Tema 01 Módulo 02

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Semiologia Nutricional em Idosos: Diversas características inspecionáveis podem ser observadas em idosos, com destaque para aspectos de:
· Desidratação
· Cansaço 
· Magreza
· Redirecionamento adiposo
· Dificuldades cicatriciais 
Principais Alterações Fisiológicas em Função do Envelhecimento:
Sistema musculoesquelético: É naturalmente usual a deterioração da densidade mineral óssea e massa muscular esquelética associada ao aumento de adiposidade, principalmente, central. Tal combinação costuma gerar aumento da fragilidade geral do idoso, sendo comum observar aumento da incidência ou risco de fraturas, dores, incômodos, perda de independência ou autonomia de locomoção e, consequentemente, piora de qualidade de vida. Nessas condições, os processos deteriorantes de osteoporose e sarcopenia emergem como distúrbios que devem ser cuidadosamente monitorados para não intensificar estado debilitado de idosos.
A Organização Mundial de Saúde considera a osteoporose como segunda maior desordem clínica de necessidade assistencial no planeta, afetando, principalmente, mulheres idosas.
Por definição, a osteoporose consiste em degradação osteometabólica da microarquitetura do sistema, aumentando a porosidade e, por conseguinte, incidência à ruptura do tecido ósseo. A desnutrição associada ao envelhecimento não somente aumenta as possibilidades de acometimento, mas também de agravamento da osteoporose.
Para acompanhamento da progressão do distúrbio, recomenda-se vigilância por densitometria, solicitada por médicos, associada à avaliação nutricional dietética, através da análise de instrumentos de triagem nutricional e inquéritos dietéticos. Em referência ao acompanhamento bioquímico, é indicada medição de nutrientes relacionados ao metabolismo ósseo, em especial, vitamina D, magnésio, cálcio. Além disso, é importante medir valores de fosfatase alcalina sérica (FA) e, eventualmente, osteocalcina.
A sarcopenia é um termo associado à perda de massa muscular em idosos em resposta à redução do número de estruturas funcionais intramusculares da miofibrila, denominada de sarcômero. O sarcômero é estruturado pelo arranjo organizado de proteínas miofilamentosas densas e delgadas que são capazes de converter energia química advinda do metabolismo energético (ATP) em energia cinética/mecânica pelo movimento de contração e relaxamento muscular. Com a limitação do número de sarcômero e volume muscular, idosos perdem capacidade de desenvolvimento de força.
As principais teorias de estabelecimento de sarcopenia apontam para redução de produção hormonal endógena esteroide, mutações de DNA mitocondrial da célula muscular, dano oxidativo, diminuição na condução de estímulos neurais, desequilíbrio do catabolismo de citocinas e fatores externos (como sedentarismo).
A avaliação da progressão da sarcopenia passa pela análise de medidas de detecção de força muscular, biomarcadores bioquímicos, exames de imagem e exame físico. Dentre as variáveis para obtenção do nível de força muscular, é possível elencar a capacidade de flexão e extensão de membros inferiores, pressão palmar e pinçamento. No que tange às medidas bioquímicas laboratoriais, devem ser observados valores de proteína C reativa (inflamação sistêmica), interleucina 6 (IL-6), miostatina, fator de diferenciação de crescimento (GDF-15) e IGF-1. Também é importante acompanhar biomarcadores de dano muscular, tais como creatina quinase (CK), mioglobina (Mb) e transaminases glutâmico oxalacética (TGO) e glutâmico pirúvica (TGP), no intuito de acompanhar proteólise muscular, especialmente, esquelética
Sistema nervoso: A diminuição da capacidade de transmissão e comunicação de impulsos nervosos na velhice costuma culminar em variedade de distúrbios neurológicos, alguns de características mais amenas (como pequena perda de memória, alterações organolépticas e retardo na velocidade de raciocínio lógico) outros de condições mais graves (como doenças neurodegenerativas). Nas possibilidades mais preocupantes, as doenças de Parkinson e Alzheimer destacadamente são as degradações neurais mais observadas nessa faixa etária. Ambas diminuem drasticamente a qualidade de vida e autonomia do indivíduo.
Na investigação clínica, diversos fatores de risco estão associados ao desenvolvimento de desnutrição no envelhecimento, inclusive com indivíduo já em curso da velhice. Dentre as condições clínicas para origem da desnutrição em idosos, destacam-se:
· Perda de apetite
· Problemas dentários, como perda ou amolecimento de dentes
· Disfagia
· Perda de sensação de olfato e paladar
· Problemas no trato gastrointestinal, como redução absortiva da mucosa intestinal
· Incapacidade física
· Desordens endócrinas, como diabetes e alterações tireoidianas
· Infecções, como do trato urinário
· Interações medicamentosas
· Distúrbios ou desordens neurológicas, como doença de Parkinson ou Alzheimer
· Sinais de magreza
· Perda de peso mensal a partir de 2% da massa corporal
Obesidade: Embora alguns fatores fisiológicos possam contribuir para redução da ingestão alimentar, principalmente aqueles relacionados à dentição e percepção sensorial, na primeira fase do envelhecimento, é incomum grandes mudanças nos hábitos dietéticos anteriores. Adicionalmente, indivíduos com boas condições socioeconômicas e autonomia também dificilmente alteram de forma significativa o consumo alimentar. Sendo assim, em muitos idosos, o acréscimo adiposo costuma ser observado em decorrência da combinação de menor gasto energético em repouso e em função do exercício associado à manutenção da ingestão energética.
Os principais fatores fisiológicos, comportamentais, ambientais, patológicos e genéticos que podem levar idosos à obesidade são:
· Consumo de fármacos, principalmente aqueles que interferem em mecanismos hormonais endócrinos.
· Diminuição da atividade física.
· Aumento da lipidogênese inerente à velhice.
· Insuficiência de sono
· Hábitos alimentares ruins ao longo da vida
· Atividade enzimática
· Estado hormonal endócrino
· Aumento da ingestão energética
Muitas dessas condições são intensificadas pelo natural aumento da resistência à leptina e perda de sensibilidade hormonal tireoidiana, levando a dificuldades de controle de apetite.
Instrumentos de Triagem Nutricional em Idosos: Dentre as principais ferramentas, emergem:
· Mini Avaliação Nutricional 
· Iniciativa de Triagem Nutricional (NSI)
· Escala de Avaliação de Risco Nutricional (NURAS)
· Índice de Prognóstico Nutricional (PNI)
· Avaliação Subjetiva Global (SGA)
HISTÓRIA MEDICAMENTOSA E INTERAÇÃO DROGA-NUTRIENTE: A ingestão de medicamentos é bastante comum em idosos, tendo em vista a degradação sistêmica combinada, dentre outros fatores, com possíveis históricos pregressos de maus hábitos de saúde e qualidade de vida ao longo dos anos. Todavia, inúmeras drogas podem afetar tanto a cinética, disponibilidade e armazenamento de nutrientes quanto o sistema sensorial do indivíduo. Alguns fármacos, por exemplo, são capazes de induzir processo de anorexia em idosos.
A anotação ou observação cuidadosa do rol de drogas consumidas pelo paciente é capaz de apontar possíveis riscos de desvios nutricionais ou implicações dietéticas para o nutricionista.
AVALIAÇÃO DIETÉTICA: Para obtenção do perfil de consumo alimentar do idoso, recomenda-se a aplicação de inquéritos alimentares, sendo eles: recordatório de 24h; diário ou registro alimentar e questionário de frequência alimentar. Cada método apresenta vantagens e desvantagens (Quadro 17) que devem ser levadas em consideração pelo nutricionista a partir da compreensão do paciente atendido ou do acompanhante que auxilia a avaliação.
Em função do processo natural de perda de compartimentos magros e fluidos corporais, é comum observar redução de água corporal total em idosos. Entretanto, na falta de cuidados de ingestão hídrica, há chance de progressão relevante de deterioração da atividade renal regular. Levando isso em consideração, o requerimento hídrico de idosos é sutilmente aumentado quando comparado a adultos. Em geral, a ingestão recomendadavaria de 1,5-3,7L de água/dia.
Para análise da ingestão de micronutrientes, vale ressaltar que é necessária a especial atenção sobre o consumo de vitamina D, vitamina B1, vitamina B6, vitamina B12, folato, zinco, ferro, cálcio, vitamina K e vitamina E. Embora não seja comum recomendações nutricionais aumentadas desses micronutrientes para idosos, esses indivíduos sofrem constantemente do metabolismo de vitaminas e minerais em função das alterações fisiológicas do envelhecimento e eventuais tratamentos medicamentosos. 
Verificando o Aprendizado
1. O paciente JLAMS, 67 anos, encontra-se internado na enfermaria de clínica médica com quadro de pneumonia associada a outras doenças crônicas, em destaque diabetes mellitus II (DMII) e insuficiência renal crônica (IRC). A equipe de nutrição local usualmente utiliza o MNA como método de triagem do estado nutricional de idosos. O paciente apresentou as seguintes respostas e indicadores frente aos questionamentos do MNA:
• Não soube dizer se variou ou não peso no último trimestre.
• Vive em casa própria acompanhado de sua esposa e deambula normalmente.
• Teve falecimento de sua irmã recentemente. Entretanto, não apresenta diagnóstico de depressão ou problemas psiconeurológicos graves.
• IMC de 22,8 Kg/M2, CmP de 32cm e CB de 22cm.
• Utiliza 7 medicamentos diariamente.
• Não apresenta lesões na pele.
• Não apresenta dificuldades em se alimentar sozinho e não identificou diminuição na ingestão de alimentos no último trimestre. Realiza 4 refeições ao dia, consumindo diariamente 2 porções de leite e derivados, 2 porções de leguminosas, 1 porção de frutas e 2 porções de fontes proteicas de origem animal. Ingere 4 copos de água diariamente.
• Não sabe dizer como anda sua condição nutricional. Contudo, considera-se bem para sua idade quando se compara com membros da família.
Utilizando MNA, é possível afirmar que o paciente se encontra em:
R: Sob risco de desnutrição
A pontuação obtida a partir dos indicadores e respostas geram 8 pontos no quadro de avaliação global e 12 pontos na triagem. Totalizando 20 pontos no MNA, sendo assim, classificado como paciente sob risco de desnutrição.
2. A síndrome da fragilidade do idoso consiste na associação do estado debilitado dos sistemas musculoesquelético e nervoso. Com envelhecimento, é natural e progressivo processo de deterioração de atividades neurais em conjunto com a perda de integridade de massa muscular esquelética e massa mineral óssea. Como o nutricionista deve proceder na avaliação nutricional da condição de fragilidade do idoso?
R: Verificar: no exame físico capacidade de força e mobilidade; na análise sérica observar biomarcadores como albumina, FA e proteína C reativa; na anamnese clínica buscar sintomas relacionados à depleção cognitiva e sensorial; e na avaliação dietética, ingestão de nutrientes como cálcio, magnésio e vitamina D.
· Especificamente na avaliação nutricional, combinada de sarcopenia, osteoporose e degeneração psiconeural é fundamental buscar indicadores além daqueles medidos na antropometria, com destaque para observação dietética de elementos do metabolismo do tecido ósseo. Ainda, verificar estado inflamatório geral por PCR, conteúdo proteico de longo prazo (por albuminemia) e enzimas de participação direta no metabolismo ósseo (FA) costumam, de maneira integrada, indicar risco de debilitação geral do idoso. Ressalta-se que nutricionistas não têm autonomia laboral para requisição de exames de imagem.