AULA 9 - ULCERAS GENITAIS - DERMATOLOGIA

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DE���T��O���
ÚL�E��S GE����IS
VERDADEIRO OU FALSO?
● Uma vez com HPV sempre com HPV? FALSO
● HPV não tem cura FALSO
● Toda infecção por HPV “oncogênico” vira câncer?
FALSO
● A doença mais importante causada por HPV é o
câncer? DEPENDE - o que é pior para a pessoa? Às
vezes as lesões são mais incômodas do que o próprio
câncer.
EPIDEMIOLOGIA
➢ As estimativas atuais indicam que a cada ano 604.127
mulheres são diagnosticadas com câncer do colo do
útero e ocorreram 341.831 mortes pela doença em
2020;
➢ O câncer de colo do útero é o 4° câncer mais
frequente entre as mulheres no mundo;
➢ Sendo o HPV um fator relevante em outros cânceres
anogenitais (ânus, vulva, vagina e pênis), bem como
cânceres de cabeça e pescoço;
➢ Em relação ao câncer de ânus 88% dos casos é
atribuído ao HPV; 70% de vagina; 50% de pênis; 43%
de vulva e 26% de orofaringe.
➢ Ocorrem no Brasil 1000 amputações de pênis devido
câncer de pênis
H��
➢ São proliferações epiteliais na pele e mucosas
causadas por diversos tipos de HPV;
➢ Mais comum em crianças e adultos jovens, são auto
inoculáveis, com contágio direto e indireto; podem
involuir espontaneamente ou aumentar em tamanho
e número.
➢ Formas clínicas:
↳ Verruga vulgar - 70%
↳ Periungueal
↳ Filiforme
↳ Plantar - 34%
↳ Plana - 4%
↳ Genital ou condiloma acuminado
↳ Papulose bowenóide
↳ Hiperplasia epitelial focal ou Doença de Heck
↳ Epidermodisplasia verruciforme
VERRUGA VULGAR
➔ É a mais comum;
➔ Lesão de aspecto verrucoso com pontos escurecidos
(são vasos);
➔ Fenômeno de Koebner - verruga se prolifera quando a
pele é cortada.
Mar���l� Simões Cav����n�i - Der����lo��� - Pro�. Dr. Edi���r� Pel���r��i - M6- 2023.1
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VERRUGA PLANA
➢ DD: molusco contagioso, pitiríase versicolor e câncer.
VERRUGA FILIFORME
➢ Corta na base com botão anestésico e cauterização
com bisturi elétrico.
VERRUGA PLANTAR
➢ Doloroso por crescer para dentro;
➢ DD com calo - no calo as estrias são exacerbadas já na
verruga há dismorfia logo não há estrias.
TRANSMISSÃO
➢ A transmissão do vírus se dá por contato direto com a
pele ou mucosa infectada. A principal forma é pela via
sexual, que inclui contato oral-genital, genital-genital
ou mesmo manual-genital.
➢ Os papilomavírus que infectam a pele e provocam as
verrugas comuns são normalmente contraídos quando
há pequenas lesões da pele, como cortes ou arranhões,
que permitem a invasão do vírus para dentro do
organismo. A transmissão é feita, portanto, com o
contato de pele com pele.
➢ Os subtipos de papilomavírus humano que provocam
as verrugas comuns não têm relação com os cânceres
que ocorrem na mucosa da genitália, do ânus ou do
colo do útero, pois eles não têm capacidade de infectar
esta região. O oposto também é verdadeiro, já que os
subtipos que habitualmente provocam lesão das
mucosas não costumam atacar a pele.
➢ Entretanto, existem algumas exceções à regra acima.
Alguns subtipos capazes de provocar verrugas na pele
também podem, eventualmente, provocar verrugas
genitais, tais como o HPV-1, HPV-2 e HPV-4. Esses
subtipos, porém, raramente causam verrugas genitais e
quando o fazem têm baixa capacidade de gerar
tumores malignos.
➢ Existe ainda a possibilidade de auto contágio;
➢ DD: condiloma plano;
➢ Verificar todo o corpo
➢ E se for abuso? Ter outro profissional de saúde na
consulta e denunciar
CONDILOMA ACUMINADO
➢ Existem mais de 200 tipos de HPV e 40 afetam a região
genital, as lesões ocorrem nas áreas de maior atrito
durante as relações sexuais.
➢ Transmissão principalmente sexual.
➢ A maioria das pessoas sexualmente ativas é infectada
pelo HPV pelo menos uma vez na vida (CDC, 2015)
CRISTA DE GALO:
CONDILOMA GIGANTE E FORMA DE AVENTAL:
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DD: câncer genital
Aspecto há indica evolução oncológica, fazer biópsia.
DIAGNÓSTICO
● Citopatológico - método de Papanicolau; alterações
celulares; presente nas LSIL, HSIL, ASCUS e AGUS;
resultados falso positivo e negativo por ser um
método indireto e interpretativo. Não diagnostica a
forma latente.
● Histopatológico - método invasivo com indicações
selecionadas; não diagnostica a forma latente.
↪ A citologia e a histologia podem apontar o efeito
citopático mais característico da infecção viral =
coilocitose.
● Biologia molecular - PCR e captura híbrida;
identificam o tipo de DNA viral e as formas latentes.
● Microscopia eletrônica - caracteriza presença viral.
● Imunohistoquímica - caracteriza presença viral.
● Colposcopia - técnica de magnificação, auxiliada com
soluções reagentes (ácido acético e lugol); não
diagnostica a forma latente.
TRATAMENTO
A escolha deve considerar a idade do paciente, localização,
tipo de lesão e tratamentos anteriores.
➢ Cauterização (ácido tricloroacético a 50-90%, podofilina
a 25% e nítrico fumegante) e eletrocoagulação
associada à curetagem;
➢ Podofilotoxina em creme a 0,15%; (Não tem mais no
Brasil)
➢ Ácido salicílico 16,5% + ácido lático 14,5% em colódio
flexível;*
➢ Láser de dióxido de carbono;
➢ Lasers de corante pulsado
➢ Cantaridina 0,7% em acetona ou colódio flexível
➢ Sulfato de bleomicina intralesional
➢ Tretinoína 0,05% - 0,1%*
➢ Fluoracila a 5% em creme
➢ Interferon intralesional
➢ Imiquimod a 5% em creme*
➢ Etretinato oral*
➢ PREVENÇÃO: Vacina anti-HPV - Gardasil e Cervarix
* Autoaplicação pele paciente, risco de queimadura
Resistência e recorrência são comuns em todos os
tratamentos.
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Eficácia de 90% na prevenção da infecção persistente por
HPV e contra as lesões precursoras do câncer.
Público: meninas de 9 e 14 anos e meninos de 11 e 14 anos;
Quadrivalente não pode ser administrada em gestantes.
QUAL TRATAMENTO OPTAR?
➔ Número e tamanho das lesões;
➔ Local;
➔ Paciente adulto ou criança;
➔ Paciente imunocomprometido;
➔ Aspectos psicológicos individuais;
➔ Experiência profissional;
➔ Outros…
RASTREIO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
➢ Nas mulheres, o câncer de colo de útero é o 3° mais
incidente;
➢ Método de rastreio - Citopatológico - Exame de
Papanicolau
➢ Início com 25 anos em mulheres que já tiveram ou
têm vida sexual ativa, a coleta de dois exames
negativos anuais depois se realiza de 3 em 3 anos até
64 anos;
IS�/D�� - ÚL�E�� AN����IT��� - AB����GE� C�ÍNI��
A presença de úlcera genital está associada a elevado risco
de transmissão e aquisição do HIV, o diagnóstico e
tratamento dessas lesões constituem medidas de prevenção
e controle do HIV.
Os agentes etiológicos infecciosos mais comuns nas úlceras
genitais são:
➢ T. pallidum (sífilis)
➢ HSV-1 e HSV-2 (herpes extragenital e genital)
➢ H. ducreyi (cancro mole/cancróide)
➢ C. trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV)
➢ K. granulomatis (donovirose)
Podem ser encontradas isoladamente ou em associação em
uma mesma lesão.
➢ As úlceras genitais representam síndrome clínica,
sendo muitas vezes causadas por IST, e se manifestam
com lesões ulcerativas erosivas, procedidas ou não por
pústulas e/ou vesículas, acompanhadas ou não de dor,
ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento,
sangramento e linfadenopatia regional.
➢ Incidência de 16 a 30 anos.
➢ Os aspectos clínicos são bastante variados e tem baixa
relação de sensibilidade e especificidade com o agente
etiológico.
A doença de Behçet é uma inflamação crônica dos vasos
sanguíneos (vasculite) que pode causar feridas dolorosas na
boca e genitais.
➢ Úlcera genital não é exclusividade das IST
➢ Pode estar associada a infecção inespecíficas por
fungos, vírus ou bactérias e inflamatórias, exemplo:
dermatoses bolhosas (pênfigo); eritema multiforme;
dermatite de contato; líquen plano erosivo; aftas;
lesões traumáticas; erupção fixa por drogas e
carcinoma espinocelular.
➢ EXAME FÍSICO É FUNDAMENTAL!!
HE���S GE����L
➢ Maioria assintomática;
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➢ Linfadenopatia regional dolorosa;
➢ Quando em áreas úmidas, dificilmente vesículas, pois
se rompem precocemente pela maceração epitelial.
CA��R� MO��/ CA��RÓID�
➢ Haemophilus ducreyi
➢ Várias úlceras com secreção
➢ Úlcera que se beijam - se auto inoculam
➢ Bubão - evolui para linfonodopatia;
➢ Sua incidência vem desaparecendo;
➢ Parcerias sexuais devem ser tratadas para cancróide,
independentemente dos sintomas, se tiverem
contato sexual com o paciente nos 10 dias
anteriores.
➢ Quadro clínico tem início de 2 a 5 dias após
contágio;
➢ Clinicamente se caracteriza por lesões ulceradas,
dolorosas, de fundo friável e bordas irregulares, com
característica de auto-inoculação e presença de
linfodenopatia regional (bubão);
➢ Diagnóstico laboratorial: PCR, bacterioscopia do
raspado da lesão, e cultura (baixa sensibilidade);
➢ Tratamento: azitromicina 1g VO em dose única é a
droga de escolha;
➢ O diagnóstico provável deve ser dado quando há uma
ou mais úlceras dolorosas, lesões e adenopatia típicas
da doença, não se identifica o Treponema pallidum
em microscopia de campo escuro, a sorologia para
sífilis é negativa e o PCR para HSV é negativo.
➢ O controle de cura é eminentemente clínico, com
regressão parcial das lesões em 48 horas e resolução
do quadro em 7 a 10 dias.
➢ DD: herpes
LI���G���UL��� VE�ÉRE�
➢ Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2 e L3.
➢ Úlcera é tão pequena que passa despercebida,
identificada já na fase 2 que é o bubão que pode se
abrir em vários buraquinhos;
➢ Transmissão atribuída por portadores assintomáticos;
➢ Evolução em 3 estágios:
1. PERÍODO DE INCUBAÇÃO:
↪ 1 a 4 semanas;
↪ Pequena ulceração;
↪ Raramente notada;
↪ Indolor.
2. LINFADENOPATIA REGIONAL:
↪ 2 a 6 semanas;
↪ bubão unilateral em 70% dos casos;
↪ Sintomas gerais como febre, mal-estar,
anorexia, emagrecimento, artralgia,
sudorese noturna e meningismo.
3. SÍNDROME ANOGENITORETAL:
↪ Comprometimento linfático com supuração
e fistulização por orifícios múltiplos;
↪ Proctite (dor anorretal, corrimento
hemopurulento, tenesmo, constipação e
fezes em fita - DD: câncer de reto e doença
de Crohn) e proctocolite hemorrágica (HSH);
↪ Glossite ulcerativa difusa (sexo oral);
↪ Elefantíase genital (estiomene).
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Geralmente, nos homens a linfadenopatia inguinal aparece
em 1 a 6 semanas após lesão inicial, geralmente unilateral e
é o principal motivo da consulta.
NUNCA INCISAR O NÓDULO!
PONTOS RELEVANTES:
1. Doença exclusivamente sexual caracterizada pela
presença de grande bubão inguinal na fase aguda;
2. Doença incomum, afeta mais homens entre 20 a 30
anos;
3. Sintomas é mais predominante em homens;
4. Diagnóstico é feito por cultura, imunofluorescência
direta ou amplificação de ác. nucleico (NAAT);
5. TRATAMENTO: Doxiciclina 100mg VO, 12/12h, por 21
dias é a droga recomendada.
6. Tratamento não reverte as sequelas;
7. A punção para esvaziamento do bubão deve ser
procedida com agulha de grosso calibre com
penetração em tecido normal adjacente.
DO����NO�� / G�A��L��A IN����AL
➢ Klebsiella granulomatis;
➢ Infectividade baixa
➢ Incubação de até 40 dias;
➢ Associado à má condição higiênica e baixas condições
socioeconômicas;
➢ Doença progressiva caracterizada por lesões
granulomatosas ulceradas, indolores e auto
inoculáveis;
➢ Transmissão sexual é controversa;
➢ Acomete mais a pele e as mucosas genitais, perianais e
inguinais;
➢ Clínica: lesões ulceradas com fungo granulomatoso de
aspecto vermelho vivo e sangramento fácil, de
crescimento lento e progressivo, indolores, não
acompanhadas de linfadenopatia regional;
➢ Exame direto de esfregaço das bordas da lesão para
bacterioscopia e biópsia busca identificar os
corpúsculos de Donovan;
➢ TRATAMENTO: Doxiciclina 100mg 2x dia é a droga de 1°
escolha, administradas por pelo menos 3 semanas ou
até a cura clínica;
➢ Controle de cura é eminentemente clínico;
➢ O valor da terapia profilática para os parceiros sexuais,
na ausência de sinais clínicos e sintomas, ainda não foi
bem estabelecido.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DAS ÚLCERAS
GENITAIS
● Cancro duro
● Herpes genital
● Cancro mole
Avaliar exame físico, história clínica e fatores de risco para
IST 's.
PI����MA GA��R����O
➢ Etiologia desconhecida podendo estar associada a
várias doenças sistêmicas;
➢ Lesão cutânea: pápula eritematosa inflamatória,
pústula ou nódulo que ulcera e se expande
rapidamente.
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DE���T��O���
TU���C��O�� CU�ÂNE�
CA���N��A ES����CE����R
SÍN��OM� DE BE�ÇET
➢ As manifestações ocorrem de forma recorrente como
aftas que podem estar associadas ou não a úlceras
genitais dolorosas, lesões de pele pp. eritema nodoso),
dores articulares, inflamação no olho, alterações
neurológicas, intestinais, inflamação e trombose em
veias, além da formação de aneurismas em diferentes
artérias.
PA���R�A� SE���I� - O QU� FA���?
Serão consideradas parcerias sexuais, para fins de
comunicação, aquelas com as quais a pessoa infectada
tenha se relacionado sexualmente, conforme a descrição
abaixo:
● Tricomoníase: parceria atual
● Corrimento uretral ou infecção cervical: nos últimos
dois meses
● DIP: nos últimos dois meses;
● Úlceras: no últimos 3 meses;
● Sífilis secundária: nos últimos 6 meses;
● Sífilis latente: no último ano
Na ausência de testagem de rotina, a conduta a ser
adotada antes do surgimento de complicações é tratar as
parcerias sexuais com os mesmos medicamentos
utilizados para o caso-índice, mesmo que estas não
apresentem nenhum sinal ou sintoma.
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA NO SINAN
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