Interrelação Perio-Prótese

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INTERRELAÇÃO PERIODONTIA-
ODONTOLOGIA RESTAURADORA 
• PES (Pink esthetic score): é um índice que avalia o 
resultado estético dos tecidos moles ao redor de 
coroas individuais implantossuportadas na região 
anterior. É realizada em sete pontos: papila mesial e 
distal, altura, contorno, cor e textura do tecido 
gengival e deficiência do processo alveolar (defeitos 
ósseos). Assim, é possível avaliar, de forma simples, 
se uma coroa associada a um implante alcança ou não 
os parâmetros de alta exigência estética e gengival. 
• Zona de transição: é o local de encontro entre as 
margens da restauração e o dente. Estudos 
demonstram que sempre existe algum grau de 
desadaptação marginal (gap) entre as restaurações e 
o dente, porém, embora ele seja presente 
microscopicamente, é considerado clinicamente 
aceitável em algumas proporções. Fatores que 
intervêm na zona de transição e que influenciam 
diretamente na saúde marginal do periodonto: 
irritação mecânica ou química (preparos, fio 
afastador, moldagens, confecção, adaptação e 
cimentação de provisórios, adaptação de coifas 
metálicas), localização e integridade da margem 
gengival do preparo e da integridade marginal da 
restauração, contorno, forma da restauração, 
morfologia dos tecidos, qualidade de higiene do 
paciente, preservação ou invasão do espaço 
biológico, perfil e ângulo de emergência. 
• Integridade e adaptação marginal da restauração: a 
literatura não é conclusiva ao quantificar ou 
determinar as verdadeiras consequências da 
desadaptação marginal. Os limites da discrepâncias 
da adaptação marginal “aceitável” são 
extremamente variados e podem oscilar desde os 30 
até 200 μm, ao que parece, os maiores efeitos 
negativos serão produzidos pela prótese com 
sobrecontorno. Lang et al. demonstraram que 
margens subgengivais com sobrecontornos resultam 
em mudança do biofilme bacteriano subgengival 
compatível com aquele encontrado na periodontite 
crônica. Assim, as discrepâncias na integridade 
marginal inerentes ou impossíveis de eliminar 
possuem um grau de tolerância clínica que parece 
não interferir na saúde periodontal, desde que sejam 
acessíveis a higienização. 
• Contornos protéticos cervicais: contorno protético 
ou perfil de emergência convexos maiores que 0,5 
mm criam acúmulo de biofilme, produzindo gengivas 
inflamadas, sangrentas, com formação de bolsas 
periodontais e deterioração da inserção periodontal. 
Os princípios restauradores, denominados formato 
cervical axial, foram estabelecidos para serem guia e 
reproduzir os contornos cervicais naturais nas 
restaurações ou coroas protéticas, 
independentemente da técnica ou material utilizado. 
Assim, a aplicação destes princípios restauradores, 
que envolvem os contatos proximais, as linhas de 
ângulo de transição, ameias e os contornos 
vestibulares, permitem descrever o formato cervical 
axial, como predominantemente plano, rara vez 
côncava e nunca convexo. Becker define que os 
contornos protéticos devem ser planos (flat) e não 
volumosos (fat), ou seja, o perfil de emergência não 
deve ser maior que 0,5 mm em relação à junção 
amelocementária. Essa convexidade se encontra a 
uma distância de, pelo menos, 2 mm da JCE, não 
justificando, assim, a necessidade de convexidade 
cervical acentuada desde a JCE. As únicas superfícies 
que possuem convexidade cervical maior que 0,5 mm 
são as linguais de pré-molares e molares inferiores 
(<0,75 mm), porém essa maior convexidade 
encontra-se localizada a uma distância maior que 2 
mm da JCE, o que também não justifica uma 
convexidade cervical. Atualmente, se estabelece que 
o perfil de emergência deve ser plano nos primeiros 
5 mm de emergência da coroa. Assim, o ângulo de 
emergência deve ser de 15°. 
• Contornos protéticos proximais: o tamanho ideal das 
superfícies proximais será aquele que permita o 
acesso à higienização sem compressão da papila, que 
permita fonética adequada, que mantenha harmonia 
com o dente adjacente e contatos proximais justos. 
• Contorno cervical e proteção da furca: As furca são 
áreas sensíveis a forças excessivas ou a progressão de 
processos inflamatórios, principalmente na superfície 
vestibular dos 1ºM inferiores, os quais junto com os 
pré-molares superiores são os dentes que mais 
frequentemente recebem intervenção em 
procedimentos de aumento de coroa clínica. O 1º MI 
apresenta importantes fatores de risco anatômicos, 
como tronco radicular vestibular mais curto do que o 
do 2ºMI. Estes dois grupos dentais possuem troncos 
radiculares nas superfícies vestibulares mais curtos 
do que os respectivos troncos linguais, em que 50% 
das furcas possuem espaço inter-radicular menor que 
0,75 mm e 80% menor que 1 mm, tornando-as 
praticamente inacessíveis à higienização, uma vez 
expostas ao meio bucal. Os maiores índices de 
gengivite se encontram sempre associados aos 
molares. Da mesma forma, existe maior perda de 
inserção em molares superiores em comparação com 
os inferiores. Em relação à idade, aos 35 anos existe 
perda de inserção duas vezes mais severa na face 
distal dos 1ºMS do que os 1ºMI. Aos 50 anos de idade, 
a furca distal de molares superiores apresenta maior 
incidência de lesões de furca e aos 65 anos, os 
molares são os dentes que apresentam menor 
porcentagem de presença na boca. Dibart et al. 
demonstraram que os molares com troncos 
radiculares menores que 4 mm, onde foram 
realizadas cirurgias de aumento de coroa clínica com 
o propósito de colocar coroas protéticas, 
invariavelmente apresentaram exposição de furca 
em períodos até 5 anos. Os dentes com troncos 
radiculares maiores que 4 mm não apresentaram 
perdas ósseas na área da furca no mesmo período. 
Entre as medidas que devem ser tomadas para 
proteger a região de furca, devem ser citadas a 
confecção de cintas metálicas polidas com alto grau 
de adaptação, assim como a realização de perfis de 
emergência planos e modificação do preparo na área 
adjacente à furca (abandono do preparo em formato 
de barril, pois esse preparo forma um teto acima da 
furca, permitindo a retenção de biofilme, que gera 
um quadro inflamatório e perda óssea). Se um molar 
possui algum grau de perda óssea no nível da furca, 
tronco radicular curto, distância da margem da coroa 
à furca menor que 4 mm ou é o resultado do aumento 
de coroa, os preparos convencionais para a coroa não 
manterão uma situação sustentável a longo prazo. 
Dessa forma, se propõe 4 opções: remoção total de 
osso entre as raízes (túnel) e o uso da escova 
interdental, tentativa de fechar a furca através de 
procedimentos regenerativos, hemissecção ou 
amputação radicular e remoção da furca através da 
remodelação biológica (barrel out), que consiste no 
preparo do dente de tal forma que se removam todas 
as áreas com sobrecontornos e eliminem ou 
diminuam as furcas, tornando-as acessíveis à 
higienização. O Barrel Out promoverá espaço 
suficiente para criar contorno protético adequado e 
higienização da área, a fim de preservar a integridade 
da furca. Por outro lado, quando é necessário 
aumentar cirurgicamente a coroa clínica, recuperar 
as distâncias biológicas ou garantir o efeito férula dos 
dentes em dentes com troncos radiculares curtos, a 
possibilidade de expor a furca é enorme. As técnicas 
cirúrgicas clássicas propõem a eliminação de um 
amplo colar de gengiva (incisão em bisel interno 
paramarginal) associada a grandes osteotomias, 
promovendo grande perda de tecido periodontal ao 
redor dos dentes. 
• Interface alvéolo-restauração: esta é uma técnica 
que modifica as áreas interproximais onde existia 
espaço muito reduzido, correção de raízes 
extremamente próximas (septo ósseo interdental 
mínimo ou ausente e papila fina), diminuição de 
concavidades, criando, assim, condições ideais (perfil 
de emergência) para a restauração e manutenção da 
saúde periodontal. A papila interdentalpossui pouca 
ou quase nenhuma proteção de queratina, poucas 
camadas epiteliais, escassa interdigitação do epitélio 
com o tecido conjuntivo, além de uma configuração 
anatômica côncava desfavorável (col) e pouco espaço 
para adaptação de contornos protéticos. A RAI tem 
por objetivo melhorar o contorno e a proporção da 
área interproximal através de odontoplastias 
circunferenciais, diminuição do diâmetro mesiodistal 
da coroa e aumento do espaço interproximal, sendo 
indicada para eliminar ou diminuir lesões de furca de 
pequenas profundidades. O espaço proximal também 
pode ser ampliado através de rizectomias radiculares, 
separação mediata com borrachas ortodônticas ou 
bráquetes. É necessário melhorar o espaço proximal 
previamente à confecção de coroas adjacentes 
porque estudos demonstram que o aumento prévio 
produziu mudanças anatômicas e histológicas do 
biotipo gengiva. A papila que era côncava, tornou-se 
convexa, queratinizada, espessa e com ampla 
camada de tecido epitelial. 
• Interface alvéolo-restauração e proteção da furca: 
Melker e Richardson propuseram uma técnica de 
aumento de coroa clínica modificada, priorizando o 
cuidado com a área da furca e menor sacrifício ósseo 
e gengival, ao contrário da gengivectomia clássica, 
onde: realiza-se incisões intrassulculares e retalhos 
deslocados apicalmente em nível da crista óssea. São 
aplicados os princípios do RAI, realizando uma 
odontoplastia circunferencial desde a crista óssea, 
onde são eliminados todos os vestígios dos preparos 
protéticos antigos. Paralelamente, serão eliminadas 
ou suavizadas as concavidades radiculares presentes, 
eliminando tetos e melhorando o acesso no nível das 
furcas. Esse tipo de abordagem é possível apenas ser 
realizada quando os dentes envolvidos possuem 
preparos não muito amplos no sentido axial, onde o 
preparo pode ser eliminado sem grande sacrifício a 
estrutura dental. Nos casos em que há preparos 
muito profundos em sentido axial, será impossível 
realizar esse tipo de abordagem. O resultado da 
odontoplastia circunferencial, “desfazendo” o 
preparo antigo será um dente que desde a crista 
óssea em direção coronal não apresentará nenhum 
tipo de preparo. Uma vez os retalhos posicionados 
apicalmente ao nível da crista, o dente receberá novo 
preparo, deixando ao periodonto a competência de 
recriar suas próprias estruturas biológicas. 
Invariavelmente, a odontoplastia diminuirá o 
diâmetro mesiodistal da coroa, ampliando o espaço 
nas áreas interproximais, produzindo os benefícios 
clínicos da técnica de RAI, criando melhor qualidade 
da gengiva para o convívio da restauração protética. 
Preparos em barrel out, perfis de emergência planos, 
ângulo de convergência correto, proteção da região 
da furca em áreas de tronco radicular curto são 
fundamentais na prevenção das lesões de furca. 
Outras medidas simples de alcançar são margens 
bem adaptadas e polidas, sem sobrecontornos que 
devem sempre ser priorizadas nos tratamentos 
reabilitadores. 
• Localização das margens protéticas e saúde 
periodontal: os três princípios básicos que auxiliam 
para determinar o lugar onde deve estar uma 
margem protética são: localizar as margens em áreas 
acessíveis à higienização, determinar o biotipo 
gengival e determinar o tipo de espaço biológico.