ATENÇÃO ODONTOLÓGICA À PESSOA COM DEMÊNCIA

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RESUMO
GUIA DE ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA
Há inúmeras doenças que são comuns em idosos, e dentre elas estão a demência, que é conhecida por ser uma desordem caracterizada por um declínio da cognição, logo, é necessária uma atenção especial e também conhecimento sobre essas condições por parte do cirurgião-dentista, pois essa condição gera perda da autonomia e dos cuidados pessoais, como por exemplo a higiene bucal adequada. Alguns problemas são manifestados na cavidade bucal: má higiene bucal, hipossalivação (diminuição do fluxo salivar) de origem medicamentosa, dentre outros. Os procedimentos odontológicos devem ser realizados de acordo com os estágios de progressão da demência (estágio inicial, estágio moderado e avançado) e de acordo com as necessidades individuais de cada usuário, levando em consideração esse quadro de desenvolvimento. A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa progressiva e irreversível, caracterizada por tremores em repouso, rigidez muscular, bradicinesia e distúrbios da marcha, levando à instabilidade postural, podem apresentar dificuldade de abertura bucal, de alimentação, controle precário da higiene bucal, maior prevalência de cárie dentária e doença periodontal, dentre outras. O atendimento odontológico ao paciente com doença de Parkinson deve ser planejado e implementado de forma interdisciplinar, em conjunto com outros profissionais e familiares, com estratégias voltadas à adequação do meio bucal, como remoção de possíveis locais de infecção, processo inflamatório e dor decorrentes de problemas bucais que podem afetar diretamente a saúde sistêmica do idoso. A paralisia cerebral inclui uma série de distúrbios do desenvolvimento associados ao movimento e postura que limitam o desempenho de tarefas e são causados ​​por distúrbios não progressivos que ocorrem durante o desenvolvimento fetal ou no cérebro imaturo, a gravidade do comprometimento motor e as comorbidades relacionadas (deficiência intelectual) em uma pessoa com paralisia cerebral dificultam a higiene bucal e o uso do fio dental. O dentista deve fazer parte da equipe de profissionais que atendem pessoas com deficiência. A avaliação bucal deve ser feita preferencialmente no primeiro ano de vida, antes do início de alterações bucais, independentemente da complexidade neurológica. As tecnologias assistivas (recursos destinados a promover a funcionalidade e a independência de pessoas com deficiência) podem auxiliar no atendimento odontológico. Essas tecnologias incluem: escovas dentais com cabo e adaptações elétricas, fio dental especial, dedos confeccionados de resina acrílica e abridores orais pré-fabricados ou adaptados, feitos com espátulas de madeira e estabilizadas com fita crepe, para manutenção da abertura bucal. A síndrome de Down é uma anomalia congênita causada por um cromossomo extra no par 21, e por isso também é chamada de trissomia 21. A síndrome de Down é uma anomalia congênita causada por um cromossomo extra no par 21, e por isso também é chamada de trissomia 21. A doença periodontal acomete grande parte dos indivíduos com Síndrome de Down. Podem apresentar alta incidência de agenesia dentária, também pode ocorrer a presença de microdontia, fusão e taurodontismo. Problemas oclusais, mordidas cruzadas posteriores, dentição com apinhamento e mordida aberta anterior são comuns e estão associados ao pequeno desenvolvimento da maxila e do palato em comparação com o desenvolvimento mandibular associado à pseudomacroglossia (devido a uma cavidade oral reduzida e como resultado da projeção da língua) e outros fatores exógenos.Um histórico completo e bem escrito mapeia possíveis mudanças no sistema e dos tratamentos médicos concomitantes. Atentar-se da possibilidade aumentada de alterações cardíacas. Se presente, recomenda-se que a profilaxia antibiótica seja administrada uma hora antes de procedimentos invasivos. Ao colocar o paciente na cadeira do dentista, deve-se ter o cuidado de estabilizar a cabeça e o corpo do mesmo, evitando movimentos bruscos e flexão ou extensão excessiva do pescoço devido à maior instabilidade da articulação atlantoaxial.O transtorno do espectro autista (TEA) é caracterizado por mudanças significativas na comunicação e no desenvolvimento da interação social, linguagem e comportamento da criança. O tratamento do TEA geralmente é baseado nos sintomas observados, usando antipsicóticos (risperidona), antidepressivos (fluoxetina), anticonvulsivantes (fenitoína) e psicoestimulantes (metilfenidato) para controlar a agressividade, ansiedade, irritabilidade, depressão, convulsões. Considerando isso, efeitos colaterais podem ocorrer na cavidade oral, como diminuição da salivação, resultando em hipossalivação, sangramento nas gengivas, crescimento excessivo de gengivas, úlceras, trombocitopenia, que facilita o sangramento durante os procedimentos cirúrgicos; e neutropenia, que predispõe a infecções secundárias e falhas na cicatrização pós-operatória. A má higiene oral, dieta cariogênica e hábitos parafuncionais contribuem por sua vez para um estado desfavorável da cavidade oral, que é acompanhado por um elevado nível de placa dentária, lesões de cárie e problemas periodontais, razão pela qual é necessário utilizar técnicas odontológicas preventivas e terapêuticas para garantir o ajuste e promoção da saúde bucal. As pessoas com TEA normalmente reagem exageradamente aos estímulos sensoriais (visuais, auditivos, olfativos, vestibulares e proprioceptivos), dificultando a abordagem dos profissionais. O ruído produzido pelo equipamento utilizado para administrar o tratamento e os gostos desagradáveis ​​dos medicamentos podem desencadear nojo, medo ou desconfiança. Nesses casos, recomenda-se manter o ambiente tranquilo, com pouca decoração e pouca luz. A música suave de fundo pode ter um efeito benéfico. Indivíduos com esse transtorno que apresentam comunicação verbal limitada podem se beneficiar da comunicação alternativa. Portanto, profissionais devem ser capacitados para utilizar esses recursos para facilitar interações estruturadas e individualizadas com o usuário. durante o atendimento odontológico. O tratamento deve começar com técnicas não farmacológicas, seguindo um programa estruturado e sempre contando com o apoio e envolvimento da família. O aprendizado deve ser prazeroso, e a repetição de ações é importante nesse tipo de abordagem, assim como o registro de todas as tentativas e seus resultados, facilitando o planejamento das próximas consultas. A presença da mãe ou responsável, que tenha domínio mais amplo e intimidade com o paciente deve ser incentivada em todas as consultas, favorecendo o vínculo emocional entre a equipe profissional, o usuário e a família
1 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA À PESSOA COM DEMÊNCIA
No Brasil e no mundo é crescente o envelhecimento populacional, necessitando da capacitação de profissionais da saúde para cuidar de pessoas idosas, dados os aspectos especiais envolvidos em sua formação biopsicossocial. 
Há inúmeras doenças que são comuns em idosos, e dentre elas estão a demência, que é conhecida por ser uma desordem caracterizada por um declínio da cognição, envolvendo uma ou mais áreas do domínio cognitivo, como aprendizagem, memória, linguagem, função executiva, julgamento, atenção e bem como mudanças de movimento e interações sociais. Logo, é necessária uma atenção especial e também conhecimento sobre essas condições por parte do cirurgião-dentista, pois essa condição gera perda da autonomia e dos cuidados pessoais, como por exemplo a higiene bucal adequada. Os principais tipos de demência são: demência Vascular, e demência frontotemporal, doença de Alzheimer e demência de corpos de Lewy (CARAELLI; Barbosa, 2002).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2012, a demência não pode ser considerada como um dano inerente ao envelhecimento, mesmo tendo uma prevalência maior com o avanço da idade. No Brasil, a prevalência média de casos de demência está acima da média em todo o mundo, tendo taxas mais altas emmulheres e em analfabetos. As previsões apontam para um pequeno crescimento na incidência da população com mais de 65 anos, que aumentou de 7,6% para 7,9% entre 2010 e 2020, ou uma estimativa de 55.000 novos casos por ano no Brasil (BURLÁ et al. 2013).
1.1 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA À PESSOA COM DOENÇA DE ALZHEIMER
A Doença de Alzheimer é a mais prevalente e com mais estudos e relatos. Ela é dividida de acordo com sua progressão, em três fases: leve, moderada e grave. Contribui para uma melhor execução dos procedimentos clínicos, adaptação e gestão das estratégias de cuidados dos cirurgiões-dentistas (MIRANDA et.al., 2010; MONTENEGRO; MARCHINI, 2013; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALZHEIMER, 2014).
1.2 ESTÁGIO INICIAL (FASE LEVE)
A fase inicial pode ser negligenciada e confundida com o processo de envelhecimento. Nesta fase, a pessoa pode ter problemas de linguagem; perda significativa de memória recente; não saber a hora ou o dia da semana; perder-se em lugares familiares; ter problemas para tomar decisões; pode ficar inativo ou desmotivado; sofrer alterações de humor, depressão, ansiedade e perda de interesse e reagir positivamente em determinadas situações. Do ponto de vista da assistência odontológica, este é um momento de atividade clínica que permite maior engajamento e planejamento colaborativo em relação a outros estágios da doença. (MIRANDA et. al., 2010; MIRANDA et. al., 2012). 
1.3 ESTÁGIO INTERMEDIÁRIO (FASE MODERADA)
As limitações deste estágio tornam-se mais claras e mais severas. A pessoa está passando por dificuldades no dia a dia e pode ter a memória muito prejudicada, principalmente no que diz respeito a momentos recentes e nomes de pessoas próximas. Este é um momento que exige compreensão da família e estratégias específicas de cuidado por parte dos cuidadores ou responsáveis ​​e dos profissionais de saúde, como os dentistas. A maioria das pessoas nesta fase são idosas e têm dificuldade em viver sozinhas, alguns confiam inteiramente em cuidadores e familiares para cuidados pessoais, como higiene bucal e/ou de dentaduras. O uso de fármacos tais quais benzodiazepínicos e/ou assistência odontológica domiciliar devem ser realizados pelo cirurgião-dentista através de estratégias e planejamentos interdisciplinares.
1.4 ESTÁGIO AVANÇADO (FASE GRAVE)
A fase avançada é caracterizada por dependência e inatividade completas, e está associada ao apoio contínuo de cuidadores, familiares e profissionais de saúde que buscam estratégias específicas para promover a saúde bucal e a qualidade de vida desses indivíduos. Nessa fase, o atendimento domiciliar é fundamental para o acesso aos serviços odontológicos, bem como procedimentos clínicos de mínima intervenção visando garantir a adequação do meio bucal e a qualidade de vida desses usuários. Vale ressaltar o atendimento odontológico em nível hospitalar e Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com tratamento interdisciplinar, afim de envolver toda a equipe de saúde e familiares.
1.5 CARACTERÍSTICAS BUCAIS
 Em 2010, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal, pessoas idosas (faixa etária entre 65 e 74 anos de idade) possuíam a taxa de edentulismo alta e a proporção de indivíduos que não necessitavam de prótese correspondia a apenas 7,3% idosos (BRASIL, 2012a).
Atualmente, são muitos os problemas bucais encontrados na pessoa idosa, pesquisas mostram que há um aumento em pessoas que sofrem de demência., isso se dá pela perda dos cuidados com a higienização oral, a falta de acesso serviços odontológicos e falta de atendimento hospitalar e domiciliar.
Os principais problemas manifestados na cavidade bucal são: má higiene bucal, hipossalivação (diminuição do fluxo salivar) de origem medicamentosa, uso contínuo de próteses de qualidade questionável, dificuldade mastigatória, edentulismo e reabilitação protética inadequada, aumento da prevalência de gengivite, periodontite, cárie dentária e de lesões de mucosa e fúngicas e acúmulo de saburra no dorso lingual.
1.6 ALTERAÇÕES BUCAIS X CONDIÇÕES BUCAIS
A prevalência de problemas orais na demência pode ser aumentada pela coexistência de outras doenças sistêmicas caracterizadas por causar alterações significativas no sistema estomatognático. A Diabetes se destaca por seus sintomas orais, que têm impacto significativo na saúde humana, principalmente quando sua prevalência aumenta em idade superior a 65 anos (FRANKE et al., 2013). 
Embora as alterações orais observadas em pacientes com diabetes não sejam específicas, sua prevalência ou progressão tem relação com o desequilíbrio glicêmico. As doenças bucais mais comuns dos diabéticos são: xerostomia, hipossilivação, síndrome da ardência bucal, glossodinia, distúrbios do paladar (disgeusia), infecções, úlceras na mucosa oral, hipocalcificação do esmalte, perda dentária precoce, hálito cetônico, dificuldade na cicatrização, doença periodontal, e líquen plano (WILSON et al., 2010; ALVES et al., 2007; REES, 2000).
1.7 CUIDADOS ESPECIAIS
Fazer um histórico médico completo é essencial para o atendimento odontológico em idosos com demência. É necessário identificar quaisquer problemas de saúde associados à demência (hipertensão, diabetes, problemas renais), a lista de medicamentos utilizados e informações sobre o diagnóstico de demência, estágio e prognóstico. A comunicação com o médico do usuário é importante, pois a administração de determinados medicamentos pode ser necessária para regular o comportamento (sedação oral) para facilitar o tratamento ambulatorial (MIRANDA; LIA; MONTENEGRO, 2009; MIRANDA et al., 2017). Além disso, são necessárias informações sobre as interações farmacológicas dos medicamentos já usados com os medicamentos prescritos por dentistas, bem como sobre os efeitos adversos da cavidade oral.
Os procedimentos odontológicos devem ser realizados de acordo com os estágios de progressão da demência (estágio inicial, estágio moderado e avançado) e de acordo com as necessidades individuais de cada usuário, levando em consideração esse quadro de desenvolvimento (FRIEDLANDER et al., 2006; MIRANDA et al. al., 2010). É comum que cuidadores ou responsáveis ​​não priorizem a higiene bucal, porque as demandas de cuidados intensivos para idosos costumam sobrecarrega-los. Além disso, o comportamento desses pacientes torna dificultoso os cuidados devido a agressividade e resistência aos mesmos (FRIEDLANDER, 2006).
As implicações da demência na higiene bucal e no tratamento odontológico agravam-se com o crescente comprometimento cognitivo, o qual torna o indivíduo cada vez menos capaz de expressar suas necessidades ou anseios; compreender e expor os sintomas; participar no processo de tomada de decisões sobre o tratamento; assinar o termo de consentimento informado; tolerar intervenções odontológicas demoradas e complexas; e entender e aceitar a rotina diária de condutas para a promoção da saúde bucal.
O dentista deve fazer parte da equipe multidisciplinar e interdisciplinar, desde o momento do diagnóstico da demência, para que o tratamento odontológico seja planejado ao longo do curso da doença e não se limite a apenas um procedimento urgente ou de necessidade específica. 
1.8 FASES DA DEMÊNCIA E CUIDADOS À SAÚDE BUCAL
FASE INICIAL:
-O Melhor momento para a realização do tratamento odontológico no consultório. O treinamento e orientação devem ser feitos nessa fase. 
- Mudanças mínimas da técnica, manuseio e adaptação profissional.
- O usuário ainda pode controlar a si mesmo e seu comportamento.
- A manutenção da higiene bucal deve ser feita sob a supervisão dos responsáveis ​​ou responsáveis ​​e/ou familiares.
- Retornos devem ser periodicamente agendados.
FASE MODERADA:
-Déficit cognitivo evidente. 
 - O usuário pode parecer fisicamente saudável. 
 - Dependência de cuidadores ou familiares para atividades de vida diária, incluindo cuidados com a saúde bucal. 
 - O tratamento odontológico pode ser realizado no consultório se houver aceitação, cooperação do usuário, planejamento familiar e estratégias de atendimento.
- Em casos mais complexos, a modificação do tratamentoou medicamentos ansiolíticos (benzodiazepínicos) podem ser usados ​​em tratamento ambulatorial, sob supervisão constante de um anestesista, se não houver contraindicações, por exemplo, no caso de doença limitante dos órgãos respiratórios, e mesmo sedação intravenosa.
 -Assistência domiciliar.
FASE GRAVE:
- Usuário totalmente dependente de um cuidador ou responsável. 
- O usuário pode estar acamado em leito domiciliar ou hospitalar. 
- Desnutrição grave, rigidez muscular, disfagia por alimentos líquidos e sólidos podem ocorrer.
-A pessoa não colabora na higiene dos dentes, gengivas, língua e próteses; e o uso de próteses totais torna-se difícil e não é recomendado. O risco de aspiração de conteúdo microbiano da orofaringe e boca está relacionado principalmente a saburra da língua, o que aumenta o risco de pneumonia aspirativa e hospitalização.
2 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA À PESSOA COM DOENÇA DE PARKINSON
A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa progressiva e irreversível, caracterizada por tremores em repouso, rigidez muscular, bradicinesia e distúrbios da marcha, levando à instabilidade postural. (CHOU, 2018). A doença de Parkinson afeta pessoas com mais de 40 anos, com predileção por homens. As especificidades do tratamento de idosos com doença de Parkinson são muito semelhantes às estratégias de tratamento clínico para pacientes com demência.
2.1 CARACTERÍSTICAS BUCAIS
Pacientes podem apresentar tremores de lábios, movimentos involuntários de língua e mandíbula, que podem causar dores orofaciais, desconforto na articulação temporomandibular, além de fraturas ósseas e desgaste dos dentes. Dificuldade de abertura bucal, de alimentação, controle precário da higiene bucal, Dificuldade de deglutição, Controle precário da higiene bucal, Maior prevalência de cárie dentária e doença periodontal, Sialorreia com acúmulo de saliva nas comissuras labiais, dentre outras.
2.2 CUIDADOS ESPECIAIS
O atendimento odontológico ao paciente com doença de Parkinson deve ser planejado e implementado de forma interdisciplinar, em conjunto com outros profissionais e familiares, com estratégias voltadas à adequação do meio bucal, como remoção de possíveis locais de infecção, processo inflamatório e dor decorrentes de problemas bucais que podem afetar diretamente a saúde sistêmica do idoso. (MIRANDA; MONTENEGRO), 2009; MONTENEGRO; MARÇO, 2013; CIDADÃO; MEYERS, 2015). Recomenda-se, portanto, que:
- Verifique possíveis interações medicamentosas e ligação direta com a saúde bucal. 
-Evite inclinar a cadeira mais de 45° para facilitar a deglutição de saliva e evitar episódios de asfixia. 
- A fabricação e uso de abridores de boca, que podem ser constituídos por palitos de picolé, fita e gaze, que promovem melhor relaxamento do usuário ao abrir a boca e movimentos involuntários. 
- O uso do cimento de ionômero de vidro como material restaurador, pois além de unir esmalte e dentina, fornece flúor, o que é desejável para esses usuários devido ao alto risco de cárie. 
- Nos casos avançados em que o usuário não pode cooperar, o tratamento odontológico pode exigir sedação oral, sedação intravenosa e, como último recurso, anestesia geral. 
- A higiene bucal pode ser realizada por pessoa com deficiência ou seu próximo ou responsável. Em casos moderados a graves, uma escova de dentes elétrica pode ser uma opção.
3 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA À PESSOA COM PARALISIA CEREBRAL
A paralisia cerebral inclui uma série de distúrbios do desenvolvimento associados ao movimento e postura que limitam o desempenho de tarefas e são causados ​​por distúrbios não progressivos que ocorrem durante o desenvolvimento fetal ou no cérebro imaturo (BAX et al., 2005). 
O comprometimento motor é uma alteração fundamental na paralisia cerebral e está sempre presente. No entanto, outros distúrbios também são observados, como distúrbios do desenvolvimento, dificuldades de aprendizagem, problemas de comunicação, distúrbios oftalmológicos, otorrinolaringológicos, pneumológicos, gastroenterológicos (BENFER et al., 2014; ABANTO et al., 2014), distúrbios nutricionais e neurológicos, distúrbios comportamentais e proprioceptivos e distúrbios musculoesqueléticos (ROSENBAUM et al., 2007).
O AVC pode ser classificado de acordo com as disfunções musculares:
-ESPÁSTICA OU PIRAMIDAL: É a mais comum e se caracteriza pelo aumento do tônus ​​muscular, causando falta de controle do corpo e da cabeça. A falta de coordenação dos músculos intraorais e periorais leva a alterações na fala, mastigação e deglutição.
-DISCINÉTICA OU EXTRAPIRAMIDAL (ATETOSE OU COREOATETOSE): É caracterizada por movimentos constantes e descontrolados dos músculos afetados. Um músculo do pescoço danificado causa movimento excessivo da cabeça. A região oral é afetada por movimentos irregulares da mandíbula, que podem causar fechamento súbito da boca, salivação excessiva e bruxismo considerável.
-ATÁXICO: Este é o tipo mais raro de acidente vascular cerebral e afeta o cerebelo. Caracteriza-se por movimentos voluntários incertos e alteração do senso de equilíbrio, comprometimento da marcha e percepção de objetos.
 -MISTO: Representa uma combinação dos casos anteriores. As seguintes expressões foram usadas para indicar as regiões do corpo:
 -Tetraparesia: quatro membros são igualmente afetados
-Diparesia: Os membros inferiores são mais afetados que os membros superiores. 
-Hemiparesia: apenas um lado do corpo é afetado.
3.1 ALTERAÇÕES BUCAIS
 
A gravidade do comprometimento motor e as comorbidades relacionadas (deficiência intelectual) em uma pessoa com paralisia cerebral dificultam a higiene bucal e o uso do fio dental, principalmente para pessoas que apresentam problemas envolvendo movimentos involuntários dos membros superiores requerendo a participação do cuidador ou responsável para realizar a higienização adequada. No entanto, a falta de compreensão, cooperação e a sobrecarga utilizada na reabilitação pelo cuidador ou responsáveis ​​afetam negativamente a saúde bucal do paciente (SANTOS et al., 2010b).
Alguns sintomas incluem a hiperatividade do reflexo, hipertonia, fraqueza e relaxamento muscular anormal (LANCE, 1980), má expressão facial, retração do lábio superior, tensão da língua que pode se manifestar como projeção, mordida aberta, bruxismo e palato ogival, respiração bucal, infecções do trato respiratório de repetição, resultando em retenção de secreções traqueobrônquicas e dificuldade de deglutição (BENFER et al., 201 ), dificuldade de sucção devido à tensão muscular que não permite vedação efetiva dos lábios e descontrole do músculo faríngeo que facilita o fluxo externo de saliva (sialorréia).
Os músculos da mastigação hipertonizam e encurtam, e assim o alimento é amassado entre a língua e o palato para formar um bolo alimentar (CLEMETSON et al., 2012; ABANTO et al., 2009). Como resultado, observa-se uma redução da distância interincisal, o que acarreta dificuldades nos procedimentos de nutrição e higiene bucal (RODRIGUES DOS SANTOS et al., 2003; SANTOS et al., 2010a).
A literatura científica cita dados conflitantes sobre a prevalência de cárie dentária em pessoas com AVC (NQCOBO et al., 2012; DOURADO et al., 2013). Alguns estudos mostram que esta doença e a doença periodontal são comuns em diferentes faixas etárias, com mais frequência nos 36-55 anos e em menor grau nos 3-20 anos de idade (ALALLAQ et al., 2015).
Em pessoas com acidente vascular cerebral, estudos mostraram diminuição da salivação (SANTOS; SIQUEIRA; NICOLAU, 2006; SIQUEIRA, 2007b), alterações eletrolíticas, diminuição da atividade de enzimas gastrointestinais e antimicrobianas (por exemplo, amilase e peroxidase) e aumento do ácido siálico (RODRIGUES DOS SANTOS; SIQUEIRA; NICOLAU, 2007).
3.2 CUIDADOS ESPECIAIS
O dentista deve fazer parte da equipe de profissionais que atendem pessoas com deficiência. A avaliação bucal deve ser feita preferencialmente no primeiro ano de vida, antes do início de alterações bucais, independentemente da complexidade neurológica (BRASIL, 2014b).Familiares, cuidadores ou responsáveis, devem participar do processo de controle da atenção à saúde bucal, nutrição e atendimento ambulatorial preventivo, pois sua participação é muito importante para o sucesso do atendimento odontológico e a promoção da saúde bucal.
As tecnologias assistivas (recursos destinados a promover a funcionalidade e a independência de pessoas com deficiência) podem auxiliar no atendimento odontológico. Essas tecnologias incluem: escovas dentais com cabo e adaptações elétricas (BOZKURT; FENTOGLU; YETKIN, 2004), fio dental especial, dedos confeccionados de resina acrílica e abridores orais pré-fabricados ou adaptados, feitos com espátulas de madeira e estabilizadas com fita crepe, para manutenção da abertura bucal.
3.2 ESTRATÉGIAS DE MANEJO DO COMPORTAMENTO
O atendimento odontológico para usuários com paralisia cerebral possui particularidades, como a posição na cadeira odontológica por limitações físicas, dificuldade para abrir a boca, controle de movimentos involuntários. e espasticidade. Os reflexos tônicos cervicais estendem-se ao maxilar inferior e face. A extensão do pescoço pode desencadear a abertura da mandíbula, enquanto a flexão está associada ao fechamento da mandíbula. Por causa dessas doenças, algumas precisam de medidas especiais de tratamento, outras podem ser tratadas da maneira usual. O dentista deve estar atento a tais situações e não as interpretar como falta de cooperação do usuário. No assento da cadeira odontológica, pode ser utilizado um material antiderrapante na região do quadril, o que evita que o usuário "deslize" na cadeira durante o tratamento.
O uso de dispositivos são sugeridos para o posicionamento da cabeça em nível occipital e dos joelhos (rolos de espuma) para a manutenção dos membros inferiores inclinados. A contenção física só pode ser utilizada para controlar movimentos involuntários com o consentimento dos pais ou responsáveis ​​(HIRTZ et al., 2007; PALISANO et al., 2008).
Recomenda-se o uso de abridores de boca para evitar movimentos involuntários da mandíbula e evitar movimentos bruscos e estimulação auditiva e visual sem notificação prévia ao usuário, pois tais situações podem favorecer o desencadeamento de reflexos. 
Para a realização dos procedimentos é necessária uma forma mais adequada e ergonômica, para atendê-los na cadeira odontológica. Vale sempre avaliar qual a melhor forma de realizar o tratamento se na cadeira odontológica ou na própria cadeira de rodas. Para indivíduos que precisam de assistência para transferir para a cadeira odontológica, os cuidadores ou cuidadores devem encontrar a posição apropriada usando almofadas, rolos e posicionadores que promove a redução do ângulo do quadril em relação ao tronco, afim de dar apoio e maior conforto aos usuários.
Para proporcionar ergonomia aos profissionais, é necessário o posicionamento correto do paciente na cadeira, o que facilita a visualização do campo cirúrgico, reduz o esforço para mantê-lo, reduz os reflexos involuntários e reduz o número de pessoas envolvidas na estabilização e tempo de atendimento.
Quanto às técnicas de controle de comportamento, pode-se fazer uso do dizer-mostrar-fazer”, do reforço positivo, instruções vocais e dessensibilização. Essas técnicas não sendo eficazes, pode-se lançar mão de medicações orais, isoladas ou combinadas, ou anestesia geral, que podem ser utilizadas dependendo das condições clínicas e sistêmicas do usuário. Independentemente da técnica de sedação utilizada, é recomendado ser supervisionado por um membro da equipe médica para evitar riscos. As consultas devem ser o mais rápidas possível, evitando a fadiga muscular e buscando sempre uma abordagem individualizada para realizar um tratamento eficaz e seguro tanto para a pessoa quanto para o profissional.
4 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA À PESSOA COM SÍNDROME DE DOWN
A síndrome de Down é uma anomalia congênita causada por um cromossomo extra no par 21, e por isso também é chamada de trissomia 21. Pode afetar todas ou a maioria das células humanas e ocorre na concepção. É a alteração cromossômica mais comum em humanos e, portanto, a principal causa de retardo mental na população em geral (BRASIL, 2013; MOVIMENTO DOWN, 2014). Muitas alterações podem estar associadas à síndrome de Down, cuidados especiais e exames especiais são necessários para identificar esses sintomas, pois isso pode afetar o atendimento odontológico
4.1 CARACTERÍSTICAS BUCAIS
As manifestações orais da síndrome de Down são variadas e podem apresentar dimensões reduzidas da mandíbula e cavidade oral, palato baixo e estreito com laterais bem desenvolvidos dando a impressão de palato alto (FISCHER-BRANDIES; TRÄGNER-BORN,1987), e pode apresentar língua fissurada. Por apresentarem nasofaringe estreita e amígdalas e adenóides hipertrofiadas, podem ocorrer protrusão da língua e respiração bucal, muitas vezes causando lábios ressecados e rachados, além de queilite angular (SILVA; SOUZA, 2001).
A doença periodontal acomete grande parte dos indivíduos com Síndrome de Down (REULAND-BOSMA; VAN DIJK, 1986). Podem apresentar alta incidência de agenesia dentária, também pode ocorrer a presença de microdontia, fusão e taurodontismo. Problemas oclusais, mordidas cruzadas posteriores, dentição com apinhamento e mordida aberta anterior são comuns e estão associados ao pequeno desenvolvimento da maxila e do palato em comparação com o desenvolvimento mandibular associado à pseudomacroglossia (devido a uma cavidade oral reduzida e como resultado da projeção da língua) e outros fatores exógenos.
4.2 CUIDADOS ESPECIAIS
Um histórico completo e bem escrito mapeia possíveis mudanças no sistema e dos tratamentos médicos concomitantes. Atentar-se da possibilidade aumentada de alterações cardíacas. Se presente, recomenda-se que a profilaxia antibiótica seja administrada uma hora antes de procedimentos invasivos. Ao colocar o paciente na cadeira do dentista, deve-se ter o cuidado de estabilizar a cabeça e o corpo do mesmo, evitando movimentos bruscos e flexão ou extensão excessiva do pescoço devido à maior instabilidade da articulação atlantoaxial.
5 ATENÇÃO ODONTOLÓGICA À PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO
O transtorno do espectro autista (TEA) é caracterizado por mudanças significativas na comunicação e no desenvolvimento da interação social, linguagem e comportamento da criança, levando a sérias dificuldades adaptativas que aparecem antes dos 3 anos de idade, que em alguns casos são detectáveis ​​já nos primeiros meses de vida e continuam por toda a vida adulta (ARAÚJO; LOTUFO NETO, 2014; MENEZES; ZINK; MIRANDA, 2014). Todos são designados como TEA e as avaliações priorizam a intensidade dos sintomas, que podem ser leves, moderados ou severos.
As características clínicas que levam ao diagnóstico de TEA podem estar presentes no todo ou em parte, e o indivíduo devem apresentar três sinais: problemas com interações sociais ou emocionais alternativas, incluindo dificuldades de comunicação, de iniciar interações e problemas com atenção compartilhada ou de sentimentos e interesses com outras pessoas. Problemas graves para manter relacionamentos, que podem incluir uma completa falta de interesse em outras pessoas, dificuldade em participar de atividades sociais apropriadas à idade e problemas de adaptação a diferentes expectativas sociais. Problemas com a comunicação não verbal, incluindo mudanças no contato visual, postura corporal, expressões faciais, tom de voz e gestos e dificuldade em entender esses sinais não verbais de outras pessoas.
Além disso, o indivíduo deve ter pelo menos dois dos seguintes comportamentos: apego extremo a rotinas e padrões, resistência a mudanças nas rotinas. Fala ou movimentos repetitivos, interesses intensos e restritivos. Dificuldade em integrar informações sensoriais, busca intensa ou recusa em se engajar em comportamento que levem estímulos sensoriais. 
Alguns sinais de alerta são considerados, como dificuldade de relacionamento com outras crianças, pouco ou nenhum contato visual,sensibilidade acentuada à dor, preferência a solidão. Apego errado a certos objetos. Hiperatividade ou inatividade extrema, insistência na repetição e resistência à mudança de rotina. Baixa consciência de situações perigosas, recusa por contato físico, dificuldade em expressar necessidades, usando gestos e apontando para objetos e/ou pessoas ao invés de palavras. Ansiedade extrema sem motivo aparente e comprometimento das habilidades motoras.
5.1 ALTERAÇÕES BUCAIS
O tratamento do TEA geralmente é baseado nos sintomas observados, usando antipsicóticos (risperidona), antidepressivos (fluoxetina), anticonvulsivantes (fenitoína) e psicoestimulantes (metilfenidato) para controlar a agressividade, ansiedade, irritabilidade, depressão, convulsões. (MENEZES; ZINK; MIRANDA, 2014; AMARAL et al., 2012; KATZ et al., 2009). Considerando isso, efeitos colaterais podem ocorrer na cavidade oral, como diminuição da salivação, resultando em hipossalivação, sangramento nas gengivas, crescimento excessivo de gengivas, úlceras, trombocitopenia, que facilita o sangramento durante os procedimentos cirúrgicos; e neutropenia, que predispõe a infecções secundárias e falhas na cicatrização pós-operatória (CAMPOS; SABBAGH-HADDAD, 2007; MENEZES; . ZINK; MIRANDA, 2014 ).
A má higiene oral, dieta cariogênica e hábitos parafuncionais contribuem por sua vez para um estado desfavorável da cavidade oral, que é acompanhado por um elevado nível de placa dentária, lesões de cárie e problemas periodontais, razão pela qual é necessário utilizar técnicas odontológicas preventivas e terapêuticas para garantir o ajuste e promoção da saúde bucal (KATZ et al., 2009; AMARAL et al., 2012; CAMPOS et al., 2009; MAREGA; AIELLO, 2005).
5.2 CUIDADOS ESPECIAIS
As pessoas com TEA normalmente reagem exageradamente aos estímulos sensoriais (visuais, auditivos, olfativos, vestibulares e proprioceptivos), dificultando a abordagem dos profissionais. O ruído produzido pelo equipamento utilizado para administrar o tratamento e os gostos desagradáveis ​​dos medicamentos podem desencadear nojo, medo ou desconfiança. Nesses casos, recomenda-se manter o ambiente tranquilo, com pouca decoração e pouca luz. A música suave de fundo pode ter um efeito benéfico (CAMPOS; SABBAGH-HADDAD, 2007). Indivíduos com esse transtorno que apresentam comunicação verbal limitada podem se beneficiar da comunicação alternativa (GANZ et al., 2012). Portanto, profissionais devem ser capacitados para utilizar esses recursos para facilitar interações estruturadas e individualizadas com o usuário. durante o atendimento odontológico (ZINK, 2013).
O tratamento deve começar com técnicas não farmacológicas, seguindo um programa estruturado e sempre contando com o apoio e envolvimento da família. (MCDONALD; AVERY, 2001; CAMPOS; SABBAGH-HADDAD, 2007). O aprendizado deve ser prazeroso, e a repetição de ações é importante nesse tipo de abordagem, assim como o registro de todas as tentativas e seus resultados, facilitando o planejamento das próximas consultas. A presença da mãe ou responsável, que tenha domínio mais amplo e intimidade com o paciente deve ser incentivada em todas as consultas, favorecendo o vínculo emocional entre a equipe profissional, o usuário e a família GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004).
REFERÊNCIA
1- Guia de Atenção à Saúde Bucal da Pessoa com Deficiência / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Especializada à Saúde Departamento de Atenção Especializada e Temática Secretaria de Atenção Primária à Saúde Departamento de Saúde da Família. – Brasília : Ministério da Saúde, 2019.