Anomalias genitais

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SMI II – PED
ANOMALIAS GENITAIS
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Anomalias genitais
1. FIMOSE
· Incapacidade de retrair o prepúcio pela presença de um anel prepucial. A fisiológica vai impedir a retração, mas até certa idade. Se depois dela não for possível retrair o prepúcio vamos chamar de fimose.
· Não confundir com aderências balano-prepuciais – principal diagnostico diferencial de fimose em crianças muito pequenas. Todas as crianças têm essa ‘cola’ da pele com a cabeça do pênis. Muitas vezes não consegue retrair o prepúcio por conta dela. Na fimose é possível ver o anel prepucial. 
· Após o nascimento existe a fimose fisiológica. 
· 90 % dos prepúcios se tornam retráteis com 3 anos – pode observar a criança e evita cirurgias precoces. 
· 1 % dos jovens após 17 anos apresentam fimose. 
· Congênita (primária) ou adquirida (secundária – principalmente quando começam a ter vários machucados no prepúcio, que vai cicatrizando e perde a mobilidade, por isso é contraindicada a retração forçada).
· Diagnóstico clínico – verificar a presença do anel prepucial. 
1.1 Tratamento
· Postectomia ou circuncisão 
· Após 2-3 anos de idade 
· Antes se: postites de repetição (inflamações repetidas no prepúcio), PARAFIMOSE, ITU de repetição – questão de prova
· Retração prepucial forçada deve ser evitada para evitar cicatriz e fimose secundária.
· Tratamento clínico – facilita a movimentação da pele
· Somente para fimose primária (em crianças muito novas) ou aderências balano-prepuciais 
· Cremes à base de betametasona com hialuronidase (postec): 2X dia 4 – 8 semanas; sucesso ~ 80%; recidiva em torno de 17%
1.2 Parafimose
· Complicação da fimose – pele que retrai e não consegue levar. A microcirculação fica prejudicada, levando a formação de edema que impede retornar a pele. 
· Emergência – se for parafimose recente (30min), tenta fazer a manobra de redução (empurra a glande e puxa a pele para cobrir a glande novamente). Se não funcionar, faz um corte pequeno em cima do anel de fimose, o que vai facilitar a manobra de redução (postotomia). Se não conseguiu resolver com nenhuma dessas abordagens = postectomia. 
· Edema agudo 
· Isquemia e necrose prepucial
· Tratamento: manobra de redução; postotomia; postectomia.
2. HIPOSPÁDIAS
· Implantação do meato uretral fora de sua posição normal e na superfície ventral do pênis. O meato uretral externo se localiza na ponta da glande. Toda situação em que o meato estiver localizado na face ventral (desde o períneo até o escroto, transição da raiz do pênis com o escroto) 
· Difere de epispádia que é a implantação do meato uretral na face dorsal do pênis. 
· Ambos sexos: 1:125 meninos 
· Falha da fusão das lâminas uretrais 
· Falha ação da DHT 
· Sexo Masculino: distais = 80% (subcoronal é mais comum); proximais = 20%
2.1 Classificação
· As distais (mais perto da ponta do pênis) são as mais comuns e menos graves
2.2 Hipospádias distais 
· Acompanha-se dos seguintes elementos: capuz dorsal (má distribuição da pele do prepúcio), corda ou chordee, curvatura peniana e estenose de meato.
· Pode haver: prejuízo de micção, prejuízo de ejaculação e prejuízo da estética.
2.3 Tratamento cirúrgico 
· Por volta de 6 aos 18 meses de idade – leva o meato mais próximo da glande possível 
	Hipospádias distais
	Hipospádias proximais
	· Técnicas de avanço uretral 
· Tubulização – Mathieu 
	· Tubulização – On lay
· Reparo com tecido de outro sítio (mucosa oral) 
· Reparo em 2 tempos 
3. COMPLEXO EXTROFIA-EPISPÁDIA 
· Defeito de parede abdominal inferior
3.1 Epispádia
· Implante anormal do meato uretral na face dorsal do pênis 
· Menos comum que a extrofia
3.2 Extrofia vesical
· 1:30.000 – 1:50.000 
· Abertura anormal da bexiga na parede abdominal por fechamento incompleto da parede inferior do abdome. 
· Sexos masculino e feminino 
· Masculino >> feminino
3.3 Complexo extrofia-epispádia – elementos 
· Exposição da parede posterior da bexiga na parede abdominal 
· Epispadia 
· Displasia de músculos do assoalho pélvico 
· Pênis curto ou clitoris bifurcado 
· Afastamento (diástase) do pube e rotação lateral dos acetábulos - Os ísquios estão afastados e o púbis não está unido, não tem a cintura púbica. 
3.4 Tratamento cirúrgico
A extrofia de bexiga requer um reparo cirúrgico que pode ser em um único tempo ou em estágios. As reconstruções objetivam conseguir os seguintes resultados:
1. Fechamento da bexiga e da parede abdominal,
2. Reconstrução da uretra,
3. Preservação do rim,
4. Preservação da função sexual,
5. Oferecer um aspecto estético satisfatório para a genitália,
6. Oferecer continência urinária.
Há usualmente 3 estágios de reconstrução:
· 1o estágio – Fechamento da bexiga e do abdome (24-48 horas de vida).
· 2o estágio – Reparo da epispádia (2-3 anos de vida).
· 3o estágio – Correção da incontinência urinária (4-5 anos de vida).
 
· Imagem 1: o meato não está na ponta, está localizado na superfície ventral = hipospádia distal. 
· Imagem 2: complexo extrofia vesical-epispádia 
· Imagem 3: no meio do escroto tem uma abertura, que é uma hipospádia proximal.