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Dr. DIEULEN GOMES 
Biomédico Esteta 
CRBM – 6639 
 
 
 
 
 
 DECLARAÇÃO DE COMPARECIMENTO 
 
 
 
Declaro que o(a) Sr.(a) ___________________________________ 
esteve na Clínica Médica no período de _____horas às ____horas 
em ___/___/____ para realização de: 
 
 
 Consulta 
 
 Procedimento 
 
 Acompanhamento Familiar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
____________________________________________ 
Assinatura (carimbo)

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