[DERMATOLOGIA] Hanseníase

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HANSENÍASE
INTRODUÇÃO A hanseníase é a mais antiga moléstia humana causada por uma micobactéria. É uma
doença infectocontagiosa crônica, cujo agente etiológico é o Mycobacterium leprae (M.
leprae).
A doença acomete principalmente o sistema nervoso periférico e a pele, mas também
pode afetar outros órgãos. Ademais, possui alta infectividade, porém baixa
patogenicidade.
A hanseníase apresenta baixas taxas de mortalidade e letalidade, no entanto possui
altas taxas de morbidade.
AGENTE ETIOLÓGICO
O M. leprae é um bacilo álcool-ácido resistente, fracamente gram-positivo. É um
parasita intracelular obrigatório, predominante em macrófagos e na célula de
Schwann. A cápsula desta micobactéria apresenta um lipídio chamado Glicolipídio
fenólico (PGL-1). Esse microrganismo possui preferência por ambientes com
temperaturas mais baixas, multiplicando-se em um ritmo lento. Por isso, a hanseníase é
uma doença que apresenta longo tempo de incubação.
● Até hoje não é possível realizar cultivo in vitro da M. leprae;
● PGL-1: Se liga à laminina alfa-2 da membrana basal da célula de Schwann e
permite a entrada do bacilo. A PGL-1 é exclusiva do bacilo de Hansen, fazendo
da M. leprae a única bactéria com capacidade neurotrópica.
HISTÓRIA NATURAL
DA DOENÇA
TRANSMISSÃO
● Via aérea superior
○ Via mais importante.
● Áreas da pele e/ou mucosas erosadas
○ Baixa transmissibilidade.
A principal forma de contágio é inter-humana e o maior risco está em contato íntimo
próximo com doente bacilífero.
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
● A grande maioria dos pacientes apresentam cura espontânea devido à baixa
patogenicidade do bacilo de Hansen;
● A parcela que não apresenta cura espontânea irá evoluir para a forma inicial da
doença, chamada de Hanseníase indeterminada (MHI);
● Cerca de 70% dos pacientes com MHI apresentarão cura espontânea;
● Apenas 30% dos infectados evoluem com a doença, apresentando a hanseníase
tuberculóide, virchowiana ou formas dimorfas.
IMUNOLOGIA DA
HANSENÍASE
● O M. leprae é um bacilo intracelular obrigatório, com isso, o tipo de imunidade
adequada para combater esse tipo de infecção é a imunidade celular (polo Th1);
● Os linfócitos T liberam citocinas que ativam macrófagos para destruir os agentes
intracelulares;
● Os macrófagos ativados se agrupam, formando os granulomas e impedindo a
disseminação da doença;
● Por outro lado, a imunidade humoral (polo Th2) não é eficaz contra agentes
intracelulares. Nesse tipo de imunidade há uma grande produção de anticorpos
e não há ativação dos macrófagos com capacidade de formar granulomas;
● Entre um polo e outro (Th1 e Th2) há um grande espectro de possibilidades, por
isso existem várias formas de apresentação da hanseníase.
CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DE MADRI
A classificação de Madri assemelha-se à de Ridley e Jöpling, porém não considera as
formas DT e DV, apenas DD.
As formas indeterminada e tuberculóide correspondem às apresentações
paucibacilares da Hanseníase enquanto as formas dimorfa e virchowiana
correspondem às apresentações multibacilares.
CLASSIFICAÇÃO RIDLEY E JÖPLING
Na classificação de Ridley e Jopling, há formas estáveis e instáveis. As formas estáveis
já sabemos que são os polos tuberculóide (TTp) e virchowiano (VVp).
Já as formas instáveis são todas as demais formas: tuberculóide subpolar,
dimorfo-tuberculóide, dimorfodimorfo, dimorfo-virchowiano, virchowiano subpolar.
CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL (MS E OMS)
Para facilitar o tratamento e simplificar a classificação do paciente com Hanseníase, a
OMS criou a classificação operacional, que também é recomendada pelo MS.
Essa classificação leva em consideração apenas o número de lesões cutâneas,
independente da morfologia, dividindo os pacientes em paucibacilares e
multibacilares.
● Paucibacilares: Até 5 lesões cutâneas;
● Multibacilares: 6 ou mais lesões cutâneas.
OBS.: Caso um paciente paucibacilar apresente baciloscopia positiva OU dois ou
mais nervos espessados, consideramos automaticamente como multibacilar.
APRESENTAÇÃO
CLÍNICA
As lesões da hanseníase apresentam perda de sensibilidade que obedece uma ordem
muito estabelecida:
1. Primeira sensibilidade a ser perdida é a térmica;
2. Posteriormente, há perda da sensibilidade dolorosa;
3. Por último, há comprometimento da sensibilidade tátil.
FORMA INDETERMINADA
A forma indeterminada é a forma inicial da doença conforme a história natural da doença.
O paciente apresenta máculas ou áreas circunscritas, hipocrômicas, com distúrbio
de sensibilidade, hipohidrose e vasomotor.
Geralmente, apresenta bordas mal delimitadas e imprecisas. Pode haver alopecia na
área da lesão. Nessa forma, não há espessamento neural.
Nessa fase, os paciente podem apresentar cura espontânea ou evoluir para qualquer um
dos polos da doença, já que essa é uma fase instável. Porém, algumas informações
podem auxiliar a prever isso.
Pacientes com a forma indeterminada que apresentam poucas lesões e Teste de
Mitsuda apresentam uma boa imunidade celular e podem evoluir com a cura
espontânea ou desenvolver o polo tuberculóide.
No caso em que o paciente apresente muitas lesões e Teste de Mitsuda - evoluirão
para o polo virchowiano.
FORMA TUBERCULÓIDE
A hanseníase tuberculóide (TT) corresponde aos pacientes com polo de imunidade
celular.
Esses pacientes clinicamente apresentam-se com placas eritematosas ou
acastanhadas, bem delimitadas, com contornos regulares ou irregulares, formando
lesões anulares, circulares ou geográficas. As lesões podem apresentar um
crescimento centrífugo cujo centro torna-se mais claro.
De modo geral, as lesões são únicas ou em pequenas quantidades, distribuindo-se de
forma assimétrica. Em alguns casos, pequenos nervos espessados podem emergir das
placas. Também pode haver alopecia nas placas.
A alteração de sensibilidade nas lesões é bastante acentuada, pois é a agressão do
sistema imunológico do paciente que lesa o nervo. Dessa forma, pacientes com melhor
imunidade celular apresentarão as maiores alterações de sensibilidade.
Esses pacientes apresentam lesão nos troncos neurais, o que determina alterações
não só sensitivas, mas também motoras e autonômicas. As lesões motoras levam a
paresias ou paralisias, amiotrofias, retrações tendíneas e fixações articulares.
NERVO ACOMETIDO REPERCUSSÃO CLÍNICA
Trigêmeo Alteração de sensibilidade da face e
córnea.
Facial Alteração da mímica da face e lagoftalmo
(fechamento incompleto da pálpebra).
Ulnar Perda de sensibilidade de 4º e 5º
quirodáctilos. Paresia e atrofia da
musculatura interóssea da mão. Garra
ulnar.
Mediano Alteração de sensibilidade de 1º, 2º e 3º
quirodáctilos da mão.
Ulnar + Mediano Garra completa (“mão simiesca”).
Radial “Mão caída”.
Fibular comum “Pé caído”.
Tibial Dedos em garra nos pés. Alteração de
sensibilidade nos pés, sendo o principal
responsável pela formação de úlceras
plantares (mal perfurante plantar).
Como esses pacientes são do polo da imunidade celular, irão apresentar poucos
bacilos nos tecidos. Com isso, eles apresentam Teste de Mitsuda positivo e
baciloscopia negativa. Além disso, no histopatológico há formação de granulomas
envolvendo os filetes nervosos. Dessa forma, podemos dizer que esses pacientes são
paucibacilares.
FORMA VIRCHOWIANA
Os pacientes com hanseníase virchowiana estão no polo da imunidade humoral (Th2).
esse tipo de imunidade não é capaz de conter o M. leprae e, portanto, há doença
disseminada nesses pacientes! Isso reflete-se nas manifestações cutâneas e
neurológicas.
No início do quadro, há múltiplas manchas hipocrômicas de limites imprecisos e que,
insidiosa e progressivamente, tornam-se eritematosas, ferruginosas e infiltradas.
Com a evolução, há surgimento de lesões polimórficas com pápulas, placas, nódulos
agrupados e/ou confluentes, distribuídos de forma simétrica por toda a pele. Esta vai
tornando-se, lentamente, toda espessada e infiltrada. Geralmente, há pouca perda de
sensibilidade nas lesões.
Caracteristicamente, há infiltração da face e do pavilhão auricular. Também ocorre
madarose. Damos o nomede "fácies leonina” para o achado de infiltração da face e do
pavilhão auricular, associado à madarose e conservação dos cabelos.
O comprometimento dos troncos nervosos é difuso e simétrico. Podemos notar
espessamento de vários troncos nervosos e, com a evolução da doença, o paciente
apresenta anestesia “em luva” e “em bota”.
Além da pele e do sistema nervoso periférico, outros locais podem ser comprometidos,
como:
LOCAL ACOMETIDO COMENTÁRIO
Nariz A infiltração do nariz pelo M. leprae é
precoce e causa rinite. Com a evolução,
pode ocorrer ulceração, perfuração e
desabamento do septo nasal.
Laringe Pode haver infiltração da epiglote e
cordas vocais. Raramente pode levar o
paciente à afonia, dispnéia e asfixia.
Olhos Espessamento neural da córnea e do
corpo ciliar.
Linfonodos Pode haver linfonodomegalia cervical,
axilar, supratroclear e inguinofemoral.
Testículo A infiltração testicular do M. leprae pode
levar à atrofia e consequente
hipoandrogenismo (infertilidade e
ginecomastia).
Medula Óssea Raramente infiltração do M. leprae na
medula com baciloscopia medular
positiva.
Esses pacientes apresentam uma grande carga de bacilos nos tecidos. De modo que
apresentam teste de Mitsuda negativo e baciloscopia positiva! O histopatológico é
marcado por uma grande infiltração de bacilos álcool-ácido resistentes (M. leprae).
Não há a formação de granulomas. Estes são multibacilares além de serem os
principais transmissores da doença!
Duas variantes da hanseníase virchowiana merecem destaque: a variedade histoide e a
hanseníase de Lúcio.
● Na hanseníase históide, o paciente apresenta múltiplas lesões nodulares pelo corpo
que se assemelham a queloides;
● Na hanseníase de Lúcio (também chamada de “lepra bonita”), o paciente apresenta
infiltração difusa da pele, incluindo da face, sem a formação de nódulos. A pele adquire
um aspecto brilhoso e, por isso, recebe o nome de “bonita”.
FORMA DIMORFA
Os pacientes com hanseníase dimorfa estão no meio do espectro. Essa forma da
doença é instável e o paciente por ela acometido, em algum momento, pode migrar para
o polo tuberculoide ou para o polo virchowiano.
Alguns pacientes possuem maior proximidade com o polo tuberculoide, sendo
classificados como dimorfo-tuberculoide ou DT, outros possuem maior proximidade
com a forma virchowiana, sendo enquadrados como dimorfo-virchowiano ou DV e há,
ainda, aqueles que estão, exatamente, no meio do espectro, os dimorfo-dimorfo ou DD.
Em todas as formas pode haver grave comprometimento neurológico que leva a
incapacidades permanentes. Como esses pacientes apresentam uma forma instável, são
os principais causadores de reação hansênica.
1. PACIENTES DT
● Apresentam lesões cutâneas semelhantes aos pacientes com hanseníase
tuberculóide;
● As lesões são mais numerosas e há comprometimento de vários troncos
nervosos;
● Na maioria das vezes apresentam:
○ Baciloscopia negativa e teste de Mitsuda fracamente positivo;
○ Exame histopatológico que evidencia granulomas, esses, no
entanto, são malformados.
2. PACIENTES DV
● Apresentam múltiplas lesões cutâneas polimórficas;
● As lesões são mal delimitadas e há pouca alteração de sensibilidade;
● Não há a típica infiltração cutânea difusa, como nos pacientes
virchowianos;
● Pode haver comprometimento de múltiplos troncos nervosos;
● Na maioria das vezes apresentam:
○ Baciloscopia positiva e teste de Mitsuda negativo;
○ É possível visualizar múltiplos bacilos no histopatológico da pele.
3. PACIENTES DD
● A lesão cutânea é bastante característica e são chamadas de
“queijo-suiço”;
○ Caracterizam-se por placas eritematosas, cujos limites externos
são mal definidos, com eritema que se esmaece gradativamente.
● Pode-se encontrar um grau de anestesia no centro das lesões anelares e
foveolares;
● Geralmente, apresentam baciloscopia positiva e teste de Mitsuda negativo
ESTADOS
REACIONAIS
REAÇÃO DO TIPO 1
A reação do tipo 1 está associada à imunidade celular. Geralmente, está mais
presente nos pacientes DT, DD e menos frequentemente nos DV. Importante salientar
que pacientes VV não fazem reação do tipo 1, já que não possuem imunidade celular.
A característica clínica da reação do tipo 1 é que as lesões de hanseníase preexistentes
tornam-se mais inflamadas, com eritema intenso, dolorosas, elevadas e as máculas
tornam-se placas. A principal complicação da reação do tipo 1 é a neurite.
O tratamento da reação do tipo 1 é realizado com prednisona 1 mg/kg/dia ou
dexametasona. Para a dor neural, devemos utilizar antidepressivos tricíclicos
associados à clorpromazina ou carbamazepina.
REAÇÃO DO TIPO 2
As reações do tipo 2 também são chamadas de eritema nodoso hansênico. Essas
reações são decorrentes de depósitos de imunocomplexos. Ocorre somente em
pacientes DV e VV, geralmente, ao redor do sexto mês de tratamento. Diferente da
reação do tipo 1 esta é uma reação sistêmica e o paciente frequentemente abre o
quadro com sintomas sistêmicos, queda do estado geral, febre e dores no corpo.
Ao exame físico, o paciente pode apresentar hepatoesplenomegalia, neurite, orquite,
artrite, irite e iridociclite. Há o surgimento de múltiplas pápulas, placas e/ou nódulos
eritematosos que são dolorosos ao toque e distribuem-se por todo o tegumento.
As margens são mal definidas. Alguns pacientes apresentam ulceração extensa da pele,
o que torna o quadro grave.
A droga de escolha para o tratamento do eritema nodoso hansênico é a talidomida 100
a 400 mg/dia de acordo com a gravidade do quadro. Devemos associar prednisona 1
mg/kg/dia quando há comprometimento neural, de outros órgãos internos (orquite,
artrite ou irite) ou quando houver ulcerações cutâneas extensas.
FENÔMENO DE LÚCIO
O fenômeno de Lúcio é classificado como um terceiro tipo de reação hansênica por
alguns autores. Esta difere-se das outras reações, pois quase sempre ocorre antes do
tratamento e não é resultante de imunidade celular ou imunocomplexos.
O fenômeno de Lúcio é decorrente de uma intensa quantidade de bacilos íntegros no
endotélio vascular, acarretando uma vasculite leucocitoclástica e necrose das
arteríolas. Com isso, o fenômeno é principalmente vascular e leva à isquemia da pele.
O maior acometimento ocorre nas extremidades (pés, pernas e mãos) e a necrose
de áreas do nariz e do pavilhão auricular é bastante característica. Essas áreas de
necrose evoluem com úlceras superficiais com contornos irregulares que, ao cicatrizar,
deixam cicatriz atrófica.
EXAME DERMATO-
NEUROLÓGICO
Primeiramente, devemos lembrar da ordem das perdas de sensibilidade paciente com
hanseníase terá:
1. Calor (sensibilidade térmica);
2. Dor (sensibilidade dolorosa); e
3. Tato (sensibilidade tátil).
Assim, seguindo esta ordem, devemos avaliar no exame físico cada sensibilidade do
paciente.
Antes que haja a instalação da diminuição da sensibilidade térmica, já é possível avaliar
pequenas alterações nos ramúsculos nervosos da pele. Essa avaliação é possível
graças ao teste da histamina e da pilocarpina.
Esses testes podem ser utilizados quando temos dúvida na avaliação da sensibilidade ou
quando estamos diante de uma criança que tem pouca capacidade de informar os
achados.
1. Teste da histamina
● É realizado aplicando-se uma gota de solução milesimal de cloridrato
de histamina (1:1000) na pele normal e na área suspeita;
● Após, perfura-se com agulha, sem sangrar, através da gota;
● Após 20 segundos: surge um eritema (primeira fase);
● Entre 20 a 40 segundo: surge um halo eritematoso maior, denominado
eritema reflexo secundário (segunda fase);
● Após 1 a 3 minutos: surge uma pápula urticada no local da punctura
(terceira fase);
● O surgimento das 3 fases é chamada de Tríplice Reação de Lewis e
ocorre na pele normal;
● Na lesão de hanseníase não ocorre a segunda fase, sendo uma reação
de Lewis incompleta.
2. Teste da pilocarpina
● A pele a ser testada é pincelada com tintura de iodo;
● Depois, injeta-se uma pequena quantidade de pilocarpina a 0,5% ou 1%,
por via intradérmica, e polvilha-se com amido a pele testada;
● Espera-se que napele normal haja aparecimento de suor, o que fará com
que o amido se torne azul;
● Nas lesões de hanseníase haverá anidrose e o amido permanecerá
branco.
AVALIAÇÃO DOS TRONCOS NERVOSOS
No paciente hansênico devemos sempre realizar a avaliação dos troncos nervosos em
busca de espessamento neural, possíveis sequelas neurológicas e de algum grau de
incapacidade.
1. Avaliação do nervo facial: iniciamos com uma inspeção da face, observando
simetrias palpebrais e de sobrancelha;
2. Posteriormente, observamos se há espessamento visível ou palpável dos nervos
do pescoço, braços, punhos, pernas e pés;
3. Caso algum nervo seja considerado suspeito, devemos proceder o teste de
sensibilidade na área específica correspondente àquele nervo. Além da avaliação
sensitiva, também devemos avaliar o grau de força muscular em cada grupo
muscular referente a um nervo específico.
EXAMES
COMPLEMENTARES
BACILOSCOPIA
A baciloscopia é o exame complementar mais útil para o diagnóstico da hanseníase.
Apresenta uma especificidade de 100%, ou seja, quando é positiva, o paciente realmente
tem hanseníase.
Porém, uma baciloscopia negativa não exclui o diagnóstico da doença, pois alguns
pacientes são paucibacilares. A baciloscopia não é obrigatória, mas deve ser realizada
quando disponível.
TESTE SOROLÓGICO
Os pacientes com imunidade humoral, no caso os virchowianos, produzem grande
quantidade de anticorpos. Um desses anticorpos é produzido contra a PGL-1, um
antígeno específico da parede do M. leprae.
Assim, a dosagem de anticorpos IgM anti-PGL-1 é específica para o diagnóstico de
hanseníase, mas é importante lembrar que só está presente em pacientes
virchowianos. Dessa forma, um resultado negativo não exclui o diagnóstico da doença.
TRATAMENTO POLIQUIMIOTERAPIA
As drogas padrão para o tratamento da hanseníase são rifampicina (única bactericida
do esquema padrão), dapsona e clofazimina (ambas com ação bacteriostática). Essa
PQT é bem tolerada com efeitos colaterais leves na maior parte das vezes.
● Paucibacilares
○ Os pacientes paucibacilares são tratados com rifampicina e dapsona.
Uma vez por mês recebem uma dose supervisionada de rifampicina 600
mg e dapsona 100 mg. Nos demais dias, o paciente toma dapsona 100
mg/dia;
○ O tratamento completo é de seis cartelas, podendo ser tomadas em até 9
meses.
● Multibacilares
○ Os pacientes multibacilares são tratados com rifampicina, dapsona e
clofazimina. Uma vez por mês recebem uma dose supervisionada de
rifampicina 600 mg, dapsona 100 mg e clofazimina 300 mg. Nos demais
dias, o paciente toma dapsona 100 mg/dia e clofazimina 50 mg/dia;
○ O tratamento completo é de doze cartelas, podendo ser tomadas em até
18 meses.
PROFILAXIA Para os contatos íntimos e prolongados realizar:
● Exame dermatoneurológico;
● BCG intradérmico
○ Confere proteção média, já que ela é feita para TB e não para
hanseníase.