Prévia do material em texto

118
Unidade II
5 GESTÃO NAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
Esta unidade apresenta conteúdos sobre a gestão das organizações de saúde. É oportuno, então, 
perguntar: o que é gestão? O que fazem os gestores? Como as organizações de saúde são gerenciadas?
O termo gestão é um sinônimo contemporâneo da palavra administração, que significa tanto uma 
função como uma disciplina. Como disciplina, ela reúne conhecimentos sobre os processos, métodos e 
atividades do trabalho coletivo, aquele que depende de mais de um indivíduo para ser realizado.
Esses saberes, acumulados desde o final da Primeira Guerra Mundial, quando a Administração 
expandiu‑se e tornou‑se uma função, possibilitaram que o trabalho humano se tornasse mais produtivo 
para a organização e realizador para o trabalhador. Produtivo porque o estudo da prática administrativa 
tornou possível definir princípios e métodos que, quando aplicados de forma organizada e sistemática, 
possibilitam que o trabalho tenha resultados desejáveis. Realizador porque permitiu integrar as 
demandas da organização com os desejos e as expectativas do trabalhador e desenvolver pessoas para 
obter desempenho, fazendo‑as crescer, profissional e pessoalmente.
Como função, a administração está atrelada ao administrador ou gestor, isto é, à pessoa responsável 
pelo trabalho de outras pessoas. Essa definição histórica diferenciou administrador de dono, 
associando‑o à imagem de chefe, ou de alguém que tem um cargo que confere autoridade em uma 
organização. Na verdade, essa definição não é mais considerada satisfatória, pois foca em uma relação 
de subordinação entre quem planeja e quem faz o trabalho.
A visão contemporânea da administração define o trabalho do gerente por meio da integração 
das funções de planejar, organizar, dirigir, controlar e desenvolver pessoas, com foco no resultado do 
trabalho, o que implica responsabilizar‑se por contribuir. A contribuição pode ser entendida como 
aquilo que faz diferença para a organização alcançar resultados positivos e deve ser a essência do 
trabalho do administrador.
Podemos entender, portanto, que o gerente é toda pessoa que tem responsabilidade para contribuir 
dentro de uma organização e, para isso, desempenha tarefas administrativas (planejar, organizar, dirigir, 
controlar e desenvolver pessoas). Esse conceito está muito distante da visão de chefe com autoridade 
sobre outras pessoas; o mais correto é visualizá‑lo como alguém cujo trabalho depende da integração 
de outras pessoas, definição muito pertinente para as organizações de saúde.
O aumento da expectativa de vida, a melhoria nas condições de vida (moradia, saúde, educação) e 
os avanços tecnológicos aumentaram a demanda de serviços especializados. As organizações de saúde 
tornaram‑se organismos complexos, na medida em que reúnem recursos materiais e humanos que 
Unidade II
119
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
precisam estar integrados para gerar um impacto positivo na saúde do cliente/paciente. O único caminho 
para isso é a administração, e somente a voltada ao desempenho, isto é, com foco nos resultados do 
trabalho, pode tornar possível integrar o trabalho de diversos profissionais com eficiência e eficácia.
Devemos entender eficiência como fazer as coisas do jeito certo ou otimizar os rendimentos dos 
recursos, e eficácia como fazer as coisas certas ou alcançar resultados. No caso da assistência em saúde, 
significa oferecer assistência fundamentada em evidências científicas (com melhores resultados), segura 
e com custo justificável. Isso significa que devemos esperar, então, que nas organizações de saúde a 
assistência tenha qualidade.
Atualmente, a qualidade em saúde é condição primordial de qualquer organização de saúde. 
Contudo, gerenciar a qualidade implica oferecer a melhor assistência a custos adequados, o que requer 
o desenvolvimento de uma visão estratégica, racional e com foco no cliente.
Assim, nesta unidade, iremos compreender:
• como a qualidade em saúde está relacionada a um modelo de gestão de desempenho;
• como a qualidade deve ser gerenciada nas organizações de saúde;
• os desafios atuais da gestão de qualidade em saúde;
• a gestão de enfermagem no âmbito da qualidade em saúde.
5.1 Gestão de desempenho
A prestação de serviços ocupa um importante papel na sociedade atual, pois sustenta parte considerável 
da economia moderna. Sejam órgãos do governo ou escolas, universidades, laboratórios de pesquisa, 
hospitais ou outros serviços de saúde, essas instituições são essenciais para a sociedade (DRUCKER, 2010), 
uma vez que suprem necessidades: crianças precisam ser educadas, doentes precisam ser curados.
Entretanto, prestar um serviço não é puramente uma tarefa técnica, como no caso da produção de 
um bem de consumo, envolve transformar seres humanos em pessoas melhores. O papel das escolas é 
mais do que transmitir conhecimentos, já que contribui para a formação de cidadãos críticos e reflexivos, 
com habilidades essenciais (por exemplo, comunicação e raciocínio) para a vida em sociedade. No caso 
das organizações de saúde, elas existem porque sempre haverá indivíduos que requeiram assistência 
à saúde, sejam por estarem doentes, sejam por estarem expostos a riscos à saúde, como fumar ou 
trabalhar em excesso (DRUCKER, 2012).
Apesar de sua enorme relevância para a sociedade moderna, as organizações de saúde vêm 
enfrentando uma crise. A demanda por serviços de saúde e, consequentemente, os gastos têm crescido 
em proporções exponenciais. Como instituições prestadoras de serviços, essas organizações, sejam 
hospitais, clínicas ou Unidades Básicas de Saúde, sempre foram consideradas sem fins lucrativos, isso 
porque sua missão não é gerar lucros.
120
Unidade II
Com base nessa premissa, muitas instituições de saúde consideravam‑se “pilares sociais” que 
deveriam oferecer a melhor assistência à saúde, a qualquer custo. Esse comportamento significava pouco 
controle financeiro e quase nenhuma preocupação com a eficiência, isto é, a relação entre os custos e os 
benefícios gerados. Por essa razão, por longos anos, acreditou‑se que a crise vivida nessas organizações 
era econômica (falta de dinheiro), quando, na verdade, expressava a carência de preocupação com o 
desempenho e com o resultado do trabalho, ou seja, faltava gerenciamento (DRUCKER, 2010).
Nos negócios, o foco do trabalho e a preocupação com o resultado são o lucro. Sem lucro, o 
negócio não se sustenta, basicamente, porque parte do lucro é reinvestido no próprio negócio, abrindo 
novas oportunidades de mercado. Sem o lucro, não há como cobrir o pagamento das pessoas que 
trabalham e das quais a empresa depende. Entretanto, um hospital não era considerado um negócio, 
mas sim uma “instituição social”, com “boas intenções” de oferecer a cura aos doentes a qualquer preço. 
Evidentemente, essa visão entrou em crise quando diversas instituições faliram ou tiveram de cortar 
custos abruptamente porque gastavam mais do que recebiam, revelando um problema que não era 
financeiro, mas sim falta de gestão de desempenho. Somente a gestão de desempenho pode converter 
“boas intenções” em ações corretas (DRUCKER, 2012).
Gestão de desempenho significa liderar a organização para ter desempenho ou, de outra forma, 
resultados, equilibrando a relação de prestação de serviços com os recursos disponíveis. A gestão envolve 
uma série de etapas que iremos conhecer mais adiante. Neste momento, o importante é entendermos 
que somente a gestão de desempenho possibilita a utilização racional de recursos para obter resultados 
a custos aceitáveis.
No caso das instituições de saúde no Brasil, o problema da falta de gestão de desempenho tornou‑se 
evidente no final dos anos 1980 e início da década de 1990. A assistência à saúde no Brasil sempre se 
caracterizou pelo foco predominantemente curativo, no qual o hospital assume um lugar de excelência, 
concentrando todo tipo de recursos. Não é incomum a definição de missão de um hospital incluir a 
meta de prestaruma assistência de qualidade. Para muitos hospitais, isso representava investimentos 
sem verificação de resultados; ou, ainda, desperdícios de recursos materiais e humanos, isto é, pouca 
preocupação com gastos financeiros e nenhuma avaliação dos resultados alcançados. Esse problema 
ocorreu tanto nos serviços públicos como nos privados. Nos serviços públicos, a crise evidenciou‑se 
pela incapacidade de lidar com o expressivo crescimento do custo‑saúde; nos serviços privados, pela 
inadimplência nos pagamentos de contas pelos convênios.
Esse contexto turbulento criou o espírito necessário para que os administradores dos serviços de 
saúde desenvolvessem uma atitude gerencial mais realista, o que significa oferecer a melhor assistência 
à saúde e, ao mesmo tempo, gerenciar custos. Atualmente, a necessidade de demonstrar resultados é 
uma prerrogativa básica de muitas instituições hospitalares e, por essa razão, sua gestão passou a ser 
encarada como de negócios.
Na verdade, gerenciar um hospital como um negócio não deve ser encarado como forma de obter 
lucros. Hoje, o que se preconiza é a necessidade de ter uma visão estratégica no gerenciamento de 
instituições de saúde, isto é, voltada ao cliente, com foco na qualidade do serviço e nas inovações; 
porém, com custos aceitáveis, garantindo a sobrevivência financeira. Estes são, na verdade, o âmbito 
121
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
e, ao mesmo tempo, o desafio da atuação dos gestores de saúde. Como adicionar valor ao serviço 
prestado, atingir a excelência de qualidade e, ao mesmo tempo, equilibrar custos? Na verdade, já 
sabemos que isso exige gestão de desempenho e, consequentemente, da qualidade da saúde. Portanto, 
vamos entender melhor como desenvolver um modelo de gestão de desempenho, conhecendo as 
etapas desse processo.
Como já vimos, as instituições de saúde na sociedade contemporânea precisam demonstrar 
resultados. Não se aceita mais uma assistência a qualquer custo, implicando gerenciar com foco 
no desempenho. A concepção desse modelo gerencial é atribuída a Peter Drucker (1909‑2005), 
ex‑consultor, escritor e professor da Universidade de Harvard, considerado o pai da administração 
moderna, por conferir ao gerenciamento uma visão humanista, na qual a gestão de pessoas é 
essencial ao desempenho da organização. Drucker anteviu a necessidade desse modelo de gestão 
por volta dos anos 1950, quando começou a trabalhar com instituições sem fins lucrativos 
(escolas, igrejas, universidades, hospitais etc.). Como essas instituições não eram impulsionadas 
pelo lucro, Drucker percebeu o que diferenciava as que tinham sucesso daquelas que não tinham 
(DRUCKER, 2012). Ele descreveu um modelo de gerenciamento que, resumidamente, apresentamos 
em cinco etapas:
• declarar a missão da organização;
• delimitar metas com foco nos resultados;
• estabelecer prioridades e padrões de desempenho;
• definir medidas de desempenho;
• usar essas medidas como autocontrole por resultado.
Para entender como isso é possível, vamos ver com mais detalhes cada uma das etapas envolvidas 
na gestão por desempenho.
Considera‑se missão a razão da existência de uma organização. Frequentemente, a definição 
de missão de hospitais contém frases como “nossa missão é cuidar com qualidade”. Apesar de até 
transmitir certa filosofia, essa frase não conduz os indivíduos da organização à ação. A definição 
de missão passa pelo direcionamento das pessoas na condução de suas ações e, portanto, precisa 
ser operacional. Um exemplo simples é a declaração de missão elaborada por Drucker (2012), 
juntamente com administradores de um hospital, para um pronto‑socorro: “nossa missão é 
transmitir confiança aos aflitos”. Em um primeiro instante, podemos achar que se trata de mais 
filosofia, mas não é esse o caso. Quem já trabalhou em um pronto‑socorro sabe que muitas pessoas 
que procuram esse serviço estão aflitas porque consideram que têm um problema de saúde grave, 
quando, na verdade, a grande maioria pode ser “curada” com descanso e boa alimentação. Portanto, 
“transmitir confiança aos aflitos” implica compreender que a pessoa, muitas vezes, precisa de um 
profissional de saúde que lhe diga com confiança que “tudo vai ficar bem” e que “o seu problema 
não é nada grave” (DRUCKER, 2012).
122
Unidade II
Para ter sucesso, a declaração de missão precisa associar três elementos essenciais: oportunidades, 
competência e compromisso. Oportunidades no sentido de refletir as necessidades do cliente: o hospital 
só existe porque há pessoas doentes e, assim, o foco de todo o trabalho é atender às necessidades do 
cliente. Isso parece óbvio, contudo, olhar para fora da organização e ver o que o cliente necessita ainda 
não é realidade em muitas instituições de saúde. Buscar compreender o cliente cria novas oportunidades 
e é primordial para a organização manter‑se sustentável.
A competência significa focar naquilo que a organização faz bem ou até melhor que qualquer outra, 
possibilitando que resultados concretos sejam alcançados. Por fim, o compromisso de cada pessoa com 
o trabalho, porque este não é impessoal. Cada pessoa dentro da organização precisa estar comprometida 
com concretizar a missão.
No entanto, a tarefa não acaba aqui, pois, uma vez declarada a missão, é preciso transformá‑la 
em metas que podem ser cumpridas. Qualquer organização dificilmente vai mudar sua razão de viver 
(missão) ao longo dos anos; todavia, para sobreviver, precisará sempre rever suas metas. Metas são 
objetivos com prazos determinados, ou, ainda, resultados desejáveis. É comum definirmos metas o 
tempo todo. Quando se diz “pretendo emagrecer 2 kg em um mês”, define‑se uma meta. Assim como 
nós, as organizações precisam definir metas para poder determinar aonde querem chegar. Ao fazer 
isso, elas estão preocupadas em alcançar resultados e, como já vimos, isso é essencial, porque nenhuma 
organização existe com um fim em si mesma.
Um hospital, portanto, precisa estabelecer quais resultados quer alcançar em relação à prestação 
de assistência à saúde. Nem tudo vai poder ser feito ao mesmo tempo, ele pode oferecer diversos 
tipos de assistência à saúde, em diferentes especialidades, como neurologia, oncologia, cardiologia. 
Pode oferecer, ainda, serviços de diagnósticos por imagem, como raios X, ressonância magnética etc. 
Entretanto, cada uma dessas especialidades e seus respectivos setores irão gerar a necessidade de 
recursos diversos, com maiores ou menores custos. Então, o que efetivamente vai ser oferecido aos 
clientes depende da definição de prioridades e de padrões de desempenho.
As prioridades focalizam competências. Assim, para definir prioridades, a organização deve focar 
naquilo que sabe que pode fazer bem ou, de outra forma, nas especialidades ou nos setores que 
podem apresentar um diferencial de desempenho em relação a outras instituições. Como já dissemos, a 
competência é essencial para a organização manter‑se sustentável, pois garante a busca do cliente pelo 
serviço diferenciado que a instituição oferece, seja ele um médico ou paciente.
Imagine que você precisa fazer uma cirurgia ortopédica e pode escolher entre duas instituições: a 
primeira conta com um centro cirúrgico grande, porém pouco usado pelas equipes de ortopedia, e na 
segunda são realizadas centenas de cirurgias ortopédicas mensalmente, porque é muito bem equipada, 
tornando‑se a preferida de cirurgiões. Se você escolher a segunda está, provavelmente, tomando a 
decisão mais adequada, porque percebeu que suas chances de voltar a andar aumentam se contar com 
experts que já realizaram esse procedimento tantas vezes.
Esse exemplo simples também demonstra que focar na competência é uma decisão estratégica de 
marketing essencial para a sobrevivência da organização, uma vez que seleciona a fatia do mercado que 
123
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
ela quer atingir. Nesse caso, os cirurgiões ortopédicos e as pessoas que precisam de determinado tipode cirurgia.
Além disso, para atingir competência também é necessário definir padrões de desempenho. 
Entendemos padrões de desempenho como resultados desejáveis que devem ter uma visão de longo 
prazo. A organização precisa pensar: “onde quero estar daqui a dez anos?” Contudo, as ações para 
alcançá‑las devem ser de curto prazo, ou seja, dar passos pequenos em direção a metas elevadas. Em 
cada passo, é preciso refletir: “esse é o melhor caminho?” “Os resultados estão adequados aos esforços?” 
A avaliação dos resultados de curto prazo direcionam as ações.
Entretanto, como saber se os resultados foram alcançados? É preciso estabelecer medidas de 
desempenho. Como exemplo, podemos citar a satisfação do cliente, a taxa de ocupação de leitos, o 
número de cirurgias realizadas. Esses são alguns indicadores que demonstram a dimensão dos serviços 
oferecidos pela instituição de saúde, medidas que irão avaliar se os esforços foram capazes de alcançar 
os resultados desejados. Cria‑se, daí, um autocontrole por resultados.
Em resumo, o modelo de Drucker (1909‑2005) de gestão de desempenho encaixa‑se perfeitamente 
nas instituições de saúde, na medida em que oferece subsídios para os gestores lidarem com duas 
questões por vezes contraditórias: custo e qualidade. Vamos entender agora como a qualidade tornou‑se 
um requisito fundamental nas organizações de saúde e como é possível gerenciá‑la.
5.2 Gestão da qualidade em saúde
Em um contexto global, a qualidade em saúde remete às décadas de 1960 e 1970, quando os 
serviços de saúde americanos buscaram incorporar os conceitos de qualidade já conhecidos no 
modelo de produção desenvolvido pelas indústrias de manufaturas, após a Segunda Guerra Mundial 
(HELITO, 2010).
Usado há décadas, o termo qualidade em saúde vem assumindo e incorporando diferentes 
dimensões e definições. O dicionário Houaiss define qualidade como ausência de defeitos; 
adequação ao propósito; conformidade com especificações. O Instituto de Medicina dos Estados 
Unidos define como sendo o grau com que o atendimento segue padrões estabelecidos, com base 
em normas e protocolos que organizam ações e práticas que refletem conhecimentos científicos 
atuais (MARQUIS; HUSTON, 2010).
Já a Organização Mundial de Saúde, aponta um conjunto de elementos necessários para qualidade 
do atendimento médico hospitalar: alto nível de excelência profissional; uso eficiente dos recursos; 
mínimos riscos e máxima satisfação do cliente, com impacto positivo em sua saúde (HELITO, 2010).
Em resumo, qualidade é um atributo positivo e, no contexto da gestão em saúde, está alicerçada em 
três pilares: melhores práticas, por onde se alcança a excelência e segurança na prestação de serviços; 
foco no cliente e aprimoramento contínuo. A figura a seguir representa o conceito atual de qualidade, 
fundamentado nesses pilares.
124
Unidade II
Qualidade em saúde
Aprendizado contínuo
Satisfação
Segurança
Melhores 
práticas
Figura 9 – Pilares da qualidade em saúde
A excelência advém de padrões e critérios previamente definidos pela gerência estratégica, revelando 
o foco em resultados desejados. Implica, também, certa subjetividade, pois pressupõe que cada serviço 
defina seus próprios padrões do que considera como assistência de qualidade e, sobretudo, um sistema 
de avaliação e de julgamento dos resultados alcançados (MALIK, 2010). Na verdade, hoje, os sistemas 
de padronização e avaliação estão bastante estruturados, principalmente quando a instituição busca 
acreditação, o que iremos conhecer mais adiante.
Avedis Donabedian (1919‑2000), médico armênio radicado nos EUA, é reconhecido como o precursor 
do método de avaliação (hoje, um clássico) de qualidade em saúde. Segundo esse teórico, o conceito 
de qualidade em saúde envolve vários componentes, bastante comuns quando se discute esse tema. O 
quadro 1 aponta esses componentes e suas respectivas definições.
Quadro 16 – Componentes da qualidade em saúde, segundo Donabedian
Componente Definição
Eficácia Capacidade de alcançar resultados desejáveis.
Efetividade Resultados desejáveis obtidos em condições reais da prática. 
Eficiência Capacidade de alcançar resultados desejáveis com menores custos. 
Otimização Relação entre custos e benefícios na assistência. 
Aceitabilidade Relação positiva entre assistência prestada e expectativas do paciente e família. 
Legitimidade Concordância entre costumes, valores (éticos, morais), leis e regulamentos.
Equidade Igualdade e justiça na distribuição de cuidados à população. 
Adaptado de Denser (2003); Mallet (2005).
Nas últimas décadas, a busca da qualidade em saúde trouxe grandes mudanças no gerenciamento 
das organizações. Inicialmente, a concepção de gestão envolveu um modelo gerencial de garantia 
de qualidade, isto é, manter aquela que já existia. Esse modelo evoluiu para uma visão de melhoria 
contínua da qualidade, fundamentado na premissa de que esta pode constantemente ser aprimorada. 
125
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Nesta última perspectiva, destacam‑se dois modelos: o Gerenciamento da Qualidade Total (Total Quality 
Management – TQM) e o Sistema de Produção da Toyota (Toyota Prodution System – TPS) (MARQUIS; 
HUSTON, 2010).
O Gerenciamento da Qualidade Total é um conceito desenvolvido por W. Edward Deming (1900‑1993) 
que coloca o cliente no centro do processo de produção de um produto ou serviço, buscando o alcance 
de metas de qualidade sempre mais elevadas. O lema é “fazer as coisas certas já da primeira vez”, 
assumindo uma atitude proativa no trabalho, e não simplesmente reagir aos problemas. As necessidades 
e expectativas do cliente são sempre avaliadas, pois a qualidade sempre pode ser ampliada.
Outro elemento central é o envolvimento e fortalecimento de todos os responsáveis pelo produto ou 
serviço, por meio de reconhecimento e incentivo a atitudes que gerem maior produtividade e qualidade. 
A educação e o treinamento são usados como instrumento de desenvolvimento pessoal (MARQUIS; 
HUSTON, 2010). Deming estabeleceu 14 princípios para o efetivo Gerenciamento da Qualidade Total.
 Lembrete
O Gerenciamento da Qualidade Total é um modelo gerencial que se 
baseia em foco no cliente, fortalecimento dos funcionários e incentivo à 
melhoria contínua da qualidade.
Quadro 17 – Princípios do Gerenciamento da Qualidade Total, segundo Deming
1 Criar uma constância de propósitos para melhorar produtos e serviços.
2 Adotar a filosofia de melhoria contínua.
3 Ter o foco na melhoria dos processos, e não na fiscalização do produto.
4 Acabar com a prática de compensar os negócios somente com preço. Em vez disso, minimizar o custo total trabalhando com um só fornecedor. 
5 Melhorar constantemente todos os processos de planejamento.
6 Instituir treinamento e retreinamento no trabalho.
7 Desenvolver a liderança na empresa.
8 Repelir receios, encorajando a participar do processo de forma dinâmica. 
9 Fortalecer a cooperação entre departamentos e romper as barreiras entre eles.
10 Eliminar dizeres, exortações e alvos para força de trabalho.
11 Concentrar‑se na qualidade, e não apenas na quantidade; eliminar sistemas de cotas, quando em uso.
12 Promover conquistas de equipes, e não apenas conquistas individuais; eliminar sistema atual de classificação ou mérito.
13 Educar/treinar os empregados para maximizar o desenvolvimento pessoal.
14 Encarregar todos os empregados da execução do pacote de gerenciamento da qualidade total.
Adaptado de: Marquis e Huston (2010).
O Sistema de Produção da Toyota é um modelo gerencial que enfatiza a resolução rápida de 
problemas e a reorganização do trabalho em nível local. Dessa forma, os funcionários têm autonomia 
126
Unidade II
para atender às necessidades percebidas dos clientes, corrigir o problema e determinar como o trabalho 
deve continuar para que o problema não ocorra novamente. Isso implica compartilhamento da tomada 
de decisões, com funcionários de todos os níveis hierárquicos (MARQUIS; HUSTON, 2010).
 LembreteO Sistema de Produção Toyota é centrado na participação e na 
autonomia dos funcionários para tomar decisões que afetam o resultado 
do trabalho.
Entretanto, a implantação desse modelo é desafiadora, pois exige mudanças profundas na cultura 
organizacional para que todos se sintam responsáveis e comprometidos com o cliente. Não se trata 
somente de resolver os problemas logo que surgem, mas sim de repensar a dinâmica de trabalho para 
que eles não ocorram novamente (MARQUIS; HUSTON, 2010).
Fernandes et al. (2010) discutem que as tentativas de implantar esse modelo na área de saúde apresentaram 
sérias dificuldades, pois ele requer alterações profundas não só no gerenciamento, mas também nas atividades 
operacionais. Assim, pensar na qualidade usando a lógica do TQM e TPS implica foco no cliente, aprimoramento 
contínuo, eficiência e segurança na produção de bens ou serviços (MARQUIS; HOUSTON, 2010).
Aplicar esses modelos na realidade brasileira constitui‑se um enorme desafio, pois as organizações 
de saúde têm culturas extremamente rígidas, hegemonia médica, carência de recursos humanos 
qualificados e pouca preocupação com o treinamento e desenvolvimento de pessoas.
Por essa razão, discute‑se hoje que a gestão da qualidade requer mais do que somente a preocupação 
com a qualidade dos processos, necessita de uma visão abrangente, voltada à gestão estratégica; esta 
surgiu como componente da ação militar, significando aplicar forças contra os inimigos. Na visão 
empresarial, é entendida como uma maneira de guiar o comportamento da empresa em longo prazo, 
maximizando recursos físicos, financeiros e humanos (BALSANELLI; MONTANHA, 2008).
Para Drucker (2010), planejar de maneira estratégica é um processo contínuo e sistemático de tomar 
decisões no presente, analisando de que maneira a organização vai estar no futuro. Não é arquitetar 
o futuro, porque a menos que o gerente tenha uma “bola de cristal”, o ser humano não pode prever o 
futuro. O futuro é sempre incerto e a única coisa que se tem certeza é: aquilo que a organização faz hoje 
vai mudar em cinco ou dez anos (DRUCKER, 2012).
A gestão estratégica, portanto, é um modelo gerencial implantado pela alta administração, que 
reconhece que nada dura para sempre. Por isso, a gerência assume uma visão proativa, fazendo o 
questionamento: “o que devemos fazer hoje para estarmos prontos para a incerteza do amanhã?” Depois, 
trabalha‑se duro para concretizar as decisões e medir os resultados de forma sistemática (DRUCKER, 
2012). Assim, gestão estratégica engloba não somente a elaboração de planos, mas a definição de 
metas centradas nas necessidades do cliente, a estruturação e alinhamento dos processos com as metas, 
distribuição de responsabilidades e avaliação dos resultados (FERNANDES et al., 2010).
127
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Fernandes et al. (2010) discutem que, atualmente, o único modelo gerencial que faz sentido em 
uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é a gestão estratégica do setor alinhada à gestão estratégica da 
organização. Uma UTI moderna convive com diversos desafios, sendo o principal o gerenciamento de 
custos. Equipamentos de última geração, equipes bem treinadas, acesso de recursos materiais adequados 
à assistência consomem grandes quantias financeiras. Nesse ambiente, o gerenciamento de custos pode 
ser confundido com barateamento de custos, se o gestor de saúde não tiver uma visão estratégica 
centrada na missão da instituição.
Assim, os autores propõem um modelo de gestão estratégica para UTI, fundamentado no Balanced 
Scorecard – BSC (painéis de indicadores), proposto por Kaplan e Norton (FERNANDES et al., 2010). O 
modelo de Fernandes et al. pode ser visualizado na figura a seguir.
Finanças: para ser bem sucedido 
financeiramente, que resultados 
devem ser gerados aos acionistas?
Aprendizagem/inovação: para 
alcançar nossa visão, que novos 
conhecimentos, competências e 
talentos devem ser desenvilvidos?
Cliente: para alcançar nossa visão, 
que valor percebido deve ser gerado 
ao cliente?
Processos internos: para satisfazer 
acionistas e clientes, em que 
processos devem‑se alcançar a 
excelência operacional?
Missão 
Visão
Figura 10 – Modelo básico do Balanced Scorecard, proposto por Kaplan e Norton
Nessa figura, podemos perceber que o elemento central que direciona todos os outros é a missão 
e visão da organização. Como já vimos, missão é a razão de ser de uma organização e visão define o 
lugar onde a organização quer estar no futuro. Fernandes et al. (2010) descrevem que uma das melhores 
definições de missão de uma UTI é aquela declarada pelo Bioethics Task Force, adotada pela American 
Thoracic Society (ATS), em 1997:
Preservar a vida humana através da proteção e sustentação de pacientes 
acometidos por situações críticas quer por lesão/doença, quer por terapia 
médica ou cirúrgica, com qualidade percebida pelo paciente. Prover terapia 
de reabilitação especializada, a partir do momento que o paciente começa a 
se recuperar de sua doença crítica. Prover atendimento paliativo adequado, 
com conforto para aqueles em que a doença foi considerada incurável, 
evitando sofrimento nas suas horas finais (FERNANDES et al., 2010, p. 44).
Essa definição demonstra que o trabalho dos profissionais de saúde e do gerente da UTI é complexo 
e envolve muitas variáveis. Essas variáveis englobam clientes, finanças, processos internos, aprendizado 
128
Unidade II
e inovação. O BSC possibilita a análise de relações de causa e efeito entre essas variáveis. No esquema 
da figura anterior, pudemos perceber que a análise compreende questionamentos em cada perspectiva, 
tanto entre si como para a missão e visão da instituição.
A perspectiva do cliente deve analisar como metas e processos devem se alinhar para acrescentar 
valor ao serviço prestado (resultado). Na perspectiva financeira, avalia‑se retorno sobre investimento, 
valor econômico agregado, custo por caso atendido e formas de aumentar a lucratividade com a 
finalidade de reinvestimento. Na perspectiva de processos internos, buscam‑se a análise de efetividade 
dos fluxos de pacientes, o uso de prática baseada em evidências e o aprendizado contínuo. Por fim, a 
perspectiva de aprendizado e inovação deve analisar o investimento em educação continuada, métodos 
de comunicação, valorização e retenção de talentos (FERNANDES et al., 2010).
 Observação
Prática baseada em evidências refere‑se ao uso de evidências científicas 
(resultados de pesquisas científicas) na solução de problemas de assistência 
à saúde.
 Saiba mais
Para saber mais sobre prática baseada em evidências, leia:
LACERDA R. A., et al. Práticas baseadas em evidências publicadas no 
Brasil: identificação e análise de suas vertentes e abordagens metodológicas. 
Rev Esc Enferm, USP, v. 45, n. 3, p. 777‑86, 2011.
Esse modelo demonstra como a gestão da qualidade nas organizações de saúde requer do gerente 
uma visão abrangente dos processos de trabalho de hoje em perspectiva com os de amanhã. Na literatura, 
discute‑se muito sobre as principais atribuições, responsabilidades e competências necessárias aos 
gestores de qualidade. Entre as atribuições, Kern e Lima (2011) apontam:
• disseminar a filosofia de aprimoramento contínuo;
• operacionalizar a implantação de padrões, práticas e controle da qualidade;
• controlar e normatizar os processos organizacionais, de acordo com normas nacionais e 
internacionais;
• avaliar criticamente e divulgar os resultados do controle da qualidade;
• criar e coordenar programas de segurança do paciente;
129
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• manter clima propício e motivador;
• elaborar treinamentos.
Os autores também citam as atividades relacionadas à gestão da qualidade, segundo o Manual 
Brasileiro de Acreditação da Organização Nacional de Acreditação (ONA):
• analisar sistematicamente as necessidades e expectativas das partes interessadas;
• divulgar as ferramentas do gerenciamento paramelhoria dos processos;
• identificar oportunidades de melhorias, realizando comparações de dados com outras instituições;
• tomar decisões com base nas relações de causa e efeito entre os indicadores;
• estimular a inovação e a criatividade;
• gerenciar os documentos padronizados;
• alcançar a segurança do paciente promovendo a melhoria dos processos;
• promover e gerenciar a interação entre as áreas;
• realizar auditorias internas, sistemáticas, visando à melhoria da gestão.
Como podemos perceber, não se trata de uma tarefa fácil. Além disso, o gestor da qualidade enfrenta a 
barreira da falta de autoridade, pois geralmente o cargo é de staff; portanto, o gestor só pode orientar e depende 
do relacionamento com outros profissionais (KERN; LIMA, 2011). Assim, entre as competências que o gestor da 
qualidade precisa ter, a mais desafiadora é a liderança. Liderar é, sem dúvida, um dos desafios mais evidentes na 
gestão da qualidade. Por isso, analisaremos a seguir esse e outros desafios dos gestores de qualidade.
5.2.1 Desafios na gestão da qualidade em saúde
Especialistas na estruturação de modelos de gerenciamento de qualidade apontam que esta só 
se concretiza quando existe comprometimento e responsabilidade, assumidos por todas as pessoas 
responsáveis pelo resultado final, desde a recepcionista até o diretor médico. Segundo Kern e Lima 
(2011), esse nível de envolvimento e comprometimento deixa evidente a necessidade de que o gestor de 
qualidade seja capaz de:
• estruturar e desenvolver equipes;
• comunicar de forma clara a missão e as metas da organização;
• distribuir responsabilidades;
130
Unidade II
• treinar, supervisionar e envolver os profissionais; e
• partilhar recompensas.
É evidente que a complexidade dessas ações exige um estilo de liderança colaborativo e participativo 
por parte do gestor da qualidade, capaz de criar um clima motivador e confiável. Motivador no sentido 
de que inspira nos profissionais da instituição a responsabilidade por dar a sua contribuição para o 
alcance das metas. Confiável porque todos na organização sentem a necessidade de fazer o que é certo, 
de aprender com os erros e, sobretudo, perceber que podem confiar no trabalho uns dos outros.
Esse estilo é muito diferente da imagem de gerência fiscalizadora, preocupada em apontar os 
culpados pelas falhas e “correndo atrás” dos problemas. Trata‑se de uma liderança proativa, inovadora 
e transformadora.
Um dos grandes desafios dos gestores da qualidade é a mudança da cultura da organização de 
saúde, isso porque a implantação de um modelo de gestão de qualidade implica reestruturação de 
todos os processos de trabalho, os quais muitas vezes estão consolidados por anos. Nessas situações, a 
mudança é reconhecida como ameaça.
Para compreendermos melhor como a mudança pode ser ameaçadora, vamos ver o seguinte exemplo: 
imagine um funcionário que trabalha há mais de dez anos em um hospital, prestando assistência direta 
a pacientes. Uma de suas atribuições é a realização de curativos em pacientes cirúrgicos e, como um 
profissional experiente, ele acredita que está desenvolvendo seu trabalho corretamente. Recentemente, 
a instituição implantou um sistema de gestão da qualidade e, assim, esse funcionário recebeu 
orientações e um protocolo que deveria seguir para realizar a troca de curativos; isso implicava fazer 
mudanças na sua rotina habitual para realizar o procedimento. Como ele não foi envolvido no processo, 
a mudança significava reaprendizado, pelo qual ele não pretendia se esforçar; afinal, havia realizado 
esse procedimento por tanto tempo, então não poderia estar fazendo nada errado. Assim, ele decidiu 
não seguir as orientações e continuar “do seu jeito”.
Vamos examinar o que ocorreu. A gerência implantou uma padronização dos procedimentos, 
justamente buscando o aprimoramento dos processos, como recomendado na gestão da qualidade. 
Entretanto, sem uma liderança adequada, as pessoas responsáveis pelo trabalho tendem a se sentir 
desconsideradas, excluídas, e não compreendem porque mudar se sempre fizeram da “maneira certa”. 
Nesse sentido, a gestão da qualidade exige uma mudança de mentalidade e, consequentemente, 
comportamentos que reflitam a cultura da organização, o que só é possível com a liderança 
transformacional.
Liderança transformacional é entendida como aquela em que o líder tem uma visão e consegue 
influenciar e motivar o desempenho de todos para alcançá‑la. Esse líder “vende” sua visão aos 
seguidores. É preocupado com o alto desempenho e em vencer os obstáculos, pois está fortemente 
comprometido com as metas da organização. Para tanto, estabelece uma relação interativa e de 
confiança com as pessoas (MARQUIS; HUSTON, 2010). Veja, no quadro a seguir, as características do 
líder transformacional.
131
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Quadro 18 – Características do líder transformacional
Liderança transformacional
Identifica valores comuns
É comprometido
Inspira os outros com a visão
Observa os defeitos
Delega poder
Fonte: Marquis e Huston (2010).
Peter Drucker (1909‑2005), há mais de cinquenta anos, criou a noção de que o gerente eficaz é 
aquele que dá sua contribuição, isto é, “que faz as coisas certas acontecerem”. Para isso, ele discute 
algumas competências básicas que os líderes devem desenvolver e que, no âmbito da gestão da 
qualidade, assumem grande relevância. Entre essas competências, estão a disposição, a capacidade e a 
autodisciplina para ouvir e se comunicar (DRUCKER, 2012a) ou, ainda, prestar atenção no que as pessoas 
da organização têm a dizer e se fazer entender. O autor afirma:
Eles (os líderes) perguntam: qual a opinião de vocês? Caso contrário, a 
organização irá dizer: esses patetas lá de cima não sabem de nada? O que 
está acontecendo lá? Por que eles não consideram isto ou aquilo? Mas se 
você puder dizer: sim, consideramos isto, mas mesmo assim, chegamos a 
esta decisão, as pessoas irão compreender e o seguirão. Elas poderão dizer 
que teriam decidido de outra forma, mas reconhecerão que lá em cima as 
decisões não são tomadas de forma precipitada (DRUCKER, 2012a, p.18).
Notamos algo que se aplica perfeitamente à gestão da qualidade, pois essa disposição para manter a 
comunicação aberta e integrada com todas as pessoas da organização possibilita a criação de vínculo de 
respeito e confiança entre líder e seguidores e cria condições reais de comprometimento com o trabalho. 
O sucesso da implantação de um sistema de gestão de qualidade depende desse comprometimento, que 
será expresso pela adesão dos profissionais a todas as exigências. Segundo Drucker (2012a), o gerente 
deve atentar para ver o quadro geral sem se esquecer da pessoa que lá está, ou, então, ele irá olhar as 
estatísticas de cuidados no hospital e esquecer da mãe com um bebê chorando no pronto‑socorro.
 Saiba mais
Aprenda todas as habilidades do gerente eficaz em:
DRUCKER, P. F. Gerente eficaz. Tradução: Fortes J. Rio de Janeiro: LTC, 2010.
DRUCKER, P. F.; MACHIARELLO, J. A. Gerente eficaz em ação. Tradução: 
Márcia Nascentes. Rio de Janeiro: LTC, 2007.
132
Unidade II
A competência seguinte é entender que a tarefa é mais importante do que si mesmo, porque líderes 
eficazes não se veem como “centro do universo” e se dedicam a desenvolver as pessoas para que a tarefa 
seja feita, mesmo quando não estiverem mais lá. Eles não “vivem” para a organização, mas se esforçam 
por ela e desenvolvem padrões de desempenho elevado, para si e para os outros.
Essa atitude de autorrespeito e orgulho entre as pessoas ao valorizar as equipes pelo trabalho gera, 
sobretudo, confiança em si mesmo como um modelo a ser seguido (DRUCKER, 2012a). A gestão da 
qualidade não se sustenta em um modelo de gerenciamento no qual os gerentes recebem o crédito e os 
subordinados, a culpa pelas falhas. Portanto, gerenciar qualidade exige a gestão de pessoas, o que, por 
si só, é um grande desafio para os gerentes das organizações de saúde.
Na visão gerencialcontemporânea, a gestão de pessoas assume um papel crucial, porque oferece 
uma vantagem competitiva à organização. O modelo que expressa melhor essa visão é a gestão de 
competências ou gestão estratégica de recursos humanos. A gestão por competências coloca ênfase 
no desenvolvimento de pessoas, pois os resultados da organização dependem do esforço de pessoas 
qualificadas.
Competência significa mobilizar conhecimentos, habilidades e atitudes para gerar resultados e agregar 
valor à organização. Envolve saber o que fazer (conhecimentos), como fazer (habilidades) e querer fazer 
(comportamentos) (BRANDÃO; GUIMARÃES, 2001); pode tanto estar direcionada a indivíduos como a 
equipes ou organizações.
Carbone et al. (2009, p. 43) definem competência humana como “combinações sinérgicas de 
conhecimentos, habilidades e atitudes, expressos pelo desempenho profissional, dentro de determinado 
contexto organizacional, que agregam valor a pessoas e organização”. Para compreendermos claramente 
esse conceito, vamos analisar um exemplo prático.
Como já vimos anteriormente, a qualidade nas organizações de saúde depende de os profissionais 
mobilizarem‑se para alcançar um atendimento de excelência e a satisfação do cliente. Para isso, esses 
profissionais precisam conhecer os processos, as rotinas e as atividades desenvolvidos internamente 
(como a técnica correta de fazer curativos); de habilidades para fazer o trabalho e não colocar os 
pacientes em risco (como usar técnica asséptica para realizar um curativo); e da disposição para dar 
a sua contribuição e fazer o que é certo (atitude positiva para seguir as normas e as regras). Como 
consequência da sinergia desses elementos, o resultado é um paciente caminhando para a reabilitação, 
sem infecção hospitalar e satisfeito com o atendimento. Desse modo, o trabalho do profissional agregou 
valor à organização.
A visão de competência não se aplica só a pessoas, também se estende ao nível organizacional. 
Atribuir competência a uma organização significa que ela tem capacidade de ser eficaz, o que lhe 
confere uma vantagem competitiva. A capacidade de miniaturização da Sony expressa sua competência 
como fabricante de eletrônicos, o que por sua vez a torna única em um mercado tão competitivo 
(CARBONE et al., 2009).
133
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Estratégia 
organizacional
Formulação 
dos planos 
operacionais de 
trabalho e de 
gestão
Diagnóstico 
de 
competências 
dos 
profissionais
Desenvolvimento 
de competências 
internas
Capacitação e 
integração de 
competências 
externas
Acompanhamento e avaliação
Definição de 
indicadores de 
desempenho e 
remuneração 
de equipes e 
indivíduos
Indicadores de 
desempenho 
organizacional
Missão, visão, 
objetivos estratégicos
Diagnóstico de 
competências 
organizacionais
Figura 11 – Modelo de gestão de competências
Assim, a gestão por competências deve ser entendida como um modelo gerencial que analisa as 
competências dos profissionais e compara com aquelas necessárias para atingir as metas da organização. 
Quando há uma discrepância (do inglês gap) entre elas, a gerência trabalha para diminuí‑la, seja 
recrutando e selecionando novos funcionários, seja treinando os antigos ou os direcionando para o 
desempenho adequado. Na figura anterior, pudemos compreender melhor esse modelo.
Essa visão pressupõe que o gerente irá buscar obter das pessoas o máximo que elas poderão dar, pois 
o desempenho individual determina o organizacional. A qualidade das decisões sobre pessoas, portanto, 
é uma medida direta do grau de compromisso da organização com sua missão e visão.
Drucker (1909‑2005) considerava tarefa primordial do gerente “tornar os pontos fortes produtivos” 
na gestão de pessoas, o que implicava reconhecer os talentos e as competências individuais e alocá‑los 
na função e no cargo certos. Nessa visão, um candidato a um cargo não deveria ser analisado quanto 
à sua personalidade ou iniciativa, mas sim quanto à sua capacidade de desempenho. O gerente deveria 
concentrar‑se no que a pessoa pode fazer extraordinariamente bem, tornando os pontos fracos 
irrelevantes para realização de um determinado trabalho. O que vale é a pessoa ter capacidade para 
executar a atribuição (DRUCKER, 2007).
Essa é, sem dúvida, uma perspectiva revolucionária na gestão de pessoas, mas que vem ao encontro 
das necessidades da gestão da qualidade, uma vez que, como já vimos, a qualidade da assistência 
depende do comprometimento do profissional de saúde. Ao valorizar os pontos fortes ou talentos 
individuais, a organização amplia sua capacidade produtiva, o trabalho torna‑se realizador e a gerência 
se fortalece.
134
Unidade II
Assim, vamos conhecer melhor a abordagem proposta por Drucker (1909‑2005) para tornar os pontos 
fortes produtivos. A gestão de pessoas com esse foco envolve cinco decisões eficazes (DRUCKER, 2007):
• refletir sobre a atribuição;
• analisar as pessoas qualificadas;
• analisar os registros de desempenho para determinar em que o candidato se sobressai;
• discutir sobre os candidatos com pessoas que trabalharam com eles;
• verificar se o candidato compreende a atribuição.
A primeira decisão envolve refletir sobre a atribuição, o que significa questionar “quais são as funções 
ou tarefas exigidas para o cargo?”. Se houver muitas, “quais as mais importantes?”, “em quais devo focar 
para a escolha de candidatos?”.
O próximo passo é analisar os candidatos. As qualificações formais são o ponto de partida. O mais 
relevante é perceber quem se ajusta melhor à atribuição, buscando os pontos fortes do candidato 
para compatibilizar as necessidades da organização com as competências individuais. Como todo ser 
humano tem fraquezas, estas são aceitas desde que não interfiram significativamente no desempenho 
apropriado. Somente falha de caráter é uma fraqueza inaceitável, pois a integridade pessoal é uma 
característica essencial para o adequado relacionamento humano no trabalho.
Em seguida, devem‑se analisar os registros de desempenho dos candidatos, com o objetivo de 
verificar se os pontos fortes são adequados para o desempenho das atribuições. O foco é nos pontos 
fortes, portanto, interessa compreender se o candidato tem capacidade para executar a atribuição. 
Quanto aos pontos fracos, é relevante verificar se tiveram algum impacto no desempenho do candidato. 
Contudo, o candidato não deve ser eliminado pela presença de fraquezas, mas sim pela ausência de 
pontos fortes.
A quarta decisão é discutir sobre os candidatos com ex‑colegas. Discussões informais trazem melhores 
informações e revelam tanto pontos fortes que impressionaram outras pessoas como pontos fracos 
que não foram notados. Vale ressaltar que opiniões pessoais sobre outras pessoas sempre envolvem 
subjetividade; então, é importante nunca se basear na opinião de uma única pessoa.
Já a quinta decisão, é checar se o candidato compreende a atribuição. É considerada muito importante, 
pois pode demonstrar como ele compreende o papel a ser desempenhado em uma determinada função. 
Assim, questiona‑se como se enxerga na função e se sabe o que fazer para ser bem‑sucedido.
Drucker (2012b) aponta ainda que a gestão de pessoas também precisa promover o desenvolvimento 
delas, fazendo exigências crescentes, o que envolve todo esforço pessoal para alcançar as metas. Isso 
é possível quando a missão é transmitida a todos de forma clara, elevando a visão das pessoas para 
que sintam que estão realmente fazendo algo importante. Nessa perspectiva, o trabalho deixa de ser 
135
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
somente um “emprego” e ganha um significado vital, gerando um impacto extremamente positivo no 
espírito das pessoas, o que é muito relevante para todas as organizações; mas, para Drucker (2012b), é 
ainda mais importante nos hospitais. É ele quem afirma:
Em minha opinião, os hospitais são os piores em manter vivo esse espírito. 
Muitas funções neles são apenas rotineiras.As pessoas, em parte porque 
precisam se proteger contra o sofrimento, se tornam calejadas. O desafio 
de liderança em um hospital – para um bom administrador, para um bom 
diretor de enfermagem – é reunir regularmente pessoas de uma dúzia de 
departamentos e perguntar: do que podemos nos orgulhar? Fizemos de 
fato uma diferença? Tivemos seis casos de parada cardíaca em uma noite 
e nenhum paciente morreu. Focalize os sucessos (DRUCKER, 2012b, p.110).
Criar e manter o “espírito de missão” gera uma tremenda força e torna o trabalho realizador, por 
mais difícil que este seja. Drucker (2012b) explica isso de forma bem clara:
Em Pasadena, não muito longe de minha casa, há um hospital para crianças 
com câncer, cuja atmosfera é alegre porque o foco está no sucesso: em 
fazer com que crianças agonizantes e sofredoras gozem sua infância. Todos 
sentem a missão, a despeito da dureza da situação. Grande parte do trabalho 
se resume a limpar crianças que vomitam. Entretanto, existe o sentimento 
de estar fazendo algo importante (DRUCKER, 2012b, p. 110).
Em resumo, podemos perceber que a gestão da qualidade nas organizações de saúde envolve inúmeros 
desafios, que começam com a liderança transformacional, difundindo uma visão a ser seguida. Envolve 
também mudança na cultura organizacional e gestão de pessoas, baseada em desenvolvimento de 
competências. Esses desafios são inerentes ao trabalho de qualquer gestor da área de saúde. Entretanto, 
qual é o papel do gerente de enfermagem nesse contexto? É o que discutiremos a seguir.
5.3 Gestão de enfermagem no âmbito da qualidade em saúde
O gerenciamento em enfermagem nas organizações de saúde envolve diferentes dimensões: 
unidade, pessoas, assistência. O enfermeiro deve gerenciar a unidade, seja ela hospitalar ou 
uma clínica, planejando, organizando e controlando todos os recursos materiais e equipamentos 
necessários para prestar assistência ao cliente/paciente. Além disso, o trabalho feito pela 
enfermagem envolve um grupo de profissionais de diferentes categorias (auxiliares, técnicos, 
enfermeiros assistenciais), com diferentes competências, que precisam da coordenação e liderança 
do enfermeiro‑gerente para se constituir em trabalho de equipe. Nesse caso, estamos falando da 
gestão de pessoas. O enfermeiro‑gerente é responsável pelo planejamento, pela organização, 
implantação e avaliação dos cuidados de enfermagem, o que implica gestão da assistência. Essa 
meta só pode ser atingida com a aplicação do processo de enfermagem, uma ferramenta prioritária 
para garantir assistência adequada às necessidades do cliente/paciente. A figura a seguir apresenta 
as três dimensões do trabalho do enfermeiro‑gerente.
136
Unidade II
Gestão de 
serviços de saúde
Gestão de 
pessoas
Gestão de 
assistência
Desafio: integração de papéis
Figura 12 – Dimensões do trabalho do enfermeiro‑gerente
Como podemos perceber, somente esses aspectos já demonstram a complexidade desse papel e 
revelam o desafio de tentar integrá‑los. A implantação dos programas de qualidade veio agregar novas 
dimensões a esse desafio. Como já vimos, gerenciar a qualidade em saúde implica demonstrar resultados 
e gerenciar custos, aspectos antes considerados apenas na perspectiva subjetiva da avaliação de cada 
enfermeiro. Este acreditava que estava realizando o “melhor” trabalho em dadas condições e oferecendo 
a “melhor” assistência. No entanto, não havia dados palpáveis sobre os resultados, estatísticas que 
pudessem demonstrar como a assistência de enfermagem contribuiu para a melhora geral do quadro 
clínico do cliente/paciente.
Assim, os programas de gerenciamento de qualidade provocaram uma enorme revolução na 
mentalidade do enfermeiro‑gerente sobre seu papel. Essa questão é ainda mais dramática quando 
analisamos a forma como os enfermeiros vêm gerenciando as organizações de saúde ou, de outra 
forma, os modelos gerenciais usados. Ainda é frequente observarmos a crença de que o enfermeiro é o 
“chefe”, cuja função é “mandar”, e os demais membros da equipe são os “subordinados”, que, por sua 
vez, devem acatar as ordens dadas e “fazer”. Consequentemente, as relações de trabalho são rígidas, a 
comunicação é “de cima para baixo” e os conflitos são administrados com punições (RUTHES, 2008).
O modelo gerencial tradicional e centralizador remete‑nos à época do taylorismo, no início do 
século XX, e é incompatível com a gestão da qualidade nas organizações de saúde no século XXI. Como 
já vimos, qualidade em saúde requer envolvimento e comprometimento de todos os profissionais da 
organização, em todos os níveis hierárquicos; o enfermeiro‑gerente necessita redesenhar o modelo 
gerencial e dar foco à gestão de pessoas e suas competências. Essa nova perspectiva de trabalho requer 
um profissional capaz de aprimorar suas próprias competências e um novo paradigma educacional na 
formação profissional do enfermeiro.
 Observação
O termo paradigma significa algo que vai servir de modelo ou padrão. 
Tem origem grega e, inicialmente, surge na Linguística, como uma teoria 
que relacionava o signo a um conjunto de elementos que constituem a 
137
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
língua. No meio científico, é usado para designar um conhecimento ou 
princípio que servirá de referência (modelo) para novas pesquisas.
Seguindo as diretrizes do Ministério da Educação e Cultura (MEC), a formação do graduado em 
Enfermagem prevê um profissional com as seguintes competências e habilidades: atenção à saúde, 
tomada de decisões, comunicação, liderança, administração, gerenciamento e educação permanente. O 
perfil do formando/egresso é o de um enfermeiro generalista, humanista, com visão crítica e reflexiva 
(BRASIL, 2001).
É importante notar que, das seis competências mencionadas, quatro são essenciais ao papel gerencial 
(tomada de decisão, comunicação, liderança, administração). No entanto, a dimensão assistencial ainda 
predomina no processo‑aprendizagem das escolas, expresso nos inúmeros conteúdos sobre fisiologia e 
patologias. Os conteúdos relacionados ao gerenciamento ainda se reportam aos modelos tradicionais e 
aos aspectos técnicos e normativos. Frequentemente, os alunos de graduação referem‑se a disciplinas 
afins como “chatas”, porque elas se prendem a questões burocráticas e não apontam a articulação do 
conteúdo com a prática profissional.
Um estudo realizado em oito escolas de graduação e pós‑graduação em Enfermagem, no Brasil, 
identificou que em seus currículos não foi dada ênfase ao desenvolvimento de competências gerenciais 
na formação profissional do enfermeiro (CIAMPONE; KURCGANT, 2004).
Santos e Castro (2010) investigaram o perfil do enfermeiro administrador de um hospital geral 
universitário, no Rio de Janeiro, e apontaram que boa parte dos participantes não teve formação para 
liderar e, portanto, tem pouca capacidade de refletir sobre o que é liderança, qual o seu estilo de liderar 
e como deve desenvolver essa habilidade. Muitas vezes, esse profissional cria seu jeito próprio de liderar, 
aprendendo na prática, ou seja, com enfermeiros de gerações mais antigas, o que o leva a reproduzir um 
modelo gerencial ultrapassado. Os autores atribuem essa carência de formação às próprias limitações 
dos docentes de administração, e chamam a atenção para a necessidade de maior articulação entre 
docente e prática profissional.
 Saiba mais
Para conhecer em detalhes as competências do enfermeiro apresentadas 
nas diretrizes curriculares, leia:
PERES, A. M.; CIAMPONE, M. H. T. Gerência e as competências gerais do 
enfermeiro. Texto Contexto Enferm., Florianópolis, v. 15, n. 3, p. 492‑499, 
jul./set. 2006.
O ensino baseado em desenvolvimento de competências reconhece uma mudança nas relações 
do profissional com o mercado de trabalho e, portanto, sua formação requer a adequação de suas 
competências (KOBAYASHI; LEITE, 2010).
138
Unidade II
Buscando uma formação adequada para acompanhar o perfil profissional exigido hoje do 
enfermeiro‑gerente,há uma grande discussão na literatura sobre as habilidades e competências que 
esse profissional precisa desenvolver. Além da gestão de recursos físicos, materiais e de serviços de 
saúde, são apontados gestão financeira; elaboração de estratégias de avaliação, controle, auditoria e 
acreditação de serviços de saúde/enfermagem; gestão de informações e coordenação de educação em 
serviço (VALE; GUEDES, 2004).
Percebe‑se aí a preocupação com a formação do enfermeiro em sintonia com o gerenciamento da 
qualidade, na medida em que não basta só formar profissionais que sabem gerenciar materiais, mas que 
sejam capazes de articular gestão de custos, controle da qualidade e educação continuada.
Deve‑se considerar também o descompasso entre as competências gerenciais exigidas no mercado e 
a formação acadêmica. O enfoque pedagógico nas disciplinas afins ainda é centrado na transmissão de 
conhecimento, sem articular como uma teoria gerencial, por exemplo, pode ser aplicada a uma situação 
prática. Essa pedagogia, carente de interações entre os diversos saberes e reflexões sobre a prática, gera 
um profissional inapto a encarar os desafios na gestão em saúde (MONTEZELI; PERES, 2009).
Discutir a formação profissional do enfermeiro é, sem dúvida, essencial para formar profissionais 
capacitados para lidar com as transformações sofridas no mercado de trabalho. No entanto, há que 
se considerar que, uma vez formado, cada profissional é responsável pelo seu aprimoramento, pois 
transformações no processo de trabalho são inevitáveis, e sem capacidade de aprender, reaprender e se 
adaptar nenhum profissional pode se considerar competente.
Vamos compreender melhor o que significa evoluir com as transformações, analisando os resultados 
de uma pesquisa realizada com 31 enfermeiros do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto para identificar 
como as modificações no Sistema Único de Saúde (SUS) interferiram na assistência de enfermagem. 
Apesar de o estudo ter sido publicado em 1998, continua bastante atual, porque retrata uma característica 
comum na Enfermagem: pouca disponibilidade para mudança (MELO et al., 1998).
Os enfermeiros do estudo relataram que a integração do SUS ao serviço aumentou a demanda e a 
complexidade de pacientes, algo visto como bastante negativo, pois tiveram de mudar sua forma de 
trabalho, deixando de “dar cuidados”. As mudanças relatadas de forma negativa foram: necessidade 
de realizar avaliações mais complexas dos pacientes; necessidade de interagir com outras equipes; e 
maior tempo gasto com atividades administrativas, como supervisão, estatísticas. Esses relatos causam 
certa estranheza, pois todos os aspectos citados são atividades compreendidas no papel gerencial do 
enfermeiro e no Código de Ética dos Profissionais da Enfermagem. Na verdade, estavam compreendidas 
no próprio manual da Divisão de Enfermagem do hospital (MELO et al., 1998).
As autoras do artigo concluem afirmando que:
[...] os dados apresentados levam ao entendimento de que o enfermeiro está 
cumprindo sua jornada de trabalho de forma rotinizada, pouco envolvido 
com o contexto geral. Suas atribuições atuais, quando comparadas com 
as previstas pelo manual da Divisão de Enfermagem, aparentam estar em 
139
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
rumos distintos, pois os enfermeiros têm executado as atividades que se 
apresentam: um número maior de ações ligadas à assistência direta ao 
paciente, nem sempre de maior complexidade técnica [...], baseada no 
“apagar incêndio”, ou seja, um trabalho indefinido, sem ter a compreensão 
do conjunto, aparentando um descaso para com o cuidado de enfermagem, 
sem o planejamento e a avaliação deste, reflexo da organização do trabalho 
centrado no modelo funcional, enfatizando a tarefa e a fragmentação do 
cuidado ao paciente (MELO et al., 1998, p. 12).
Esses resultados apontam um profissional preocupado com a realização de tarefas, de forma 
desorganizada, sem foco em resultados e, consequentemente, despreparado para encarar a 
maior complexidade de atuação que a mudança requeria. A complexidade estava diretamente 
relacionada à dimensão gerencial do trabalho do enfermeiro, uma vez que exigia que esse 
profissional deixasse de se dedicar à realização de tarefas para focar no gerenciamento da 
assistência, das pessoas e da unidade.
Para administrar a mudança de forma eficiente, seria necessário planejar e organizar a prestação 
do cuidado; administrar o tempo; priorizar a tomada de decisão; promover o trabalho em equipe; 
supervisionar os resultados; ter envolvimento e comprometimento com o trabalho. Essas competências 
demonstram o perfil de um profissional que evolui com o tempo e se adapta às mudanças sociais 
inerentes à maior complexidade da assistência à saúde observada nos dias atuais.
Pelo exposto, percebemos que algumas competências são primordiais para o enfermeiro no contexto 
da gestão da qualidade. Para acompanhar essa evolução, o enfermeiro‑gerente precisa abandonar 
modelos gerenciais baseados na liderança autoritária e investir na liderança participativa, assumindo 
o papel de coaching (facilitador da equipe) e/ou de mentor, auxiliando a equipe a desenvolver as 
habilidades necessárias (RUTHES, 2008).
Como visto anteriormente, gerenciar a qualidade exige visão estratégica por parte do gerente. Para o 
enfermeiro, isso implica visão de negócio e ambiente externo; interdisciplinaridade; definição de missão 
e objetivos do serviço em sintonia com os da organização; raciocínio lógico; agilidade; comunicação 
eficaz e, sobretudo, trabalho em equipe (BALSANELLI; MONTANA, 2008).
Muitos enfermeiros acreditam que somente os altos gerentes precisam ter visão estratégica. 
Contudo, como vimos anteriormente, a gestão da qualidade exige a participação e o envolvimento dos 
profissionais de todos os níveis hierárquicos. Em qualquer nível, portanto, o desenvolvimento dessa 
visão é pré‑requisito do trabalho do enfermeiro; o que, por sua vez, exige capacidade de se adaptar a 
mudanças e uma postura proativa de considerar a mudança um desafio, e não uma ameaça.
Preocupadas com a adequação de competências à realidade organizacional, Kobayashi e Leite (2010) 
implantaram um programa de desenvolvimento de competências para enfermeiros em um hospital de 
cardiologia, em São Paulo. Como resultado dessa intervenção, os enfermeiros apontaram a construção 
de algumas competências: saber comprometer‑se e assumir responsabilidades; saber aprender; ter visão 
estratégica; saber agir e mobilizar recursos e saber comunicar‑se.
140
Unidade II
Ainda sobre a competência profissional, vale destacar a visão de Drucker (2010) sobre uma das 
exigências do trabalhador do conhecimento: gerenciar a si mesmo. O termo refere‑se a todo o 
profissional que usa uma bagagem de conhecimentos técnicos para realizar um trabalho. O produto 
desse trabalho é sempre algo que depende da mente, do raciocínio e da capacidade analítica do 
profissional para interagir com o meio ambiente e criar ou transformar a realidade. Esse é o caso de 
médicos, enfermeiros, advogados ou professores. Esses indivíduos diferem sensivelmente do trabalhador 
manual, cujo produto final do trabalho é um bem manufaturado, como um sapato ou eletrodoméstico.
A sociedade contemporânea depende, em grande parte, do trabalhador do conhecimento, basicamente 
porque é uma sociedade de organizações, na qual o trabalho depende da integração de competências 
de diversos profissionais. Nesse contexto de trabalho, a tarefa nem sempre é dada. Por exemplo, um 
professor recebe da escola onde trabalha o conteúdo programático a cumprir. No entanto, como isso 
irá resultar em um aluno com nível educacional adequado depende da organização e mobilização dos 
próprios recursos do educador (conhecimentos específicos; capacidade de expressão, de síntese; de 
planejamento e organização, entre outros).
Trabalho completamente diferente do caso do trabalhador manual, para o qual as atividades para 
produzir um bem já foram definidaspreviamente. Um operário na linha de montagem de um carro sabe 
exatamente quais tarefas deve desempenhar diariamente para produzir “sua parte” do carro.
Para alcançar resultados, portanto, o trabalhador do conhecimento precisa conhecer seus pontos fortes e, 
a partir daí, aperfeiçoá‑los, sempre com foco em dar sua contribuição. Essa visão constitui‑se em uma enorme 
mudança de paradigma, particularmente para os enfermeiros no contexto da gestão da qualidade. Ter essa 
perspectiva significa desconstruir o processo de trabalho conhecido até então, muitas vezes, centrado em 
“rotinas” e “tradições”. A gestão da qualidade implica o enfermeiro capacitar‑se, trabalhando para aprimorar 
seus pontos fortes, que somente são conhecidos se ele se pergunta: “Quem sou eu?”; “Como eu aprendo?”; 
“De que modo eu trabalho?”; “Onde posso alcançar resultados que façam alguma diferença?”.
Essa abordagem aponta para o gerenciamento de si mesmo, pois envolve buscar o autodesenvolvimento 
profissional como forma de se manter socialmente conectado com a realidade que está em constante 
transformação. Portanto, como trabalhador do conhecimento, cabe ao enfermeiro buscar o autodesenvolvimento, 
aprimorando novas competências, como forma de aceitar e se adaptar às mudanças inerentes às transformações 
no processo de trabalho. O desenvolvimento de novas competências não é um processo passivo, porque requer 
que o profissional entenda que seu papel social não é estático, e sim dinâmico e flexível.
O autodesenvolvimento surge como consequência da busca pela excelência; a qualidade do 
trabalho importa e, consequentemente, a pessoa se pergunta “pelo que quero ser lembrado?”. Trata‑se 
de uma atitude proativa em busca da superação de si mesmo, pois existe o compromisso alinhado 
à missão organizacional; o trabalho assume uma dimensão de “cumprir minha missão”, porque esse 
comprometimento faz diferença para e na pessoa que o realiza.
A natureza do trabalho em saúde é, por vezes, estressante e depressiva. O profissional de enfermagem 
lida com doenças, perdas e mortes de outros seres humanos, em um ambiente em que as relações 
interpessoais são competitivas e não acolhedoras. As diferentes categorias profissionais (técnicos, 
141
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
auxiliares, enfermeiros) são colocadas juntas sem qualquer preocupação com o desenvolvimento do 
espírito de equipe. Consequentemente, há pouca interação e cooperação e os conflitos são assoberbados.
Assim, frequentemente, os profissionais de enfermagem culpam a falta de recursos, de dinheiro, 
de tempo para não realizar um “bom trabalho”. Essa postura negativa e derrotista só pode gerar um 
trabalho tecnicista, sem foco no cliente e completamente insatisfatório, tanto para a pessoa como 
para a organização. Somente o autodesenvolvimento permite que o profissional assuma o controle de 
sua vida na busca da realização pessoal e retome o foco no resultado do trabalho (DRUCKER, 2012c).
O enfermeiro, como líder da equipe, detém a chave desse processo se souber organizar o trabalho de 
maneira que cada pessoa da equipe sinta‑se essencial para atingir as metas organizacionais. O primeiro 
passo é definir no que se concentrar para fazer a diferença, tanto para a organização como para a 
pessoa. As palavras de Drucker (2012c) são apropriadas neste momento:
Uma enfermeira, por exemplo, sob grandes pressões de tempo e dinheiro, 
com os médicos exigindo mais e a papelada fora de controle, olha para os 
trinta e dois pacientes de ortopedia e diz: “Eles são o meu trabalho. Tudo o 
mais é basicamente impedimento. O que posso fazer para me concentrar 
neste trabalho? Talvez seja algo referente ao processo. Será que podemos 
mudar a maneira pela qual prestamos nossos serviços, para que eu seja uma 
enfermeira melhor?” (DRUCKER, 2012c, p. 138).
Quando a perspectiva pessoal muda, de culpar os outros para assumir a responsabilidade, nota‑se 
que somente a própria pessoa pode tornar a si mesma eficaz. Daí, ela parte em busca de dar o máximo 
de si e encoraja os outros a agir da mesma maneira. Quando a pessoa assume essa responsabilidade, 
procura uma forma sistemática de verificar o que está errado, o que precisa ser melhorado e como cada 
membro da equipe pode ajudar.
O fator crítico é ser responsável e levar a sério aquilo que faz, pois dessa forma você “cresce” até o trabalho. 
Assim, o autodesenvolvimento depende de a pessoa perguntar‑se: “Para que esse trabalho seja feito da maneira 
certa, que conhecimentos, habilidades e atitudes preciso ter? O que preciso aprender para fazer a diferença?” 
(DRUCKER, 2012c). Imagine que você é o gerente de enfermagem de unidade de terapia intensiva de um hospital 
e durante anos não houve acidentes de trabalho nessa unidade. No entanto, recentemente, as estatísticas 
apontaram que os profissionais de enfermagem estão sofrendo acidentes com objetos perfurocortantes. 
Colocando a responsabilidade em primeiro lugar, você decide que precisa compreender as causas da ocorrência 
de acidentes. Assim, descobre que, mesmo tendo recebido treinamento prévio, muitos profissionais não usam 
as medidas de segurança, conhecidas como precauções‑padrão (PP), porque não acreditam que podem se 
acidentar. E usar os equipamentos de proteção (luvas, por exemplo), segundo eles, diminui a habilidade manual e 
“atrapalha”; assim, descartam as agulhas em locais impróprios (perto do leito do paciente, por exemplo).
Percebe‑se que não se trata de desconhecer os riscos ou de como preveni‑los, mas de o profissional não dar 
importância à própria segurança. Querendo fazer a diferença, você pergunta: “como provocar uma mudança 
aqui? Que habilidades preciso desenvolver para lidar com esse problema?”. Afinal, você se importa com a 
segurança de sua equipe e assume a responsabilidade de garanti‑la, pois isso é parte do seu papel gerencial.
142
Unidade II
 Observação
Precauções‑padrão são um conjunto de medidas, instituídas pelo Centro de 
Prevenção e Controle de Doenças (CDC, Atlanta, EUA), para evitar a exposição a 
material biológico. Compreende o uso de equipamentos de proteção individual 
(máscaras, luvas, óculos e aventais), como barreiras de proteção durante a 
manipulação de sangue e outros fluidos orgânicos, e manipulação e descarte 
cuidadoso de objetos perfurocortantes (agulhas, bisturis, lâminas, lancetas etc.).
 Saiba mais
As precauções‑padrão não se aplicam somente aos cuidados 
administrados ao paciente, mas também a processos desenvolvidos na 
lavanderia e em outros setores de unidades de saúde. Para conhecer o 
conteúdo completo das PP, leia:
GARNER, J. S. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. The 
Hospital Infection Control Practices Advisory Committe. Infect Control 
Hospital Epidemiol, v. 17, n. 1, p. 53‑80, 1996.
O exemplo mostra‑nos que, quando a pessoa assume a responsabilidade de se desenvolver, ela adquire uma 
visão maior de si mesma, maior capacidade, autorrespeito e peso como pessoa (DRUCKER, 2012c). Para lidar com o 
problema de falta de adesão às precauções‑padrão, o enfermeiro‑gerente do caso descrito precisa desenvolver uma 
forte interação com a equipe; capacidade de se comunicar eficazmente; determinar um padrão de comportamento 
seguro; ter uma liderança voltada ao papel de mentor e habilidade para lidar com a resistência à mudança.
É interessante notar que, nesse caso, o enfermeiro‑gerente também estaria promovendo e 
desenvolvendo os demais membros da equipe, pois a falta de adesão às medidas de segurança denota 
um comportamento irresponsável, propenso ao risco, por parte dos profissionais. Ao lidar com o trabalho 
dessa maneira, o gerente não é só alguém com um cargo, mas alguém que se dedica, respeita‑se e 
valoriza‑se; e é desse modo que ele será lembrado.
6 QUALIDADE EM SAÚDE: METODOLOGIAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
6.1 Qualidade em saúde
Nesta unidade, analisaremos os métodos e instrumentos de avaliação da qualidade em saúde. 
Durante anos, muitos profissionais da saúde não acreditavamser possível medir a qualidade da saúde, 
uma vez que esta é determinada por uma complexa inter‑relação de fatores. No entanto, a medicina “a 
qualquer custo” revelou‑se impraticável, na medida em que os sistemas de pagamentos dos serviços de 
saúde (governo, convênios) passaram a limitar os recursos financeiros.
143
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Assim, a necessidade de gerenciar custos impulsionou uma mudança no paradigma e na dinâmica de 
trabalho dos profissionais de saúde, o que significou redefinir métodos, criar protocolos e avaliar o grau 
de qualidade da assistência prestada. Dessa forma, as organizações de saúde buscaram inserir o processo 
de controle da qualidade, usando o conhecimento advindo da indústria, no qual a qualidade do produto 
é imprescindível para a sobrevivência em um mercado competitivo.
Esse processo iniciou‑se primeiro nos Estados Unidos e, posteriormente, chegou ao Brasil, onde 
desencadeou gigantescas alterações nas organizações de saúde, públicas e privadas. Avadis Donabeddian, 
um pediatra armênio radicado nos EUA, foi precursor na criação de um método para avaliar a qualidade. 
Nessa abordagem, a qualidade em saúde deve ser considerada em três aspectos: estrutura (recursos), 
processo (procedimentos, atividades) e resultados (impacto na saúde).
Desde então, as metodologias de avaliação de qualidade evoluíram significativamente. Ferramentas 
estatísticas e metodológicas tornaram possível medir, comparar e discriminar os fatores e desvendar 
a complexa teia que envolve a assistência à saúde. Atualmente, podemos contar com diferentes 
metodologias de avaliação, dentro e fora da organização de saúde. A perspectiva do cliente e, em alguns 
casos, dos profissionais de saúde foi incorporada no processo.
Assim, nesta unidade compreenderemos em detalhes o processo de avaliação quanto:
• aos princípios, métodos e instrumentos;
• às metodologias atuais;
• à relação entre qualidade em saúde e segurança do paciente;
• às ferramentas usadas na gestão da qualidade.
6.1.1 Avaliação da qualidade: princípios, métodos e instrumentos
O processo de avaliação da qualidade dos serviços de saúde vem sendo desenvolvido há 
décadas. Os Estados Unidos são pioneiros, e cita‑se o Relatório Flexner, de 1910, que avaliou a 
educação médica em diversos cursos de Medicina e em hospitais, como o primeiro documento 
que atentava sobre a qualidade dessas instituições, propondo mudanças para o aprimoramento. 
No entanto, somente em 1960, com a implantação dos programas de saúde governamentais 
Medicare e Medicaid em hospitais, consolidou‑se a necessidade de acompanhar os resultados dos 
investimentos vultosos realizados (PEREIRA, 2006).
A literatura aponta o modelo de avaliação de qualidade de Donabedian, da década de 1960, 
como precursor de metodologias de avaliação da qualidade, sendo hoje considerado um clássico, 
sobre o qual diversos outros foram criados. Nesse modelo, a qualidade é avaliada em três dimensões 
fundamentais: estrutura, processo e resultados. A estrutura refere‑se aos recursos físicos, materiais e 
humanos necessários à assistência. O processo compreende todas as atividades e procedimentos que 
a prestação da assistência exige para obter o melhor resultado de saúde. E, finalmente, o resultado 
144
Unidade II
aponta o impacto que as ações desenvolvidas, dentro de uma estrutura desejada, alcançaram em 
termos de saúde e bem‑estar do paciente (PEREIRA, 2006). A figura a seguir descreve graficamente o 
modelo de Donabedian:
Estrutura: recursos 
físicos, materiais e 
humanos necessários
Processo: todas 
as atividades e 
procedimentos 
que a prestação da 
assistência exige para 
se obter o melhor 
resultado de saúde
Resultados: o 
impacto qua as ações 
desenvolvidas, dentro 
de uma estrutura 
desejada, alcançaram 
em termos de saúde e 
bem‑estar do paciente
Figura 13 – Modelo de Donabedian para avaliação da qualidade dos serviços de saúde
O método de Donabedian prevê a definição de três elementos essenciais para avaliação: critérios, 
padrões e indicadores. Critério é um atributo da estrutura, processo ou resultado capaz de inferir uma 
conclusão sobre a qualidade. Padrão é uma medida quantitativa específica que define a qualidade 
desejada. E indicador é uma medida quantitativa que pode ser usada para inferir uma avaliação dos 
serviços de saúde (DENSER, 2003). A figura seguinte descreve essas definições.
• Critério: atributo da estrutura, processo ou resultado, capaz 
de inferir uma conclusão sobre qualidade.
• Padrão: medida quantitativa específica que define a qualidade 
desejada.
• Indicador: medida quantitativa que pode ser usada para 
inferir uma avaliação dos serviços de saúde.
Critério
Indicador
Padrão
Figura 14 – Componentes da avaliação da qualidade em UTI, segundo Donabedian
Chamamos a atenção para o fato de o indicador ser um componente crítico do processo de avaliação 
da qualidade em saúde. Portanto, vamos entender um pouco mais sobre ele. Durante muito tempo, 
acreditou‑se na impossibilidade de mensurar a qualidade da saúde, por ser algo tão complexo que 
nenhuma medida numérica seria capaz de expressar. No entanto, hoje já podemos dizer que existe 
uma base bastante sólida de conhecimentos de saúde e estatísticos que conferem confiabilidade aos 
processos de avaliação de qualidade.
Criar um indicador de saúde é um procedimento delicado. Como saber se a medida definida é 
confiável? Como garantir que essa medida expressa o critério relacionado a ele? Felizmente, hoje, o 
processo de avaliação de qualidade evoluiu para a acreditação, no qual os conjuntos de padrões e 
145
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
de indicadores já foram previamente definidos e avaliados quanto à confiabilidade. Entretanto, antes 
de compreendermos o que significa acreditação, vamos nos deter no papel do indicador dentro do 
processo de avaliação.
Indicadores devem ser entendidos como medidas que expressam o grau de desempenho de diferentes 
aspectos da assistência à saúde, descrevendo, assim, o que está ocorrendo na realidade. Podem ser 
expressos em um índice, uma taxa ou um coeficiente; ou seja, o atributo ao qual o indicador se refere 
precisa ser mensurável e sensível aos determinantes sociais, econômicos, ambientais e biológicos 
(DENSER, 2003). Além disso, para representar a qualidade de um serviço, recomenda‑se que o indicador 
seja prático e adaptável à realidade (D’INOCCENZO, 2010). Vejamos a próxima figura, que apresenta 
exemplos dos componentes de avaliação de qualidade, no contexto da Unidade de Terapia Intensiva 
(UTI), segundo Donabedian.
Quadro 19 – Componentes da avaliação da qualidade em UTI, segundo Donabedian
Estrutura Processo Resultado
Critério Recursos humanos em UTI Profilaxia para úlcera de decúbito
Infecções associadas a 
cateteres centrais
Padrão 50% enfermeiros/total profissionais de enfermagem 90% dos pacientes de risco
Até 10% pacientes com 
cateteres
Indicador Nº enfermeiros/total de profissionais enfermagem
Nº pacientes c/ profilaxia/
total de pacientes de risco 
Nº pacientes infecções/total 
de pacientes de risco
Fonte: DENSER, C. P. A. C. Indicadores: instrumento para a prática de enfermagem com qualidade. In: BORK, A. M. T. E.; 
MINATEL, V. F. Enfermagem de excelência: da visão à ação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p. 91‑100.
Para representar a qualidade da estrutura de uma UTI, ou seja, a adequação dos recursos físicos, 
humanos e materiais, foi escolhido o indicador que expressa a proporção de enfermeiros em relação ao 
total de profissionais da enfermagem. Para representar a qualidade dos processos, utilizou‑se um índice 
que expressa a proporção de pacientes que receberam profilaxia de úlcera de pressão, entre aqueles que 
estavam sob risco de ter essa complicação. O mesmo ocorreu com o indicador de resultados, pelo qual 
se observou a proporção de pacientes que apresentaram infecção em cateter central em relação ao total 
de pacientes com cateteres.Podemos perceber que os indicadores propostos buscaram representar aspectos da realidade da 
assistência hospitalar, que tem impacto forte sobre os resultados de saúde. Ao mensurar a proporção 
de enfermeiros, avalia‑se o nível de qualificação dos recursos humanos oferecidos. Da mesma forma, ao 
mensurar a proporção de pacientes que receberam o cuidado preventivo de úlcera de pressão, busca‑se 
verificar se a assistência prestada está voltada para a profilaxia de complicações inerentes ao tratamento. 
Por fim, ao mensurar a proporção de pacientes que desenvolveram infecção hospitalar relacionada a 
cateter, avalia‑se se os cuidados administrados não resultaram em danos maiores.
Como expressão matemática, o indicador é apenas um número. Portanto, para inferir algo 
sobre a qualidade do serviço de saúde e ganhar significado, o número deve ser comparado a um 
padrão, que já sabemos ser o ideal de desempenho da organização. Essa comparação permitirá que 
se compreenda o grau de proximidade ou afastamento da realidade com aquilo que se considera 
146
Unidade II
ideal (o padrão). Quando o valor do indicador está bem próximo ou exatamente igual ao padrão, 
considera‑se que há conformidade parcial ou total. Quando está distante, considera‑se não 
conformidade (MARQUIS; HOUSTON, 2010).
Vejamos novamente os exemplos da figura anterior. Nela, estão definidos os seguintes padrões: 
proporção de enfermeiros sobre o total de profissionais de enfermagem = 50%; profilaxia de úlcera 
de decúbito em pelo menos 90% dos pacientes; e proporção de pacientes com infecções associadas 
a cateter central = 10%. Mensurando esses dados, nota‑se que a proporção de enfermeiros era de 
70%; a profilaxia úlcera de decúbito foi realizada em 99% dos pacientes; e o “índice de infecção” 
foi de 15%. O que isso significa? Ao comparar com os padrões, podemos dizer que há conformidade 
total com o primeiro e segundo padrão, e não conformidade com o terceiro; quanto ao nível de 
qualificação dos profissionais e aos cuidados para evitar as úlceras de pressão, a qualidade está 
adequada. No entanto, quanto à prevenção de infecção, há problemas, é preciso adotar medidas 
apropriadas para corrigi‑lo.
Com esses exemplos, podemos perceber que o indicador tem o papel crucial de apontar quais 
aspectos da atenção à saúde precisam ser modificados ou aprimorados. Assim, podemos dizer que o 
indicador constitui‑se em sinalizador do que está ou não certo (DENSER, 2003).
Nos exemplos dados, apontamos indicadores que expressam as dimensões da qualidade, propostas 
por Donabedian, ou seja, estrutura, processo e resultado. Essa é uma das classificações mais usadas, por 
ser bastante abrangente e completa.
Os indicadores de estrutura podem mensurar não só aspectos quantitativos da estrutura 
organizacional, mas também se a estrutura física segue as especificações técnicas e de segurança 
e se facilita a dinâmica de trabalho. Outro dado importante da estrutura diz respeito à tecnologia 
utilizada, se oferece suporte adequado à assistência administrada, e, em relação aos recursos humanos, 
se são quantitativamente e qualitativamente adequados. O quadro e a figura a seguir apontam alguns 
exemplos de indicadores de estrutura.
Quadro 20 – Indicadores de estrutura, segundo modelo de Donabedian
N° de enfermeiros/n° de leitos de UTI: total de nº de enfermeiros/total de leitos de UTI.
Total de horas de enfermagem/paciente/dia: total de horas de assistência de enfermagem/ total de 
pacientes/dia.
N° de bombas de infusão/n° de leitos: total de bombas de infusão/total de leitos de UTI.
Total de horas de treinamento/ano: n° de horas de treinamento/12 meses.
Taxa de acidentes de trabalho: total de profissionais de saúde que sofreram acidentes de trabalho/total 
de profissionais de saúde.
Fonte: Denser (2003).
147
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
0,8
0,4
0,6
0,2
0,7 Mediana: 0,44
Relação enfermeiro/leito
2º trimestre 2011
1 95 133 1172 106 144 128
0,
11
0,
28 0,
32 0,
34
0,
34 0
,4
0
0,
40 0
,4
7 0,
52 0,
54 0,
56 0,
60
0,
60 0
,6
6
0,3
0,5
0,1
0,0
Figura 15 – Exemplo de indicador de estrutura, segundo Donabedian
Na figura anterior, temos a avaliação de um indicador de estrutura que faz parte do Programa 
Compromisso com a Qualidade Hospitalar, o qual avalia a qualidade em hospitais do Estado de São Paulo 
desde 1991. É importante perceber que a mensuração do indicador relação enfermeiro/leito variou 
consideravelmente nas instituições hospitalares participantes. Em algumas instituições, a estrutura 
organizacional conta com maior proporção de recursos humanos qualificados por leito, com índices de 
0,60; em outras, encontra‑se uma realidade quase oposta, como nas instituições com índices de 0,11 a 0,30.
Os indicadores de processo avaliam as atividades assistenciais e a forma como foram realizadas. É 
importante destacar que a avaliação do processo de trabalho implica a padronização de condutas de 
trabalho por meio de protocolos assistenciais (FERNANDES et al., 2010). Os protocolos assistenciais 
são, hoje, a única maneira de garantir que todos os pacientes receberão o mesmo tipo de assistência, 
independentemente da subjetividade do profissional de saúde (isto é, conhecimentos, habilidades, 
disposição etc.) que está de plantão. Muitas instituições usam protocolos clínicos multidisciplinares, nos 
quais estão definidos cuidados clínicos multidisciplinares padronizados, baseados em evidências científicas, 
visando aos melhores resultados. Em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), existem os pacotes de tratamentos 
para doenças (por exemplo, para sepse), como forma de garantir a continuidade da assistência e controlar 
custos (FERNANDES et al., 2010). O próximo quadro aponta alguns exemplos de indicadores de processo.
Quadro 21 – Indicadores de processo, segundo o modelo de Donabedian
Tempo de permanência em UTI: n° de dias que paciente permaneceu 
internado.
Manutenção da integridade da pele: n° total de úlceras de decúbito X 
total de pacientes/dia.
Satisfação da equipe de enfermagem: nível de satisfação da equipe de 
enfermagem.
Cuidados com acesso venoso periférico: n° de pacientes com CVP e 
cuidados adequados X total de pacientes com CVP.
Prevenção de queda: n° de pacientes com risco de queda e prescrição de 
cuidados X total de pacientes com risco de queda.
Fonte: Denser (2003).
148
Unidade II
Os indicadores de resultados, por sua vez, medem o que aconteceu com o paciente em razão do 
cuidado administrado. O pressuposto atual é de que, se há qualidade na assistência a saúde, há melhoria 
do resultado ou desfecho, o que implica ausência de morte e eventos adversos. Paradoxalmente, as 
medidas para inferir sobre o resultado do cuidado apontam para aspectos negativos. Por exemplo, 
os indicadores de mortalidade inferem saúde por meio da ausência de morte em consequência de 
uma doença. Outro exemplo são os indicadores de segurança que inferem assistência segura por meio 
da ausência de riscos e eventos adversos (por exemplo, índice de queda e de infecção hospitalar) 
(FERNANDES et al., 2010; MARQUIS; HUSTON, 2010).
O quadro e a figura a seguir apresentam exemplos desse tipo de indicador.
Quadro 22 – Indicadores de resultado, segundo o modelo de Donabedian
Taxas de acidentes com pacientes: total de quedas que levaram a ferimentos/
total pacientes/dia.
Satisfação do paciente no controle da dor: nível de satisfação do pacientes 
sobre cuidado recebido no controle da dor.
Taxas de IH/1000 pacientes/dia para infecção do trato urinário (ITU): n° 
total de ITU adquirida (72h)/n° de paciente c/ cateteres vesicais por dia.
Retornos não esperados em UTI: n° de retornos inesperados/total pacientes/dia.
Fonte: Denser (2003).
4%
6%
2%
7%
Mediana: 2,35%
Taxa de reingresso na UTI – Adulto durante a mesma internação
2º trimestre de 2011
1 953 1172 1064 128
0,
00
%
0,
00
%
0,
18
%
0,
64
%
0,
93
%
2,
02
% 2,
68
%
2,
90
%
4,
05
% 4,
48
%
6,
15
%
6,
19
%
3%
5%
1%
0%Figura 16 – Exemplo de indicador de resultado, segundo Donabedian
Com esses exemplos, podemos perceber que utilizar indicadores com base no modelo de Donabedian oferece 
um panorama bastante amplo e completo da realidade da instituição de saúde e da assistência oferecida. 
Muitas vezes, utilizam‑se esses indicadores associados a outros, como os de eventos sentinelas. Estes medem 
a frequência e a seriedade de ocorrências indesejadas e que podem ser evitáveis, como suicídio e raptos nos 
estabelecimentos de saúde, cirurgias realizadas em paciente ou parte do corpo errados, mortes relacionadas à 
falta ou demora no atendimento, corpo estranho esquecido na cirurgia, surtos de infecção hospitalar, reações 
transfusionais e erros de medicação (TRONCHIN et al., 2009; BITTAR, 2004; PEDREIRA, 2009).
149
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Outras classificações descrevem indicadores nas dimensões assistenciais ou gerenciais para a área 
hospitalar. Indicadores assistenciais referem‑se a todos os aspectos da assistência de enfermagem que 
podem ser mensurados, uma vez que a Enfermagem é a categoria profissional que mais presta assistência 
a pacientes hospitalizados. Já os indicadores gerenciais, estão relacionados a aspectos administrativos 
da organização globalmente.
Apesar dessa distinção, na prática, os indicadores são vistos em conjunto, de forma associada, uma vez 
que a assistência e a gerência precisam estar perfeitamente integradas. Atualmente, há uma tendência 
crescente de usar diversos tipos de indicadores, de maneira a compor um panorama o mais completo 
possível da assistência oferecida, de forma seriada, contínua e, sobretudo, com validade externa, o que 
permitiria comparações entre instituições nacionais e internacionais (D’INNOCENZO, 2010).
A implantação de indicadores de qualidade em hospitais brasileiros iniciou‑se na década de 1990 e 
seguiu o modelo americano. Na verdade, ainda hoje podemos observar essa característica, se atentarmos 
para diversas instituições que estão se credenciando à Joint Comission Internacional, uma instituição 
credenciada pela Joint Comission on Accreditacion of Healtcare Organizations. Trata‑se de uma empresa 
credenciadora da qualidade institucional que segue critérios e métodos próprios, mas com enorme 
visibilidade e confiabilidade (D’INNOCENZO, 2010).
Também em meados da década de 1990, nos EUA, iniciou‑se uma preocupação em buscar indicadores 
sobre a qualidade da assistência de Enfermagem. Isso ocorreu em consequência da preocupação com 
a redução do número de enfermeiros que prestavam cuidados diretos nos hospitais americanos para 
reduzir custos de saúde. Enfermeiros foram, então, substituídos por pessoal não licenciado, deixando a 
segurança do paciente em segundo plano. Assim, a Associação Americana de Enfermagem (ou American 
Nurse Association – ANA) tomou a iniciativa de avaliar o impacto dessa mudança, o que culminou 
na criação da Agência Nacional para o Gerenciamento de Indicadores de Qualidade de Enfermagem 
(National Database of Nursing Sensivity Quality Indicators). Após algumas revisões, em 1996, esses 
indicadores eram os seguintes (BOHOMOL, 2010):
• proporção de enfermeiros, técnicos e profissionais não licenciados, por paciente hospitalizado;
• total de horas de enfermagem providas por paciente/dia;
• manutenção da integridade da pele;
• queda de pacientes;
• satisfação do paciente com gerenciamento da dor;
• satisfação do paciente com informações educacionais;
• satisfação do paciente com os cuidados de modo geral;
• satisfação do paciente com o cuidado específico de enfermagem;
150
Unidade II
• índice de infecção hospitalar;
• satisfação da equipe de enfermagem;
O quadro a seguir descreve a definição desses indicadores.
Quadro 23 – Indicadores sensíveis de qualidade em Enfermagem, 
segundo a Associação Americana de Enfermagem (1996)
Indicador Definição
Proporção de enfermeiros, técnicos e 
profissionais não licenciados 
Percentual de horas dos enfermeiros dispensadas no cuidado direto ao 
paciente, em relação ao total de horas de enfermagem. 
Total de horas de enfermagem/
paciente/dia
Número total de horas produtivas trabalhadas pela equipe de enfermagem 
com responsabilidade pelo cuidado direto ao paciente, em uma unidade de 
internação por paciente‑dia.
Manutenção da integridade da pele Razão entre número de pacientes com úlcera de pressão (grau II ou mais) e pacientes/dia X 1000.
Queda de pacientes Razão entre número de pacientes que tiveram queda com dano físico, durante internação hospitalar, e pacientes/dia X 1000.
Satisfação do paciente com 
gerenciamento da dor
Grau de satisfação do paciente sobre quão bem a equipe de enfermagem 
gerenciou sua dor, de acordo com uma escala de respostas.
Satisfação do paciente com 
informações educacionais
Grau de satisfação do paciente quanto aos esforços da equipe de 
enfermagem para educá‑lo, com foco nas suas condições e necessidades, 
de acordo com uma escala de respostas.
Satisfação do paciente com o 
cuidado de modo geral
Grau de satisfação do paciente com os cuidados recebidos durante a 
internação, de acordo com uma escala de respostas.
Satisfação do paciente com o 
cuidado específico de enfermagem
Grau de satisfação do paciente com os cuidados de enfermagem recebidos 
durante a internação, de acordo com uma escala de respostas. 
Índice de infecção hospitalar Razão entre pacientes que desenvolveram infecções em um período de 72 horas após internação e pacientes/dia X 1000.
Satisfação da equipe de enfermagem
Grau de satisfação expresso pela equipe de enfermagem que trabalha, 
direta ou indiretamente, com cuidados, de acordo com uma escala de 
respostas.
Fonte: Bohomol (2012).
 Lembrete
Paciente‑dia corresponde ao número de pacientes admitidos em uma 
unidade de internação em 24 horas.
Inicialmente, diversos serviços de enfermagem utilizaram esse grupo de indicadores. Entretanto, 
a publicação do Manual de Indicadores de Enfermagem do Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar 
(NAGEH), do Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH), revisado recentemente, 
definiu um grupo de 15 indicadores assistenciais e 10 indicadores de gestão de pessoas, descritos 
no quadro a seguir.
151
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Quadro 24 – Definição dos indicadores assistenciais 
de enfermagem, NAGEH, Programa CQH, 2012
Indicador Definição 
Incidência de queda do paciente Razão entre número de quedas e número de pacientes‑dia X 1000.
Incidência de extubação não planejada de cânula 
endotraqueal
Razão entre número de pacientes extubados acidentalmente e número de 
pacientes intubados/dia X 100.
Incidência de saída não planejada de sonda oro/
nasogastroenteral para aporte nutricional
Razão entre número de perdas de sonda nasogastrointestinal e número de 
pacientes com essa sonda/dia X 100.
Incidência de úlcera por pressão – Unidade de 
Internação (UI) adulto
Razão entre número de casos novos de pacientes com úlcera de pressão, em 
um determinado período, e número de pessoas expostas ao risco de adquirir 
essa complicação X100 (UTI).
Incidência de úlcera por pressão – Unidade de 
Terapia Intensiva (UTI) adulto
Razão entre número de casos novos de pacientes com úlcera de pressão, em 
um determinado período, e número de pessoas expostas ao risco de adquirir 
essa complicação X100 (UTI).
Incidência de lesão de pele Razão entre número de casos novos de pacientes com lesões de pele e número de pacientes‑dia X 100.
Incidência de erro de medicação Razão entre número de erros relacionados à administração de medicamentos e número de pacientes‑dia X100.
Incidência de quase falha relacionada à 
administração de medicamento
Razão entre número de quase falhas relacionadas ao processo de 
administração de medicamentos e número de pacientes‑dia X 100.
Incidência de flebite Razão entre número de casos de flebite em um período e número pacientes‑dia com acesso venoso periférico X 100.
Incidência de extravasamentode contraste Razão entre número de casos de extravasamento de contraste e número de pacientes que receberam contraste venoso X 100.
Incidência de extravasamento de droga 
antineoplásica em pacientes em atendimento 
ambulatorial
Razão entre número de casos de extravasamento de drogas antineoplásicas e 
somatória de atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga 
antineoplásica X 100.
Incidência de extravasamento de droga 
antineoplásica em pacientes internados
Razão entre número de casos de extravasamento de drogas antineoplásicas e 
pacientes‑dia que receberam droga antineoplásica X 100.
Incidência de perda de cateter central de inserção 
periférica
Razão entre número de perda de inserção de cateter central de inserção 
periférica e número de pacientes‑dia com cateter central de inserção 
periférica X 100.
Incidência de perda de cateter venoso central Razão entre número de perdas de cateter venoso central e número de pacientes com cateter venoso central X 100.
Incidência de instrumentais cirúrgicos com 
sujidade
Razão entre instrumentais cirúrgicos com sujidade no processo de inspeção e 
total de instrumentais cirúrgicos inspecionados X 1000.
Horas de assistência de enfermagem (Unidades de 
Internação)
Razão entre número de horas de assistência de enfermagem prestada e 
número de pacientes‑dia. 
Horas de enfermeiro (Unidades de Internação) Razão entre número de horas de assistência prestada por enfermeiros e número de pacientes‑dia.
Horas de técnicos/auxiliares de enfermagem 
(Unidades de Internação) 
Razão entre número de horas de assistência prestada por técnicos/auxiliares 
de enfermagem e número de pacientes‑dia.
Horas de assistência de enfermagem em Unidades 
de Terapia Intensiva
Razão entre número de horas de assistência de enfermagem em UTI e número 
de pacientes‑dia.
Horas de enfermeiros em Unidades de Terapia 
Intensiva
Razão entre as horas de assistência prestada por enfermeiros e número de 
pacientes‑dia, em UTI.
Horas de técnicos e auxiliares de enfermagem em 
UTI 
Razão entre as horas de assistência prestada por técnicos de enfermagem e 
número de pacientes‑dia, em UTI.
Índice de treinamento de profissionais de 
enfermagem
Razão entre a soma de (número de trabalhadores ouvintes no curso 1 + 
número de trabalhadores ouvintes no curso 2 + número de trabalhadores 
ouvintes no curso x...) e número de horas/homem trabalhadas X 1000.
152
Unidade II
Taxa de absenteísmo de profissionais de 
enfermagem
Razão entre número de horas/homem ausentes e número de horas/homem 
trabalhadas X 100.
Taxa de rotatividade de profissionais de 
enfermagem
Razão entre número de admissões somadas às demissões dividido por 2, e 
número de trabalhadores ativos no período por mês X 100.
Taxa de acidentes de trabalho de profissionais de 
enfermagem
Razão entre número de acidentes de trabalho e número de trabalhadores 
ativos no período por mês X 100.
Fonte: CQH (2012).
O processo de avaliação da qualidade enfrenta diversos desafios. O primeiro está relacionado à 
metodologia adotada. Como veremos mais adiante, existem vários métodos estruturados, e a escolha de 
um referencial implica estruturação complexa de diversas operações, que incluem definição operacional 
de padrões; elaboração de instrumentos de mensuração; coleta e análise contínuas das informações por 
pessoal treinado. Pode‑se imaginar o quão intenso e exaustivo esse processo pode ser.
Outro grande desafio diz respeito à análise e consistência dos dados coletados. Como se trata 
de dados estatísticos, a análise de forma consistente depende de pessoal qualificado não só em 
operações matemáticas, mas também na inter‑relação entre os dados. Já vimos anteriormente que 
uma informação matemática, por si só, não tem significado se não for relativizada. Nesse caso, é 
de extrema relevância para o processo que os dados sejam não só relativizados pelo padrão, mas 
também entre si, pois diversos indicadores de qualidade só adquirem significado quando avaliados 
em conjunto.
O último desafio que consideramos é quanto ao uso efetivo dos resultados apontados. Por se 
tratar de um processo exaustivo, muitas instituições acabam perdendo o foco em como a avaliação da 
qualidade vai ser utilizada para direcionar ações gerenciais. Para que isso ocorra, é necessário um forte 
comprometimento de todos os profissionais, sejam médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas 
etc., o que nem sempre ocorre da forma desejada.
Até agora, vimos como se deu o processo de desenvolvimento de indicadores que captassem a 
qualidade da assistência hospitalar. Contudo, é importante também perceber que o uso de indicadores 
de saúde extrapola os limites do hospital. Atualmente, existem diversas abordagens para avaliar os níveis 
de saúde de populações, por meio da mensuração de um conjunto amplo de indicadores.
A primeira abordagem que destacamos é o grupo de Indicadores e Dados Básicos, do Ministério 
da Saúde. Por meio de uma atualizada base de dados, coordenada pelo Departamento de Informação 
e Informática do SUS (Datasus), os indicadores de saúde populacional estão agrupados nas 
categorias: demográficos, socioeconômicos, mortalidade, morbidade e fatores de risco, de recursos 
e coberturas. Esse grupo de indicadores busca compreender a saúde da população brasileira por 
meio de diversos determinantes, como a escolaridade, o acesso ao saneamento básico e aos serviços 
de saúde. Vamos conhecer um pouco mais sobre eles observando definição e componentes expostos 
no próximo quadro.
Tendo em vista que a saúde é um estado dinâmico dependente da integração de fatores 
comportamentais, ambientais e sociais, esse grupo de indicadores incorpora aspectos sobre condições de 
153
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
vida, acesso a serviços de saúde e qualidade da atenção primária. Nota‑se a intenção clara de englobar 
diversos aspectos determinantes do estado de saúde do país e de diferentes grupos populacionais 
(mulheres, crianças, recém‑nascidos e idosos, dentre outros) (BREVIDELLI; FREITAS, 2012).
No entanto, como nos indicadores de qualidade usados no âmbito hospitalar, percebemos uma ênfase 
na investigação de aspectos negativos, na medida em que são mensuradas as doenças (indicadores de 
morbidade), as mortes (indicadores de mortalidade) e as condições desfavoráveis à saúde (fatores de 
risco), como o baixo peso em recém‑nascidos, o déficit ponderal na população infantil, a prevalência da 
diabetes mellitus. É preciso ressaltar também os aspectos demográficos da população que aumentam a 
demanda de serviços de saúde, como o índice de envelhecimento e a proporção de idosos na população. 
Apenas os indicadores de recursos e a cobertura apontam para uma visão de aspectos positivos para 
indicar o nível de saúde da população, uma vez que a disponibilidade e o acesso aos serviços de saúde 
podem ser inferidos como fatores primordiais para elevar o grau de qualidade de vida da população 
(BREVIDELLI; FREITAS, 2012).
Outra questão relevante é que os indicadores de saúde no Brasil são descritos de forma separada e 
disponibilizados de maneira dissociada. Entretanto, atualmente, há uma crescente preocupação em integrar 
diversas estatísticas de saúde, de maneira a expressar o estado de saúde de uma população pelo seu nível de 
qualidade, cuja evolução no tempo possa ser visualizada e comparada (BREVIDELLI; FREITAS, 2012).
Quadro 25 – Indicadores de saúde, Ministério da Saúde, 2006
Grupo de 
Indicadores Definição Exemplo de componentes
Demográficos 
Reúne informações 
sobre a população, seu 
grau de urbanização, 
seu crescimento, 
desenvolvimento, 
envelhecimento e morte. 
População total; razão dos sexos; taxa de crescimento; grau de urbanização; 
taxa de fecundidade total; taxa específica de fecundidade; taxa bruta de 
natalidade; mortalidade proporcional por idade; mortalidade proporcional 
por idade em menores de um ano; taxa bruta de mortalidade; esperança 
de vida ao nascer; esperança de vida aos 60anos; proporção de menores 
de 5 anos na população; proporção de idosos na população; índice de 
envelhecimento; razão de dependência.
Socioeconômicos
Mede aspectos que 
determinem o nível de 
desenvolvimento econômico 
e social da população. 
Taxa de analfabetismo e nível de escolaridade; produto interno bruto, razão 
de renda e proporção de pobres; taxas de desemprego e trabalho infantil.
Mortalidade
Reúne dados relativos às 
condições e patologias que 
levam à morte da população. 
Taxa de mortalidade infantil; taxa de mortalidade perinatal; razão de 
mortalidade materna; mortalidade proporcional por grupo de causas; 
mortalidade proporcional por causas mal definidas; mortalidade 
proporcional por doença diarreica aguda em menores de 5 anos; 
mortalidade proporcional por infecção respiratória aguda em menores de 
5 anos; taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório; taxa 
de mortalidade por causas externas; taxa de mortalidade por neoplasias 
malignas; taxa de mortalidade específica por acidente de trabalho; taxa de 
mortalidade por diabetes mellitus; taxa de mortalidade por cirrose hepática; 
taxa de mortalidade por Aids; taxa de mortalidade por afecções originadas 
no período perinatal.
Morbidade e 
fatores de risco 
Mapeiam taxas de incidência 
e prevalência de doenças 
infecciosas e condições e 
comportamentos que seriam 
responsáveis por gerar riscos 
à saúde. 
Incidência e prevalência de: tuberculose, cólera, dengue, cardiopatias e 
câncer; incidência de acidentes de trabalho; proporção de nascidos vivos 
de baixo peso ao nascer; prevalência de déficit ponderal para a idade em 
crianças menores de 5 anos de idade; prevalência de aleitamento materno; 
taxa de prevalência de pacientes em diálise.
154
Unidade II
Recursos 
Identifica a quantidade 
de recursos de saúde 
disponíveis à população. 
Número de profissionais de saúde; de leitos hospitalares; de gasto público 
com saúde e saneamento; de despesa familiar com saúde.
Cobertura 
Quantifica o acesso da 
população aos serviços 
de saúde e de estrutura 
sanitária (rede de água e 
esgoto, coleta de lixo). 
Número de consultas e procedimentos médicos; número de internações 
hospitalares (SUS); gestantes em acompanhamento pré‑natal; proporção 
de partos hospitalares; cobertura vacinal em crianças menores de um ano; 
cobertura de planos privados de saúde; cobertura de abastecimento de 
água, de redes de esgoto e coleta de lixo.
Fonte: DATASUS, MS (2006).
Como exemplo dessa perspectiva, há os indicadores de saúde do Programa Healthy People, do 
Departamento de Saúde dos Estados Unidos, cujos objetivos principais são: auxiliar indivíduos a aumentar 
a longevidade e a qualidade de vida e eliminar as disparidades dos níveis de saúde entre os segmentos 
da população. O Programa Healthy People 2020 representa a quarta geração dessa iniciativa, nas quais 
os níveis de saúde são mensurados sob quatro perspectivas: status da saúde em geral; qualidade de 
vida relacionada à saúde e bem‑estar; determinantes sociais da saúde e disparidades e desigualdades. 
Para cada aspecto, foram determinadas metas específicas a serem alcançadas para os próximos dez 
anos, fundamentadas em um abrangente conjunto de indicadores de saúde, o que permite monitorar o 
progresso do nível de saúde da população americana (United States Department of Health and Human 
Service, 2010; FIELDING; KUMANYKA, 2009).
Em uma tentativa de integrar aspectos quantitativos e qualitativos para avaliar o nível de saúde de 
uma população, Brevidelli e Freitas (2012) desenvolveram o Índice de Desenvolvimento da Saúde (IDS). 
Trata‑se de um índice sintético que explora relações de complementaridade entre os Indicadores Básicos 
de Saúde para representar a disponibilidade e a qualidade de recursos de saúde, físicos e humanos, 
assim como a eficácia das políticas públicas, para aumentar a longevidade e a qualidade de vida de uma 
população. Desse modo, o IDS foi composto pelas dimensões: disponibilidade e qualidade dos recursos 
de saúde; cobertura da atenção básica e de saneamento; eficácia de políticas públicas de saúde na 
redução da morbidade e mortalidade.
Usado para analisar o estado de saúde no Brasil e em suas unidades federativas, o estudo 
demonstrou que, em 2005, o Brasil apresentava nível intermediário de desenvolvimento da saúde, 
tendo progredido de patamares inferiores, desde 1999. A maioria das UF apresentava déficits em 
recursos e cobertura. A dimensão da eficácia mostrou‑se altamente desenvolvida em todo o Brasil. 
Os autores concluíram que a construção do indicador sintético IDS possibilitou constatar deficiências 
e disparidades regionais na disponibilidade e qualidade dos recursos de saúde, em grande parte do 
território nacional.
Pelo exposto, percebemos a complexidade do processo de avaliação de qualidade e os desafios a 
serem enfrentados pelos gestores de saúde comprometidos com a objetividade e a transparência da 
avaliação. A seguir, apresentamos as diversas metodologias existentes para mensurar a qualidade 
em saúde.
155
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
6.2 Metodologias de avaliação da qualidade
Como sabemos, atualmente, a qualidade passou a ser um atributo indispensável nas organizações 
de saúde e um elemento diferenciador no atendimento. Ao mesmo tempo, diferenciar pela qualidade é 
um grande desafio, pois é fato que, no Brasil, os serviços de saúde possuem inúmeras limitações, como 
recursos insuficientes e utilizados de maneira inadequada, falta de planejamento estratégico e gestão 
de resultados centrada no cliente, desperdício, retrabalho e, ainda, ausência de cultura de segurança 
(RODRIGUES, 2004).
Assim, avaliar a qualidade dos serviços de saúde exige planejamento e implantação de uma estrutura 
organizacional voltada a definir padrões e indicadores de desempenho, instrumentos e métodos para 
a coleta de dados, análise dos dados e implantação de medidas corretivas. Na verdade, a visão atual é 
a de gerenciamento contínuo da qualidade, no qual existe a exigência contínua de aprimoramento da 
qualidade; isso implica busca proativa de padrões sempre mais altos, e não somente corrigir o que está 
errado para atingir metas atuais.
Considera‑se, então, como pressuposto da avaliação da qualidade, a estruturação de uma gerência 
estratégica, preocupada com a eficiência e efetividade das intervenções de saúde, o que resultaria 
em segurança do cliente e dos profissionais; distribuição eficiente dos recursos materiais, financeiros 
e humanos e consequente redução do desperdício; adequação dos procedimentos diagnósticos e 
terapêuticos, que levariam ao melhor resultado de saúde possível (RODRIGUES, 2004).
A avaliação da qualidade nada mais é do que parte da função controle dentro do processo 
administrativo. O trabalho do gerente é planejar, organizar, dirigir e controlar. Por essa razão, 
essa fase é conhecida como controle de qualidade, no qual o desempenho da organização é 
avaliado com base nos padrões de qualidade. A partir daí, podem ser implantadas ações de 
correção das discrepâncias.
Controlar a qualidade, portanto, não deve ser entendido como forma de fiscalizar e punir culpados, 
mas sim desenvolver os processos que precisam ser mais eficazes e inovadores. O controle não é a fase 
final da gestão da qualidade, pois, de maneira cíclica, possibilita o aprimoramento contínuo. Marquis e 
Huston (2010) apontam que a eficiência de programas de controle de qualidade depende de algumas 
condições. O quadro a seguir aponta quais são elas.
Quadro 26 – Condições necessárias para o controle eficiente da qualidade
Apoio da gerência estratégica (administração de alto escalão).
Compromisso da organização com o gerenciamento de recursos humanos e fiscais.
Metas de qualidade que refletem a busca da excelência.
Processo contínuo.
Fonte: Marquis e Huston (2010).
156
Unidade II
Assim, o processo de controle de qualidade envolve as seguintes etapas:
• Estabelecer padrões
• Avalar indicadores
• Compararcom padrões
• Adotar ações corretivas
Etapa 1
Etapa 3
Etapa 4
Etapa 2
Figura 17 – Etapas do processo de controle de qualidade
A primeira etapa é a determinação de padrões: não basta que isso seja feito somente no papel, 
é preciso que cada membro da organização conheça esses padrões e comprometa‑se com eles, 
o que, como já sabemos, depende da atuação das lideranças. Muitas vezes, usam‑se padrões já 
fixados por outras organizações reconhecidas, procedimento conhecido como benchmarking. A 
intenção é identificar como seu desempenho difere de um padrão‑ouro (organizações excelentes). 
Outras vezes, utilizam‑se padrões fixados por organizações acreditadoras, como veremos mais 
adiante (MARQUIS; HUSTON, 2010).
 Observação
Benchmarketing é o processo de mensuração de produtos, práticas e 
serviços em comparação com organizações de melhor desempenho.
Nos Estados Unidos, muitas organizações, em diferentes estados, intercambiam protocolos e práticas 
de melhores resultados entre si. A diferença entre a média de desempenho nacional e desempenho de 
organizações padrão‑ouro é conhecida como gap (discrepância) de qualidade. Sabe‑se que esse gap é 
pequeno nas indústrias de manufaturas, aviação e bancos. Todavia, na área de saúde, chega a mais de 
20% (MARQUIS; HUSTON, 2010).
A segunda etapa do processo compreende a avaliação de indicadores. Como já vimos, existe 
hoje um conjunto padronizado com base em evidências científicas. O uso desses indicadores é 
importante porque não só permite comparações, como colabora para a qualificação do processo 
(MARQUIS; HUSTON, 2010).
157
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
A terceira etapa compreende a comparação com padrões. Por exemplo, se o padrão estabeleceu que, 
no pós‑operatório imediato, os sinais do paciente devem ser mensurados a cada quinze minutos nas 
primeiras duas horas, iremos observar quantas vezes efetivamente isso foi realizado pela enfermagem. 
Se o desempenho não corresponder ao padrão, busca‑se identificar os motivos. Para isso, pode‑se 
utilizar a análise de eventos críticos (Critical Event Analysis – CEA) ou análise de causa‑raiz (Root Cause 
Analysis – RCA) (MARQUIS; HUSTON, 2010).
Finalmente, a quarta etapa envolve a determinação de ações corretivas. Quando o desempenho 
atual encontra‑se abaixo dos padrões repetidas vezes, é preciso reavaliar se estes não estão distantes da 
realidade da instituição. No entanto, rebaixar os padrões pode desqualificar o processo, já que a meta é 
o aprimoramento, nunca a manutenção, do nível atual (MARQUIS; HUSTON, 2010).
As ações corretivas não podem implicar punições, mas sim a delimitação de estratégias motivadoras 
na perspectiva da liderança transformadora. Outro ponto fundamental é não superestimar o 
retreinamento técnico dos profissionais, pois muitas vezes a adesão do profissional não depende 
somente de seu conhecimento, mas sim de sua atitude diante das políticas da instituição. Podemos 
imaginar a seguinte situação: no exemplo dado, sobre o padrão de verificação de sinais vitais, podemos 
encontrar a situação em que os profissionais responsáveis por esse procedimento desconsideram essa 
meta porque têm opiniões diferentes sobre como cuidar de pacientes em pós‑operatório imediato. 
Na visão deles, profissionais experientes, a meta implica mais trabalho e nenhuma consideração 
com suas capacidades profissionais. Em vista disso, os profissionais não demonstram aceitação e 
nenhum comprometimento. Essa situação, bastante complexa, exige da liderança a capacidade de 
compreender muito bem os membros da equipe, isto é, suas expectativas, valores e crenças e como 
isso interfere no comportamento.
Nesse caso, portanto, retreinar o profissional somente para as metas que ele deve atingir é, no 
mínimo, uma atitude simplista. Assim como nessa situação, muitas vezes a solução implica maior 
envolvimento das pessoas responsáveis pelo cuidado, a fim de que se sintam valorizadas e respeitadas, 
resultando em maior comprometimento.
6.2.1 Auditorias
Segundo Marquis e Huston (2010), auditoria é um exame sistemático e oficial de registro, processo, 
estrutura e resultados da assistência para avaliar o desempenho. Essa definição vincula a auditoria à 
função controle do desempenho da organização, não de maneira fiscalizadora, mas como instrumento 
para aprendizagem e melhoria contínua.
No entanto, atualmente, as auditorias em hospitais adquiriram também o caráter fiscalizatório 
das contas hospitalares, com o objetivo de reduzir custos. Em uma revisão da literatura sobre 
auditoria em enfermagem, os autores identificaram que, dos 20 artigos analisados, 15% lidavam 
com o enfoque estritamente contábil e, 10%, com a assistência de enfermagem e contabilidade 
de custos (SCARPARO et al., 2009). O quadro a seguir descreve todas as finalidades da auditoria, 
identificadas nos artigos.
158
Unidade II
Quadro 27 – Finalidades da auditoria de enfermagem obtidas em publicações 
científicas, segundo Scarparo et al. (2009), no período de 1996 a 2005
Analisar e avaliar a assistência para reformulação de planos.
Aprendizagem e melhora contínua.
Controle da qualidade.
Redução de glosas.
Identificar deficiências no serviço, fornecer dados para melhoria dos programas de qualidade da 
assistência e obter dados para atualização.
Análise de contas/prontuário, visando à redução de perda financeira.
Análise financeira.
Otimizar a economia e melhorar a qualidade da assistência.
Avaliação da qualidade dos serviços prestados.
Profissional (comportamental), operacional (tecnológica), comercial (mercado) e financeiro.
Avaliação da qualidade dos serviços prestados.
Controlar a gestão e melhorar a eficiência do trabalho.
Monitorar a eficácia da qualidade.
Educação fornecendo subsídios para gerência da assistência.
Avaliação qualitativa.
Analisar contas e assistência de enfermagem.
Fonte: Scarparo et al. (2009).
As auditorias podem ser classificadas como retrospectivas ou simultâneas. As retrospectivas são 
realizadas em prontuários, após a alta do paciente. A simultânea é realizada durante a internação 
ou atendimento ambulatorial (MARQUIS; HUSTON, 2010). Podem ter as seguintes características: 
interna (pela própria instituição) ou externa (por instituição independente, contratada); contínua 
(ininterrupta) ou periódica (em um período de tempo específico); normal (em todas as áreas) ou 
específica (em uma área específica); total (em toda a instituição) ou parcial (em parte da instituição) 
(SETZ; D’INNOCENZO, 2009). A auditoria de enfermagem é um tipo específico de avaliação da 
assistência e dos registros de enfermagem. Qualquer que seja o tipo de auditoria, ela pressupõe a 
utilização de indicadores de qualidade.
 Lembrete
Os indicadores mais utilizados em instituições hospitalares são de 
estrutura, processo e resultados. No entanto, ainda existem indicadores de 
eventos sentinelas e de enfermagem (assistenciais e gerenciais).
As auditorias mais utilizadas para controle de qualidade empregam a base teórica de Donabedian, 
separando‑se em três componentes: estrutura, processo e resultado. As auditorias de estrutura 
baseiam‑se na noção de que a qualidade da assistência depende de estrutura adequada e, portanto, 
referem‑se a todos os recursos necessários para o atendimento perfeito. Assim, envolvem a avaliação 
159
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
de recursos físicos, materiais e humanos, como iluminação correta; dimensões dos quartos de acordo 
com normas de segurança; quantidade adequada de profissionais de saúde, entre as várias categorias 
etc. (MARQUIS; HUSTON, 2010).
As auditorias de processo buscam avaliar a forma como a assistência é prestada, considerando 
que o modo de prestar assistência influencia sua qualidade. Assim, o foco desse tipo de auditoria são 
as intervenções, atividades e procedimentos (MARQUIS; HUSTON, 2010). Como veremos, atualmente, 
existe uma série de intervenções consideradas mais adequadas, baseadas em estudos que avaliaramsua 
eficácia. A situação citada anteriormente, sobre avaliação da frequência de mensuração de sinais vitais 
em pacientes em pós‑operatório imediato, é exemplo de um componente que poderia fazer parte de 
uma auditoria de processo.
As auditorias de resultados preocupam‑se em avaliar o impacto ou a eficácia da assistência 
prestada. O resultado, portanto, está vinculado à qualidade do atendimento (MARQUIS; HUSTON, 
2010). Na verdade, medir resultados da assistência é um procedimento complexo, pois envolve 
vários determinantes. Nem sempre o melhor resultado foi associado à melhor assistência e 
vice‑versa. Por exemplo, imagine um paciente idoso que está hospitalizado devido a uma infecção 
intestinal e, por essa razão, apresenta um quadro de diarreia com mais de dez evacuações em um 
dia. Naturalmente, uma assistência de enfermagem adequada implica higiene íntima frequente. No 
entanto, não é incomum nesses casos o paciente desenvolver uma lesão perianal, em consequência 
da constante higienização, uma vez que se trata de um indivíduo idoso e, portanto, com maior 
fragilidade da pele.
Isso não diminui o valor das auditorias de resultado, uma vez que, na prática, são usados vários 
indicadores ajustados ao risco de ocorrência de um evento adverso. Como exemplo de indicadores que 
podem fazer parte da auditoria de resultados, citamos taxas de mortalidade; tempo de permanência 
hospitalar; taxas de queda de pacientes; úlceras por pressão; infecção hospitalar e satisfação do paciente. 
Estes são fenômenos diretamente associados à qualidade da assistência à saúde.
 Saiba mais
Para visualizar outros indicadores de auditorias de estrutura, processo e 
resultado, consulte o artigo científico:
CALDANA et al. Indicadores de desempenho em serviços de enfermagem 
hospitalar: revisão integrativa. Rev Rene, Fortaleza, v. 12, n. 1, p. 189‑97, 
jan./mar. 2001.
A utilização da Classificação das Intervenções de Enfermagem (Nursing Interventions Classification 
– NIC) é outro exemplo de como as intervenções de enfermagem podem ser associadas a resultados. 
A NIC, como é conhecida também no Brasil, consiste em um sistema de classificação de intervenções 
independentes e colaborativas dos enfermeiros, em várias áreas de atuação (MARQUIS; HUSTON, 2010).
160
Unidade II
 Saiba mais
A NIC é parte da aliança que associa diagnósticos de enfermagem, 
resultados e intervenções, conhecida como aliança NNN (North American 
Nursing Diagnosis Association – NANDA; Nursing Interventions Classification 
– NIC; Nursing Outcomes Classification – NOC). Para conhecer como se 
realiza essa associação, consulte:
<http://www.nanda.org/AboutUs/NANDAIAlliances/CenterforNursing 
Classification.aspx>.
6.2.2 Acreditação
Outro método de avaliar a qualidade é buscar a acreditação. Vale destacar que, se uma instituição de 
saúde busca acreditação, é porque está preocupada com a validação externa dos seus serviços, com base 
em padrões já estabelecidos, o que, por sua vez, irá agregar maior valor social. Vejamos como.
Acreditação é um processo de avaliação externo pelo qual o desempenho de serviços de saúde é 
avaliado com base em padrões predeterminados, de maneira formal, estruturada, periódica (RODRIGUES, 
2004). Tem caráter voluntário, porque a intenção não é fiscalizadora, mas sim educativa, uma forma de 
criar uma “cultura de qualidade” contínua (GASTAL, 2004).
Entretanto, atualmente, “ser acreditado” é uma necessidade de muitas organizações de saúde. Para 
o Conselho Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Conmetro), a acreditação 
expressa reconhecimento de competência. Apesar de o termo não fazer parte da língua portuguesa 
oficial, sabemos que acreditar significa inspirar confiança, respeito, pelos quais se passa a ter valor. Esse 
valor atribuído à acreditação confere um diferencial para a instituição de saúde não só do ponto de 
vista da imagem projetada ao cliente externo, mas também possibilita a sobrevivência das organizações, 
considerando o enorme dilema vivenciado por elas em relação a oferecer serviços qualificados a custos 
aceitáveis. Por isso, é tão importante para as instituições de saúde ter esse rótulo.
Os termos acreditação e certificação são, muitas vezes, usados como sinônimos, e há controvérsias 
quanto aos significados. Bittar (1999) aponta que o termo certificação é utilizado por instituições que 
utilizam a Norma ISO 9000 como critério de avaliação dos processos, enquanto acreditação é atribuída 
ao processo de avaliação com a metodologia de alguma organização acreditadora, como a Organização 
Nacional de Acreditação, que iremos conhecer mais adiante.
Por outro lado, Rodrigues (2004) distingue que a acreditação normalmente se aplica a instituições, 
enquanto certificação, a um profissional e a instituições. Já para Alves (2012a), certificação é o 
reconhecimento de uma instituição por uma entidade acreditadora, que implica o alcance de um ideal 
de qualidade, enquanto acreditação é o processo de avaliação em si.
161
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Neste livro‑texto, seguiremos as definições de Alves (2012a) e consideraremos que os dois termos são 
complementares, pois certificação indica que uma instituição passou por um processo de acreditação e 
foi reconhecida pela sua qualidade.
O processo de acreditação ocorre por meio da visita de uma equipe de avaliadores (nos hospitais, 
médico, administrador hospitalar e enfermeira), em intervalos periódicos de dois ou três anos, por 
meio da qual todas as unidades do serviço de saúde são julgadas com base nos padrões de referência, 
estabelecidos por peritos ou especialistas na área (NOVAES, 2007).
Existem diferentes metodologias para indicar os padrões de qualidade e direcionar o processo de 
avaliação, que dependerá da instituição acreditadora, conforme veremos adiante. No entanto, qualquer 
que seja a metodologia, a instituição de saúde que está em conformidade com os padrões será certificada, 
o que representa o ideal de qualidade de desempenho (RODRIGUES, 2004).
Historicamente, considera‑se que o processo de acreditação iniciou‑se com a definição de padrões 
mínimos de assistência pelo Colégio Americano de Cirurgiões (CAC), em 1918. Desde então, observa‑se 
uma evolução considerável. Vamos rever alguns pontos importantes dessa evolução para entendermos 
melhor as perspectivas atuais.
Os padrões mínimos para hospitais, definidos pelo CAC, consistiam somente de cinco itens: 
organização dos médicos e cirurgiões em um corpo clínico, para exercer atividades dentro do hospital; 
qualificação do corpo clínico (graduados em Medicina, competentes em sua área, com postura ética); 
adoção de regras e diretrizes para exercer atividades profissionais que incluíam revisão de casos clínicos 
para troca de experiências; adequado preenchimento dos registros do paciente, com detalhamento da 
história clínica e evolução do caso e os recursos diagnósticos e terapêuticos mínimos necessários ao 
adequado tratamento do paciente (laboratório e serviço de radiografia e fluoroscopia). Em 1918, apenas 
89 hospitais, dos 696 visitados, estavam em conformidade com os padrões mínimos (NOVAES, 2007).
Nessa ocasião, o Colégio Americano de Clínica Médica, a Associação Americana de Hospitais, a Associação 
Médica Americana e a Associação Médica do Canadá juntaram‑se ao Colégio de Cirurgiões para fundar a 
Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais (JCAH), uma organização não governamental e sem fins 
lucrativos, com o objetivo de oferecer serviços de acreditação aos hospitais. Apesar de caracterizar‑se como 
um processo voluntário, a acreditação nos Estados Unidos passou a ser uma exigência para o reembolso de 
pagamentos de pacientes pertencentes aos sistemas Medicare e Medicaid, que representam o sistema de 
seguridade social a pessoas idosas e com poucos recursos financeiros (RODRIGUES, 2004; NOVAES, 2007).
Em 1987, a JCAH mudou seu nome para Comissão Conjunta para Acreditação de Organizações de 
Atenção à Saúde (JointCommission on Acreditation of Health Care Organizations – JCAHO), uma vez 
que estendeu o processo de acreditação a outros serviços além do hospital, como os de atendimento 
a pacientes crônicos e doentes mentais, assistência domiciliar, laboratórios, cirurgia ambulatorial, 
farmácias, entre outros (RODRIGUES, 2004).
Ao longo dos anos, os padrões mínimos passaram a máximos, em consonância com a perspectiva de busca 
de qualidade contínua, e foram incorporados ao processo o monitoramento de indicadores de desempenho 
162
Unidade II
clínicos e assistenciais, bem como dos resultados da assistência. Inicialmente, os serviços de saúde podiam 
escolher os indicadores que iriam utilizar; porém, isso dificultava a comparação de medidas entre hospitais. 
Atualmente, a comissão desenvolveu uma base de dados padronizados, com um conjunto de medidas centrais, 
focadas em quatro condições de saúde: infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, pneumonia (exclui 
aquelas adquiridas no hospital) e gravidez e condições a ela relacionadas. Essa metodologia, conhecida como 
ORYX, permite uma avaliação abrangente e correta padronização de condutas (MARQUIS; HUSTON, 2010).
A seguir, vamos conhecer como o processo acreditação difere‑se de acordo com as instituições 
acreditadoras. Entre estas, vamos destacar aquelas utilizadas pelas organizações de saúde brasileiras: 
Organização Nacional de Acreditação (ONA), Joint Comission Internacional e Programa de Compromisso 
com a Qualidade Hospitalar (CQH).
Organização Nacional de Acreditação – ONA
No Brasil, a necessidade de aprimorar os processos hospitalares surgiu no final dos anos 1980, impulsionada 
pela Direção de Serviços de Saúde da Organização Pan‑Americana da Saúde (Opas), que criou um programa 
latino‑americano de acreditação de hospitais. Essa determinação vinha ao encontro da necessidade de melhorar 
os processos hospitalares considerados críticos nessa época. Um levantamento de 15.000 hospitais da América 
Latina identificou que 70% tinham menos de 70 leitos para internação; os recursos humanos eram deficientes 
e pouco capacitados; havia pouca preocupação com prevenção de infecção hospitalar; não havia comissões de 
qualidade e os custos operacionais não eram controlados (RODRIGUES, 2004; NOVAES, 2007).
Até a década de 1980, os hospitais somente eram classificados em quatro classes (A, B, C e D), de 
acordo com requisitos específicos e exigências decrescentes. Havia desigualdades significativas, pois 
somente alguns receberam a classificação A. A necessidade de aprimorar a utilização dos recursos 
hospitalares de forma eficiente e eficaz culminou com a criação do Manual de Acreditação de Hospitais 
para a América Latina e o Caribe, pela Organização Pan‑Americana de Saúde (Opas), em parceria com a 
Federação Latino‑Americana de Hospitais (RODRIGUES, 2004).
Ao final dos anos 1990, foi criada a Organização Nacional de Acreditação (ONA), uma organização 
sem fins lucrativos, com sede em Brasília, que atua em todo o território nacional e é constituída por 
entidades que visam desenvolver o processo de acreditação de organizações de saúde. A ONA conta com 
o apoio do Ministério da Saúde, por meio de um representante legal. Além disso, a Agência Nacional 
de Vigilância em Saúde (Anvisa) desenvolve atividades de cooperação técnica que resultaram na 
extensão dos processos de acreditação aos outros serviços de saúde, como hemoterapia, nefrologia e de 
diagnóstico por imagem, entre outros (GASTAL, 2004).
A aplicação do processo de acreditação é feita por seis instituições acreditadoras: Instituto Paranaense 
de Acreditação em Serviços de Saúde – IPASS; Fundação Carlos Alberto Vanzolini – FCAV; Instituto de 
Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde – IAHCS; Det Norske Veritas – DNV; Instituto Qualisa de 
Gestão – IQG e Germanischer Loyd Certification South America – GLCSA (GASTAL, 2004).
Atualmente, o Manual de Acreditação Hospitalar encontra‑se na 4ª edição, tendo sido redenominado 
de Manual de Acreditação de Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares, no qual se identifica a 
163
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
premissa de que os serviços hospitalares não devem ser avaliados de maneira isolada, mas sim de forma 
interdependente, analisando‑se as reais intersecções que caracterizam a assistência à saúde. Assim, 
divide‑se em oito seções e respectivas subseções, cada uma delas com padrões e diretrizes orientadoras 
do processo. No quadro a seguir, podemos observar como o manual está estruturado.
Quadro 28 – Estrutura das seções e subseções do Manual de Acreditação 
de Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares, ONA, 2006
Seções Fundamentos Subseções atuais
Liderança e 
administração
Agrupa componentes relacionados ao sistema 
de governo da organização, aos aspectos 
de liderança, diretrizes administrativas, 
planejamento institucional e relacionamento 
com o cliente.
Direção e liderança; gestão de pessoas; gestão administrativa 
e financeira; gestão de materiais e suprimentos; gestão de 
qualidade – nível 3.
Organização 
profissional
Agrupa as subseções relacionadas à 
organização do modelo institucional e dos 
profissionais responsáveis pelos processos 
finalísticos, como continuidade dos 
cuidados ao paciente, assistência nas 24 
horas até a sua alta, procedimentos clínicos, 
diagnósticos e terapêuticos.
Corpo clínico; enfermagem; corpo técnico‑profissional; 
organização profissional – nível 3.
Atenção ao 
paciente/
cliente
Agrupa todos os componentes, atividades 
e serviços que se relacionam aos processos 
de atenção e cuidados aos pacientes/
clientes, com características de contato 
direto com o usuário, processo ou serviço 
médico assistencial desenvolvido, equipe 
multiprofissional e interdisciplinar envolvida, 
conjunto de insumos e espaço institucional 
específico a seus respectivos processos.
Internação; atendimento ao cliente; transferência; referência e 
contrarreferência; atendimento ambulatorial; atendimento de 
emergência; atendimento cirúrgico; anestesiologia; obstetrícia; 
neonatologia; tratamento intensivo; reabilitação e atendimento 
multiprofissional; mobilização de doadores; triagem e coleta; 
transfusão e procedimentos hemoterápicos; terapia dialítica; 
medicina nuclear; radioterapia; quimioterapia; cardioangiologia 
invasiva e hemodinâmica; assistência farmacêutica; assistência 
nutricional; atenção ao paciente/cliente – nível 3.
Diagnóstico
Agrupa todos os componentes, atividades e 
serviços que se relacionam aos processos de 
diagnóstico realizados pela organização.
Processos pré‑analíticos; processos analíticos; processos 
pós‑analíticos; métodos diagnósticos cardiológicos; 
métodos diagnósticos neurológicos; anatomia patológica 
e citopatologia; diagnóstico por imagem; radiologia; 
endoscopia; diagnóstico – nível 3.
Apoio técnico
Agrupa todos os componentes, atividades e 
serviços que se relacionam aos processos de 
apoio técnico da organização.
Sistema de informação do cliente/paciente; gestão de 
equipamentos e tecnologia médico‑hospitalar; prevenção, controle 
de infecção e de eventos adversos; segurança e saúde ocupacional; 
processamento e liberação; processos de apoio laboratorial; 
assessoria técnica aos clientes; apoio técnico – nível 3.
Abastecimento 
e apoio 
logístico
Agrupa todos os componentes, atividades e 
serviços que se relacionam aos processos de 
abastecimento e apoio logísticos.
Processamento de roupas – lavanderia; processamento de materiais 
e esterilização; qualidade da água; materiais e suprimentos; 
armazenamento e transporte; higiene; gestão de segurança; gestão 
de resíduos; abastecimento e apoio logístico – nível 3.
Infraestrutura
 Agrupa todos os componentes que se 
relacionam à gestão e à manutenção da 
infraestrutura da organização.
Gestão de projetos físicos; gestão da estrutura 
físico‑funcional; gestão da manutenção predial. 
Ensino e 
pesquisa
Agrupa todos os componentes que se 
relacionam às funções educativas e depesquisa da organização, de tal forma que 
permita realizar um diagnóstico da estrutura 
disponibilizada para a capacitação profissional, 
para a educação permanente, para o processo 
de formação de recursos humanos e para a 
geração de novos conhecimentos.
Ensino; pesquisa; educação continuada; ensino/pesquisa – nível 3.
Fonte: ONA (2006).
164
Unidade II
Para cada subseção, foram definidos três níveis de padrão de qualidade, níveis 1, 2 e 3. Esses níveis 
são semelhantes aos componentes do modelo de qualidade de Donabedian. O nível 1, estrutura, está 
relacionado aos aspectos de infraestrutura e de segurança. O nível 2, processo, está relacionado ao 
atendimento, gerência e interação de processos. O nível 3, resultado, diz respeito ao desempenho dos 
processos e inovações. Esses três níveis atendem a uma hierarquia, isto é, a organização que pretende 
ser acreditada deve, inicialmente, atender a todos os padrões de nível 1 para, posteriormente, progredir 
para o nível 2 e 3. Vamos conhecer melhor os padrões para compreender como esse processo ocorre.
O padrão de nível 1, estrutura, determina que a organização deve “atender aos requisitos formais, 
técnicos e de estrutura para a sua atividade conforme legislação correspondente; identifica riscos 
específicos e os gerencia com foco na segurança” (ONA, 2006, p. 12). Para cada subseção, os itens de 
orientação estão alinhados aos três níveis de padrão. Portanto, na seção “liderança e administração”, 
subseção “gestão de pessoas”, são apontadas as seguintes ações orientadoras (ONA, 2006, p. 13):
• responsabilidade técnica conforme legislação;
• corpo funcional, habilitado ou capacitado, dimensionado 
adequadamente às necessidades do serviço;
• condições operacionais que atendam aos requisitos de segurança 
para o cliente (interno e externo);
• identificação, gerenciamento e controle de riscos sanitários, 
ambientais, ocupacionais e relacionados à responsabilidade civil, 
infecções e biossegurança.
Quando todas as orientações das subseções forem atendidas, a organização pode almejar progredir 
para o nível 2. O padrão nível 2, processos, preconiza que a organização gerencie os processos e suas 
interações sistemicamente; estabeleça sistemática de medição e avaliação dos processos; possua 
programa de educação e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos. Como exemplo, 
podemos observar na subseção “gestão de pessoas”, as seguintes orientações (ONA, 2006, p. 14):
• identificação, definição, padronização e documentação dos processos;
• identificação de fornecedores e clientes e sua interação sistêmica;
• estabelecimento dos procedimentos;
• documentação (procedimentos e registros) atualizada, disponível e 
aplicada;
• definição de indicadores para os processos identificados;
• medição e avaliação dos resultados de processos;
165
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• programa de educação e treinamento continuado, com evidências de 
melhoria e impacto nos processos;
• grupos de trabalho para a melhoria de processos e interação institucional.
Somente após seguir todas as orientações dos padrões de nível 2, a organização pode aspirar ao 
nível 3. Este preconiza que a organização utilize perspectivas de medição organizacional, alinhadas às 
estratégias e correlacionadas aos indicadores de desempenho dos processos; disponha de sistemática de 
comparações com referenciais externos pertinentes, bem como evidências de tendência favorável para 
os indicadores; apresente inovações e melhorias implementadas, decorrentes do processo de análise 
crítica. As orientações nesse nível para a mesma subseção são as seguintes (ONA, 2006, p. 17):
• define as perspectivas básicas de sustentação da organização 
(inovação e desenvolvimento, pessoas, clientes, processos, financeira 
e sociedade);
• sistema de indicadores de desempenho focalizando as perspectivas 
básicas, com informações íntegras e atualizadas, incluindo informações 
de referenciais externos pertinentes;
• estabelecimento de uma relação de causa e efeito entre os indicadores, 
em que os resultados de um influenciam os demais, bem como 
permitem a análise crítica do desempenho e a tomada de decisão;
• análise de tendência com apresentação de um conjunto de pelo 
menos três resultados consecutivos;
• análises críticas sistemáticas com evidências de ações de melhoria e inovações;
• identificação de oportunidades de melhoria de desempenho por 
meio do processo contínuo de comparação com outras práticas 
organizacionais com evidências de resultados positivos;
• sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, 
novas tecnologias, atualização técnico‑profissional e procedimentos.
Essa metodologia exige que todos os serviços, setores e unidades estejam em conformidade com 
os padrões de nível 1 e 2, antes de progredirem para o nível 3. Nessa visão, não se avalia o setor 
ou departamento isoladamente, apenas o serviço de forma sistêmica, ou seja, o hospital, a clínica 
de hemodiálise, o laboratório de análises clínicas, globalmente (GASTAL, 2004). Caso a organização 
não atenda à verificação integral da conformidade de todos os setores em determinado nível, será 
considerado o menor nível alcançado (RODRIGUES, 2004). Portanto, segundo essa metodologia, as 
organizações podem ser classificadas em (GASTAL, 2004; ALVES, 2012a):
166
Unidade II
• não acreditada: não atingiu os requisitos básicos, conforme o padrão do nível 1;
• acreditada: atingiu os requisitos básicos, conforme o nível 1 (válido por dois anos);
• acreditada plena: atingiu os requisitos básicos, conforme o nível 1 e 2 (válido por dois anos);
• acreditada com excelência: atingiu todos os requisitos, conforme o nível 1, 2 e 3 (válido por três anos).
Durante o período de validade da certificação, existem mecanismos controladores de manutenção dos 
padrões. O primeiro é a visita de avaliação de manutenção da condição de acreditado, com periodicidade 
mínima anual e máxima semestral e, ainda, há a detecção de eventos‑sentinela (GASTAL, 2004).
 Saiba mais
Para conhecer as instituições de saúde acreditadas pela ONA, acesse:
<https://www.ona.org.br/OrganizacoesCertificadas/0>.
Joint Comission International – JCI
Além dos padrões ONA, no Brasil, também é possível a acreditação pelos padrões da Joint Commission 
International (JCI), a divisão internacional da Joint Commission (EUA), que é representada pelo Consórcio 
Brasileiro de Acreditação (CBA). O CBA segue a metodologia descrita no Manual Internacional de Padrões 
de Certificação Hospitalar da JCI, que, na 4ª e última edição, determina 14 padrões, com dois focos 
distintos (CBA, 2013):
Foco no cliente: metas internacionais de segurança ao paciente; acesso ao cuidado e à continuidade 
do cuidado; direitos dos pacientes e familiares; avaliação dos pacientes; cuidado aos pacientes; anestesia 
e cirurgia; gerenciamento e uso de medicamentos; educação de pacientes e familiares.
Foco na administração: melhoria da qualidade e segurança do paciente; prevenção e controle 
de infecção; governo, liderança e direção; gerenciamento e segurança das instalações; educação e 
qualificação dos profissionais; gerenciamento da comunicação e informação.
O Comitê Internacional de Padrões, composto de 16 membros que representam América Latina 
e Caribe, Ásia e Costa do Pacífico, Oriente Médio, Europa Central, Oriental e Ocidental e a África, é 
responsável pelo desenvolvimento e atualização dos padrões que devem refletir a prática contemporânea.
Os serviços oferecidos pela CBA abrangem diversos tipos de instituições de saúde, além de hospitais, 
como ambulatórios, serviços de atenção primária de atendimento domiciliar, clínicas de especialidades 
e até serviços de transporte médico (CBA, 2013).
167
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
É importante notar que, nos padrões adotados pela CBA/JCI, há um grande destaque para a segurança 
do paciente. Esse aspecto adquiriu enorme importância nos dias atuais; porisso, será discutido mais 
adiante com detalhes.
O processo de acreditação compreende múltiplas etapas, desde a preparação até a avaliação final, 
como mostra o quadro a seguir.
Notamos que o processo é longo, requer muita preparação antes da avaliação final para obter a 
certificação. Vale destacar que compreende o envolvimento das gerências na liderança e formação 
de um grupo facilitador, a fim de planejar e organizar as mudanças necessárias. Também é evidente a 
participação do cliente e dos funcionários.
Quadro 29 – Etapas do processo de acreditação pela JCI/CBA
Acreditação Joint Commission Internacional/ Consórcio Brasileiro de 
Acreditação
Apresentação da metodologia e do Manual de Padrões de Acreditação. 
Sensibilização das lideranças do hospital. 
Constituição do grupo facilitador. 
Elaboração e desenvolvimento do programa de educação do hospital. 
Autoavaliação.
Pesquisa de opinião de pacientes e funcionários. 
Preparação do hospital para a avaliação. 
Estabelecimento da agenda para a avaliação.
Avaliação baseada em padrões da acreditação sem pontuação. 
Discussão do relatório e recomendações. 
Elaboração do plano de ação para a busca de conformidade com os padrões. 
Implementação das ações corretivas. 
Avaliação baseada em padrões da acreditação com pontuação. 
Continuidade das ações corretivas (caso necessário). 
Avaliação para acreditação.
Fonte: Consórcio Brasileiro de Acreditação (2010).
A equipe de avaliadores é composta por médico, enfermeiro e administrador, devidamente treinados 
para, no final do processo, apresentarem um relatório de conformidades da organização relativo ao 
conjunto de padrões do Manual de Acreditação JCI/CBA. O método utilizado no processo compreende 
o cruzamento de informações obtidas nas diferentes fases do levantamento, verificando sua coerência e 
consistência. Elas são analisadas sob a ótica de profissionais distintos, visando aumentar a validade das 
conclusões. A conformidade é avaliada a partir de três técnicas (CBA, 2010):
• entrevistas e informações obtidas com liderança, profissionais, pacientes e outros;
• observações dos processos de cuidado aos pacientes e demais processos de trabalho da organização 
e observação do ambiente;
168
Unidade II
• revisão de documentos: prontuários abertos e fechados.
A acreditação pode ocorrer em três níveis distintos:
Nível 1 – Segurança (estrutura)
Pressupõe:
• atendimento aos requisitos básicos de qualidade na assistência prestada ao cliente;
• recursos humanos em quantidade e qualificação compatíveis com a complexidade do serviço.
Nível 2 – Organização (processo)
Verifica:
• a organização da assistência, conferindo documentação, treinamento dos profissionais e rotinas;
• uso de indicadores para a tomada de decisão clínica e gerencial;
• prática de auditoria interna.
Nível 3 – Práticas de gestão e qualidade (resultados)
Constata se existem:
• políticas institucionais de melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias, 
atualização técnico‑profissional;
• ações assistenciais e procedimentos médico‑sanitários.
Vamos compreender um pouco mais sobre os padrões JCI/CBA, detalhando procedimentos 
relacionados a um dos padrões. O padrão Metas Internacionais de Segurança do Paciente, incluído 
recentemente, delimita ações essenciais para evitar a ocorrência de eventos sentinelas. Assim, 
preconiza‑se a identificação correta do paciente, como usar pelo menos duas maneiras de identificação 
(pulseira, chamar o nome e nunca usar número, quarto ou leito) antes da realização de procedimentos, 
tratamentos ou exames.
Além disso, para melhorar a comunicação, deve‑se certificar de que a pessoa que recebeu uma 
ordem verbal ou telefônica tenha compreendido todas as orientações, o que reduz a ocorrência de erros 
e garante a segurança do paciente. Para melhorar a segurança dos medicamentos de alta vigilância, 
devem‑se promover práticas seguras para a utilização dos identificados como de alto risco.
Os padrões apresentados no Manual de Acreditação JCI/CBA estão descritos na forma de diretrizes 
de condutas a serem implantadas para garantir a qualidade da assistência prestada.
169
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
O quadro a seguir apresenta a descrição de alguns desses padrões.
Quadro 30 – Descrição de sete padrões de acreditação para hospitais JCI/CBA
Padrão Descrição
Metas Internacionais 
de Segurança para o 
Paciente
Compreende os processos para:
• identificar os pacientes corretamente;
• melhorar a comunicação efetiva;
• melhorar a segurança dos medicamentos de alta vigilância;
• assegurar cirurgias em local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto;
• reduzir o risco de infecções associado aos cuidados de saúde;
• reduzir o risco de lesões ao paciente decorrente de quedas.
Acesso e 
continuidade do 
cuidado
Os processos devem ser capazes de garantir:
• adequado e contínuo acesso dos pacientes ao hospital;
• adequada admissão do paciente, seguindo suas necessidades e a oferta de serviços no hospital;
• sistematização das rotinas e dos procedimentos voltados a assegurar o adequado 
desenvolvimento dos processos de referência, contrarreferência, transferências internas, externas 
e alta.
Direitos dos pacientes 
e familiares
Aborda os processos para:
• identificar, proteger e promover os direitos do paciente;
• informar o paciente sobre seus direitos;
• incluir os familiares, quando oportuno, nas decisões sobre o cuidado ao paciente; obter 
consentimento informado;
• educar os profissionais quanto aos direitos do paciente;
• estabelecer a estrutura ética da organização.
Educação de 
pacientes 
e familiares
Abrange:
• a definição e aplicação de processos educacionais para pacientes e familiares, segundo as 
necessidades identificadas;
• o perfil de atividades desenvolvidas na instituição.
Melhoria da 
qualidade e 
segurança do 
paciente
Aborda:
• modelos e processos de estrutura de gestão e de operação para desenvolvimento de programas e 
atividades de melhoria de desempenho;
• implantação de indicadores de desempenho nas áreas de assistência direta ao paciente e áreas 
administrativas;
• estabelecimento de métodos para o controle e investigação das ocorrências identificadas como 
eventos sentinela;
• implantação de métodos e instrumentos para avaliação e monitoramento contínuo do 
desempenho das diferentes atividades desenvolvidas nos serviços da instituição.
Governo, liderança 
e direção
Compreende:
• implementação de políticas e procedimentos capazes de configurar o modelo e os métodos de 
gestão da instituição;
• planejamento estratégico e Plano Diretor;
• discussão e definição dos processos de planejamento, orçamento, controle e gestão com 
lideranças;
• implantação de estrutura administrativa, com estabelecimento das linhas de responsabilidades e 
a gerência efetiva dos serviços. 
170
Unidade II
Prevenção e controle 
de infecções
Aborda:
• implementação de políticas e procedimentos voltados à vigilância, prevenção e controle da 
infecção hospitalar;
• implementação de processos para o efetivo treinamento e capacitação de profissionais, pacientes, 
familiares e visitantes nessa área.
Fonte: Consórcio Brasileiro de Acreditação (2010).
Outro aspecto relevante diz respeito à realização de procedimentos invasivos e cirurgia no local de 
intervenção e no paciente certos. Para isso, preconizam‑se as seguintes verificações iniciais: identificação 
correta do paciente, prontuário e documentos, retirada de adornos, exames e marcação do membro ou 
estrutura pelo cirurgião ou componente da equipe. Ainda se recomenda, no momento final (time out), 
antes da realização do procedimento ou da incisão, a confirmação, seguida do registro pela equipe 
multiprofissional, dos seguintes itens:
• identificação correta do paciente;
• procedimento correto;
• lateralidade;
• medicamentos, materiais e equipamentos (quando necessários).
Ao final do processo ou da cirurgia, deve‑se realizar:• registro do procedimento, anatomopatológico e outros exames;
• conferência das condições do paciente e encaminhamentos no pós‑procedimento;
• conferência e assinatura dos documentos pela equipe multiprofissional.
Para reduzir o risco de infecções relacionadas à assistência, enfatiza‑se a higiene das mãos, que deve 
ser continuamente estimulada. Destacam‑se os cinco momentos nesse procedimento:
• antes do contato com o paciente;
• antes da realização de procedimento asséptico;
• após risco de exposição a fluidos corporais;
• após contato com o paciente;
• após contato com superfícies próximas ao paciente.
E, finalmente, para reduzir o risco de lesões aos pacientes decorrentes de queda, deve‑se analisar a 
presença das seguintes condições e fatores de risco para queda:
171
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• alteração do estado mental (confusão ou agitação);
• distúrbios neurológicos;
• queda anterior;
• idade maior que 60 anos e todas as crianças.
As instituições acreditadas ganham clara definição da missão institucional e perfil assistencial; 
abrangência de todos os serviços da instituição (próprios, terceirização, unidades em diferentes 
locais); estabelecimento de uma estrutura e sistema de gerenciamento da qualidade e o 
estabelecimento de uma coordenação e integração clínico e gerencial, alinhadas às estratégias da 
direção e governo.
 Saiba mais
Para conhecer todos os programas, manuais e instituições de saúde 
acreditadas no Brasil pela JCI/CBA, consulte:
<http://www.cbacred.org.br/site/programas/>;
<http://www.cbacred.org.br/site/manuais/>;
<http://www.cbacred.org.br/site/unidades‑acreditadas‑no‑brasil/>.
Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar
O Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar – CQH foi criado em 1991, pela 
Associação Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de 
São Paulo (Cremesp). Ele monitora a qualidade dos serviços de hospitais do Estado de São 
Paulo e de outros da Federação, com metodologia específica baseada em seleção de alguns 
indicadores, autoavaliação e visita aos hospitais participantes, possuindo seus próprios padrões 
de acreditação.
Atualmente, o Programa CQH conta com a participação de 125 hospitais no Brasil. A adesão é 
voluntária e há um constante incentivo à mudança de atitude e de comportamento, trabalho coletivo, 
formação de grupo multidisciplinar e aprimoramento dos processos de atendimento.
Além da APM e do Cremesp, o Programa CQH é constituído pelo Programa de Estudos 
Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde (PROHASA‑HCFMUSP/EAESP/
FGV); Sociedade Brasileira de Administração em Saúde (SIMBAS); e Fundação para o Prêmio 
Nacional de Qualidade (FNPQ).
172
Unidade II
O modelo de avaliação é fundamentado nos critérios adotados pela Fundação Nacional de Qualidade 
– FNQ, reforçado pela implantação do Prêmio Nacional da Gestão em Saúde – PNGS. Nesse modelo, 
conhecimento e informação permeiam seis pilares (clientes, pessoas, processos, sociedade, estratégias 
e planos, resultados) centralizados na liderança. A figura a seguir representa o modelo de avaliação da 
qualidade do Programa CQH (CQH, 2009).
O Programa CQH enfatiza a importância da gestão de informações na organização de saúde, 
devido à alta quantidade e complexidade dos conhecimentos médicos. Como exemplo de 
informações relevantes para o processo, destacam‑se dados sobre perfis profissionais; desempenho 
individual e de equipe; vínculo funcional; treinamentos; capacitação; admissão; evolução funcional; 
demissão; acompanhamento de compras, serviços gerais e manutenção. Ressalta‑se que o processo 
é facilitado com o uso de tecnologias da informação (TI), de redes internas (intranet) e externas 
(internet) (CQH, 2009).
Informação Conhecim
ento Inform
ação Conhecimento 
 
 
 
 
Inf
or
m
aç
ão
 
 
 
 
 
 
Co
nh
ec
im
en
to 
 Clientes
So
cie
da
de Processos
Pe
sso
as
Estratégias e planos ResultadosLiderança
Figura 18 – Pilares da qualidade, segundo o Programa CQH
As informações são utilizadas para compor os indicadores próprios analisados periodicamente 
quanto às tendências. O modelo de gestão adotado pelo CQH preconiza a análise de dados relativos ao 
desempenho da organização diante das melhores práticas disponíveis no setor, gestão de informações 
comparativas, o que é coerente com a visão de necessidade de validação externa e busca de referenciais 
de excelência (Benchmarking).
A seleção de indicadores foi fundamentada na metodologia Balanced Scorecard (BSC), na qual 
critérios específicos foram definidos a partir das dimensões do BSC (finanças, clientes e mercado, 
processos internos do negócio e aprendizado/crescimento organizacional), compondo um painel de 
controle. O quadro seguinte descreve os critérios específicos em cada uma das dimensões.
173
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Quadro 31 – Painel de controle (critérios) adotados no Programa CQH
Dimensão BSC Critérios específicos 
Clientes 
• Participação no mercado (market share).
• Porcentual de pacientes residentes fora da área de referência do hospital.
• Satisfação de clientes e familiares.
• Satisfação dos médicos e dos financiadores.
• Aumento de clientes e fidelização.
• Índices de reclamação.
Finanças 
• Retorno do investimento/valor agregado.
• Crescimento das receitas operacional e total por período.
• Porcentagem de clientes SUS/planos de saúde.
• Índices de glosas segundo a fonte pagadora.
• Custo médio por internação por especialidade.
• Custos – segmentados por área (por exemplo, custo da esterilização) ou 
discriminado por produto (por exemplo, custo do quilo de roupa lavada, custo da 
limpeza do metro quadrado de piso, custo da refeição etc.).
Aprendizado e crescimento
• Taxa de acidentes do trabalho/taxa de absenteísmo/rotatividade de mão de obra.
• Capacitação da força de trabalho (horas de treinamento/ funcionário/período).
• Retenção da força de trabalho.
• Porcentual de médicos e/ou enfermeiros com título de especialista.
• Disponibilidade e acesso ao sistema de informações.
• Grau de satisfação da força de trabalho.
Processos 
• Taxa de infecção hospitalar.
• Taxa de mortalidade institucional.
• Taxa de ocupação hospitalar.
• Tempo médio de permanência.
• Giro do leito (intervalo de substituição).
• Índice de renovação (rotatividade do leito).
Fonte: CQH (2009).
O processo é coordenado pelo Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH), no qual a enfermagem 
tem um papel de destaque, expresso na definição de indicadores específicos, conforme já visto 
anteriormente. Em 2012, os indicadores de enfermagem foram revisados pelos membros do NAGEH 
como forma de aprimorar os critérios relevantes para a enfermagem (CQH, 2012).
Mensalmente, os hospitais participantes encaminham os resultados dos indicadores relacionados à 
sua gestão. Relatórios trimestrais de desempenho são enviados ao grupo de hospitais para conhecer sua 
posição em relação aos demais. A confiabilidade dos dados é garantida, uma vez que os hospitais são 
identificados apenas por números, conhecidos somente por eles (CQH, 2012).
Para autoavaliação, é aplicado um questionário que distingue oito critérios, de acordo com 
parâmetros do Prêmio Nacional de Qualidade (PNQ): liderança, estratégias e planos, clientes, sociedade, 
174
Unidade II
informação e conhecimento, pessoas, processos e resultados. As visitas são realizadas sempre que 
houver solicitação da unidade e após o recebimento do Selo de Conformidade, compulsoriamente, a 
cada dois anos (CQH, 2012).
7 QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE
Contrariando o ditado popular de que “errar é humano”, os erros ocorridos na área da saúde sempre 
estiveram associados à noção de incompetência do profissional de saúde. Consequentemente, criou‑se 
uma cultura de punição ou omissão dos erros em saúde e, durante muito tempo, nãose conhecia a 
real dimensão desse problema. Entretanto, o relatório produzido pelo Instituto de Medicina americano 
To Err in Human: Building a Safer Health System (Errar é humano: construindo um sistema de saúde 
mais seguro), de 1999, descreve que os erros na assistência à saúde ocorrem em proporções alarmantes, 
acarretando danos físicos, emocionais, sociais e financeiros irreversíveis. Segundo o relatório, a cada 
dia, cem norte‑americanos morrem devido a erros humanos cometidos na assistência à saúde, sendo 
estimadas 7.000 mortes/ano só relacionadas a erros de medicação (PEDREIRA, 2009).
Entre janeiro de 1995 e junho de 2010, a Joint Commission (EUA) registrou a ocorrência de 6.923 eventos 
sentinelas: 921 cirurgias em partes ou pacientes errados; 816 suicídios; 749 complicações pós‑operatórias; 
592 eventos relacionados a erros de medicação; 450 por queda de paciente; 145 eventos relacionados a 
infecções e 201 por perda de função ou morte perinatal (JCI, 2010).
Dados epidemiológicos de outras pesquisas mundiais demonstram que a segurança do paciente 
é, hoje, uma prioridade nos países desenvolvidos. Coerente com essa preocupação, a segurança foi 
incorporada ao conceito de qualidade, no qual a excelência na prestação de cuidados implica também 
segurança para o paciente.
Estudos deixam claro que muitos dos erros humanos cometidos na assistência à saúde são evitáveis. Para 
que isso ocorra, dois aspectos são destacados: criar uma cultura de segurança e aprendizagem com erros e 
estabelecer a prática baseada em evidências. Esses dois aspectos estão inseridos nos processos de acreditação.
Cultura de segurança é, na verdade, uma percepção compartilhada pelos profissionais de saúde de que 
a segurança é prioridade para a gerência da organização; isso implica a compreensão de que a estrutura 
organizacional está voltada para atender a todas as normas de segurança e para aprender com os erros. Essa 
compreensão incentiva uma atitude proativa dos profissionais para seguir práticas seguras e relatar a ocorrência 
de erros, já que estes não serão vistos apenas como falta grave do profissional de saúde; é fundamental para 
que o erro possa ser analisado em termos de seus determinantes, o que, por sua vez, possibilitará a elaboração 
de estratégias de prevenção adequadas para que o problema não se repita. Portanto, cultura de segurança 
implica atitudes seguras e consistentes tanto por parte da gerência como dos profissionais.
Hoje, a área de aviação comercial é considerada bastante desenvolvida em sua cultura de segurança 
e, por isso, oferece um referencial consistente nessa abordagem. Ao contrário do que algumas pessoas 
acreditam, viajar de avião é uma das formas mais seguras de transporte, pois a chance de ocorrer 
acidentes aéreos é de um em 1 milhão, aproximadamente. Acredita‑se que isso se deve à capacidade da 
aviação civil de aprender com os próprios erros. Tragédias ocorridas com aviões comerciais possibilitaram 
175
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
analisar criticamente os erros humanos cometidos. Ao longo dos anos, houve a compreensão de aspectos 
primordiais na prevenção dos desastres, entre estes se destacam: introdução de novas tecnologias de 
segurança, permeando a relação da tripulação com a aeronave; implementação do trabalho em equipe 
entre os tripulantes da cabine; melhorias na comunicação interpessoal entre os membros da equipe e 
treinamento exaustivo da tripulação em procedimentos operacionais baseados na adesão dos protocolos 
de atuação, principalmente aqueles relacionados a lidar com situações de risco.
A cultura de segurança está intimamente relacionada ao processo de acreditação. Vamos relembrar 
que, para ser certificada, uma organização necessita seguir os padrões de qualidade instituídos pela 
instituição acreditadora. Como já vimos, a segurança também faz parte desse processo. Portanto, a 
avaliação dos processos de trabalho de instituições de saúde que desejam acreditação possibilita que 
os eventos adversos (por exemplo, quedas de pacientes, úlceras de pressão) ou eventos sentinela (como 
cirurgias em membros trocados, erros de medicação) sejam mensurados, criticamente analisados e, a 
partir daí, implantados protocolos de atuação mais seguros. Claro que isso não é tarefa fácil, pois não 
se trata apenas de registrar quantas quedas de pacientes ocorreram, mas sim de ter um modelo de 
gestão crítico e proativo, na verdade, estratégico. Disso depende todo o envolvimento da gerência e dos 
membros das equipes multidisciplinares, o que muitas vezes requer mudança na cultura organizacional. 
O mais importante é percebermos que o processo de acreditação conduz a organização rumo à cultura 
de segurança e, portanto, segurança passa a permear todas as atitudes no trabalho, porque se quer, 
continuamente, aperfeiçoar a qualidade dos serviços prestados.
Para Pedreira (2009), estabelecer uma cultura de segurança depende de comunicação eficaz, confiança 
entre profissionais, prática colaborativa e capacidade de aprendizado de mudança. Se compararmos 
esses aspectos com aqueles apontados pela aviação civil como relevantes na prevenção de acidentes 
(trabalho em equipe, comunicação, entre outros), veremos que existem semelhanças. Assim, podemos 
perceber que participar do processo de acreditação proporciona um caminho para um modelo de gestão 
mais dinâmico e centrado no cliente, uma vez que impulsiona mudanças na cultura organizacional.
No exemplo a seguir, podemos perceber como a cultura de segurança foi incorporada ao modelo 
de gestão de qualidade no hospital Johns Hopkins, Massachusetts (EUA), que utiliza o referencial de 
qualidade de Donabedian.
Quadro 32 – Dimensões da qualidade aplicadas no 
Hospital Johns Hopkins, segundo o modelo de Donabedian
Domínios → Definições → Exemplos em UTI
Lesões causadas aos 
pacientes (resultado) Taxas de IRA
Infecções associadas a 
cateteres centrais
Uso de prática baseada em 
evidência (processo)
% pacientes recebem 
intervenções baseadas em 
evidências
Elevação da cabeceira do leito; 
profilaxia de úlcera de estresse 
e de TVP em pacientes em VM
Aprender com erros 
(estrutura)
% meses/ano que UTI 
aprende com erros
Meses/ano que UTI 
analisa seus erros
Cultura local de 
segurança (atitudes)
Avaliação da 
cultura de segurança
Escore da 
cultura de segurança
176
Unidade II
Nessa figura, observamos que, para gerenciar a qualidade na UTI, foi incorporado um quarto elemento, 
a segurança, às dimensões estrutura, processo e resultado. No componente resultados, temos as taxas de 
infecção relacionadas à assistência, no exemplo, o monitoramento das infecções relacionadas a cateter central. 
No componente processos, observamos se existem protocolos assistenciais baseados em evidências científicas, 
como de elevação da cabeceira do leito e de prevenção de úlcera de estresse e de trombose venosa profunda (TVP) 
em pacientes em ventilação mecânica (VM). No componente estrutura, foi destacado o quanto a UTI analisa e 
aprende com os erros. Por último, no componente segurança, é avaliado o escore de clima de segurança, isto é, 
o grau com que o profissional percebe que a segurança é importante na organização.
Esse exemplo mostra‑nos como estrutura, processo, resultado e segurança (atitude) devem ser vistos 
como partes complementares de um mesmo todo: o cuidado com a qualidade.
O exemplo também apresenta outro aspecto relevante para a segurança do paciente: a prática 
baseada em evidências. Trata‑se da utilização de intervenções de saúde, cujos resultados já foram 
avaliados em diversos estudos científicos. São consideradas, portanto, intervenções com maiores 
benefícios possíveis e mais seguras. Se observarmos de perto os padrões de qualidade das instituições 
acreditadoras, veremos que muitos são alinhados por evidências científicas. Pense bem: se existe uma 
preocupação com os resultados da assistência, não é lógico adotar intervenções que já demonstraram 
ser maiseficazes e eficientes? Pois é isso que chamamos de prática baseada em evidências.
A Joint Comission, por exemplo, tem como um dos padrões a utilização de protocolos de intervenções, 
reconhecidamente associados à qualidade e segurança, como podemos ver no componente processos. 
Protocolos são um conjunto de atividades padronizadas com base em estudos científicos. A seguir, destacamos 
algumas intervenções consideradas práticas, baseadas em evidências e seus respectivos benefícios.
 Observação
O uso de protocolos de cuidados para prevenção de infecções 
relacionadas a cateteres venosos centrais reduz em 92% o risco de infecção 
relacionado a esse dispositivo (PEDREIRA, 2009).
Quadro 33 – Práticas baseadas em evidências e seus respectivos resultados científicos
Intervenção Resultados 
Utilização de protocolos de antibioticoterapia profilática 
pré‑operatória Redução de 93% de infecção de ferida operatória.
Uso de prescrição informatizada Redução de 81% de erros de prescrição associados à caligrafia do médico.
Equipes de resposta rápida para atendimento de emergência Redução de 15% de eventos de parada cardiorrespiratória.
Utilização de protocolos de cuidados de pacientes em 
ventilação mecânica Redução de 62% de pneumonia associada à ventilação.
Utilização de dosagem padrão de insulina na instituição Redução de 63% de episódios de hipoglicemia.
Descrição e padronização de práticas com medicação Redução de 60% de eventos adversos.
Fonte: Pedreira (2009).
177
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Um estudo desenvolvido na Unidade de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da 
Universidade Federal de Pernambuco avaliou se o uso de protocolo de atendimento médico hospitalar 
para o procedimento de artroplastia de joelho ou colocação de prótese no joelho promoveu melhora 
do atendimento. Os resultados identificaram que houve redução no tempo médio de espera para a 
realização da cirurgia, no total de dias de permanência e no tempo médio de duração da cirurgia. Não 
houve redução nos custos diretos de consumo, mas queda nos custos diretos vinculados à internação 
(LAGIOIA et al., 2008).
Ainda destacando a relação entre acreditação e segurança, é importante saber que a Joint Comission 
estabeleceu uma parceria com a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2005, para formar o centro 
colaborador dedicado à segurança do paciente. Na verdade, essa parceria foi consequência da Aliança 
Mundial para Segurança do Paciente (OMS), criada em 2004, para facilitar e desenvolver práticas de 
segurança internacionalmente (HARADA, 2009).
Essa Aliança Mundial tem uma agenda audaciosa que engloba doze áreas: desafios globais para a 
segurança do paciente; pacientes para segurança do paciente; pesquisa para segurança do paciente; 
taxonomia – classificação internacional para segurança do paciente; relatando e aprendendo para 
segurança do paciente; soluções para segurança do paciente; cinco iniciativas principais; tecnologia 
para segurança do paciente; gerenciamento do conhecimento; eliminar infecções na corrente 
sanguínea associadas ao uso de cateter central; educação para cuidado mais seguro; prêmio da 
segurança (HARADA, 2009).
Vamos conhecer um pouco mais sobre duas áreas que estão sob a responsabilidade do Centro 
Colaborador para Segurança do Paciente, cuja Joint Commission participa. A primeira, Soluções para a 
Segurança, tem o objetivo de transmitir conhecimento de soluções práticas sobre segurança do paciente 
e disseminá‑las em todo o mundo. Em 2007, esse comitê aprovou nove soluções (HARADA, 2009):
• gerenciamento de riscos associados a medicamentos com aparência ou nome similares;
• identificação do paciente;
• comunicação durante a passagem de caso do paciente;
• realização do procedimento correto, na parte correta do corpo;
• controle de soluções eletrolíticas concentradas;
• garantia de adequação da medicação em todo o processo de cuidado;
• evitar conexão errada de cateteres e de drenos;
• uso de dispositivo único para injeção;
• melhora da higiene das mãos para prevenir infecções associadas ao cuidado com a saúde.
178
Unidade II
Estão em desenvolvimento mais cinco soluções: prevenção de queda do paciente; prevenção de 
úlcera de compressão; resposta à deterioração do quadro do paciente; comunicação de resultados 
críticos de exames; prevenção de infecção da corrente sanguínea associada a cateter central.
A segunda área, cinco iniciativas principais, tem o objetivo de reduzir de maneira significativa a 
ocorrência dos cinco problemas principais de segurança do paciente, durante cinco anos, em sete países. 
A iniciativa, estabelecida em cooperação com organizações de vários países (Austrália, Canadá, Alemanha, 
Holanda, Nova Zelândia, Reino Unido e EUA), busca compartilhar conhecimentos e experiências para 
implementar Procedimentos Operacionais Padrão (POPs) para cinco soluções (HARADA, 2009):
• administração de medicamentos concentrados injetáveis;
• garantia da precisão da medicação na transição do cuidado;
• comunicação durante a passagem de caso do paciente;
• melhora da higienização das mãos para prevenir infecções associadas à assistência;
• realização do procedimento correto no lado correto.
No Brasil, destacamos o projeto Hospitais Sentinela, desenvolvido pela Anvisa, em 2001. Os hospitais 
participantes fornecem informações detalhadas sobre eventos sentinelas nas áreas de farmacologia, 
hemoterapia e tecnologia, que, por sua vez, são analisados criticamente para garantir melhores produtos 
e mais segurança ao paciente e aos profissionais de saúde.
Outro marco importante na direção de um sistema de saúde seguro foi a criação da Rede Brasileira 
de Enfermagem e de Segurança do Paciente, em 2008, com a finalidade de desenvolver articulação e 
cooperação entre instituições de saúde e de educação e criar programas de âmbito nacional.
8 FERRAMENTAS DA QUALIDADE APLICADAS À SAÚDE
A literatura especializada aponta uma longa lista de ferramentas de gestão e melhoria da qualidade. 
Elas são consideradas úteis na medida em que auxiliam na obtenção e análise dos processos internos, 
identificando causas, efeitos, testando teorias ou controlando um processo quando a solução para um 
problema foi implantada. Sua utilização é bastante flexível, isto é, uma mesma ferramenta pode ser 
usada com diferentes finalidades, sozinha ou associada a outras.
É importante lembrar que as ferramentas usadas na gestão da qualidade são mais úteis quando puderem 
ser compreendidas não só por médicos ou enfermeiros. Uma vez que a melhoria contínua da qualidade 
depende do envolvimento de todos os profissionais da instituição de saúde, a gerência deve se preocupar 
em promover o aprendizado e a difusão dessas informações da maneira mais democrática possível.
Apresentaremos algumas ferramentas, apontando quando, como e por que são usadas.
179
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Folha de verificação
As folhas de verificação ou checklists são usadas quando se quer conhecer a frequência de certos 
eventos, durante determinado período de tempo. Essa frequência pode ser verificada em porcentagens 
ou em graduações progressivas (nunca; às vezes; frequentemente; muitas vezes; sempre), e é importante 
quando se quer ter um panorama do que está ocorrendo na realidade. Os quadros a seguir demonstram 
exemplos de utilização dessa ferramenta.
Quadro 34 – Modelo de folha de verificação de causas de glosa pelo convênio
Causas Quantidade Porcentagem
Ausência de registro de prontuário do procedimento 10 50
Código do procedimento do convênio não corresponde ao procedimento 
descrito em prontuário 7 35
Data de realização do procedimento enviada ao convênio não condiz com 
o registrado em prontuário 2 10
Letra ilegível no prontuário 1 5
Total 20 100
Fonte: Gama e Ota (2012).
Ao fazer o levantamento de causas de glosa de contas hospitalares apresentadas ao convênio 
utilizando essa ferramenta, fica evidente que 85% das ocorrências estavam relacionadasao registro 
incorreto no prontuário.
Assim, utilizando a folha de verificação apresentada, é possível acompanhar de que forma está 
ocorrendo a adesão dos profissionais de saúde às normas de segurança para evitar acidentes com 
perfurocortantes.
Quadro 35 – Modelo de folha de verificação no 
controle de acidentes de trabalho com perfurocortantes
Controle de acidentes de trabalho Nunca Às vezes Com frequência Muitas vezes Sempre
Caixas de perfurocortantes são lacradas 
quando se atinge o nível de segurança?
Agulhas são descartadas corretamente?
Equipamentos de proteção individuais estão 
disponíveis e de fácil acesso?
Equipamentos de proteção individual são 
utilizados corretamente?
Adaptado de: Alves (2012b).
180
Unidade II
Fluxograma
Fluxograma é uma representação gráfica dos passos de um processo. Ele é usado quando 
se pretende ter uma compreensão abrangente e integrada de todas as atividades ou decisões 
envolvidas no processo, o que é importante para detectar atividades redundantes ou desnecessárias 
ou outras falhas que acabam gerando retrabalho. O fluxograma utiliza símbolos padronizados 
para representar os diferentes aspectos envolvidos no processo. A figura a seguir apresenta os 
significados desses símbolos.
Símbolo Significado
Início e fim de um processo
Ação: atividades, tarefas, procedimentos 
Decisão de uma ação 
Processo em espera
Processo arquivado 
Sequência de eventos
Figura 19 – Símbolos e respectivos significados utilizados em um fluxograma
A figura a seguir descreve o fluxograma de atendimento de um funcionário ou aluno da 
Universidade Paulista (UNIP) que sofreu um acidente com material biológico. Podemos perceber 
que o desenho esquemático aponta todas as ações que devem ser desenvolvidas depois que o 
acidente ocorrer para garantir os cuidados adequados à pessoa. De forma simples, fica evidente 
a padronização de condutas que devem ser adotadas, não restando dúvida do que fazer nessa 
situação. Assim, o fluxograma é um instrumento que permite alinhar ações e pessoas na direção 
de um mesmo resultado.
181
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Funcionário/estagiário acidentado
Comunicar 
chefia/coordenação
Sim Não
Encaminhar ambos para 
atendimento médico, em 
hospital de referência, em 
até duas horas do ocorrido.
Comunicar 
familiar responsável
Encaminhar colaborador para 
atendimento médico, em 
hospital de referência, 
em até duas horas.
Administrar cuidados locais: lavagem 
exaustiva com água e sabão o local da exposição 
(perfuração de membros ou mucosa).
Comunicar à coordenação/
chefia condições do acidente 
e procedimentos adotados 
(relatório escrito).
Fonte presente
Figura 20 – Modelo de fluxograma de procedimentos pós‑acidente com material biológico
Diagrama de Pareto
Trata‑se de um gráfico de barras utilizado para representar os diversos fatores envolvidos em um 
processo ou problema, a fim de que se possam triar os mais importantes. O gráfico tem esse nome em 
homenagem ao economista italiano Vilfredo Pareto (1848‑1923), que observou que a maior parte da 
riqueza estava concentrada entre poucos cidadãos. Como ferramenta para melhoria da qualidade, o 
diagrama de Pareto é usado para identificar os fatores que mais contribuem para um determinado 
efeito. Esses fatores devem estar dispostos em ordem decrescente de valor. Por exemplo, vamos analisar 
a figura a seguir, que descreve as situações em que ocorreram acidentes com objetos perfurocortantes 
(OPC) em duas diferentes categorias profissionais, em um hospital universitário, na cidade de São Paulo.
36,8%
39,7%
16,3%
3,7%
58,7%
13,1% 10,0% 16,3% 1,9%
9,5%
100%
Enfermagem
Realização 
ou auxílio de 
procedimentos
Descarte 
OPC local 
inadequado
Ato de 
reencapar 
agulhas
Outras 
práticas de 
risco
Outras 
atividades ou 
desconhecido
Outros profissionais
60%
80%
40%
10%
90%
50%
20%
70%
30%
0%
Figura 21 – Modelo de diagrama de Pareto
182
Unidade II
Podemos observar que foram identificados cinco grupos de causas dos acidentes com 
perfurocortantes. No entanto, quase 60% foram devido à realização ou auxílio de procedimentos 
entre os profissionais de enfermagem, enquanto em outras categorias profissionais quase 40% 
estavam relacionados ao descarte de OPC em local inadequado.
Assim, o gráfico de Pareto permitiu identificar aquilo que os especialistas chamam de poucos vitais, 
isto é, os fatores que se distinguem em meio a vários. Essa observação é essencialmente importante para 
o gerenciamento da qualidade, porque, muitas vezes, é necessário delimitar o foco de atuação entre 
diversos aspectos, definindo prioridades de atuação.
Por exemplo, uma das unidades do Park Nicollet Medical Center (EUA) utilizou o diagrama de Pareto 
para representar as causas que levaram os clientes a avaliar como ruim ou razoável o atendimento recebido. 
Dessa forma, perceberam que, entre as 17 categorias de causas, quatro foram responsáveis por 55% dessas 
avaliações: condições para conseguir uma ligação telefônica, informação sobre novos serviços, facilidades 
para conseguir entrevistas e tempo de espera na sala de recepção. Identificando os poucos vitais, a gerência 
conseguiu reduzir o número de avaliações negativas na pesquisa de satisfação dos clientes (PLSEK, 1994).
Diagramas de causa e efeito
Essa ferramenta também é conhecida como diagrama de Ishikawa ou “espinha de peixe”; isso se 
deve ao fato de ter sido introduzido pela primeira vez pelo médico japonês Dr. Kaoru Ishikawa e por seu 
desenho se assemelhar a uma espinha de peixe. É utilizado para analisar diferentes grupos de causas 
para um problema ou efeito.
Como ferramenta de melhoria da qualidade, ele é mais útil quanto mais abrangente for a análise das causas, 
incluindo visões de diferentes profissionais, o que permite olhar para o problema em diferentes ângulos, isto é, 
tanto do ponto de vista da gerência quanto do funcionário de nível mais operacional. É justamente esse processo 
de discussão de grupo que confere maior valor a essa ferramenta. É importante também que as diferentes causas 
sejam agrupadas em categorias, buscando semelhanças. A figura a seguir apresenta um exemplo prático.
Pessoal Políticas
Atraso entre 
as cirurgias
Processo Planta
Equipe de 
higiene defasada
Atraso da equipe cirúrgica
Atraso da equipe de anestesia
Elaborado por Vera Alves, 2009.
Demora para chegar ao CC
Prontuário incompleto
Atraso dos elevadores
Ausência de circulante
Sala não preparada
Sala ocupada
Atraso do técnico RX
Falta de tricotomia
Falta de instrumental
Falta de material especial
Manutenção do ar 
condicionado deficiente
Demora na 
entrega de roupas
Grande distância 
entre os setores
Falta de equipamento
Figura 22 – Modelo de diagrama de causa e efeito
183
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Podemos observar que a utilização do diagrama de Ishikawa possibilitou uma visão bastante 
detalhada e ampla das causas para atrasos de cirurgia. Quatro grandes grupos foram identificados: 
pessoal, políticas, processo e planta. Entre as causas envolvendo pessoal, notamos falta de disciplina 
e comprometimento (atraso de médicos e técnico de raio X) e carência de profissionais (equipe de 
higiene defasada). Entre as causas envolvendo políticas organizacionais, percebemos a carência de 
recursos materiais (falta de instrumental e equipamento, manutenção deficiente). Na categoria 
planta, percebe‑se a falta de planejamento e organização da estrutura física (sala ocupada, não 
preparada, distância grande). Na categoria processo, percebe‑se falta de coerência e organização 
das atividades envolvidas no preparo para cirurgia (demora em chegar ao CC, demora na entrega 
de roupas, falta de tricotomia).
É importante notar que, nesse caso, seria fundamental associar essa ferramenta a um diagrama de 
Pareto para identificar os poucos vitais e atacar as principais causas do problema. Como ferramenta 
da qualidade, o diagrama de Ishikawa possibilitao trabalho em equipe e o exame objetivo das causas, 
contribuindo para uma visão mais complexa e global do problema.
Diagrama de Dispersão
Trata‑se de um tipo de gráfico utilizado para analisar a relação de influência de um fator sobre outro, 
isto é, se existe correlação entre eles. Não se trata de relação de causa e efeito, mas sim de verificar se 
a mudança em um fator provoca alteração em outro. Essa correlação pode ser positiva, negativa ou 
nenhuma. Como exemplo, analisaremos a próxima figura.
Brasil
0,180
0,060
0,120
0,000
0,500 0,550 0,600 0,650
IDS em 1999
Va
ria
çã
o 
do
 ID
S 
19
99
–2
00
5
0,700 0,750
0,150
0,030
0,090
Figura 23 – Modelo de gráfico de dispersão
Brevidelli e Freitas (2012) elaboraram um gráfico de dispersão para analisar a correlação 
entre despesas com saúde e saneamento e o índice de desenvolvimento da saúde, para cada 
unidade da Federação do Brasil. Essa ferramenta permitiu observar que, no Distrito Federal, 
184
Unidade II
em São Paulo e no Rio de Janeiro (pontos mais altos, no canto superior direito), houve uma 
correlação positiva, isto é, maiores investimentos em saúde e saneamento implicaram maior 
nível de desenvolvimento da saúde. Por outro lado, nos estados do Maranhão, Alagoas e Pará 
(pontos no canto inferior esquerdo), maiores gastos com saúde não garantiram o adequado 
desenvolvimento da saúde.
O objetivo do estudo era qualificar o nível de saúde das populações por regiões do Brasil. Além disso, 
por meio desse gráfico, os autores demonstraram maiores investimentos públicos na área, o que implica 
melhores níveis de saúde.
Matriz GUT
A matriz GUT é uma tabela elaborada com a finalidade de analisar riscos e identificar 
prioridades na resolução de um problema. O objetivo é identificar, entre diversos problemas, quais 
os mais graves e que requerem prioridade de intervenção. Para isso, é atribuído um valor de 1 a 
5 em três critérios: gravidade (G), urgência (U) e tendência (T). A análise da gravidade questiona 
o impacto ou a consequência do problema em longo prazo. A urgência tem relação com o tempo 
disponível para resolução. E, finalmente, a tendência analisa o potencial de crescimento ou 
desaparecimento do problema. Assim, G = 1 indica uma ocorrência de baixa gravidade e G = 5, 
ocorrência grave. Da mesma forma, U = 1 indica menor urgência e U = 5, maior urgência. E, ainda, 
T = 1 aponta que a situação não irá piorar se nada for feito e T = 5, piora da situação se nada for 
feito. A multiplicação desses valores resulta em um escore (E) ou nota final. Quanto maior esse 
escore, maior a prioridade que se deve atribuir à resolução do problema. Como exemplo prático, 
vamos observar o quadro a seguir.
Quadro 36 – Modelo de matriz GUT para analisar problemas na 
passagem de plantão, tornando essa atividade extensa e demorada
Problemas Gravidade (G) Urgência (U) Tendência (T) Escore (E)
Comunicação prejudicada por conversas paralelas 5 5 3 75
Acúmulo de pessoas na unidade 4 4 1 16
Admissão de pacientes em pós‑operatório 3 3 2 18
Admissão de pacientes 2 3 1 6
Chegada de visitantes 2 1 1 2
Interrupção pela equipe médica 3 2 2 12
Adaptado de: Alves (2012b).
Ao elaborar uma matriz GUT para analisar os problemas que interferem na passagem de plantão, foi 
possível identificar que conversas paralelas (E = 75) e admissão de pacientes após a cirurgia (18) são os 
problemas mais graves e urgentes a resolver. Caso contrário, a passagem de plantão tende a se estender, 
prejudicando a continuidade da assistência aos pacientes da unidade.
185
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
5W3H
Essa ferramenta corresponde a um plano de ação, no qual se delimitam as ações, responsabilidades, 
métodos, prazos e recursos associados. É, portanto, uma ferramenta de planejamento estratégico usada 
para implantar mudanças na organização. A expressão 5W3H refere‑se às iniciais de termos em inglês:
• What (o que): determinar o que será feito (etapas do processo);
• Why (por que): apontar a justificativa para executar a atividade;
• Who (quem): distribuir responsabilidades, definindo quem vai realizar cada etapa;
• When (quando): definir o tempo para execução das atividades;
• Where (onde): determinar o local onde cada etapa será realizada;
• How (como): definir o método que será adotado em cada etapa;
• How much (quanto): delimitar os custos envolvidos no processo;
• How measure (como medir): apontar como o processo será avaliado e monitorado.
Vamos aprender como utilizar essa ferramenta, observando o próximo quadro.
Quadro 37 – Modelo de plano de ação 5W3H para 
reduzir tempo da passagem de plantão
Setores: Unidades de Terapia Intensiva e Semi‑Intensiva
Objetivo: reduzir o tempo gasto na passagem de plantão para 20 minutos
O que (what) Gerenciar o tempo gasto na passagem de plantão. 
Quem (who) Enfermeiros da unidade.
Quando (when) Até 21/02/20...
Onde (where) Unidade de terapia intensiva e semi‑intensiva.
Por que (why) Garantir o atendimento adequado dos pacientes da unidade.
Como (how)
Discutir com cada funcionário como ele deve se comportar na passagem de 
plantão, evitando conversas paralelas.
Elencar um ou dois funcionários para receber pacientes vindos do pós‑operatório, 
durante a passagem de plantão. 
Quanto (how much) Atribuir avaliação positiva e bonificação para a equipe, caso a meta seja atingida.
Como medir (how measure) Medir o tempo gasto na passagem de plantão.
Fonte: Brevidelli (2013).
O quadro demonstra a utilização do plano de ação 5W3H para reduzir o tempo gasto na passagem de plantão 
da UTI e Semi‑Intensiva e, dessa forma, garantir o atendimento adequado dos pacientes internados nessa unidade. 
186
Unidade II
Ao usar essa ferramenta, obtemos uma maneira objetiva sobre como o processo será realizado, quem são as 
pessoas envolvidas, quais as responsabilidades, quais os custos e como o resultado desejado será monitorado.
Ciclo PDCA
O ciclo PDCA é uma ferramenta utilizada para controle ou melhoria dos processos internos. Esse 
termo advém da primeira letra das etapas de um processo de análise, conforme o seguinte:
• Plan (planejar): definir metas e métodos para atingi‑las.
• Do (executar): executar o que foi planejado; inclui o treinamento e a educação dos profissionais 
para a execução adequada.
• Check (verificar): verificar resultados alcançados.
• Action (atuar): atuar corretamente.
Quando usado para atingir metas ou manter os resultados em um nível desejado, é denominado de 
SDCA (Standard, Do, Check, Action – Padrão, Ação, Avaliação e Ação corretiva) (FONSECA; MYAKE, 2006). 
Nesse caso, estamos falando de um processo sistemático e cíclico de controle do alcance das metas e do 
cumprimento dos procedimentos operacionais definidos e do que deve ser feito para corrigir as falhas. 
A figura seguinte apresenta um diagrama clássico do ciclo PDCA.
Plan:
planejar
ciclo 
PDCA
Do:
executar
Check:
avaliar
Action:
corrigir
Figura 24 – Modelo de ciclo PDCA
A utilização do PDCA para melhoria da qualidade prevê a utilização dessa ferramenta na resolução 
de problemas, e as fases ficariam assim definidas:
187
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• P: identificação do problema, análise das causas e determinação de plano de intervenção nas causas.
• D: atuação de acordo com plano de intervenção nas causas.
• C: confirmação da efetividade do plano.
• A: caso as ações tenham sido efetivas, deve haver a padronização de medidas para que as causas do 
problema não reapareçam; caso o problema não tenha sido resolvido, deve‑se voltar à fase de planejamento.
O ciclo PDCA também pode ser aplicado ao planejamento da qualidade ou à busca de inovações. 
Nesse caso, o processo não é repetitivo, e a fase de planejamento (P) estaria voltada para a delimitação 
do novo processo, com análise de viabilidade técnica e econômica. Também seriam definidas todas as 
especificações e atividades necessárias, seguidas do plano de ação. Na segunda fase (D), o plano de 
açãoé executado e, posteriormente, na terceira fase (C), avaliado quanto aos resultados alcançados. Na 
última fase (A), os procedimentos operacionais são padronizados.
Assim, percebemos que há inúmeras ferramentas para auxiliar o gestor de saúde no âmbito da 
qualidade, no planejamento, no controle e no aprimoramento dos processos de trabalho. Essas 
ferramentas são instrumentos poderosos para legitimar e consolidar a melhoria contínua da qualidade 
e, portanto, cabe aos gestores a tarefa de apropriar‑se corretamente deles, tornando concreta a busca 
pela excelência na saúde.
 Resumo
Apesar de sua enorme relevância para a sociedade moderna, ao final 
dos anos 1980, as organizações de saúde enfrentaram uma crise. Como 
instituições sem fins lucrativos, seguiam a premissa de oferecer saúde a 
qualquer preço. Os custos astronômicos no setor de saúde tornaram essa 
premissa incompatível com a realidade e evidenciaram a carência de um 
modelo gerencial voltado ao desempenho.
Hoje, a preocupação com o desempenho organizacional é um dos 
principais elementos da administração das organizações de saúde. De acordo 
com Drucker (2010), administrar o desempenho envolve cinco etapas:
• declarar a missão da organização: implica definir a razão de existência 
da organização. A transmissão clara dessa ideia direciona as ações 
das pessoas dentro da organização;
• delimitar metas com foco nos resultados: implica focar nas próprias 
competências, isto é, naquilo que faz bem ou até melhor que outras 
instituições. Tal foco dá uma vantagem competitiva à organização, 
pois delimita o perfil de sua clientela;
188
Unidade II
• estabelecer prioridades e padrões de desempenho: implica definir 
resultados desejáveis. Estes devem ter uma visão de longo prazo, prevendo 
aonde a organização espera chegar nos próximos dez anos, por exemplo;
• definir medidas de desempenho: possibilita saber se os resultados foram 
alcançados. Estabelecer medidas de desempenho, indicadores que 
demonstrem a dimensão dos serviços oferecidos pela instituição de saúde;
• usar essas medidas como autocontrole por resultado: a mensuração 
dos indicadores de desempenho permite o autocontrole na busca do 
melhor desempenho.
Esse modelo de gestão é bastante oportuno quando analisamos 
os requisitos necessários à gestão da qualidade em saúde. Trata‑se de 
um atributo positivo, conferido à assistência quando alicerçada em três 
pilares: melhores práticas, por onde se alcança a excelência e segurança na 
prestação de serviços; foco no cliente; e aprimoramento contínuo.
A excelência advém de padrões e critérios previamente definidos pela 
gerência estratégica, revelando o foco em resultados desejados.
Inicialmente, a concepção de gestão da qualidade envolveu um modelo 
gerencial de garantia de qualidade, isto é, manter a qualidade que já existia. 
Esse modelo evoluiu para uma visão de melhoria contínua da qualidade, 
fundamentado na premissa de que esta pode ser constantemente aprimorada.
A abordagem atual da gestão da qualidade em saúde contempla uma 
visão estratégica que direciona o comportamento da empresa em longo prazo, 
maximizando recursos físicos, financeiros e humanos. Nessa perspectiva, 
destaca‑se o Balanced Scorecard (BSC), ou painéis de indicadores, proposto 
por Kaplan e Norton, no qual estão integradas as perspectivas do cliente, das 
finanças, dos processos internos, do aprendizado e da inovação.
Esse modelo demonstra como a gestão da qualidade nas organizações 
de saúde requer do gerente uma visão abrangente dos processos de trabalho 
de hoje em perspectiva com os de amanhã. Na literatura, discute‑se 
muito sobre as principais atribuições, responsabilidades e competências 
necessárias aos gestores de qualidade.
Entre essas competências, destacam‑se:
• a liderança proativa, inovadora e transformadora, na qual o 
líder “vende” sua visão aos seguidores, é preocupado com o alto 
desempenho e em vencer os obstáculos;
189
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• a gestão de pessoas, que enfatiza o desenvolvimento, uma vez que 
os resultados da organização dependem do esforço de funcionários 
qualificados. Nesse ponto, destaca‑se a visão de Drucker (1909‑2005) 
para tornar os pontos fortes produtivos na gestão de pessoas, isto é, 
reconhecer os talentos e as competências individuais e alocá‑los na 
função e no cargo certos.
Os aspectos discutidos apontam que a gestão de qualidade envolve 
inúmeros desafios dos gestores na área de saúde e, principalmente, para 
o gerente de enfermagem. Além de gerenciar a unidade, a assistência e as 
pessoas, a inclusão do fator qualidade tornou imprescindível demonstrar 
resultados e gerenciar custos.
O modelo gerencial tradicional, centrado na prerrogativa de que o 
enfermeiro é o “chefe”, cuja função é “mandar” e os demais membros da 
equipe são os “subordinados” e que, por sua vez, devem acatar as ordens 
dadas e “fazer”, é incompatível com a gestão da qualidade no século 
XXI. Essa nova perspectiva de trabalho requer um profissional capaz de 
aprimorar suas próprias competências e um novo paradigma educacional 
na formação desse profissional.
Para assumir o papel de gestor de qualidade, portanto, o enfermeiro 
é responsável por dar a sua contribuição, o que implica capacitação, 
trabalhando para aprimorar os pontos fortes, que somente são conhecidos 
se a pessoa se questiona: quem sou eu? Como eu aprendo? De que modo 
eu trabalho? Onde posso alcançar resultados que façam alguma diferença?
A literatura aponta o modelo de avaliação de qualidade de Donabedian, 
da década de 1960, como precursor de metodologias de avaliação da 
qualidade. Nesse modelo, a qualidade é avaliada sob três dimensões 
fundamentais: estrutura, processo e resultados. A estrutura refere‑se aos 
recursos físicos, materiais e humanos necessários à assistência. O processo 
compreende todas as atividades e procedimentos que a prestação da 
assistência exige para se obter o melhor resultado de saúde. O resultado 
aponta o impacto que as ações desenvolvidas, dentro de uma estrutura 
desejada, alcançaram em termos de saúde e bem‑estar do paciente.
O método de Donabedian prevê a definição de três elementos essenciais 
para avaliação: critérios, padrões e indicadores. Critério é um atributo da 
estrutura, do processo ou resultado capaz de inferir uma conclusão sobre 
a qualidade. Padrão é uma medida quantitativa específica que define a 
qualidade desejada. Indicador é uma medida quantitativa que pode ser 
usada para inferir uma avaliação dos serviços de saúde e é, portanto, um 
componente crítico desse processo.
190
Unidade II
O processo de avaliação da qualidade enfrenta diversos desafios:
• metodologia adotada: a escolha de um referencial implica 
estruturação complexa de diversas operações, desde a definição 
operacional de padrões até a análise contínua das informações;
• análise e consistência dos dados coletados: a análise dos dados de 
forma consistente depende de pessoal qualificado não só em operações 
matemáticas, mas também na inter‑relação entre os dados;
• uso efetivo dos resultados: por se tratar de um processo exaustivo, 
muitas instituições acabam perdendo o foco em como a avaliação da 
qualidade vai ser utilizada para direcionar ações gerenciais.
O processo de controle de qualidade envolve quatro etapas: estabelecer 
padrões; avaliar indicadores; comparar com os padrões; adotar ações 
corretivas. A avaliação de indicadores irá revelar os parâmetros da realidade 
da instituição. Em seguida, comparam‑se os resultados com os padrões. 
Se o desempenho não corresponder ao padrão, busca‑se identificar os 
motivos e determinar as ações corretivas. Esse processo pressupõe maior 
qualidade na assistência à saúde diante da ausência de morte e eventos 
adversos. As medidas para inferir o resultado do cuidado apontam para 
aspectos negativos, como os indicadores de mortalidade que inferem saúde 
por meio da ausência de morte em consequência de doença.
Normalmente, são utilizados dois métodospara o controle de qualidade: 
auditoria e acreditação. Auditoria é um exame sistemático e oficial de 
registro, processo, estrutura e resultados da assistência para avaliar o 
desempenho; pode ser classificada como retrospectiva ou simultânea. 
As retrospectivas são realizadas em prontuários, após a alta do paciente. 
A simultânea é aquela realizada durante a internação ou atendimento 
ambulatorial. A auditoria de enfermagem é um tipo específico de avaliação 
da assistência e dos registros de enfermagem. As mais empregadas para 
controle de qualidade utilizam a base teórica de Donabedian, separando‑se 
em três componentes: estrutura, processo e resultado.
Outro método de avaliar a qualidade é buscar a acreditação. Trata‑se 
de um processo de avaliação externo pelo qual o desempenho de serviços 
de saúde é avaliado com base em padrões predeterminados, de maneira 
formal, estruturada, periódica. O processo de acreditação ocorre por 
meio da visita de uma equipe de avaliadores, em intervalos periódicos de 
dois ou três anos, pela qual todas as unidades do serviço de saúde são 
julgadas com base nos padrões de referência, estabelecidos por peritos ou 
especialistas na área.
191
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
O processo de acreditação difere de acordo com as instituições 
acreditadoras. No Brasil, destacam‑se a Organização Nacional de 
Acreditação (ONA), a Joint Comission Internacional (JCI) e o Programa de 
Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH).
Na acreditação pela ONA, são avaliadas as dimensões: liderança e 
administração, organização profissional, atenção ao paciente/cliente, 
diagnóstico, apoio técnico, abastecimento e apoio logístico, infraestrutura, 
ensino e pesquisa. As organizações podem ser classificadas em: não acreditada 
(não atingiu os requisitos básicos, conforme o padrão do nível 1); acreditada 
(atingiu os requisitos básicos, conforme o nível 1); acreditada plena (atingiu 
os requisitos básicos, conforme os níveis 1 e 2); e acreditada com excelência 
(atingiu todos os requisitos, conforme os níveis 1, 2 e 3).
Na acreditação pela JCI, a instituição deve seguir os 14 padrões 
estabelecidos, distinguidos em dois focos: cliente e administração. A 
acreditação pode ocorrer em três níveis distintos: Nível 1 – Segurança 
(estrutura); Nível 2 – Organização (processo): Nível 3 – Práticas de gestão 
e qualidade (resultados).
O Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar – CQH monitora 
a qualidade dos serviços de hospitais do Estado de São Paulo e de outros 
da Federação. Com metodologia específica baseada em seleção de alguns 
indicadores, autoavaliação e visita aos hospitais participantes, possui seus 
próprios padrões de acreditação. Mensalmente, os hospitais participantes 
encaminham os resultados dos indicadores relacionados à gestão. 
Relatórios trimestrais de desempenho são enviados ao grupo de hospitais 
para conhecer sua posição em relação aos demais.
Dados epidemiológicos de pesquisas mundiais demonstram que a 
segurança do paciente é hoje uma prioridade nos países desenvolvidos. 
Coerente com essa preocupação, a segurança foi incorporada ao 
conceito de qualidade, no qual a excelência na prestação de cuidados 
implica também segurança para o paciente. Estudos deixam claro 
que muitos dos erros humanos cometidos na assistência à saúde são 
evitáveis. Para que isso ocorra, dois aspectos são destacados: criar uma 
cultura de segurança e aprendizagem com erros e estabelecer a prática 
baseada em evidências.
Cultura de segurança é uma percepção compartilhada pelos profissionais 
de saúde de que a segurança é prioridade para a gerência da organização. 
A prática baseada em evidências implica a utilização de intervenções de 
saúde, cujos resultados já foram avaliados em diversos estudos científicos. 
Portanto, são consideradas intervenções com maiores benefícios e mais 
192
Unidade II
seguras. Muitos padrões de qualidade das instituições acreditadoras são 
alinhados por evidências científicas.
A literatura especializada aponta uma longa lista de ferramentas 
de gestão e melhoria da qualidade. Elas são consideradas úteis na 
medida em que auxiliam na obtenção e análise dos processos internos, 
identificando causas, efeitos, testando teorias ou controlando um 
processo quando a solução para um problema foi implantada. Entre 
essas ferramentas, destacam‑se:
• folhas de verificação ou checklists: usadas para conhecer a frequência 
de certos eventos, durante determinado período de tempo;
• fluxograma: representação gráfica dos passos de um processo, 
usado para compreender de forma abrangente e integrada todas as 
atividades ou decisões envolvidas em um processo de trabalho;
• diagrama de Pareto: gráfico de barras utilizado para representar os 
diversos fatores envolvidos em um processo ou problema, a fim de 
que se possam triar os mais importantes;
• diagrama de causa e efeito (diagrama de Ishikawa ou “espinha de 
peixe”): utilizado para analisar diferentes grupos de causas para um 
problema ou efeito, incluindo visões de diferentes profissionais, o que 
permite olhar para o problema em diferentes ângulos;
• diagrama de dispersão: gráfico utilizado para analisar a relação de 
influência de um fator sobre outro, isto é, se existe correlação entre eles;
• matriz GUT: tabela elaborada com a finalidade de analisar riscos 
e identificar prioridades na resolução de um problema. O objetivo é 
identificar, entre diversos problemas, os mais graves, que requerem 
prioridade de intervenção;
• 5W3H: plano de ação no qual se delimitam ações, responsabilidades, 
métodos, prazos e recursos associados. É uma ferramenta de planejamento 
estratégico usada para implantar mudanças na organização;
• ciclo PDCA: utilizado para controle ou melhoria dos processos 
internos, de acordo com as etapas: P (identificação do problema, 
análise das causas e determinação de plano de intervenção nas 
causas); D (atuação de acordo com plano de intervenção nas causas); 
C (confirmação da efetividade do plano); A (caso as ações tenham 
sido efetivas, deve haver a padronização de medidas para que as 
causas do problema não reapareçam). Caso o problema não tenha 
sido resolvido, deve‑se voltar à fase de planejamento.
193
FIGURAS E ILUSTRAÇÕES
Figura 10
FERNANDES, H. S.; PULZI JR, S. A.; FILHO, R. C. Qualidade em terapia intensiva. Rev. Bras. Clin. Med., 
v. 8, p. 37‑45, 2010.
Figura 11
CARBONE, P. P. et al. A gestão por competências. In: Gestão por competências e gestão do 
conhecimento. 3. ed. Rio de Janeiro: FGV, 2009. p. 41‑78.
Figura 13
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
Figura 14
BREVIDELLI, M. M.; FREITAS, F. C. G. Estudo ecológico sobre o desenvolvimento da saúde no Brasil. 
Ciência e Saúde Coletiva, v. 17, n. 9, p. 2471‑2480, 2012.
Figura 15
PROGRAMA CQH. Compromisso com a qualidade hospitalar. Indicadores 2011. São Paulo: APM/
Cremesp, 2011. Disponível em: <http://www.cqh.org.br/?q=indicadores‑0>. Acesso em: 2 dez. 2011.
Figura 16
PROGRAMA CQH. Compromisso com a qualidade hospitalar. Indicadores 2011. São Paulo: APM/
Cremesp, 2011. Disponível em: <http://www.cqh.org.br/?q=indicadores‑0>. Acesso em: 2 dez. 2011.
Figura 17
BREVIDELLI, M. M.; FREITAS, F. C. G. Estudo ecológico sobre o desenvolvimento da saúde no Brasil. 
Ciência e Saúde Coletiva, v. 17, n. 9, p. 2471‑2480, 2012.
Figura 18
PROGRAMA CQH. Compromisso com a qualidade hospitalar. 3° Caderno de indicadores CQH 2009. 
São Paulo: APM/Cremesp, 2009. Disponível em: <http://www.cqh.org.br/portal/pag/area.php?p_
narea=100>. Acesso em: 14 mar. 2013.
Figura 19
ALVES, 2012B. Acesso em: 14 mar. 2013.
194
Figura 20
FERNANDES, H. S.; PULZI JR, S. A.; FILHO, R. C. Qualidade em terapia intensiva. Rev. Bras. Clin. Med., 
v. 8, p. 37‑45, 2010.
Figura 22
BREVIDELLI, M. M.; CIANCIARULLO, T. I. Análise dos acidentes com agulhas em um hospital 
universitário: situações de ocorrência e tendências. Rev. Latino‑Am. Enfermagem, v. 10, n.6, p. 
794‑799, nov./dez. 2002.
Figura 23
ALVES, V. L. S. As ferramentas da qualidade aplicadas à saúde. In: Gestão da qualidade: ferramentas 
utilizadas no contexto contemporâneo. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2012b. 200 p.
Figura 24
BREVIDELLI, M. M.; FREITAS, F. C. G. Estudo ecológico sobre o desenvolvimento da saúde no Brasil. 
Ciência e Saúde Coletiva, v. 17, n. 9, p. 2471‑2480, 2012.
REFERÊNCIAS
Textuais
ABREU, E. A. B. Gestão do risco saúde populacional através da avaliação do perfil de risco individual. 
Dissertação Mestrado em sistema de Gestão da Universidade Federal Fluminense. Rio de Janeiro, 
Niterói: 2004. Disponível em: <http://www.latec.uff.br/cursos/strictosensu/sistemasDeGestao/
Eliasborgesabreu.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
ALEXANDER, G. Health risk appraisal. The International Electronic Journal of Health Education, 3 
(Special), 133‑137, 2000.
ALMEIDA, M. C. Auditoria: um curso moderno e completo. 5. ed. São Paulo. Atlas, 1996.
ALVES, V. L. S. Metodologias de avaliação externa de instituições de saúde disponíveis no Brasil. In: ___. Gestão 
da qualidade: ferramentas utilizadas no contexto contemporâneo. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2012a. 200 p.
___. As ferramentas da qualidade aplicadas à saúde. In: ___. Gestão da qualidade: ferramentas 
utilizadas no contexto contemporâneo. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2012b. 200 p.
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA (APM). SUS – O que você precisa saber sobre o Sistema Único de 
Saúde. São Paulo: Atheneu, 2002.
ATTIE, W. Auditoria: conceitos e aplicações. 3. ed. São Paulo. Atlas, 1998.
195
BALSANELLI, A. P.; MONTANHA, D. Visão estratégica. In: BALSANELLI, A. P. et al. (Org.). Competências 
gerenciais: desafio para o enfermeiro. São Paulo: Martinelli, 2008. p. 177‑187.
BITTAR, O. J. N. V. Gestão de processos e certificação para qualidade em saúde. Rev Ass Med 
Brasil, v. 45, n. 4, p. 357‑63, 1999.
___. Indicadores em saúde e marcadores balanceados. In: I Curso de Especialização em 
Gerenciamento de Serviços de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 2004, São Paulo.
BOHOMOL, E. Indicadores para avaliação da qualidade da assistência de enfermagem. In: 
D’INNOCENZO, M. et al. Indicadores, auditorias, certificações. Ferramentas de qualidade para a gestão 
em saúde. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2010.
BRANCO, M. A. F. Informação em saúde como elemento estratégico para gestão. In: BRASIL. Ministério 
da Saúde. Gestão municipal da saúde, textos básicos. Rio de Janeiro: Brasil, Ministério da Saúde, 2001. 
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0103gestao1.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
BRANDÃO, H. P.; GUIMARÃES, T. A. Gestão de competências e gestão de desempenho: tecnologias 
distintas ou instrumentos de um mesmo constructo? Revista de Administração de Empresas, v. 41, n. 1, 
p. 8‑15, jan./mar. 2001.
BRANDT, R. A. Ética médica no novo milênio. Revista Einstein Educação Continuada em Saúde, 2007. 
Disponível em: <http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/719‑91‑92.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Conselho de Saúde Suplementar – CONSU. 
Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU n. 8, de 3 de novembro de 1998. Dispõe 
sobre mecanismos de regulação nos planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: 
<http://www.ans.gov.br/texto_lei.php?id=307>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) n. 38, de 
27 de outubro de 2000. Institui o Plano de Contas Padrão, aplicável às Operadoras de Planos Privados 
de Assistência à Saúde – OPS. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/texto_lei.php?id=382>. Acesso 
em: 2 jan. 2012.
___. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Resolução normativa – RN n. 128, de 18 
de maio 2006. Estabelece critérios para aplicação de reajuste das contraprestações pecuniárias 
dos planos privados de assistência suplementar à saúde médico‑hospitalares com ou sem 
cobertura odontológica, contratados por pessoas físicas ou jurídicas. Disponível em: <http://
www.mp.sp.gov.br/portal/page/portal/cao_consumidor/legislacao/leg_saude/leg_sau_planos/
Resol‑RN‑154‑07‑ANS‑rol‑odontol%C3%B3gicos_0.doc>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Resolução normativa – RN n. 129, de 18 
de maio 2006. Estabelece critérios para aplicação de reajustes das contraprestações pecuniárias 
dos planos privados de assistência suplementar à saúde exclusivamente odontológicos, 
contratados por pessoas físicas ou jurídicas. Disponível em: <http://www.sdee.aer.mil.br/
196
Legislacao/Resolu%E7%E3o%20Normativa%20129,%2018%20MAI%202006.pdf>. Acesso em: 
2 jan. 2012.
___. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa. Consulta pública n. 81, de 10 de outubro de 
2003. Disponível em: <http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/cp/cp%5b5668‑10‑0%5d.pdf>. Acesso 
em: 2 jan. 2012.
___. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC n. 11, de 
26 de janeiro de 2006. Disponível em: <http://www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/legislacao‑sanitaria/
estabelecimentos‑de‑saude/atencao‑domiciliar/ANVISA11.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Conselho Federal de Contabilidade. Resolução CFC n. 944/02, de 30 de agosto de 2002. Aprovação 
da NBC T 10 – dos aspectos contábeis específicos em entidades diversas, o item: NBC T 10.21 – 
entidades cooperativas operadoras de planos de assistência à saúde. Disponível em: <http://www.crc.
org.br/legislacao/normas_tec/pdf/normas_tec_rescfc0944_2002.pdf. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN‑266, de 5 de outubro de 2001. Dispõe sobre 
as atividades do enfermeiro auditor. Disponível em: <http://site.portalcofen.gov.br/node/4303>. Acesso 
em: 21 jan. 2012.
___. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM n. 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Código de Ética 
Médica (CEM, 1988). Revogada pela Resolução CFM n. 1.931, de 17 de setembro de 2009. Disponível 
em: <http://www.crmpi.com.br/pdf/codigo_etica_medica.pdf>. Acesso em: 21 jan. 2012.
___. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM n. 1.668, de 3 de junho de 2003. Dispõe sobre 
normas técnicas necessárias à assistência domiciliar de paciente, definindo as responsabilidades do 
médico, hospital, empresas públicas e privadas; e a interface multiprofissional neste tipo de assistência. 
Disponível em: <http://intranet.neadsaude.org.br/editor/imagens/grupo/454399a00a984d23.pdf>. 
Acesso em: 21 jan. 2012.
___. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM n. 1.931, de 17 de setembro de 2009. Aprova 
o Código de Ética Médica. Disponível em: <http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/
versao_impressao.php?id=8822>. Acesso em: 21 jan. 2012.
___. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, 1988. 
Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constitui%C3%A7ao.htm>. Acesso 
em: 2 jan. 2012.
___. Constituição (1988). Emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Disponível 
em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/emendas/emc/emc29.htm>. Acesso em: 2 
jan. 2012.
___. Decreto‑lei n. 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/decreto‑lei/Del2848.htm>. Acesso em: 2 jan. 2012.
197
___. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Enfermagem. Resolução CNE/CES nº 
3, Conselho Nacional de Educação. Brasília (DF), 7 nov. 2001. 5 p.
___. Lei n. 10.303, de 31 de outubro de 2001. Altera e acrescenta dispositivos na Lei n. 6.404, de 15 de 
dezembro de 1976, que dispõe sobre as Sociedades por Ações, e na Lei n. 6.385, de 7 de dezembro de 1976, 
que dispõe sobre o mercado de valores mobiliários e cria a Comissão de Valores Mobiliários. Disponível em: 
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/LEIS_2001/L10303.htm>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Lei n. 10.424, de 15 de abril de 2002. Acrescenta capítulo e artigo à Lei n. 8.080, de 19 desetembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da 
saúde, a organização e o funcionamento de serviços correspondentes e dá outras providências, 
regulamentando a assistência domiciliar no Sistema Único de Saúde. Disponível em: <http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2002/l10424.htm>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Lei n. 5.474, de 18 de julho de 1968. Dispõe sobre as duplicatas e dá outras providências. 
Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L5474.htm>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971. Define a Política Nacional de Cooperativismo, institui o 
regime jurídico das sociedades cooperativas, e dá outras providências.. Disponível em: <http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L5764.htm>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Lei n. 6.404, de 15 de dezembro de 1976. Dispõe sobre as Sociedades por Ações. Disponível em: 
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L6404compilada.htm>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Lei n. 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá 
outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8078.htm>. 
Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na 
gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos 
financeiros na área da saúde e dá outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/leis/L8142.htm>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Lei n. 8.689, de 27 de julho de 1993. Dispõe sobre a extinção do Instituto Nacional de Assistência 
Médica da Previdência Social (Inamps) e dá outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/leis/L8689.htm>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à 
saúde. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá 
outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9961.htm>. Acesso em: 
2 jan. 2012.
198
___. Ministério da Saúde. 8ª Conferência Nacional de Saúde: relatório final. Brasília, 1986. Disponível em: 
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/8_CNS_Relatorio%20Final.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Ministério da Saúde. Carta dos direitos dos usuários da saúde. Brasília, 2006. Disponível em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/carta_direito_usuarios_2ed2007.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS. Datasus. Indicadores e dados básicos 
1999‑2005. Disponível em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0201>. Acesso em: 
7 abr. 2013.
___. Ministério da Saúde. Departamento Nacional de Auditoria do SUS – Denasus. Manual de glosas 
do Sistema Nacional de Auditoria. Brasília, 2004. Disponível em: <http://sna.saude.gov.br/download/
manual%20de%20glosa%20do%20sna.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Ministério da Saúde. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Auditoria no SUS: noções 
básicas sobre sistemas de informação. 2. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. Disponível em: 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/auditoria_sus.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Ministério da Saúde. Manual de normas de auditoria. Brasília, 1996. Disponível em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_normas_auditoria.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Ministério da Saúde. Portaria n. 1.069, de 19 de agosto de 1999. Reorganiza as atividades de 
controle, avaliação e auditoria no âmbito do SUS. Disponível em: <http://www.saude.caop.mp.pr.gov.
br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=332>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Ministério da Saúde. Portaria n. 2.413, de 23 de março de 1998. Disponível em: <http://dtr2001.
saude.gov.br/sas/portarias/port98/GM/GM‑2413.html>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. As cartas da promoção da saúde. Brasília, 
2002. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartas_promocao.pdf>. Acesso em: 2 
jan. 2012.
___. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde (SNAA). ABC do SUS: doutrinas 
e princípios. Brasília, 1990. Disponível em: <http://www.fop.unicamp.br/saudecoletiva/files/ABCdoSUS.
pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Organização e Desenvolvimento de Serviços de Saúde. 
Terminologia básica em saúde. Brasília: Centro de documentação do Ministério da Saúde, 1987. Disponível 
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0112terminologia1.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Projeto de lei complementar (PLP) n. 1 de 2003. Regulamenta o parágrafo 3º do art. 198 
da Constituição Federal e dá outras providências. Disponível em: <http://www.camara.gov.br/
proposicoesweb/prop_mostrarintegra?codteor=520708&filename=redacao+final+‑+plp+1/2003>. 
Acesso em: 2 jan. 2012.
199
BRAZ, M. G. Home care: sua estrutura, seus processos e seu gerenciamento. In: BRAZ, M. G. (Org.) et al. 
Gestão em saúde: tendências, inovações e perspectivas. 1. ed. v. 1. São Paulo: Centro Universitário São 
Camilo, 2010, pp. 181‑209.
BREVIDELLI, M. M.; CIANCIARULLO, T. I. Análise dos acidentes com agulhas em um hospital 
universitário: situações de ocorrência e tendências. Rev. Latino‑Am. Enfermagem, v. 10, n. 6, p. 
794‑799, nov./dez. 2002.
BREVIDELLI, M. M.; FREITAS, F. C. G. Estudo ecológico sobre o desenvolvimento da saúde no Brasil. 
Ciência e Saúde Coletiva, v. 17, n. 9, p. 2471‑2480, 2012.
BRITO, F. M ; FERREIRA, N. L. A importância da auditoria interna hospitalar na gestão dos custos 
hospitalares. Graduação em Ciências Contábeis, 2006. Disponível em: <http://files.ceaaf.webnode.com.
br/200000070‑87b1687f6d/Auditorias%20Hospitalares.pdf >. Acesso em: 2 jan. 2012.
CALDANA et al. Indicadores de desempenho em serviços de enfermagem hospitalar: revisão 
integrativa. Rev Rene, Fortaleza, v. 12, n. 1, p. 189‑97, jan./mar. 2001.
CAMACHO, L. A.; B.; RUBIN, H. R. Reliability of medical audit in quality assesment of medical care. Cad. 
Saúde Pública. Rio de Janeiro, 12 (supl. 2), 1996.
CARBONE, P. P. et al. A gestão por competências. In: ___. Gestão por competências e gestão do 
conhecimento. 3. ed. Rio de Janeiro: FGV, 2009. p. 41‑78.
CIAMPONE, M. H. T.; KURCGANT, P. O ensino de administração em enfermagem no Brasil: o processo 
de construção de competências gerenciais. Rev. Brasileira de Enfermagem, Brasília (DF), v. 54, n. 4, p. 
401‑407, jul./ago. 2004.
CONSELHO FEDERAL DE CONTABILIDADE. Norma Brasileira de Contabilidade – NBC‑T 10.21. Disponível 
em: <http://www.portaldecontabilidade.com.br/nbc/t1021.htm>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Norma Brasileira de Contabilidade – NBC T‑12. Disponível em: <http://www.
portaldecontabilidade.com.br/nbc/t12.htm>. Acesso em: 2 jan. 2012.
CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA – CFO. Resolução n. 20 de 16 de agosto de 2001. Normatiza 
perícias e auditorias odontológicas em sede administrativa. Disponível em: <http://cfo.org.br/
servicos‑e‑consultas/ato‑normativo/?id=193>. Acesso em: 2 jan. 2012.
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE PERNAMBUCO – CREMEPE. Aspectos legais da auditoria 
médica: tendências da auditoria médica. Recife, 2008. Apresentação em PowerPoint. Disponível em: 
<www.mbassi.com.br/diretorio/cremepe.ppt>. Acesso em: 2 jan. 2012.
CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO (CBA). Joint Comission International (JCI). Padrões de 
acreditação da Joint Comission International para hospitais. 4. ed. Rio de Janeiro: CBA, 2010.
200
CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO (CBA). Programas de acreditação. Disponível em: <http://
www.cbacred.org.br/site/programas/>. Acesso em: 31 jan. 2013.
COSTA, S. I. F.; GARRAFA, V.; OSELKA, G. (Coord.). Iniciação à bioética. Brasília: CFM, 1998.
CZERESNIA, D. Ações de promoção da saúde e prevenção dedoenças: o papel da ANS. In: CASTRO, 
A. J. W.; MONTONE, J. (Org.). Regulação e saúde: documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde 
Suplementar de 2003. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2004, tomo 2, p. 211‑240.
DEMING, W. E. Out of the crisis. Massachusetts: MIT Press, 2000.
___. Qualidade: a revolução da administração. Rio de Janeiro: Marquês Saraiva, 1990.
DENSER, C. P. A. C. Indicadores: instrumento para a prática de enfermagem com qualidade. In: BORK, 
A. M. T. E.; MINATEL, V. F. Enfermagem de excelência: da visão à ação. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2003. p. 91‑100.
D’INOCCENZO M. Indicadores organizacionais. In: D’INNOCENZO, M. et al. (Coord.). Indicadores, auditorias, 
certificações. Ferramentas de qualidade para a gestão em saúde. 2. ed. São Paulo: Martinari, 2010.
DONABEDIAN, A. The definition of quality and approaches to its assesment. vol. 3. Chicago: Health 
Administration Press, 1980.
DRUCKER, P. F. A missão em primeiro lugar. In: ___. Administração de organizações sem fins 
lucrativos. Tradução Nivaldo Montigelli Jr. São Paulo: Cengage Learning, 2012a.
___. Pessoas e relacionamentos. In: Administração de organizações sem fins lucrativos. Tradução 
Nivaldo Montigelli Jr. São Paulo: Cengage Learning, 2012b.
___. Seu desenvolvimento como pessoa, como executivo, como líder. In: Administração de 
organizações sem fins lucrativos. Tradução Nivaldo Montigelli Jr. São Paulo: Cengage Learning, 2012c.
___. Como tornar os pontos fortes produtivos. In: ___. O gerente eficaz em ação: uma agenda para 
fazer as coisas certas acontecerem. Tradução Marcia Nascentes. Rio de Janeiro: LTC, 2007. p. 69‑140.
___. Gestão das instituições de serviços na sociedade de organizações. In: Gestão. Tradução Luis Reyes 
Gil. Rio de Janeiro: Agir, 2010. p. 211‑227.
DRUMOND, J. G. F. O “ethos” médico: a velha e a nova moral médica. Montes Claros: Unimontes, 2006.
ÉVORA, Y. D. M. Processo de informatização na enfermagem. São Paulo: EPU, 1995.
FERNANDES, H. S.; PULZI JR, S. A.; FILHO, R. C. Qualidade em terapia intensiva. Rev. Bras. Clin. Med., v. 
8, p. 37‑45, 2010.
201
FERNANDES, H. S. et al. Gestão em terapia intensiva: conceitos e inovações. Rev. Bras. Clin. Med., v. 9, 
n. 2, p. 129‑137, 2011.
FIELDING, J.; KUMANYKA, S. Recommendations for the concepts and form of Healthy People 2020. 
American journal of preventive medicine, v. 37, n. 3, p. 255‑257, 2009.
FLEURY, M. T. L. O arco‑íris da cultura. In: FIGARO, R. (org). Gestão da comunicação no mundo do 
trabalho, educação, terceiro setor e cooperativismo. São Paulo: Atlas, 2005.
FONSECA, A. V. M.; MYAKE, D. I. Uma análise sobre o ciclo PDCA como um método para solução de 
problemas de qualidade. In: ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO, 2006, Fortaleza. 
Anais eletrônicos... Fortaleza: ABEPRO, 2006. Disponível em: <http://www.publicacoes.abepro.org.br>. 
Acesso em: 4 abr. 2013.
FONSECA, C. Direito às origens: segredo e desigualdade no controle de informações sobre a identidade 
pessoal. Revista de Antropologia da USP. vol. 53., n. 2, jul.‑dez., 2010. São Paulo. Disponível em: 
<http://www.fflch.usp.br/da/arquivos/53(2).pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
FRANÇA, G. V. Direito médico. 8. ed. São Paulo: Fundo Editorial Bik, 2006.
GAMA K. D.; OTA, D. K. As ferramentas da qualidade utilizadas no serviço de fisioterapia. In: ALVES, 
V. L. S. Gestão da qualidade: ferramentas utilizadas no contexto contemporâneo. 2. ed. São Paulo: 
Martinari, 2012. 200 p.
GARNER, J. S. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. The Hospital Infection Control Practices 
Advisory Committe. Infect Control Hospital Epidemiol, v. 17, n. 1, p. 53‑80, 1996.
GASTAL, F. L. et al. O Sistema Brasileiro de Acreditação – ONA. Rev. Med. UCPEL, Pelotas, v. 2, n. 1, p. 
38‑42, jan./jun. 2004.
GOMES, J. C. M.; DRUMOND, J. G. F.; FRANÇA, G. V. Erro médico. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara 
Kogan S.A., 2002.
GORDILHO, A. et al. Desafios a serem enfrentados no terceiro milênio pelo setor saúde na atenção 
integral ao idoso. Rio de Janeiro, UnAT/IERJ, 2000.
HARADA, M. J. C. S. Desafios globais para a segurança do paciente. In: PEDREIRA, M. L. G.; HARADA M. 
J. C. S. (Org.). Segurança do paciente. São Caetano do Sul: Yendis, 2009.
HELITO R. A. B. Processos de qualificação e avaliação de serviços de saúde. In: D’INNOCENZO, M. 
(Coord.). Indicadores, auditorias, certificações. São Paulo: Martinari, 2010. p. 37‑48.
IUDÍCIBUS, S.; MARION, J. C. Curso de contabilidade para não contadores. 2. ed. São Paulo. Atlas, 1999.
202
JUNQUEIRA, W. N. G. Auditoria médica em perspectiva: presente e futuro de uma nova especialidade. 
Criciúma. Edição do Autor, 2001.
KERN, A. E.; LIMA A. P. F. O gestor da área de qualidade. In: ALVES, V. L. S.; FELDMAN, L. B. Gestores da 
saúde no âmbito da qualidade. São Paulo: Martinari, 2011. p. 29‑49.
KOBAYASHI, R. M.; LEITE, M. M. J. Desenvolvendo competências profissionais dos enfermeiros em 
serviço. Rev. Bras Enferm., v. 63, n. 2, p. 243‑249, 2010.
KURCGANT, P. Administração em enfermagem. São Paulo: EPU, 1991.
LACERDA R. A., et al. Práticas baseadas em evidências publicadas no Brasil: identificação e análise de 
suas vertentes e abordagens metodológicas. Rev Esc Enferm., USP, v. 45, n. 3, p. 777‑86, 2011.
LAGIOIA, U. C. T. et al. A gestão por processos gera melhoria de qualidade e redução de custos: o 
caso da unidade de ortopedia e traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de 
Pernambuco. Rev. Cont. Fin. USP, v. 19, n. 48, p. 77‑90, set./dez., 2008.
LARA, M. R. Sistema de assistência de enfermagem no processo anestésico‑cirúrgico: competências 
para atuação. Dissertação de mestrado. Universidade de Guarulhos, 2010. Disponível em: <http://tede.
ung.br/tde_arquivos/2/TDE‑2011‑05‑04T144707Z‑134/Publico/Melissa%20Rodrigues%20de%20Lara.
pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
LEAVEL, H.; CLARCK, E. G. Medicina preventiva. São Paulo: McGraw Hill do Brasil, 1976.
LEIGH, A. Como fazer propostas e relatórios. São Paulo: Nobel, 2002.
LOVERDOS, A. Auditoria e análise de contas médico‑hospitalares. São Paulo: STS, 1999.
MALIK, A. M. Qualidade e avaliação nos serviços de saúde. In: D’INNOCENZO, M. (Coord.). Indicadores, 
auditorias, certificações. São Paulo: Martinari, 2010. p. 21‑36.
MALLET, A. L. R. Qualidade em saúde: tópicos para discussão. Revista da SOCERJ, v. 18, n. 5, p. 449‑456, 
set./out. 2005.
MARQUIS, B. L.; HUSTON, C. J. Controle de qualidade. In: Administração e liderança em enfermagem. 
Tradução Regina Machado Garcez. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 557‑588.
MCNAMEE, D. Para uma teoria geral da auditoria interna. Disponível em: <http://www.
auditoriainterna.com.br/tgi.htm>. Acesso em: 5 jun. 2005.
MELO, M. R. A. C. et al. Modificações no atendimento de enfermagem hospitalar decorrentes do 
Sistema Único de Saúde (SUS). Rev. Latino‑Am. Enfermagem, v. 6, n. 4, p. 5‑14, 1998.
203
MELO, R. M. B. Estudo econômico financeiro da Agência Nacional de Saúde Suplementar para o equilíbrio da 
função de órgão regulador. Dissertação de Mestrado. Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz‑RJ, 2004. Disponível 
em: <http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/DIS_%20Estudo%20economico‑financeiro%20
da%20Agencia%20Nacional%20de%20Saude%20Suplementar%20para%20o%20Equilibrio%20da%20
Funcao%20de%20Orgao%20Regulador_Rosena_Maria_Bastos_Melo.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
MEZZOMO, A. A.; MEZZOMO, C. J.; CHERUBIN, A. N. O executivo hospitalar: subsídios para a ação. São 
Paulo: CEDAS – Centro São Camilo de Desenvolvimento em Administração da Saúde, 1986.
MONTEZELLI, J. H.; PERES, A. M. Competência gerencial do enfermeiro: conhecimento publicado em 
periódicos brasileiros. Cogitare Enferm., v. 14, n. 3, p. 553‑558, jul./set. 2009.
MORAIS, G.; MARTINS, I. Auditoria interna: função e processo. Coimbra: Áreas, 2007.
MOTTA, J. M. Auditoria: princípios e técnicas. São Paulo: Atlas, 1992.
MUNHÓS, J. L. Previdência Social: um estudo comparado do modelo Brasileiro de Previdência Social 
pública e do modelo Chileno deprevidência. Tese de Doutorado em Ciências Sociais pela Pontifícia 
Universidade Católica de São Paulo (PUC‑SP), 2007. Disponível em: <http://www.dominiopublico.gov.
br/download/texto/cp037540.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
NOVAES, H. M. O processo de acreditação dos serviços de saúde. RAS, v. 9, n. 37, out./dez., 2007.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Envelhecimento ativo: uma política da Saúde. Tradução Suzana 
Gontijo. Brasília: Organização Pan‑Americana da Saúde, 2005. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/envelhecimento_ativo.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO. Manual Brasileiro de Acreditação ONA. Brasília, DF, 2006.
PEDREIRA, M. L. G. Erro humano no sistema de saúde. In: PEDREIRA, M. L. G.; HARADA, M. J. C. S. 
(Org.). Segurança do paciente. São Caetano do Sul: Yendis, 2009.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
PERES, A. M.; CIAMPONE, M. H. T. Gerência e as competências gerais do enfermeiro. Texto Contexto 
Enferm., Florianópolis, v. 15, n. 3, p. 492‑499, jul./set. 2006.
PLSEK P. E. O ABC das ferramentas da melhoria da qualidade. Tradução José Carlos Barbosa dos Santos. 
In: BERWICK, D. M. Melhorando a qualidade dos serviços médicos, hospitalares e da saúde. São Paulo: 
Makron Books, 1994.
PREGER, C. M. et al. Perfil dos médicos auditores no Estado do Rio Grande do Sul. Rev. Assoc. Med. 
Bras., São Paulo, v. 51, n. 2, abr. 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v51n2/24399.
pdf>. Acesso em: 4 jan. 2012.
204
PROGRAMA CQH. Compromisso com a qualidade hospitalar. 3º Caderno de indicadores CQH 2009. 
São Paulo: APM/Cremesp, 2009. Disponível em: <http://www.cqh.org.br/portal/pag/area.php?p_
narea=100>. Acesso em: 14 mar. 2013.
___. Compromisso com a qualidade hospitalar. Indicadores 2011. São Paulo: APM/Cremesp, 2011. 
Disponível em: <http://www.cqh.org.br/?q=indicadores‑0>. Acesso em: 2 dez. 2011.
___. Compromisso com a qualidade hospitalar. Manual de indicadores de enfermagem NAGEH. 2. ed. 
São Paulo: APM/Cremesp, 2012. 60 p.
REBELO, T. J. Prevalência de sintomas de depressão em pessoas de terceira idade em uma unidade do 
SUS de Nova Lima. Dissertação de mestrado. Universidade Vale do Rio Verde (Unincor), Brasil, 2010.
RENCORET, G. S. Auditoria médica: demandas y responsabilidad por negligências médicas. Gestión de 
calidad: riesgos y conflictos. Revista Chilena de Radiologia. vol. 9, n. 3. Santiago: 2003. Disponível em: 
<http://www.scielo.cl/pdf/rchradiol/v9n3/art08.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
RIBEIRO, O. M. Contabilidade geral. 2. ed. São Paulo. Saraiva, 1999.
ROCHA, S. A.; BARBOZA, R. J. Ética nos trabalhos de auditoria. Revista Científica Eletrônica de Ciências 
Contábeis, Garça (SP), ano 4, n. 8, outubro de 2006. Disponível em: <http://www.revista.inf.br/
contabeis08/pages/artigos/cc‑edic08‑anoIV‑art01.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
RODRIGUES, E. A. A. Revisão da acreditação hospitalar como método de avaliação da qualidade e 
da experiência brasileira. 2004. Dissertação (Mestrado em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde)– 
Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz/Mato Grosso do Sul, 2004.
RODRIGUES NETO, E. A reforma sanitária e o Sistema Único de Saúde: suas origens, suas propostas, 
sua implantação, suas dificuldades e suas perspectivas. In: Textos técnicos para conselheiros de 
saúde – Incentivo à participação popular e controle social no SUS. Ministério da Saúde, Brasília, 
1994. Disponível em: <http://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/0216.pdf>. Acesso 
em: 2 jan. 2012.
RUTHES, R. M. Tendências e perspectivas na gestão em enfermagem. In: BALSANELLI, A. P. et al. (Org.). 
Competências gerenciais: desafio para o enfermeiro. São Paulo: Martinelli, 2008. p. 189‑198.
SANTOS, I.; CASTRO, C. B. Características pessoais e profissionais de enfermeiros com funções 
administrativas atuantes em um hospital universitário. Rev. Esc. Enferm. USP, v. 44, n. 1, p.154‑160, 2010.
SÁ, A. L. Auditoria básica. Rio de Janeiro: Tecnoprint, 1994.
SÃO PAULO (Estado). Decreto n. 12. 342, de 27 de setembro de 1978. Aprova o Regulamento a que 
se refere o artigo 22 do Decreto‑Lei n. 211, de 30 de março de 1970, que dispõe sobre normas de 
promoção, preservação e recuperação da saúde no campo de competência da Secretaria de Estado 
205
da Saúde. Disponível em: <http://www.limeira.sp.gov.br/legislacoes/files/planejamento/12342_78_
Decreto_Estadual/DecEst12342_78.pdf>. Acesso em: 2 jan. 2012.
___. Lei n. 10.083, de 23 de setembro de 1998. Dispõe sobre o Código Sanitário do Estado. Disponível 
em: <http://www.al.sp.gov.br/repositorio/legislacao/lei/1998/lei%20n.10.083,%20de%2023.09.1998.
htm>. Acesso em: 2 jan. 2012.
SAWYER, L. B. Sawyer internal auditing. Altamonte Springs, Florida: The Institute of Internal 
Auditors, 1988.
SCARPARO, A. F. Auditoria de enfermagem – identificando sua concepção e métodos. 2007. 
Dissertação (Mestrado em Enfermagem Fundamental) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, 
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2007. Disponível em: <http://www.teses.usp.br/teses/
disponiveis/22/22132/tde‑18102007‑152508/>. Acesso em: 2 fev. 2012.
SCARPARO, A. F. et al. Abordagem conceitual de métodos e finalidade da auditoria de enfermagem. 
Rev. Rene. Fortaleza, v. 10, n. 1, p. 124‑130, jan./mar. 2009.
SETZ, V. G.; D’INNOCENZO, M. Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por 
meio da auditoria. Acta Paul Enferm., v. 22, n. 3, p. 313‑317, 2009.
SIGULEM, D. et al. Sistemas de apoio à decisão em medicina. Disponível em: <http://www.virtual.epm.
br/material/tis/curr‑med/sad_html/sistema.htm>. Acesso em: 2 jan. 2012.
TERRIS, M. La situación de salud en las Américas. pp. 75‑90. In: ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE 
LA SALUD. Salud internacional – Un debate Norte‑Sur. Washington D.C.: Organización Panamericana 
de La Salud, 1992. Disponível em: <http://hist.library.paho.org/Spanish/DRH/30160.pdf>. Acesso em: 2 
jan. 2012.
TIBÚRCIO, D. R. Ressarcimento ao SUS: uma proposta de delimitação da fonte e do fundamento da 
obrigação constante do art. 32 da Lei n. 9.656/98. Disponível em: <http://www.ambito‑juridico.com.
br/pdfsGerados/artigos/9879.pdf>. Acesso em: 9 fev. 2012.
TRONCHIN, D. M. R. et al. Subsídios teóricos para a construção e implantação de indicadores de 
qualidade em saúde. Rev. Gaúcha Enferm., Porto Alegre, v. 30, n. 3, p. 542‑546, set. 2009.
UNITED STATES DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICE. Health People 2010: understanding 
and improving health. 2. ed. Washington: Government Printing Office, nov. 2000. Disponível em: 
<http://www.healthypeople.gov/Document/pdf/uih/2010uih.pdf>. Acesso em: 2 fev. 2006.
VALE, E. G.; GUEDES, M. V. C. Competências e habilidades do ensino de administração em enfermagem à luz 
das diretrizes curriculares nacionais. Rev. Bras. Enferm., Brasília (DF), v. 54, n. 4, p. 475‑478, jul./ago. 2004.
ZAJDSNAJDER, L. Ser ético no Brasil. Rio de Janeiro: Gryphus, 1994.
206
Sites
<http://sna.saude.gov.br/>.
<http://www.amb.org.br/>.
<http://www.ans.gov.br/>.
<http://www.anvisa.gov.br/>.
<http://www.calcmed.com.br/>.
<http://www.cbacred.org.br/site/programas>.
<http://www.cfm.org.br/>.
<http://www.nanda.org>.
<http://www.saude.gov.br/>.
<https://www.ona.org.br>.
207
208