SÍNDROMES CORONARIANAS

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CARDIO 3
SINDROMES CORONARIANAS:
· CRONICA (ANGINA ESTÁVEL)
· AGUDA (ANGINA INSTÁVEL, INFARTO COM SUPRA E SEM SUPRA)
FISIOPATOLOGIA
SINDROME CORONARIANA CRONICA:
 - PLACA ESTÁVEL
SINDROME CORONARIANA AGUDA
- PLACA INSTÁVEL (AUMENTO DO COR LIPIDICO)
- PLACA ROMPIDA 
AMBOS PODEM EVOLUIR PARA AGINA INSTÁVEL E INFARTO COM OU SEM SUPRA
SINDROME CORONARIANA CRÔNICA
ANGINA ESTÁVEL
CLINICA:
 ANGINA TÍPICA (definitivamente anginosa):
Dor retroesternal, irradiação para ombro, pesoço ou braço esquerdo.
+ Desencadeada por esforço
+ Melhora com repouso (<10 min) ou nitrato
DIAGNÓSTICO:
TESTES PROVOCATIVOS DE ISQUEMIA
1) CONSEGUE FAZER EXERCÍCIO:
· ECG BASAL NORMAL:
· Teste ergométrico 
· ECG BASAL ANORMAL: BRE, HVE (sobrecarga ventricular esquerda)
· Cintilografia ou ECO de esforço
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2) NÃO CONSEGUE FAZER EXERCÍCIO:
TESTES COM STRESS FARMACOLÓGICO
 - CINTILOGRAFIA COM DIPIRIDAMOL*, ADENOSINA
	*(cuidado com asmáticos – broncoespasmo)
- ECO com Dobutamina
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TESTE ERGOMÉTRICO
 Vai aumentando a velocidade e inclinação a cada 3-5 min, avaliando desnível de ST, P.A e presença de sintomas.
A sensibilidade do teste aumenta com os fatores de risco do pcte.
RESULTADOS DE ALTO RISCO (PIORAR E MORRER): INDICAM CATETERISMO (CAT)! – INVESTIGAR CORONÁRIA
· ISQUEMIA NO ESTÁGIO 1 DE BRUCE (velocidade mais baixa do teste)
· INFRA > ou = 2mm
· ARRITMIA VENTRICULAR
· DISTÚRBIO DE CONDUÇÃO (Bramo, BAV)
· DEFICIT INOTRÓPICO (QUEDA DA PAs)
· > 5 MIN PARA RECUPERAR O INFRA
TRATAMENTO
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
· PARAR DE FUMAR
· EXERCÍCIO
· PERDER PESO
· AVALIAR COMORBIDADES
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
1) ANTIANGINOSOS
· BETABLOQUEADORES (1ª LINHA)
· BLOQUEADORES DE CA (DILTIAZEM, VERAPAMIL, NÃO USAR NIFEDIPINA)
· NITRATOS DE LONGA DURAÇÃO (ADICIONADO A OUTRAS DROGAS)
· Tem efeito de taquifilaxia (“resistência”)
2) VACULOPROTETORES
· AAS
· ESTATINAS (mesmo que o pcte não apresente dislipidemia)
3) RESGATE EM CASO DE DOR (Educar o pcte)
· NITRATO SUBLINGUAL (isordil)
4) VACINAÇÃO
· INFLUENZA, PNEUMOCOCO
QUANDO PEDIR CATETERISMO? (PADRÃO OURO)
1) CRITÉRIOS DE ALTO RISCO EM TESTE PROVOCATIVO
2) REFRATÁRIO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
3) ANGINA PÓS PCR ABORTADA
4) ANGINA + ICC
TEM LESÃO!
 -> CIRURGIA (CRVM) OU ANGIOPLASTIA (ICP)?
	- ESCORE SYNTAX
		- </= 22: PREFERENCIA POR ICP
		- > 33: PREFERÊNCIA POR CRVM
OFF LABEL – PEDIR UM CAT EM PCTES DE PROFISSÕES Q SE O CARA PASSAR MAL, FUDEU (PILOTO DE AVIÃO ETC)
INDICAÇÕES CLÁSSICAS DE CIRURGIA (CRVM):
· TRONCO DE CORONÁRIA ESQUERDA >/= 50%* OU LESÃO GRAVE NA ORIGEM D.A (Art. descendente anterior). CX (circunflexa)
· IVE E/OU DIABETES E/OU ISQUEMIA >10% DO MIOCÁRDIO:
· APRESENTA DOENÇA BIVASCULAR COM LESAO PROXIMAL DA D.A
· TRIVASCULAR
· CONTRAINDICAÇÃO OU REFRATARIEDADE À ANGIOPLASTIA
QUAL CIRURGIA?
PONTE DE SAFENA: MAIOR FACILIDADE
MAMÁRIA (TORÁCICA INTERNA): MAIOR PATÊNCIA (conduto arterial permanece aberto por mais tempo).
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
PLACA QUE INSTABILIZOU E ROMPEU OU NÃO.
CLINICA E DIAGNÓSTICO:
1) ANAMNESE E EXAME FÍSICO
	PODEM ESTAR:
		NORMAIS, ALTERADOS OU PCR
		SILENCIOSO em 25% dos casos:
			MULHER IDOSA DIABÉTICA, DRC, TRASNPLANTE CARDÍCA
		Ap. CARDIOVASCULAR: IRRADIAÇÃO DA DOR
			PA (nos dois braços), Pulsos, FC, B3 (sugere disfunção ventricular), sopros novos
		Ap. RESPIRATÓRIO: Ruídos adventícios 
B3 + CREPITAÇÃO -> CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP(?)
2) ECG
ELETRO COM SUPRA = IAM COM SUPRA -> NÃO PRECISA FAZER TROPONINA
3) MARCADOR DE NECROSE
TROPONINA
- MAIS SENSÍVEL E ESPECÍFICO
- DETERMINA RISCO CV.
CONDUTA INICIAL: M.O.V
INTERNAÇÃO
	Monitor,
	Oxímetro,
	Veia,
	Desfibrilador (por perto) – Maior causa de morte por hipóxia miocárdica se dá por fibrilação ventricular.
MONABICHA*
MORFINA: só em dor REFRATÁRIA ou C.I a nitratos/betabloqueadores
OXIGÊNIO: se saturação < 90%, risco moderado/alto, dispneia
NITRATO: 5 mg isordil S.L em até 3x (IV se dor refratária, EAP, HAS)
AAS (Inibe COX1) – SMP usar, exceto alergia
Betabloqueador VO (metoprolol): CUIDADO: >70ª, FC >110, Pas <120 (chance de insuficiência ventricular esquerda)
IECA: assim que estável, se o pcte tem IAM anterior + F.E < 40 + DRC
“CLOPIDOGREL” (Inibe P2Y12 de ADP – impedir agregação plaq.)
HEPARINA 
Atorvastatina: assim que estável
*DETALHES
COLPIDOGREL: MELHOR NO IAM C/ SUPRA ST + TROMBOLÍTICO
TICAGRELOR E PRASUGREL: + POTENTES QUE CLOPIDOGREL
	NÃO USAR PRASUGREL SE AVC PRÉVIO
	NÃO USAR “M”, “N”, E “B” NO INFARTO DE V.D
	NÃO USAR “B”: USOU COCAÍNA* ou IVE
	NÃO USAR “N” SE USOU: VIAGRA, ETC
ANGINA INSTÁVEL / IAM SEM SUPRA ST
(SUBOCLUSÃO CORONARIANA)
SUBOCLUSÃO
INVERSÃO ONDA T
INFRA ST
TRATAMENTO:
1) ANAMNESE E EXAME FÍSICO
2) ECG
3) MARCADOR DE NECROSE
4) ESCORE HEART – ALTA p/ ambulatório ou manter internado
HEART < 3 + TROPONINA(S) NEGATIVA(s) + ECG SEM ALTERAÇÕES DINÂMICAS DE ISQUEMIA + SEM ANTECEDENTES DE DAC ou outro dx alternativo com risco iminente de morte = REAVALIAÇÃO AMBULATORIAL
TRATAMENTO:
M O N A B I C H A
NÃO PRESCREVA! NÃO FAÇA TROMBOLÍTICO EM QUEM TEM ANGINA INSTÁVEL/INFARTO SEM SUPRA!
CATETERISMO IMEDIATO (EM 2h) – IIMEDIATO QUANDO IIHHHH VAI MORRER!
· Instabilidade hemodinâmica (choque, IVE), OU elétrica (TV ou FV)
· Irresponsivo (angina refratária) complicações mecânicas (disfunção de m. papilar)
CATETERISMO PRECOCE (EM 2-24h) – PRECOCE – PAPEL
· Aumento Troponina, Infra de ST
· GRACE > 140
O QUE N TÁ AQUI – FAZER CAT EM ATÉ 72h
SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS
(OCLUSÃO CORONARIANA – SUPRA DE SEGMENTO ST)
OLHANDO ECG NA PROVA:
QUESTÃO DE DOR NO PEITO:
– TO PROCURANDO: inversão da onda T (simétrica) OU infra de segmento ST OU SUPRA de ST.
1) SE TEM INFRA e SUPRA: quem manda é o SUPRA (os infras são “ondas em espelho”)
2) NEM TODO SUPRA É IAM!! PODE SER:
· Supra difuso + infra de PR = PERICARDITE PRIMÁRIA
· Dor melhora sentado com tronco para frente, piora com inspiração ou tosse
· Irradia para trapézio
· ANGINA VASOESPÁSTICA (VARIANDE DE PRINZMETAL): Homem jovem, tabagista, desconforto, noite, supra + 15-30 min, ergometria negativa 70-90%
· CONDUTA:diltiazem, amlodipina
· TAKOTSUBO/MIOCARDIOPATIA ESTRESSE INDUZIDA/SINDROME DO CORAÇÃO PARTIDO
· Mulher pós menopausa + grande stress + Supra parede anterior, QT prolongado + Aumento discreto de troponina + Coronárias normais
 Ventriculografia
3) ORDEM DAS PAREDES:
4) SE TEM IAM INFERIOR(supra de ST em D2, D3, aVF): OLHAR V.D (ver V3R-V4R).
- coronária direita irriga parede inferior e ventrículo direito.
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IAM COM SUPRA (OCLUSÃO CORONARIANA)
 TRATAMENTO
M.O.N.A.B.I.C.H.A – À DEPENDER DA SITUAÇÃO DO PACIENTE
INDICAÇÕES DE REPERFUSÃO (TROMBOLÍTICO/ANGIOPLASTIA)
1) Sintomas compatíveis com IAM.
2) Delta-T de até 12h (após isso o musculo tá todo necrosado)
3) Supra de ST > 2 derivações (da mesma parede) ou BRE novo ou presumivelmente novo 
TROMBOLÍTICO OU ANGIOPLASTIA?
TEM ANGIOPLASTIA NO HOSPITAL:
			Vai pra ANGIOPLASTIA em ATÉ 90 min! (tempo porta-balão)
NÃO TEM ANGIOPLASTIA NO HOSPITAL:
1) Consegue TRANSFERIR e ANGIOPLASTAR em até 2h? 
--> TRANSFERIR --> Transferir também, INDEPENDENTEMENTE DO TEMPO, qualquer paciente em CHOQUE ou IC grave ou Contra Indic. Ao TROMBOLÍTICO*
2) NÃO CONSEGUE TRANSFERIR EM ATÉ 2H?
 TROMBOLÍTICO em 30 Min (tempo porta-agulha) E depois, OU SE FALHOU OU REOCLUIU TRANSFERIR
CONTRA INDICAÇÃO AO TROMBOLÍTICO*
ABSOLUTAS – TÁ SANGRANDO, PODE SANGRAR OU TEM COISA NA CABEÇA
· SANGRAMENTO ATIVO (patológico e particularmente em local não compressível)
· DIÁTESE HEMORRÁGICA
· DISSECÇÃO AÓRTICA
· COISA NA CABEÇA: TUMOR, MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA (MAV) ou AVE hemorrágico (atual/prévio), 
· AVE isquêmico ou TCE/facial grave <3 meses
INFARTO DE VD
QUADRO CLINICO
	ACOMPANHA IAM INFERIOR (D2, D3, AVF)
	QUEDA DA P.A (baixo débito) + PULMÕES LIMPOS
BRADIARRITMIA* + TJugular
*(normal ou baixa devido a isquemia da coronária direita – que irriga nó S.A, nó AV,hiss). 
CONDUTA
RESPOSIÇÃO VOLÊMICA + REPERFUSÃO (TROMBOLÍTICO/ANGIOPLASTIA)
NÃO USAR:
	Morfina, nitratos, Bbloq., diuréticos
“ALFABETO” DA ALTA
A – Aspirina, Atorvastatina
B – Beta bloqueadores
C – Clopidogrel e Comorbidades
D - Dieta
E – Enalapril, Exercícios, espirolactona se fe baixa