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Pneumonias
1- Introdução
Doença inflamatória aguda de causa infecciosa que acomete as vias aéreas 
terminais e o parênquima pulmonar;
Causada por vírus, bactérias e mais raramente fungos e parasitas.
A pneumonia pode ser definida do ponto de vista histológico como preenchimento 
do espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório, assim como, do ponto de vista 
clínico como infecção aguda do pulmão decorrente da infecção por algum 
microorganismo.
São classificadas em: 
-Pneumonia Adquirida em Comunidade
-Pneumonia Nosocomial
2- Epidemiologia
A PAC constitui uma das principais causas de morte no mundo, com significativo 
impacto nas taxas de morbidade;
No Brasil, houve uma redução significativa das taxas de mortalidade por infecções 
do trato respiratório, apesar dessa redução ter sido menor nas últimas décadas. 
Dentre as pneumonias, a PAC persiste como a de maior impacto e é a terceira 
causa de mortalidade no meio médico.
A incidência de pneumonia é alta entre lactentes e crianças, diminui 
consideravelmente durante a infância , permanece relativamente incomum em 
adultos jovens, mas depois começa a aumentar após os 50 anos de idade e, em 
especial, após os 65 anos… <5 anos e >65 anos, sexo masculino… mais frequente 
no outono e inverno.
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Doenças respiratórias são a quinta causa de óbitos, pneumonia é a segunda mais 
frequente.
Mortalidade- 1% (não internados) 50% (internados em UTI)
3- Etiologia
Típicas: Haemophilus influenzae- idosos >65 anos, asma, DPOC
Atípicas: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.
Streptococcus pneumoniae e vírus respiratórios- são os patógenos mais 
frequentemente detectados em pacientes com PAC (Pneumonia Adquirida em 
Comunidade). No entanto, em uma grande proporção de casos (até 62%), nenhum 
patógeno é detectado, por conta da dificuldade de se obter amostras fidedignas e 
respostas em tempo hábil, o que corta a coleta de exames específicos uma prática não 
habitual.
Agentes atípicos
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Gram negativos
Outros
4- Fisiopatologia
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Atingem os alvéolos pulmonares de duas formas- microaspiração do material 
proveniente das vias aéreas superiores e inalação de aerossol contaminado do 
ambiente ou por via hematogênica.
No primeiro caso, é desenvolvido devido à aspiração de pequenas quantidades de 
secreções nasofaríngeas ou de conteúdos da boca, em especial durante o sono. 
Aspirações são mais frequentes em pessoas mais idosas, particularmente mais frágeis 
ou acamadas.
A pneumonia pode ser causada também por inalação direta de material em aerossóis 
para os pulmões. É característico das pneumonias bacterianas, Mycobacterium 
tuberculosis e Bacillus anthracis. Esse mecanismo também explica a infecção por 
alguns vírus, como o da influenza ou sincicial respiratório.
As bactérias também podem atingir os pulmões através da corrente sanguínea, ser 
filtradas pelos mecanismos normais do clearance do hospedeiro, mas depois escapar e 
causar pneumonia. A pneumonia por S. aureus é comumente causada por 
disseminação hematogênica, em especial se uma infecção endovascular como a 
endocardite estiver presente. A Escherichia coli e outros bacilos Gram-negativos 
podem, ainda, causar pneumonias através de disseminação hematogênica.
Resumo:
1º passo- chegada do patógeno no espaço alveolar;
2º passo- multiplicação descontrolada do patógeno;
3º passo- produção local de citocinas principalmente por macrófagos alveolares;
4º passo- recrutamento de neutrófilos para o espaço alveolar e introdução de citocinas 
na circulação sistêmica;
5º passo- geração do exsudato alveolar.
5- Diagnóstico clínico
Tosse (82%)- produtiva ou não. Pode ter hemoptóicos (sangue).
Náusea, vômito, diarreia
Exame físico- estertores crepitantes, descompensar doença de base (cardíaca)
Dispneia, febre, calafrios, expectoração, dor torácica (envolvimento da pleura)
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Fadiga, mialgia, altragia, cefaleia
OBS: em idosos os sinais podem ser muito inespecíficos, sem febre, por exemplo.
6- Diagnóstico radiológico
Rx de tórax- a radiografia de tórax, em associação com a anamnese e o exame 
físico, faz parte da tríade propedêutica clássica para PAC, sendo recomendada sua 
realização de rotina, quando disponível, nas incidências posteroanterior (PA) e 
perfil. Além da contribuição ao diagnóstico, a radiografia de tórax permite ainda 
avaliar a extensão das lesões, detectar complicações e auxiliar no diagnóstico 
diferencial. Baixo custo, baixa radiação, primeiro exame.
OBS: o infiltrado alveolar do tipo broncopneumônico é o achado radiológico mais 
frequente na pneumonia bacteriana, independente do agente etiológico.
USG de tórax- delimitar derrames de difícil punção e loculações.
TC de tórax- indicada quando há dúvidas, suspeita de complicações (abscesso, 
cavitações) e diagnóstico diferencial de massas.
OBS: a imagem radiológica pode persistir por até seis a oito semanas.
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7- Exames laboratoriais
Exames laboratoriais não microbiológicos
Hemograma: tem valor muito limitado para o diagnóstico de PAC em função de 
sua baixa sensibilidade e especificidade. Pode ser útil como critério de gravidade e 
monitorização terapêutica – leucopenia (< 4.000 leucócitos/mm3) denota 
prognóstico ruim. Nos casos de PAH, o hemograma faz parte do escore clínico de 
infecção pulmonar (CPIS) (Tab. 98.1) – utilizado no diagnóstico.
Exames bioquímicos gerais: Tanto em PAC como em PAH, a dosagem de ureia 
elevada constitui um forte indicador de gravidade. Eletrólitos e provas hepáticas 
podem revelar morbidades associadas e/ou auxiliar na avaliação de disfunções 
orgânicas para definição prognóstica. A gasometria arterial (GA) revela hipoxemia e 
geralmente hipocapnia (pela hiperventilação), exceto na presença de pneumopatia 
grave, quando pode haver hipercapnia. A avaliação do estado metabólico é 
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importante (acidose na gasometria, lactato sérico), sobretudo nos pacientes com 
sepse, visando à identificação de hipoperfusão tecidual e consequente 
necessidade de terapia precoce e agressiva.O escore prognóstico PSI (do inglês 
pneumonia severity index) agrega diversos parâmetros laboratoriais em sua 
composição, pontuando como marcadores de pior prognóstico sódio abaixo de 130 
mEq/L, glicose acima de 250 mg/dL, hematócrito (Ht) abaixo de 30%, pressão 
parcial arterial de oxigênio (PaO2) abaixo de 60 mmHg ou saturação periférica da 
hemoglobina pelo oxigênio (SpO2) abaixo de 90%, ureia acima de 50 mg/dL e pH 
abaixo de 7,35.
MARCADORES INFLAMATÓRIOS 
Proteína C reativa – Em pacientes com sintomas de infecção aguda na via aérea 
inferior atendidos em nível de atenção primária, sem o diagnóstico de pneumonia na 
avaliação clínica inicial, a dosagem dessa proteína pode ser útil para a decisão quanto 
à prescrição de antibióticos. O uso de um kit point-of-care nesse contexto revelou que, 
quando os níveis são menores do que 20 mg/L, há segurança para a não prescrição de 
antibióticos. Níveis superiores a 100 mg/L indicariam uso imediato de antibiótico, 
ficando para a faixa intermediária (20-100 mg/L) a recomendação de observação e 
prescrição se houver piora dos sintomas. A dosagem dessa proteína não tem 
sensibilidade nem especificidade para predizer etiologia bacteriana em paciente com 
infiltrado pulmonar. O nível de proteína C reativa inicial não tem boa associação com a 
gravidade da doença, mas 95% dos pacientes hospitalizados têm níveis superiores a 
50 mg/L. Embora a proteína C reativa não tenha papel específico no diagnóstico de 
pneumonia, pode ser utilizada no acompanhamento do tratamento de casos graves, 
com finalidade prognóstica. A manutenção de níveis elevados ou redução inferior a 
50% do valor inicial após 3 a 4 dias de tratamento sugere evolução desfavorável ou 
surgimento de complicações. O papel da proteína C reativa está mais bem definido e 
testado no contexto na PAVM.
Procalcitonina (PCT) – É um precursor da calcitonina sem efeito hormonal, liberado 
por célulasparenquimatosas em resposta a toxinas bacterianas. A PCT Tem sido 
investigada como auxiliar no diagnóstico de PAC (ajudando no diagnóstico diferencial 
com infecções virais ou de via aérea alta), como marcador prognóstico e como 
indicador da evolução do tratamento na PAVM. Níveis inferiores a 0,1 µg/L não 
recomendam o uso de antibacterianos; níveis acima de 0,25 mg/L fortemente sugerem 
a sua prescrição. Entretanto, o alto custo e a necessidade de comprovação de 
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benefício em populações maiores ainda impedem a recomendação de seu uso 
rotineiro.
EXAMES MICROBIOLÓGICOS
O diagnóstico definitivo da etiologia das PACs é obtido por meio do isolamento da 
bactéria em tecido estéril, como sangue e líquido pleural, podendo ser inferido com o 
isolamento do microrganismo em escarro, aspirado pulmonar, fragmento de pulmão e 
ainda por meio de métodos imunológicos ou de biologia molecular. No nosso meio, o 
germe mais comumente isolado é o pneumococo (Strepococcus pneumoniae). Um 
estudo local demonstrou incidência de legionela tipo 1 a 6 em 5% dos casos de PAC 
que são atendidos no serviço de emergência (SE). Em pacientes com PAVM 
(principalmente tardia, isto é, após o 5º dia de internação) predominam os bacilos 
gram-negativos (Pseudomonas sp., Enterobacteriaceae, Acinetobacter sp.) e o 
Staphylococcus aureus.
BACTERIOSCOPIA E CULTURA DE SECREÇÃO RESPIRATÓRIA 
Cerca de 40% dos pacientes com PAC são incapazes de coletar amostras satisfatórias 
de escarro por expectoração (com menos de 10 células epiteliais e mais de 25 
polimorfonucleares [PMNs] por campo de pequeno aumento) no momento do 
diagnóstico. O rendimento diagnóstico é muito variável (positividades entre 10 e 86%, 
sendo maior nos pacientes com pneumonia pneumocócica bacterêmica). A 
necessidade de tratamento precoce com cobertura antimicrobiana empírica, aliada às 
limitações suprarreferidas, mostra que o exame de escarro é dispensável na grande 
maioria dos pacientes ambulatoriais não graves. Naqueles com necessidade de 
internação, especialmente com PAC grave, recomenda-se o exame de escarro sempre 
que possível, independentemente do esquema de tratamento empírico adotado. 
Entretanto, ressalta-se que a coleta de escarro não deve atrasar o início dos 
antimicrobianos, visto que o seu retardo (> 8 h) está associado a aumento da 
mortalidade.
São fatores que aumentam a qualidade e o rendimento da amostra obtida coleta antes 
do início da antibioticoterapia, jejum de 2 horas, enxágue da boca antes da coleta e 
inoculação em meio de cultura até 2 horas após a obtenção do material.
A coleta de escarro para Gram e cultura também está indicada nos pacientes com 
suspeita de PAH, devendo ser feita o mais precocemente possível. A interpretação dos 
resultados deve levar em conta todo o contexto clínico, atentando para a possibilidade 
de colonização ou traqueobronquite. A identificação de Candida sp. em geral é 
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considerada contaminação da orofaringe e, como critério isolado, não deve ser 
indicação de tratamento. Na PAC grave e, especialmente, na PAH, a identificação do 
agente etiológico pela cultura de escarro pode trazer, além do benefício potencial direto 
para o paciente, importante informação epidemiológica sobre o perfil de sensibilidade 
dos patógenos locais.
Em pacientes com PAC, a pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) no 
escarro (duas amostras) é importante, tendo em vista a alta incidência de tuberculose 
(TB) no nosso meio e a dificuldade, em alguns casos, do diagnóstico diferencial com 
pneumonia tuberculosa e TB pulmonar pós-primária. A coleta é essencial em pacientes 
com sintomas respiratórios há 2 semanas ou mais, nos contactantes de pacientes com 
TBs pulmonares e naqueles com suspeita radiológica (infiltrado, com ou sem cavitação, 
em lobos superiores ou segmentos superiores dos lobos inferiores). A cultura para 
micobactérias deve ser solicitada em casos específicos.
Em pacientes em ventilação mecânica (VM), a coleta de secreção respiratória pode ser 
feita de forma invasiva (técnicas de coleta ligadas à broncoscopia) ou não invasiva. Os 
métodos não invasivos mais utilizados são o aspirado traqueal (AT), o escovado 
protegido não broncoscópico (EPNB) e o minilavado broncoalveolar (miniLBA). Os 
métodos invasivos correspondem ao lavado broncoalveolar (LBA), ao LBA protegido e 
ao escovado protegido (EP).
HEMOCULTURA 
Tem baixo rendimento (positividade entre 5-14%) em pacientes não selecionados com 
PAC. A probabilidade de impacto no manejo é maior nos pacientes com PAC grave, 
seja pela maior chance de positividade da hemocultura nesses pacientes, seja pela 
identificação de patógenos não cobertos pelo esquema empírico inicial, especialmente 
S. aureus e bacilos gram-negativos. A identificação de estafilococo coagulase-negativo 
em geral representa contaminação durante a coleta, sobretudo no contexto da PAC. 
Recomenda-se a coleta de hemocultura apenas para os casos de PAC grave ou em 
pacientes com fatores de risco específicos (ver Quadro 98.1). As amostras devem ser 
coletadas antes do início ou da modificação do tratamento. A presença de hemocultura 
positiva está associada a pior prognóstico. Nos casos de PAH, 10 a 20% dos pacientes 
com PAVM apresentam bacteremia. O exame apresenta um valor preditivo positivo 
(VPP) de 73%, e, em outros 27% dos casos, pode-se encontrar um foco extrapulmonar. 
A positividade da hemocultura também está associada a um maior risco de 
complicações e morte.
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ANTÍGENOS URINÁRIOS
Recomendados nos casos de PAC grave ou em pacientes com PAC não 
respondedores ao tratamento instituído. São exames simples, rápidos e não 
influenciáveis pelo uso prévio de antibióticos. Entretanto, são pouco disponíveis ou têm 
resultados liberados dias após a coleta, o que reduz sobremaneira o seu benefício em 
relação à decisão terapêutica. Além disso, têm menor rendimento nos quadros não 
bacterêmicos, casos em que não é possível realizar antibiograma.
Legionella pneumophila sorotipo 1 – torna-se positivo no 1º dia da infecção e assim 
permanece por semanas. Apresenta sensibilidade de 70 a 90% com especificidade 
próxima a 100%; outros sorotipos, mais frequentes nas infecções nosocomiais, não são 
identificados.
S. pneumoniae – A sensibilidade varia de 50 a 80% (maior do que a do escarro e da 
hemocultura), e a especificidade é de 90%.
SOROLOGIAS
Sologia para vírus da imunodeficiência humana (HIV) – Além de pacientes com 
suspeita por dados da história clínica, também deve ser considerada em outros 
pacientes com PAC, sobretudo se a gravidade do quadro requer hospitalização. 
Sorologias para micoplasma, legionela e clamidofila (clamídia) – Os testes sorológicos 
não demonstram utilidade para a avaliação inicial de pacientes com PAC e não devem 
ser rotineiramente solicitados. Por haver necessidade de comprovar soroconversão, há 
retardo no diagnóstico, de modo que, embora possam servir para o reconhecimento da 
etiologia, não ajudam no plano terapêutico inicial. Amostras pareadas com intervalo de 
4 a 6 semanas, demonstrando um aumento dos títulos em 4 vezes, confirmam o 
diagnóstico etiológico da pneumonia.
OUTROS EXAMES 
LÍQUIDO PLEURAL
Pacientes com derrame pleural (DP) acessíveis à punção devem realizar toracocentese 
diagnóstica com coleta de exames bioquímicos e microbiológicos.
PESQUISA DE VÍRUS POR IMUNOFLUORESCÊNCIA
O material pode ser coletado do nariz ou da orofaringe. É um teste rápido, de coleta 
pouco invasiva e que permite a identificação de adenovírus, rinovírus, vírus sincicial 
respiratório (VSR) e influenza A e B. Esses resultados podem influenciar a decisão 
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terapêutica, reduzindo a prescrição de antibacterianos e otimizando o uso dos 
antivirais.
PESQUISA DE AGENTES MICROBIOLÓGICOS POR BIOLOGIA MOLECULAR
Normalmente é realizada em secreção nasal, de orofaringe ou no material coletado por 
broncoscopia. Permite identificar inúmeros agentes (bactérias piogênicas, legionela, 
clamídia, vírus,etc.). Pode ser útil nas infecções virais (adenovírus, VSR, influenza, 
parainfluenza), que são de difícil identificação por outros métodos. Infelizmente, a 
maioria dos kits não foi validada, e muitos deles são desenvolvidos localmente (in 
house), tendo acurácia variável. A reação em cadeia da polimerase (PCR, do inglês 
polymerase chain reaction) por transcriptase reversa em tempo real é o teste de 
escolha para o diagnóstico do vírus da influenza H1N1.
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8- Tratamento
Na maioria das vezes é empírico, com base nas características da população;
Iniciar antes de oito horas da chegada ao serviço de saúde;
A escolha do antibiótico deve levar em consideração: 
1) patógeno mais provável no local de aquisição da doença; 
2) fatores de risco individuais; 
3) presença de doenças associadas; 
4) fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação custo-eficácia.
Sem comorbidades, sem resistência, sem alergia: Amoxicilina ou amoxicilina + 
ácido clavulânico ou macrolídeos (azitromicina ou claritromicina);
Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos: ẞ-
lactâmico + Macrolídeo
Em caso de alergia a ẞ-lactâmicos/macrolídeos: Moxifloxacino OU 
Levofloxacino OU Gemifloxacino.
Tratamento de pacientes internados em enfermaria
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Cefalosporinas de 3º geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou Ampicilina/sulbactam 
+ Macrolídeo.
Cefalosporinas de 3a geração ou Amoxicilina + Ácido clavulânico.
Em caso de alergia a ẞ-lactâmicos/macrolídeos: Moxifloxacino OU 
Levofloxacino OU Gemifloxacino.
Internados em UTI
Cefalosporinas de 3a geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou Ampicilina/sulbactan 
+ um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina).
Cefalosporinas de 3a geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória.
Carbapenêmicos- bactérias produtoras de B-lactamase e falha prévia aos B-
lactâmicos.
Glicopeptídeos (Vancominina, Teicoplanina, MRSA)- intubação prolongada.
9- Profilaxia
Vacinação: pneumocócica 23 valente- comorbidades, pneumonia de repetição, HIV, 
esplenectomizados, transplantados.
Pneumocócica 10 valente- oferecida para criança.
Pneumocócica 13 valente- rede privada.
Vacinação contra Influenza.
Saúde bucal, cessação do tabagismo, redução álcool, adequação dietética, evitar 
contato com crianças doentes.
10- Pneumonia nosocomial
Surge 48 horas de internação hospitalar e pode ser precoce, quando ocorre até o 
4º dia de internação, ou tardia, quando ocorre após 5 ou mais dias de internação;
De início é frequentemente ocasionada por microrganismos que são associados 
também à PAC, tais como S. pneumoniae, H. 
influenzae e anaeróbios. A pneumonia nosocomial de início tardio é causada 
principalmente por Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA); bacilos 
Gram-negativos entéricos; P. aeruginosa; não fermentadores, tais como 
Acinetobacter baumannii e S. maltophilia; e infecções polimicrobianas.
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Na pneumonia associada à ventilação mecânica, a infecção ocorre 48h após 
intubação orotraqueal.
Precoce: até 4 dias- microorganismos da comunidade.
Tardia: após 5 dias- microorganismos multirresistentes.
Fatores de risco para pneumonia nosocomial
Associados ao paciente: idosos, redução da consciência, AVE, TCE, 
broncoaspiração, tabagismo, DPOC, SDRA, doenças pulmonares e 
neuromusculares, aspiração pulmonar, grande queimado, politraumatismo, 
desnutrição, hipoalbuminemia, doenças imunossupressoras, pacientes 
institucionalizados;
Associados à terapêutica: antibiótico nos últimos 90 dias, resistência prévia ao 
antibiótico, hospitalização prolongada, decúbito inferior 30-45 graus, uso de 
bloqueador H2, hiperdistensão gástrica, uso de sondas, má higiene mãos e 
equipamentos, higiene oral inadequada, necessidade de ventilação mecânica 
invasiva.
Fluxograma
Suspeita clínico-radiológica: novo infiltrado pulmonar + febre; piora do estado 
geral; escarro purulento; leucocitose- quando os glóbulos brancos estão acima da 
faixa normal; hipoxemia em paciente >48 horas de internação ou ventilação 
mecânica.
Avaliar fatores de risco para patógenos multirresistentes;
Coletar culturas (hemoculturas periféricas e cultura de secreção respiratória);
Presença de fatores de risco para patógenos MDR (multirresistentes), unidade 
hospitalar com prevalência desconhecida ou >20% de MRSA (Staphylococcus 
Aureus Resistente à Meticilina) e/ou >10% BGN (Bactérias Gram Negativas).