e a psicoterapia consiste 
em ressignificá-las durante a dramatização. 
 Sistêmica: parte do princípio de que os grupos funcionam como um sistema onde 
há uma constante interação, complementação e suplementação dos papéis que lhes 
foram atribuídos e que cada um dos componentes se vê impelido a desempenhar. A 
melhor utilização prática deste tipo de psicoterapia é a terapia familiar e de casal. 
 Cognitivo-comportamental: preconiza três objetivos principais, uma reeducação 
das concepções errôneas do paciente, um treinamento de habilidades comportamentais e 
uma modificação no estilo de viver. 
 Psicanalítica: tem como respaldo toda a obra de Freud e seus seguidores, 
baseando-se em três princípios, resistência, transferência e interpretação. 
Fundamentos da Técnica de Grupos Psicoterápicos 
 Em geral, para o funcionamento da psicoterapia de grupo, são imprescindíveis 
alguns princípios gerais. Traremos a partir de agora estes princípios, utilizados 
particularmente na psicoterapia de orientação analítica. 
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Planejamento 
 O primeiro passo é traçar o planejamento quanto ao objetivo do grupo, como fará 
a seleção e composição do grupo, com suas indicações e contra-indicações. É 
fundamental que o coordenador do grupo tenha claro o que pretende com o grupo e como 
vai operacionaliza para chegar ao seu objetivo. 
Seleção 
 Os terapeutas de grupo não concordam quanto aos critérios de seleção para a 
composição de um grupo. Alguns aceitam que qualquer pessoa pode compor um grupo, 
desde que esteja interessado. Outros, adotam um posicionamento mais rígido, baseados 
nos seguintes argumentos (ZIMERMAN, 1998). 
 Segundo eles, uma motivação frágil de um indivíduo pode levar a um abandono 
prematuro do grupo. Este tipo de abandono causa um mal-estar no grupo, causando 
sentimento de fracasso. Em conseqüência, o grupo fica sobrecarregado por sentimentos 
de culpa e com um estado de indignação por sentir desrespeitado; 
 Um outro prejuízo possível é o da composição de um inadequado grupamento. 
Além disso, pode acontecer um estado de permanente desconforto contratransferencial. 
 Mas, como afirmam Bachelli e Santos (2005) “para participar da terapia de grupo, 
assim como de outras modalidades de psicoterapia, é necessário que os pacientes 
tenham alguma disciplina e aceitem as regras propostas. Concomitantemente, uma 
condição imprescindível é que sintam motivação, e que a psicoterapia de grupo seja uma 
das atividades consideradas prioritárias na sua vida. Essa condição reflete o desejo de se 
envolver no processo terapêutico e exerce importante papel no resultado a ser obtido”. 
Enquadre 
 O enquadre é a soma de todos os procedimentos que organizam, normatizam e 
possibilitam o funcionamento do grupo. Assim, ele resulta de uma conjunção de regras, 
atitudes e combinações. 
 Os principais elementos a serem considerados na configuração de um enquadre 
grupal são (ZIMERMAN, 1998): 
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• Grupo homogêneo ou heterogêneo; 
• Grupo fechado (ninguém entra após seu fechamento) ou grupo aberto (sempre 
que houver vaga poderá ter um novo componente); 
• Duração limitada com tempo previsto para o termino do grupo ou permanência dos 
participantes; 
• Número de participantes; 
• Número de reuniões semanais ou quinzenais, tempo de duração de cada sessão, 
etc. 
O Participante do Grupo 
 O participante do grupo inicia a terapia com sua bagagem familiar e social, seu 
sistema de crenças, valores, atitudes e distorções que ocasionaram as dificuldades ou 
comportamentos inapropriados (BECHELLI, SANTOS, 2005). 
 É compreensível que, nas primeiras sessões, os pacientes não compreendam 
como a terapia irá promover mudanças. Acreditam que essa tarefa seja da 
responsabilidade do terapeuta que irá descobrir as causas dos sintomas ou encontrar as 
soluções para suas dificuldades ou problemas, imaginando que os outros membros do 
grupo tenham papel secundário (BECHELLI, SANTOS, 2005). 
 Além disso, não têm noção de como devam atuar. Mostram-se hesitantes e, de 
maneira típica, mantêm o olhar fixo no terapeuta, como se esperassem um indício ou 
orientação de como proceder (BECHELLI, SANTOS, 2005). 
 De acordo com Bechelli e Santos (2005) muitos indivíduos fantasiam o terapeuta 
como uma figura onipotente e onisciente que irá proporcionar toda ajuda, apoio, cuidado 
físico e emocional, de forma ilimitada, segura e constante. Transferem, assim, para 
outrem suas responsabilidades e dificuldades, e procuram as soluções no terapeuta ao 
invés de examinarem sua própria pessoa. 
 Esta atitude ocorre particularmente nos pacientes que não tiveram experiência 
prévia de psicoterapia e tendem a ver seus problemas como decorrentes do ambiente. 
Gradualmente, no curso da terapia, passam a entender que são eles próprios que irão 
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assumir papel ativo na sua própriapsicoterapia, explorando, analisando, compreendendo 
e tentando novas soluções para os problemas (BECHELLI, SANTOS, 2005). 
 Uma tarefa importante dos pacientes em uma primeira fase da psicoterapia de 
grupo é desenvolver confiança tanto em si próprios quanto nos colegas. Nessa etapa 
podem encontrar-se desencorajados, dependentes e emocionalmente instáveis, ou se 
considerarem inadequados, sem valor e indignos de merecerem atenção (BECHELLI, 
SANTOS, 2005). 
 Alguns analisam cuidadosamente os riscos a que estão sujeitos com a auto-
exposição, para não se sentirem melindrados ou agredidos como no passado. Se as 
condições são seguras, se encontra coerência nas idéias e nos comportamentos, 
consideração, respeito, sinceridade e empatia da parte dos integrantes do grupo, passam, 
de forma progressiva, a revelar suas intimidades e seus sentimentos positivos, negativos 
ou ambivalentes. Sentindo-se mais confiantes, automaticamente aumentam a auto-estima 
e participam também das interações, de forma menos dependente dos outros quanto aos 
valores e padrões, com mais abertura e flexibilidade para vivenciar as diversas situações 
que se deparam, apresentando e manifestando suas características pessoais. As 
condições acima descritas são componentes básicos do processo psicoterápico 
(BECHELLI, SANTOS, 2005). 
 Segundo estes mesmos autores, ao iniciar a psicoterapia de grupo, o paciente 
confronta-se não só com situações de sua vida real, mas também com as dos outros 
membros. Dependendo da composição, o grupo pode ter um participante que tenha um 
significado especial ou particular para outro membro, que lhe traga recordações de 
experiências passadas ou de situações atuais ou que evoque seus conflitos. Nesse caso, 
o paciente pode passar a assumir certos riscos que normalmente evitaria: tentar novos 
comportamentos, compartilhar experiências, vivenciar sentimentos que normalmente 
procura manter à distância. 
 Os pacientes descobrem na terapia de grupo a possibilidade de lançar mão do 
relacionamento para desenvolvimento pessoal, crescimento e mudança. Pode-se aqui 
incluir a criatividade e a inovação que envolvem a condição de estar aberto à experiência 
e ao novo, sem receio do desconhecido, mantendo uma atitude de espontaneidade, 
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expressividade e flexibilidade, além da capacidade de elaborar e integrar o oposto 
(BECHELLI, SANTOS, 2005). 
 Quanto à flexibilidade, convém destacar a condição de aceitar conflitos e tensões 
que resultam de polaridade, tolerar inconsistências e contradições sem fragmentar ou 
enfraquecer a coesão do ego. Todas as formas de criatividade se desenvolvem por um 
desencadeamento de atividades, combinando e reestruturando experiências do passado 
em novos padrões que venham a satisfazer a pessoa. Em relação ao crescimento e 
interação interpessoal, o indivíduo tem a possibilidade de se tornar mais espontâneo e 
natural, amistoso, objetivo e realista, mostrando-se menos dependente das pessoas 
(BECHELLI, SANTOS, 2005). 
Grupos Operativos 
 Pichon-Rivière, nascido na Suíça em 1907, viveu na Argentina, onde produziu sua 
obra, e é o psicanalista que introduziu a dinâmica de grupos operativos, na década de 40. 
 Era adepto do referencial kleiniano, porém demonstrava grande interesse pela 
psicologia social. Além disso, teve como embasamento as contribuições teóricas de Kurt 
Lewin. Para Pichon-Rivière o indivíduo é considerado um pólo vincular, já com lugar para 
outro. 
 Para Pichon-Rivière o grupo operativo é constituído de pessoas reunidas com um 
objetivo comum, chamado de "grupo centrado na tarefa que tem por finalidade aprender a 
pensar em termos de resolução das dificuldades criadas e manifestadas no campo 
grupal". O autor desenvolve toda uma teoria em que explicita sua forma de pensar no 
sujeito, na sua "relação objeto" e no grupo , tendo como base a estrutura vincular 
modelando a sua intervenção em grupo, atribuindo à técnica um caráter dinâmico e 
interdisciplinar, empregado na educação (grupos de ensino) e na terapia (grupoterapia). 
 Dentre os fatores descritos por este autor, podemos destacar dois: a formação de 
papéis (como bode expiatório, porta-voz, sabotador, e a emergência de diferentes tipos 
de líderes) e a noção dos três “Ds” , o depositante, o depositado e o depositário das 
ansiedades básicas que surgem no campo grupal (ZIMERMAN, 1998). 
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 Os grupos operativos visam operar em uma determinada tarefa, sem que haja 
finalidade psicoterápica. 
Princípios Teóricos de Pichon-Rivière 
 A psicologia social de Pichon-Rivière está voltada ao estudo do homem como um 
ser social, que se relaciona com o outro em grupo. Visualiza o homem com necessidades 
que são internas que mobilizam ações diante do mundo externo, dando-se um interjogo 
dialético entre mundo interno/externo. 
 Algumas de suas idéias são: 
• Para fazer um diagnóstico, como pano de fundo situacional há sempre uma 
instituição familiar doente, do qual o paciente é a figura emergente, o porta-voz da 
enfermidade familiar; 
• Na situação grupal, o paciente tem um papel; 
• O paciente é o depositário das ansiedades e tensões do grupo familiar; 
• O paciente é o membro dinamicamente mais forte, pois tem uma estrutura que lhe 
permite encarregar-se da doença grupal, preservando o grupo da destruição; 
• Certa economia sociodinâmica é mantida pelo grupo, enquanto o papel é 
assumido pelo paciente; 
• Podem surgir mecanismos segregatórios como desejo de extirpar a doença grupal 
(FERNANDES, SVARTMAN, FERNANDE, 2003). 
 Para ele, o conhecimento é terapêutico. Se alguém ensina outro aprende. O 
mundo interno é definido como um sistema em que interatuam relações e objetos, sempre 
em mútua realimentação enquanto se mantém a interação com o meio (FERNANDES, 
SVARTMAN, FERNANDE, 2003). 
 Para compreensão da técnica elaborada por Pichon-Rivière, denominada grupo 
operativo, faz-se necessário comentar sobre o ECRO – esquema conceitual, referencial e 
operativo, definido "como um conjunto organizado de conceitos gerais, teóricos, 
referentes a um setor real, a um determinado universo de discurso, que permite uma 
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aproximação instrumental do objeto particular (conceito)". Por meio do ECRO há a 
apreensão da realidade que se propõe estudar (ZIMERMAN, 1998). 
 Os níveis articulares no grupo relacionados à inserção da pessoa são: 
verticalidade referente à vida pessoal de cada membro e horizontalidade que é a 
história grupal, compartilhada entre os integrantes, que surge com base na existência do 
grupo até o momento presente. Estes níveis representam as histórias do indivíduo e do 
grupo que se fundem, conjugando o papel a ser desempenhado. 
 Nos grupos operativos, como em outros grupos, existem dois níveis de atividade 
mental: um racional , lógico e relacionado realisticamente com a tarefa, e outro carregado 
de emoções e conectado magicamente com as fantasias inconscientes presentes no 
grupo. É essencial fazer algo para conseguir que esse nível básico – processo primário – 
atue a favor do nível mais elaborado – processo secundário – assegurando o 
cumprimento da tarefa grupal. 
 Há dois aspectos da tarefa: uma tarefa externa , que é o trabalho produtivo cuja 
realização constitui a razão de ser do grupo, e uma tarefa interna , que consiste na 
totalidade das operações que os membros do grupo devem realizar juntos para montar, 
manter e desenvolver ogrupo como equipe de trabalho. A tarefa externa é a organizadora 
do processo grupal. A tarefa interna exige que os membros façam uma permanente 
indagação das operações que se realizam internamente no grupo, em relação à tarefa 
externa (FERNANDES, SVARTMAN, FERNANDE, 2003). 
O Trabalho com Grupos Operativos 
 O grupo operativo deve configurar um ECRO, de caráter dialético, em que as 
contradições referentes ao campo de trabalho devem ser resolvidas como tarefa e 
durante o transcorrer do grupo. 
 De acordo com Fernandes, Svartman e Fernandes (2003) nesse tipo de grupo 
ocorre uma atividade centrada na mobilização de estruturas estereotipadas, nas 
dificuldades de aprendizagem e de comunicação, por ansiedades despertadas pela 
mudança. A tarefa grupal prioritária será a construção de um ECRO grupal comum para 
poder estabelecer uma comunicação com afinidades entre os esquemas referenciais do 
emissor e do receptor. Tal elaboração implica um processo de aprendizagem. 
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 No grupo operativo coincidem o esclarecimento, a comunicação, a aprendizagem, 
e a resolução da tarefa. Cada integrante tem um esquema de referência, mas com um 
trabalho grupal configura-se um ECRO grupal. Normalmente, o grupo passa de 
estereotipado para uma estrutura com maior mobilidade de papéis, sendo importante o 
tipo de líder (autocrático, democrático, laissez-faire ou demagógico) (FERNANDES, 
SVARTMAN, FERNANDE, 2003). 
 Quanto ao uso dos grupos operativos, Fernandes, Svartman e Fernandes (2003) 
referem que há grupos no ensino de forma geral, grupos para professores que querem 
aplicar o método, grupos para empresas, instituições, hospitais e comunidades 
terapêuticas. 
 A situação grupal de enfermidade é o emergente, sendo o porta-voz o veículo por 
meio do qual esse emergente manifesta-se. 
 Segundo Fernandes, Svartman e Fernandes (2003) há dois momentos 
importantes: 
1. momento de pré-tarefa com mecanismos de dissociação entre o bom e o mau e 
diferentes defesas para não entrar na tarefa; 
2. momento de tarefa com a elaboração das ansiedades e a emergência da posição 
depressiva, com rompimento de estereotipias e aproximação do objeto de 
conhecimento. 
 Ao se elaborar uma estratégia operativa, vai emergindo na tarefa um planejamento 
para o futuro, o projeto . 
 Fernandes, Svartman e Fernandes (2003) apontam um interessante estudo de 
Pichon-Rivière capaz de permitir que se observe graficamente a dinâmica entre o explicito 
e o implícito do grupo. São os vetores do cone invertido, que facilitam uma avaliação dos 
processos de interação grupal . 
 
 
 
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Figura Adaptada de Fernandes, Svartman e Fernandes (2003, p. 199) 
 Os vetores do cone invertido são os seguintes: 
• Afiliação e pertença: o grau de identificação dos membros com a tarefa. A afiliação 
é o nível mais superficial de identificação e a pertença o mais profundo, quando os 
participantes sentem que fazem parte do grupo. 
• Cooperação: capacidade de ajuda mútua e com relação ao coordenador do grupo. 
Os papéis circulam dentro do grupo, o que é fundamental para que ocorra a 
cooperação. 
• Pertinência: capacidade de concentração na tarefa, nos objetivos, e articulação 
entre as tarefas explícita e implícita. 
• Comunicação: pode-se ver as diferentes formas de vinculação entre as pessoas, 
bode-expiatório, líder, ordem, caos, subgrupos, não-comunicação, etc. Há também 
as comunicações do tipo um para todos – apenas um fala e os outros escutam – 
todos para um – somente um não fala – parcerias excludentes – todos tem 
espaço para falar. 
• Aprendizagem: depende da adaptação ativa à realidade. É a capacidade do grupo 
e de cada participante de se adaptar, de inovar e de desenvolver condutas 
alternativas diante dos obstáculos. 
• Tele: termo criado por Moreno para se referir ao sentimento para interatuar com 
alguns membros mais do que com outros, de atração ou rejeição. Há uma relação 
Explícito 
Implícito 
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entre esse conceito, da corrente psicodramática, com o conceito de transferência, 
da psicanálise. 
 A principal questão diante dos grupos operativos é saber se o mesmo é um grupo 
terapêutico. Para Pichon-Rivière, o grupo operativo é um instrumento de trabalho e 
também um método de investigação, mas cumpre com uma função terapêutica 
(FERNANDES, SVARTMAN, FERNANDE, 2003). 
 O grupo operativo não é um termo utilizado para se referir a uma técnica 
específica de coordenação de grupos, nem a um tipo determinado de grupo. Em função 
de seu objetivo, poderia ser grupo terapêutico, grupo de aprendizagem ou grupo de 
discussão (FERNANDES, SVARTMAN, FERNANDE, 2003). A expressão grupo operativo 
refere-se a uma forma de pensar e de operar em grupos, que pode ser aplicada a 
coordenação de numerosos tipos de grupos. 
 
 
8. Repertório básico para intervenção: avaliação do nível funcional e necessidades 
psicossociais do doente; o sistema psiconeuroendocr inológico; adesão ao 
tratamento; teorias e manejos do estresse; teorias e manejo da dor; estilos de 
enfrentamento; o impacto da doença e da hospitaliza ção sobre o doente e a família. 
Avaliação do nível funcional e necessidades psicoss ociais do doente 
De acordo com Pinheiro (2010) o processo de avaliação funcional tem conhecido 
uma importância crescente. A identificação dos instrumentos de avaliação mais 
adequados e das variáveis funcionais a considerar neste processo revela-se essencial na 
determinação do potencial funcional permitindo a instituição de medidas de intervenção 
dirigidas que contribuam para uma melhoria da sua qualidade de vida. 
A “avaliação” pode ser definida como uma proposta de valorização ou de 
apreciação de valores, mas também como uma forma de conhecimento elaborado, seja 
de um momento atual, seja de uma evolução entre momentos distintos, eventualmente 
com capacidade de reconhecer um determinado potencial / prognóstico (Pinheiro, 2010) 
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A “função” é entendida como uma forma de desempenho, como uma atividade de 
relação, podendo envolver não só a dimensão biológica (uma atividade ou desempenho 
de um orgão, aparelho ou sistema para manter “algo vivo”), mas traduzir também uma 
dinâmica de intervenção. (Pinheiro, 2010) 
Desta forma, podemos compreender a “avaliação funcional” como um processo de 
conhecimento das atividades biológicas e de relação do indivíduo, uma medida dos 
desempenhos individuais necessários para a vivência dos papéis biológicos e sociais. 
É um processo dinâmico que evolui no tempo e que acompanha os avanços da 
ciência médica e uma cada vez maior consciencialização social (progressiva transferência 
de interesses, nomeadamente do médico para o doente, da doença para as suas 
conseqüências e da instituição para o meio envolvente). Esta evolução transfere as 
preocupações relativas à sobrevivência imediata para as conseqüências da doença 
crônica, valorizando o conceito de “qualidade de vida”, nas suas variáveis operativas 
(estado de saúde, capacidade funcional e participação social). (Pinheiro, 2010) 
Materializando a noção de conceitos no âmbito funcional, sugerimos três 
importantes referências temporais: 
a) Em 1965, Saad Nagi sugere a incapacidade como uma proposta relacional. 
Fundamentaesta condição num modelo conceptual delineado pelo seguinte padrão: 
patologia → deficiência → limitação funcional → incapacidade. Segundo este modelo a 
patologia conduz à deficiência, ou seja, à perda anatômica ou anormalidade fisiológica 
(orgão - estrutura). Esta, por sua vez, traduz-se numa limitação funcional, numa redução 
da função global do indivíduo, condicionando uma incapacidade ou limitação no 
desempenho de atividades (simples - instrumentais). (Pinheiro, 2010) 
b) Em 1980, a OMS formula o modelo ICIDH1 (International Classification for 
Impairment, Disability and Handicap) e perspectiva os limites das conseqüências da 
doença crônica. Considera não só os aspectos referentes à etiologia, fisiopatologia e 
sinais e sintomas da doença, mas também a deficiência, a incapacidade e a desvantagem 
que ela pode condicionar. Esta nova perspectiva pretende determinar e compreender os 
fatores que podem originar desvantagem, no sentido de objetivar as condutas 
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(nomeadamente de reeducação e readaptação) que permitam reduzi-la / controlá-la. 
(Pinheiro, 2010) 
 c) Em 1997-99 surge o modelo ICIDH2 que reformula as conseqüências da 
doença nos conceitos deficiência, atividade e participação. Desta forma, o modelo valoriza 
as capacidades restantes e potencia a noção da função e da participação. (Pinheiro, 
2010) 
Segundo Pinheiro (2010) falar de avaliação funcional não significa apenas falar de 
deficiência, mas de avaliação de desempenhos, de atividades quotidianas, de 
capacidades e de participação no meio. 
O processo de avaliação funcional apresenta-se deste modo como o processo 
métrico da função, quer da função na sua globalidade, quer das suas diferentes variáveis. 
Neste sentido, de acordo com Pinheiro (2010) os instrumentos empregues deverão 
respeitar as normas de utilização devem ser: 
• Normalizados, definindo-se previamente as condições e procedimentos de 
aplicação; 
• Reprodutíveis, e assim capazes de manter uma constância e consistência 
na informação independentemente do tempo, local ou pessoa que realiza a avaliação; 
• Representativos, medindo de facto a condição em avaliação; 
• Válidos, e portanto adequados, significativos e úteis para avaliar essa 
condição; 
• Sensíveis, permitindo a discriminação específica; 
• Exequíveis, ou seja, possíveis de aplicar com metodologias claras e 
concisas. 
Este processo métrico pode revelar-se mais objetivo ou subjetivo, mais quantitativo 
ou qualitativo, relativamente aos instrumentos que utiliza. 
De uma forma geral, os instrumentos métricos utilizados na avaliação funcional 
podem ser globais e generalistas (Medida de Independência Funcional, índice de Barthel, 
escala de Lawton e PULSES) ou analíticos e específicos, seja de um segmento (por 
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exemplo, “knee pain scale”), seja de uma patologia (por exemplo, índice algo-funcional de 
Lequesne para a osteoartrose). 
A avaliação da capacidade funcional dos idosos a equipe multidisciplinar uma 
visão mais precisa quanto à severidade da doença e o impacto da comorbidade. Assim, 
entende-se como avaliação funcional, a designação dada para uma função específica, a 
capacidade de se autocuidar e atender as necessidades básicas diárias, ou seja, as 
"atividades da vida diária” (AVD). Entre as clássicas AVD propostas inicialmente por 
Sidney Katz incluem-se a capacidade para alimentar-se, transferir-se, vestir-se, banhar-
se, ter continência e usar o banheiro, denominadas pelo autor e colaboradores como 
atividades básicas da vida diária (PASCHOAL, 1996). Outras atividades como preparar as 
refeições, lavar roupa, cuidar da casa, fazer compras, usar o telefone, usar o transporte, 
controlar o dinheiro e os medicamentos, são as "atividades instrumentais da vida diária" - 
AIVD, propostas por Lawton e Brody (PASCHOAL, 1996; PAULA et al., 1998). 
A independência na realização das AVD é de grande importância na vida das 
pessoas, pois envolve questões de natureza emocional, física e social. 
Independentemente da faixa etária, a dependência pode alterar a dinâmica familiar, os 
papéis desenvolvidos pelos seus membros, interferindo nas relações e no bem estar da 
pessoa dependente e dos seus familiares. 
A Escala de Atividade Física e Instrumental de Vida Diária, pode ser utilizada em 
idosos que vivem na comunidade e em instituição, e ainda que freqüentam grupos de 
convivência, procuram ambulatórios e postos de saúde, por si só. É de fácil uso e se 
destina a medir a autonomia nas atividades de vida diária (AVD) no aspecto físico e 
instrumental. Sua aplicação pode ser feita tanto quantitativa quanto qualitativamente, e 
poderá detectar ou prever instalações de deficiência que favoreçam a intervenção 
preventiva ou retardamento das incapacidades (Cardoso; Gonçalves, 1996 apud Pacheco 
e Santos, 2004). 
Quadro I - Escala para avaliação das incapacidades nas AIVDs, desenvolvida por 
Lawton e Brody(3) e adaptada ao contexto brasileiro. 
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O Sistema psiconeuroendocrinológico 
O fato de que nas populações de pacientes psiquiátricos, independente do 
diagnóstico específico, as disfunções tireoidianas são mais comuns do que na população 
em geral associado às alterações encontradas no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) 
no estresse e depressão, e a importância dos hormônios sexuais para o estado psíquico 
dos indivíduos, fez com que se originasse um novo campo de estudo denominado de 
psiconeuroendocrinologia. (Guaer et al, 2003) 
O sistema nervoso central (SNC) tem papel fundamental na regulação do sistema 
endócrino. Da mesma forma, o cérebro é alvo de diversos hormônios que podem alterar o 
humor e o comportamento. Estudos que integram áreas como psiquiatria, neurologia e 
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endocrinologia, tem contribuído para melhorar o manejo e o entendimento da patogênese 
dos transtornos psiquiátricos, devido a importante relação entre o comportamento e o 
sistema neurossecretor. O SNC controla a secreção hormonal através do hipotálamo. Os 
hormônios, por sua vez, atuam em vários tecidos e células, incluindo o cérebro, para 
promover respostas adequadas às mudanças do ambiente. Os exemplos mais evidentes 
incluem: 
• Reação ao estresse, mediada principalmente pela adrenalina e pelos 
glicocorticóides; 
• Comportamento sexual, que varia durante o ciclo, influenciado pelas 
gonadotrofinas; 
• Apetite ligado ao metabolismo energético, sendo influenciado por 
hormônios tireóideos e esteróides da adrenal. (Guaer et al, 2003) 
Psiconeuroendocrinologia dos distúrbios depressivos 
Segundo Carvalho e Sougey (1994) os pacientes com depressão apresentam 
sinais e sintomas que refletem alterações em vários sistemas biológicos como o sono, 
apetite, atividade motora e atividade sexual. Pacientes com certas endocrinopatias, como 
o hipotiroidismo, cursam com síndromes depressivas. Estima-se que cerca de 76% dos 
pacientes com hipotiroidismo apresentam sintomas de depressão (Droba e col., 1989 
apud Carvalho e Sougey, 1994). Dessa forma, clínicos e pesquisadores já há muito tempo 
consideram a possibilidade de haver uma associação entre o sistema endócrino e os 
distúrbios afetivos. Com o desenvolvimento de vários testes sensíveis para análise 
bioquímica dos hormônios e de peptídeos hipotalâmicos,a psiconeuroendocrinologia se 
estabeleceu como uma importante área de pesquisas dos distúrbios afetivos. 
De acordo com Carvalho e Sougey (1994) os resultados dos estudos são ainda 
muito contraditórios. Alterações relacionadas com os distúrbios depressivos têm sido 
encontradas nos seguintes sistemas: 
• Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal; 
• Eixo hipotálamo-hipófise-tiróide; 
• Eixo hipotálamo-hormônio do crescimento; 
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• Eixo hipotálamo-hipófise-prolactina; 
• Glândula pineal (melatonina). 
Por muito tempo o estudo do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal teve uma atenção 
especial movido, principalmente, pelo interesse e entusiasmo com a possibilidade do teste 
de supressão do cortisol pela dexametasona (DST) servir como um marcador biológico da 
depressão. Atualmente estes estudos têm maior interesse na pesquisa da disfunção do 
eixo do que como marcador biológico da depressão (Moreno e col., 1990 apud Carvalho e 
Sougey, 1994). 
Mais recentemente o estudo do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide tem recebido 
destaque. Só nos últimos quinze anos, cerca de mil pacientes foram estudados em 
aproximamente 50 diferentes pesquisas sobre esse tema (Schildkraut e col., 1989 apud 
Carvalho e Sougey, 1994). Além dos constantes relatos de alterações desse sistema em 
um subgrupo de pacientes com depressão, várias pesquisas nos anos oitenta 
demonstraram importante benefício terapêutico da associação de T3 com um 
antidepressivo. 
Alterações do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide em pacientes com depressão 
Em um grupo de pacientes com depressão tem sido encontrado uma diminuição 
da resposta do TSH ao TRH. Estima-se que 25% a 70% dos pacientes com depressão 
apresentam essa característica (Loosen & Prange, 1982; Barry & Dinan, 1990 apud 
Carvalho e Sougey, 1994). Esse achado tem levado a especulações sobre a fisiopatologia 
dos distúrbios depressivos, levantando a hipótese de um possível defeito na regulação do 
eixo hipotálamo-hipófise-tiróide (Kirkegaard, 1981 apud Carvalho e Sougey, 1994). 
Como acontece com o teste da dexametasona, uma alteração na resposta do TSH 
após estimulação do TRH poderia permitir distinções entre subtipos nosológicos de 
depressão. Para Asnis e col. (1980) apud Carvalho e Sougey (1994), um teste de 
estimulação de TSH anormal diferencia depressões primárias das secundárias, não 
somente durante o episódio depressivo, mas após a sua remissão. Por outro lado, Gold e 
col. (1980) e Extein e col. (1980) observaram que os pacientes deprimidos bipolares 
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apresentam uma resposta do TSH ao TRH normal ou aumentada. (Carvalho e Sougey, 
1994). 
De um modo geral, a maioria dos autores é unânime em reconhecer que a 
normalização da resposta do TSH ao TRH ocorrendo paralelamente à remissão do 
quadro clínico confere a este teste laboratorial um valor preditivo. Para Kirkegarrd e col. 
(1978), um tratamento antidepressivo pode ser interrompido quando o teste TSH/TRH se 
normaliza, constituindo dessa forma um índice bioquímico do efeito terapêutico dos 
antidepressivos. Não obstante, autores como Langer e col. (1980) se opõem à opinião de 
Kirkeegarrd e col. ao estimarem que a tendência do pico de TSH em resposta ao TRH 
prediz apenas a evolução clínica imediata. 
Segundo Carvalho e Sougey (1994) parece que há um mecanismo que, durante a 
depressão, modifica o padrão de funcionamento do hipotálamo. Esse subgrupo de 
pacientes com depressão merece uma especial atenção, visto que eles apresentam 
padrão de resposta terapêutica diferenciada, o que pode contribuir para o 
desenvolvimento de tratamentos mais eficazes para os distúrbios depressivos. 
Enfrentamento da doença 
O enfrentamento da doença é, freqüentemente, o ponto final de uma dura 
caminhada. Quando o paciente encontra-se na posição de enfrentamento, ele ainda 
precisa de muita ajuda, é mais fácil para o paciente fazer essa elaboração quando tem um 
ouvinte que aguenta escutar coisas alegres e coisas tristes, do que quando está sozinho 
com seus pensamentos e fantasias. 
 Segundo Simonetti (2004) o enfrentamento é uma posição de fluidez, tanto de 
emoções quanto de idéias. Para o paciente, há que ser verdadeiro em relação à sua 
doença, e noa coerente, e a verdade muda de instante para instante: o que o paciente 
disse e sentia ontem pode ser diferente hoje, e não há problema nisso. 
 A posição de enfrentamento se caracteriza pela alternância entre as posturas de 
luta e luto em relação a doença e as intervenções do psicólogo hospitalar devem se dar 
no sentido de facilitar esse movimento entre a luta e o luto. Simonetti (2004) apresenta um 
quadro dos comportamentos de luta e luto nas reações diante do adoecimento. 
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LUTA LUTO 
Reações diante do limite Reações diante da perda 
Fazer Falar 
Produzir Elaborar 
Mudar Adaptar 
Força Flexibilidade 
Garra Profundidade 
Disciplina Sabedoria 
Revolução Aceitação 
Ação Meditação 
Trabalho no real Trabalho psíquico 
Adaptado de Simonetti (2004, p. 124). 
 Estes tópicos pode ser utilizados como metas terapêuticas no atendimento 
psicológico desses pacientes, apontando em que direção o tratamento deve ser 
conduzido. 
Exemplos de Situações Clínicas 
 Um dos casos encontrados no hospital é o do paciente desenganado. O paciente 
desenganado é aquele considerado fora das possibilidades terapêuticas oferecidas pela 
medicina. Este é um momento de intensa angústia para o paciente, familiares e equipe 
médica. 
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 No caso do psicólogo, este não deve assumir como seu esse veredicto, uma vez 
que a psicologia não trabalha com a cura e sim com o desejo (SIMONETTI, 2004). O que 
orienta o trabalho do psicólogo é o desejo de vida do paciente e não sua possibilidade de 
vida. 
 Na prática da psicologia hospitalar, a fé raramente se opõe à ciência, constituindo-
se em uma força de superação a ser incentivada pelo psicólogo. Quando o psicólogo é 
chamado para atender um paciente que se recusa a receber o tratamento médico 
indicado (por exemplo, transfusão) por motivos religiosos, a melhor estratégia é começar 
ouvindo o paciente, pois, por mais absurda que essa recusa pareça, ela comporta uma 
verdade significativa no universo psicológico e cultural do paciente (SIMONETTI, 2004). 
 Ao reconhecer essa verdade, o psicólogo ajuda o paciente a resolver o impasse, 
seja no sentido de suportar as conseqüências médicas de sua recusa, seja no sentido de 
lidar com as conseqüências psicológicas, caso mude de posição e aceite o tratamento 
(SIMONETTI, 2004). 
 É importante ressaltar a diferença entre psicólogos e religiosos, na cena hospitalar. 
Os religiosos impulsionam o paciente em direção a uma verdade transcendental – Deus – 
enquanto o psicólogo favorece o encontro com o paciente com uma verdade particular e 
individual: seus desejos diante da experiência e do adoecimento (SIMONETTI, 2004). 
 Há também o caso do paciente que não pediu para ser atendido. Geralmente a 
solicitação de atendimento parte da equipe de saúde ou da família, se o paciente aceito 
esse oferecimento, o atendimento flui. Porém, se o paciente não aceita o atendimento, 
uma boa estratégia é discutir com o paciente os supostos motivos que levaram as 
pessoas a pensar que um atendimento psicológicoseria benéfico (SIMONETTI, 2004). 
 A partir daí, o psicólogo tem a oportunidade de explicar o que é o atendimento 
psicológico, desfazendo fantasias do paciente sobre psicologia (psicólogo é para louco). 
Na seqüência, o psicólogo restitui ao paciente o poder de decidir sobre o atendimento, 
questionando seu desejo quanto ao atendimento, mantendo sempre a porta aberta, pois, 
como disse Lacan com a oferta se cria a demanda (MORETTO, 2001 apud SIMONETTI, 
2004). 
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 Quanto ao paciente silencioso (SIMONETTI, 2004), a estratégia básica que orienta 
o trabalho é falar, seja este um mutismo voluntário ou devido a uma condição física, pois 
“quem não fala é falado” (p.135). 
 As condições clínicas que mais impedem o paciente de falar são o coma, fraqueza 
extrema, sedação, lesão na região oral, entubação e sequelas de AVC, entre outras. 
Nestes casos o psicólogo deve buscar formas alternativas de comunicação, tais como 
gestos e comunicação escrita (SIMONETTI, 2004). 
 Segundo Simonetti (2004), considerando que o paciente não fala, mas escuta, o 
psicólogo apropria-se da palavra e passa a falar para o paciente, dizendo-lhe que sabe 
que não consegue falar, dando notícias do andamento do tratamento, falando-lhe do 
carinho e preocupação dos familiares e amigos, incentivando-o a continuar enfrentando a 
doença, lendo jornais, revistas, livros para ele. 
 Quando o silencio é voluntário, esse mutismo deve ser tomado como sintoma e 
deve-se avaliá-lo em termos de saúde mental. Uma boa estratégia é aceitar a recusa do 
paciente, ficar pouco tempo com ele e dizer que voltará outro dia, demonstrando respeito 
pelo desejo do paciente e deixando a possibilidade caso ele mude de idéia (SIMONETTI, 
2004). 
Adesão ao tratamento 
A adesão é definida como uma colaboração ativa entre o paciente e seu médico, 
num trabalho cooperativo, para alcançar sucesso terapêutico. A adesão é expressa na 
medida em que o comportamento do paciente correspondente à opinião, à informação ou 
ao cuidado médico, seguindo instruções para medicações, dietas e/ou fisioterapia (Drotar, 
2000; Miller, 1997 apud Oliveira e Gomes, 2004) 
Podemos entender adesão como “um processo colaborativo que facilita a 
aceitação e a integração de determinado regime terapêutico no cotidiano das pessoas em 
tratamento, pressupondo sua participação nas decisões sobre o mesmo.” (BRASIL, 2008, 
p.14) 
Segundo CARACIOLO e ADÃO (2007) existem alguns fatores que influenciam na 
adesão ao tratamento, que podem ser: 
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• Relacionados à doença: a cronicidade da doença e a ausência de cura, 
ausência de sintomas, insegurança, segredo social, estigma, exclusão e isolamento, forte 
sobrecarga emocional com a presença do vírus como uma ameaça constante; 
• Relacionados ao tratamento: concretização da doença, consciência de 
finitude, necessidade de reorganização da vida, complexidade do esquema terapêutico, 
efeitos colaterais, duração do tratamento por tempo indeterminado, objetivo do tratamento 
(o tratamento visa o controle e não a cura), castigo (o paciente pode encarar o tratamento 
como punição), quantidade de comprimidos ingeridos; 
• Relacionados aos pacientes: aceitação da doença, medo, escolaridade e 
renda (quanto menor a renda e a escolaridade, maior a probabilidade de não-adesão), 
uso social de álcool, uso de drogas, nível de conhecimento, fragilização por oscilações 
clínicas e laboratoriais, solidão, depressão, esquecimento, falta de privacidade na hora 
das tomadas, auto-estima, ambigüidade em relação aos benefícios do tratamento, 
• Relacionados à relação paciente-equipe: qualidade do vínculo, postura do 
profissional, linguagem utilizada durante a consulta, confiança na equipe. 
• Relacionados ao serviço: tempo de duração da consulta médica, acesso ao 
serviço de saúde, envolvimento de toda a equipe no processo, existência de trabalhos 
voltados para a adesão, reuniões de equipe, medicação fracionada e rotina de assistência 
domiciliar bem definida, 
Uma definição mais ampla e abrangente assinala que adesão é um processo 
dinâmico e multifatorial que inclui aspectos físicos, psicológicos, sociais, culturais e 
comportamentais, que requer decisões compartilhadas e co-responsabilizadas entre a 
pessoa que vive com HIV, a equipe e a rede social. Ela deve ser entendida como um 
processo de negociação entre o usuário e os profissionais de saúde, no qual são 
reconhecidas as responsabilidades específicas de cada um, que visa a fortalecer a 
autonomia para o autocuidado. (BRASIL, 2007, p.11) 
 
O impacto da doença e da hospitalização 
Processo de Hospitalização 
O processo de hospitalização é sem dúvida uma situação adversa vivenciada por 
pessoas que são acometidas por diversas doenças. Esse processo traz diversas 
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mudanças para o indivíduo, a saber: quebra da rotina, submissão a uma equipe de 
profissionais e também a acomodações muitas vezes desconfortáveis, dor, divisão de 
quarto com pessoas que lhe são estranhas, falta de privacidade, entre outras 
(BIANCHINI; DELL´AGLIO, 2006). 
Quando o processo de internação se repete por várias vezes devido, por exemplo, 
a presença de uma doença crônica nota-se um agravamento dos fatores de risco relativos 
ao processo de internação, e mesmo o próprio estigma de “doente incurável” contribui 
para isso (BIANCHINI; DELL´AGLIO, 2006). 
 Para Camon (2003) apud Bianchini e Delĺ Aglio (2006) o imaginário tem papel 
importante na forma pela qual o indivíduo vivenciará esse processo. Segundo este autor, 
a forma como o indivíduo percebe esse processo depende, em grande escala, de 
conceitos apriorísticos que o indivíduo tem sobre esse processo e sobre a doença. Assim, 
para entender o sofrimento do sujeito nessa situação é necessário que se compreenda 
fatores subjetivos relativos ao conceito que este tem sobre enfermidade, tal como a 
autoconfiança, esperança e motivação para vencer. 
Os sujeitos que passam pelo processo de internação/ hospitalização podem reagir 
recorrendo a mecanismos de defesa, por exemplo, negação, regressão, isolamento e isso 
pode influenciar negativamente sua relação com o tratamento, com seu estado clínico 
(BIANCHINI; DELL´AGLIO, 2006). 
Ocorre, contudo, que alguns pacientes reagem a essa situação demonstrando 
resiliência, conceito que será abordado mais adiante. 
Hoje há uma preocupação, também na Psicologia, em se entender o que acontece 
com o indivíduo em situação de hospitalização sob uma ótica global, não apenas com 
foco na doença e no sofrimento causado por esta situação (BIANCHINI; DELL´AGLIO, 
2006). 
 Assim, busca-se compreender a capacidade que o indivíduo possui para enfrentar 
situações estressantes, ou seja, que estratégias de enfrentamento os indivíduos se 
utilizam, se são eficientes e por que esses indivíduos apresentam essas estratégias 
positivas (BIANCHINI; DELL´AGLIO, 2006). 
Resiliência 
A pesquisa sobre resiliência, assim como sua defesa tem sido feita, entre outros, 
por estudiosos da Psicologia Positiva (BIANCHINI; DELL´AGLIO, 2006). 
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Este termo diz respeito a processos psicossociais que contribuem para o 
desenvolvimento sadio do indivíduo quando o mesmo vivencia uma situação 
problemática. Segundo Bianchini e Delĺ Aglio(2006) diversos autores afirmam que 
resiliência tem relação com “flexibilidade interna para manejar dificuldades e conseguir re-
significar sua vida”. A resiliência age então, na tentativa de eliminar ou evitar fatores de 
risco, como é o caso de uma situação de hospitalização. 
Morais e Koller (2004) apud Bianchini e Dell´Aglio (2006) que a resiliência tem 
bases tanto constitucionais (por exemplo, determinados “tipos” de personalidade) quanto 
ambientais. 
Assim, faz-se necessário o estudo de fatores de risco (eventos negativos da vida – 
por exemplo, a hospitalização, a doença) e fatores de proteção (também chamados de 
mediadores) para uma melhor compreensão da questão da resiliência. Exemplos de 
fatores protetores são: auto-estima elevada, família coesas, autonomia, presença de 
relacionamentos saudáveis (amigos, colegas, enfim diversas redes de apoio) (BIANCHINI; 
DELL´AGLIO, 2006). 
No que diz respeito à situação de doença, Bianchini e Delĺ Aglio (2006) afirmam 
que a resiliência “seria a capacidade que um indivíduo tem de lidar com a doença, 
aceitando suas limitações, colaborando com a aderência ao tratamento, readaptando-se e 
sobrevivendo de forma positiva”. 
Bianchini e Delĺ Aglio (2006) afirmam que muitas doenças provocam alterações 
não só orgânicas, mas também emocionais e sociais, as quais devem ser cuidadas e o 
indivíduo precisa se adaptar para conviver com elas. 
A maneira como cada pessoa irá vivenciar o processo de doença e também 
processos de hospitalização vai depender de inúmeros fatores, contudo, a maneira como 
a pessoa já viveu outras situações negativas e também como a situação negativa atual é 
percebida histórica e atualmente pelo grupo. 
Outro aspecto importante, que pode ser determinante no processo de resiliência 
frente a hospitalização são as estratégias utilizadas dentro do hospital para facilitar o 
desencadeamento de tais processos, por exemplo, boa relação entre paciente e equipe, 
fornecimento de informações claras e objetivas ao paciente, humanização no atendimento 
(BIANCHINI; DELL´AGLIO, 2006). 
 
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Internação em UTI 
O sofrimento, a dor e a iminência da morte são situações que geram tensão, 
ansiedade e conflitos emocionais. As reações psicológicas frente a acontecimentos de 
alto impacto emocional, como internações de alto risco, vêm modificando as formas de 
pensar, agir e atuar dos psicólogos. 
 Nas UTIs são internados pacientes graves que apresentam um prognóstico 
favorável para viver. São atendidos casos de pessoas que se encontram em uma situação 
limite (vida e morte) e necessitam de recursos técnicos e humanos especializados para 
sua recuperação (OLIVEIRA, 2002). 
 Além disso, este é um setor que, por um lado, concretiza o anseio dos homens, no 
sentido dos avanços científicos, e por outro lado evidencia a impossibilidade de controle, 
remetendo à possibilidade de perdas importantes. Vida e morte estão em constante luta 
(SECCHIN, 2006). 
 Ao atuar, o psicólogo fica diante da concretude de uma experiência importante que 
está sendo vivenciada e participa dos fatos que se transformarão em acontecimentos na 
vida do paciente e de seus familiares, assim como da construção dos elos da cadeia de 
signos da história pessoal de cada um dos envolvidos (OLIVEIRA, 2002). 
 Em resposta a demanda apresentada destaca-se o papel preventivo do psicólogo 
ao atuar em UTI, fazendo parte do processo de internação, e não somente como “pronto 
socorro”. As ações frente a experiências traumáticas possuem fundamental relevância na 
prática psicológica e, intervenções preventivas em situações de crise estão além da 
contribuição apenas para a dinâmica intrapsíquica (DI BIAGGI, 2002). 
 A internação em uma Unidade de Terapia Intensiva mobiliza o medo fundamental 
do ser humano, o medo da morte. A partir da possibilidade de óbito, os pacientes e seus 
familiares podem apresentar reações emocionais que vão desde a negação até a 
aceitação dos próprios limites. Estas reações emocionais dependem do diagnóstico e 
prognóstico médico, estrutura psíquica, dinâmica familiar e do contexto no qual estão 
inseridos. 
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 A possibilidade da vivência humana de extremo desamparo, que é a sensação de 
incontrolabilidade, é atualizada quando se dá a hospitalização. A gravidade do quadro 
clínico, a incerteza do diagnóstico e a imprevisibilidade do futuro aliados a estrutura 
psíquica do paciente e seus familiares são os causadores deste sentimento (MOURA; 
MOHALLEM; FARIA, 1994 ). 
 A morte é um problema real, porém não pode ser representada psiquicamente 
porque nunca foi vivida pelo sujeito. O homem nunca viveu a morte, mas durante a vida 
viveu perdas sentidas como mortes. Esse medo já experimentado é o medo da 
dependência para própria sobrevivência, como já foi um dia enquanto bebê. É o medo de 
reviver o sentimento de ter a vida colocada nas mãos de outros (MOURA; MOHALLEM; 
FARIA, 1994 ). 
 Na UTI os pacientes estão isolados e despidos de seus pertences, sendo 
reduzidos às vozes que escutam, ao leito, à doença que possuem, os familiares estão 
tomados pela incerteza e pelo sentimento de perda iminente e os profissionais estão 
assolados por sentimentos ambivalentes de onipotência. Cuidar de alguém e aproximar-
se dessa pessoa faz com que, da experiência da morte do próximo surja a consciência da 
própria morte, da própria finitude. 
 Neste contexto, os objetivos da atenção do psicólogo na UTI são constituídos por 
uma tríade, qual seja, o paciente, sua família e a própria equipe (SEBASTIANI, 1992). 
 O paciente, por vezes, sofre perdas violentas neste momento, tanto fisicamente 
quanto ao nível de sua singularidade e subjetividade. Fica frágil, desamparado e se 
encontra em um período difícil. Muitas vezes precisa (re)significar sua vida. Vivencia a 
experiência de renunciar aos seus investimentos. Ficará afastado de sua família, amigos, 
trabalho e lazer. Sua rotina é alterada e passará por privações (OLIVEIRA, 2002). 
 O isolamento familiar e social ao qual este paciente é submetido é uma fonte 
intensa de insegurança. O paciente vê os papéis, anteriormente definidos, invertidos ou 
alterados (KAMIYAMA, 1972, apud SOUZA, 1988). 
 A forma como cada paciente vai lidar com a renúncia e privação está relacionada à 
sua história de vida. Alguns realizam questionamentos sobre si mesmos, sua história, seu 
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vazio e, ao “viverem de novo” podem descobrir que são responsáveis tanto por sua 
história passada como pela futura (OLIVEIRA, 2002). 
 Do paciente é esperado o silêncio. Na instituição hospitalar, parte-se do 
pressuposto que o paciente não tem o desejo ou mesmo o direito de saber seu 
prognóstico, principalmente se não for favorável. Espera-se a negação, que corresponde 
a própria relutância da equipe em aceitar (OLIVEIRA, 2002). 
 Muitas vezes, a equipe acredita que as emoções interferem negativamente no 
tratamento. Em alguns casos pode acontecer, mas não é regra geral. Pode-se afirmar que 
o que há é a tentativa de fugir de um confronto com a morte. Causa menos angústia lidar 
com a doença de forma abstrata (OLIVEIRA, 2002). 
 Nos momentos limite da vida, como estar entre a vida e a morte em uma UTI, 
construções de subjetividade podem afetar os processos de adoecimento e recuperação, 
levando em consideração a interação do paciente com o espaço e a assistência a saúde, 
a partir de sua história já construída (OLIVEIRA,2002). 
 Para abordar os mecanismos saudáveis de enfrentamento que permitem ao 
paciente a permanência em uma UTI, é importante dar atenção ao sujeito biológico, 
dotado de inconsciente, que constitui o ser social (OLIVEIRA, 2002). 
 É inevitável que o paciente traga consigo uma história. E esta não tem como 
“desaparecer”, principalmente diante da possibilidade de morte. Pois, a hospitalização tem 
sentidos diferentes para cada ser humano e faz emergir uma angústia que não é tratada 
por grandes avanços da medicina (SECCHIN, 2006). 
 A forma como cada um dos atores envolvidos no processo de adoecimento vai 
agir, seja o próprio paciente, os familiares ou profissionais está relacionada com a 
maneira como estes têm enfrentado suas perdas e dificuldades até o momento da 
internação. 
 Esta vivência remete a imagem de um útero onde a pessoa pode viver de novo. A 
UTI passa por um ambiente semelhante ao útero materno onde, inicialmente, o meio 
provê as necessidades. Mas, o “renascimento” exige que a pessoa ou bebê respire 
sozinho e que reviva por meio do desejo (OLIVEIRA, 2002). 
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 Diante de tantas angústias e sentimentos permanentemente presentes, amenizar o 
impacto é substancialmente importante para o restabelecimento da saúde do paciente 
crítico e para o fortalecimento de familiares e profissionais. 
 O cuidado psicológico está intimamente relacionado à eficiência de tratamentos 
biológicos e ambos devem caminhar lado a lado. O sentimento constante de medo da 
morte, sem a presença do enfrentamento adequado, pode levar os sujeitos ao 
desenvolvimento de transtornos do humor e do afeto, como a ansiedade, a angústia e a 
depressão (DI BIAGGI, 2002). 
 O sentimento de desamparo, referido anteriormente, é a base para reações 
emocionais depressivas, sendo a motivação destruída e a capacidade de enfrentamento 
reduzida (DI BIAGGI, 2002). 
 Durante o desenvolvimento do ser humano, ocorrem diversos acontecimentos 
percebidos como ameaçadores, configurando algumas crises vitais. Um exemplo 
importante é o que se está tratando neste momento, a internação hospitalar. 
 A ocorrência de crises está relacionada ao desequilíbrio entre a dificuldade e a 
importância do problema e os recursos disponíveis para resolvê-los, isto é, os métodos 
habituais, já conhecidos pelo indivíduo, não suprem o problema (AGUIAR, 1998). 
 Durante a crise é importante que a pessoa consiga redimensionar sua 
psicodinâmica interior e de relacionamento com as pessoas de seu contexto, para a 
resolução da mesma. Neste caso, este é um momento considerado de crescimento 
emocional e não apenas desencadeante de desequilíbrio (AGUIAR, 1998). 
 Porém, em algumas situações, estas crises produzem demandas urgentes e de 
intervenção rápida. Neste caso, a psicoterapia breve é eficaz para um ambiente como a 
Unidade de Terapia Intensiva. 
 Esta indicação pode ser afirmada diante da necessidade de alívio mais breve 
possível, visto que, alguns sintomas psíquicos podem levar a piora do quadro clínico (DI 
BIAGGI, 2002). 
 Um exemplo importante está relacionado a ansiedade, que pode contribuir para a 
ativação do sistema de estresse, provocando mudanças na imunocompetência do 
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organismo, aumentando a suscetibilidade a infecções e levando a complicações, 
principalmente em pacientes cirúrgicos (ZIMMERMANN et al., 2006). 
 Aqui é importante afirmar que o conceito estresse é derivado da psicologia 
experimental e da patologia experimental, compreendendo amplamente toda agressão ao 
organismo, seja de origem interna ou externa, que altere o equilíbrio homeostático do 
indivíduo. Esta agressão pode ser física, como os estímulos nociceptivos ou agentes 
traumáticos, e ou também se relacionar a níveis de integração sensorial e cognitiva, 
quando a alteração afeta a relação do homem com o seu meio (JEAMMET; REYNAUD; 
CONSOLI, 1982). 
 Um tratamento de emergência tem o objetivo de alterar a psicopatologia 
incapacitante presente no momento, sem a necessidade de alterar as estruturas psíquicas 
básicas. Procura promover uma readaptação ampla, possibilitando melhora dos 
mecanismos de defesa e enfrentamento. É uma técnica que não reformula o indivíduo, 
mas o ampara do exterior para o interior (DI BIAGGI, 2002). 
 Inicialmente, é de extrema importância que seja realizado o psicodiagnóstico do 
paciente e/ou familiar, composto pela avaliação psicológica e o exame psíquico. A partir 
do estado emocional do paciente, dos seus sintomas e da sua história é possível 
estabelecer um diagnóstico dinâmico, onde estejam presentes seus conflitos mais 
importantes, a qualidade da rigidez e a compreensão das situações que exijam adaptação 
(DI BIAGGI, 2002). 
 O diagnóstico psicodinâmico leva em conta não só os conflitos focais, mas sim a 
dinâmica global do indivíduo: estrutura, mecanismos de defesa mais utilizados e a 
capacidade de enfrentamento das situações de conflito. 
 Este diagnóstico permite ao psicólogo prever algumas reações frente aos 
procedimentos e situações e a provável tolerância da qual o indivíduo é capaz. 
 Aqui cabe uma ressalva, em pacientes internados em UTI existem algumas 
síndromes psiquiátricas prevalentes. Como já citado, algumas delas são a depressão, a 
ansiedade e o delirium (ZIMMERMANN et al., 2006). 
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 Com freqüência o paciente permanece em estado de sedação e durante a 
recuperação da consciência depara-se com o ambiente da UTI, que pode provocar ou 
exacerbar quadros semelhantes aos provocados por experiências de privação sensorial, 
onde predominam ilusões e alucinações, principalmente visuais (ZIMMERMANN et al., 
2006). 
 Os sintomas de delirium, depressão e ansiedade em UTI podem ser tratados por 
meio de intervenções psiquiátricas, e algumas medidas psicossociais podem ser 
realizadas, na tentativa de auxiliar as crises (ZIMMERMANN et al., 2006). 
 O início de confusão mental em um paciente de UTI pode significar uma mudança 
importante em sua condição clínica, o que requer avaliação de anormalidades sistêmicas 
e metabólicas, toxicidade a drogas, estados de abstinência e outros fatores reversíveis, 
ou seja, um psicodiagnóstico deve ser muito bem realizado para que não sejam 
confundidos estes sintomas (ZIMMERMANN et al., 2006). 
 Em relação aos fatores ambientais, uma série de condições podem afetar a 
integridade do paciente. A ausência de referências externas, a iluminação constante, a 
estimulação sonora, a movimentação contínua da equipe e o campo visual restrito fazem 
com que o paciente passe por uma experiência de privação sensorial (ZIMMERMANN et 
al., 2006). 
 No caso da depressão, é preciso tratá-la energicamente. A depressão não tratada 
reduz a sobrevida em geral e aumenta a morbidade e mortalidade em doenças 
cardiovasculares, por exemplo, em períodos longos de evolução. Na UTI a depressão 
pode ocorrer como uma reação psicológica à doença orgânica aguda, uma manifestação 
de transtorno afetivo primário, um transtorno de humor associado a uma patologia 
orgânica específica e/ou ao tratamento da mesma ou ao somatório de sintomas 
depressivos com sintomas da doença orgânica (ZIMMERMANN et al., 2006). 
 Feita esta ressalva, os objetivos terapêuticos a serem alcançados em uma 
Unidade de Terapia Intensiva são a facilitação da relação emocional do paciente com a 
sua enfermidade, visto ser necessária a permanência para o tratamento, a orientação 
durante o processode internação, aliviando intercorrências emocionais, a facilitação da 
expressão não verbal do paciente impossibilitado de verbalizar e o favorecimento da 
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expressão de sentimentos dos pacientes sobre o tratamento e sua vivência na UTI (DI 
BIAGGI, 2002). 
 Além destes objetivos, o psicólogo ainda pode estimular a equipe a perceber suas 
dificuldades em lidar com determinadas situações, atuando em momentos de grande 
angústia, visando o fortalecimento do profissional (DI BIAGGI, 2002). 
 Pode também acompanhar familiares de pacientes em situações críticas, como 
pré-óbitos, morte súbita, comas, oferecendo condições para a expressão de dúvidas, 
fantasias e crenças em relação a doença e a UTI, prevenindo a saúde mental de 
familiares que apresentem reações como desmaios, quedas de pressão, reações 
histéricas, surtos psicóticos, próprias da situação, frente à emoção de ver um familiar 
internado na UTI (DI BIAGGI, 2002). 
 A doença e a cura são processos dialéticos inseparáveis. O atendimento àqueles 
que se encontram em situações de risco iminente não deve visar somente à doença e sim 
a busca do indivíduo como um todo para que este integre o seu pensar, agir e sentir, 
tornando viável o restabelecimento da saúde. Pode-se afirmar que o processo de 
despersonalização ao qual o paciente internado é submetido pode ser transformado pelo 
resgate da subjetividade deste, possibilitando efeitos no corpo e no psíquico que 
colaboram para a melhora do mesmo. 
 
A criança e a hospitalização 
Um pouco da história dos estudos sobre hospitalização infantil 
 Entre as situações que, ao serem vivenciadas pela criança, são consideradas 
determinadoras de estresse encontram-se a doença e a hospitalização, que podem fazer 
com que a criança fique emocionalmente traumatizada em maior grau do que está 
fisicamente doente (RIBEIRO, ANGELO, 2005). 
 Ao ser hospitalizada a criança encontra- se duplamente doente; além da patologia 
física, ela sofre de outra doença, a própria hospitalização, que se não for adequadamente 
tratada, deixará marcas em sua saúde mental. 
 Na literatura acerca da hospitalização da criança distinguem-se dois períodos, 
cujos trabalhos apresentam ênfases diferentes (RIBEIRO, ANGELO, 2005). No primeiro, 
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que vai de 1950 até meados da década de 80, a ênfase dos trabalhos repousa nos efeitos 
maléficos à saúde física e mental da criança decorrentes da separação da família, 
especialmente de sua mãe, que determina sofrimento e desencadeia mudanças no seu 
comportamento, não só durante a hospitalização como também após a alta. 
 As autoras trazem as fases de resposta emocional da criança em função da 
separação da mãe e ou hospitalização: 
• protesto, desesperança e negação; 
• os danos da privação materna que podem ocorrer durante a hospitalização, 
especialmente se esta for prolongada e a criança for menor que cinco anos de 
idade; 
• o risco do hospitalismo, o qual é descrito como um quadro de reações bastante 
complexas, apresentado por crianças hospitalizadas, inclusive com sintomas 
clínicos que podem agravar ou se confundir com os sintomas da própria doença 
que determinou a internação, dificultando o diagnóstico e o tratamento; 
• as reações apresentadas pelas crianças, após a alta como insônia, pesadelos, 
medo excessivo, seguir a mãe freqüentemente e ter dificuldade em separar-se 
dela, ou, contrariamente, rejeitá-la, além do aparecimento de distúrbios reativos de 
conduta como enurese, roer unhas, maneirismos entre outras (RIBEIRO, 
ANGELO, 2005). 
 No segundo período, a partir da metade da década de 80, os trabalhos passam a 
discutir, principalmente, os benefícios da presença da mãe para a criança hospitalizada, 
tais como: redução do tempo de hospitalização e melhora do comportamento após a alta; 
declínio da incidência de infecção cruzada e de complicações pós-operatórias; aumento 
do senso de segurança por não haver mais a ansiedade da separação; maior acerácea de 
balanço hídrico e maior facilidade de coleta de material para exames, além de as crianças 
ficarem menos sozinhas, dormirem melhor e manterem mais interações sociais com 
menor número de adultos (RIBEIRO, ANGELO, 2005). 
 Os estudos passam também a ressaltar os conflitos entre a mãe e a equipe e as 
tentativas de mediação desses conflitos. Enfocam que os conflitos surgem em função da 
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diferença de expectativas e de poder de decisão sobre o cuidado da criança, entre os pais 
e a equipe, assim como em decorrência do estresse e do sofrimento determinados pela 
vivência que os procedimentos causam tanto na criança e nos pais, como na própria 
equipe (RIBEIRO, ANGELO, 2005). 
 Segundo Ribeiro e Angelo (2005) outra característica dessa fase é a realização de 
trabalhos que se preocupam em discutir, mais profundamente, diferentes fontes de 
estresse da criança hospitalizada, além da ansiedade da separação, tais como o medo da 
dor, das agulhas, e de ficar sem a mãe, e a falta de controle sobre as situações, inclusive 
de seu corpo. 
 Surgem ainda alguns trabalhos que discutem aspectos da hospitalização a partir 
de relatos das próprias crianças, as quais expressam o sofrimento advindo da vivência 
dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, especialmente os que envolvem a 
utilização de agulhas, assim como de outros aspectos da hospitalização: a diferença de 
alimentação, as restrições para poder brincar e o próprio fato de ter que permanecer no 
hospital (RIBEIRO, ANGELO, 2005). 
O Processo de Internação infantil 
 A criança é um ser em desenvolvimento e como tal, pode não estar preparada 
emocionalmente para lidar com a experiência total de uma internação; portanto, esta 
torna-se um evento traumático para ela e é capaz de provocar um bloqueio no seu vir-a-
ser (OLIVEIRA, MATTIOLI, s.d.). 
 Durante a internação, a criança costuma vivenciar grande insegurança, 
desconforto e sofrimento psíquico em função do afastamento dos pais, dos amigos, da 
escola, de sua casa, de seus brinquedos, pela submissão à passividade, pela restrição ao 
leito, pela obediência aos procedimentos e pelo perigo real de morte. Além disso, tem o 
seu corpo exposto a procedimentos de investigação e tratamento, perdendo sua 
privacidade, ocorrendo assim uma ruptura com sua identidade (PARCIANELLO, FELIN, 
2008). 
 Sendo assim, de acordo com Parcianello e Felin (2008) a criança hospitalizada 
tem maior risco de sofrer graves prejuízos no seu desenvolvimento. Neste sentido, 
evidencia-se a necessidade de que sejam minimizadas as conseqüências que a 
hospitalização pode causar à criança, sendo imprescindível tornar os ambientes 
hospitalares mais humanos, orientar e mobilizar os profissionais para prestar cuidados à 
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criança de maneira menos traumática, ressaltando a importância da presença da família, 
do psicólogo e do brincar nesse processo. 
 Chiattone (2003, apud PARCIANELLO, FELIN, 2008) afirma que, nesta situação 
de hospitalização, a criança fica com sua auto-estima comprometida, se sentido culpada 
pelo sofrimento de seus familiares. 
 Os problemas decorrentes da hospitalização podem ser: problemas de sono, 
agressão hostil, perda de apetite, perda de peso, parada do desenvolvimento e 
crescimento, dermatoses,manifestações psicossomáticas, incapacidade de fazer 
contatos e tomar iniciativas, personalidade instável, carência afetiva, sentimentos de 
vingança, desorientação, distúrbios do comportamento, enfraquecimento de todas as suas 
funções fisiológicas, estando sujeita a contrair infecções e ausência de aquisição das 
aprendizagens normais ou até mesmo a perda daquelas que já existiam, como exemplo: 
fala e controle dos esfíncteres (PARCIANELLO, FELIN, 2008). 
 Segundo estes mesmo autores (PARCIANELLO, FELIN, 2008) a criança 
hospitalizada pode também encarar a desintegração de sua identidade frente às 
alterações corporais derivadas dos efeitos adversos dos medicamentos e/ou das 
mutilações sofridas em seu corpo. 
 Por isso, a criança experimenta situações de sucessivo enfrentamento com a 
morte e com o luto, convivendo diretamente com a aproximação da morte em relação a si 
e aos demais internados (CHIATTONE, 2003; TORRES, 1999 apud PARCIANELLO, 
FELIN, 2008). 
 A criança hospitalizada também sofre, por exemplo, por ser tratada como “não-
pessoa”, ou seja, ser chamada de “o paciente do quarto 116”. Essa despersonalização é 
uma sensação de perda de identidade, ou seja, a criança tem a sensação de que ela não 
é ela, e pode acabar por perder o controle (PARCIANELLO, FELIN, 2008). 
 Enfim, é esperado que a criança se comporte de maneira submissa às normas do 
hospital, incluindo seus horários para dormir, comer e receber visitas, além, é claro, de se 
disponibilizar a exames quando a equipe ordena (STRAUB, 2005 apud PARCIANELLO, 
FELIN, 2008). 
 Segundo Chiattone (2003, apud PARCIANELLO, FELIN, 2008), a 
despersonalização ocorre desde a chegada ao hospital, onde a criança é despida, 
colocada dentro das roupas do hospital, dentro das normas e padrões, ou seja, camas 
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iguais, roupas iguais, etc. A partir deste momento, ocorrerá uma mutilação do “eu”, uma 
ruptura com sua identidade. 
 Parcianello e Felin (2008) trazem, em seu texto, as conseqüências da 
hospitalização no desenvolvimento da criança assinaladas por John Bowlby (1995) e 
René Spitz (1945), mostrando os prejuízos e os riscos que a hospitalização pode causar à 
criança. Segundo eles, as conseqüências observadas por esses pesquisadores derivam 
da qualidade das interações bastantes precárias encontradas dentro do ambiente 
hospitalar. 
 De acordo com Bowlby (1995, apud PARCIANELLO, FELIN, 2008), a criança 
hospitalizada passa por três fases: a primeira é a de revolta com a internação e os 
procedimentos invasivos e dolorosos; depois, entra em um estado de apatia e finalmente, 
com a formação de vínculos dentro do hospital, começa a substituir a reação de revolta 
por aceitação aos cuidados. Este também destaca que, se a separação da criança com a 
mãe ocorrer antes dos seis primeiros meses de vida, a criança sofrerá principalmente 
prejuízo em seu desenvolvimento físico e intelectual; se a separação ocorrer entre os seis 
meses e os cinco anos de vida, a criança terá falta de habilidade para estabelecer 
relações afetivas contínuas e efetivas, podendo gerar desajustamentos às regras sociais. 
 Num outro trabalho, Bowlby (1997, apud PARCIANELLO, FELIN, 2008), ao falar 
da separação entre a criança e sua mãe, afirma que é possível notar a seguinte 
seqüência de reações, chamando-as de fase de protesto, fase de desespero e fase de 
desligamento: a fase de protesto é a primeira, ela poderá durar dias e será de muito choro 
e raiva; depois, na fase de desespero, a criança torna-se mais calma, porém, ela 
permanece preocupada com a ausência da mãe e tem esperança que esta volte; e, com o 
passar do tempo ocorre a fase de desligamento, na qual a criança parece esquecer a 
mãe, quando esta vai visitá-la aparenta estar desinteressada, podendo parecer que não a 
reconhece. 
 Bowlby (1997, apud PARCIANELLO, FELIN, 2008) destaca que “[...] essa 
seqüência de respostas descrita - protesto, desespero e desligamento - é uma seqüência 
que, numa variante ou outra, é característica de todas as formas de luto”. 
 Para René Spitz (1945, apud PARCIANELLO, FELIN, 2008) hospitalismo seria 
um conjunto de regressões ditas como graves, nas quais crianças de seis a dezoito 
meses, colocadas em hospitais, separadas de suas mães (se a separação durar mais de 
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quatro ou cinco meses), apresentaram inicialmente um período de choro, gritos e perda 
de peso, seguido de um estado de recusa de contato, insônia e regressão do 
desenvolvimento geral, com numerosos sintomas somáticos podendo levar a um estado 
de enfraquecimento, rigidez facial, aumento de retardo e gemidos raros. O hospitalismo 
pode ser confundindo com os sintomas da própria doença que determinou a 
hospitalização da criança, dificultando o diagnóstico e o tratamento. 
 A maneira como a criança se comporta e se adapta diante do processo de 
hospitalização depende de alguns fatores, como por exemplo, a forma com que o 
problema de saúde está sendo tratado, a idade da criança, sendo o período de seis 
meses aos seis anos o mais susceptível, à freqüência da visita dos familiares e às 
estratégias de enfrentamento (STRAUB, 2005, apud PARCIANELLO, FELIN, 2008). 
 A adaptação não deve ser confundida como uma aceitação passiva e submissa 
em relação à hospitalização, mas, sim, deve ser entendida como uma atitude equilibrada 
do paciente, ou seja, de resiliência, capacidade do indivíduo frente à adversidade, de 
aceitar as limitações, superar os obstáculos e readaptar-se de forma positiva (JEAMMET 
et al., 2000, apud PARCIANELLO, FELIN, 2008). 
 Durante a hospitalização, a criança apresenta repertórios diferentes de 
comportamentos, indicando como ela está lidando com a internação, sendo esses 
comportamentos estratégias de enfrentamento, isto é, um conjunto de estratégias 
utilizadas pelos indivíduos para adaptarem-se a circunstâncias estressantes ou adversas 
(COSTA JÚNIOR, 2005, apud PARCIANELLO, FELIN, 2008). 
 Conforme Angerami-Camon et al. (2003, apud PARCIANELLO, FELIN, 2008), a 
adaptação ao processo de hospitalização depende das implicações do imaginário de cada 
indivíduo, ou seja, a maneira como cada paciente percebe esse processo, sendo que isso 
irá determinar como ele se adaptará ao processo de hospitalização. 
 Em vista disso, é necessário que o sujeito tenha autoconfiança e esperança para 
que assim possa conseguir diminuir o grau de prejuízo da hospitalização para si mesmo. 
As condições psíquicas irão determinar uma quantia bastante significativa no processo de 
recuperação de um indivíduo, não somente pelo seu anseio de superação da 
hospitalização em si, mas pelo modo como a doença e a hospitalização foram 
configuradas em seu imaginário. Porém, para aquelas pessoas que entendem a doença e 
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a hospitalização como sinal de morte, estes eventos poderão ser entendidos como um 
fator de risco (PARCIANELLO, FELIN, 2008). 
 Parcianello e Felin (2008) apontam que na criança a má adaptação à doença e à 
hospitalização pode gerar reações psicológicas como medo, angústia, ansiedade, 
agressividade, irritabilidade e depressão. Já para Chiattone (2003, apud PARCIANELLO, 
FELIN, 2008) a adaptação ao processo de hospitalização depende se a criança que é 
internada sente dor. Porém, a criança que é hospitalizada sem dor, não se adapta e não 
aceita facilmente a hospitalização, sendo assim, sofre mais com os procedimentos, e isso 
ocorre devido àmá explicação do porquê ela está ali, pensando, por exemplo, que foi por 
causa do brinquedo que quebrou. Essa criança geralmente se culpa, e/ou culpa seus 
pais, e/ou a equipe pelo seu sofrimento. 
 De acordo com Oliveira e Mattioli (s.d.), o adulto como ambiente acolhedor pode 
oferecer-se em holding à criança integrando dois olhares para ela: o olhar técnico 
(FAZER) que consiste no manejo relativo aos cuidados físicos e o olhar sensível (SER) 
que traz a possibilidade do próprio ser da criança. Assim, Ser e Fazer podem ser 
integrados no cuidado das crianças. 
 O próprio adoecer favorece a dissociação psique-soma. Comumente o hospital 
cuida dos aspectos somáticos, a fim de curá-los o mais brevemente possível. Desta 
forma, a instituição hospitalar sustenta ao paciente uma dinâmica dissociada, 
concentrando-se nos aspectos físicos do caso (OLIVEIRA, MATTIOLI, s.d.). 
 No ambiente hospitalar, a contribuição do brincar está no entendimento de utilizá-
lo como espaço de investimento afetivo. 
Teorias e manejos do estresse 
O Estresse pode ser definido como um estado de tensão que causa uma ruptura 
no equilíbrio interno do organismo, ou seja, um estado de tensão patogênico do 
organismo. O desequilíbrio ocorre quando a pessoa necessita responder a alguma 
demanda que ultrapassa sua capacidade adaptativa (Everly, 1990 apud Lipp, 2001). 
A fonte de tensão pode ser externa ao próprio organismo, como uma exigência de 
algo ou alguém, ou interna, exemplificada como uma autodemanda, ou autocobrança 
(Lazarus, 1966 apud Lipp, 2001). 
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Fontes externas 
Toda mudança significativa gera uma necessidade de adaptação por parte do 
organismo e essa, por sua vez, exerce um papel determinante na patogênese do estresse 
(Homes e Rahe, 1967 apud Lipp, 2001). À medida que o ser humano passa por 
mudanças, ele utiliza suas reservas de energia adaptativa e, conseqüentemente, pode, 
em certas circunstâncias, enfraquecer sua resistência física e mental, dando origem a 
inúmeras doenças psicofisiológicas que podem ser interpretadas como tendo em sua 
gênese o estresse emocional excessivo (Toates, 1999 apud Lipp, 2001) 
As mudanças ocorridas na sociedade moderna são marcantes. As mudanças 
verificadas, no seu conjunto de aspectos positivos e negativos, levam a repercussões em 
muitas áreas, tais como as mudanças de hábitos, quer seja no contexto micro da 
organização familiar, quer seja no contexto macro das organizações empresariais. O 
homem vive hoje de modo muito diferente de antigamente e esses novos hábitos nem 
sempre representam avanços do ponto de vista da qualidade de vida. Em nosso entender 
a qualidade de vida só pode estar boa se ela estiver acertada nestes quadrantes: o social, 
o afetivo, o profissional e o referente à saúde. Estando ela excelente em um desses 
quadrantes, como no profissional, por exemplo, e deficitária nos outros, não se pode 
considerar que ela esteja aceitável (Lipp e Rocha, 1996 apud Lipp, 2001). 
Em uma sociedade em mutação como a nossa, imatura ainda em seu 
desenvolvimento, porém com um potencial imenso para realizações e progresso, há de se 
prever que o estresse continuará presente ou tenderá a aumentar. É de se prever também 
que haja um aumento cada vez maior de doenças psicofisiológicas ligadas ao estresse a 
não ser que medidas profiláticas de ensino de manejo e gerenciamento do estresse sejam 
implementadas e que o tratamento do estresse seja oferecido como parte de planos de 
saúde a nossa sociedade que na maioria das vezes sente os efeitos do estresse sem 
sequer saber identificar o que ele é (Lipp, 2001). 
Fontes internas 
Além das causas externas de estresse mencionadas acima, que são fáceis de 
serem reconhecidas, existem outras causas que nem sempre são discutidas (Lipp, 2000). 
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Referem-se aqui a expectativas irrealistas, cognições distorcidas, perfeccionismo, sonhos 
inalcansáveis, desejos e fantasias que passam a ser vistos como realidades que cada ser 
humano muitas vezes tem para si próprio e para os outros ao seu redor. Alguns estados 
emocionais também podem assumir a função de geradores de estados tensionais, como, 
por exemplo, um transtorno de ansiedade, o qual pode ser uma fonte poderosa de 
estresse porque o ser humano ansioso possui a tendência a ver o mundo de modo 
ameaçador, como se houvesse sempre um risco das coisas não darem certo. Assim, 
aquilo que para as outras pessoas representaria somente um desafio, para quem tem 
ansiedade parece uma batalha muito grande. Porque percebem os desafios como 
gigantescos, logicamente se estressam mais. 
As fontes externas e internas de estresse se somam na determinação de nível de 
estresse que será experimentado, porém a somatória dos estressores é mediada por dois 
fatores importantes, que são o repertório de estratégias de coping e sua vulnerabilidade 
ao estresse (Lipp, 2001). 
Vulnerabilidade ao estresse 
A tendência para se estressar se constitui em um quadro que inclui distorções 
cognitivas, isto é, um modo inadequado de pensar e avaliar os eventos da vida, 
expectativas ilógicas e exageradas, vulnerabilidades pessoais e comportamentos 
observáveis eliciadores de estresse. Inclui também uma hiper-reatividade fisiológica 
perante as demandas psicossociais, a qual pode ser gerada por uma hipersensibilidade 
do sistema límbico, conduzindo a produção excessiva de catecolaminas, testosterona e 
cortisol (LIPP, 2001). 
Segundo Lipp (2001) o estresse pode ser gerado por fontes externas que marcam 
sua presença na vida de uma pessoa e pelo seu mundo interior, cujos efeitos são 
mediados pelas estratégias de enfrentamento aprendidas principalmente na infância, mas 
que podem também ser adquiridas durante a história de vida do ser humano. 
Uma vez que se considere a possibilidade de que exista, de fato, uma 
vulnerabilidade humana ao estresse emocional, a questão surge quanto a ser ou não 
possível se reduzir ou eliminar essa vulnerabilidade. A resposta a essa questão necessita 
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considerar que as vulnerabilidades psicológicas têm em comum um veículo que as leva 
do estado latente no qual existem, dentro do ser humano, para o pico do estresse e para 
a ação prejudicada: o pensamento. Desse modo, propõe-se que seja possível, pelo 
menos, reduzir a predisposição ao desenvolvimento da reação do estresse emocional por 
meio de medidas psicológicas que se baseiam na reestruturação cognitiva e que tenham 
por objetivo a reformulação de pensamentos estressógenos (LIPP, 2001) 
 
Fonte: LIPP, 2001 
Modelo quadrifásico do estresse 
Selye (1974) apud Lipp (2000) sugeriu que o organismo sempre procura uma 
adaptação ao evento estressor, necessitando de muita energia adaptativa, e desenvolveu 
o conceito trifásico do stress, que pode se manifestar tanto no físico quanto no psicológico 
da pessoa. Os estágios são assim definidos: 
Fase de alarme: é considerado o estágio inicial do stress, no qual o organismo se 
prepara para reagir por meio da fuga ou da luta. Conhecido também como “eustress” ou 
reação saudável do stress, pois o indivíduo consegue diante de um estímulo enfrentá-lo e 
posteriormente retornar à homeostase, ou seja, utiliza-o a seu favor. 
 Fase de resistência: caracteriza-se pela busca de adaptação pelo organismo e os 
sintomas iniciais do stress desaparecem dando lugar a dois sintomas que nem sempre 
são identificados: sensação de desgaste generalizado semuma causa específica e 
dificuldade com a memória. O organismo encontra-se com maior desgaste, o que o torna 
propenso a piorar ou a desenvolver algum quadro sintomatológico e ao aparecimento de 
manifestações psicossociais, tais como medo, isolamento social, roer unhas, oscilação do 
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apetite, impotência sexual, dúvida quanto a si próprio, sensibilidade emotiva excessiva, 
entre outros (Lipp, 1984). Nesse estágio, se o estressor for eliminado, o processo de 
stress termina. Porém se o organismo não conseguir enfrentar adequadamente o 
estressor e ele permanecer, inicia-se um novo estágio denominado exaustão. 
Fase de exaustão: caracteriza-se pela permanência de estímulos estressantes, o 
que desencadeia uma falha na capacidade adaptativa do organismo, tornando-o propenso 
a doenças. Embora bastante grave, não é irreversível, desde que afete unicamente partes 
do corpo (Selye, 1956). Nesse estágio encontram-se sintomas que se assemelham aos 
do estágio inicial do stress (alerta), porém sua magnitude é mais intensa já que a doença 
provavelmente já está instalada. O corpo que se encontra em desgaste intenso pode 
desencadear até mesmo a morte de acordo com as doenças que podem ocorrer (Lipp, 
2003). Essas doenças sofrem influência da predisposição de cada indivíduo, assim como 
aspectos da sua história de vida e saúde, que incluem idade, condições ambientais, 
dentre outros. 
Fase de quase-exaustão: esse estágio foi proposto por Lipp e se caracteriza por 
um enfraquecimento da pessoa que não está mais conseguindo resistir e se adaptar à 
situação. As doenças começam a aparecer, porém não tão graves quanto no estágio de 
exaustão. Embora a pessoa apresente um desgaste, consegue executar suas tarefas até 
certo ponto, o que difere da exaustão em que a pessoa não consegue na maioria das 
vezes trabalhar e se concentrar (Lipp, 2000). 
Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL) (LIPP, 2002) 
 Esse instrumento foi desenvolvido para medir o nível de estresse global e não 
ocupacional em jovens e adultos. Foi validado em 1994 por Lipp e Guevara em 
populações de diferentes regiões do País e padronizado por Lipp. O ISSL emprega um 
modelo quadrifásico, com cada fase refletindo a intensidade do estresse: alerta, 
resistência, quase exaustão e exaustão. O modelo é baseado na síndrome geral de 
adaptação de Selye , tendo sido a fase de quase-exaustão acrescentada por Lipp. 
O ISSL é composto por 37 itens de natureza somática e 19 de natureza 
psicológica, sendo alguns repetidos, diferenciados apenas em termos de intensidade. 
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Esses itens são organizados em três quadros. O primeiro quadro, que avalia a fase de 
alerta, inclui 12 sintomas físicos e três psicológicos. O participante marca os sintomas 
físicos ou psicológicos que experimentou nas últimas 24 horas. O segundo quadro é 
composto de 10 sintomas físicos e cinco psicológicos; nesse quadro, o participante marca 
os sintomas que experimentou na última semana. Já a fase de quase-exaustão é 
diagnosticada com base em uma freqüência maior de sintomas listados no quadro 2 do 
inventário. Por fim, o terceiro quadro, que avalia a fase de exaustão, apresenta 12 
sintomas físicos e 11 psicológicos, e o participante marca aqueles que experimentou no 
último mês. 
Teorias e manejo da dor 
Segundo Fortes (2006), há um grande desafio no trabalho com queixas de dor, 
pois estamos lidando com uma queixa que se situa na interface do somático e do 
psíquico, de difícil quantificação, fonte de grande mobilização pessoal, familiar e social e 
cuja abordagem constitui-se na obrigação primeira da atuação médica em todos os 
tempos: aliviar o sofrimento. 
De acordo com a definição apoiada pela International Association for the Study of 
Pain, “dor é uma experiência sensorial e emotiva desagradável associada a dano tecidual 
real ou potencial ou descrita em termos de dano” (Fortes, 2006, p. 405). Segundo a autora 
toda dor tem um componente psicogênico, e todo grau de dor relaciona-se, para além do 
gru de lesão existente, à representação psicológica, familiar, cultural daquele indivíduo 
que sofre. 
Desde a teoria do portão, as conexões do sistema nociceptivo com os sistemas 
cerebrais relacionados aos aspectos emocionais e cognitivos foram bem-caracterizadas 
(Melzack e Wall, 1982 apud Fortes, 2006), demostrando que a dor possui três 
componentes: 
• Sensitivo/perceptivo (discriminativo) 
• Motivacional/aversivo (afetivo) 
• Cognitivo (avaliador) 
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Existem muitas maneiras de se classificar a dor. Uma das classificações mais 
comum considera a duração da sua manifestação, podendo ser de três tipos: 
• Dor Aguda - manifesta-se durante um período relativamente curto, de 
minutos a algumas semanas. Está associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas 
por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece 
quando a causa é corretamente diagnosticada e quando o tratamento recomendado pelo 
especialista é seguido corretamente pelo paciente. Exemplo: dor de dente, dor pós-
operatória. 
• Dor Crônica - Tem duração prolongada, que pode se estender de vários 
meses a vários anos. Geralmente, está associada a um processo de doença crônica. A 
dor crônica pode também pode ser conseqüência de uma lesão já previamente tratada. 
Exemplos: dor ocasionada pela artrite reumatóide, dor do paciente com câncer, dor 
relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho. 
• Dor Recorrente - Apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se 
repetem com freqüência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem 
estar associada a um processo específico. Exemplo: a enxaqueca. (Liga da dor, Fmrp) 
Segundo Fortes (2006) um dos principais pontos do processo diagnóstico dos 
quadros de dor consistem em avaliaar a situação psicossocial do paciente para 
esclarecimento dos aspectos emocionais envolvidos no processo de adoecer. A dor será 
compreendida de forma diferente por cada individuo, conforme sua idade e seu sexo, sua 
maturidade emocional, seu contexto cultural e suas experiências anteriores, incluindo as 
experiências de sua família e representações de sua cultura. 
 
Essa constelação desenha a forma como cada indivíduo representa a dor que 
sente, o significado que a ela atribui, como elabora a dor presente em sua vida; será 
influenciada por aspectos cognitivos, emocionais e pelos ganhos secundários (Fortes, 
2006 pg. 407) 
 
 
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Locuco (1999 apud Fortes, 2006) descreve os quatro padrões mais freqüentes de 
convívio com a dor: 
• Relação caótica: a identidade do paciente se com a identidade de 
sofredor 
• Relação de dependência: o paciente encontra-se muito fragilizado pela 
dor. 
• Relação de repulsa: o paciente nega a dor e suas limitações, com 
recusa ao autocuidado. 
• Relação de integração: a dor é reconhecida, os limites são aceitos, e a 
identidade é preservada. 
 O conceito de comportamento anormal de dor refere-se ao fato de que alguns 
pacientes começam a ampliar as restrições impostas pela dor, a aderir excessivamente a 
intervenções para diminuí-la (como medicação) ampliando a intensidade das queixas. 
(Fortes, 2006). Segundo a autora esse comportamento,que normalmente é reforçado por 
uma ou mais pessoas do círculo do paciente, deve ser abordado no tratamento. 
Idade 
Sexo 
Maturidade emocional 
Experiências anteriores 
Aprendizado familiar 
Cognições 
Coping/controle 
Expectativa 
Valorização 
Conhecimento 
Ganhos secundários 
Litígios trabalhistas 
Reações familiares 
Mudança de papéis sociais 
Padrão de comunicação 
Sentimentos 
Raiva 
Medo 
Tristeza 
Depressão 
Impulso nociceptivo Dor 
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O comportamento anormal da dor pode ser descrito como: 
• Amplificação das queixas dolorosas 
• Presença de alterações na marcha, expressões faciais e posturas 
corporais indicando grande sofrimento 
• Restrição excessiva de atividades físicas 
• Graus intensos de comprometimento de atividades laborativas e 
funcionais 
• Ganho secundário de atenção e cuidado 
• Resolução de situações conflitivas inter-relacionais através da posição 
de doente, (Fortes, 2006). 
De acordo com Fortes (2006) na avaliação do paciente com dor devem ser 
pesquisados juntos ao paciente os seguintes aspectos: 
1. Quais aspectos psicossociais estão interferindo no quadro patológico 
principal? 
2. A conduta analgésica está correta? 
3. Qual a reação da equipe às queixas de dor? 
As clínicas de dor representam uma proposta assistencial relativamente recente. 
Devem-se constituir com, no mínimo, três especialidades, sendo uma delas a saúde 
mental (psiquiatra ou psicólogo), necessariamente. Segundo Fortes (2006) podemos 
caracterizar especificidades na atuação terapêutica desses profissionais: 
1. Promover o diagnóstico e o tratamento das patologias mentais 
presentes, em co-morbidade, nesses pacientes. O manejo dos quadros depressivos, 
ansiosos e das somatizações permite uma melhora rápida do quadro de dor. 
2. Melhorar o funcionamento de pacientes com dor crônica pela utilização 
de estratégias apropriadas de adaptação, diminuição da percepção da dor, melhora do 
desempenho e da inserção psicossocial, menor adesão ao papel de doente e melhor 
utilização do sistema de saúde. 
3. Estruturar um esquema medicamentoso para melhora da dor. A 
utilização de opiácios, pelo seu risco de dependência, costuma se constituir em uma 
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situação conflitiva par ao paciente e para a equipe médica, freqüentemente gerando 
utilização inadequada desses medicamentos. O psiquiatra tem importante papel nesse 
aspecto, tanto de esclarecimento quanto de orientação. Além disso vários psicotrópicos 
apresentam ação analgésica específica, tais como antidepressivos e anticonvulsivantes. 
Um dos maiores desafios no tratamento de pacientes com dor é o paciente com 
dor crônica benigna. Segundo Fortes (2006) é importante que o paciente desenvolva 
formas de lidar melhor com a dor impedindo que ela domine a sua vida, sendo esse o 
objetivo principal da terapia que atua transformando atitudes disfuncionais, como a 
sensação de impotência aprendida, raivas mal-elaboradas e pessimismo (Gallagher, 199 
apud Fortes 2006). Incluem nessa abordagem terapêutica: orientação sobre o ciclo da 
dor/tensão, e os componentes psicofisiológicas da dor, relaxamento, técnicas para 
redução e estresse e biofeedfack (Caudill, 1998 apud Fortes, 2006). 
 
9. A atuação do psicólogo na interface saúde/ traba lho/ educação. 
 A atuação do Psicólogo se alterou muito nos últimos anos no Brasil. Tendo como 
campo de atuação primeiro a clínica, esse profissional ganhou espaço em diferentes 
campos. 
 A Psicologia da saúde, por exemplo, se desenvolveu muito nos últimos anos, 
ampliando suas intervenções para além do olhar clínico. Nesse sentido, o psicólogo que 
atua na saúde pública hoje atua na interface com questões educativas, de trabalho, por 
exemplo, com grupos que visam a promoção de saúde e prevenção de doenças 
(psicoeducativos), assim como no trabalho com outros profissionais da saúde contribuindo 
para um trabalho interdisciplinar. 
 Vejamos um pouco mais de perto a atuação da Psicologia na Saúde Pública e no 
Programa de Saúde da Família para compreendermos melhor essa interface. 
Psicologia e Saúde Pública 
Apoiada na regulamentação de 1962, através da Lei Federal 4.119, 
tradicionalmente foram constituídas quatro áreas de atuação do psicólogo: a clínica, a 
escolar, a industrial e o magistério. A psicologia, desde a sua criação, é reconhecida 
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como profissão liberal - parecer 403/68 (Lei 4.119) (CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 
2005). 
Nas décadas seguintes, a atuação deste profissional priorizou o trabalho 
autônomo, clínico, individual, curativo e voltado para uma clientela financeiramente 
privilegiada no acesso (CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). 
Na reconfiguração do sistema de saúde, o psicólogo passa a integrar equipes. 
Entretanto, não dispunha de conhecimentos teóricos e práticos para atuação nesse 
âmbito, o que contribuiu para a manutenção do modelo médico hegemônico, do trabalho 
com enfoque no tratamento de fenômenos da esfera psíquica ou mental sem necessidade 
de compreendê-los a partir de suas multideterminações, ou seja, sem considerar o 
contexto social, econômico e político no qual o indivíduo está imerso (SPINK, 1992; 
SILVA, 1992; DIMENSTEIN, 1998 apud CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). 
A Psicologia Social da Saúde configura-se como um campo de conhecimento e 
prática que trata das questões psicológicas com enfoque mais social, coletivo e 
comunitário voltado para a saúde. Segundo Marin (1995, apud (CAMARGO-BORGES, 
CARDOSO, 2005), caracteriza-se pela interlocução da psicologia Social - com seus 
conhecimentos e técnicas – com o âmbito da saúde e destaca a interação como ponto 
fundamental do processo saúde-doença. A interação refere-se tanto ao homem e seu 
ambiente quanto aos diversos atores sociais presentes no cuidado à saúde. 
Spink (2003, apud CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005) trata da Psicologia 
Social da Saúde como um campo ampliado de atuação do psicólogo nas instituições de 
saúde. Essa ampliação ocorreria principalmente, em relação ao referencial de trabalho 
utilizado e exercido, e abrangeria duas principais questões que a autora destaca como 
fundamentais. 
Primeiramente, a questão contextual da intervenção, isto é, a importância de se 
compreender toda a história e o contexto da instituição na qual será implementada uma 
ação, assim como as pessoas que compõem essa instituição. Cada organização tem sua 
realidade local, sua cultura de relações e as histórias específicas das pessoas que 
recorrem a esses serviços. 
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A segunda enfatiza a questão do “outro”, da alteridade. As intervenções nessa 
abordagem levam em conta a interface da cultura e do social no processo de construção 
da identidade e da inserção da pessoa na vida. É a percepção da construção dessa 
identidade que possibilita reconhecer a alteridade e lidar com o diverso. A alteridade é 
entendida como o relacionar-se com o outro, diferente de mim, mas reconhecido por mim 
como uma pessoa com direitos iguais aos meus e valorizada enquanto sujeito (SPINK, 
2003 apud, CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). 
A Psicologia Social da Saúde, segundo Spink (2003, apud CAMARGO-BORGES, 
CARDOSO, 2005), tem como características principais a atuação centrada em uma 
perspectiva coletiva e o comprometimentocom os direitos sociais e com a cidadania. A 
atuação se dá principalmente nos serviços de atenção primária à saúde, focaliza a 
prevenção da doença e a promoção da saúde e incentiva os atores sociais envolvidos 
para a geração de propostas de transformação do ambiente em que vivem. Trata-se de 
um processo de transformação crítica e democrática que potencializa e fortalece a 
qualidade de vida. 
A Psicologia Social da Saúde, ao contribuir para a superação do modelo 
biomédico, objetiva trabalhar dentro de um modelo mais integrado, reconhece a saúde 
como um fenômeno multidimensional em que interagem aspectos biológicos, psicológicos 
e sociais e caminha para uma compreensão mais holística do processo saúde-doença-
cuidado. 
Dessa maneira a inserção do psicólogo na ESF pode ser útil para contribuir para a 
transformação das práticas em saúde rumo à integralidade. 
Na ESF, a psicologia tem despontado através da proposição de algumas 
intervenções, já consagradas, no âmbito da saúde, como o trabalho com grupos e o das 
equipes de saúde mental. A intervenção através de grupos na ESF acontece, 
principalmente, com os chamados grupos programáticos para o cuidado de questões 
prevalentes na saúde, tais como os grupos de hipertensão e diabetes e os de gestantes. 
Esses grupos têm, geralmente, caráter informativo e número determinado de encontros. 
Já o trabalho da saúde mental, na ESF, tem sido constituído por profissionais dessa área 
(psicólogos e psiquiatras) que assessoram a equipe mínima através de estudo de casos, 
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interconsultas, supervisão continuada, orientação e capacitação no cuidado e acolhimento 
dos casos de saúde mental (LANCETTI, 2003 apud CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 
2005). 
A produção do vínculo nas relações de trabalho também é foco tanto da ESF 
quanto da Psicologia Social da Saúde. Na ESF, o acolhimento, peça fundamental, é uma 
forma de intervenção que propõe apoio contínuo à pessoa em todo o seu processo de 
atendimento na saúde e não somente no que diz respeito ao acesso do usuário ao 
serviço. Abrange o encontro do profissional com esse usuário, num processo de 
negociação das necessidades deste, promovendo acesso, buscando a produção do 
vínculo (MATSUMOTO, 1998 apud CAMARGO-BORGES, CARDOSO, 2005). 
A Psicologia Social da Saúde se interessa pela criação de práticas 
conversacionais que possam construir caminhos possíveis para que as pessoas sigam 
juntas mesmo na diversidade, ou seja, com vínculos entre elas. Interessa-se pela 
utilização de um discurso que possa ser compartilhado, para que se criem mais 
possibilidades de ação. Tais práticas estão dizendo que o acolhimento e o vínculo são 
potenciais na criação de um espaço coletivo de atuação. 
Assim, segundo Camargo-Borges e Cardoso (2005), a Psicologia Social da Saúde 
viria ao encontro desse desafio da ESF em construir um modelo de atenção à saúde 
pertinente à realidade local e gerador de interlocuções entre equipe de saúde e 
comunidade. Nesse sentido, a parceria pode ser útil para pensar discursos, na saúde, que 
propiciem a construção de espaços viabilizadores de acolhimento e a construção do 
vínculo, contribuindo para a reflexão e a problematização dessas práticas que se propõem 
coletivas. 
Tomando como referência as idéias de Guzzo (2002, apud FRANCA, VIANA, 
2006), que contempla ações em educação, mas fazendo ressalva às devidas 
particularidades de cada área de atuação, busca-se relacionar e adaptar algumas ações à 
realidade do psicólogo em ESF, fazendo as devidas modificações ao considerar a 
demanda preventiva e educativa própria à realidade da ESF. Para finalizar, podem-se 
citar algumas contribuições deste profissional (FRANCA, VIANA, 2006): 
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• Assessoria na elaboração, implementação e avaliação permanente de ações em 
saúde pública junto à equipe multidisciplinar; 
• Assessoria na elaboração de instrumentos e procedimentos para avaliação do 
serviço prestado pela equipe multidisciplinar em conformidade com a proposta da 
ESF; 
• Assessoria na elaboração de programas especiais de educação em saúde, 
inclusive articulados com os recursos disponíveis na comunidade-alvo, assim 
como com seus principais representantes (associação de moradores, igrejas, 
organizações não governamentais, clubes, etc.); 
• Assessoria na elaboração de programas e atividades complementares, em áreas 
pertinentes à consecução do projeto em saúde, tais como: desenvolvimento 
emocional e relações interpessoais, orientação sexual, prevenção em relação ao 
uso de substâncias psicoativas, orientação vocacional e preparação para o 
trabalho, preparação para a aposentadoria, reorientação profissional, lazer, 
criatividade, etc; 
• Análise e proposição de alternativas de reestruturação das relações funcionais 
entre os membros da equipe multiprofissional, tendo em vista maior participação 
nas tomadas de decisão e na avaliação e monitoramento das ações e resultados; 
• Análise e dinamização dos espaços e eventos educativos em saúde, objetivando 
transpor o ritualismo das ações e arranjos ambientais e promover a exploração da 
criatividade; 
• Elaboração e condução de programas de trabalho com grupos que contemplem a 
prevenção e a promoção da saúde mental da comunidade, objetivando a melhoria 
na qualidade de vida, a promoção da resiliência psicológica, ou seja, a capacidade 
de retornar às condições adaptativas anteriores, mesmo depois de uma 
sobrecarga psíquica, a manutenção dos aspectos saudáveis, a reconstrução de 
aprendizagens inadequadas, evitar o agravamento de fatores emocionais que 
comprometam o espaço psicológico, bem como despertar na população a 
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conscientização desta enquanto agente do processo saúde/doença, fazendo-a 
refletir sobre suas ações e omissões e oferecendo o serviço como referência; 
• Elaboração e condução de programas que contemplem o acompanhamento dos 
usuários do serviço que se encontram com problemas mentais agudos, tornando o 
serviço referência nos casos de urgências psicológicas e realizando os devidos 
encaminhamentos sempre que necessário; 
• Participação no acompanhamento dos usuários do serviço que se encontram com 
problemas mentais crônicos, os quais são assistidos pelos serviços de média e 
alta complexidade do sistema de saúde; 
• Diagnóstico e encaminhamento de problemas de média e alta complexidade aos 
centros de referência; 
• Participação na orientação, treinamento e desenvolvimento técnico-profissional da 
equipe multiprofissional como também dos agentes de saúde, os quais, inclusive, 
precisam estar capacitados para identificarem as demandas em saúde mental pelo 
caráter particular que desfrutam por atuarem no cerne da comunidade e por 
fazerem parte desta enquanto moradores. 
A Estratégia Saúde da Família e Psicologia 
O Programa Saúde da Família (PSF) busca desenvolver ações de atenção 
primária à saúde, dirigidas não somente para a cura e prevenção de doenças, mas, 
principalmente, buscando promover a qualidade de vida e valorizar o papel dos indivíduos 
no cuidado com sua saúde, de sua família e de sua comunidade. Trata-se de uma 
proposta de atuação que visa a propiciar a integração das ações de promoção, proteção, 
recuperação e reabilitação da saúde constituindo-se num modelo que se opõe ao modelo 
assistencial, centrado na doença e no consumo de medicamentos (CARDOSO, 2002). 
Seus objetivos trazem, implicitamente, a noção de