Interpretação do Plaquetograma

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PLAQUETOGRAMA – interpretação clínica do hemograma
Composição do sangue: 
· Composto por hemácias, leucócitos e plaquetas. Temos componente liquido (água) e íons, etc. O soro não contem os fatores de coagulação.
· Células do sangue: eritrócitos (hemácias – glóbulos vermelhos), leucócitos (glóbulos brancos, divididos em granulócitos e mononucleares), trombócitos (plaquetas – fragmentos citoplasmáticos).
· Granulócitos (polimorfonucleares): neutrófilos, basófilos, eosinófilos.
· Mononucleares: monócitos e linfócitos. 
Plaquetas: na medula óssea temos uma célula totipotente que tem capacidade de originar todas as células sanguíneas. Plaquetas, eritrócitos e todos os granulócitos têm um precursor mielóide comum (importante no estudo das doenças de origem mielóide). Megacarioblasto dará origem á plaquetas. 
Linhagem embrionária do sangue / hematopoiese: 
· Período embrionário / fetal: período em que não há medula óssea para abrigar células jovens (células tronco)
· Período pós-natal: presença de medula óssea, formação de uma cavidade no interior dos ossos longos (esponjosos).
Pra produção de leucócitos podemos encontrar em baço e nódulos linfáticos e qualquer outro local com migração de leucócitos, o mesmo não ocorre para células do sangue mielóide, que dependem da medula óssea. É importante a integridade da medula. 
Plaquetas ou trombócitos: menores células do sangue, fragmentos citoplasmáticos e anucleadas. Seu precursor é o megacariócito que foi fragmentado. Sua função é realizar o processo de hemostasia (coagulação). 
· Morfologia: manchas basofílicas com 20% do tamanho do eritrócito (hemácia).
· Podem se apresentar de duas maneiras:
· Não ativadas: discoide biconvexa (lembra uma lente)
· Ativadas: projeções ne membrana celular (a plaqueta possui em seu interior microtúbulos que permitem que ela modifique seu citoesqueleto quando ativadas)
· Desenvolvimento das plaquetas: megacarioblasto na medula óssea que se diferencia em megacariócito pela presença da trombopoetina (hormônio proveniente do fígado e rim) e realização de endomitose (amplificação gênica para que ocorre grande síntese proteica para que seja possível posteriormente a fragmentação do megacariócito). O megacarioblasto sofrerá um processo maturativo se tornando megacariócito e em seguida é fragmentado. 
· O baço é uma reserva de plaquetas, células eritrocíticas e leucócitos. 
· Tempo de vida é de 8 a 9 dias, sofrendo apoptose pela proteína Bclx. Outras plaquetas serão removidas por fagocitose de células retículo-endoteliais no baço e fígado. Ao tomar aspirina (AAS) inativa-se as plaquetas durante esse período de 7 dias, se for realizar uma cirurgia deve-se esperar passar esse período. 
· Estrutura das plaquetas: 
· Zona periférica (expressa glicoproteínas): relacionada com adesão, ativação e agregação plaquetária. Para que isso ocorra temos a glicoproteína GPIb que se liga ao Fator de von Willebrand (FvW) o que garante firmeza ao coágulo, se liga também ao IX e V. Há também a glicoproteína GPVI. 
· Zona Sol-gel: mantém a forma discoide.
· Zona de organelas: grânulos, muitos sendo integrantes da cascata de coagulação.
· Grânulos alfa: mediadores de coagulação, fator V, fator VIII, fibrinogênio, fibronectina, fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) que auxilia na contração do coágulo e na formação de vasos, agentes quimiotáticos.
· Grânulos delta: contém ADP, cálcio e serotonina. Importantes na ativação da plaqueta, ao inibir ADP ocorre a ativação.
· Zona membranosa: a plaqueta realiza a síntese do tromboxano A2 (degradação do ácido araquidônico pela COX 1, levando a produção de tromboxano, o AAS inibem a COX 1). O tromboxano estimula a ativação de outras plaquetas, aumentando a agregação plaquetária.
Se paciente já faz uso de vitamina K, não administrar AAS ou varfarina (e vice versa) pois o paciente já tem risco muito maior de hemorragia.
A plaqueta é importante na hemostasia primária (tampão plaquetário). O processo de hemostasia primaria ocorre em três estágios: Adesão, ativação, agregação = tampão plaquetário.
A plaqueta está envolvida, também, na retração do próprio coágulo, inibição do processo de coagulação, reparo de feridas (secreção de colágeno, proliferação de tecido de granulação e formação de pequenos vasos), respostas imune inata e adaptativa.
Plaquetas e algumas drogas:
· AAS: bloqueio irreversível de secreção de TxA2, pelo tempo de meia-vida da plaqueta (7 a 10 dias). “Acetila” a molécula de COX1 de forma irreversível. 
· AINEs: bloqueio reversível da COX1, com a interrupção a plaqueta volta a secretar TxA2 após 48h.
Uso de inibidores não seletivos de COX1 aumentam risco de sangramentos, uso de inibidores seletivos de COX2 aumentam risco de trombose. Levar em consideração as doenças de base (ex.: úlcera gástrica).
· Bloqueadores do receptor de ADP (receptor p2y12): 
· Ticlopidina, clopidogrel, prasugrel
· Diminui o recrutamento de plaquetas inativas para a área do trombo, suspensão de 5 a 7 dias antes de cirurgias. 
AAS + clopidogrel em IAM: você vai estar inibindo a TxA2 e inibindo o recrutamento de plaquetas.
Plaquetograma: esfregaço de sangue – exame quantitativo das plaquetas
· Número e aglomerações: 99% de pessoas possui de 150 a 450 mil plaquetas por mm3 de sangue. Contagem automática feita por contador Coulter.
· Tamanho: 2 a 3 micrômetros
· Formato: ativada ou não ativada
Interpretação do Plaquetograma:
· Aumento da concentração: CITOSE (plaquetose ou trombocitose)
· Diminuição da concentração: PENIA (plaquetopenia ou trombocitopenia)
Plaquetopenia vai ser estratificada em risco de sangramentos. Risco de sangramento importante é abaixo de 30mil com o mínimo trauma, abaixo de 20mil o risco é de sangramentos graves. E acima de 600mil também é alto risco.
Correlação entre plaquetopenia e risco de sangramentos:
· 100mil/mm3 – não há risco de sangramento anormal.
· 50mil – 100mil/mm3 – eventual sangramento acima do normal após trauma grave.
· 20mil – 50mil/mm3 – sangramento acima do normal após trauma ou cirurgia, eventual sangramento espontâneo (especialmente quando menor que 30mil/mm3)
· 10mil – 20mil/mm3 – sangramento espontâneo comum (sangramento gengival, petéquias, hematúria, hipermenorréia)
· < 10mil/mm3 – risco de sangramento grave ou incontrolável
· < 5mil/mm3 – risco muito alto de sangramento grave e fatal (sangramento intracraniano) 
Distúrbios da hemostasia:
Paciente com fenômenos hemorrágicos => problema de coagulação => problema em hemostasia primária (plaquetas)? Problema em hemostasia secundária (coagulação)?
· Distúrbios plaquetário predominam em pele e mucosas: gengivorragia, epistaxe (sangramento nasal), menorragia, hematúria, petéquias (MMII e nádegas que não somem com digitopressão), equimoses (tronco e de grande tamanho).
Mecanismos da trombocitopenia:
1. Pseudotrombocitopenia (artefatual): alteração no processo de contagem de plaquetas que pode ter sido causado pelo método de contagem, resultando em uma plaquetopenia. Você suspeita disso quando não condiz com a clínica do paciente, quando há formação de clumps plaquetário (grupamentos) e satelitismo plaquetário. Troca-se EDTA por citrato ou realizar contagem manual.
2. Destruição periférica acelerada: causa mais comum. Patogênese imune (desenvolvimento de anticorpos anti-plaquetas):
· Púrpura Trombocitopênica Imune Idiopática (PTI)
· Púrpura Trombocitopênica Imune relacionada ao LES ou HIV
· Púrpura Trombocitopênica imune induzida por drogas (heparina) – redução no número de plaquetas pelo uso de heparina que vai causar formação de anticorpos anti-plaquetas.
· Trombocitopenia ocasionada por algumas infecções (dengue, CMV, EBV) – supressão na produção de plaquetas.
Patogênese não imune: queda no número de plaquetas pelo aumento no número de trombos
· Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)
· Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU)
· Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)
3. Diminuição da sua produção na medula óssea: comprometimento da diferenciação megacariocítica, associa bi ou pancipenia (anemia e/ou granulopenia). Pancitopeniaé o comprometimento de mais de 2 linhagens da medula óssea. Insuficiência medular geral:
· Síndromes Mielodisplásicas
· Anemia Aplásica
· Leucemia
· Infiltração tumoral da M.O.
Tratamento oncológico também pode afetar produção da medula óssea (mielotóxicas): drogas citotóxicas, radioterapia.
4. Trombopoiese ineficaz: trombopenia isolada. Deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico (dietas restritivas), causando redução na síntese de DNA (afeta a endomitose, amplificação gênica do megacarioblasto). Associado a anemia megaloblástica por deficiência de B12. O paciente pode ter associado plaquetopenia e manifestações neurológicas.
5. Distribuição anormal: maior sequestro esplênico ou dilucional (transfusional). Hiperesplenismo. Geralmente as plaquetas aprisionadas são funcionais e podem ser mobilizadas. Normalmente ocasionada por esplenomegalia por hipertensão portal (ICC e cirrose hepática). A plaquetopenia é secundária ao aumento do baço, quanto maior o baço maior aprisionamento plaquetário. Pacientes cirróticos possuem hipertensão portal e esplenomegalia, maior risco de aprisionamento. A cirrose gera uma coagulopatia hepática aumentando os riscos de sangramentos. Pacientes que receberam muitas bolsas de transfusão podem ter plaquetopenia, pacientes que tiveram hipotermia há sequestro esplênico transitório com plaquetopenia discreta.
Causas de trombocitose:
1. Reativas ou secundárias: em crianças é 100% das causas. Podem ter causas fisiológicas (após exercício físico intenso, desidratação, pós-parto/cirurgias/traumas), doenças inflamatórias crônicas (DII, febre reumática, artrite reumatoide), infecções (agudas bacterianas ou crônicas como TBC, osteomielite), deficiência de ferro/anemia hemolítica, doença renal crônica (cursa com anemia e plaquetose), Pós-esplenectomia ou agenesia esplênica. A plaquetose, nesses casos, não é patológica, o problema são as doenças de base.
2. Primária (essencial) ou Clonais: doenças hematológicas medulares (neoplasias mieloproliferativas):
· Trombocitose essencial: produção excessiva de plaquetas pela grande quantidade de megacarioblastos na medula.
· Policitemia Vera: eritrocitose, excesso de células vermelhas. Acompanha a trombocitose essencial.
· Mielofibrose primária
· Leucemia Mielóide Crônica: mutação do cromossomo Philadelphia.
CASCATA DE COAGULAÇÃO
Hemostasia: são um conjunto de mecanismos que permite que o sangue permaneça dentro do vaso sem coagular ou extravasar. Deve estar em um ponto de equilíbrio que não tende para a hemorragia nem para a trombose.
É dividida em três partes:
· Hemostasia primária: processo em que, frente a uma agressão, ocorre vasoconstrição e agregação de plaquetas formando um tampão plaquetário. Estanca o sangramento.
· Hemostasia secundária: ativação de várias proteínas por reação enzimática que ativam a trombina transformando o fibrinogênio em fibrina (trombo de fibrina) que retém células. Evita o ressangramento, ação de fatores da cascata de coagulação para formação da rede de fibrina.
· Hemostasia terciária (fibrinólise): remodelação da rede e fibrina, que permite o retorno normal do fluxo sanguíneo. A fibrina é degradada pela plasmina (fibrinolisina), proveniente do plasminogênio.
Rede de fibrina também é visualizada sustentando necrose, quando tem processo inflamatório em algum local e tem extravasamento de células, uma delas é a fibrina. O aspecto é o mesmo.
Lesão ou ruptura de um vaso:
1. Constrição vascular: ocorre imediatamente após a lesão, contração da musculatura lisa com o objetivo de reduzir instantaneamente o fluxo sanguíneo. Quanto maior a gravidade do trauma maior a intensidade do espasmo. É resultado de:
· Espasmo miogênico local causado pela lesão direta da parede do vaso
· Fatores locais dos tecidos e das plaquetas (TxA2 que auxilia na vasoconstrição)
· Reflexos nervosos (impulsos dolorosos gerados pelo vaso lesionado).
2. Formação de tampão de plaquetas: em cortes pequenos o tamponamento plaquetário já resolve o sangramento. No citoplasma das plaquetas temos:
· Moléculas de actina, miosina e trombostenina, são moléculas contráteis.
· Resíduos de retículo endoplasmático e Complexo de Golgi.
· Mitocôndrias e sistemas enzimáticos.
· Sistemas enzimáticos que sintetizam prostaglandinas.
· Fator estabilizador da fibrina, vai estabilizar a fibrina no final da cascata de coagulação.
· Fator de crescimento, que atuam em células endoteliais, células musculares lisas e fibroblastos para reparar a parede lesada.
Membrana da plaqueta possui glicoproteínas de superfície que impedem a aderência da plaqueta ao endotélio normal mas favorecem a aderência ao endotélio lesionado, há também fosfolipídios.
Os mecanismos de formação do tampão plaquetário envolvem adesão das plaquetas e alteração de suas características: 
· Dilatação
· Formato irregular
· Contração de proteínas
· Liberação de grânulos com fatores ativos que acionam outros eventos
· Aderência dos fatores ao colágeno e à proteína (fator de von Willebrand) ajudando na aderência
· Secreção de ADP
· Formação de tromboxano A2
· Ativação das plaquetas vizinhas
· Superfície “grudenta”, maior adesão
Inicialmente o tampão é “frouxo”, mais solto, capaz de bloquear perdas sanguíneas de aberturas menores. Depois há o processo de coagulação sanguínea com filamentos de fibrina que garante uma aderência mais firma às plaquetas, formando um tampão compacto.
3. Formação de coágulo: trombo com rede de fibrinas. Após a lesão do vaso e adesão plaquetária, há a ativação da cascata de coagulação para auxiliar nesse tamponamento. Hemostasia secundária. 
Iniciação: fator tecidual (fator III) somado ao fator VIIa que vão desencadear as vias que ativam o complexo ativador da trombina e protrombina. No final ocorre a coagulação. 
4. Eventual crescimento de tecido fibroso (pode ocorrer a organização do trombo com a formação de tecido conjuntivo, novos capilares): hemostasia terciária que ocorre após a fibrina estável.
Hemostasia normal: formação de coágulos no sangue + sistemas anticoagulantes e fibrinolíticos normais. Deve-se ter sistemas anticoagulantes prontos para limitar esse processo no local da lesão, evita formação de coágulo de forma disseminada. 
Defeitos na formação de coágulos no sangue: podem ser hereditários ou adquiridos, por isso é importante a história clínica.
Defeitos nos sistemas anticoagulantes: 
· Hipercoagulabilidade: excesso
Defeitos nos sistemas fibrinolíticos:
· Hiperativo: defeitos de sangramento, destruição dos coágulos
· Hipoativo: Hipercoagulabilidade
É necessário o equilíbrio entre as seguintes substâncias: 
· Substâncias pró-coagulantes: são acionados quando há ruptura nos vasos, se tornando predominantes nesses momentos.
· Substâncias anticoagulantes: predominam na corrente sanguínea, evitam que o sangue coagule durante a circulação. Não pode ser um predomínio que possa promover hemorragia. 
Mecanismo geral da coagulação sanguínea:
1. Complexo de reações que ocorrem com participação de fatores de coagulação, formando o complexo ativador da protrombina. Tem início com a lesão do vaso, contato das células do endotélio com o sangue formando o ativador de protrombina. Ocorre por duas vias:
· Via extrínseca: começa com o trauma da parede vascular e todos os tecidos vizinhos, desencadeada pelos componentes teciduais (fator III somado ao fator VII) junto com cálcio. Nessa etapa temos a ativação do fator X.
· Via intrínseca: começa no próprio sangue, desencadeado por fatores plaquetários e de coagulação. Ativação do fator XII, XI, IX, somando com esses fatores, o fator X e fatores plaquetários temos a formação da via comum.
Em ambas as vias temos atuação de proteínas plasmáticas: fatores de coagulação sanguínea. São os fatores de coagulação que estão inativos e são ativados com o processo, iniciando a cascata de coagulação.
Errata: é fator anti-hemofílico no VIII.
2. Conversão da protrombina em trombina: união do final das duas vias (extrínseca e intrínseca) formando a via comum responsável pela quebra da protrombina em trombina. Temos depois ativação de fibrinogênioem fibrina formando o coágulo mediante à estabilização da fibrina.
3. Trombina atua como enzima convertendo fibrinogênio em fibrina que estabiliza o coágulo com a rede de fibrina formando o tampão (coágulo). Após esse processo é acionado a hemostasia terciária para revertê-lo (ação da plasmina). 
Ativador da protrombina:
· Em questão de segundos realiza a clivagem da protrombina em trombina, etapa final da coagulação.
· Protrombina: proteína plasmática instável (alfa 2 globulina) continuamente formada pelo fígado e utilizada de forma contínua em todo o corpo para a coagulação sanguínea. Se o fígado deixa de produzi-la há comprometimento importante da coagulação sanguínea, em um prazo de um dia sua concentração plasmática cai a ponto de ser insuficiente para a coagulação normal do sangue, caso haja algum comprometimento hepático.
· Vitamina K: importantemente usado pelo fígado para a ativação da protrombina e para a formação de alguns fatores de coagulação.
Conversão do fibrinogênio em fibrina:
· Fibrinogênio é formado no fígado, possui dimensões moleculares muito grandes, sendo que um pouco de sua quantidade pode extravasar dos vasos para o interstício. 
· Quando a permeabilidade capilar está patologicamente elevada o fibrinogênio vaza em quantidade suficiente para o exsudato. Rede de fibrina fora do vaso (pode ocorrer na necrose fibrinóide).
· Trombo recente: hemácias + fibrina
· Ação da trombina sobre o fibrinogênio para formar a fibrina: trombina é uma enzima com propriedades proteolíticas fracas, responsável por atuar sobre o fibrinogênio removendo peptídeos de baixo peso molecular formando monômeros de fibrina. Esses se polimerizam automaticamente com outros monômeros formando fibras de fibrina (retículo).
· Esses monômeros são compostos por um domínio E e dois domínios D, através de ligação cruzada formando um coágulo de fibrina insolúvel.
· Como os D-dímeros são produtos exclusivos da fibrinólise (degradação da fibrina), sua presença é um indicativo de que houve formação de coágulo e subsequente degradação. Usado como triagem de casos em suspeita de tromboses e embolismos.
· A polimerização da fibrina tem início com o fortalecimento da rede de monômeros que antes era fracamente unida (auxílio do fator XIII plaquetário – estabilizador de fibrina). Rede fraca facilita ruptura do trombo.
Coágulo: emaranhado fibrina retendo plaquetas, células sanguíneas e plasma. A fibrina é proteína então cora com eosina.
Retração do coágulo
· Ocorre logo após a sua formação (dentro de minutos), perde um liquido (soro) e todo o fibrinogênio e outros fatores são removidos. 
· Processo final em que as plaquetas estão sofrendo processos contrateis. Trombina e cálcio aceleram esse processo.
· As bordas do vaso lesionado vão se retrair contribuindo para a hemostasia.
Lise dos coágulos sanguíneos – hemostasia terciária
· Degradação da fibrina pelo processo de fibrinólise. 
· Ocorre conversão do plasminogênio (pró-fibrinolisina) em plasmina (fibrinolisina) que realiza a lise da fibrina.
· Plasmina: enzima proteolítica fraca semelhante à tripsina que digere fibras de fibrina e outras proteínas coagulantes (fibrinogênio, fator V, VIII, protrombina e fator XII)
· Quando o coagulo se forma grande quantidade de plasminogênio já é retido no seu interior junto com outras proteínas plasmáticas. Porém, ele só é ativado na hora certa e para isso ele precisa de um fator que o ative que é liberado lentamente por tecidos lesados e endotélio vascular: ativador do plasminogênio tecidual (AP-t). Essa ativação ocorre alguns dias mais tarde depois que o coágulo interrompeu o sangramento. 
· Realiza também a remoção de pequenos coágulos que foram formados em vasos periféricos.
COAGULOGRAMA
Interpretação do coagulograma:
· Provas laboratoriais da hemostasia: conjunto que envolve vários exames com proposito de triar distúrbios da coagulação.
· Aplicações: triagem pré-operatória, investigação de trombofilias, investigação de hemorragias, monitorização no uso de medicamentos anticoagulantes (ex.: medicamentos de vitamina K que precisa ser monitorizado para garantir o equilíbrio).
Distúrbios da hemostasia:
Paciente com fenômenos hemorrágicos => esse distúrbio está relacionado com hemostasia primária (plaquetas) ou hemostasia secundária (coagulação)?
· Principais provas hemostáticas: 
· Contagem plaquetária e índices plaquetários (Plaquetograma) – quantitativo 
· Tempo de retração do coágulo (RC)
· Prova do laço (para avaliar fragilidade capilar)
· Tempo de sangramento (TS) – via extrínseca (beira do leito)
· Tempo de coagulação (TC) – via intrínseca (beira do leito) não é um dos exames mais usados porém é clássico
· Tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTa) – via intrínseca 
· Tempo de protrombina (TP) – via extrínseca 
· Tempo de trombina
· Dosagem do fibrinogênio plasmático 
· Tempo de coagulação, fragilidade capilar e retração do coágulo não devem ser utilizados na rotina, têm pouco controle e pouco significado clínico.
· Tempo de protrombina e dosagem de fibrinogênio plasmático para situações mais especificas como CIVD.
· Principais para o dia-a-dia: Plaquetograma, tempo de sangramento, tempo de tromboplastina parcial e tempo de protrombina. 
Ao se avaliar a hemostasia primária, você avalia o momento da formação do tampão plaquetário, uma forma é avaliar se as plaquetas estão normais quanti e qualitativamente (Plaquetograma), outra forma é tempo de sangramento em que se avalia a eficácia do surgimento do tampão plaquetário (pode ser feito a beira leito). Relacionados a alterações da hemostasia primária: distúrbios plaquetários e fator de von Willebrand (sua falta afeta a eficiência plaquetária). 
Tempo de sangramento:
· Método de Duke: usa-se uma lanceta para perfurar o lobo da orelha ou polpa digital, usa-se um papel para absorver o sangue. Absorve o sangue a cada 30s até que não haja mais sangue sendo absorvido no papel. O valor normal é de 1 a 3min, acima de 3min há um tempo de sangramento prolongado. 
· Método de Ivy: é necessário um esfigmomanômetro. Insuflar 40mmHg para reduzir retorno venoso o que aumenta a quantidade de sangue nos capilares. Realiza três furos com lanceta, usa-se um papel filtro para absorve até que não haja sangue exteriorizado. Usa-se 3 furos pois caso atinja um vaso maior (que não é o objetivo pois hemostasia primária é em vasos de pequeno calibre) ele continuará a sangrar por mais tempo que os demais e é desprezado. Tempo normal é de 1 a 7min. O método mais utilizado. 
· Objetivo: avaliar hemostasia primária, função plaquetária “in vivo”. 
· Plaquetograma normal com tempo de sangramento aumentado (>10min): outras causas que não envolvem redução plaquetária, entre elas púrpura vascular que significa um sangramento por fragilidade vascular (uremia, circulação extracorpórea, paraproteínemia que pode ser gerada por neoplasia), Doença de Von Willebrand. 
· Limitado principalmente para pré-operatório, requerendo outros exames.
Hemostasia secundária é avaliada por tempo de coagulação (não possui muito significado clínico), tempo de tromboplastina parcial e tempo de protrombina. São utilizados para triagem de coagulopatia (inibidores de fatores da coagulação), controle de anticoagulantes (heparina, orais convencionais e novos).
Tempo de coagulação:
· Método de Lee-White: coleta-se o sangue do paciente, coloca-se 2ml em dois tubos, coloca ou em banho maria ou fica segurando os tubos. O objetivo é 36/37oC. Deixar os tubos imóveis por 4min e depois começar a incliná-los para avaliar se está coagulando, se o sangue escorrer voltar para a posição horizontal. Fazer isso com cada tubo por vez, com intervalos de 30s. quando tiver formação do coagulo para-se o teste. Tempo normal de 5 a 10min. Avalia via intrínseca (não tem contato com fator tecidual, somente com a superfície do tubo). Normal em trombocitopenias (pacientes com plaquetopenia). 
· Baixa sensibilidade, só se altera quando as alterações de fatores de coagulação é grave. Falso negativo para coagulopatia leves e moderadas. 
Tempo de tromboplastina parcial:· Tromboplastina é o termo usado para qualquer substancia derivado de tecido que contribua para a coagulação (parcial porque não tem fator tecidual).
· Determina o tempo de coagulação do plasma pobre em plaquetas (PPP). Adiciona-se citrato porque ele é quelante de cálcio. Adiciona-se também cefalina (que contem fator plaquetário) e caolin (ou ácido elágico) e cálcio ionizado. Inicia a coagulação “in vitro” sem o fator tecidual (via intrínseca). Ver quanto tempo até a formação do coágulo.
· A função é de avaliar a via intrínseca e a via comum da coagulação: fatores XII, XI, IX, VII, X, V, II, e I. 
· O resultado é usado em segundos (24 a 36s) ou a partir de uma relação entre TTPa do paciente e TTPa controle normal (relação deve ser mais ou menos 5s ou menor que 1,25). Paciente tem uma menor coagulação quando o resultado é maior que 1,25.
· Alterações do PTTa: alargado nas coagulopatia da via intrínseca ou via comum.
· Condições que mais elevam PTTa:
· Uso de HNF
· Deficiência do fator VIII (hemofilia A)
· Deficiência do fator IX (hemofilia B)
· CIVD
· Presença de inibidores circulantes (anticorpos antifator VIII, anticoagulante lúpico)
Tempo de protrombina (TP ou TAP)
· Usa-se a tromboplastina completa.
· Plasma descalcificado com citrato, adiciona tromboplastina completa com cálcio ionizado. Avalia a via extrínseca (principalmente fator VII) e via comum (fator X, V,II, I) pois tem fator tecidual. Ver quanto tempo leva para formação de coágulo.
· Avalia fatores da vitamina K (VII, X, IX, II), monitora uso de anticoagulantes orais cumarícos. 
· Usado também para pré-operatórios. 
· Tempo normal: 11 a 14s. pode ser feita também por relação, quanto maior o valor mais alargado o tempo de coagulação. 
· Se o paciente faz uso de anticoagulante é avaliado o RNI (relação de normatização internacional):
· Valor normal de 1 a 1,3 (paciente não anticoagulado)
· Serve para saber se o anticoagulante esta de fato prevenindo uma trombose no paciente para aquela doença de base que ele possui.
· Relação do tempo de protrombina com a média do tempo de protrombina, tudo elevado a um índice de sensibilidade internacional.
Se for observado uma elevação no TP e consequentemente uma elevação no RNI: o paciente pode ter uma deficiência de vitamina K, hepatopatia, deficiência no fator VII, X, ou até fazer uso de cumarínicos (Varfarina).
INR com controle de anticoagulação: se o paciente está fazendo uso de anticoagulante o objetivo é um aumento do INR. Acima de 2 o paciente está anticoagulado, acima de 3,5 o paciente começa a ter risco de hemorragia. Heparina n costuma ter alargamento do TP.