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Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Cirurgia: derivada do termo grego; trabalho realizado com as mãos. São todos os procedimentos que envolvem a terapêutica de uma determinada afecção. o Ciência médica que abrange diversas áreas do conhecimento médico; o Compõe-se de procedimentos invasivos executados conforme uma técnica; o A cirurgia pode ser: Um método terapêutico com objetiva tratar afecções ou lesões ou deformidades internas e externas com a finalidade de preservação da vida e da saúde. Um método diagnóstico com objetiva a elucidação diagnóstica (impossível de ser alcançada sem o procedimento cirúrgico). Operação/técnica cirúrgica/técnica operatória: derivada do termo latim; significado de trabalho. É o ato manual praticado com auxílio de instrumentos. É o ato cirúrgico propriamente dito. o São procedimentos manuais e instrumentais; o Tecidos vivos são excisados e reconstituídos em um plano pré-determinado; o Possui fins diagnósticos, terapêuticos, estéticos ou experimentais classificações; o É um trabalho manual (instrumentos) e intelectual constantemente repetido cognitivo e psicomotor Necessidade de sistematização e automatização do conjunto de manobras manuais ou instrumentais; Objetivo de ser obter o efeito da maneira mais segura e eficiente possível. A origem da palavra é a mesma, no qual significa “trabalho”. Porem existe diferença técnica entre elas, tal qual uma é a ciência medica (procedimentos invasivos com um algum fim – diagnostico/estético/terapêutico) que precisa de conhecimento prévio (cirurgia), já a operação é o ato/execução. Causam trauma porque se gera um trauma, consequentemente gera resposta do animal. Muitas cirurgias são terapêuticas devidas o avanço do diagnostico por imagem. Na operação, os tecidos são cortados e reconstruídos num plano determinado. Além disso, é um trabalho manual (psicomotor), intelectual (cognitivo) constantemente repetido. O ato operatório requer adestramento (técnica e destreza) e estratégia (pre, trans e pos). Ato operatório: é o conjunto de manobras, tarefas, e recursos realizados durante a operação. o Adestramento: técnica e destreza (obtidas pelas práticas constantes). Tem que ser planejado. o Estratégia: envolve o pré, trans e pós-operatório. É como preparar o paciente para a operação estudo. Quanto à especialidade Cirurgia geral: CBCAV considera as correções de hérnias e os procedimentos realizados nos tratos genitourinário e gastrointestinal. Qualquer cirurgião consegue realizar, basta ter conhecimento sobre a cirurgia. Cirurgia especial: CBCAV considera aquelas que envolvem especialidades bem definidas como: cirurgia ortopédica, cirurgia neurológica, cirurgia oncológica, cirurgia cardiovascular, dentro outras. Envolve especialidades a mais. Eletiva: embora seja indicada a cirurgia, ela não precisa ser realizada nas próximas horas ou dias. Exemplo: correções de hérnias não estranguladas. São as marcadas/agendadas. Cirurgias ortopédicas não expostas. Urgência: realizada nas próximas horas ou dias após a indicação cirúrgica. A operação é realizada assim que o paciente se encontre em condições clínicas de ser operado. Exemplo: tratamento cirúrgico para piometra. Executada nas próximas horas ou dia, porem, aceita a estabilização do paciente (exames de preparo para a operação). Emergência: a operação é realizada assim que se determina a indicação cirúrgica. Exemplo: tratamento de ruptura de grandes vasos ou hemorragias internas graves. Procedimento que não do tempo de realizar nenhum preparo para o paciente. Cirurgia ortopédica exposta. Estudo da cirurgia veterinária Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Quanto ao porte – relacionado ao trauma causado pela cirurgia Pequeno: ato operatório mais simples, geralmente referente a procedimento na superfície corpórea ou em pequena profundidade, de curta duração. Pode ser realizada em regime ambulatorial. Exemplo: drenagem de otohematoma. Médio: demanda tempo maior para sua realização, uma ou duas horas. Realizados de preferência no bloco cirúrgico. Exemplo: biópsias renais, ósseas, algumas punções. Tecidos mais profundos, no centro cirúrgico. Grande: ato com duração de várias horas ou duração indeterminada (difícil). Realizada obrigatoriamente no bloco cirúrgico. Exemplo: alguns procedimentos abdominais ou torácicos. Quanto ao potencial de contaminação - definido pela portaria nº 2.616 de 12 de maio de 1998 da ANVISA Limpa; Potencialmente contaminada ou limpa contaminada; Contaminada; Infectada Nomenclatura - órgão, tecidos, procedimentos e instrumentais recebem nomes Sufixação: é o processo pelo qual a uma palavra se agregam outras, através da justaposição de certos elementos que lhe alteram o sentido, mas sempre se referindo à significação da palavra primitiva Todo procedimento cirúrgico tem um sufixo e todo tecido orgânico tem uma palavra primitiva. o Sufixação em instrumentos: é o processo pelo qual a uma palavra se agregam outras, através da justaposição de certos elementos que lhe alteram o sentido, mas sempre se referindo a significação da palavra primitiva. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Epônimos: é o termo utilizado para a identificação e denominação de procedimentos ou instrumentos cirúrgicos, utilizando-se o nome próprio do idealizador da técnica ou do instrumental Sinônimos: são termos médicos diferentes na grafia, mas que possuem o mesmo sentido e significado. Em geral, os sinônimos surgem devido ao desenvolvimento técnico, o conhecimento de novos fatos e a inovação do termo seria uma tentativa de melhor caracterizar uma denominação, tornando-a mais precisa e adequada ao objeto o Enxerto autólogo = autoenxerto = transplante autoplástico o Enxerto homólogo = aloenxerto = transplante alogênico o Enxerto heterólogo = xenoenxerto = transplante heteroplástico Termos híbridos/genéricos: denominações práticas que apresentam conotação especifica no jargão cirúrgico o Desbridamento limpeza mecânica (remoção de bridas). Exemplo: desbridamento de um ferida, desbridamento de aderências abdominais. o Fulguração destruição de tecidos por faíscas elétrica controláveis. Exemplo: fulguração de vasos sanguíneos. o Ligadura ato de ligar um vaso sanguíneo com um fio. Exemplo: ligadura da veia hipogástrica. o Ressecção excisão parcial de um órgão ou estrutura. Exemplo: ressecção gástrica parcial. o Reparo manter segura um ou duas extremidades de um fio. o Apresentar expor adequadamente os tecidos com a pinça levantada para passar o fio e fazer a ligadura Centro cirúrgico É o espaço físico hospitalar, adequadamente equipado, onde se realizam as intervenções cirúrgicas; É organizado de forma tal a eliminar ou diminuir ao máximo possível a contaminação da ferida cirúrgica, por isso todo o espaço do centro cirúrgico deve ser utilizado para que não vire deposito e acumule contaminação Deve ser equipado e preparado para atender integralmente todas as necessidades e eventualidades do ato operatório. o Localização: Afastado dos locais de maior movimentação de pessoas (recepção e 1º andar); Adequadamente conectado às áreas que recebem paciente potencialmente cirúrgico; O ideal é que fique em locais mais elevados, ao abrigo da poluição sonora e aérea e protegido da insolação direta, mas que tenham acesso. Não pode bater sol dentro do centro cirúrgico nem no animal. o Planta física: Deve ser desenvolvida no conceito de máximo aproveitamento funcional; Zona de proteção: entrada e saída de pessoas. Recebe o material cirúrgico esterilizado. Tem como objetivo proteger o ambiente cirúrgico contra a entrada de objetos e materiais contaminados e evitar a disseminação de microorganismos. Vestiário é destinado ao pessoal,onde colocam o uniforme cirúrgico (pijama cirúrgico, gorro, máscara e propé); Área de transferência é o local para entrada e saída do paciente; Expurgo é o setor de recebimento dos materiais e objetos usados nas cirurgias. Zona limpa: composta por vários setores de serviços auxiliares para a realização dos atos cirúrgicos: conforto médico, sala de recuperação anestésica, sala de acondicionamento de material e sala de equipamentos. Colocar gorro. Zona estéril: é a região com menor grau de contaminação Salas de operação (operation room – OR) são salas destinadas às intervenções cirúrgicas. Sala de paramentação (scrub room) fica próximo à sala de operação, no corredor (UVV) Colocar máscara. A cada avanço de zona é mais rigoroso o grau de segurança. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica o Equipamentos da sala de operação Mesa: para o paciente, para o material cirúrgico e para o anestesista; Calhas: manter o paciente na posição desejada (diversos tamanhos); Escada com degraus ou bancos com ajuste regulável (step): diferença de altura entre cirurgiões; Equipamentos anestésicos e emergências: aparelho de anestesia, desfibrilador, monitor multiparamétrico; Iluminação: focos luminosos de parede/teto ou de cabeça fonte de luz que ilumina apenas uma área Equipe cirúrgica Composta pelos elementos que, durante uma intervenção cirúrgica, são essenciais para o bom andamento da operação: cirurgiã, cirurgião auxiliar, instrumentador, anestesista e circulante o Cirurgião: é o responsável pela intervenção cirúrgica; coordena o trabalho de toda a equipe; responsável por tudo dentro da sala de operações. o Cirurgião auxiliar: deve conhecer perfeitamente a operação que vai ser realizada; responsável pelo pré- operatório; responsável por colocar o paciente na posição adequada; responsável por preparar o campo cirúrgico; responsável pelo pós-operatório imediato o Anestesista: responsável pela escolha do protocolo anestésico a ser utilizado; é quem autoriza o início da cirurgia e solicita sua suspensão em caso de risco de morte ao paciente; deve estar em vigilância constante do paciente; orienta e fiscaliza a recuperação anestésica, ao término do procedimento, até que o paciente esteja estável e acordado. Há poder de autorizar e também interromper a cirurgia por questões criticas que o paciente encontra-se. Porem, muitas vezes não interrompem por causa da duração da cirurgia, mas sim esperar um pouco para ajustar o plano. o Instrumentador: responsável pela entrega e recebimento dos instrumentos utilizados durante a operação; mantém a ordem do instrumental. o Circulante: junto com o anestesista, é o membro não paramentado da equipe cirúrgica; responsável por atender as solicitações do cirurgião durante o transoperatório, provendo o material necessário; deve abrir, de forma asséptica, a caixa de material cirúrgico, os pacotes de fio, compressa, gaze e qualquer instrumento especial solicitado pelo cirurgião; auxiliar na paramentação da equipe cirúrgica. Instrumental cirúrgico Conceito: o É todo conjunto de objetos, instrumentos e equipamentos que entram em contato direto ou indireto com a região operatória, utilizados para a execução de determinado procedimento cirúrgico; o A classificação mais comumente usada é: diérese, preensão, hemostasia, exposição, especial e síntese. Organização do material na mesa: o Existem inúmeras formas de organização o A mais comum é a organização de acordo com o uso Zona de proteção é permitida transitar sem gorro, máscara e própre, mas não sem o pijama cirúrgico. Zona limpa é transitar obrigatoriamente de pijama cirúrgico e gorro. Zona estéril são apenas as pessoas necessárias para o procedimento cirúrgico, obrigatório o uso de gorro, máscara e propé. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Acondicionamento: o Os instrumentais de uso rotineiro ficam acondicionados em caixa metálicos; o A parte externa da caixa não é estéril, portanto, é aberta pelo circulante da sala; o A face interna contém o pacote com os instrumentais esterilizados e, portanto, só podem ser manuseadas pelos membros estéreis da equipe; o Instrumentais especiais são embalados em pacotes separados A caixa metálica deve conter: bisturi, grupo de tesouras, dois tipos de pinça de preensão, pinças hemostáticas, 2 afastadores, porta-agulha e materiais especiais. Manuseio correto dos instrumentos: o Cada instrumental tem a maneira correta de empunhadura e uso a fim de promover segurança, firmeza e destreza; o Instrumentais principais são manuseados pela mão dominante do cirurgião; o Instrumentais auxiliares são manuseados pela mão não dominante do cirurgião (pinça); o Instrumentais de argola são manuseados com o polegar e o dedo anelar Todo material tem manuseio próprio. Material principal fica na mão dominante e material auxiliar na mão auxiliar. Utilizar SEMPRE dedo polegar e anelar. Diérese: o Bisturi: Um cabo reto com encaixe em um das extremidades para uma lâmina descartável; Bisturi de cabo nº 3 a lâminas pequenas à nº 9 a 17 (cão e gato – lâmina 10, 15 e 11); Bisturi de cabo nº 4 a lâminas grandes à nº 18 a 50 (grandes animais – lâmina 20, 24, 25); Não é referente ao comprimento do mesmo e, sim, qual tamanha da lâmina ele suporta. o Tesouras: Utilizadas para cortar tecidos orgânico e material como fio, gaze, sondas, dentre outros; Comprimento é variável em função da profundidade e campo de ação; Podem ser classificadas quanto à curvatura: retas e curvas (estruturas redondas/ovaladas); Podem ser classificadas quanto à ponta: fina-fina (perfura o tecido), romba-romba (separa tecidos) e romba-fina. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Quanto à ponta: Curva: para dessecar estruturas ovaladas Reta: estruturas retas Fina: corta e descola tecidos Romba-romba: descola tecido Fina-romba: duas funções Quanto ao comprimento: Mayo: mesma proporção entre cabo e ponta Metzenbaum: cabo maior e ponta menor o Preensão: pinças de dissecção e dente de rato Utilizadas para apreensão e manipulação dos tecidos; Instrumental auxiliar; Deve ser empunhada como um lápis o Hemostasia: pinças hemostáticas Iinterromper o sangramento ou não, mas são vasos; As pinças apreendem o vaso que sangra, antes de ligá-lo com fio; Possuem argolas e cremalheiras para manter as pontas fechadas em vários graus de pressão; Tem pontas retas ou curvas, com estrias internas nas pontas que podem ser em toda extensão ou não As ranhuras podem ser totais ou parciais. o Exposição: afastadores. Auxiliar. São utilizados para afastar os tecidos secionados ou separados, expondo os planos anatômicos ou órgãos subjacentes; O afastamento bem realizado facilita muito o ato operatório; A seleção do tamanho e forma do afastador dependerá da profundidade e da espessura das estruturas a serem separadas e também da consistência e da resistência oferecida pelos tecidos; Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Existem dois tipos principais: dinâmicos e auto-estáticos. Afastadores dinâmicos: exigem tração manual contínua. Devem ser empunhados de acordo com o tipo de cabo ou apoio e de maneira mais cômoda possível e de tal modo que não atrapalhe as ações do cirurgião. Não compromete tanta lesão no tecido. Afastadores auto-estáticos: possuem mecanismos que os mantem na posição (é travado), dispensando o auxílio manual para afastamento das estruturas. Ninguém precisa segurar, mas causa mais danos devido a pressão constante. o Especiais: são instrumentos variados selecionados de acordo com a cirurgia; No instrumental de rotina são usados: Pinça de Allis: pinça de preensão traumática que tem maior poder de preensão por denteamentofino nas superfícies de contato que tem como objetivo retirar objetos indesejáveis; Pinça de Foerster: utilizada para fazer a antissepsia do campo operatório; Pinças de Backhaus: pinça de campo que serve para fixar os panos de campo sobre o paciente (campo operatório), por possuir pontas agudas. o Síntese: material usado para realizar as manobras necessárias para a reconstituição dos tecidos incisados. É constituído por: porta-agulhas; agulhas; fios Porta-agulhas: possui pontas para preensão da agulha e o cabo possui cremalheira para se graduar a pressão de fechamento. Existe em vários comprimentos e com hastes delgadas ou robustas. As hastes do cabo podem ter duas argolas ou não para apoio da mão Agulha Linha As ranhuras da porta-agulha se cruzam para aumentar o atrito com a agulha. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Cirurgia é uma ciência medica que se caracteriza pela execução de procedimentos invasivos realizados de acordo com uma técnica, sendo realizado primeiro na pele ou barreira de proteção, lesionando-as. Lembrando que a cirurgia bagunça a hemostasia, fazendo a anestesia. Dessa forma, tendo como alto índice de causar uma infecção. Portanto, se não há controle de infecção, ou seja, anular esse potencial (local, materiais)... com certeza haverá contaminação. Introdução O organismo vive em equilíbrio com um número infinito de micro-organismos; O equilíbrio é possível devido às barreiras de proteção; A pele é uma importante barreira e a maior do organismo; A cirurgia, por definição, rompe com essa barreira de proteção; Invasão e colonização pelos microrganismos antes em equilíbrio (sem homeostase); Desenvolvimento da infecção - Conceitos Infecção: é o crescimento e proliferação de microrganismos em um organismo superior ao qual causam danos. Infecção é diferente de contaminação. A contaminação é a presença do microrganismo por si só. Por exemplo, o rumem de um bovino é contaminado, mas não é infectado por não apresentar sinal clinico. A pele dos cães está contamina, mas não infectada. Porém, podem se infectar por algum procedimento cirúrgico que infecionou que a própria bactéria esteja no local, é a própria do animal. Infecção cirúrgica/infecção do sitio cirúrgico: qualquer ferida cirúrgica que, no prazo de 30 dias (fecha a pele por 7 dias, geralmente) após um procedimento cirúrgico (ou até um ano, caso tenha-se usado próteses), elimine secreção purulenta, com ou sem cultura positiva, deve ser considerada como infectada, independente da cogitação quanto à origem endógena ou exógena dos microrganismos. Infecção cirúrgica é o final da cirurgia, sendo o órgão que foi operado. Porém, não é exatamente isso. É o local em que foi operado considerando todos os planos, como pele, musculatura, órgão. Não é cogitada a origem da mesma. Para ser considerado sitio cirúrgico é: fez cirurgia local da cirurgia está eliminando secreção purulenta por 30 dias. Lambeu, passou coco... oque aconteceu? O problema está com o cirurgião? Não fez boa assepsia? Lembrar bem do pós-cirurgico! Infecção hospitalar: qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. Toda infecção do sitio cirúrgico é um tipo de infecção hospitalar, mas nem toda infecção hospitalar vai ser sitio cirúrgico. Por exemplo, entrou no hospital com dor no ombro e três dias depois pegou covid, sendo que pegou o mesmo no hospital, logo, infecção hospitalar. O que influencia em saber se os animais contem a infecção ou não, é a porcentagem aceitável de infecção dos pacientes. Por exemplo, orquiectomia é limpa, sendo a taxa aceitável no sitio cirúrgico é 0,5%. Piometra (cirurgia infectada) é de 5% (devido à delimitação de ouros fatores, pois espera que ocorre uma infecção). Classificação – classificada de acordo com o potencial de contaminação Cirurgia limpa: são aquelas minimamente invasivas. Aquelas realizadas na ausência de processo infeccioso local, em tecidos não contaminados ou de fácil descontaminação. Aquelas que não possuem drenos e não penetraram nos tratos respiratórios, digestivo, genital e urinário. É uma cirurgia feita em um tecido SEM contaminação (por exemplo, os tecidos internos como o ovário, osso, musculo, joelho, fígado, baço, pâncreas). ou de fácil descontaminação (pele, pois consegue usar produtos que abaixam muito a quantidade de bactérias presente na mesma). o Exemplo: correção de hérnias não complicadas, esplenectomia não complicada; orquiectomia; ducto deferente, mastectomia (considerando não ulcerado) Cirurgia potencialmente contaminada: são aquelas realizadas em tecidos com flora bacteriana residente pouco numerosa, mas de difícil descontaminação. Aquelas em que ocorre penetração no trato respiratório, digestivo, orofaringe, genital ou urinário, porém sob condições controladas e sem contaminação não fisiológica. Aqueles Profilaxia da infecção cirúrgica Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica procedimentos em que houve pequena quebra da técnica asséptica (luva furada) ou colocação de drenos. É aquela executada em tecido de difícil descontaminação e com presença de contaminação fisiológica (estômago, intestino, boca, trato respiratório, bexiga, orelha sem sinal clínico presente). Pacientes que tiveram colocação de dreno também é considerado. o Exemplo: OSH, orquiectomia, traqueostomia Por exemplo, a boca depende se é contaminada ou não (suja). Se houver placa bacteriana, não é fisiológica. Tossindo e saindo secreção purulenta, fisiologia patológica. Ferida traumática recente (6h) é potencialmente contaminada. Não pode realizar uma cirurgia limpa com uma contaminada ao mesmo tempo. Não pode fazer procedimentos de cirurgias diferentes (classificação) no mesmo animal, no mesmo instante em lugares diferentes. A contaminação pode estar na roupa, material, etc. Pode realizar da mesma classificação, tipo limpa com limpa. Cirurgia contaminada: são aquelas realizadas em tecidos ricos em flora bacteriana residente, de difícil descontaminação. Aquelas em tenha ocorrido falhas grosseiras na técnica asséptica (caiu fezes na cavidade abdominal, corpo estranho). Aquelas realizadas na presença de ferida traumática recente. Tecidos com contaminação patológica. Toda cirurgia realizada em tecido desvitalizado. o Exemplo: colonostomia; cistotomia com urina infectada, corpo estranho Ferida traumática acima de 6h = contaminada. Necrose é contaminada, por exemplo, intestino necrosado. Cirurgia infectada: são aquelas realizadas em qualquer tecido, desde que haja presença de secreção purulenta local, tecidos desvitalizados, corpos estranhos ou contaminação fecal. Aquelas realizadas na presença de feridas traumáticas ocorridas há mais de seis horas. Os organismos causadores da infecção já estavam presentes no campo operatório antes da intervenção. Qualquer cirurgia realizada com pus. o Exemplo: celiotomia com peritonite, piometra O que muda saber isso? Qual o cuidado? Em relação ao tratamento/medicamento uso de antibiótico. Terapia antimicrobiana profilática Conceito o Uso de antimicrobianos para prevenção de infecção no sítio cirúrgico o É indicada: quando há risco conhecido de complicações de caráter infeccioso; quando as consequências de uma infecção forem graves. o Não é indicada: para acobertar falhas na técnica asséptica; quando já se está fazendo uso de antimicrobianos terapêuticos Uso na cirurgia o Cirurgias limpas a não há necessidade de terapia antimicrobiana profilática, porém, todos os preceitos de uma cirurgia asséptica devem ser respeitados rigorosamente. Não há necessidade desde que todas as regras de assepsia sejam seguidas. Porém, no HV não são seguidas e, por isso, é feito o usodo medicamento. o Cirurgia potencialmente contaminada a recomendado a terapia antimicrobiana profilática. É o antibiótico com uso somente na cirurgia. Cefazolina. Características de um antimicrobiano para uso profilático Amplo espectro Preferência pela via intravenosa Aplicado no máximo 30 minutos antes do início da operação, após 90 minutos repete. E quando acordar pode fazer no prazo de 6h não criar resistência. Não deve ser utilizado para qualquer outro fim. o Cirurgia contaminada a uso de antimicrobianos terapêuticos o Cirurgia infectada a uso de antimicrobianos terapêutico O antibiótico para contaminada e infectada é fins terapêuticos (mesmo antibiótico), com intuito de curar a infecção que o mesmo já possui sendo administrado antes (3 dias), durante e após cirurgia (10 dias). Quando já faz o terapêutico, não é necessário o profilático na hora da cirurgia. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Se há uma cistotomia (abertura da bexiga) é potencialmente contaminada, mas caso tenha calculo vesical (infectada) o medico deve informar porque a classificação muda. Por isso, para classificar o potencial de contaminação de uma cirurgia deve-se saber como está o tecido, como está o animal, como está procedendo a essa cirurgia. TEM QUE HAVER UMA HISTORINHA POR TRÁS DE TUDO!!!!!!! Fontes de contaminação Equipe cirúrgica: mãos, vias respiratórias, pelos, dermatites, furúnculos, úlceras de pele, negligência com vestuário; Paciente: pele, pelo, idade, doenças concomitantes, doença de base, etc; Ambiente: ar, móveis, focos, pisos, chão e paredes; Material: falta de limpeza e esterilização. Há coisas controláveis e outras não, como a idade que não tem como controlar e doença concomitante também não. A pele/pelo, equipe cirúrgica, ambiente e material são controláveis. Assepsia Conceito o É o processo pelo qual se consegue afastar os microrganismos de determinado local ou objeto. É um princípio básico da cirurgia e amplo; o Na assepsia, o grau de contaminação no tecido vivo não produz infecção ou doença clínica; o Como se consegue isso? Técnica cirúrgica asséptica o Técnica cirúrgica asséptica é o conjunto de princípios gerais empregados para minimizar o grau de contaminação da ferida cirúrgica; o Divido em três partes: esterilização; antissepsia; desinfecção A pele do animal tem bactéria, no qual é de fácil descontaminação, mas não é estéril. Isto é, a operação é realizada com a bactéria na pele do animal, mas a mesma não vai causar infecção no local da lesão por causa do emprego do conceito de assepsia, pois com o grau de contaminação no tecido não produz infecção. É só pensar que um tecido contaminado não será infectado. o Esterilização É a destruição total de todas as formas de vida (inclusive esporos); Só pode ser realizada em objetos inanimados (avental, gorro, máscara, luvas, panos de campo, panos de mesa, compressas, instrumental, fios de sutura, etc coisas menores/pequenas). No entanto, não pode ser aplicado em tecidos vivos porque ele morre como esterilizar a barriga do animal. É conseguida através de agentes físicos e químicos; Cada método é variável na sua eficácia e possui vantagens e desvantagens Se houver duvida está ou não estéril, melhor pensar que não o Antissepsia É o bloqueio no crescimento bacteriano nos tecidos vivos (mãos do cirurgião, auxiliar e instrumentador, pele do paciente); O bloqueio pode acontecer por impedimento da multiplicação ou por morte do microrganismo profundos, retirando os microrganismos superficiais; Os antissépticos não podem destruir os tecidos nos quais são aplicados, dessa maneira, não removem todos os microrganismos destes tecidos; Na antissepsia, o número de bactérias diminui a um nível que pode ser controlado pelas defesas locais do paciente. Na pele existe uma flora bacteriana, na qual é dividida em dois grupos: flora bacteriana residente e flora bacteriana transitória. A flora bacteriana transitória encontra-se na superfície (é usar como esfregaço para retira-las), enquanto a residente é bloqueada pelo produto a sua multiplicação. Uso de antissépticos. o Desinfecção É a destruição de todos os microrganismos através de produtos químicos, exceto aqueles esporulados; É o processo utilizado para eliminar as bactérias exógenas dos objetos e instalações como móveis, paredes, pisos, baias, etc (coisas maiores) Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Não é utilizada em tecido vivo porque causa lesão Métodos de esterilização Princípios gerais o O material antes de iniciar o ciclo de esterilização deve possuir o menor número possível do microrganismo; o Todas as suas partes componentes precisam estar dispostas de forma a serem facilmente acessíveis ao agente esterilizante; o O empacotamento deve ser realizado de tal maneira que a esterilização seja mantida até o uso dos instrumentos o O processo de esterilização depende de suas características: poder esterilizante e tempo de ação (tempo de penetração, tempo de manutenção e tempo de segurança) grandezas inversamente proporcionais, ou seja, quanto maior o poder esterilizante, menor o tempo para esterilizar Meios de esterilização Físico: radiação o Ultravioleta: lâmpadas especiais que emitem a radiação ultravioleta e usada em superfícies principalmente contra bactérias ambientais. Queima bastante, como o sol! o Gama: gerada a partir do colbalto-60 e muita usada em descartáveis (fios, agulhas, seringas, cateteres). Calor (mais empregado): o Vapor de agua sob pressão (autoclave): melhor e mais aceito método de esterilização. A esterilização ocorre a 120ºC por 20 minutos e pode ser aplicada a todo o material, exceto aqueles que possuem fio (corte). O problema é que ela dilata os materiais, além disso, nada de plástico nem materiais muito delicados. o Calor seco (estufa): pode ser utilizada em material que possui fio e requer maior temperatura e maior tempo, quase 24h. Químico: mais recomendados para os instrumentais delicados e que aqueles que perdem o fio. Além disso, podem deixar resíduo no material e exigem equipamentos de proteção e espaços mais elaborados do que a autoclave o Óxido de etileno (EtO): gás inflamável e explosivo. Altera o metabolismo celular normal e replicação pela alquilação do material genético. Principal vantagem: esterilização de materiais sensíveis ao calor ou umidade. O material deve ser limpo e seco antes do ciclo de esterilização. o Formol Métodos de antissepsia Princípios gerais o Os antissépticos devem ser: eficientes em baixas concentrações (geralmente, sabões), não devem irritar os tecidos e não devem perder sua potencia ao longo do tempo Características de um antisséptico ideal: estável por longo período de tempo. Ativo em baixa concentração. Amplo espectro de ação. Não manchar a pele e vestuário. Solúvel em água. Eficaz à temperatura ambiente. Ação bactericida imediata. Ação bacteriostática. Efeito residual prolongado. Ausência de toxidade para o homem. Baixo custo. Tipos de antissépticos Agentes de superfície o São os sabões o São resultantes da ação de uma base forte com um ácido graxo fraco o Deprimem o metabolismo bacteriano, inibindo sistemas enzimáticos. Algumas morrem e outras ficam deprimidas, ou seja, está no local, mas, não prolifera o Geralmente, são sais de sódio ou de potássio e ácidos graxos de cadeia longa; o Possuem atividade bactericida e bacteriostática especialmente contra bactérias gram-positivas e bacilos álcool-ácidos resistentes, atuam pouco sobre os gram-negativos; o O sabão tem a capacidade de emulsificar gorduras e ajuda na remoção mecânica das bactérias da pele o Gliconato/Gluconato de clorexidine É um dos principais agentes utilizados como antisséptico; Amplo espectro (melhor contra bactérias gram-positivas);Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Mecanismo de ação: ruptura da parede celular e precipitação do conteúdo intracelular; Atividade não é influenciada por matéria orgânica; Não alergênico e pouco tóxico 2% sabão para lavar; 0,5% uso tópico (liquido) o Iodoforos (PVP-I) Antisséptico eficaz; É um dos mais potentes e rápidos bactericidas, é eficaz contra anaeróbios, esporulados e fungos; Perda a atividade em contato com material orgânico; Requer um mínimo de 2 minutos de contato com a pele. Não é bom!!!! Irrita muito os tecidos. o Soluções a base de álcool Também pode atuar como desinfetante; Necessita de diluição para melhor ação; Início de ação rápido; Possui amplo espectro; É barato; Não irritante para a pele; Mecanismo de ação: combinação de ações. Métodos de desinfecção Princípios gerais o Os desinfetantes são utilizados: nas paredes, mesas, pisos e baias o Os mecanismos de ação são: coagulação de proteínas e oxidação da bactéria Tipos de desinfetantes Aldeídos e derivados o Potentes germicidas; o Tem efeito sobre esporos; o São irritantes para a pele e mucosas; o Exemplos: formaldeído (formol – proibido de uso) e glutaraldeído Álcool o Utilizado como desinfetante tópico; o Exemplos: álcool a 70% Borrifar álcool no animal e esfregar = antisséptico. Borrifar álcool na mesa = desinfetante Amônia quaternária: o Possui amplo espectro e é usado no HV; o Ação é afetada na presença de matéria orgânica; o Apresenta baixa toxicidade e baixo custo; o Exemplo: cloreto de alquil-dimetil-benzil-amônio. Ação é afetada na presença de matéria orgânica, ou seja, se houver sangue no chão e jogar o desinfetante, logo o produto será inativado. Portanto, deve ser limpo primeiro o local/superfície e depois jogar o desinfetante. Precauções para manter a esterilidade Somente as superfícies estéreis devem tocar os artigos estéreis; Artigos não estéreis devem apenas entrar em contato com superfícies não estéreis; A violação deste princípio resulta em contaminação com provável infecção Não podemos dar costas ao material estéril. Se molhar, não está mais estéril porque a bactéria usa agua para transloucar. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Precauções adicionais: o Os membros da equipe cirúrgica nunca devem encostar suas costas em uma superfície estéril; o Uma área não estéril não deve ser tocada ou encostada; o Os instrumentos estéreis nunca devem ficar para fora da borda da mesa cirúrgica o Os braços e as mãos devem permanecer acima da cintura e abaixo do ombro; o A frente do avental cirúrgico entre a cintura e o ombro é uma área considerada estéril; o Quando receber instrumentos ou materiais, posicione-os para cima. Não os arraste sobre as margens dos seus recipientes o Mantenha secas todas as superfícies estéreis. A umidade pode causar contaminação de um campo estéril; o Evite movimento excessivo durante a cirurgia (por exemplo, movimentação dos braços ou trânsito para dentro e para fora da sala de cirurgia); o Evite sacudir os aventais, toalhas, campos e outros materiais, deixe-os cair abertos pela ação da gravidade. O ato de sacudir os materiais incrementa as correntes de ar e a possibilidade de contaminação o Mantenha a conversação na sala operatória a um nível mínimo durante a cirurgia. Tem sido denominado que a contaminação bacteriana da atmosfera do centro cirúrgico aumenta proporcionalmente à quantidade de conversação; Preparativos para a cirurgia Os membros da equipe cirúrgica são fontes potenciais de contaminação direta ou indireta para o paciente; As normas sobre vestimentas e condutas no centro cirúrgico devem ser estabelecidas e cumpridas; Os elementos como entram em contato direto ou indireto com a ferida operatória devem obedecer aos vários princípios da cirurgia com técnica asséptica, pois são fontes frequentes de contaminação Sequência de preparo do cirurgião: o Vestuário cirúrgico: Pijama cirúrgico a tecido que não solte fiapos e confortável; deve estar sempre limpo e passado; deve ser de manga curta. Gorro a deve cobrir todo o cabelo e todos os pelos do rosto. Máscara a devem cobrir a boca e o nariz; Propé o Preparação cutânea: consiste na escovação para obtenção da antissepsia das mãos e dos antebraços; Objetivos: retirada de sujidades e detritos; redução significativa ou eliminação da população bacteriana transitória da pele; redução parcial da população bacteriana residente da pele; impedimento temporário da multiplicação destes microrganismos. Unhas curtas, naturais (sem esmaltes) e saudáveis; Mãos e antebraços não podem estar com feridas; Todos os acessórios devem ser retirados Lavagem com escova e sabão; Deve durar de 7 a 10 minutos; Realizar de 10 a 20 movimentos por área cutânea Início da escovação pelas pontas dos dedos de 10 a 20 movimentos; Escovação das laterais dos dedos de 10 a 20 movimentos; Escovação da lateral e palma da mão de 10 a 20 movimentos; Escovação das faces do antebraço de 10 a 20 movimentos; Enxágue da mão e antebraço; Água escorre sempre da mão para o antebraço; Retirar todo o sabão; Secagem das mãos e antebraços; Sempre primeiro a mão e depois o antebraço; Seca-se, com um lado da toalha, a mão e o antebraço (esquerdo ou direito); Vira-se a toalha; seca-se a mão e antebraço que ainda não estão secos; Colocação do avental; Calçamento das luvas Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Pré-operatório É o intervalo de tempo que transcorre entre a indicação cirúrgica e o início da cirurgia; medidas de proteção são tomadas a fim de assegurar os melhores resultados para o paciente. Objetivos: o Colocar o paciente em condições de ser operado para ter o melhor resultado possível; o Determinar os riscos cirúrgicos não é o mesmo em Anestesiologia (risco anestésico – ASA: qual a chance de óbito); o Definir as técnicas e táticas cirúrgicas por exemplo, cirurgia reconstrutiva. Deve pensar em plano B, C, ou seja, planejar tanto para cirurgia quanto os materiais a serem usados; o Definir os tratamentos, farmacológicos ou não, a serem instituídos se o animal já necessita de algum antibiótico, anti-inflamatório, medicamentos para controle de dor, transfusão sanguínea, fluidoterapia; o Orientar o proprietário tanto quanto as medidas pré-operatórias e quanto às medidas pós-operatórias cada detalhe, após resultado também deve ser conversado. Deve ser avisado no pré-operatório sobre a incontinência fecal e urinaria que o paciente vai apresentar após cirurgia. No pré-operatório serão identificadas quaisquer anormalidades/alterações presentes do animal para ser corrigidas ou não corrigidas. Tudo que der para mexer no pré-operatório será mexido. Além disso, o mesmo não encerra quando indica a cirurgia, no entanto, encerra-se quando encosta a lâmina no animal iniciou o período de transoperatório, e quando der o ultimo ponto na pele é dado inicio ao pós-operatório. Em situações em que o animal necessita da cirurgia e está desidratado, antes deve realizar a hidratação do mesmo, por mínimo, 4 horas. O risco cirúrgico é a resposta esperada que o paciente tivesse para a cirurgia, mas inclui a ASA que foi discutida na matéria anterior sendo que ele não determina o risco. Médio em longo prazo. Na orientação ao tutor deve “ajustar” a expectativa do mesmo, pois a qualquer momento pode ocorrer complicação. Alertar que tal paciente está grave ou não, que não consegue medir a expectativa de vida ou consegue, etc. O clínico não tem a noção cirúrgica, pois muita das vezes encaminha para a cirurgia sendo que não é necessário ou não existe cirurgia para tal coisa, por exemplo, tumor na uretra (caudal) e pedir para que realize outra incisão (cirurgia) emoutra região do corpo. A duração dependerá de: o Intervenções eletivas: maior tempo o Intervenções de urgência: tempo restrito o Intervenções de emergência: mais curto possível de tempo. Quase sem tempo pré-operatório. Divisão: é uma consulta clinica realizada pelo cirurgião o Avaliação clínica: Anamnese: identificação do paciente como espécie, raça, idade, sexo e temperamento; abordar a queixa do principal; questionar sobre os sistemas cardiovasculares, respiratório, sistema nervoso central, histórico de traumas e digestório (questionar sobre a dieta). Mesmo que o animal venha encaminhado, o cirurgião deve realizar; Alguns pontos chaves devem ser perguntados na anamnese, por exemplo, na cirurgia eletiva que deve ser questionado se possui problema cardíaco (na castração, por exemplo, deve saber que o animal possui IC assim deve pedir um eletrocardiograma), se fez procedimentos cirúrgicos antes, se teve convulsões/epilético, uso de medicamentos, realiza acompanhamento veterinário anualmente. Nas eletivas deve perguntar o porquê do tutor querer tal procedimento como é no caso de castração que deve saber qual a razão de querer a cirurgia. Cruzar com almofada, ficar manso, se lambe o tempo inteiro (fêmea), subindo uma encima da outra, marcação de território (castrados ou não) tudo isso é ilusão! A única coisa que a castração muda é a não gestação que “nunca” terá filhote, cio. O comportamento não está associado à testosterona e libido (bem pouco), mas sim a relação de como o tutor lida com aquilo. O animal não vive mais após castração devido às chances maiores de cânceres, pois faz parte da fisiologia do mesmo produzir os hormônios (a não ser que o tutor que possui o Pré-operatório e pós-operatório Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica animal castrado leve mensalmente o animal ao Veterinário devido a maior assistência medica). A ejaculação é um fator protetivo da próstata. No caso de gravidez psicológica deve fazer a castração porque o problema é no ovário. Exame físico geral: peso, temperatura corporal, atenção aos sistemas cardiovascular e respiratório (eletivo), animais idosos (atenção à palpação abdominal) e cuidado redobrado com as idades extremas (pacientes muito jovens e paciente idosos); Exame físico específico: avaliar o sistema relacionado à queixa principal (exame ortopédico, exame neurológico, exame do sistema geniturinário); definir, nessa etapa, os exames complementares a serem solicitados. Depois de realizado a anamnese + exames deve tentar chegar a algum diagnóstico, alguma suspeita para então pedir certos exames complementares para excluir algumas possibilidades diagnosticas. o Exame complementares; Hemograma, contagem de plaquetas, perfil renal, perfil hepático, proteína sérica e frações (SEMPRE), glicose sérica. Exames adicionais relacionados a cada caso: urinálise (pacientes com suspeita de cálculos vesicais), radiografias (tórax em pacientes com nódulos ou massas), ultrassonografia (abdome em pacientes com nódulos ou massas), eletrocardiografia (pacientes idosos com distúrbios de ritmo cardíaco ou com doença cardíaca prévia) e testes sorológicos. o Preparo pré-operatório do paciente e da equipe cirúrgica: traçar o plano para cirurgia É importante saber qual o temperamento do animal tanto quanto gatos e cães. Procedimentos que o animal por trauma recente deve pensar que o mesmo está “morrendo” antes de encaminhar, pois é um paciente clínico grave emergencial. Cuidado redobrado aos animais de idade extrema como é o caso de idosos e neonatos porque a chance de complicações triplica. Idosos suportam vários procedimentos cirúrgicos desde que estejam preparados, mas a atenção deve mesmo aos filhotes/neonatos. Determinação do risco cirúrgico: Risco cirúrgico: avalia os relativos benefícios da cirurgia contra seu potencial para danos e não possui o mesmo significado e função do risco anestésico (considera não só as possibilidades de sobrevivência ao procedimento, mas também o prognóstico a médio e longo prazo, o potencial para complicações e a qualidade de vida do paciente). Colocar na balança sendo que um lado é o dano cirúrgico e o outro é beneficio cirúrgico. Se o beneficio cirúrgico suplanta o dano, opera. Caso não suplanta o dano, não opera. Por exemplo, nem todo tumor de mama deve ser operado. Diante de duas cadelas com câncer de mama e ambas com metástase pulmonar e 17 anos, lembrando que a cirurgia nesse âmbito não terá como cura. Um das cadelas possui tumor único, sólido e que não cresce, porém, fez metástase para o pulmão. Enquanto a outra possui tumor grande e ulcerado, sendo que este deve ser operado retirando a fonte de ulceração dando qualidade de vida e sem infecção. Também o tumor de fígado que invadiu a veia cava não deve ser realizado o procedimento cirúrgico. Possibilidade de sobrevivência deve ser avaliada porque caso ocorra óbito não sabe se obteve sucesso cirurgicamente, não terá resposta da mesma. Cenário ruim, mas não das piores coisas que acontecem com o animal. Ajuda o cirurgião a escolher o melhor tratamento para um determinado paciente. É útil para preparar o proprietário tanto emocional quando financeiramente. Ajuda a equipe a prever complicações e estar preparada para elas. Identifica os pacientes de alto risco e os fatores que podem ser tratados antes da cirurgia (reduzindo, portanto, o risco). É determinado após a conclusão da anamnese e exame físico e após a interpretação dos exames complementares Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Divisão do risco cirúrgico (ou prognóstico) em: o Excelente: o potencial para complicações é mínimo, existe alta probabilidade de o paciente voltar ao estado de completa normalidade após a cirurgia. Por exemplo, cirurgias eletivas (orquiectomia eletiva, correção de hérnias não complicadas). o Bom: existe algum potencial para complicações (se complicar é grave, porém é mínima ainda essa chance) e também existe alta probabilidade de um bom resultado. Por exemplo, mastectomia, correção de fraturas não complicadas, remoção de cálculos vesicais sem obstruções. o Razoável: complicações sérias são possíveis, mas são incomuns. A recuperação pode ser prolongada e o paciente pode não (possibilidade) retornar ao seu estado de normalidade pré-cirúrgica. Por exemplo, ressecção de massas superficiais ou ósseas, correção de fraturas complicadas (amputações – não volta completamente a normalidade), enterectomia com enteroanastomose o Mau/ruim: a condição clínica ou o procedimento cirúrgico estão associados a complicações múltiplas ou graves. A recuperação será prolongada e existe alta probabilidade de morte durante ou após o procedimento e é improvável que o paciente retorne a sua função pré-cirúrgica. Por exemplo, remoção de massas intra- cardíacas ou aórticas, correção de luxação atlanto-axial. o Reservado: o resultado é desconhecido ou incerto. Por exemplo, celiotomia exploratória para diagnóstico de massa intra-abdominal causando efusão abdominal sanguinolenta. Primeiro opera e depois encaixa numa dessas classificações. Preparo do paciente – pré-operatório imediato Realizado no dia da cirurgia Jejum de sólidos e líquidos (adequados à espécie e a idade) Contenção (física e farmacológica) contenção física é o mesmo em semiologia, já a farmacologia é a contenção por sedação Preparo do campo operatório que inclui 5 etapas e se inverter/alteração dessa ordem vai contaminar Preparo do campo operatório Campo operatório → a região do corpo do animal onde ocorrerá o ato operatório. O preparo do campo operatório inclui: I. Tricotomia: somente se os pelos atrapalharem a operação, pois os mesmos deixam enxergar o local, lamina do bisturi cegas sendo tudo fonte de contaminação com exceção da córnea e boca. Deve ser feita o mais próximopossível do acesso cirúrgico, mas ampla o suficiente que permita a criação de uma área de segurança. Deve ser feita imediatamente antes do ato operatório. Deve ser feita de forma retangular (ou quadrangular), reta e com lâminas de boa qualidade. A antissepsia é realizada na pele, o pelo é fonte de contaminação. Geralmente, remover o pelo com gilete, lamina ou tricotómo lesiona a pele causando micro lesões e se não limpar contamina o local por isso deve ser feito a antissepsia. Além disso, tomar cuidado quando for realizar tricotomia em pacientes submetidos à cirurgia abdominal para não retirar/cortar a teta e também escroto do animal, com isso, existe a margem de segurança. E, também, deve ser mais ampla que a incisão da cirurgia e se caso precise ampliar a área e para o fio não ficar encostando tendo campo para trabalho. A tricotomia torta e sutura mal feita são vistas pelo tutor como desleixo e será julgado. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica II. Limpeza e desengorduramento da pele: utilizar água morna, antisséptico e uma escova cirúrgica. Pode-se utilizar álcool ou outro antisséptico. O desengorduramento é usado o éter. Geralmente, tutores dão banho antes da cirurgia. III. Posicionamento: permitir o acesso à região a ser operada sendo que cada acesso tem um posicionamento. Cuidados com as posições confortáveis, facilitar a respiração, não comprimir terminações nervosas e utilizar material que favoreça a manutenção da temperatura corporal (colchões térmicos – aquecer o animal). A posição mais comum é decúbito dorsal para acesso ao abdômen. A posição ginecológica/decúbito esternal é em casos da fêmea quando precisa fazer algum procedimento na vagina. Os membros devem ser amarrados, não podendo deixa-los livres. A cauda deve ser tracionada cranialmente e o colchão térmico e conforto para o abdômen. As calhas devem ser obrigatórias. IV. Antissepsia: realizada em toda a área de tricotomia. Iniciar na linha de incisão e ampliar para os lados e nunca retornar a linha de incisão após a ampliação para os lados. Não encostar-se aos pelos. Área mais nobre (pontas dos dedos – sofrer o corte) para a menos nobre (antebraço). 2 de clorexidine, 2 de álcool 70% e 2 de clorexidine. V. Colocação dos panos de campo: utilizados para proteger o campo operatório. Ele delimita a área de antissepsia e são colocados primeiro os panos perpendiculares à linha de incisão e depois os paralelos. 4 panos na sequencia e se não colocar na sequencia não consegue prender com as pinças de Backhaus. Terapêutica pré-operatória: Corrigir ou atenuar alterações detectadas no pré-operatório a fim de tornar a cirurgia mais segura para o paciente; Terapia antimicrobiana o Profiláticos x Terapêuticos; o Nunca devem ser utilizados para acobertar falhas na técnica asséptica; o Nunca devem substituir uma consciência cirúrgica: dissecar plano por plano, manipulação cuidadosa dos tecidos, hemostasia adequada e fechamento de espaço morto. Terapia anti-inflamatória o A cicatrização da ferida cirúrgica passa por uma fase inflamatória normal, benéfica e desejada; o Anti-inflamatórios apenas quando a inflamação se tornar maléfica e apresentar os sinais cardinais; o Evitar o uso de AINES; o Não confundir anti-inflamatório com analgésico, mas é utilizada de forma adjuvante na analgesia porque o anti-inflamatório se for usado para bloquear a ação inflamatória acaba bloqueando a primeira fase da cicatrização da ferida, assim não progride. Terapia analgésica o Utilizar analgésicos no pré-operatório em casos de dor óbvia (fraturas, feridas, etc); o No pré-operatório imediato, pode-se usar de forma preventiva; o A potência varia de acordo com o tipo de afecção. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Fluidoterapia o Necessário no pré-operatório imediato para manutenção de acesso venoso; o Em algumas afecções, é necessária para correção de distúrbios hidroeletrolíticos. Pós-operatório Intervalo de tempo que transcorre desde a intervenção cirúrgica até o momento da alta do paciente; Não termina com a retirada de pontos, mas depende. Por exemplo, cirurgia de castração que não houve complicação nenhuma e está vindo apenas para retirada dos pontos, ok. Mas, caso o animal ainda possui alguma terapia como troca de curativo, avaliação de dor, marcha não recebeu alta. A alta é quando libera o paciente e o mesmo não precisa retornar para você cirurgião. Período mínimo → 7 a 10 dias → cicatrização da ferida cirúrgica. Cicatriza com 7, mas retira-se os pontos com 10 dias para ter uma margem de segurança. Duração varia de acordo com tipo de intervenção, órgão afetado, idade do paciente e condição clínica prévia. Pode ser feito a mesma cirurgia em pacientes que possuem características semelhantes/patológicas. Classificação: o Pós-operatório normal: não ultrapassa 7 a 10 dias, cirurgias eletivas. o Pós-operatório tardio: ocorrem circunstâncias desfavoráveis e os processos normais de recuperação estão comprometidos que ultrapassam os 10 dias, infecção e edema exagerado. Quando possui infecção pode ocorrer que a sutura abre sem a cicatriz ainda formada no tecido, decência. Cuidados pós-operatórios Medidas de proteção da ferida cirúrgica como curativo (não ficam nos animais e, por isso, deve incluir um método especial), métodos especiais (roupa de proteção cirúrgica e colar elisabetano) A roupa de proteção cirúrgica não é muito eficaz em cães machos, pois o pênis volta para dentro da roupa quando o mesmo deita e acaba urinando na ferida, logo nesse caso é recomendada a roupa comercial por causa do elástico existente na região do pênis, no qual sustenta o mesmo e não permite a entrada dele. Porém, o resto deve usar o método caseiro. O colar elisabetano há vários tamanhos e o ideal é que passe um dedo do focinho do animal porque a língua deles é grande e quando colocar o colar, o cão pode ignorar e se machucar ou mesmo lamber a ferida. No caso de felinos com o colar elisabetano é recomendado retirar quando o tutor está no mesmo cômodo que o animal, caso o mesmo saia é obrigatório estar com o colar. Não curtam muito! Terapia pós-operatória: o Terapia antimicrobiana: apenas se necessário. Deve manter o mesmo antimicrobiano utilizado no pré- operatório (no caso do uso terapêutico) e não (NUNCA) prescrever o antimicrobiano profilático; o Terapia anti-inflamatória: apenas se necessária. Deve acompanhar o paciente nas primeiras 24-72 horas após a intervenção cirúrgica para detecção dos sinais cardinais da inflamação e evitar o uso dos anti- inflamatórios esteroidais. Não confundir anti-inflamatório com analgésico. Ser adjuvante na anestesia/analgesia não para o controle de inflamação, mas sim para a mesma cicatrizar. o Terapia analgésica: sempre utilizar analgésicos. A potência vai depender do tipo de cirurgia, pois tem cirurgias que doem mais que outras. o Fluidoterapia: a indicação dependerá de cada caso. Avaliar a necessidade de internação se está desidratado ou hipotenso. Comunicação com o cliente – legislação do CRMV Pré-operatório (obrigatório): o proprietário deve ser informado sobre o diagnóstico, opções de tratamento, cirúrgico ou não (e suas consequências), potencial para complicação, cuidados pós-operatórios e custos risco cirúrgico. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Pós-operatório (recomendação do Rodrigo): conversar com o proprietário sobre a evolução (contato telefônico e agendamento de retorno), eficiência das terapias instituídas (cirúrgicas ou não), a ocorrência de complicações e seu tratamento. Pré e pós-operatório (obrigatório): deve haver consentimento informado. O proprietário e o médico veterinário devem assinar termos de consentimento informado e esclarecimento, respectivamente. Além disso, a cirurgia envolveconfiança, é conversando com o proprietário que se desenvolve a confiança mútua que culminará no sucesso do procedimento cirúrgico. Introdução Fundamentos da cirurgia são etapas que todo procedimento cirúrgico possui, independente do seu porte, como: diérese, hemostasia e síntese. A diérese e hemostasia estão diretamente interligadas. Antes de colocar a mão no paciente deve lavar as mãos. O paciente antes do procedimento cirúrgico deve tomar banho, se o mesmo estiver sujo tem que lavá-lo. Isso tudo é referente às bactérias presentes. Assepsia = remover/afastar todas as partículas de microrganismos presentes no animal, sendo por três mecanismos: esterilização, antissepsia e desinfecção. Minimização do trauma tecidual: a cirurgia já é considerada um trauma por si só, tudo que for realizado a mais do que está previsto gera mais trauma. Manusear com gentileza, tudo, para minimizar o possível de trauma! Além disso, toda que vez que causa um trauma acaba incitando uma resposta no mesmo que é a inflamação (muito intensa – SIRS) Espaço morto = é um espaço ocupado por qualquer tipo de tecido ou estrutura que agora não é ocupado por mais nada. Este local que não é mais ocupado por nenhuma estrutura será preenchido por ceroma (mistura de plama, proteína e linfa é um liquido) favorecendo a infecção podendo aumentar a deiscência (abertura de suturas) até que rompe (colocou muita pressão enquanto foi preenchido) onde houve a sutura que é local menos resistente/mais frágil o tecido. Por exemplo, após a orquiectomia não fica nada no local. Minimização do tempo cirúrgico = o tanto que o cirurgião consegue. Diérese – manobra de corte para separação de tecidos Conjunto de manobras, manuais e instrumentais, que visa dividir os tecidos. Objetivos: criar uma via de acesso adequada para manipulação de órgãos e estruturas através dos tecidos. Diérese cruenta – quando aplicada ao tecido produz o sangramento de forma normal (não mata) Todo procedimento cirúrgico haverá sangramento, porém o tipo da cruente não leva o mesmo ao óbito. O que leva o animal ao óbito é tipo de hemorragia descontrolada. Por exemplo, remover um tumor haverá sangramento de forma normal não matando o animal. Já quando pensa em ovariohisterectomia vai sangrar e na ligação da artéria ovariana e caso seja feita de forma errada pode levar ao óbito da mesma pelo sangramento descontrolado. Consiste na divisão dos tecidos acompanhada da perda de quantidade significativa de sangue Diérese e hemostasia Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Instrumentos mais comumente utilizados são: bisturi, tesoura, material especial de diérese (curetas, serras, osteótomos, cisalhas, etc). Arrancamento: manobra manual visando o rompimento dos tecidos, vasos, nervos e etc. Cria uma superfície anfractuosa que auxilia na fixação do coágulo. Arrancar alguma estrutura sendo a mesma cilíndrica. Com uma pinça, deve pinçar a estrutura e girar no eixo, e puxar. O que ocorre no arrancamento é que o vaso cilíndrico e se corta com bisturi, forma-se uma borda lisinha. Já se faz o arrancamento à borda fica anfractuosa (borda torta, com saliências), no qual facilita a coagulação porque necessita de uma rede com fibrina e etc, logo se diminui o espaço para formar as pontes, a coagulação ocorre de maneira mais rápida. Portanto, quanto mais espaço o corpo precisa preencher, mais demorado ficará. Só funciona em capilares, não funciona em vaso grande. Curetagem: raspagem de superfícies (é profunda!!!!) orgânicas com auxílio de curetas (coleta – concha de pegar sorvete, mas corta). Porém, raspagem um pouco mais profunda. Vai até a estrutura que deseja coletar e realiza um movimento (não brusco), fazendo com que arrance o tecido e colete. Deve mandar para cultura, hispopatológico, etc. Por exemplo, curetagem da orelha é ir até a estrutura da orelha e realizar a curetagem coletando um pedação da orelha. Curetagem óssea. Escarificação: raspagem de superfícies orgânicas com auxílio de curetas ou bisturi. Mais superficial do que a curetagem. Por exemplo, raspado cutâneo, ferida que já finalizou o processo (dependendo do tamanho da ferida, o corpo desiste de cicatrizar. Logo, deve realizar a escarificação para voltar na primeira fase de cicatrização). É tanto externo (cutâneo) quanto interno (atropelamento penetração. Ou seja, musculatura rompe com pele integra). Dependedo do tempo de cirurgia (leva em média 72h) para penetração deve realizar escarificação da borda do abdome para cicatrizar. Desbridamento: manobra realizada com auxílio de tesoura ou bisturi visando eliminar bridas (pontes fibrosas unindo pontos que deveriam estar desunidos). É a remoção de tecidos que estão com pontes de fibrinas, nos quais as fibrinas chamam-se de bridas. É muito comum em feridas, peritonite fibrinosa. Do que adiante ter uma ferida com tecido morto? O desbridamento é justamente para remover esses tecidos mortos/necrosados que estão presos pela fibrina. Não dói, está morto o tecido. Deslocamento: separação dos tecidos unidos por tecido conjuntivo. Respeita a normalidade anatômica, ou seja, a direção das fibras, e funcional dos tecidos. Realizada com tesoura romba ou dedos do cirurgião. Não há ruptura dos elementos já que segue a anatomia do mesmo. Área menor de separação, ou seja, possui um acesso fraco não sendo traumático. Divulsão: separação das fibras dos tecidos sem respeito à anatomia, geralmente, com ruptura dos elementos interfasciculares. Área maior de separação, ou seja, possui um acesso melhor sendo traumática (sangramento intenso). A primeira foto é deslocamento (no sentido da fibra cria-se uma janela) e a segunda foto é a divulsão (contra a fibra cria-se uma janela). A desvantagem é o sangramento que será maior na divulsão (rompimento maior de vasos), enquanto no deslocamento a chance do sangramento é menor, pois os vasos estarão sendo cortados no mesmo sentido. Não há melhor!! Além disso, a divulsão será feita em estruturas internas e não na superfície como pele (porque vai destruir e a cicatrização será prolongada). Já a musculatura o melhor é realizar deslocamento porque separa as fibras e quando Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica une já estejam todas organizadas, mas a desvantagem é que a janela feita não é muito ampla, não conseguindo abrir tanto. Exérese ou ressecção (ectomia): eliminação de uma estrutura indesejável que quer por sua natureza ou condição. Não é normal ter um calculo na bexiga, logo à natureza do calculo é indesejável porque é uma estrutura que não deveria existir no animal, assim, realiza a manobra de exérese de calculo vesical. Se for calculo dentário, exérese de calculo dentário. É uma remoção de estrutura da natureza da mesma. Enquanto que indesejável por condição, por exemplo, é normal o animal ter estômago (obviamente), mas não necrosado. Diante disso, deve retirar essa região necrosada do estômago, no qual se denomina exérese. É retirado porque a condição do mesmo fez com que fizesse retirar. Natureza = é algo estranho, anormal ao corpo. Condição = estrutura é natural do corpo, mas a condição que se encontra não permite a permanência (anormal). Punção: consiste na introdução de uma agulha ou trocarte nos tecidos ou órgãos sem, contudo, seccioná-los. Não precisa suturar, é a coleta de sangue que precisa apenas comprimir o vaso e colocar curativo. Punço-incisão (ou punção-incisão): consiste na realização de pequena incisão introduzindo o bisturi pela ponta, em posição vertical. Muito utilizada em drenagens (apenas). Necessita de reparo porque houve secção, ou seja, suturas. Exemplos: furar o abcesso com bisturi para drenar; furar o estômago. Porque esse mesmo furo (buraco) não cicatriza, por isso deve realizar sutura/reparo. A manobra mais correta é furar e não realizar a lancetagem. Incisão:consiste na segmentação dos tecidos com o uso de instrumento cortante, como o bisturi e tesoura. É o ato de cortar ou seccionar os tecidos. Existe uma regra para ser feita, como as bordas regulares. Porque quando realiza a incisão cria-se um acesso que depois vai ser suturados. Caso as bordas estejam retas e na hora da incisão deixou equivalentes as bordas, logo na hora da sutura será também de forma equivalente. Já quando faz uma incisão torta, a sutura não será equivalente e, às vezes, nem consegue suturar formando uma cicatriz horrorosa (queloide). A incisão deve ser feita com bisturi segurado de forma correta, encostar o mesmo no tecido no ângulo de 90º, incisionar no ângulo de 45º e terminar no ângulo de 90º novamente. Deve manter o bisturi firme na mão para que o corte fique reto. o Recomendações para uma boa incisão: aplicar a lâmina de bisturi perpendicularmente a fim de evitar cortes biselados; incidir apenas exclusivamente sobre o tecido necessário; incidir apenas uma vez a fim de evitar anfractuosidades (cuidado para não mastigar/picotar o tecido); evitar cortes inúteis (não trocar a direção do corte); tecidos moles (seguir a direção dos vasos sanguíneos e nervos) e tecidos duros (osso - utilizar instrumentos especiais). o Recomendações para o manuseio dos tecidos: evitar dissecção romba excessiva e tração excessiva (machuca e lesiona); manusear os tecidos apenas quando necessário (abrir abdome para castração, para que mexer na bexiga?); separar apenas os planos necessários para exposição e visualização; não permitir que os afastadores lacerem ou estiquem (excessivamente) o tecido (auto-estático, se possível, colocar compressa na borda para não lesionar); evitar alterações repetidas na posição dos afastadores; manter os tecidos úmidos (principalmente, em cirurgias abdominais); evitar a exposição dos tecidos a substâncias irritantes (talco da luva, clorexidine, antibióticos); usar instrumentos apropriados (tesoura cega, lamina quebrada não vai funcionar mastigar tecidos). Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Diérese incruenta – promove corte e já faz coagulação Consiste na divisão dos tecidos sem perda significativa de sangue Instrumentos mais comumente utilizados são: o Bisturi elétrico: potencial elétrico de diferentes estruturas como o corpo do animal e o equipamento, assim que aproximam os dois corpos eles trocam energia na tentativa de equilibrar o potencial elétrico, gerando calor e os tecidos separam. Ao mesmo tempo em que o tecido separa, queima a proteína dos vasos sanguíneos (em geral, colágeno) fazendo com que coagulam facilmente e rapidamente devido o calor, dessa forma, formando um tampão encima do vaso e não sangra. Portanto, nada mais é a queima do tecido, choque elétrico. Bisturi elétrico monopolar deve ser inserido uma placa para que a energia passe. Se colocar no animal sem a plaquinha (deve estar molhada com gel para uma eficácia melhor), a corrente existente vai seguir para o animal queimando o mesmo. Além disso, ressalta o uso na pele. Não use em abdome (musculatura no geral). Não pode ter nada de metal no corpo também. o Criobisturi: realiza corte por resfriamento. Esfria tanto que na tentativa de igualar as duas temperaturasacaba lesionando. É realizado comumente em nódulos menores em regiões que não consegue fazer cirurgia. o Raio laser: laser cortante com potencial elétrico. Muito perigoso! Hemostasia Conjunto de manobras, manuais e instrumentais, que tem por objetivo deter ou prevenir uma hemorragia, ou impedir a circulação do sangue em uma determinada área por tempo limitado. Deter uma hemorragia quer dizer que a mesma já deu inicio. Prevenir uma hemorragia quer dizer que ainda não iniciou. Impedir a circulação do sangue quer dizer para que o sangramento nem ocorra. Hemostasia preventiva: é aquela que revine uma hemorragia que fatalmente irá ocorrer (antes que ela ocorra). Pode ser conseguida pelo emprego de pinças hemostáticas aplicadas no vaso que irá seccionar, uma de cada lado e corta-se ao meio das duas pinças. Um torniquete pode ser aplicado antes da incisão, a fim de impedir a passagem de sangue temporariamente. Aplica o método hemostático antes de ocorrer o sangramento. Não está sangrando, mais vai. Bisturi elétrico encaixa aqui. Hemostasia temporária: são as pinças hemostáticas utilizadas antes da ligadura do vaso sanguíneo Aplica o método hemostático de forma temporária, ou seja, está sangrando coloca o método retira o método volta a sangrar. O que define a hemostasia temporária é que depois da retirada do método o mesmo volta a sangrar. Hemostasia definitiva: é aquela que se deixa aplicada definitivamente no vaso. É aquela que está sangrando ou nem chegou a sangrar e coloca o método que segura para sempre a hemorragia, como sutura. Bisturi elétrico encaixa aqui. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Pegadinha de prova: a compressa cirúrgica é SEMPRE o método de hemostasia temporária. É falso, pois se colocou compressa e comprimiu o local, tirei à compressa e parou de sangrar será hemostasia definitiva. Ou seja, o “SEMPRE” na questão se torna errada a afirmativa. Isto é, não é o método, mas sim como aquele método age sobre o vaso/sangramento. Na temporária e definitiva deve-se pensar em: coloquei o método e retirei o mesmo, o que acontece? Outro exemplo, colocou a pinça e realizou arrancamento, parou de sangrar definitivo. Ou colocou a pinça, retirou e voltou a sangrar temporária. Ao pinçar um vaso que possui uma ligadura (definitiva), a pinça hemostática faz papel de preventiva e temporária. Porque ainda não está sangrando, mas pode ocorrer quando fizer o corte (e vai sangrar). No temporária, depois que corta e retira a pinça, volta a sangrar. IMAGEM DE RODRIGO NA SALA! Logo, para saber qual método é (preventivo ou temporário), necessita de um contexto. Razão para se controlar a hemorragia durante o ato operatório: I. Risco de morte do paciente: choque hipovolêmico; II. Hipóxia tecidual (fígado, cérebro, coração e rins) quando o animal sangra muito a hemácia não faz seu papel que é transportar o oxigênio, logo, os tecidos sofrem e “morrem”; III. O sangue dificulta a visualização de estruturas anatômica e tecidual quando sangrar deve colocar compressa e retira com calma, onde está o vaso sangrante e pinça. IV. A hemorragia pode afastar as bordas da ferida causando retardo na cicatrização sangramento cutânea cuidado! Não deixar hematoma é essencial. O sangue acumula, aumenta a pressão e rompe não pode deixar sangrando; V. O sangue é um meio de cultivo para microrganismos e pode favorecer um processo infeccioso ou seja, quanto mais sangue tem, maior a chance de infeccionar. Boas práticas para controlar uma hemorragia: realizar a hemostasia plano a plano (controla o sangramento da pele, depois subcutâneo, abdome. Começou a sangrar? Controla na hora que começou e no plano que está); hemorragias capilares são controladas com uso de compressas; vasos sanguíneos de grosso calibre são imediatamente pinçados e ligados; evitar englobar tecidos juntos aos vasos sanguíneos (no vaso A é mais fácil de fazer ligadura e fica mais seguro porque o mesmo se "adere"). Fatores que contribuem para a hemostasia: queda da pressão sanguínea (muita atenção!!! Quando o animal está hipotenso, ele não sangra. Anestesista tentará reverter, se não fez hemostasia, vai sangrar); compressão excessiva nos vasos pelos tecidos e órgãos vizinhos (lembrar de quando corta o dedo. Trauma!!! Pois tem vezes que o animal não está sangrando por estar encima do vaso, mexeu no mesmo); elasticidade e contratilidade das paredes dos vasos sanguíneos (se o vaso consegue realizar vasoconstrição, diminui a luz e, consequentemente o sangramento); formação do coágulo (relacionado a varias doenças, principalmente, Erlichiose) Fatores que dificultam a hemostasia: alterações na elasticidade e contratilidade das paredes dos vasos sanguíneos; coagulopatias; movimentação do órgão ou tecido que sangra; aumento da pressão arterial. Tipos de hemorragia quanto à localização Internas: perda de sangue para o interior do corpo, geralmente se acumulam em cavidades (torácica, abdominal). Não consegue observar, sendo por este motivo a mais perigosa e quando o animal manifesta o sinal já está grave. Externas: perda de sangue para fora do corpo. Consegue observar e é a mais comum. Tipos de hemorragia de acordo com o vaso que sangra – pegadinha de prova Arterial: vermelho vivo, com fluxo rápido e forte, sincronizado com o pulso. É o mais visível de todos pelo jorramento do sangue em níveis normais de pressão. Venosa: vermelho escuro, com fluxo baixo, lento e contínuo. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Capilar: hemorragia lenta e superficial. Parenquimatosa: não é possível determinar o vaso sangrante e sua natureza. Ou seja, nem pinçar o mesmo para realizar hemostasia. Não tem o que fazer: ou para de sangrar ou retira. Deve parar de sangrar, ou seja, formar o coágulo em menos de 5min. Tipos de hemorragia de acordo com o tempo em que ocorre Imediata: aparece imediatamente após a ruptura do vaso sanguíneo. Cortou e sangrou. Retardada: aparece depois de algum tempo decorrido após o ferimento do vaso. Cortou, espera e sangra. Recorrente: ocorre em até 24 horas após ato cirúrgico, devido a uma hemostasia deficiente. O paciente encontra- se em recuperação. Secundária: ocorre após 24 horas do ato cirúrgico, devido à eliminação do trombo ou queda da ligadura. É o mais perigoso, por estar em casa. Geralmente, ocorre por erro de técnica e considerada fatal. Não é normal sangrar após operatório. Não deve colocar gelo quando sangra. Se sangrar deve procurar para saber de onde está vindo o sangue, acumulou sangue e está saindo debaixo da ferida, etc. Ou seja, resumidamente: está sangrando pós-operatório alguma coisa de errado foi feita e precisa diagnosticar. Métodos físicos Métodos de compressão circular: promovem hemostasia temporária e preventiva; comumente usado em extremidades como membros e cauda; faixas, torniquetes, manguitos e bandas; aplicação é feita sempre no sentido distal-proximal (como se empurrasse o sangue); desvantagem (restrição do uso em regiões infectadas e tempo de uso problema!! Porque quem está controlando a infecção são as células, se retira elas ocorre a festa das bactérias). O problema do torniquete é que coloca o local em estado de hipóxia e que depois de um tempo dará lesões irreversíveis, sendo o tempo máximo de 45 minutos (tempo de uso – relógio). Só funciona em extremidades. Compressão digital: é um método de hemostasia temporária que consiste em fazer pressão do dedo sobre o vaso; desvantagem: atrapalha a visualização do campo operatório. Não funciona!!! Compressão indireta: é a pressão realizada com gaze, algodão ou compressa sobre um foco hemorrágico; normalmente, é um tipo de hemostasia temporária. Desvantagem: atrapalha a visualização do campo operatório. É melhor a ser realizada em comparação com a digital. Pinças hemostáticas: promovem tanto uma hemostasia temporária (!!!) quanto preventiva ou definitiva; tem a vantagem de não tornar necessário o englobamento e tecidos que rodeiam o vaso Ligadura: é o método de hemostasia mais comum (definitiva); aplicada a pinça no vaso que sangra, sob a mesma passa-se o fio com o qual se faz a ligadura do vaso; quanto maior o calibre do vaso, maior o calibre do fio. Transfixação: com um fio provido de uma agulha atraumática faz-se passar diretamente através do vaso; uma primeira ligadura é feita abrangendo um lado do vaso, a seguir levam-se os cabos do fio para o outro lado do vaso, buscando passa-lo por baixo do ponto onde a agulha penetrou o vaso, para em seguida completar a transfixação. Realizado com agulha e porta-agulha, sendo feita em vasos extremamente calibroso. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Eletrocoagulação: é a passagem de corrente elétrica de alta frequência através de um corpo que oferece resistência; consegue-se proceder a hemostasia ao mesmo tempo em que vai se cortando o tecido. É a passagem de corrente elétrica de alta frequência através de um corpo que oferece resistência e consegue-se proceder a hemostasia ao mesmo tempo em que vai se cortando o tecido. Métodos químicos Tópicos: são produtos que aplicados diretamente na ferida sangrante, controlam as hemorragias capilares; o Percloreto férrico: são cristais amarelo-alaranjados, inodoros, solúveis em água, em álcool, em glicerina e em éter. Coagulam com rapidez o sangue o Alúmen: sulfato duplo de alumínio e potássio. São cristais transparentes, incolores, inodoros ou sob a forma de pó branco, cristalino, solúvel em álcool. Empregados como agentes hemostáticos em superfícies o Esponja de fibrina absorvível à utilizada para hemorragia em órgãos parenquimatosos, é absorvida em poucas semanas, também atua como método físico o Adrenalina à vasoconstrição não é injetar porque piora. Apenas em pequenos vasos, como conjuntiva, boca. Lembrar que quando mexe no baço libera catecolaminas que fazem hipertensão, arritmias, taquicardia. Se jogar adrenalina no baço e for absorvido será piorado. o Uso local; vitamina K é a participa na síntese da protrombina só funciona se estiver com déficit de vitamina K. É o conjunto de manobras, manuais e instrumentais, destinado a restabelecer por meio de fios ou outro material, o mais perfeito possível, a forma e a função dos tecidos, acidental ou voluntariamente/deliberadamente divididos; o Acidentalmente: trauma o Deliberadamente: cirurgia. Antes de 6h (feridas) Suturar significa unir as bordas de uma ferida; A síntese definitiva é realizada por um processo biológico chamado cicatrização. Até que a cicatrização ocorra, é necessário que os tecidos permaneçam perfeitamente justapostos. Dessa forma, quando sutura um tecido é uma forma de aproximá-los para que aconteça a cicatrização sendo que o fio não precisa ficar o resto da vida no animal. Portanto, quanto mais rápido e perfeito seja essas proximidades dos tecidos, melhor (favorecendo) a cicatrização. Em casos de abertura do abdome: se a sutura está deixando o tecido justaposto ate que a cicatrização aconteça, fazendo o processo de cicatrização. Se não é possível a cicatrização, não vai dar certo. A cicatrização leva em média de 7 a 10 dias (pele, por exemplo). Algumas até 14, 30, 60 dias. Vai depender do tipo de tecido. Objetivos: o Unir os tecidos enquanto se processa o restabelecimento cicatricial (sendo feito da maneira mais perfeita possível e rápida), que deve ser completado sem demora e com o mínimo de cicatriz (sempre ficará com cicatriz por conta do corte do bisturi desde que seja uma cicatriz estética); o Fixar as bordas de ferida durante as fases iniciais do processo de cicatrização (resistência tênsil), enquanto não se desenvolve resistência tênsil adequada. O que mantém o tecido unido são as fibras de colágeno, assim quando realiza o corte as mesmas são separadas, sendo que no momento da cirurgia a força tênsil na ferida não existe (fica de qualquer jeito). Quando sutura e o tempo vai passando, acontece no leito da ferida (borda) recrutamento de fibroblasto que irão depositar colágeno novamente na ferida com intenção que a pele se junte novamente, adquirindo resistência que precisa. Portanto, o fio deve permanecer no local até o tempo em que o processo de fibroblasia aconteça. O tempo que leva depende do tecido e do animal, em torno do (inicial) 5º dia, fica mais intenso no 7º dia e no 10º/14º dia está perfeito a reposição de colágeno. 2 semanas para ocorrer tudo, resumidamente! Síntese AnaSofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Condições para uma boa síntese: o Perfeita assepsia (antissepsia, desinfecção e esterilização); o Hemostasia perfeita; o Abolição de espaço morto (é o espaço criado pela separação dos tecidos que estavam normalmente unidos); o Bordas das feridas sem anfractuosidades e com vascularização perfeita (não pode apertar muito o fio quando realiza o nó, pois a pele fica estrangulada comprimindo os capilares e causa necrose); o Ausência de corpos estranhos e tecidos mortos; o Justaposição anatômica correta juntar igual para igual. Pele com pele, subcutâneo com subcutâneo, musculo com musculo. Isso é porque o tecido ao cicatrizar precisa encontrar a célula correspondente, caso não encontre ele acaba interrompendo o processo de cicatrização ou cicatriza erroneamente. A cada incisão feita por cada tecido, deve realizar a sutura em cada um novamente. Se fizer tudo de uma vez, vai embolar os tecidos e fará uma cicatriz maluca. o Tração moderada sobre o fio no decorrer da sutura (não puxar muito, pois pode cortar o tecido). Fios de sutura Variedade de fios de sutura; Indicações próprias; Variados calibres (ou diâmetros) de próprio USP: É uma convenção internacional; Variam de 12-0 até 8; Quanto mais zeros, mais fino é o fio. O fio padrão é o zero. O fio 0,00 (fio dois zeros) significa que é menor que o 0, assim suscetivamente...Só consegue enxergar até o 8 zeros. Porém, acima do 0 tem-se os fios mais grossos. Em pequenos animais o calibre vai do calibre 2 a 4/5/6 zeros dependendo do procedimento, enquanto nos grandes vai de 4 até o 0. Configuração física dos fios: o Monofilamentar (único filamento) baixa resistência tênsil (não suturar em tecidos resistentes. Deve suturar em menos resistentes, por exemplo, órgão delicado), não tem arrasto tecidual (baixo – desliza no tecido) e baixa força de nó precisando fazer vários nós para segurar; o Multifilamentar torcido (vários filamentos torcidos entre si); o Multifilamentar trançado simples maior resistência tênsil, porém causa maior arrasto tecidual (lesão) e forte força de nó (realiza menos nós, diminuindo a chance de aderência bacteriana). A aderência bacteriana é grande devido à presença dos poros. Usado em tecidos mais resistentes, por exemplo, musculo; O mais resistente é o trançado por serem vários filamentos trançados entre si aumentando a resistência do mesmo, consequentemente há maior dificuldade para passar o fio no tecido (causa mais lesões). O fio que passa mais suavemente ao tecido é o monofilamentar, porém possui baixa resistência. No trançado é onde o nó fica mais firme justamente porque é mais resistente. Características dos fios de sutura: o Capilaridade: é a capacidade de um fio absorver líquido quando apena uma de suas extremidades estiver submersa em meio líquido. Dissemina a infecção, os nós quando em contato com liquido ficam frouxos e abrem. É ruim! o Memória: é a capacidade do fio de retornar a sua forma original. o Força do nó: é a força necessária para que um nó escorregue. Está relacionado com o coeficiente de atrito. o Coeficiente de atrito: é a capacidade do fio em deslizar pelos tecidos. Quanto menor o coeficiente de atrito, maior a facilidade de deslizar pelos tecidos, porém, maior é a possibilidade de desfazer o nó. o Reação tecidual: é a capacidade de um fio em induzir uma reação tecidual, ocasionada pelo tipo de material utilizado no fio, pelo trauma da passagem da agulha e pela isquemia provocada pela confecção da sutura e do nó. Todo o fio causa uma reação tecidual mínima com a passada da agulha, além disso, ainda tem aquela que o próprio fio causa. As graves são de corpo estranho porque o corpo tenta rejeitar o próprio fio por serem feitos de um vegetal (ceda ou algodão) que são extremamente reativos, já os fios sintéticos são mais estáveis. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Categute: Fio orgânico, de origem animal, absorvível e monofilamentar torcido. RUIM! Não usar! Produzido a partir de colágeno do intestino de ovinos e suínos. Alguns recebem um banho de sais de cromo, conferindo maior tempo de absorção (diferença do simples para o cromado é o tempo de absorção); Nome comercial: Categut. Categute simples: absorvido entre 5 e 7 dias pele. Não pode ser realizado em locais internos; Categute cromado: absorvido entre 15 e 20 dias; Absorção é irregular ocorrendo por fagocitose pelos neutrófilos e pelos macrófagos; Produz intensa reação tecidual inflamatória (principalmente o categute simples); Possui baixa força tênsil, alta capilaridade, baixa força do nó e baixa memória Indicado para locais com baixa resistência, ligadura de vasos sanguíneos e alguns procedimentos nas vias urinárias; Contraindicado em locais com tensão; procedimentos neurológicos e cardiovasculares, aponeuroses e em tecidos contaminados e edemaciados. Ruminantes até tolerem assim como alguns cães, mas felinos e equinos esquece. Por que não pode usar esse fio em local contaminado? Porque dissemina a infecção e pela sua absorção que é por fagocitose. Quando possui um processo infeccioso de primeira instancia chegam células apresentadoras de antígeno que realizam fagocitose do mesmo. Portanto, se possui um tecido infectado com intensa fagocitose e coloca um fio que é absorvido por fagocitose, o mesmo será observando. Não dura muito no tecido. Apenas esse possui absorção por fagocitose. Ácido poliglicólico: Fio sintético, absorvível e multifilamentar trançado. Possui médio tempo de absorção, em torno de 60 a 90 dias. Perde 50% de sua força tênsil em torno de 21 dias (ferida ganhou a cicatriz). Absorção ocorre por hidrólise; Nome comercial: Dexon ou Polycry Mais estável que o categute, produz uma reação inflamatória de menor intensidade; Apesar da configuração física, ocorre pouca aderência bacteriana; Indicado para fechamentos em geral (uso controverso em aponeurose devido à perda força tênsil); Contraindicado para cirurgias neurológicas, cardiovasculares e no pâncreas (sofre ação da lipase e da amilase). Por que não pode usar em tecidos neurológicos ou cardiovasculares? Porque pode formar granulomas levando a consequência grave. Em tecidos delicados, que possuem consequências graves, o mais recomendado é usar fio inabsorvível pela presença do fio ser mais estável no tecido. Poliglactina 910: Fio sintético, absorvível e multifilamentar. Possui médio tempo de absorção, em torno de 56 a 70 dias. Perde 50% de sua força tênsil em torno de 21 dias. Absorção ocorre por hidrólise; Possui as mesmas indicações e contraindicações do ácido poliglicólico Nome comercial: Vicry Poliglecaprone: Fio sintético, absorvível e monofilamentar. Possui longo tempo de absorção, em torno de 90 a 120 dias. Força tênsil adequada. Absorção ocorre por hidrólise. Muito usado para órgãos ocos, vísceras Possui as mesmas indicações e contraindicações do ácido poliglicólico; Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Nome comercial: Caprofyl ou Monocryl. Polidioxanona: Fio sintético, absorvível e multifilamentar. Longuíssimo tempo de absorção, em torno de 180 dias. Pouquíssima reação tecidual e boa força tênsil. Absorção ocorre por hidrólise; Nome comercial: PDS Indicado para cirurgias infectadas, pancreáticas, fechamentos em geral; Contraindicação: alto custo; quando se quer prolongada aproximação (acima de 180 dias). Algodão: Fio orgânico, de origem vegetal, inabsorvível e multifilamentar torcido. RUIM! Produz intensa reação tecidual inflamatória. Maior que o primeiro da lista. Pode potencializar processos infecciosos. Altamente capilar, boa força do nó e baixa memória; Indicado para ligaduras; Contraindicado para em cirurgias do trato urinário, em pacientescom conhecida hipersensibilidade e em tecido infectado. Náilon: Fio sintético, inabsorvível, podendo ser monofilamentar ou multifilamentar trançado. Induz baixíssima reação tecidual inflamatória; Possui baixa capilaridade, baixa força do nó (se torna pouco ruim) e baixo arrasto tecidual Possui alta memória e boa força tênsil Nome comercial: Nylon ou Mononylon Indicado para fechamento em geral, principalmente da pele; As contraindicações são limitadas e se relacionam a preferências do cirurgião e as características do fio. Uma contraindicação clara é o uso no trato urinário; Apesar de considerado inerte, os nós podem incitar uma reação de corpo estranho em longo prazo. Toda vez que castra algum animal e sente os fios ao passar as mãos, é a sutura realizada com náilon. Se o animal for acima do peso e tiver uma capa protetora de gordura, o fio/nó será protegido também não estando em contato direto com a pele. Porém, quando o animal é muito magro e quase não tem essa capa protetora de gordura, o fio estará em contato com a pele e, com o passar do tempo, fica dando atrito entre os tecidos causando uma ferida e, consequentemente, abrindo. Não está rejeitando, é pela quantidade de nó realizada no local. Aço: Fio sintético, inabsorvível, podendo ser monofilamentar ou multifilamentar, tanto torcido quanto trançado. Apresenta a maior força tênsil (por isso indicada somente para osso), baixa memória e alta força do nó. A confecção dos nós requer material especial. Fios de sutura Indicado para locais que necessitam de alta força tênsil, como o tecido ósseo Contraindicado para uso em tecidos moles já que pode causar lesões e necrose. Nós cirúrgicos É o entrelaçamento, feito entre as extremidades do fio, a fim de uni-las e fixa-las. Partes componentes: o Primeiro seminó → tem a função de contenção. Duas voltas na porta-agulha e puxa o fio; o Segundo seminó → tem a função de fixação. Simples; o Terceiro seminó → tem a função de segurança. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Quanto mais nó, mais aumenta a chance de segurança do mesmo justamente por ser baixo a força de nó. Classificação Geometria: o Comuns: nó quadrado e nós deslizante; o Especiais: nó de cirurgião; Técnica: o Manual: técnica de Pauchet e técnica de sapateiro; Ocorre apenas a participação das mãos; Bimanual → as duas mãos executam movimentos amplos para a confecção dos nós; Unimanual → Uma das mãos fixa a extremidade do fio, enquanto a outra executa os movimentos principais Técnica de Pauchet: Unimanual. De maneira geral, utiliza três dedos para a confecção. Técnica rápida, porém, não se presta para execução do segundo seminó com locais com tensão (a prática corrige isso). Técnica de sapateiro: Unimanual. Técnica mais lenta. Permite a execução do segundo seminó mesmo com tensão. Para execução de nós antideslizantes, deve-se seguir dois princípios conhecidos como Leis de Livingston (Leis dos nós): 1ª Lei → movimentos iguais de mãos opostas executa um nó perfeito; 2ª Lei → a ponta do fio que muda de lado após a execução do primeiro seminó deve voltar ao lado inicial para realizar outro seminó. Cruzar e descruzar. o Instrumental: utilizando o porta-agulha e da pinça de dissecção; o Mista: técnica instrumental associada à técnica manual Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica o Nó quadrado/simples: é o de maior resistência ao fenômeno de deslizamento. É composto por dois seminós, no qual o segundo (o de fixação) é uma imagem especular do primeiro. o Nó deslizante/falso: particularmente sujeito ao deslizamento porque as duas partes ficam em posição perpendicular as partes do fio que entram no nó. É composto por dois seminós, no qual o segundo (o de fixação) é elaborado no mesmo sentido que o primeiro. Ele se desfaz. É percebível no nó falso que há um buraco em que pode colecionar bactérias no local, aumentando o potencial de infecção. o Nó de cirurgião/nó duplo: a diferença básica está na formação do primeiro seminó que é formado por dois entrecruzamentos ou laçado sucessivo (segura mais o tecido e desliza menos). Utilizado quando não se deseja ou não pode haver o afrouxamento do primeiro seminó. É utilizado para aproximação de estruturas sobtensão. É o primeiro a ser feito!!! Suturas Classificação: o Permanência: Permanentes: suturas mais profunda e para sempre; Removíveis: suturas mais superficial e retirada. Não faz sentido abrir novamente o animal para retirar sutura que não está causando problema, mas se causar problema deve ser mexido. o Planos que englobam: Plano a plano: respeitam a individualidade dos planos anatômicos. Por exemplo, incisei a pele, o subcutâneo e linha alba, consequentemente deve voltar suturando cada incisão feita de forma INDIVIDUAL. Em massa: vários planos anatômicos no mesmo ponto. Não serve, já foi dito anteriormente. Vai embolar todos os tecidos deixando uma cicatriz horrível. o Espessura abarcada em um determinado plano: Perfurante total: engloba a espessura total do órgão; no caso de órgãos ocos, desde serosa até mucosa; Perfurante parcial: não engloba a espessura total do órgão; no caso de órgãos ocos, englobam apenas serosa e muscular, não penetrando na mucosa. Consegue ver a agulha atravessando o tecido. Os órgãos abdominais ocos, as vísceras, possuem 4 camadas histológicas (serosa, muscular, submucosa e mucosa), sendo que a mucosa não quer ser contaminada. Total atravessa todas as camadas, parcial não atravessa todas. É importante porque se, por exemplo, a camada mucosa está contaminada e atravessou o fio na mesma acaba contaminando o fio, podendo contaminar os outros. Deve ser feito, nesse caso, sutura invaginante. Finalidade: o Sutura hemostática: coibir ou prevenir hemorragia. Cria um lado por cima da ferida que o mesmo esmaga o vaso sanguíneo realizando a parada do sangramento; o Sutura de aproximação ou de união: reestabelecer a integridade anatômica e funcional; o Sutura de sustentação: são os pontos de apoio para auxiliar a manutenção de determinada estrutura em posição; o Sutura estética: criar uma cicatriz perfeita. Possui suturas que fazem somente aproximação do tecido, apelidando-as de sutura de aproximação ou aposição. Também há suturas que aproximam e faz uma sutura estética, a sutura estética. Há suturas que farão a sobreposição dos tecidos, ou seja, invés do tecido encostar-se ponto com ponto, o mesmo sobe uma na outra. Há suturas que farão invaginação do tecido que ao invés de encostar borda com borda, ela aprofunda e esconde por baixo. E, por Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica ultimo, há suturas que distribui tensão que possuem uma dificuldade gigantesca de aproximar a borda, não aproximando. Continuidade: o Contínuas: feita com um só fio, sem interrupção; todas iniciam com um ponto simples e terminam com o mesmo; Vantagens: maior rapidez na confecção dos nós; menor quantidade de nós (inicio e final); Desvantagens: quando um ponto sofre uma ruptura, toda a sutura se desfaz; maior quantidade de fio na ferida. Ou seja, abriu um ponto, vai abrir todo o restante. o Separadas: a cada ponto se aplica um nó e o fio é cortado; Vantagens: maior segurança na sutura; menor quantidade de fio na ferida; Desvantagens: maior tempo para execução; maior quantidade de nós; maior gasto de fio. Suturas contínuas Simples contínua: a agulha sempre entra pela mesma borda da ferida e sai pelo lado oposto. Boa acomodação para tecidos elásticos. Proporciona boa vedação com a aproximação do tecido e de rápida execução. Festonada ou entrelaçamento ou Reverdin: semelhante à simples contínua, porém à medida que a linha de sutura progride, a extremidade da agulha é colocada através do laço oposto, resultando no entrelaçamentodo laço. Indicada quando existe certa resistência. Não é econômica quanto ao gasto de fio, além disso, promove hemostasia unilateral. Colchoeiro ou “U” deitado continuo ou barra grega: sutura coaptante. Não passa com o fio por cima da ferida. Bolsa de fumo ou tabaco: indicada para pequenos orifícios em órgãos ocos e fixação de sondas percutâneas. Entradas iguais da agulha são realizadas ao redor do orifício em questão até que a agulha termine a volta, ou seja, chegue próximo do ponto de início. Vai passar pelo orifício e apertar o mesmo , ocluindo. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Sutura de órgãos ocos: o Objetivo: realizar a vedação e impedir a contaminação; o Duas linhas de sutura: 1ª coaptante contaminada → da serosa até a mucosa; 2ª invaginante não contaminada → da serosa até a submucosa ou muscular; Deve ser suturado em dois planos/camadas, um por cima do outro. O primeiro plano é aquele que promove aproximação e vedação do órgão (simples contínuo) devendo pegar todas as camadas de tecido do órgão (perfurante total), enquanto a segunda é uma sutura invaginante, perfurante parcial. Schmieden: sutura coaptante para órgãos ocos (aproxima as bordas). Contaminante seromucosa. A agulha penetra pela mucosa em ambas as bordas da ferida. Dentro para fora. Cushing: invaginante. Não contaminante seromuscular por não passar nessa camada. Agulha penetra paralela a ferida. Connell: igual à sutura de Cushing, porém, é contaminante seromucosa. Lembert: invaginante. Não contaminante seromuscular. Agulha penetra perpendicular a ferida. Pode ser realizada como sutura separada ou contínua. Igual a Cushing, o que difere é a execução. Suturas separadas: Simples: a agulha entra por uma borda e sai pela outra. Boa acomodação dos tecidos, de simples execução; e rápida execução. Apenas promove aproximação dos tecidos. Deve deixar o nó na lateral da ferida por conta do acumulo de bactérias Wolff ou “U” deitado ou colchoeiro horizontal: os fios não passam sobre as bordas da ferida; são realizadas duas passagens paralelas e equidistantes através da ferida. Boa sustentação da ferida e não comprime as bordas da ferida. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Donatti ou “U” em pé ou colchoeiro vertical: os fios não passam sobre as bordas da ferida. Boa sustentação da ferida e não comprime as bordas da ferida. Wolff e Donatti captonados: uso de captons. Impedem a penetração do fio na pele quando há extrema tensão Às vezes, ao suturar determinada região do animal, acaba que essa região tem maiores riscos de formação de edema, por exemplo, a pálpebra. No entanto, essas regiões não toleram fio calibroso, com isso deve colocar um fio fino em local que vai edemaciar. Porem, ao colocar um fio fino no local de formação de edema acaba acontecendo um corte do tecido pelo fio, por isso é colocado um capton. Com o capton que estará em contato com o tecido, ou seja, quando incha não é cortado. Usado na cabeça, orelha, região dorsal do radio e etc. em tecidos que possuem muita tensão devem ser colocados também os captons porque vai ter que apertar o fio. Swift: semelhante à sutura simples, porém o nó fica para o interior da ferida. Muito indicada para o esôfago torácico. Deve lembrar-se da anatomia em que o esôfago passa colado dos brônquios, da aorta e do coração. Se deixar um fio e encostar-se ao brônquio e fizer uma comunicação, o animal deglute e invés de ir para o estomago vai para o pulmão. Perto o pulmão pode ocorrer uma reação fibrosa aderindo ao pericárdio, mexendo na sua funcionalidade. Imbricação lateral ou Jaquetão: sutura de sobreposição que não vão cicatrizar. Sutura de tensão. Não realiza em pele, apenas em estruturas fibrosas. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Sultan ou “em X” ou cruzada: ajuda a espalhar a tensão localizada. É uma sutura indicada para locais com tensão. Perto-longe-longe-perto: sutura para locais com extrema tensão. A primeira volta aproxima os tecidos, enquanto o a segunda segura e sustenta o nó. Difícil de fechar? Faça essa sutura! ‘’Orqui’’ significa testículos e ‘’ectomia’’ significa extirpação, a junção desses dois é extirpação dos testículos que é a retirada de todo o testículo, epidídimo e uma grande parte do cordão espermático. Comumente chamada de castração. Introdução Legislação: o Resolução no 877 de 15 de fevereiro de 2008 do CFMV: Dispõe sobre os procedimentos cirúrgicos em animais de produção e em animais silvestres e cirurgias mutilantes em pequenos animais e dá outras providências; As cirurgias devem ser realizadas, preferencialmente, em locais fechados e de uso adequado para esta finalidade; Todos os procedimentos anestésicos e/ou cirúrgicos devem ser realizados exclusivamente pelo médico- veterinário conforme previsto na Lei nº 5.517/68; Devem ser respeitadas as técnicas de antissepsia nos animais e na equipe cirúrgica, bem como a utilização de material cirúrgico estéril por método químico ou físico. Orquiectomia em ruminantes e equinos Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Existe uma resolução do CRMV de 2008 que regula o procedimento cirúrgico em animais de companhia, animais silvestres e de produção (equinos, ruminantes, suínos e algumas aves) sem anestesia/sedação + antibiótico. Essa resolução visou também à proibição do corte da orelha e cauda dos cães, as cordas vocais dos cães, o tendão extensor do dedo do gato. A cirurgia deve ser feita por um médico veterinário. A cirurgia de grandes animais deve ser feita em ambiente fechado preferencialmente, mas pode-se fazer a campo, desde que seja um ambiente fechado (mais controlado, como um curral, piquete, em que você não está no “meio do nada”, evitando a contaminação). O proibido Devem ser respeitadas as técnicas de antissepsia nos animais e na equipe cirúrgica, bem como a utilização de material cirúrgico estéril por método químico ou físico. Por exemplo, pode realizar a castração a campo, mas seguindo algumas ordens. Assim como ocorre em descorna. Indicações Ruminantes: o Melhora a qualidade da carcaça para a carne ficar mais macia, pois a testosterona deixa a carne mais dura; o Facilita o manejo; o Evita coberturas indesejáveis, pois o mesmo estará infértil. Ou seja, não terá mais desejo sexual, pois tirou a fonte disso que era no testículo que produzia testosterona; o Após o desmame (recomendação do CFMV). Equinos: o Facilita o manejo (dois garanhões juntos no mesmo lugar há dominância); o Evita coberturas indesejáveis; o Tratamento de neoplasias e alguns processos inflamatórios; o Indicação geral de 12 a 18 meses (recomendação do CFMV); o Garanhões sem função pode ser realizada em idades mais avançadas O epidídimo no equino é uma glândula anexa, que possui a cauda, o corpo e a cabeça. O ligamento da cauda do epidídimo é o que dificulta a exposição do testículo, então se deve romper esse ligamento para expor o testículo. O testículo é irrigado pelo plexo pampiniforme (uma artéria envolta por várias veias para que o sangue chegue um pouco mais frio aos testículos para não prejudicar a espermatogênese). O plexo vai compor o cordão espermático do animal. O cordão espermático é o plexo pampiniforme é a parte vascular junto com o cremáster (aproximação ou afastamento do testículo a depender das temperaturas), o ducto deferente (sai do epidídimo) que conduz o espermatozoide e o mesórquio (uma estrutura transparente de sustentação) são as partes avasculares. Testículo, epidídimo e cordão espermático estão envoltas por uma túnica escrotal, que antes era chamada de vaginal. Essa túnica escrotal é a continuação do peritônio. Quando o animal é jovem, no útero, os testículos nascem no abdome e migram para a bolsa escrotal (excetodo cão que desce depois). Essa descida ocorre porque uma estrutura embrionária vai regredindo e, consequentemente, “puxando” o testículo do abdome para a bolsa, atravessando o abdome pelo anel inguinal. O anel inguinal está envolta pelo peritônio e à medida que o testículo vai descendo para a bolsa escrotal, leva consigo o peritônio, então o peritônio passa a se chamar túnica escrotal/túnica vaginal. Ao operar, podemos abrir ou não a túnica... se for abrir será a técnica aberta, e se deixarmos fechada será a técnica fechada. Se abrir a túnica, comunico a incisão com o abdômen, então se a cirurgia contaminar pode estender para o abdômen, causando uma peritonite. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Anatomia cirúrgica As diferenças entre as espécies são a localização/posicionamento e forma. Ruminantes: o O escroto está localizado entre as partes craniais das coxas; o Os testículos estão situados mais verticais do que nos equinos. Equinos: o O escroto está localizado na porção ventral do abdome caudal; o Os testículos estão situados mais horizontais do que nos ruminantes Pré-operatório Anamnese: o Questionar quanto à idade (para não ser penalizado), tipo de serviço do animal e expectativa quanto ao procedimento cirúrgico. o Questionar quanto à vacinação (tétano, carbúnculo sintomático e edema maligno), principalmente se for cirurgia a campo. Exame físico geral: o Avaliar o estado clínico geral do animal, dando atenção ao seu estado nutricional. o Sem sinais de doenças sistêmicas (não pode ter secreção nasal, secreção oral, não pode estar caquético). Primeiro deve ser investigado o porquê está desse jeito e depois realizar a cirurgia. Não causar distúrbio no animal. o Avaliar o ambiente. Exame físico específico: o Avaliar os testículos (garantir que está no escroto). Ambos estão presentes no escroto? São uniformes? Há alguma dor a palpação? Há feridas no escroto ou sinais de trauma? É possível que tenha ocorrida uma hérnia inguinoescrotal? O animal pode apresentar criptorquidismo, em que há falha da descida testicular, ao invés de estarem localizados na bolsa, um deles ou os dois estão dentro do abdômen ou na região inguinal. Não pode apertar, a palpação deve ser gentil, o comum é não causar dor, se manifestar dor deve estar inflamado. O os dois testículos, na palpação, é perceptível que ambos não se comunicam porque existe uma linha rafia que separa. Sem dor na palpação, uniforme. Pré-operatório imediato Ruminantes: o Jejum Bovinos adultos de 48 horas de volumoso + 24 horas de concentrado + 12 de líquidos; Bovinos jovens de 24 horas de sólidos + 12 horas de líquidos; Ovinos e caprinos de 24 horas de sólidos + 12 horas de líquidos. o Anestesia: obrigatório! Sedação à xilazina (0,05 a 0,1 mg/Kg), detomidina, acepromazina. Escolha do profissional; Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Anestesia local à infiltração de anestésico local na linha de incisão + infiltração de anestésico local no cordão espermático + infiltração de anestésico local no testículo (recomendação do CFMV). Obrigatório os três pontos! Pelo CFMV é lei sedar e anestesia o animal no local. o Posicionamento: decúbito lateral direito encostado no chão devido à posição do rúmen. Deita o animal, tracionam os membros pélvicos cranialmente, traciona os membros torácicos (um dos) caudalmente para não levantar. A cabeça pode estar amarrada ou não, com uso de um cabresto junto com os membros porque na tentativa de levantar, vai jogar a cabeça. o Posicionamento: em pé no tronco de contenção. Com a barra de ferro e passar colado na região caudal para não ir para frente e para trás. o Antissepsia do escroto: Sem tricotomia Lavagem com antisséptico degermante (clorexidine) Retirada com água; Lavagem com álcool 70%; Aplicação de antisséptico tópico Não pode encostar-se ao chão. Deve colocar um pano estéril embaixo do escroto porque se o mesmo tocar na coxa do animal já estará contaminado novamente. Deve ser ligeiro porque o animal se mexe muito. É feito somente no escroto, principalmente onde vai se cortar. Equinos: o Jejum de 12 horas de sólidos e cerca de 4 a 6 horas de líquidos. o Anestesia Sedação à detominida (10 a 20 µg/kg) ou xilazina (0,5 a 1,0 mg/Kg) à para procedimentos em estação; Anestesia triple drip à xilazina (2 mg/Kg) + cetamina (4 mg/Kg) + EGG 10% à para procedimentos em decúbito. Se for feito em estação é apenas a sedação, não se faz a triple drip; Anestesia local à infiltração de anestésico local na linha de incisão + infiltração de anestésico local no cordão espermático + infiltração de anestésico local no testículo (recomendação do CFMV). o Posicionamento: decúbito lateral Para cirurgiões destros a decúbito lateral direito; Membro posterior é amarrado cranialmente; Pode ser feita a campo ou em ambiente hospitalar. Ideal realizar na sombra, tampando os olhos com compressa. o Posicionamento: em pé menos seguro; O temperamento do animal deve ser dócil; Não necessita de anestesia geral; Não é recomendado fazer no tronco; Manso e muito tranquilo na hora da cirurgia; Faz-se em estação quando os equinos não toleram a anestesia geral o Antissepsia do escroto: Sem tricotomia Lavagem com antisséptico degermante Retirada com água; Lavagem com álcool 70%; Aplicação de antisséptico tópico. Ruminantes e equinos: Utilizar antimicrobianos profiláticos; Realizar analgesia (no pós também); Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Normas obrigatórias do CFMV Técnicas cirúrgicas – serve para equino, ruminante, cão e gato Orquiectomia aberta: a túnica escrotal é incisada e o testículo é exposto. o Vantagem: uma segurança maior na ligadura (mais fácil – o fio aperta o vaso ao apertar o nó), a chance de hemorragia é menor, ver todas as estruturas e na hora de fazer a ligadura, ligar somente o plexo pampiniforme. Não é mais rápida, é mais fácil. o Desvantagem: risco maior de contaminação. Orquiectomia fechada: a túnica escrotal não é incisada e o testículo não é exposto. Ainda estará envolto da túnica. o Vantagem: risco menor de contaminação, não tendo comunicação com a cavidade abdominal. o Desvantagem: segurança da ligadura é menor, existe um risco maior de hemorragia. Orquiectomia semi-fechada: apenas uma porção da túnica escrotal é aberta, permitindo apenas a realização da ligadura e transecção do cordão espermático. Vai descrever a técnica fechada em ruminantes e a técnica aberta em equinos, porém pode fazer tanto a técnica aberta quanto à fechada em ambas as espécies. A diferença entre uma e outra é a incisão realizada para expor o testículo. Ruminantes - fechada Após a incisão de pele, na base do escroto, os testículos são tracionados; Faz-se o pinçamento do cordão espermáticos; Duas ligaduras no cordão espermático; Transecção do cordão espermático; Na técnica aberta, faz-se a incisão da túnica escrotal Remoção de qualquer tecido adiposo redundante Técnica tampa da laranja: feita uma incisão logo abaixo dos testículos, que circunda todo o escroto, com isso a pele vai soltar e nisso os testículos vão aparecer. Nos ruminantes foi feita uma incisão que promoveu a exposição dos dois testículos. Com uma compressa vai empurrando o tecido gorduroso dessa área (bastante) e nisso ainda tem epidídimo e cordão espermático envolto pela túnica escrotal. Nesse momento, pinça e faz a ligadura. Vai colocar duas pinças hemostáticas, aonde a pinça mais próxima do corpo do animal é chamada de pinça 1 e a que está mais longe do corpo do animal é a pinça 2. Após colocar as duas pinças vão cortar (entre as pinças) o cordão espermático Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgicaque está localizado a ligadura (fica no animal, depois das pinças) e tirar os testículos. Esse corte vai ser feito entre as duas pinças, porque a pinça 1 confere a eficácia da ligadura (segurança), então ela vai ficar no animal depois que de feito o corte e depois vai soltando devagar, vendo se está sangrando ou não. Se soltar a pinça de segurança e vir sangue, tem que fechar a pinça e fazer uma nova ligadura. A pinça 2 tem função de impedir o retorno do sangue do testículo e cordão espermático, mas esse sangue já vai sair de qualquer jeito quando retirar o testículo e o cordão espermático, então não é um sangue que vai matar o animal, mas vai sujar o campo operatório, se estiver fazendo a campo vai atrair mosca, pode confundir quando for conferir a eficácia da ligadura para bem ou para mal, podendo achar que a ligadura está muito ruim. Não pode colar a ligadura na pinça. No entanto, deve ser afastado porque todo vaso sanguíneo que é corta vai ter retração. Se a ligadura tiver colado na ligadura, na hora de cortar vai retrair e sai da ligadura (mesmo sendo bem feita). Ficando solto e sangrando muito!!! Qualquer tecido adiposo redundante que estiver aparecendo ou qualquer coisa que estiver aparecendo ainda, tem que cortar. Faz-se cirurgia e sutura a região do escroto que retirou o testículo, acaba formando ceroma por possuir grande espaço morto. Vai doer e abrir a sutura. É melhor deixar aberto para que o ceroma formado seja drenado. Quando faz a incisão, depois de um tempo a pele encosta e terá deposição de fibrina que funciona como “cola”. Equinos - aberta Incisões de pele separadas em cada testículo; Incisões realizadas a cerca de 1 cm da rafe mediana; Segurar o testículo entre o indicador e o polegar e, então, realizar a incisão de pele Após a incisão de pele, faz-se pressão com os dedos indicadores e polegar e o testículo são expostos. O máximo possível de tecido subcutâneo é retirado do cordão espermático; Utiliza-se gaze ou compressa. Faz-se uma incisão sobre a túnica escrotal no polo cranial do testículo; Amplia-se com tesouras; O mesórquio é rompido digitalmente; Isola-se a parte vascular do cordão espermático; Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Fazem-se duas ligaduras na parte vascular do cordão e transecção do mesmo. Uma incisão para cada testículo, realizada 1 cm lateral da rafe mediana, e aí segura o testículo entre o indicador e o polegar, fazendo uma pressão (porque dessa forma o testículo fica pressionando contra a pele, ficando mais fácil de cortar) e nisso faz o corte. Com o bisturi, vai fazer um corte na pele do escroto, suficiente para expor o testículo. Com o corte, o testículo vai aparecer e estará envolto pela túnica escrotal. Segurar o testículo após corte e limpar o cordão com gaze e compressa, além disso, ir empurrando para expor o máximo possível do testículo. Com a tesoura, cortar a túnica ate a incisão de pele. Na incisão de pele, circunda e corta a mesma. Não pode deixar pedação de túnica porque aparece quando ficar em estação (é a continuação do peritônio a túnica, logo, quando em é aparece e ficará disposta a contaminação), pois não se faz síntese. Em seguida, deve ser realizada a separação da parte vascular da avascular do cordão espermático utilizando o dedo no mesórquio e separando-o (partes). Avascular deve ser cortado ou ligado. A parte vascular deve ser feito a ligadura, pinças e corte (técnica de ligadura a mesma vista em ruminantes). Pós-operatório Ruminantes: o Cicatrização por segunda intenção (sem sutura); o Imunização contra carbúnculo sintomático e edema maligno (se possível, no pré); o Observação por 24 horas quanto a sinais de hemorragia; o Uso de antissépticos e repelentes por 14 dias Equinos: o Cicatrização por segunda intenção (sem sutura); o Imunização contra tétano (se possível, no pré); o Observação por 24 horas quanto a sinais de hemorragia e, periodicamente, na primeira semana (secundaria). o Uso de antissépticos e repelentes por 14 dias; o Confinamento por 24 horas, após esse período, exercícios duas vezes ao dia. O exercício favorece drenagem de ceroma e a vasodilatação, com isso, a permeabilidade vascular aumenta com isso o líquido entra no vaso e vira urina caminhadas! Complicações Ruminantes: o Raras; o Edema excessivo; o Hemorragias; o Infecção a aparecimento dos sinais em torno de 5 a 15 dias pós-cirúrgicos (tratamento com antimicrobianos, limpeza e drenagem) funiculite (inflamação/infecção do pós-cirúrgico de castração – é do cordão espermático, principalmente quando usa fio de algodão) Equinos: o Incomuns, mas podem ser potencialmente fatais; o Hemorragia grave (baixa técnica de hemostasia); o Edema exagerado (exercício inadequado, túnica vaginal parietal dissecada erroneamente); o Evisceração é quando as vísceras do abdome aparecem para o ambiente porque o mesmo possui tem hérnia escrotal (através do anel inguinal, é a complicação mais séria. Geralmente, ocorre nas primeiras horas); Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica o Infecção: deitar o animal de novo, abre a ferida, tira todo o pus e tecido necrótico, limpa com SF em alta pressão e faz antibiótico sistêmico (via oral ou injetável). Antimicrobianos, limpeza, drenagem e exercício; o Persistência masculina do comportamento (relacionado à permanência de parte do epidídimo, ainda não comprovado cientificamente); o Paralisia peniana (relacionado ao uso de fenotiazínicos), mas não relacionado a cirurgia e sim ao processo anestésico Métodos de ligadura Fios absorvíveis (poligalactina 910 ou ácido poliglicólico); Braçadeiras de náilon (pode estar associada a complicações nos equino e baixo segurança da ligadura); o Eram muito usadas. Colocadas onde ia fazer a ligadura e apertando até que ficava preso, mas isso causa uma reação tecidual violenta nos animais. Existe uma recomendação do CFMV para que não se use braçadeiras de Náilon em cirurgias. Forma um granuloma gigante comprimindo varias estruturas. Emasculador o Aparelho que promove o esmagamento e o corte da estrutura, então ele tem dois estágios. Aperta um estágio para poder esmagar a estrutura, deixa um tempo (4 a 5 minutos) que está relacionando com o fabricante do emasculador. Em seguida, com a outra parte do emasculador e aperta, e nisso ele corta. Aí não precisa de ligadura. Alguns autores gostam de associar a ligadura com o emasculador, principalmente em equinos, aonde coloca o emasculador, que vai promover o esmagamento, e nisso coloca o fio de sutura, e aí depois corta. Se colocar o emasculador ao contrário, corta antes de esmagar, e daí não adianta nada, porque complica muito uma vez que sangra muito, o tecido vascular vai retrair e entrar no animal e para achá-lo novamente é complicado. Rufião é o animal utilizado para detecção do estro, pois a falha/detecção do estro é uma das principais complicações na reprodução. Com isso, o rufião é essencial. Os rufiões podem ser utilizados de duas maneiras: cirurgia em machos inteiros ou androgenização da fêmea. A androgenização da fêmea será utilizada androsterona sintético (Durateston) deixando a mesma de forma masculinizada e ninfomaníaca, ou seja, uma fêmea bovina subindo/coito com uma égua. Porém, esse método de androgenização em fêmea é caro pelo fato de usar muitas ampolas e realizar a cada 15 dias. Além disso, a fêmea androgenizada não é mais fértil (sem capacidade de geração). A fêmea em programa de reprodução é muito mais valiosa sendo difícil com que as pessoas queiram reazliar a androgenização. Resumidamente, essa androgenização serve para que a fêmea androgenizada suba na outra fêmea fértil para saber que ela se encontra no cio (fértil) para realizar a inseminação. Rufião é um animal macho que não está castrado que vai subir em cimade uma fêmea que está no cio, porém, não consegue copular na mesma. Essa fêmea no cio será levada para cruzar com garanhão, de alto valor zootécnico ou inseminar. Introdução Conceito: o É o animal utilizado para detecção do estro: Preparo de rufiões Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Androgenização da fêmea: perda da capacidade de expansão do número de fêmeas inseminadas porque se torna infértil. Durateston: fêmeas ninfomaníaca e masculinizada; 8 ampolas no 1º dia; 8 ampolas após 7 dias; 4 ampolas de 15 em 15 dias (constante) o Técnicas cirúrgicas em machos inteiros: Alta eficiência reprodutiva e produtiva do rebanho (a falha na detecção do estro é o principal fator de ineficiência reprodutiva em programas de inseminação artificial) Objetivos com o preparo do rufião: o Esterilização; o Evitar a transmissão de doenças sexualmente transmissíveis; o Evitar a redução da libido O macho não está castrado e que vai realizar a técnica do rufião... O macho tem que ser estéril, ou seja, não é o reprodutor. Só vai subir na fêmea para detectar o período estro e sair, não pode copular. Além disso, não pode ocorrer penetração do macho na fêmea, podendo contaminá-la ou se contaminar (por isso é feito cirurgicamente o desvio do pênis). E também com redução da libido, ou seja, continua subindo nas fêmeas ao longo da vida dele. A escolha do animal: o Animais que já passaram da puberdade, ou seja, já aprendeu o comportamento sexual da espécie: Bovinos a 12 meses (ideal é 1,5 a 2 anos); Ovinos a 6 a 7 meses Caprino não funciona muito como rufião sendo o ideal realizar vasectomia o Sadios e com bom temperamento para conseguir manejar os mesmos até as fêmeas; o De preferência, pelagem diferente do restante do rebanho para enxergar de longe; o Deve ter um buçal marcador para marcar fêmeas em cio que é colocado no cabresto do animal e quando o mesmo subir na fêmea o marcador irá encostar liberando uma tinta azul. Existe na região peitoral também com marcador florescente. o Bovinos: Leves para não machucar a fêmea na hora de subir; Não devem ser muito pequenos; Garrotes mestiços (de preferência cruzado de raças europeias e zebuínas) para ter rusticidade da raça zebuína e a libido da europeia; Bem nutridos. Lembrando novamente o que é um rufião: é aquele que irá subir na fêmea para detectar o período estro da fêmea, no qual NÃO pode copular (prenhar e penetrar) e NÃO pode perder a libido. Manutenção do rufião no rebanho: o Até atingir o peso de abate; o Pode ocorrer o domínio do rufião sobre o rebanho (inclusive dos machos porque rufião está castrado) quando mantido por muitos anos, por isso não fica para sempre no rebanho; o Descarte quando a técnica utilizada não apresentar bons resultados e quando houver queda na libido. O pênis será colocado lateralmente não conseguindo copular na fêmea, mas os mesmos aprendem onde o pênis está e vai de ladinho. Algumas técnicas, como desvio lateral do osteo prepucial não dói, porque ele consegue expor o pênis sem doer, mas o animal aprende que o pênis dele está lateralizado. Então ao invés dele subir na fêmea na posição que é demonstrada na foto, ele sobe lateral, daí ele aprende a copular, e isso é a técnica não dando certo, tendo que descartá-lo. Existem técnicas aonde sutura o pênis do animal, e nisso quando ele vai expor o pênis, ele sente muito dor, então depois de um tempo ele para de detectar o estro, então se a técnica começar a parar de ter resultado, tem que descartar o rufião e fazer outro. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Anatomia cirúrgica Anatomia do prepúcio: para o preparo de rufiões, o que é muito utilizado é o prepúcio (toda a pele que protege o pênis e tem o músculo elevador do prepúcio – casinha do pênis), consequentemente mexendo no pênis. O ósteo prepucial é por onde o pênis é exposto no momento da cópula, e esse ósteo, em uma das técnicas vai ser mudado de lugar, em consequência mudando a mucosa prepucial também que é o caminho do pênis. Todo local que o pênis vai expor o prepúcio é chamado de cavidade prepucial. Portanto, o pênis fica guardado e existe uma região do prepúcio que só vai ser preenchida por pênis quando o animal expuser. O que interessa muito para o preparo de rufiões é o ósteo prepucial e entender que o prepúcio vai desde o ósteo até a base do escroto. Não corte o pênis do animal; Disseca apenas o prepúcio e o mesmo que será visto e deslocado. Anatomia do pênis: deve-se prestar atenção ao corpo do pênis, ligamento apical dorsal, glande e uretra. A uretra vem da bexiga e vem junto com o pênis sendo está ventral ao pênis. É importante saber que a mesma é ventral ao pênis porque vai ser feita a sutura do pênis na parede abdominal e ela não engloba a uretra, assim, deve ser sempre mantida ventralmente ao pênis quando deslocar. Se passar a agulha do pênis inteiro, vai suturar a uretra junto, e daí o animal vai ficar com obstrução uretral, e aí provavelmente terá que amputar o pênis dele e daí vai perder o rufião. Pré-operatório Anamnese: questionar quanto à idade (já aprendeu o comportamento sexual), tipo de serviço do animal (não se faz em animal com alto valor zootécnico e não castrado porque não tem libido) e expectativa quanto ao procedimento cirúrgico. Exame físico geral: avaliar o estado clínico geral do animal, dando atenção ao seu estado nutricional. Exame físico específico: avaliar o pênis do animal. Animais muito jovens, mesmo após a puberdade, podem apresentar crescimento lento do pênis. Pré-operatório imediato Jejum: o Restrição de sólidos e líquidos. Sedação: Xilazina à 0,05 a 0,1 mg/kg; Contenção em decúbito lateral direito; Tricotomia porque na região do pênis tem pelo. Demarcação do local: o Demarcar com caneta cirúrgica, os pontos anatômicos de referência para cada técnica. Anestesia local: obrigatorio! o Anestesia infiltrativa em toda a linha de incisão (varia de acordo com a técnica). Antissepsia da região: o Lavagem com antisséptico degermante; o Retirada com água; o Lavagem com álcool 70%; o Aplicação de antisséptico tópico Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Técnicas cirúrgicas Escolha da técnica cirúrgica: o Lembrar-se dos objetivos (combinar técnicas, se necessário); o Avaliar o animal para saber qual técnica se encaixa melhor; o Orçamento disponível; o Conhecer a técnica; o Possuir material adequado; o Capacidade de realizar o pós-operatório. Nenhuma técnica cumpre os três requisitos sozinhos logo são necessários realizar todas as técnicas para alcançar o objetivo. A técnica mais recomendada pelo CFMV é a deferentectomia e a proibida é aquela que sutura o pênis do animal no abdome e quando tiver o estimulo sexual acaba não conseguindo expor o pênis (sente dor e não penetra – vida útil curta). Além disso, o desvio lateral do osteo prepucial pode ser feito, mas a recomendação ainda se mantém primordialmente em deferentectomia. Deferentectomia (vasectomia): o Remove parte do ducto deferente de ambos os lados, evitando a progressão dos espermatozoides e, consequentemente, promovendo esterilização. o Indicada para: bovinos, ovinos e caprinos. É igual para todas as espécies. o O tempo de resguardo é de 1 mês, aproximadamente. Porém, eles têm que ejacular, no mínimo, 30 vezes (lembrar que as primeiras ejaculações correm risco de ainda terem espermatozoides) o Vantagem: Fácil execução e baixo custo; Mantém a libido, já que não mexe no pênis; Causa esterilização. o Desvantagens: Transmissão de doenças (se copular e penetrar quando houver existência de doenças pode fazer transmissão de um para outro); Pode estar associada à granulomas em caprinos, no qual está relacionado ao tipode fio (categute e algodão – são umas bostas, lembre-se!!!). Pode realizar com nylon. Vai fazer a tricotomia + antissepsia + bloqueio do cordão espermático (pele). Após isso, vai palpar o testículo e depois palpar o cordão espermático, em seguida vai segurar o cordão espermático com a mão e fazer uma incisão de pele de, aproximadamente, 2 cm, Ou seja, bem pequena, sendo o suficiente para conseguir fazer a ligadura. Após fazer a incisão de pele, vai abrir tecido subcutâneo até encontrar a túnica escrotal e isso consegue ver porque o tecido subcutâneo é como se fosse uma gordura, sendo totalmente diferente da túnica, que é lisa e tem uma coloração rosa claro, quase branco. Assim que achar a túnica escrotal, vai cortá-la e abri-la com bisturi, fazendo uma pequena incisão, logo achará o ducto deferente (único cano branco existente). Quando vai fazer uma vasectomia, a estrutura que deseja mexer é o ducto deferente e ele vai ser diferenciado das demais estruturas porque o plexo pampiniforme é Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica um emaranhado de vasos sanguíneos (vermelho), o cremáster é um músculo (rosa claro) cheio de fibra e o mesórquio é uma membrana, enquanto o ducto deferente é uma estrutura tubular branca, então não tem como confundir. Achando o ducto deferente, isola-o com uma pinça hemostática, com isso vão ser feitas as ligaduras e cortar entre as ligaduras. As ligaduras vão ser feitas com 1 a 2 cm de distância em média. O que pode ser feito para evitar a reversão da deferentectomia é pegar uma das partes que sobrou do ducto deferente e suturar nele mesmo, fazendo tipo uma voltinha (outra técnica). Feito tudo isso, vai suturar a túnica escrotal com um fio absorvível (exceção do categute), podendo ser o padrão simples contínuo ou separado, mas como é uma incisão muito pequena, é preferível fazer separado, dando 2 pontos ou 3 pontos no máximo. Depois de fechar a túnica escrotal, vai fechar a pele com fio inabsorvível (Náilon) podendo usar o padrão simples separado ou em X/cruzado/sultan. Essa é a técnica mais utilizada a campo. Desvio lateral do ósteo prepucial: o Durante a monta, o pênis será exposto lateralmente. o Indicada para: bovinos, ovinos e caprinos. o Vantagem: Evita a transmissão de doenças (na maioria dos casos); Evita a perda da libido, pois não mexe em nenhuma estrutura do pênis. o Desvantagens: Em alguns casos, o rufião aprende a introduzir o pênis lateralmente (transmissão de doenças e prenhez); Não promove a esterilização; Mais trabalhosa Por exemplo, se não for realizado vasectomia e apenas o desvio lateral do osteo prepucial, na hora de subir na fêmea e realizar a copula, acaba prenhando a mesma. É bom realizar a vasectomia quando for fazer o desvio, pois quando aprende que está lateralmente o pênis e sem vasectomia, o risco de prenhar é gigante. Lembra, o rufião é o pangaré do rebanho, sendo prestado apenas para saber qual fêmea está no período estro. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Será realizada uma sutura simples separada, em alguma das bordas, cranial ou caudal do ósteo prepucial para saber se o pênis girou ou não quando fizer o desvio. Feito esse ponto, que é só de referência, vai pegar o bisturi e vai circular ao redor de todo ósteo prepucial, fazendo uma incisão redonda ao redor do ósteo prepucial. Dessa incisão redonda, vai puxar uma incisão reta de aproximadamente 30 cm (tamanho do pênis do animal). Depois que fizer essa incisão reta em cima do pênis do animal, a pele vai abrir e, com isso, vai segurar o ósteo prepucial e vai começar a dissecar todo o conjunto até conseguir mexer com ele de um lado para o outro, e quando conseguir fazer isso, vai fazer o desvio. Da prega inguinal do animal, vai fazer um ângulo de 45º, fazendo um defeito circular do tamanho do ósteo prepucial do animal, e nesse defeito, vai dissecando por dentro do subcutâneo, fazendo um túnel com uma pinça romba para poder pegar o pênis. Nesse túnel, vai enfiar a pinça inteira até que apareça na incisão e irá pegar o pênis, puxar e o pênis ficará desviado. O osteo prepucial vai ser suturado com fio inabsorvível (Náilon), ponto simples separado (não apertar muito porque senão necrosa), depois vai ser fechado o tecido subcutâneo dessa área, com fio absorvível (exceção do categute) com sutura simples contínua ou festonada (hemostática – Rodrigo faz) e, por fim, a pele com fio inabsorvível. A pele é suturada com sutura simples separada, U deitado, U em pé, em X ou uma sutura contínua, onde pode usar colchoeiro, simples contínua, festonado. O ideal é não fazer sutura simples contínua num animal que vai ser usado depois, porque a chance de abrir é alta, sendo que o ideal é fazer uma sutura separada de preferência. Pós-operatório Deferentectomia/vasectomia: menos traumático o Dose única de antimicrobiano (penicilina benzatina a 20000 UI, IM); o Limpeza diária da ferida com antisséptico; o Uso de repelente; o Remoção da sutura de pele em 10 a 14 dias. Desvio lateral do ósteo prepucial: mais traumático o Três doses de antimicrobiano a cada 48 horas (penicilina benzatina à 20000 UI, IM); o Flunixin meglumine (1,1 a 2,2 mg/Kg, IM ou IV, a cada 24 horas, durante três dias); o Ducha fria na ferida durante 10 a 15 minutos em alta pressão, duas vezes ao dia para realizar vasoconstrição; o Limpeza diária com antisséptico; o Uso de repelente; o Remoção da sutura de pele em 10 a 14 dias Legislação Resolução no 877 de 15 de fevereiro de 2008 do CFMV: o Preferencialmente realizar a vasectomia/deferentectomia; o Evitar a realização da falopexia (proibido!!!!) e desvio lateral do pênis; o Utilizar terapia antimicrobiana profilática; o Obrigatório o uso de sedação e anestesia local Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Falopexia: fixação do pênis na parede abdominal que consiste em não exposição do pênis durante a monta. Assim, o pênis está suturado, o animal vai manter a libido, ele vai subir na fêmea, mas o pênis não vai estar exposto. Isso dói muito, pior técnica para resultados de rufião como serviço. Laparotomia é a abertura/acesso da cavidade abdominal pelo flanco, ou seja, é uma cirurgia de acessos a cavidade abdominal, utilizando um acesso lateral. Pode acessar a cavidade abdominal de duas formas, isso tanto nos ruminantes quanto nos cães e gatos: pelo flanco (ruminantes) ou pela linha média, que é a linha Alba. Nos cães e gatos é mais comum o acesso pela linha Alba, que é chamada de celiotomia. Toda vez que for pelo flanco = laparatomia Toda vez que for por linha media (Alba) = celiotomia Indicações Cirurgia abdominal: o Fins exploratórios: quando o diagnóstico é incerto. Com isso, deve explorar todo o abdômen (apesar de não dar para visualizar todo); o Fins terapêuticos: quando já se estabeleceu um diagnóstico. Isso é, indo certeiro no órgão que deve ser operado; o Pode ser realizada tanto no flanco direito quanto no flanco esquerdo. O que determina qual lado da cirurgia é o órgão. Lado esquerdo: o Rúmen, rim esquerdo, retículo, baço, lobo caudado do fígado e vesícula biliar, útero e bexiga Abomasopexia: deslocamento do abomaso Rumenotomia; Cesariana: quando o bezerro se encontra na esquerda Caso o rúmen esteja vazio, consegue ter acesso ao rim esquerdo com muita luta e no baço. Lobo caudado do fígado e vesícula biliar apenas em pequenos ruminantes (ovino e caprino pequenos, por tato). Útero quando estiver gestante e o bezerro deslocado para a esquerda. Lado direito: o Duodeno, jejuno e íleo, abomaso e omaso, ceco, rim direito (com muita luta), lobo caudado do fígado e vesícula biliar Laparatomia em bovinos Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Abomasopexia; Omentopexia; Melhor acesso para exploração abdominal embovinos adultos; Cesariana (quando houver distensão do rúmen ou quando o feto estiver deslocado à direita) Região ventral: ruminante deitado como o cão. É perigoso por conta do peso, pois o peso irá comprimir o diafragma. Deve entubar e fazer ventilação. o Abomasopexia na região ventral; o Cesariana (feto muito grande ou enfisematoso, lacerações uterinas) Pela região ventral seria em cães e gatos, ou seja, o animal deitado em decúbito dorsal. Porém, existe uma particularidade nesses animais maiores, como equinos e ruminantes. Quando deitar o animal nessa posição, as vísceras vão fazer uma compressão do diafragma e, com isso, esse animal para de respirar durante o procedimento, sendo por essa causa que toda anestesia geral com equino em decúbito dorsal é necessário intubação. Nos ruminantes ocorre à mesma coisa, se for feita uma anestesia geral e deitá-lo em decúbito dorsal, vai ter que entubá- lo. A intubação orotraqueal é difícil em ruminantes, então essa cirurgia não é tão realizada dessa forma. Anatomia cirúrgica Pele, tecido subcutâneo, músculos, peritônio = incisão É necessário saber quais músculos estão ali pelo fato de ser aberta por uma punço-incisão feita com bisturi. Quando chegar à ultima camada, antes de abrir a cavidade, deve colocar duas pinças na musculatura e tracionar (puxar). Porque na hora que perfurar não ocorre risco de perfurar algum órgão. Saberá que está na ultima sabendo de todos os músculos ali presentes. São 3 músculos que existem na região do flanco: o músculo que está na região ventral é o reto do abdômen, o músculo que está na região lateral, são os oblíquos. De fora para dentro, tem 3 músculos: oblíquo abdominal externo, oblíquo abdominal interno e o transverso do abdômen. O músculo transverso do abdômen está aderido ao peritônio (em todas as espécies), então quando o abre, automaticamente abre a cavidade abdominal. Para abrir o abdômen, vai fazer uma punço-incisão com o bisturi, que é aquela incisão estocada, e depois vai ampliar com a tesoura. Identifica os músculos pelos sentidos das fibras. Logo, quando chegar o músculo onde as fibras estão no sentindo dorsoventral (transverso), tem que colocar duas pinças de Allis, puxar essas pinças no sentido do cirurgião para Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica afastar das vísceras que estão dentro do abdômen, daí é feita a punço-incisão e amplia com tesoura. Os oblíquos vão ser incisados com o bisturi, fazendo um corte vertical nós dois músculos com o bisturi. Pode fazer o corte deslocando, fazendo uma perfuração entre as fibras e desloca as fibras com a mão, mas isso diminui muito o acesso, então o melhor é cortar com bisturi ou tesoura, cortando no sentido do músculo abdominal transverso. Pré-operatório Anamnese: questionar quanto a sinais clínicos de disfunção dos pré-estômagos, problemas obstétricos e etc. Exame físico geral: avaliar o estado clínico geral do animal, dando atenção ao seu estado nutricional. Avaliar o ambiente. Exame físico específico: específico para cada condição, pode incluir palpação retal Pré-operatório imediato Jejum (se possível): o Bovinos adultos em 48 horas de volumoso + 24 horas de concentrado + 12 de líquidos; o Bovinos jovens em 24 horas de sólidos + 12 horas de líquidos; o Ovinos e caprinos em 24 horas de sólidos + 12 horas de líquidos Posicionamento: o Decúbito lateral: indicada para laparotomia oblíqua ventrolateral; o Decúbito dorsal: indicada para laparotomia paramediana ventral; o Em estação: mais comum. Antissepsia: o Tricotomia ampla de toda região do flanco; o Antissepsia da região: Lavagem com antisséptico degermante; o Retirada com água; o Lavagem com álcool 70%; o Aplicação de antisséptico tópico Bloqueios regionais: bloqueio em “L” invertido É um bloqueio infiltrativo, onde é feito um desenho de um L, começando pela região dorsal, colocando a agulha e aplicando o anestésico sentido caudocranial. Em seguida, a agulha no sentido dorsal e descer aplicando de dorsal para ventral. Feito isso, pode mexer nessa região que o animal não irá sentir dor. Alguns anestesistas gostam de bloquear essa área e depois pegar esse anestésico e bloquear os músculos, colocando a agulha na região que vai cortar, para dar uma segurança maior. Não tem como a informação chegar à medula do animal, consequentemente não sente dor. Bloqueios regionais: bloqueio paravertebral Consistem no bloqueio das terminações nervosas de T13, L1 e L2. Para isso vai em L7, palpa, conta até chegar em T13, palpando o processo espinhoso de T13, vai palpar agora o processo transverso de T13, e assim vai inserir uma agulha até encostar-se ao processo transverso, puxa e volta um pouco com a agulha, a direciona caudal e aplica o bloqueio, e faz isso em L1 e L2 também. É feito dessa forma porque as terminações nervosas estão sempre saindo-nos corpo vertebral caudalmente. Isso é fácil de fazer em animais que não tenham uma capa gordurosa tão grande, enquanto que em animais muito gordos, não dá para fazer, então a chance de não conseguir fazer é alta e nisso o animal vai sentir dor na hora que estiver operando. Técnicas cirúrgicas Laparotomia esquerda ou direita: fossa paralombar (última costela e asa do íleo); Laparotomia paramediana ventral (medial): cicatriz umbilical, apêndice xifóide e veias abdominais subcutâneas. Laparotomia oblíqua ventrolateral ou paramamária: úbere e veias abdominais subcutâneas Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Laparotomia esquerda ou direita: Incisão de pele: incisão vertical no meio da fossa paralombar; o Estende-se de 3 a 5 cm ventrais aos processos transversos das vértebras lombares; o Incisão de 20 a 25 cm (animais maiores e cesarianas, incisão de 30 a 40 cm) Não corta em cima das vertebras porque há chances de cortar o nervo. Se for retirar bezerro, deve fazer uma incisão de grande porque ele é puxado de dentro. O risco da imagem são os processos transversos das vértebras lombares. Numa distância ventral de 3 a 5 cm dos processos transversos, ou seja, em torno de 2 a 3 dedos. Ventralmente ao processo transverso vai fazer uma incisão de pele, vertical no meio da fossa paralombar, que vai ter entre 20 e 25 cm em situações normais e quando os animais forem muito grandes ou quando for fazer uma cesariana, vai ser feita uma incisão de 30 a 40 cm, e tem que ser grande porque, provavelmente, vai ter que inserir as duas mãos e retirar o feto. Lembrando que o mesmo já se mexe, não está anestesiado. Depois disso vai ser a incisão dos músculos, que pode ser feita de duas formas: podendo cortar com bisturi ou tesoura, cortando o oblíquo abdominal externo, depois corta o interno e depois tem o transverso, ou pode fazer o deslocamento, aonde vai entrar com uma pinça hemostática no meio do músculo, entre as fibras e com a pinça hemostática abre, fazendo um “buraco” no músculo, aonde são colocados os dedos indicador e médio, dessa forma, deve ser puxado como se estivesse esgarçando o músculo. Portanto, cada vez que vai fazendo isso nas camadas mais profundas, vai ficando mais difícil, então a tendência é ir diminuindo o acesso, o que não é vantajoso, porque pode parecer que o acesso é grande e que vai conseguir ver tudo, porque é funda, a luz não chega lá dentro, então é complicado. Quanto menor for o acesso, pior vai ser para poder trabalhar, é recomendado que fosse feito incisão com bisturi ou tesoura, aonde sangra mais e sangra o tempo todo, mas o acesso é melhor e vai facilitar. Incisões verticais; o Respeitando os planos anatômicos; o O deslocamento manual das fibras musculares diminui a hemorragia Incisão do músculo transverso e peritônio: o Identificado o músculo abdominal transverso, este é ancorado por pinças; o É feita uma punço-incisão na regiãodorsal que é ampliada com tesouras. Quando chegar ao músculo transverso, vai ser colocado uma pinça de Allis em cada um desses lugares onde está à mão da pessoa na figura e puxar no sentido do cirurgião, afastando das vísceras do animal, será feito uma incisão estocada (punço-incisão), e então vai ampliar essa incisão com uma tesoura. Como o peritônio está aderido nesse músculo, vai abrir os dois juntos. Depois de aberto o abdômen, vai fazer o que tem que fazer e depois disso vai fechar. O fechamento recomendando para animais normais é em 3 camadas. A primeira camada de sutura é o Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica músculo transverso com o peritônio, já que eles são grudados. A sutura recomendada é o ponto simples contínuo com fio absorvível, calibre 0 ou 1. Após, vai suturar a pele, onde pode fazer o padrão de Ford/festonado, simples contínuo ou simples separado e o fio é inabsorvível, onde pode usar o náilon 0 para a pele de bovinos. Síntese: o Fechamento em três camadas; o Músculo abdominal transverso + peritônio a pontos simples contínuo, fio absorvível de calibre 0 ou 1; o Músculos oblíquos a pontos simples contínuo, fio absorvível de calibre 2 (pode ser feita a síntese isolada dos músculos; indicado em animais maiores); o Pele a padrão de Ford ou simples contínuo ou simples separado, fio inabsorvível Nos músculos oblíquos, se for um animal normal, com menos de 680 Kg, vai fazer sutura contínua com fio absorvível, pegando os dois músculos juntos, mas se for um animal acima de 680 Kg, o mais indicado é que faça suturas individuais, ou seja, que suture oblíquo interno com oblíquo interno e o oblíquo externo com oblíquo externo. Sutura camada por camada separadamente. Laparotomia paramediana ventral: Incisão de pele: incisão de 20 cm entre a linha média e veia abdominal subcutânea o Começa a 8 cm do apêndice xifoide e termina cranial a cicatriz umbilical; o É necessário realizar a hemostasia das pequenas ramificações da veia abdominal subcutânea A incisão é lateral a linha Alba, e ela podem ser craniais a cicatriz umbilical, e daí vão acessar os órgãos que estão na região cranial do abdômen ou pode fazer a incisão caudal a cicatriz umbilical, tendo acesso aos órgãos caudais do abdômen. Se for começar a fazer a cirurgia cranial, tem que dar uma distância de 8 cm do apêndice xifoide e fazer um corte em torno de 20 cm. Incisão dos músculos abdominais: o Bainha externa do músculo reto abdominal (aponeurose dos músculos oblíqua abdominal externa e interna); o Músculo reto abdominal; o Bainha interna do músculo reto abdominal (aponeurose do músculo abdominal transverso); o Peritônio Quando cortar, o músculo que vê é o reto do abdome, que tem uma bainha que é uma fáscia externa, que fica por cima dele, e tem uma fáscia interna e o peritônio está aderido nessa bainha. Logo, na incisão vai ser cortada a bainha externa, o músculo e a bainha interna com o peritônio, de forma que tenha acesso à cavidade, e na hora de suturar vai suturando da mesma maneira que abriu, ou seja, volta suturando bainha interna com peritônio, o músculo não Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica adianta suturar porque o fio corre na musculatura do abdome, ou seja, no músculo reto abdominal e depois sutura a bainha externa. Não adianta suturar tudo de uma vez só porque o peso das vísceras é muito grande nos ruminantes, então a chance de suturar tudo junto e abrir é muito grande, diferente de cão e gato que pode suturar junto, apesar de não ser tão recomendado, que não vai ter tanto problema, sendo que esse também é um motivo de não fazer tanto a incisão paramediana ventral. Bainha externa musculo bainha interna. Na hora de suturar, sutura tudo junto. Síntese: o Respeitar os planos anatômicos; o Semelhante à síntese do laparotomia esquerda ou direita Laparotomia oblíqua ventrolateral (ou paramamária): Semelhante, tecnicamente, a laparotomia paramediana ventral; Mais vantajosa que a paramediana ventral em vacas leiteiras de alta produção; Menor o risco de lesão da veia abdominal subcutânea e hemorragia grave O corte é feito no sentido cranial para caudal, porque dessa forma fica contra o sentido das fibras, conseguindo ter um acesso melhor. Na do flanco, segue o sentido das fibras no transverso, enquanto que nos oblíquos acaba cortando contra o sentido das fibras. É realizada lateralmente ao úbere. Incisão de pele é obliqua e lateralizada ao úbere. Nunca cortar a veia abdominal subcutânea porque prejudica a produção de leite se cortar. Pós-operatório Terapia antimicrobiana (se necessário, depende de cada caso); Retirada da sutura de pele com 14 a 21 dias; Uso de antissépticos e repelentes na região operada. Complicações Infecção à peritonite (não tem como tratar peritonite em ruminantes); Aderências (não é comum em ruminante) Edema; Eventração ou evisceração (não ocorre se fizer pelo flanco, mas se fizer paramamário ou ventral pode ocorrer). Eventração é quando a sutura rompe e as vísceras saem do abdome, mas não aparecem porque a pele continua integra. Evisceração é sutura rompe, pele rompe e víscera à vista. Rumenotomia Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica A abertura do rúmen se relaciona com as doenças deste órgão e do reticulo. Toda vez que o animal tiver problema nesses órgãos deve ser feito ruminotomia. Introdução Importância da digestão nos pré-estômagos: o Energia; o Equilíbrio de aminoácidos essenciais; o Maior parte das necessidades vitamínicas Ou seja, quando o animal apresentar qualquer problema nesses órgãos haverá um déficit energético, vitamínico e aminoácido. Deve ser dado um manejo no pós-operatório. Quando tiver alguma doença ou lesão nesses órgãos, o animal provavelmente vai ter um déficit energético e nutricional importante, e isso é importante de lembrar porque a cicatrização e recuperação dele vão ser prejudicadas, então esse animal precisa se alimentar bem no pós-cirúrgico. Rumenotomia: o Remoção de corpos estranhos (metais, barbante, sacos plásticos): não têm uma sensibilidade tão grande na apreensão de alimento, então eles acabam ingerindo sacola, pano, moeda, barbante, prego, é isso acaba se acumulando no rúmen/retículo e depois de um tempo isso acaba causando sinais de impactação e timpanismo. Isso ocorre principalmente em ruminantes por não terem especificidade em alimentos, ou seja, comem de tudo. o Evacuação do conteúdo do rúmen (sobrecarga ruminal ou ingestão de plantas tóxicas); o Impactação ruminal. Anatomia cirúrgica O rúmen está localizado do lado esquerdo (mais dorsal), faz limites anatômicos com o retículo e com o baço. Quando olha pela vista esquerda do rúmen, vai encontrar o saco dorsal (onde colocará a mão) e o saco ventral, além de ter os sacos caudo-dorsais e caudo-ventrais, e cranialmente ao rúmen tem o retículo (onde maiorias dos corpos estranhos estão situadas, às cegas) e o abomaso. Portanto, quando coloca a mão dentro do rúmen, se for com a mão caudo- dorsal e caudo-ventral, vai encontrar o saco cego. Se for cranial é diretamente, vai encontrar o retículo, e consegue chegar até o retículo pela incisão do rúmen, sendo esse inclusive um dos testes que faz. A incisão é feita no saco dorsal do rúmen. Pré-operatório Anamnese: antes da indicação e realização do procedimento cirúrgico o Deve-se considerar: valor do procedimento x valor do animal (para saber se valerá a pena realizar a cirurgia); prognóstico; chance de o procedimento cirúrgico ser curativo. Exame físico geral: avaliar o estado clínico geral do animal, dando atenção ao seu estado nutricional. Avaliar o ambiente. Lembrar que alguns corpos estranhos fazem perfuração no reticulo causando reticulo pericardite traumática (óbito) e reticulo peritonite(difícil resgatar o animal pela tamanha infecção). FC alta e o resto estará abaixo do normal, principalmente diminuição da motilidade ruminal e produção. Exame físico específico: específico para cada condição e pode incluir palpação retal, percussão do lado esquerdo e paracentese (linha alba – cicatriz umbilical). Pré-operatório imediato Antissepsia: o Tricotomia ampla de toda região do flanco, ou seja, o animal deve estar em estação com incisão de 3 a 5 cm de distancia do processo transverso das vertebras, incisão de 20 a 30 cm de pele (pele + subcutâneo); o Antissepsia da região: Lavagem com antisséptico degermante; Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Retirada com água; Lavagem com álcool 70%; Aplicação de antisséptico tópico Anestesia: o Bloqueio em L invertido o Bloqueio paravertebral Técnica cirúrgica Laparotomia esquerda: o Referência anatômica: fossa paralombar (última costela e asa do íleo) Rumenotomia: o Após a laparotomia esquerda: Identificar o rúmen (primeira coisa que se vê, mesmo estando vazio); Realizar a ancoragem do rúmen a pele: evitar contaminação da cavidade abdominal o Ancoragem do rúmen: De inicio realizar uma pulso-incisão com bisturi e depois ampliar com tesoura. “Pega” o rúmen e o coloca para fora da cavidade, precisa retirar o conteúdo de dentro do rúmen para que possa operar o animal e efetivamente promover o tratamento que ele precisa, e para tirar o conteúdo ruminal, tem que colocar a mão dentro do rúmen e ir puxando o conteúdo, diante disso a chance de contaminação da cavidade abdominal é muito alta, portanto precisa ancorar o rúmen para que ele não volte para dentro da cavidade, e dessa forma tem um menor grau de contaminação. Lembrar que rúmen tem muito liquido na sua cavidade e é contaminado. É obrigatório realizar a ancoragem do rúmen a pele ou ao peritônio para que não volte e contamine. Todos os compartimentos que extravase líquidos deve ser realizados isso. Suturas: Na pele: é a melhor. É rígida e sustenta. Menor contaminação; Maior segurança e firmeza na ancoragem; Fazer padrões contínuos (pode ser invaginante também); Cuidado com os pontos dorsais e ventrais, que geralmente são os perigosos no extravasamento. Utilizar fio inabsorvível e monofilamentar (náilon). Com uma compressa/gaze segura o rúmen e com a outra mão sutura a pele com a musculatura do rúmen ANTES de incisionar o órgão. Depois que abrir o rumen e retirar o conteúdo, o conteúdo é contaminado e vai sujar a pele do animal que é de fácil descontaminação (antissepsia). No peritônio: é frouxo, não faz. Muito alto a chance de romper e suja muito. Peritônio é a camada mais interna e quando retira o conteúdo do rúmen acaba contaminando todos os tecidos. Se não limpar direito a sujidade causará um abscesso e essa contaminação tem grande chance de contaminar o osso da 13ª costela (osteomielite) sendo recomendado limpar o osso da costela (tratamento), mas sem sucesso de acontecer. Fazer em padrão contínuo; Menor resistência e firmeza na ancoragem; Contaminação das camadas musculares Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Fixadores: mesa de rumenotomia ou fixador de Weingarth; A mesa de rumenotomia é esterilizada e é como se fosse uma sela, então vai selar o animal, passando essa mesa por cima dele. Nessa mesa tem uns ganchos com porcas, então vai girando essa porca e ela prende o rúmen para não sair, e assim prende o rúmen inteiro e não precisa suturar. É uma técnica muito boa, protege toda a parte interna do animal. Já o fixador foi o primeiro que é igual à mesa de rumenotomia, porém é menor e utiliza com pinça de Backhaus (pele + rúmen). Fica enganchado na pele do animal, então vai fazendo a rumentomia e perdendo no fixador. Reparos: Fios de sutura: Dividir em quatro quadrantes; Pontos separados em padrão que suporte tensão Pinças de Backhaus: é o melhor. Colocar de 6 a 8 pinças; 2 a 3 cm de distância da incisão da pele. No reparo realiza uma de fio no órgão passando a camada: cero-muscular. O problema é rasgar e ter auxiliar na cirurgia. Para ser eficiente deve realizar 4 reparos nos planos anatômicos. Realiza a laparotomia, puxa o rúmen (cinza), prendeu o mesmo na pele com a pinça Backhaus ventral e dorsal. Realiza a pulso-incisão e amplia com a tesoura. A borda que sobrar será puxado com distancia de 2 a 3 cm da incisão da laparotomia (segurança para não contaminar a cavidade). Prende o rúmen na pele de ambos lados. o Incisão do rúmen: feito com bisturi a pulso-incisão e amplia com a tesoura. Cuidado com as bordas dorsal e ventral. Explora o rúmen, retículo, cárdia, esfíncter e reticulo abomasal. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica o Exploração: Cirurgião calça luvas longas; Explorar: Rúmen: exame da ingesta (causando timpanismo, crepitação); retirada da ingesta; aspecto da mucosa rumenal. Retículo: presença de corpos estranhos (passagem da mão); perfuração; passagem de magneto (ímã); inversão do retículo (aderências – beliscar o retículo). Se sentir um dedo no outro na hora beliscar é porque não está aderido, mas caso não sinta é porque existe aderência (perfurado + fibrina). Cárdia; Esfíncter retículo-omasal o Síntese - fechamento para órgãos ocos: Primeira linha de sutura coaptante contaminante com objetivo de vedar. Padrão simples contínuo, fio absorvível de grosso calibre (1 a 3). Simples contínua perfurante total (serosa, muscular, mucosa e submucosa) com o objetivo de aproximar a ferida e vede a mesma para não extravasar a ferida. Segunda linha de sutura invaginante não contaminante com objetivo de evitar contaminação. Padrão invaginante, fio absorvível de grosso calibre (1 a 3). Invaginante a fim de esconder a primeira sutura sendo perfurante parcial (serosa e muscular). Usa o mesmo tipo de fio, portanto, deve realizar a troca de unidade de fio. Tudo que estiver em contato com o rúmen deve ser trocado para usar novamente no animal. Lavagem abundante do sítio cirúrgico: Solução fisiológica; Antisséptico. Retirada da sutura de ancoragem; Fechamento da laparotomia de forma convencional transverso, peritônio, oblíquos e pele. Pós-operatório Terapia antimicrobiana (se necessário, depende de cada caso); Retirada da sutura de pele com 14 a 21 dias; Uso de antissépticos e repelentes. Complicações – relacionadas à rumenotomia Infecção à peritonite; Aderências; Edema; Osteomielite da 13ª costela Introdução Descorna: é a remoção dos chifres (cornos) de um animal. Comumente realizada por leigos: o Animais adultos; o Chifres de base larga; Descorna em bovinos Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica o Complicações associadas. Escolhem esses animais (adultos) porque aparentemente são mais fáceis, mas isso não é verdade. É ainda mais difícil. Todas as complicações da descorna vão culminar na sinusite. Além disso, os de cornos pequenos são mais fáceis. Fundamental conhecer as técnicas: o Evitar complicações; o Respeitar os preceitos de cirurgia asséptica e hemostasia Facilitar o manejo: não agarrar nos lugares Prevenir o comportamento agressivo; Reduzir traumas: o Pessoas; o Outros animais: lesões cutâneas e/ou musculares a perdas econômicas por danos na carcaça; Estético: quando está quebrado ou nascendo de forma irregular. Pode ser feito de forma terapêutica quando possui uma neoplasia na base do corno. Com menos de 6 meses de idade o seio nasal frontal não se comunica com o corno, já acima de 6 meses existe essa comunicação. Se formos operar um animal com menos de 6 meses, a técnica de descorna é diferente da de 6 meses deidade ou mais. Abaixo disso, a técnica é o que popularmente as pessoas chamam de mochação, e não existe a sinusite nesses animais, pois não há comunicação. Só vai ter complicação acima de 6 meses ou mais. Seleção de técnica Idade do animal: o Entre 1 a 2 semanas de idade: Botão córneo tem 5 a 10 mm: grupamento de queratinócitos (células de queratina) que produzem a queratina, formando o corno. Quando essas células são destruídas, seja com ferro quente ou pastas cáusticas, não formam o corno; Ferro quente (mochação) Pastas cáusticas: NaOH KOH Ferro quente é para queimar todas as células presentes no corno/botão córneo. É o melhor método nessa situação de descorna entre 1 a 2 semanas de idade, realizado com analgésico porque dói. Pasta caustica é igual peeling. É um procedimento que arde, mas não funciona tão bem porque na hora que arde o ruminante vai tentar dar um jeito de coçar o local que está à pasta, dessa forma, a pasta é retirada de uma parte do botão córneo e outra metade com pasta nascendo um corno torto. Não é boa! o Entre 1 a 4 meses de idade: Botão córneo tem 3 a 5 cm: pasta não funciona mais; Ferro quente Corte do botão (retirar todo o tecido córneo e é o melhor a ser realizado): hemostasia por cauterização. O corte do botão é incisão abaulada bem no botão córneo, o anel piloso é o guia onde vai cortar. Na figura, ele está em cima do animal, sem luvas, usando um canivete e sem tricotomia. O canivete é o melhor método, precisa estar esterilizado, com uma pequena área de tricotomia, não precisa ser na cabeça inteira, apenas um pequeno quadrado, lavar, usar luva e cortar. A Homeostasia por cauterização é feita, pois esse método sangra muito, podemos fazer hemostasia por cauterização com o próprio ferro quente. Não precisa suturar, a pele vai crescer por cima disso, vai nascer um tecido de granulação (rosa, avermelhado) e com o tempo a pele cresce por cima desse tecido. Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica Por que não podemos fazer um corte reto, sem ser abaulado? R: Porque fica um pouco de tecido, deixando célula, vai crescer e ficar torto. Precisamos fazer um corte abaulado, como se estivéssemos usando uma concha para pegar sorvete. o Acima de 6 meses: Descorna cirúrgica descorna estética: permite o fechamento da pele (sutura) sobre o defeito criado. Realiza uma incisão em elipse (meia lua), de um lado e do outro (medial e lateral) e depois suturar. O fechamento da pele é muito importante, é esse o objetivo. Tem que fechar, pois está comunicando o seio nasal com o corno, comunicando o ambiente direto com o seio nasal, sem passar por epitélio, dando sinusite. Pré-operatório Anamnese: assinalamento do animal, questionar quanto ao temperamento do animal e expectativa quanto à cirurgia. Exame físico geral: avaliar o estado clínico geral do animal; Exame físico específico: exame dos chifres a procura de traumas ou neoplasias. Pré-operatório imediato Jejum: o Bovinos adultos a 48 horas de volumoso + 24 horas de concentrado + 12 de líquidos; o Bovinos jovens a 24 horas de sólidos + 12 horas de líquidos; o Ovinos e caprinos a 24 horas de sólidos + 12 horas de líquidos. Posicionamento: o Decúbito lateral lado esquerdo (rúmen): contenção por cordas associado à contenção química; o A cabeça deve ser amarrada (operar primeiro o corno mais próximo do corpo do animal, ou seja, o que estiver virado para o chão). Antissepsia: o Tricotomia da base das orelhas e da face até os olhos; o Antissepsia da região: rotineira, atenção com os olhos. Anestesia: obrigatório!!!! o Sedação: Xilazina (0,01 a 0,02 mg/Kg); o Analgesia: bloqueio do nervo cornual e linha de incisão (obrigatório pelo CRMV). Técnica cirúrgica Incisão de pele: o Incisão elíptica: Toda a espessura da pele; 0,75 a 1 cm da base do corno; A incisão estende-se de 5 a 7 cm ventral e dorsal; A incisão é aprofundada até encontra o osso. Toda a espessura da pele; 0,75 a 1 cm da base do corno. Incisão em elipse (são duas meias-luas que se encontram). Não pode afastar da base do corno, pois se afastar não vai conseguir suturar depois que é, no máximo, 1 cm de afastamento do corno. Se afastar muito corre o risco do ponto abrir. Começa na ponta e depois vai aproximando ao corno. A borda da pele coloca as Backhaus e puxa, com o bisturi encosta no osso do animal e descola a pele do animal, consequentemente abrindo para passar a serra. Vai sangrar muito e, principalmente, se cortar a artéria cornual. Mas, se cortar não há problema, pois basta pinçar com a hemostática, torce e faz ligadura. A serra pode ser feita de duas formas, com fio serra (coloca equipamento para segurar) ou com a própria serra usada em obras. O objetivo sempre é colocar a serra no limite da incisão da pele (afastar a mesma) e afastada da base córnea para conseguir retirar todo Ana Sofia Corteletti Caldas MV7V – Técnica cirúrgica o corno e fazer síntese. Se serrar errado, a pele terá que passar por cima do osso que ficou. Portanto, deve encostar a serra no crânio do animal. Dissecar o limite rostral da incisão (com o bisturi); Dissecar o limite caudal da incisão para acomodar a serra; Cuidado na dissecação para não dividir os músculos auriculares (localizados caudal e ventralmente); A hemostasia pode ser realizada por torção da artéria cornual (localizada rostoventralmente ao coto ósseo). Incisão de pele e osteotomia: a serra deve ser posicionada ligeiramente afastada da base do chifre a fim de permitir a síntese. Síntese de primeira intenção: o Padrão contínuo ou separado; o Escolher uma sutura de tensão X/cruzado, perto-longe-longe-perto, festonado**; o Utilizar fio inabsorvível (náilon) o Agulha em s deitado atravessa bem a pele Pós-operatório Lavagem do local (toda a cabeça) e uso de repelente + spray de mata. Nunca deixar o animal com sangue, pois é método de atrair moscas e causar miiase. Avaliar a necessidade de terapia antimicrobiana (geralmente, não é necessário se não houver quebra da técnica asséptica); Retirada dos pontos com 14 dias. Complicações Remoção de muita de pele na base do chifre e problemas com síntese (não fechamento, sutura muito tenso); Colocação inadequada da serra óssea e permanência do coto ósseo (problemas na síntese); Dissecação inadequada (problemas na síntese); Sinusite, geralmente aparece com 3 a 4 dias de pós-operatório ao deixar muito sangue no local. Caracteriza-se com secreção purulenta do nariz com animal espirrando. Se resolve sozinha + antibiótico.