CASE SISTEMA DA QUALIDADE

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UNINASSAU 
 Pós Engenharia de Segurança do Trabalho. 
 DISCIPLINA – SISTEMA DA QUALIDADE 
 
 
Estudo de caso. 
Leia atentamente a matéria, em que trata da morte de uma garota de 12 anos ao 
ter vaselina líquida injetada na veia. 
 
“Auxiliar suspeita de trocar soro por vaselina dá detalhes do atendimento.” 
 
A auxiliar conta que trabalhava no hospital havia um ano e meio. Naquele dia, 
ela estava escalada para o turno da tarde. “Cheguei lá, peguei plantão, como de 
costume. Por volta das três horas [da tarde], a Stephanie deu entrada”, lembra. 
A menina tinha sintomas de virose, como mal-estar e vômitos. 
Homicídio culposo. 
A auxiliar de enfermagem suspeita de trocar o soro por vaselina vai responder 
por homicídio culposo, sem intenção, e corre o risco de perder o registro 
profissional. Ela está temporariamente afastada do trabalho. 
Para a defesa, ela pode não ser a única culpada. “Condutas que precisam ser 
apuradas, que precisam ser verificadas, se tem ou não tem responsabilidade de 
mais alguém nesse episódio lamentável”, afirma Roberto Vasconcelos da Gama, 
advogado da auxiliar. 
“Um segundo que o meu cérebro falhou é o que vai ficar. É um sentimento que 
vai me acompanhar pelo resto da vida. A punição eu já estou tendo, e essa 
punição eu vou levar para onde eu for. O que quer que eu faça. Isso nunca vai 
mudar”, diz a mulher. 
É a triste marca de um erro trágico e humano. “Embora a gente estude, embora 
a gente se dedique todos os dias, embora a gente tenha um amor verdadeiro de 
fazer o que a gente faz... Mas nós continuamos sendo seres humanos”, finaliza. 
 
Disponível em: < http://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/2010/12/auxiliar-suspeita-de-trocar-soro-
por-vaselina-da-detalhes-do-atendimento.html.> Acesso em: 07 jan. 2021. 
 
 
 
 
 
http://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/2010/12/auxiliar-suspeita-de-trocar-soro-por-vaselina-da-detalhes-do-atendimento.html
http://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/2010/12/auxiliar-suspeita-de-trocar-soro-por-vaselina-da-detalhes-do-atendimento.html
 
 
 
Orientações: 
▪ Para que você consiga resolver as questões, leia toda a matéria 
disponível no link http://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/2010/12/auxiliar-
suspeita-de-trocar-soro-por-vaselina-da-detalhes-do-atendimento.html; 
 
▪ Complemente ao conteúdo às informações presentes no vídeo, 
acessando < https://www.youtube.com/watch?v=1DRGqrsD0rE&t=2s; 
 
▪ Responda as questões, a partir da construção de seus argumentos, 
conforme as orientações dos conteúdos “Ferramentas da Qualidade” e 
“Processo”, contidas em seu material de estudo e de seu entendimento. 
 
▪ Questões: 
 
1. Tome por base a lista de verificação abaixo, para que consiga registrar os 
possíveis eventos a serem destacados, a partir das informações 
presentes, tanto no vídeo quanto na reportagem, para que sejam 
contabilizados na folha de registro. Caso deseje, você pode criar uma 
lista de verificação que melhor se adeque ao estudo de caso. 
 
2. Feito o registro dos eventos e contabilizado os quantitativos de suas 
ocorrências, agrupe (na espinha de peixe), essas ocorrências 
caracterizadas em causas e suas subcausas, a partir das classificações: 
método, máquina, medida, meio ambiente, material e mão de obra. 
 
Observação: caso tenha dificuldades em montar sua espinha de peixe, 
acesse o link https://www.youtube.com/watch?v=KlwsLSLC1J8 e observe 
como enquadrar o efeito (nesse caso o problema central do nosso estudo 
de caso) e suas causas e subcausas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/2010/12/auxiliar-suspeita-de-trocar-soro-por-vaselina-da-detalhes-do-atendimento.html
http://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/2010/12/auxiliar-suspeita-de-trocar-soro-por-vaselina-da-detalhes-do-atendimento.html
https://www.youtube.com/watch?v=1DRGqrsD0rE&t=2s
https://www.youtube.com/watch?v=KlwsLSLC1J8
 
 
 
1. Folha de registro/verificação. 
 
 
 
 
 
Eventos Frequência Total 
1. 
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3. 
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5. 
6. 
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11. 
12. 
13. 
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15. 
16. 
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19. 
20. 
 
Total geral de eventos 
 
 
2. Diagrama de Ishikawa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROBLEMA: 
Método Máquina 
Meio ambiente Material 
Causa 
Causa Causa 
Causa 
Medida 
Causa 
Causa 
Mão de obra