Piodermites e Micoses Superficiais

Prévia do material em texto

Júlia Demuner - MED XXIX 
 Piodermites - Sampaião, cap. 37 e Fitzpatrick, cap. 25 
 A pele é normalmente habitada por bactérias que podem ser classificadas como residentes , isto é, bactérias 
 que têm a pele como hábitat e nela se multiplicam, e transitórias , que nela se alojam ocasionalmente. A flora 
 cutânea habita a camada córnea ou no folículo pilossebáceo , sendo que essas últimas não são atingidas 
 por antissépticos ou desinfetantes e servem para recompor a flora bacteriana normal. 
 As bactérias gram‐positiva s, como Staphylococci 
 coagulase‐negativos, Staphylococcus aureus, 
 corinebactérias e propionibactérias , são os organismos mais 
 comumente encontrados na superfície da pele. Além disso, 
 Clostridium perfringens e os fungos Candida e Malassezia são 
 também encontrados na superfície da pele, principalmente em 
 áreas úmidas. 
 Barreira Cutânea 
 Existem vários mecanismos de defesa da pele a infecções: 
 - as características mecânicas da camada córnea , dificultam a penetração das bactérias depositadas em 
 sua superfície. 
 - o baixo pH (5,5) da pele também é considerado mecanismo defensivo, embora muitas bactérias 
 patogênicas sejam capazes de multiplicar-se em pH baixos. 
 - presença de substâncias constituintes da secreção sebácea como ácidos graxos insaturados, que são 
 dotados de propriedades antibacterianas. 
 - peptídeos antimicrobianos na superfície cutânea produzidos pelos queratinócitos que, além de ação 
 antibacteriana direta, são ativadores potentes da resposta imune. 
 Impetigo 
 O impetigo é dermatose infecciosa por estafilococos plasmo-coagulase positivos e, ocasionalmente, por 
 estreptococos hemolíticos . Há duas formas, uma com bolhas (impetigo bolhoso) e outras com 
 vesicocrostas (impetigo não bolhoso): 
 - Bolhoso: os responsáveis são os estafilococos , principalmente o Staphylococcus aureus , ocorrendo 
 inicialmente colonização da mucosa nasal e, a partir desta, há contaminação da pele, com surgimento das 
 lesões cutâneas. 
 - Não-Bolhoso: os responsáveis são misturas de estafilococos e estreptococos do grupo A , principalmente 
 o Streptococcus pyogenes . Com relação ao impetigo estreptocócico, verifica-se a colonização da pele 
 previamente ao aparecimento das lesões cutâneas, que são favorecidas por solução de continuidade por 
 picadas de insetos ou outros traumas . Após a introdução desses germes na pele, pode, eventualmente, 
 ocorrer disseminação para o trato respiratório. 
 Patogenia 
 O impetigo apresenta como porta de entrada o local de colonização por S. aureus, as narinas , uma infecção 
 secundária de soluções de continuidade mínimas na epiderme (impetiginização), dermatoses preexistentes 
 e outras infecções , como eczema herpético ou feridas. 
 A colonização da pele pelos estreptococos e estafilococos se faz através da ligação entre os ácidos 
 teicoicos da parede celular das bactérias com a fibronectina da pele . Na pele intacta a fibronectina não 
 está exposta , mas com rupturas da barreira cutânea há possibilidade da ligação entre essas moléculas e os 
 ácidos teicoicos, produzindo-se colonização da pele por bactérias. 
 43 
 Júlia Demuner - MED XXIX 
 A infecção por impetigo é contagiosa , particularmente em crianças, e a falta de higiene costuma ser fator 
 predisponente. Condições de imunossupressão como infecção pelo HIV, pós-transplantes, diabetes, 
 quimioterapia, hemodiálise, radioterapia ou corticoterapia prolongada são favorecedores das piodermites 
 em geral, inclusive de impetigo, sendo que formas recorrentes de impetigo podem ocorrer em indivíduos com 
 deficiência de IgA, IgM ou IgG . O impetigo não bolhoso é a forma mais comum e mais contagiosa, sendo 
 neste tipo de impetigo que se encontram com mais frequência estafilococos resistentes à meticilina. 
 Manifestações Clínicas 
 Bolhoso 
 No impetigo estafilocócico, predominam lesões vesicobolhosas flácidas . Bolhas superficiais contendo 
 líquido ligeiramente turvo ou amarelo transparente com halo eritematoso que surge na pele de aspecto 
 normal. É frequente que se observem áreas com as bolhas recentemente rotas , revelando erosões rasas e 
 úmidas. 
 Não Bolhoso 
 No impetigo não bolhoso, a lesão inicial é mácula eritematosa que logo se transforma em vesicopápula ou 
 mesmo bolha purulenta, bastante superficial, por isso mesmo, de duração efêmera. O conteúdo seroso ou 
 seropurulento pelo dessecamento forma crosta melicérica (erosões com crostas cor de mel ), característica 
 do impetigo. É comum o aparecimento de lesões satélites que podem permanecer isoladas ou coalescer, 
 sendo mais comuns em áreas expostas, particularmente na face especialmente nas áreas perinasal e 
 perioral e extremidades , mas qualquer área corpórea pode ser atingida. 
 Fig.1: Erosões eritematosas e crostosas que se tornam confluentes no nariz, na região malar, nos lábios e no mento. 
 Fig.2: Erosões crostosas e eritematosas que se tornam confluentes na fossa antecubital. 
 Diagnose e Tratamento 
 O diagnóstico é, em geral, clínico. Em casos especiais, pode ser feito exame bacterioscópico e culturas para 
 identificação do agente causal. Como diagnóstico diferencial tem-se as micoses superficiais e herpes simples. 
 Para o tratamento, medidas essenciais são a limpeza e a remoção das crostas com água morna e sabão, 
 seguida da aplicação de pomada ou creme de antibiótico. 
 44 
 Júlia Demuner - MED XXIX 
 Ectima 
 Tem algumas semelhanças com o impetigo, a partir do qual, pode iniciar-se, sendo causado principalmente 
 por estreptococos, predominantemente o S. pyogenes . A lesão inicial, fugaz, é uma vesícula ou 
 vesicopústula que, estendendo-se mais profundamente ao romper-se, deixa uma ulceração . As crostas 
 formam-se precocemente e são secas, duras e aderentes. 
 As crianças e pessoas em situação de rua são as mais sujeitas e a localização mais frequente é nas 
 pernas , mas também coxas e nádegas podem ser afetadas. Hábitos de coçagem e má higiene favorecem 
 evolução mais protraída. 
 Síndrome Estafilocócica da Pele Escaldada 
 Quadro causado por exotoxinas esfoliativas A e B do Staphylococcus aureus . Em geral, o foco infeccioso 
 não se encontra na pele, mas em outros pontos, sob a forma de otites, conjuntivites e outras infecções. 
 Alguns dias após início de faringites, conjuntivites, otites ou outras infecções estafilocócicas, surgem febre e 
 eritema difuso, sobre o qual se formam grandes bolhas flácidas, que rapidamente se rompem, originando 
 grandes áreas erosivas circundadas por retalhos epidérmicos, correspondentes à epiderme destacada. 
 Fig.1: Úlcera com crosta espessa na perna 
 Fig.2: Desprendimento e descamação. Neste lactente, o eritema difuso, sensível e doloroso foi seguido de desprendimento generalizado da epiderme e 
 erosões. 
 Abscesso, Foliculite, Furúnculo e Carbúnculo 
 Infecções em camadas mais profundas da pele que podem ocorrer após inoculação traumática da pele ou 
 extensão de uma infecção nos folículos pilosos. A foliculite, o furúnculo e o carbúnculo representam um 
 espectro de gravidade da infecção por S. aureus , sendo o óstio dos folículos pilosos a principal porta de 
 entrada. 
 Abscesso 
 Inflamação localizada, aguda ou crônica, associada a um acúmulo de pus em um tecido , é uma resposta 
 inflamatóriaa um processo infeccioso ou material estranho . 
 Foliculite 
 Infecção do folículo piloso , sendo o germe habitualmente encontrado o estafilococo plasmocoagulase 
 positivo . Compreendem forma superficial (ostiofoliculite) e duas formas profundas (sicose e hordéolo). 
 Furúnculo 
 Nódulo ou abscesso agudo, de localização profunda, vermelho, quente e hipersensível, que se origina de 
 foliculite estafilocócica , do folículo piloso e da glândula sebácea anexa. A infecção d estrói esses anexos 
 da pele e deixa cicatriz. 
 Carbúnculo (antraz) 
 45 
 Júlia Demuner - MED XXIX 
 Aparecimento simultâneo de múltiplos furúnculos em um mesmo local , comprometendo mais que um 
 folículo pilossebáceo. A área apresenta-se eritematosa, edematosa, com múltiplos pontos de drenagem de 
 pus, sendo a nuca, a principal região atingida. 
 Fig.1: Abscesso muito doloroso com eritema circundante no calcanhar. Fig.2: Pústulas e pápulas foliculares múltiplas encontradas na axila depilada. 
 Fig.3: Múltiplos furúnculos na parte inferior do tórax. Fig.4: Grande placa inflamatória, salpicada de pústulas com drenagem de pus na nuca. 
 Erisipela e Celulite 
 A celulite é uma infecção aguda da derme e dos tecidos subcutâneos com progressiva expansão, 
 caracterizada por uma área de pele avermelhada, quente e sensível. A porta de entrada da infecção é, em 
 geral, aparente e o patógeno mais comum é S. aureus . Já a erisipela é uma variante da celulite, que acomete 
 os vasos linfáticos cutâneos e é habitualmente causada por estreptococos β‐hemolíticos do grupo A . São 
 portas de entrada frequentes, nos membros inferiores, ulcerações, dermatomicoses e a infecção por tinea 
 pedis . 
 A principal diferença entre as duas enfermidades é a profundidade que a infecção atinge . A erisipela e a 
 celulite ocorrem quase sempre nas pernas , principalmente quando há condições locais favoráveis ao 
 desenvolvimento da infecção como edema e estase venosa . Doenças gerais, cardiorrespiratórias, 
 hematológicas, diabetes e imunodeficiências são condições que facilitam o desenvolvimento da infecção. 
 Manifestações Clínicas 
 Erisipela 
 A instalação e a evolução são agudas , com sintomas e sinais gerais de infecção . Há febre, calafrios, 
 mal-estar e adenite-satélite à região comprometida. A área comprometida tem eritema, rubor, edema, dor, 
 com aumento da temperatura . A zona afetada apresenta borda nítida , a qual avança com a progressão da 
 moléstia. 
 46 
 Júlia Demuner - MED XXIX 
 Celulite 
 Placa vermelha, quente, edemaciada e brilhante, que surge na porta de entrada. Em geral, as bordas são 
 nitidamente demarcadas, irregulares e ligeiramente elevadas. Pode haver formação de vesículas, bolhas, 
 erosões, abscessos, hemorragia e necrose na placa. 
 Tratamento 
 Na erisipela, o repouso é essencial, principalmente quando o processo acomete o membro inferior, sendo a 
 penicilina a droga de escolha para o tratamento. Na celulite, usar antibiótico quando há edema, eritema e 
 aumento local da temperatura, como cefalosporina ou macrolídeos. 
 47 
 Júlia Demuner - MED XXIX 
 Micoses Superficiais - Sampaio, cap.41 e Fitzpatrick, cap.26 
 Micoses superficiais compreendem grupos de afecções causadas por fungos limitadas às camadas 
 queratinizadas ou semiqueratinizadas da pele , ou localizadas na sua superfície, atingindo pele e mucosas. 
 Fungos 
 Possuem uma parede rígida composta por quitina e glucana , fator que favorece sua sobrevivência no corpo 
 humano. Diferenciam-se de outros eucariotos pois apresentam células com uma parede celular rígida , 
 composta por quitina e glucana e, também, uma membrana plasmática com ergosterol como principal 
 esteróide, o que confere flexibilidade à estrutura. Essas características são empregadas para fins 
 diagnósticos e tratamentos antifúngicos. 
 Classificação das Micoses 
 - O primeiro grupo consiste nas dermatofitoses , afecções produzidas por vários gêneros de parasitas, 
 denominados, em conjunto, dermatófitos, que utilizam a queratina como fonte de subsistência e, por esta 
 razão, parasitam as porções queratinizadas ou semiqueratinizadas da epiderme, dos pelos e das unhas. 
 - O segundo grupo consiste nas moléstias causadas por fungos sem afinidade micológica ou clínica. Como 
 esses fungos não têm poder queratolítico, vivem sobre a pele, penetrando nos interstícios da camada córnea 
 ou ao redor dos pelos. Compreendem a pitiríase versicolor, a tínea negra e as piedras . 
 - O terceiro grupo abrange infecções cutaneomucosas que podem atingir tanto a pele e seus apêndices como 
 as mucosas. São determinadas por leveduras do gênero Candida . 
 - Há um quarto grupo constituído por fungos filamentosos e leveduriformes, em geral geofílicos, que podem 
 acometer pele, unhas e, menos frequentemente, os pelos, de modo similar aos dermatófitos. As infecções 
 desse grupo designam-se, atualmente, como dermatomicoses . 
 Dermatofitoses 
 Os dermatófitos constituem um grupo singular de fungos que têm a capacidade de infectar estruturas 
 cutâneas ceratinizadas não viáveis, incluindo o estrato córneo, as unhas e os pelos . São produzidas por 
 dermatófitos, fungos dos gêneros Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton . As lesões decorrem da 
 presença do próprio fungo ou em virtude da reação de hipersensibilidade específica ao agente causal 
 ou a seus produtos, as dermatofítides. 
 Fatores locais que favorecem a infecção por dermatófitos são sudorese, oclusão e exposição ocupacional, 
 localização geográfica, alta umidade (climas tropicais ou semitropicais). O termo tinea é apropriadamente 
 reservado para as dermatofitoses e adjetivado de acordo com o local anatômico da infecção, por exemplo, 
 tinea pedis. 
 Os agentes tópicos para o tratamento das dermatofitoses epidérmicas são definidos em dois grupos: 
 - Grupo 1: atualmente pouco usadas, como ácido salicílico, ácido benzoico, iodo, derivados mercuriais, violeta 
 de genciana, fucsina fenolizada, ácido undecilênico, haloprogin, tolnafato e tolciclato. São menos ativas e 
 mais irritantes. 
 - Grupo 2: são os derivados imidazólicos , como o isoconazol, tioconazol, econazol, bifonazol e outros, com 
 alta eficácia e excelente tolerância . 
 Tinea Pedis 
 Infecção dermatofítica dos pés, também conhecida como frieira ou pé de atleta. Os agentes mais frequentes 
 são o Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes e Epidermophyton floccosum . 
 Manifestações Clínicas 
 - Forma intertriginosa: apresenta descamação e maceração da pele dos espaços interdigitais , podendo 
 48 
 Júlia Demuner - MED XXIX 
 ocorrer fissuração e prurido. Os locais mais comuns são entre quarto e quinto dedos dos pés , mas a 
 infecção pode se disseminar para áreas adjacentes. 
 - Tipo vesico-bolhoso: ocorre geralmente em associação com a forma anterior. É um tipo agudo constituído 
 por lesões vesico-bolhosas que complica-se frequentemente por infecção bacteriana. 
 - Tipo escamoso: de evolução crônica, apresenta lesões escamosas, geralmente pruriginosas. A reação 
 inflamatória é discreta e, frequentemente, há onicomicose acompanhando o quadro. 
 Diagnóstico e Tratamento 
 Demonstração das hifas na microscopia direta e isolamento dos dermatófitos em cultura. O tratamento 
 baseia-se em medicamento tópicos derivado dos imidazólicos (cetoconazol), pelo períodode 6 a 8 
 semanas . Como diagnósticos diferenciais têm-se: psoríase vulgar e dermatite eczematosa (pés), e 
 dermatite de contato, dermatite atópica, psoríase vulgar (mãos). 
 Tínea Crural ou Inguinal 
 Dermatofitose subaguda ou crônica da parte superior das coxas e regiões inguinais e púbica adjacentes. Está 
 geralmente associada à tinea pedis, que é a fonte da infecção . O comprometimento é geralmente bilateral 
 e, nas formas extensas, há propagação para o períneo, regiões glúteas e parede abdominal . Os agentes 
 mais frequentes, em nosso meio, são o Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum e o Trichophyton 
 mentagrophytes. 
 Manifestações Clínicas 
 Apresenta meses a anos de duração e, com frequência, história de tinea pedis de longa duração e história 
 pregressa de tinea cruris. As lesões caracterizam-se por placas descamativas grandes, bem demarcadas, 
 vermelho-escuras/castanhas/marrons com clareamento central e, às vezes, encontram-se pequenas 
 vesículas. As lesões antigas tornam-se escuras ou mesmo liquenificadas , em virtude do prurido. 
 Diagnóstico e Tratamento 
 Demonstração das hifas na microscopia direta e isolamento dos dermatófitos em cultura. O tratamento 
 baseia-se em medicamento tópicos derivado dos imidazólicos (cetoconazol), pelo período de 6 a 8 
 semanas . Como diagnósticos diferenciais têm-se outros processos habituais na região, como dermatite 
 seborreica, dermatite de contato e eritrasma. 
 49 
 Júlia Demuner - MED XXIX 
 Tínea da Unha 
 Tínea da unha é a denominação da infecção da lâmina ungueal por 
 dermatófito. Onicomicose designa infecção da unha por dermatófito ou por 
 outros fungos, como leveduras do gênero Candida, leveduras exógenas e 
 outros gêneros de fungos existentes na terra e em madeiras podres. 
 Manifestações Clínicas 
 O início mais frequente é pela borda distal, que se torna opaca com detritos 
 córneos sob a placa ungueal. 
 Diagnóstico e Tratamento 
 É sempre preferível associar o tratamento tópico ao sistêmico quando há preocupação e indicação para cura. 
 Nesse caso, o sistêmico pode ser feito com itraconazol, terbinafina e fluconazol, e o tópico, com amorolfina a 
 5% ou a ciclopirox olamina a 8% . 
 Tínea Corporis 
 Placas descamativas nitidamente demarcadas. O crescimento periférico e o clareamento central 
 produzem uma configuração anular, com anéis concêntricos ou lesões arquiformes, sendo que a fusão das 
 lesões produz padrões circinados. 
 - Forma vesiculosa: a lesão primária é a vesícula . Evoluindo, várias delas se fundem e, rompendo-se, 
 deixam superfícies exulceradas sobre as quais podem-se formar crostas. Essa forma é bastante 
 inflamatória e pode evoluir para cura espontânea. 
 - Forma anular: inicia-se por lesão eritematopapulosa que cresce centrifugamente , com cura central à 
 medida que há progressão pela periferia. As lesões podem ser múltiplas, ocorrendo frequentemente sua 
 confluência. Essas manifestações são, na maioria das vezes, acompanhadas de prurido . 
 - Forma em placas: nesse caso, inverso aos dos anteriores, não há tendência à cura espontânea do centro 
 da lesão. As placas são essencialmente descamativas e eritematosas e aumentam tanto em tamanho que 
 podem chegar a comprometer extensas áreas do tegumento. 
 Diagnóstico e Tratamento 
 Demonstração das hifas na microscopia direta e isolamento dos dermatófitos em cultura. O tratamento 
 baseia-se em medicamento tópicos derivado dos imidazólicos (cetoconazol), pelo período de 2 a 4 
 semanas . Como diagnósticos diferenciais têm-se pitiríase versicolor e rósea e eritema multiforme . 
 Pitiríase Versicolor 
 Afecção fúngica extremamente comum na camada córnea da epiderme , determinada pela Malassezia furfur , 
 levedura encontrada em grande quantidade nas lesões. Quase sempre assintomática, é evidenciada 
 geralmente após exposição solar , quando surgem manchas discrômicas na pele.. 
 50 
 Júlia Demuner - MED XXIX 
 De ocorrência universal, tem maior prevalência em regiões de clima quente e úmido . Compromete adultos 
 de ambos os sexos, sendo menos frequente em crianças e idosos , devido à característica da M. furfur ser 
 uma levedura lipofílica e ao aumento dos lipídeos que ocorre pós-puberdade e diminui no idoso. Aspectos 
 como má nutrição, hiper-hidroses e imunodepressão são fatores predisponentes . 
 Patogênese 
 Malassezia furfur é um fungo dimórfico (pode existir em várias formas) e, normalmente, é um componente 
 inofensivo da flora cutânea, mas em alguns indivíduos causa tinha versicolor. O fungo muda sua forma de 
 levedura muda para hifas sob a influência de fatores predisponentes , como calor, umidade e 
 imunossupressão e, em seguida, produz ácido dicarboxílico, o qual inibe a tirosinase nos melanócitos 
 epidérmicos, causando hipomelanose. 
 Manifestações Clínicas 
 Máculas nitidamente demarcadas , redondas ou ovais, com dimensões variáveis. Nos indivíduos de pele 
 clara, as máculas são acastanhadas , cor de café com leite ou hipocrômicas, e nos de pele escura ou negra, 
 são hipocrômicas e, menos frequentemente, hipercrômicas. 
 Passando-se a unha sobre a mancha, surge uma descamação furfurácea ( sinal da unha ), que pode ser 
 observada pelo estiramento da pele ( sinal de Zileri ). As lesões situam-se, geralmente, no pescoço, no tórax 
 e em porções proximais dos membros superiores, porém, as regiões palmoplantares e as mucosas nunca 
 são afetadas. 
 Fig.1: Lesões castanho‐alaranjadas na região cervical e parte superior do tórax. Máculas descamativas nitidamente demarcadas. Fig.2: Múltiplas 
 máculas descamativas rosadas a castanhas e bem demarcadas que se tornam confluentes na região cervical, no tórax, no flanco e no braço. 
 Diagnóstico e Tratamento 
 O diagnóstico da tinha versicolor baseia-se no aspecto clínico e na 
 identificação de hifas e células embrionárias (“espaguete e almondegas”) 
 no exame micológico dos raspados de escama fina . Além disso, o exame 
 em luz de Wood pode revelar fluorescência rósea-dourada característica. 
 Como diagnose diferencial tem-se a pitiríase alba e o vitiligo . O tratamento 
 tópico é feito com tioconazol, isoconazol e bifonazol , diariamente após o 
 banho. 
 Candidose 
 Também conhecida como candidíase ou monilíase, designa infecção cutânea, cutâneo-sistêmica ou sistêmica 
 por leveduras do gênero Candida, sendo a C. albicans a mais frequente, porém, outras espécies podem ser 
 também encontradas. 
 Patogenia 
 A C. albicans é uma levedura de ocorrência universal, saprófita (decomposição de matéria morta), 
 51 
 Júlia Demuner - MED XXIX 
 eventualmente patógena, que habita a superfície da pele, mucosa oral, intestino e mucosa vaginal. A C. 
 albicans é mais virulenta que outras espécies devido a produção de proteinases ácidas por certas cepas. 
 Além disso, existem receptores e adesinas que facilitam a invasão do epitélio pela Candida, mananas da 
 parede celular, proteína de superfície ligante de C3 e proteinases. 
 As condições que facilitam a proliferação de leveduras do gênero Candida são: menor grau de defesa , como 
 na criança e no idoso (indivíduos muito jovens, muito velhos ou muito doentes), gravidez (pelo aumento de 
 glicídios na vagina), uso de anticoncepcionais e diabetes . 
 Manifestações Clínicas 
 CandidoseOral / Estomatite Cremosa (Sapinho) 
 Caracteriza-se por placas cremosas esbranquiçadas, circulares ou ovais, isoladas ou confluentes, que podem 
 comprometer toda a cavidade oral. Distribuem-se em dorso da língua, mucosa oral, palato mole/duro, faringe, 
 descendo até o esôfago e a árvore traqueobrônquica. 
 Candidíase Genital 
 O quadro caracteriza-se pela leucorreia e pelas placas esbranquiçadas cremosas na vulva e na mucosa 
 vaginal, além de prurido intenso, dor vaginal, ardência vulvar, dispareunia e disúria externa. 
 Candidose Intertriginosa 
 Ocorre nas dobras axilares, inguinais e submamárias, caracterizando-se por lesões eritematosas, úmidas, 
 secretantes, que podem destruir a epiderme, formando erosões ou fissuras, que são envoltas por um colarete 
 córneo, bastante sugestivo. 
 Candidíase Disseminada 
 Pequenas pápulas cutâneas eritematosas disseminadas. Associada a defeitos nos mecanismos de defesa do 
 hospedeiro, particularmente neutropenia. Infecção ocorre habitualmente após invasão do trato gastrointestinal 
 (GI). 
 Fig.1: Material branco semelhante à coalhada na superfície da mucosa do lábio, o material pode ser removido com gaze (pseudomembranoso), 
 expondo o eritema subjacente. Fig.2: lesões eritematosas psoriasiformes que tornaram‐se confluentes na vulva coxas. Fig.4: Várias pápulas 
 eritematosas na mão. 
 Tratamento 
 Para o tratamento tópico, os imidazólicos são os agentes mais eficientes e, em caso de tratamento sistêmico, 
 o fluconazol é a primeira escolha. 
 52