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Centro Universitário do Triângulo Curso de Odontologia Profa. Ana Luiza Viana Prof. Caio César Dias Resende Profa. Karina Angélica Prof. Thiago Carneiro Roteiro para Aula Prática de Articuladores O articulador é um instrumento mecânico que representa a articulação temporomandibular, a maxila, a mandíbula, além de registrar alguns movimentos mandibulares. Os articuladores são classificados de acordo com os movimentos por ele realizados, e, pode seu usado como um meio auxiliar de diagnóstico, planejamento ou para o tratamento reabilitador propriamente dito (CARDOSO, 2003) 1 - Definição: É um aparelho que nos permite transportar para o laboratório, os modelos dos nossos pacientes articulados e na mesma posição espacial em que encontram na pessoa, em relação à ATM, para que possamos realizar os nossos trabalhos sem a presença do paciente. Esse transporte pode se dar com vários níveis de precisão, em relação às guias, ângulos, distâncias, etc., conforme os recursos que os diversos tipos de articuladores nos fornecem. Em outras palavras, articulador é um aparelho mecânico com a função de nos fornecer a reprodução dos movimentos mandibulares, a posição dos dentes em relação ao crânio, e consequentemente em relação à ATM, suas angulações e trajetos para que, ao montarmos os nossos modelos nos seus ramos, possamos reproduzir em laboratório, todos aqueles movimentos que aconteceriam na boca sem a presença física do paciente. 2 – Funções: - Montar modelos de estudos; - Fazer enceramentos diagnósticos; - Para demonstrar ao paciente o tratamento planejado; - Fazer análise oclusal e/ou ajuste oclusal; - Encerar troquéis dos trabalhos protéticos; - Remontar trabalhos protéticos para ajuste; - Montar próteses totais; - E para tudo aquilo em que necessitamos de um modelo articulado, para uma fase em laboratório e que não desejamos o paciente, ou que iria demandar muito tempo, o articulador nos serve. 3- Classificação: Podemos classificar os articuladores em quatro categorias segundo Weinberg: - Oclusores são as charneiras, nas quais fixamos os modelos para apenas abrir e fechar, e ainda em um eixo irreal. São também chamados articuladores em Bisagra, pois usam somente este eixo. Não nos dão outros atributos. Às vezes servem para esculpir restaurações unitárias, mas que deverão passar por um ajuste na boca após a escultura e mesmo assim, em pacientes que não tenham problemas oclusais. Ex.: oclusores de Kile e de Irish. - Articuladores fixos ou arbitrários - nestes, alguns ângulos vêm fixos, como os da guia condilar e do ângulo de Bennett, que nos dão movimento de lateralidade e de protrusiva mas não os podemos regular. Fixa também é a distância intercondilar. Também não possuem arco facial. Geralmente, o ramo superior vem preso ao inferior, não nos permitindo separá-los para trabalhar em separado. São muito usados para montagens de próteses totais, porque são leves e de fácil manuseio. Ex.: Articulador de Monson, New simplex, DCL. - Semi ajustáveis ou parcialmente ajustáveis - são os que iremos usar para as nossas práticas de escultura e de Oclusão - Permitem que se ajuste os ângulos de Bennett, o ângulo da guia condilar e ainda que se transporte os modelos para o articulador, em posição tal que é similar à posição que ocupam no paciente em relação ao seu crânio, através do arco facial. No rol dos semi- ajustáveis, podemos encontrar também articuladores com guias curvas, que imitam mais um pouco as curvas das cavidades articulares, porém, apenas em parte. Ressalto neste momento, que a maioria dos articuladores semi-ajustáveis de comum uso nosso, possuem guias retas, e isso é um fator que nos acarreta aumento no tempo de ajuste adicional na boca do paciente de nossas esculturas. Mas existem outros que têm mais recursos. Ex.: Bio-art, Wip-Mix, 8500 (Wip Mix 2000 tem guias curvilíneas). O Denan Mark II tem guias retas, mas possui ajuste para o deslocamento lateral imediato, o que já é uma vantagem. 4- AJUSTE DE ARTICULADOR SEMI AJUSTÁVEL: o Inclinação condilar: 30˚ o Distância intercondilar: 1, 2 ou 3 - distância de um côndilo até o outro o Ângulo de Bennett: 15˚ - ângulo que nos ajuda a fazer a lateralidade. O caminho que o côndilo faz a translação, faz um ângulo que é o ângulo de Bennett. INCLINAÇÃO CONDILAR: Ângulo no qual os côndilos descem ao longo da eminência articular no plano sagital Quanto MAIOR a angulação MAIS alta as cúspides posteriores DISTÂNCIA INTERCONDILAR: distância entre os côndilos: 1 (pequeno), 2 (médio), 3 (grande). O articulador vai nos dar essas três opções. ÂNGULO DE BENNETT: o ângulo de Bennett faz uma parede medial, uma inclinação de 15 graus. Já deixamos isso pré- determinado. MOVIMENTO DE BENNETT: MOVIMENTO DE TRANSLAÇÃO LATERAL MANDIBULAR Quanto MAIOR o movimento de translação lateral MAIS baixas as cúspides posteriores. O nosso organismo se projeta pensando em modificações. 5- MOLDAGEM COM ALGINATO • Moldeiras Verner Superior e Inferior; • Cuba de borracha; • Espátula para alginato (Plástico); • Espátula para gesso (Metal); • Alginato; • Gesso pedra tipo II; • Cera Utilidade; • Lecron; • Faca para gesso. O ato da obtenção do molde é uma etapa clínica simples, porém necessita de alguns cuidados para que se possa realizá-la com sucesso. 1) Selecionar as moldeiras de forma que não devem entrar muito justas, pois pode traumatizar a mucosa de revestimento ou não deixar espaço para o material de moldagem e nem muito folgadas, além do risco de promover bolhas, o excesso de material de moldagem (alginato) possui maior risco de distorção, devido à alta sensibilidade de perda de água para o meio. Indica- se iniciar a seleção com as moldeiras S-2 e I-2, a depender da prova opta-se por outra de maior ou menor tamanho. 2) Individualização das moldeiras com cera utilidade. Recortar tiras finas (2mm) de cera, aquecê- las levemente e posicionar contra as bordas da moldeira, na moldeira superior, acomodar na região de palato, conforme o contorno do arco do indivíduo, deixando uma espessura de 1 a 2 mm para o material de moldagem. 3) Prova novamente a moldeira na boca, para melhor delimitação da cera. 4) Com intuito de promover melhor estabilidade do molde na moldeira para não se ter o deslocamento do mesmo na moldeira verner (quando a mesma não for perfurada), risca-se a cera com a espátula lecron, e aplica-se algodão levemente desfiado, para que o mesmo adira na cera e promova maior retenção com o alginato. 5) Antes de dosar o alginato, não esquecer de homogeneizá-lo. Para as moldeiras tipo Verner tamanhos 1, 2 superior e 1, 2 e 3 inferior, proporcionar duas porções de água para duas porções de pó. Somente a S-3 que são proporcionadas três porções. Posicionar a paciente. 6) Verter o pó na água e efetuar a manipulação do material. Colocar na moldeira e inserir. No arco superior, comprimir de posterior para anterior (para o material não escorrer para a garganta). No arco inferior, comprimir de anterior para posterior (com intuito de afastar melhor a língua) e pedir para fechar a boca (a mão do profissional deve ficar posicionando a moldeira). 7) Após a geleificação total do material, remover num só golpe, com cuidado. Recortar os excessos do material de moldagem que estiver abaixo do nível moldeira (que possa comprometer a estabilidade do molde no momento da colocação do gesso). 8) Lavar o molde solução de Milton ou similar, lavar com água gessada (diminui a tensão superficial, menor risco de promover bolhas), remover o acúmulo de água, sem secar – para não desidratar o alginato. 9) Manipular gesso especial de acordo com a especificação do fabricante. 10) Entre uma moldagem e outra, e, enquanto espera a presa do gesso,deixar todo o tempo os moldes no umidificador. 11) Após a presa final dos modelos, remover os moldes e recortar os modelos, tomar cuidado com a região posterior, deixar o gesso recortado abaixo da superfície oclusal do último dente moldado, para não interferir na fixação dos mesmos no ASA. 6- MONTAGEM DOS MODELOS EM ARTICULADOR. Neste exercício iremos realizar a montagem dos modelos de gesso no articulador semi- ajustável. Para tal, os seguintes materiais são necessários: • Modelos das arcadas superior e inferior em gesso; • Articulador semi-ajustável tipo Wip Mix ARCON com regulagem da distância intercondilar, guia condilar e ângulo de Bennett; • Arco facial; • 3 fragmentos de Cera n° 7 cortados em pedaços de 2 x 2cm e pasta ZOE; • Godiva em bastão; • Espátula 7; • Le Cron; • Lamparina a álcool; • Graal de Borracha; • Espátula para gesso; • Gesso comum; • Elásticos; Antes de iniciar a montagem dos modelos, deve-se realizar ranhuras nas bases dos modelos de gesso empregando um instrumento de Le Cron ou faca para gesso, e, posteriormente, imergi- los em água com os dentes para cima, em um gral de borracha. A água não deve chegar a molhar os dentes. 6.1- REGISTRO COM O ARCO FACIAL Para iniciar a montagem devemos aquecer sobre a chama três fragmentos de cera (godiva) ou manipular duas porções de silicone de condensação e colocá-los em três pontos na forquilha do arco facial, conforme se observa na Figura 1. Caso seja utilizado o silicone de condensação, deve preencher toda a face superior do garfo. Figura 1 – Colagem dos fragmentos de godiva à esquerda, e cera rosa n ° 7 à direita. A seguir, deve-se aquecer a superfície dos fragmentos de cera para plastificá-los e levar a forquilha à boca do manequim, sobre os dentes superiores, exercendo certa pressão para que os mesmos produzam uma impressão sobre a cera. É importante que a haste da forquilha fique centralizada com a linha média do paciente (Figura 2). Figura 2 – Posicionamento da forquilha ou garfo de mordida no arco superior. A seguir, deve-se testar a adaptação do modelo de gesso superior nas impressões presentes na cera ou godiva adaptada na forquilha. Realizar os ajustes que forem necessários para que ocorra um perfeito assentamento. A próxima fase da montagem requer que os alunos trabalhem em dupla. Inicialmente identifique o arco facial e o bloco de localização do ponto Nasio (Figura 3). Figura 3 – A) Arco facial. B) Bloco de localização do ponto Nasio. Recolocar a forquilha da boca do manequim. Um dos alunos deve segurá-la em posição enquanto outro adapta o arco facial. Para tal, encaixe o engate articulado do arco facial na haste da forquilha (Figura 4) e, a seguir, encaixe as perfurações localizadas nas extremidades dos braços nos pinos localizados nas regiões que simulam os meatos acústicos externos do manequim. Aperte os três parafusos superiores do arco facial (Figura 5). Figura 4 – Encaixe do engate articulado na haste da forquilha. Figura 5 – Fixação dos parafusos. A seguir deve-se fixar o indicador do ponto Nasio sobre a barra transversal do arco, movendo o arco para cima e para baixo e estendendo a vareta que suporta o bloco de resina, fazendo-o apoiar-se sobre o Nasio, de modo que fique bem centrado. Aperte o parafuso de fixação (Figura 6). Figura 6 – Fixação do ponto Nasio. Empurre a articulação que está encaixada na haste da forquilha para traz, deslizando-a até que ela se torne mais próxima do lábio, sem tocá-lo. Aperte firmemente esta articulação com a chave hexagonal. Fixe agora a articulação da barra vertical do arco, tomando o cuidado de não desviar ou inclinar o arco fora de sua posição correta durante o aperto dos parafusos (Figura 7). Utilize a mão livre para estabilizar o conjunto durante o apertar dos parafusos, minimizando desta maneira o efeito de torção. Figura 7 – Fixação da articulação da barra vertical do arco, estabilizando o conjunto com a outra mão. O arco facial corretamente posicionado no paciente pode ser observado na Figura 8. Figura 8 – Arco facial corretamente posicionado. Tome nota da distância intercondilar aproximada, que se pode ler na borda anterior do arco facial. Há 3 letras ou números separados por raias, que correspondem às medidas: pequeno, médio e grande (Figura 9). Esta informação deve ser anotada. Figura 9 – Checagem da distância intercondilar. Afrouxe o parafuso de fixação e retire o suporte do bloco Nasio. Em seguida, afrouxe os três parafusos da parte superior do arco dando-lhe um quarto de volta. Deve-se então soltar o conjunto e retirar da cavidade bucal do manequim. 7- MONTAGEM DO MODELO SUPERIOR Os elementos condilares do articulador são postes rosqueados com extremos em forma de bola, que podem ser fixados em três furos rosqueados, marcados com as siglas P, M e G ou os números 1, 2 e 3. Os elementos condilares devem ser fixados nos furos cujos números coincidam com o registro do arco facial. Aperte firmemente os elementos condilares com uma chave (Figura 10). Figura 10 – Fixação dos elementos condilares de acordo com o registro do arco facial. Estabeleça a mesma distância intercondilar no corpo superior do articulador. Em algumas marcas, isso é realizado acrescentando ou tirando espaçadores dos pinos dos guias condilares. Em outras marcas, esta regulagem é realizada girando-se o parafuso de ajuste localizado na porção posterior do ramo superior do articulador. Ajuste as guias condilares com uma angulação de 30º como preparação para colocação do arco facial (Figura 12). Figura 12 – Ajuste da guia condilar. O ângulo de Bennett deve ser ajustado em 15º, através do parafuso e aleta de movimento lateral, situados na parte superior da guia condilar. Figura 13 – Ajuste do ângulo de Bennett. Fixe firmemente as placas de montagem nos ramos superior e inferior do articulador. Retire o pino guia incisal. Tome o arco facial em uma das mãos e o ramo superior do articulador em outra. Guie os pequenos pinos situados nas faces externas das guias condilares, até encaixá- las nos orifícios das peças e plástico nas extremidades do arco facial. Mantenha durante a operação o arco apoiado contra o seu corpo, introduzindo primeiro um pino depois o outro (Figura 14 A). Deixe a parte frontal do ramo superior do articulador apoiado sobre a barra transversal do arco. Feche o arco firmemente e aperte os três parafusos (Figura 14 B). A B Figura 14 – A) Conexão do arco facial no ramo superior do articulador. B) Apertamento dos parafusos. Coloque o conjunto do arco e ramo superior sobre o corpo inferior do articulador, apoiando a articulação do arco sobre o bloco de plástico que constitui a mesa incisal (Figura 15). Figura 15 – Apoio do conjunto arco facial e ramo superior sobre o ramo inferior do articulador. Assente com cuidado o modelo no registro na forquilha de mordida. Misture gesso com água, nas proporções corretas, de forma que a consistência fique cremosa e espessa. Levante o ramo superior do articulador e deposite uma porção de gesso em cima da base do modelo (Figura 16). Figura 16 – Fixação do modelo superior. Feche o articulador até que a haste superior toque a barra transversal do arco facial, resultando na união da placa de montagem com o gesso ainda mole. Se necessário, acrescente mais gesso para melhorar a retenção(Figura 17). Figura 17 – Modelo superior adequadamente estabilizado. 8- REGISTRO DA RC NA CERA COM AUXÍLIO DO JIG DE LÚCIA O Jig de Lúcia é um dispositivo de resina acrílica ativada quimicamente, confeccionado diretamente na boca do paciente, nos incisivos centrais superiores. Esse dispositivo oferece ótima padronização da obtenção da RC, pois ele não se deforma depois de confeccionado. Técnica: Adapte com pressão digital um pedaço de papel alumínio sobre os incisivos centrais superiores, a fim de isolar os espaços interdentais do contato com a resina. Manipule pó e líquido de resina Duralay, cor vermelha em um pote dappen, durante a fase plástica, modele-a em forma de uma bolinha e adapte-a sobre o papel alumínio, estendendo de vestibular a palatino dos incisivos centrais superiores, confeccionando na face palatina uma “cunha”, com comprimento aproximado de 15mm. Pedir ao paciente para ocluir lentamente, os incisivos centrais inferiores sobre o vértice da resina, até observar a desoclusão de 1mm dos dentes posteriores. Após a polimerização da resina acrílica, remover o Jig e o papel alumínio da boca do paciente. Com uma broca remover os excessos de resina de maneira que o Jig apresente na sua face palatina dois planos inclinados formando um vértice onde irão ocluir os incisivos inferiores sem formar depressão. O paciente usará o Jig por 5 min, após devera ocorrer a perda da memória proprioceptiva dos dentes interferentes, levando ao relaxamento da musculatura, facilitando a manipulação da mandíbula em RC. Solicitar ao paciente que leve a língua o mais posterior possível simulando assim a deglutição. Ao sentir a mandíbula basculhando livremente e os côndilos assentados em suas fossas, a mandíbula estará em RC. Com um papel carbono, faz-se a marcação dos incisivos inferiores em RC no Jig. Adicionar uma pequena porção de resina acrílica sobre a marca do papel carbono. Orientar a oclusão do paciente em RC no Jig para, dessa forma, marcar a resina acrílica adicionada e assim registrar a RC no Jig. Posteriormente, pegar uma lâmina de cera rosa 7, aquece-la na lamparina à álcool, dobrá-la ao meio, adaptá-la ao modelo superior, recortando os excessos acompanhando o formato da arcada superior. Essa lâmina deve ter espessura maior que o espaço interoclusal obtido com o Jig. Recortar a cera na região dos incisivos centrais superiores, em “V”, onde será adaptado o Jig. Aquecer a cera na lamparina, posicionar o Jig sobre os incisivos centrais superiores, manipular a mandíbula em RC, solicitando ao paciente que morda a cera até o contato dos incisivos centrais inferiores contra o Jig. Após a remoção do registro em cera, esse deve ser manuseado com cuidado e armazenado em uma cuba com água fria para evitar distorção da cera. P.S. Se ocorrer perfuração da cera de mordida, significa que a desoclusão proporcionada pelo jig foi insuficiente, havendo falhas, sendo assim, será necessário aumentar em 1 mm de espaço posterior no registro do Jig e repetir o registro em cera. 9- MONTAGEM DO MODELO INFERIOR Após a presa do gesso, remova o arco facial do articulador. Posicione o pino guia incisal no ramo superior com a ponta arredondada voltada para baixo, de forma que ambos ramos estejam paralelos entre si. Deve-se ajustar o pino guia em 1 a 2 mm acima da linha contínua para compensar a espessura do registro. Coloque o ramo superior do articulador com o modelo superior montado de cabeça para baixo, sobre a mesa do laboratório, com o pino guia incisal para fora da borda da mesa. Posicione o registro em RC no modelo superior e oclua o modelo inferior no superior na posição das marcas deixadas pelo arco inferior no registro de cera. Fixe os modelos com dois elásticos de borracha ou palitos de fósforo colado com godiva ou cola “superbonder” para que se mantenham em posição até a completa cristalização do gesso. JIG Registro de RC em cera Modelos unidos por godiva e palitos Modelo Inferior Figura 18 – Oclusão e estabilização dos modelos com palitos e godivas. Coloque um pouco de gesso recém manipulado sobre a base do modelo inferior e feche o articulador (Figura 19). Verifique se os elementos condilares estão em sua posição mais retraída. Aplique mais um pouco de gesso para melhorar a retenção. Se for necessário, as placas de montagem podem ser removidas dos ramos do articulador para que as possíveis falhas entre os modelos e as placas de montagem possam ser preenchidas. Figura 19 – Modelo inferior fixado. Na Figura 20 temos o resultado final após o término da montagem dos modelos no articulador. Figura 20 – Resultado final da montagem em articulador. Com os modelos montados no articulador poderemos estudar a dinâmica dos movimentos mandibulares e a influência das variações de alguns determinantes da oclusão, tais como: inclinação da vertente articular da cavidade glenóide (fossa mandibular), altura de cúspide, ângulo de Bennett, guia incisal, guia canina, distância intercondilar, etc. Elástico para estabilização dos ramos do articulador