Farmacologia Clínica Aplicada à Gastroenterologia

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Gustavo Moreno T19
Aula 7: Farmacologia Clínica Aplicada à Gastroenterologia:
Lembrando que:
-Dor abdominal pode ser responsável por até 30% dos atendimentos do PS
(Sintomas dispépticos)
Caso 1:
→Amanda, 30 anos, muito ansiosa, refere dor em queimação retroesternal pico de estresse e após refeições copiosas.
→Luiz 52 anos, dor em região epigástrica que melhora pós alimentar em queimação.
→Sintomas dispépticos = DRGE / gastrite ⇒ tratamento consiste em diminuir.
Produção Ácida:
3 principais fases de produção: 
I. Cefaleia (10-15%) ⇒ nervo vago pelos sentidos (ex: sente cheiro de comida, estômago aumenta produção ácida)
II. Gástrica (80%) ⇒ cel G + distensão  (distensão do estômago pela comida)
III. Intestinal (10%) ⇒ bolo alimentar
–Estimulam Bomba H+:
→Histamina (Cel ECL); Acetilcolina (nervo vago); Gastrina (Cel G) e Somatostatina (Cel D)
-Somatostatina inibe secreção ácida
Inibidores de bomba de prótons:
-“Prazois”
-Ligam à enzima H +/K + -ATPase e suprimem a secreção de íons de hidrogênio para o lúmen gástrico – etapa final da secreção de ácido gástrico.
-São pró fármacos ativados em meio ácido comprimidos revestidos (tomar em jejum – comer 30 minutos depois).***
-Inibição irreversível – efeito se mantém por 3 dias e aumenta até atingir, platô com 5 dias.
-Efeitos colaterais: cefaléia, diarreia (risco de clostridioses, pois inibem acidez → interfere em toda microbiota intestinal) e rashes (alergia), risco de CA gástrico (ainda está sendo estudado), efeitos do SNC (raros), aumento de fratura óssea (diminuição da absorção de cálcio)
-Metabolização hepática via citocromo P450 (principal CYP2C19)
*Omeprazol    – dose basal 20 mg – oral / parenteral – Hrs com ph gástrico >4 (11,8)**
*Pantoprazol  – dose basal 40 mg – oral / parenteral – Hrs com ph gástrico >4 (10,1)**
*Lansoprazol  – dose basal 30 mg – oral – Hrs com ph gástrico >4 (11,5)
*Rabeprazol   – dose basal 20 mg – oral – Hrs com ph gástrico >4 (12,1)
*Esomeprazol – dose basal 20 mg – oral / parenteral – Hrs com ph gástrico >4 (14)
IBP (lembrete):
- Ação: inibição da H+/K+ - ATPase (bloqueia a bomba de prótons).
-Efeitos adversos (incomuns): cefaléia, náuseas, diarreia, efeitos no SNC, aumento de fraturas ósseas.
-Vias de administração: Oral / IV
-Administrar 30-60 minutos antes da refeição
-Principais representantes: omeprazol, pantoprazol e esomeprazol
-Metabolização hepática via citocromo P450 (principal CYP2C19)
Antagonistas do receptor H2 da Histamina:
-Inibem, competitivamente e seletivamente receptores H2 das células parietais, inibindo a secreção de ácido estimulada pela histamina e pela gastrina, além da secreção de pepsina.
-Exp: 
*Ranitidina
*Cimetidina
*Ranitidina 
*Famotidina**
-Efeito adverso: raros ⇒ diarreia, cefaleia, fadiga, tonturas, dores musculares, alopecia, rashes transitórios, confusão em idosos e hipergastrinemia
-A cimetidina em uso prolongado pode causar ginecomastia, impotência sexual e galactorreia.
Antagonista do receptor H2:
→Efeitos adversos (raros): diarreia, tontura, dores musculares, alopecia, rashes, confusão, hipergastrinemia, ginecomastia, diminuição da função sexual.
→Ação: inibição da secreção de ácido estimulada pela histamina e pela gastrina.
→Uso reduzido com o advento dos IBPs
→Vias de administração: oral, IM, IV
→Principal via de excreção: Renal
→Principais representantes: Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina e Famotidina**
Outros mecanismo:
Misoprostol:
-A prostaglandina E2, produzida pela mucosa gástrica, inibe a secreção de ácido e estimula a secreção de muco e bicarbonato (efeito citoprotetor).
-Misoprostol = análogo da prostaglandina E1.
-Contraindicado na gravidez → estimula as contrações uterinas e risco de aborto.
-Efeito adverso: dose-dependente → diarreia e náusea (isso limita o seu uso).
-Liberado no Brasil apenas para uso hospitalar para indução de contrações.
Antiácido:
-Bases fracas que reagem com o ácido gástrico formando água um sal.
-Inativa a pepsina (proteolítica) devido ao Ph >4.
-Opção: 
*Hidróxido de alumínio
*Hidróxido de magnésio 
*Carbonato de cálcio
-Alívio sintomático da úlcera péptica e da DRGE. Para eficácia máxima, devem ser administrados após a refeição.
-Administrar após a refeição **
-Efeito adverso:
-Hidróxido de alumínio → constipação
-Hidróxido de magnésio → diarreia
-Bicarbonato de sódio → alcalose sistêmica e aumento da produção de gastrina
-Podem ocorrer acúmulo efeitos adversos em pacientes com DRC (cuidar em idosos, pois eles possuem diversas comorbidades)
-IRA → acúmulo de metabólitos**
Sucralfato (citoprotetor):
-Forma géis complexos com o muco, formando uma películas que diminui a degradação do muco pela pepsina, limita a difusão dos íons H + e estimula a secreção de muco, bicarbonato  prostaglandina = efeito protetor da mucosa gástrica.
-O sucralfato é administrado por via oral, e 3 horas após a administração cerca de 30% ainda estão presentes no estômago.
-Previne danos agudo quimicamente induzidos na mucosa e cura úlceras crônicas sem alterar a secreção de ácido gástrico e pepsina ou tamponar significamente o ácido.
-Uso limitado ao tratamento inicial da doença do refluxo gastroesofágico na gravidez.
-Principal efeito adverso: constipação (mais comum).
-Pode ligar-se a medicamentos se administrados simultaneamente.
Bismuto (citoprotetor)
-Usado em esquemas combinados para tratar H. pylori e proteção da mucosa.
-Tem efeitos tóxicos sobre o bacilo e também pode impedir sua aderência à mucosa ou inibir suas enzimas proteolíticas bacterianas.
Obs – para paciente com H. Pylori
-Utilizado para tratamento de sintomas gastrointestinais leves -Muito pouco é absorvido, mas se a eliminação renal for comprometida, as concentrações plasmáticas elevadas poderão resultar em encefalopatia (ataxia, cefaléia e crises convulsivas).
-Os efeitos adversos incluem náuseas e vômitos e escurecimento da língua e das fezes.
Outros mecanismos:
Novidade: Inzelm (vonoprazana)
-Bloqueador ácido competitivo de potássio (PCAB).
-Efeito ácido inibitório potente e rápido, início de alça logo após a primeira administração e sustentado por até 7 dias.
-Efeito colaterais: diarréia, constipação, náusea, distensão abdominal, aumento de GGT, -AST e ALT, teste de função do fígado anormal (metabolismo hepático).
-Usar em paciente que toma IBPs faz tempo e mesmo assim não tem efeito.
Obs: Esquema tradicional de H.Pylori = antibiótico + prazol
Obs: Tem estudos falando eficácia melhor do esquema Vanoprazana + amoxicilina 
(Pró-cinéticos, anti-eméticos, Anti-diarreicos e Anti-espasmódicos):
Casos 2 → UPA
→Julia, 22 anos, vômito, cólica, diarréia após ingerir maionese da barraquinha da praia.
→Mariza, 35 anos, vômito, incoercíveis após quimioterapia para CA de mama.
→ Luiz, 26 anos, SII com diarreia
→Antieméticos, procinéticos, antiespasmodicos e antidiarreicos (e reposição hidroeletrolítica). 
Procinéticos:
-Estímulo seletivo da função motora do intestino de forma coordenada:
–Aumentam a pressão do EEI
–Melhoram o esvaziamento gástrico
–Estimulam o intestino delgado
–Intensificam o trânsito colônico
-SN entérico: 3 divisao do SNA, funciona autonomamente e controla a atividade contrátil do TGI
-Acetilcolina : liberada pelos neurônios motores 1os do plexo mioentérico, mediador principal da contratilidade TGI, mas a maior parte dos fármacos procinéticos age “antes”, nos receptores do neurônio motor ou nas células situadas uma ou duas posições distantes dele.
-4 classes de procinéticos:
I. Antagonista dopaminérgicos:
 Metoclopramida
 Domperidona
 Bromoprida
II. Colinomiméticos:
 Neostigmina
III. Moduladores serotoninérgicos:
 Cisaprida
 Prucaloprida
 
IV. Macrolídeos:
 Eritromicina
⇒Antagonistas Dopaminérgicos:
-Metoclopramida, domperidona, bromoprida
-Dopamina ⇒ efeitos inibitórios na motilidade → redução da P do EEI gástrica, ação anti náusea e antiemética.
-Usos clínico: DRGE / alt do esvaziamento gástrico (Paciente pós cirurgico com íleo paralítico ou  gastroparesia diabética) / dispepsia não ulcerosa / prevenção dos vômitos
-Efeitos colaterais: inquietação, sonolência,insônia, ansiedade, agitação e até 25% efeitos extrapiramidais (distonia, acatisia, manifestações parkinsonianas).
-Principais: metoclopramida (plasil), domperidona (motilium) e bromoprida (digesan)**
*Metoclopramida (plasil): 
-10 mg T1/2 4 a 6 horas, VO/EV/IM, excreção renal.
-Dose máxima diária recomendada é de 30 mg com tratamento máx de 5 dias.
-Pico plasmático em 30 a 60 minutos após dose VO.
-Efeitos extrapiramidais
-Hiperprolactinemia
-Usado principalmente para náuseas e vômitos
*Domperidona (motilium):
-10 mg, 3x ao dia, 15 a 30 minutos antes das refeições e, se necessário, 10 mg ao deitar-se, respeitando a dose diária máxima de 40 mg
-Aumenta risco de arritmia e morte súbita em idosos*
-Hiperprolactinemia
-Usado normalmente para pacientes com distensão abdominal, pacientes que tem muitos gases, desconforto abdominal.
*Bromoprida (digesan):
-Dose máxima recomendada é 60 mg/ dia, administração 10 mg de 12/12h ou de 8/8h
-Pode usar em crianças
-Para pacientes que tiveram muitos sintomas extrapiramidais com efeito colateral
⇒Moduladores dos receptores de serotonina:
-Cisaprida e Prucaloprida
-Síndrome serotoninérgica
-Efeito colateral: cefaléia, tontura, constipação.
-5-HT: funções motoras e secretoras fisiológicas do intestino, reflexo peristáltico, efeitos estimuladores (5-HT3 e 5-HT4) ou inibidores (5-HT1a).
*Cisaprida: 
–Venda proibida! 
–Estimula 5-HT4. 
–Efeito colateral : prolongamento do intervalo QT - muita complicação cardiológica!
*Prucaloprida (Resolor): 
–Agonista específico dos receptores 5-HT4, aumentando o trânsito colônico sem afetar o esvaziamento gástrico. 
–A posologia recomendada para adultos é 2 mg, uma vez ao dia.
–Para pacientes com síndrome do intestino irritável com constipação e pacientes com intestino lento
⇒Antibióticos Macrólidos:
-Tolerância à motilina
-Seleção de bactérias resistentes
-Efeito colateral: cólicas, náuseas, vômitos e diarreia
*Eritromicina:
–Estímulo direto dos receptores da motilina no músculo liso gastrointestinal, promovendo contrações semelhantes às observadas na fase III do complexo motor migratório > aumenta a pressão esofágica distal e estimula a contratilidade do estômago e do intestino delgado.
–Mas demonstra pouca efetividade na motilidade do intestino grosso.
–Desenvolve tolerância rápido.
–Indicações:
*Gastroparesia diabética, 3 mg/kg EV ou 200-250 mg VO 8/8h
*Estimulação do intestino delgado, doses menores.
*Doses maiores que 3 mg/kg: risco de contração espástica no intestino delgado com cólicas, redução do trânsito e vômitos.
–Obs: Usa-se pouco (normalmente em casos específicos)
⇒Colinomiméticos:
-Hipotensão
-Bradicardia
-Efeito colateral: rash cutâneo, sudorese, cólica abdominal, incontinência urinária, miose, cefaleia, salivação, broncoespasmo, lacrimejamento
Antieméticos – A Emese
-Fases do vômito:
1. Náusea: o estômago se relaxa e ocorre a inibição da secreção do ácido gástrico, a pressão intratorácica diminui e a pressão abdominal aumenta.
2. Ejeção: grande contração retrógrada do intestino delgado para o estômago; contrações dos músculos abdominais e do diafragma tornam- -se coordenadas com aumento da pressão no tórax e no abdome, comprimindo o estômago e forçando seu conteúdo através da boca e nariz.
3. O vômito: expulsão violenta e forçada do conteúdo gástrico, acompanhada de contração do diafragma e da musculatura abdominal, com relaxamento da cárdia e contração do piloro. É precedido, geralmente, por náusea e acompanhado de palidez, taquicardia, sialorréia, sudorese e lassidão (=fadiga).
Anticolinérgicos:
-Ação: bloquear os receptores muscarínicos MI, impedindo ação da acetilcolina.
-Efeito no controle de náuseas e vômitos por intoxicações alimentares, cinetose ou no pós operatórios.
*Escopolamina é empregada principalmente para profilaxia e tratamento de cinetose.
-Efeito colateral: xerostomia, visão embaçada e ação sedativa.
-Obs: Ruim para tratamento de cólica menstrual porque ele quase não age no útero, porém, é bom para cólica intestinal.
Antihistaminicos:
-Ação: antagonizar os receptores de histamina
-Eficazes contra náuseas e vômitos de diversas etiologias, incluindo cinetose e a presença de substâncias irritantes no estômago.
-Possuem também propriedades anti alérgica e sedativa.
*Prometazina: 
–Pode ser usada na gestação, porém efeito sedativo.
*Meclizina:
–Anti-histamínico H1 com propriedades anticolinérgicas, causa menos sedação. 
–Uso na prevenção da cinetose e no tratamento da vertigem por disfunção do labirinto.
*Difenidramina: 
–Bom para vômitos induzidos pela QT devido a ação sedativa
-Efeitos colaterais: sonolência e sedação, confusão, boca seca, cicloplegia, sintomas extrapiramidais, cefaleia, constipação, retenção urinária e diminuição do limiar de convulsão.
-Uso cauteloso no glaucoma de ângulo estreito!
-Por efeito inibidor moderado de CIP2D6, a difenidramina pode reduzir o efeito terapêutico da codeína, do tramadol e do tamoxifeno.
Antidopaminérgicos:
-Antagonistas do receptor dopamina D2 na zona cortical central, além de propriedades anti-histamínicos e anticolinérgicas.
-Ação procinética , uso na DRGE e náuseas e vômitos associados a dispepsia.
-Exemplos: 
*Clorpromazina
*Domperidona
*Bromoprida
*Metoclopramida
-Efeito colateral: sedação, hipotensão, galactorreia, ginecomastia, redução libido, urticária, cefaléia, cólica, diarreia.
Antiserotoninergicos:
-Antagonista do receptor 5-HT3 na zona de gatilho, centro de vômito, vias vagais e núcleo do trato solitário
-Tem efeito central!!
*Ondansetrona (Vonal)***
Obs: Medicamento que tem boa fórmula de dispersão oral, sendo um comprimido que não precisa engolir (absorvido pela mucosa oral).
-Efeito colateral: cefaleia, constipação, turvação visual, tontura, arritmia, hipotensão, bradicardia
-Meia vida sérica de 4 a 9 horas → VO / EV
-Dose várias com a indicação
-Não pode mais ser usado em gestação no primeiro trimestre → aumento do risco de malformações.
-Obs → Vonau (salva plantão – principalmente pediatria)
Antagonistas NK1:
-Antagonizar seletivamente os receptores da substância P
*Ex:Aprepitant
-EC:cefaleia, fadiga, constipação, dispepsia, soluços.
-Caro
-Difícil o uso
	
	Antagonista dopaminérgicos – receptores D2
	–Butirofenonas antipsicóticas ⇒ haloperidol, droperidol e levomepromazina
–Antipsicóticos ⇒ proclorperazina, prometazina, corprometazina
– Metoclopramida
–Domperidona
	Antagonista muscarínico – receptores M1
	– Hioscina (escopolamina)
	Antagonista histamínicos – receptores H1
	– Cinarizina
–Ciclizina
–Meziclina
	Antagonista dos receptores de neurocinina – receptores NK-1
	– Aprepitano
–Fosaprepitanto
	Corticosteróides
	–Dexametasona
–Metilprednisona
	Benzodiazepínicos
	–Lorapezam
–Diazepam
–Alprozolan
	Antagonistas serotoninérgicos – receptores 5-HT3
	–Ondasetrona
–Granisetrona
–Dolasetrona
Antidiarreicos:
Obs → não se usa na diarréia aguda (até que se prove ao contrário é causa infecciosa)
1. Antibióticos – de acordo com a suspeita, cobrir BGP, BGP e anaeróbios.
2. Anti motilidade
3. Antisecretorio
4. Probióticos 
5. Adsorventes
Anti motilidade:
Opióides:
-Se ligam aos receptores opióides do SNC inibindo liberação de Ach e PG, inibe peristaltismo.
*Loperamida (Imosec)***
-Em caso de intoxicação, reversão com naloxone!****
Anticolinérgicos
-Bloqueio de receptores muscarínicos de ação de acetilcolina
*Difenoxilato + atropina (lamdotil)
Efeito colateral:
-Cefaleia, constipação, flatulência, sonolência, secura boca e mucosa, retenção urinária e íleo, tontura, náuseas e vômitos.
AntiSecretores:
-Inibição seletiva e reversível da encefalinase, diminuindo secreção de água e eletrólitos
causados por toxina ou inflamação - NÃO altera secreção basal.
*Racecadotrila (tiorfan) 
*Sais de bismuto (peptozil)
-Efeitos colaterais: sonolência, náuseas, vômitos, constipação, vertigem, cefaleia
-Normalmente usa para pacientes com diarréia refratária.
Probióticos:
-Usado principalmente na diarréia aguda**
-Auxilia na regeneração da microbiota competindo por nutrientes e locais de adesão, além de produzirem compostos que inibem patógenos.-Exemplo: 
*Bacillus cereus (biovicerin)
*Lactobacillus acidophilus (prolive)
*Saccharomyces boulardii (floratil) 
*Entre outros …
-Sem efeitos colaterais conhecidos. Pode ocorrer odor de fermento nas fezes
Adsorventes:
-“Esponja que puxa as coisas para eles”
-Adsorvem microorganismo, toxinas, alteram microbiota, protegem mucosa e as vezes absorvem sais biliares
-Pouco uso
*Carvão vegetal
*Hidroxido de aluminio
*Colestiramina.
-Efeitos colaterais: interferem na absorção de drogas e nutrientes.
Antiespasmódicos:
1. Anticolinérgicos: 
–Bloqueio de receptores muscarínicos 
*exp: hioscina / escopolamina – (buscopan)
2. Opióides:  
–Agonista opiáceo. 
*Ex: Mebeverina (duspatalin) e Papaverina (atroveran)
3. Antagonista do cálcio:
–Usa principalmente em síndrome do intestino irritável (normalmente usa o trimebutina)
-Impede ação do Ca. 
*Ex: pinaverio (dicetel), trimebutina (digedrat), otilônio (lonium)
4. Efeito colateral:
–Cefaleia, constipação, flatulência, sonolência, secura mucosas, retenção urinária, taquicardia, tontura, visão turva.
Antifiseticos / antiflatulento
-Redução da tensão superficial das bolhas gasosas, desfazendo-as ou expelindo-as como eructações ou flatos.
-Pode usar em todo o mundo!! (crianças, jovens, adultos, gestantes, idosos)
*Simeticona (luftal)
*Dimeticona (flagass)
-Sem efeito colateral, pois nao sao absorvidos
Casos 3:
→Luana 40 anos, constipação de transito lento com 1 evacuação por semana
→Paula 25 anos, DII padrao de constipação
→E agora, quais os laxantes??
Laxantes:
1. Formadores de massa fecal
2. Estimulantes / irritantes
3. Osmóticos
4. Lubrificantes
5. Amolecedores do bolo fecal
Formadores de massa fecal:
-Ação:
Devido a não digestão, retenção de água e aumento do bolo fecal, distendendo as paredes e aumentando o peristaltismo - PRECISA ASSOCIAR A GRANDE INGESTA HÍDRICA.
-“Faz que o coco fica maior”
-!!PRECISA ASSOCIAR GRANDE INGESTA HÍDRICA!!***
*Exp:  
*Fibras sintéticas e naturais (tamarine,plantago ovata..)
*Psyllium e policarbofila calcica → Psyllium (por kg e melhora a saúde intestinal)
-Tempo De ação: 1 a 3 dias (leva um tempo para funcionar)
-Efeito colateral:  flatulência, distensão abdominal, redução da absorção intestinal de algumas drogas.
-Contra indicações: obstrução intestinal e megacólon
-Fibras naturais diminuem efeito carcinógenos.  
-Fibras sintéticas não sofrem ação bacteriana.
Amolecedor do bolo fecal:
-Ação: diminuição da tensão superficial das fezes facilitando a junção de água e gordura e amolecendo as fezes
*Exp: Docusato de sódio (Humectol)* - atenção: vendido em associação com bisacodil!
-Tempo de ação: 1-3 dias
-Efeito colateral: Náuseas e vômitos, diarreia, dor abdominal
-Indicado: quando deve-se evitar esforço evacuatório - Pós op e Pós IAM
-Contra indicações: apendicite, hepatite aguda, obstrução intestinal
-Obs – pouco disponível
Lubrificante:
-Ação:  amolecer fisicamente as fezes.
*Exp: Óleo mineral
-Tempo de ação: 1-3 dias
-Efeito colateral: má absorção de vitaminas lipossolúveis, risco de pneumonia lipolidica se broncoaspiração**
-Contra indicações: crianças e idosos com refluxo.
-Obs – péssimo sabor!!
Osmóticos:
-Ação: aumento de água na luz intestinal para manter o equilíbrio osmótico, distendendo as alças e estimulando peristaltismo e evacuações..
“Fica mais água no intestino”
-Exp: 
*Hidróxido de magnésio 
*Sulfato de magnésio
*Lactulona (lactulose)
*Supositório de glicemia
*Manitol 
*PEG (mais osmótico comparado com as outras opções)*, 
*Sorbitol (minilax - supositório) 
*Macrogol (muvinlax -sachê)
-Tempo de ação: 3 a 6 horas
-Efeito colateral: flatulência, cólica, diarreia, vômito, hipermagnesemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia
-Bom para refratários a fibra, grávidas e idosos.
-Obs – medicamentos seguros
Estimulantes / irritantes:
-Ação: resposta inflamatória limitada que leva a secreção de água e eletrolitos aumentando a motilidade.
-Obs - promovem secreção ativa de líquidos, gerando problemas ao longo prazo, levando a um trânsito intestinal mais lento, levando a melanose colis (tentativa do intestino para se proteger)
-Exp: 
*Bisacodil (lactopurga) 
*Picossulfato de sódio (rapilax)
*Oleo de ricino e antraquinonas (cáscara sagrada e sene)
-Obs: Cáscara sagrada e sene → fazem os mesmo problemas!!
-Tempo de ação: 6 a 8 horas
-Efeito colateral: dor abdominal, cólon catártico, melanose colis (pigmento escuro que dá no intestino pelo uso prolongado desses agentes irritantes), taquifilaxia, inflamação e destruição do plexo mioentérico
-Indicado: constipação refratária
Caso 4
→Lucas 32 anos, fissura anal cronica
→Ana Maria, 72 anos, hemorroidas
Opções na hemorroida:
Venotônicos:
Obs – Auxiliar na continência fecal
Obs - Fazem constrição venosa
*Diosmin 
→Efeito comprovado para trombose hemorroidária (em até 5 dias), flavonóide derivado de casca de cítricos
*Vecasten
*Castanha da índia 
Pomadas
Proctyl*** (P)
→ (conchocaina + polisucrileno) 
→Remove o tecido lesado, mantendo intacto tecido lesado, mantendo intacto o tecido sadio, estimulando a regeneração da lesão, prevenindo ou combatendo infecções locais e cessando rapidamente os fenômenos de sangramento
→Diminui a dor e desconforto do paciente
→Não tem corticoide 
-Obs – as pomadas de corticoide facilita a ter lesões (fissura)
Opções na fissura Anal:
-Fissura anal crônica: maioria tem hipertonia esfincteriana
-Pomada a base de:
-Obs:Manipulado!! (pomada)
*Nifedipina 0,2-0,5% ⇒ antagonista do canal de cálcio
*Diltiazem 2% ⇒ bloqueador do canal de cálcio
-Obs – usar 2 vezes ao dia, durante 60 dias (demora um pouco para funcionar)!!