AULA - Cimentação

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CIMENTAÇÃO EM PRÓTESE FIXA
Prof. Marcelo Peçanha
O último passo da prótese fixa não é a cimentação, é o acompanhamento, a proservação. Depois de cimentar nós checamos se está tudo certo, mas não fazemos mais ajustes. Devemos ensinar o paciente a higienizar e orientá-lo quanto ao acompanhamento.
A cimentação pode ser feita com dois tipos de materiais
1. Cimentação convencional: retenção principalmente friccional 
- Esses cimentos passam por uma reação de presa.
2. Cimentação adesiva: retenção principalmente adesiva
- Esses cimentos passam por uma reação de polimerização.
· Cimentos convencionais
1. Provisórios 
a. Hidróxido de cálcio (pode ser usado como cimento provisório, mas não é)
b. Oxido de zinco 
2. Definitivos
a. Fosfato de zinco: o nome comercial é cimento de zinco
b. Ionômero de vidro
c. Ionômero de vidro modificado por resina: cimentação mista
Qual a diferença entre cimentos provisórios e definitivos (convencionais)?
O cimento provisório tem baixa resistência (sai mais fácil) e tem uma presa mais rápida. O cimento definitivo tem alta resistência quando comparado ao cimento provisório e tem uma presa mais lenta (+/- 10min).
Por que o provisório se solta mesmo quando uso cimento definitivo? 
Porque o acrílico do provisório é macio, ele cede, deforma e descola do cimento. Ele pode se soltar facilmente também quando o preparo está muito expulsivo (como uma onlay, que sempre tem preparo expulsivo).
Por que as vezes o provisório não quer soltar e temos que cortá-lo para conseguir tirar? Geralmente isso acontece quando o preparo está muito retentivo (muito paralelo, muito longo). 
1. Cimentos provisórios 
1.1. Hidróxido de cálcio 
Ele não é um cimento provisório mas é usado como se fosse. Esse cimento tem um pH muito alto. A ação dele é não é de proteger a polpa e sim de agredi-la. Ele agride tanto que ela se repara. Ele tem uma ação caústica. Se esquecermos o pó de hidróxido de cálcio na gengiva, ele queima ela. A primeira coisa que o pH alto faz é lesar tecido mole, então não podemos deixar resto de cimento no sulco gengival nem na ponte, se não na outra consulta a gengiva estará inflamada. Esse pH alto também agride o acrílico do provisório. Quando retiramos o provisório, passamos uma sonda e sai uma massa, essa massa não é só cimento e sim um pouco do acrílico que foi degradado. Não tem problema usar, desde que seja de forma rápida, não é para usar toda hora. A terceira coisa sobre esse cimento é que ele é proporcionalmente mais caro. Por tudo isso é recomendado que não se use. Alguns autores dizem para utilizar esse cimento quando o dente é vital, mas esse cimento não consegue penetrar nos túbulos dentinários porque ele é viscoso, só o pó de hidróxido de cálcio (P.A.) consegue, então isso não é justificado fazer.
1.2. Cimento de óxido de zinco com ou sem eugenol
É o mais indicado para cimentação provisória. O eugenol servia para anestesiar o local, mas o problema é que a resina não se dá bem com ele. Como agora podemos cimentar com cimentos resinosos, paramos de usar o eugenol. Esse cimento irrita menos a gengiva, não tem o pH tão alto, e não degrada o acrílico. Muita gente não gosta porque dizem que ele tem menor resistência, mas isso é insignificante se o preparo estiver correto. Se o preparo estiver certo, o provisório não se soltará facilmente. 
Cuidados na cimentação provisória: principalmente se o dente for vital
a. Não deixar contaminar com saliva ou sangue 
b. Isolamento relativo
c. Limpar o preparo com clorexidina 
Então devemos isolar, limpar com clorexidina, secar e cimentar.
Tentar trabalhar sempre sem saliva e sem sangue porque são irritantes ao dente. Essa é a principal causa de sensibilidade. O cuidado que temos durante a confecção da prótese vai indicar se vamos precisar de fazer canal ou não (desde o preparo).
O cimento provisório é viscoso, então devemos colocar só nas bordas para que ele possa descer e para que não fique alto. O excesso só é removido depois que o cimento tomar presa (2min). 
2. Cimentos definitivos 
2.1. Cimento de fosfato de zinco 
É o mais utilizado, mas temos que tomar alguns cuidados com ele. A primeira coisa que temos que observar é que ele vem do ácido fosfórico, então ele é muito ácido. Se não agregarmos o pó, que é básico, para dentro do liquido que é ácido, ele vai ficar muito ácido. Por isso, temos que misturar bem para ele irritar menos a polpa e ter menos chance de sensibilidade. Na teoria ele previne cárie, mas o que resolve isso é a adaptação da prótese. Ele é um cimento solúvel (todos os convencionais) e por isso, a linha de cimentação tem que ser fina, porque se ela for muito grande, o cimento é dissolvido e se forma uma fenda. Os cimentos de fosfato de zinco e o de ionômero são extremamente solúveis. Eles serem solúveis é o principal problema deles. O fosfato de zinco permite pequenas alterações em suas proporções (dada por cada cimento) sem que perca sua qualidade. A manipulação do fosfato é feita por meio de divisões em partes com o objetivo de agregar maior quantidade de pó ao liquido para que tenhamos uma melhora nas propriedades mecânicas do cimento. Dividir por tempo é didático, mas na pratica podemos dividir em quatro partes. Se eu esfriar a placa, eu tenho mais tempo para trabalhar com o cimento, mas eu não posso colocar o cimento direto sobre ela porque ela vai formar as gotículas de água, então tenho que colocar a placa gelada, uma outra placa em cima e manipular o cimento. (Ls e SS white). Para esse cimento tem que ser uma espátula flexível. A espatulação tem um tempo total de 1min. Quando o cimento for manipulado certo, ele terá uma consistência final que forma fios. 
1.2. Cimento de ionômero de vidro
Se for dos muito baratos, é melhor comprar o fosfato de zinco. Para esse cimento ser bom, ele é mais caro. As marcas baratas são ruins, mas o cimento de ionômero de vidro em si é bom. A ideia de fazer o cimento de ionômero foi de melhorar o cimento de fosfato. O cimento de fosfato é muito ácido (irrita polpa e causa sensibilidade) e muito solúvel. O ionômero, no entanto, antes de tomar presa, é mais solúvel que o fosfato, mas depois da presa final ele é menos solúvel, então temos que tomar muito cuidado na hora da cimentação (porque logo após a cimentação ele é muito solúvel). O maior grau de proteção a carie não é considerado porque o que “determina” isso é a adaptação da coroa. Cimentar com ele e manter o ambiente seco até sua presa final. O ideal era aplicar o ácido na dentina (condicionador de dentina – ac. poliacrílico 10%) e aplicar verniz após a cimentação para proteger a alta solubilidade do CIV antes de sua presa final. Com o CIV, minha cimentação é mais demorada. O que tenho que tomar cuidado com ele? Não posso pegar uma espátula de metal ou placa de vidro, porque a espátula e a placa irão ficar foscas e isso atrapalha a cimentação. O ideal é usar uma espátula plástica com uma placa de vidro ou usar a espátula de metal com um papel para manipular. Devemos misturar tudo de uma vez. Devemos fazer o condicionamento de dentina e depois proteger com verniz. Talvez seja um dos únicos materiais que tem realmente adesão química ao dente, ele se liga ao cálcio do dente. Em resina, temos microretenção, não temos adesão. Qual o problema da adesão química do CIV? Ela é fraca, por isso ele é considerado um cimento convencional, a cimentação ainda depende da retenção friccional. Forma a mesma película de cimento que o fosfato. (Vidrion) 
Na hora de inserir o cimento definitivo, temos que inserir na peça toda, se inserirmos só nas bordas temos a formação de bolha. Esse cimento é mais fluido que o provisório, então ele não desadapta a peça.
1.3. Cimento de ionômero de vidro modificado
É um excelente cimento, mas é caro e por isso se tornou inviável. É o preço de um bom cimento resinoso. Se for um CIV modificado, eu trato como CIV; Se for uma resina modificada por CIV (compomero), eu trato como resina. Por que é bom um CIV modificado? Na pratica não muda nada, mas a vantagem dele é que ele é menos solúvel,já que ele tem resina em sua composição. Ele também polimeriza mais rápido que o CIV convencional e é mais translúcido, isso faz diferença na hora de cimentar uma faceta. Foi muito utilizado por muito tempo. Mesma técnica do CIV convencional.
Cuidados com a cimentação definitiva
Isolamento relativo
Limpar com clorexidina
Manter ambiente limpo e seco
Ver qual cimento estou manipulando para manipular certo
Cuidados com a peça
Jateamento com oxido de alumínio: laboratório que faz 
Limpeza interna da peça com álcool 70%
Cuidados com o preparo
Se for cimentar com fosfato: álcool, se quiser
Se for cimentar com CIV: acido poliacrilico (condicionador de dentina)
A primeira coisa na cimentação definitiva é a gente se preocupar com o provisório. O provisório nos mostra se está na hora de cimentar a definitiva ou não. Quando eu tirar o provisório, o tecido gengival tem que estar condicionado e sem sangrar. Não consigo cimentar com fluidos. Observar na peça definitiva a área de pôntico, que tem que ser ovalada para passar o fio, não pode ser côncavo.
Muitas vezes, a área de pontico desadapta a prótese. Coloco a peça e o provisório não tinha o condicionamento, então a peça não desce. Apertamos com a mao, pressionamos a gengiva e esperamos alguns minutos. Coloco a peça em posição e verifico se ocorre isquemia, se ocorrer, o problema é na área de pontico, que esta um pouco maior. 
Limpo o preparo: cuidado ao usar escova Robinson para não sangrar a gengiva
Lavar 
Álcool 70%
Controlar a umidade: hemostático se precisar 
Auxiliar fica sugando para controlar a umidade
Coloco o cimento dentro da coroa
Vaselino a área de pôntico
Levo em posição com a mao: não pedir paciente para morder (pode morder errado)
Apertar durante 30s para a presa inicial (leva 1min) 
Esperar tomar presa (10min) e retirar o excesso
Cuidados 
Se o provisório ficar com menos de 1mm, tem que ficar só em metal (linha metálica). Essa linha metálica deixa a espessura certa da cerâmica em volta.
Devemos passar o fio dental no meio da peça para conseguirmos segurar a mesma e para limparmos a região de pôntico depois da cimentação. 
Vaselinar a região de pôntico
Orientar o paciente quanto ao uso do passa-fio
Afastar bem o algodão do isolamento para não cimentar junto
CIMENTOS ADESIVOS
Nessa cimentação temos cimentos resinosos, que podem ser químicos, foto ou dual. 
Qual iremos escolher? Depende do que eu estou cimentando. 
O cimento dual não é melhor que o químico nem o que o foto. Ele deveria ser nossa última escolha porque ele exige a fase química e a fase foto para ele chegar nas propriedades físicas máximas. Então, para eu usar esse cimento, eu preciso da luz e do tempo para a fase química. Se eu olhar a grosso modo, o ideal em locais que não tem luz, é utilizar o químico ou um dual com uma maior porção de ativação química. O U200 tem maior porção de ativação química. De forma geral, se eu puder escolher para uma metalocerâmica um de ativação química, é melhor do que um dual. Se eu tiver luz, é melhor escolher um de ativação foto. O dual é para quando estou na duvida se vai chegar luz (vai chegar um pouco de luz). Posso cimentar com cimento dual mesmo onde não vai ter luz? Até posso, mas ele não estará com suas melhores propriedades.
Cimento resinoso convencional (duais ou foto)
Cimento resinoso modificado (duais)
Cimento resinoso autoadesivo (duais)
Cimentos resinosos convencionais 
Eles não tem nada de diferente. Podem ser fotopolimerizáveis ou duo. 
Cimentos resinosos convencionais duais 
- Relyx ARC e Relyx ultimate / Enforce (barato que tem na clinica)
A proposta ele mudar menos de cor, não tem amina terciaria, mas na pratica é a mesma coisa.
Cimentos resinosos convencionais fotopolimerizaveis 
Todos vêm escrito Veneers (faceta). O kit vem com acido fluorídrica, silano, adesivo e acido fosfórico. Vem também uma pasta para testar uma cor. São indicados para facetas.
Cimentos resinosos modificados 
São modificados para ter adesão ao metal. O que eles têm? Eles tem MDP, que vem do fosfato. São duo. O diferencial do U200 é que além dele ser modificado, ele é autoadesivo, ou seja, eu não preciso passar o adesivo. Então é só limpar com álcool. Precisa passar ácido fosfórico? A bula diz que posso usar com ataque ácido, sem fazer ataque ácido ou com ataque ácido só em esmalte. Nesse cimento eu não preciso passar adesivo, o adesivo está dentro dele e é o adesivo autocondicionamente. O adesivo autocondicionante é ruim no esmalte porque não tem ataque ácido total nele. Então seria bom passar ácido no esmalte e no resto do dente passamos só álcool.
Os cimentos resinosos adesivos modificados e autoadesivos são normalmente duais. Então o que é só fotopolimerizável é o resinoso convencional. Todos os resinosos podem ser duais, mas só o convencional é do tipo fotopolimerizável.
Qual é o ativador do cimento foto? Canforoquinona
Qual é o ativador do cimento químico? Amina terciária.
Quando temos uma porção adesiva (adesivo) fotopolimerizavel que não fotopolimeriza direito e usamos um cimento dual, temos uma reação dos monômeros não polimerizados com amina terciaria, que leva a uma degradação da camada de cimento. Temos que ter cuidado e polimerizar bem o adesivo. Devemos passar o adesivo, limpar muito bem o adesivo do preparo para não ficar “empoçado”. O monômero que não é convertido também gera sensibilidade. 
Onde tenho amina terciária, tenho alteração de cor, por isso não uso cimento dual em facetas ou lentes de contato. Só uso cimento que tem amina onde não passar luz. Se chegar luz é melhor usar o fotopolimerizável.
REVISÃO SOBRE CERÂMICAS
Para eu saber qual é o melhor cimento para utilizar, temos que saber de cerâmica. Temos dois tipos de cerâmicas. Temos as que tem adesão ao cimento resinoso e as que não tem. 
As cerâmicas que tem sílica aderem ao cimento resinoso. Elas possuem uma matriz vítrea (mais estética) que tem afinidade com a resina. O agente de união é o silano, onde um braço dele se adere a sílica e o outro se adere à matriz resinosa. As cerâmicas ricas em matriz vítrea são a feldspática e a de dissilicato de lítio. Qualquer cimento resinoso adere a essas cerâmicas. Essas duas são as únicas que eu posso fazer uma faceta, lente de contato ou onlay ou uma restauração parcial que não tem retenção, já que elas tem adesão ao cimento. A cerâmica que mais usamos é a de dissilicato. A feldspática é muito translucida e bonita, mas é frágil. Só usamos ela para cobrir (coping de metal ou cerâmica), ela não é utilizada sozinha, só como cobertura. Ela também pode ser usada em lente de contato.
Então eu chamo essas cerâmicas ricas em sílica de cerâmicas vítreas ou cerâmicas condicionáveis, porque se eu condicionar e passar o silano, elas tem adesão. Então essas cerâmicas eu posso usar qualquer cimento resinoso.
A cerâmica vítrea tem uma matriz de vidro e as cargas no meio. Um cerâmica sem a matriz, só tem um bloco de carga.
Eu tenho cerâmica que não tem sílica, e aí temos um problema, porque o agente de união silano só de adere a sílica. Essa cerâmica é a zircônia. Por essa cerâmica não tem matriz vítrea, ela é opaca. Ela só tem adesão aos cimentos resinosos modificados, porque a zircônia é um metal. Ou eu posso não me importar com a adesão e utilizar outros cimentos. Não consigo fazer faceta, nem onlay, nem lente de contato (já que não tem adesão), a menos que eu use um cimento modificado, mas o problema dele é que ele só tem uma cor e ele muda de cor porque ele é dual. Não adianta eu trabalhar com ele em áreas estéticas. Então eu só uso zircônia para infraestruturas. Posso cimentar com qualquer cimento, a adesão não vai ser boa mesmo. Posso cimentar até com foto se ela for fina. 
Então eu falei sobre três cerâmicas
Feldspatica: faceta, lente de contato e para cobrir infraestruturas 
Dissilicato: pode ser tudo de dissilicato ou fazer coping e cobrir com feldspatica
Zirconia: pode ser para fazer infraestrutura e para cobrir ela 
Para simplificar o raciocínio, vamos gravar assim: só as que tem sílica tem adesão aos cimentos resinosos.As cerâmicas ricas em sílica são indicadas para fazer faceta, onlay e inlay. A cimentação delas é:
 - Sistema adesivo no dente (qualquer um deles). É importante tirar o excesso de adesivo.
- Na peça: usar silano, que segura na sílica e na matriz resinosa.
- Antes de usar o silano, para expor mais a sílica, eu uso o ácido fluorídrico na superfície da cerâmica. Esse ácido é muito forte, então tenho que deixar de 20s se for dissilicato a 1min se for feldspática. 
- Colocar o cimento e fotopolimerizar
Então é: 
No dente: ácido fosfórico + adesivo
Na peça: ácido fluorídrico + silano
O comum hoje para fazermos restauração de cerâmica pura é o dissilicato. 
Como eu sei que a cor do cimento vai alterar a cor da restauração? Pegar o leve do silicone e colocar dentro da coroa. Se mudar de cor, o cimento vai alterar a cor. Podemos pegar o top dam também. Em toda restauração anterior estética devemos fazer isso. Os cimentos duais mudam a cor.
Passo a passo 
1. Medir a peça: Peças com menos de 1mm passam luz.
2. Testar com o tryn (pasta que vem no cimento)
3. Checar adaptação da peça (proximais, cervical e oclusal)
4. Ver qual é o material da peça: dissilicato
5. Acido fluorídrico na peça e lavo
6. Silano na peça 
7. Acido fosfórico no dente, lavo e seco
8. Adesivo no dente, espero o solvente evaporar e fotopolimerizo
9. Cimentar (quando envolver linha média, cimentar os do meio primeiro)
10. Remover os excessos depois que o cimento polimerizar 
11. Ajuste oclusal: guia anterior e guia lateral. Na guia incisiva o máximo de incisivos devem se tocar. Na guia lateral o ideal é que os caninos se toquem ou função em grupo. 
12. Desgaste da cerâmica com broca diamantada e irrigação, mas o problema é que tiramos o brilho
13. Polimento com cerapol cinza e rosa, se não polirmos, gera trincas.