Síndrome Nefrótica

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Pediatria
Síndrome Nefrótica
introdução
- Conjunto de manifestações clínicas que resulta do aumento de permeabilidade da barreira de ultrafiltração glomerular (BUFG) renal às proteínas. 
- Permeabilidade seletiva: barreira de filtração que determina a composição do filtrado glomerular através da sua permeabilidade seletiva. 
etiologia
- Na infância, 80 a 90% dos casos correspondem a SN primária ou idiopática (SNI), e o restante, a causas secundárias, como associação com doenças sistêmicas, metabólicas, infecciosas, doenças autoimunes, drogas, entre outras.
- A maioria dos casos ocorre entre 2 e 7 anos de idade, sendo 2x mais frequente no sexo masculino nos primeiros anos de vida.
- A prevalência aproximada é de 16/100.000 e incidência de 2-7 novos casos/100.000 crianças.
achados clínicos
- A principal manifestação clínica da síndrome nefrótica é o edema, o qual pode progredir para anasarca e derrames cavitários. Pode haver ainda queixa de urina espumosa, expressão clínica da proteinúria importante.
- Fadiga e perda de massa muscular estão comumente presentes.
- Muitos pacientes referem dispneia aos esforços (derrame pleural, desnutrição, anemia e disfunção cardíaca).
- Hipertensão arterial.
Em casos que não são “lesão mínima”.
Geralmente, a PA é normal e só é elevada em outros tipos de lesão.
- Hematúria microscópica: com exceção de lesões mínimas, todas as outras formas de síndrome nefrótica podem cursar com hematúria microscópica.
- Hematúria macroscópica é mais habitual na nefropatia da IgA, mas pode ocorrer em outras doenças também.
síndrome nefrótica – definições
 SÍNDROME CLÍNICO-LABORATORIAL CARACTERIZADA POR:
- Edema generalizado (anasarca) – mole, depressível, sob ação da gravidade.
- Hipoalbuminemia (albumina < 2,5 g/dL.
- Proteinúria maciça – > 50 mg/kg/24h ou > 40 mg/m²/h ou relação proteína creatinina (U P/C) em amostra isolada de urina > 2,0.
classificação
- Síndrome nefrótica corticossensível (SNCS) – 80 a 90% das crianças – e apresentam remissão da síndrome em um período de 4 semanas de tratamento.
- 80% dos casos apresentam recidivas da doenças:
	Redicivantes-infrequentes.
	Recidividantes-frequentes.
	Córtico-dependentes.
- Síndrome nefrótica corticorresistentes (SNCR): não apresentam resposta ao tratamento com CE.	
O tratamento “principal” é o uso de corticoides para modulação de sistema imune. A classificação depende da resposta da doença ao corticoide.
Aumento da síntese proteica hepática gera dislipidemia porque os dois tem a mesma via de produção.
Trombose, dislipidemia, edema e infecção – principais complicações da síndrome nefrótica.
EXAMES COMPLEMENTARES
- Para estabelecer o diagnóstico de síndrome nefrótica, são necessários os seguintes exames:
	Análise do sedimento urinário: para avaliação de hematúria e cilindrúria.
	Proteinúria de 24h: pode-se estima-la por meio da relação entre a proteinúria de amostra isolada sobre a creatinina urinária da mesma amostra.
	Dosagem de colesterol total e frações.
	Albumina sérica: preferencialmente por meio da eletroforese de proteínas, pois, desta forma já se avalia também a presença de pico de proteínas, caso exista, o que levaria a pensar, por exemplo, no diagnóstico de síndrome nefrótica associada a gamopatia monoclonal, caso a amiloidose ou a glomerulonefrite fibrilar. 
- Para que se possa estabelecer e etiologia da síndrome nefrótica, outros exames podem ser necessários:
	Exames de função renal: creatinina, ureia, clearance de creatinina. 
	Exame de fundo de olho: na suspeita de nefropatia diabética, este exame é essencial.
	Dosagem de complemento sérico (frações C3 e C4).
	Eletroforese de proteínas no sangue e na urina.
	Ultrassonografia renal.
	Biópsia renal.
Biópsia renal: não tem resposta a corticoide e quadro clínico e laboratorial diferentes do esperado (complemento baixo). 
Síndrome nefrótica idiopática – pensa em lesões mínimas de primeira hipótese, confirma após biópsia renal.
Na GESF você pode ter MO normal, pois é segmentada e focal então existem partes que pode estar normal.
CLASSIFICAÇÃO
- A maioria das crianças com SN não tem indicação de biópsia renal (BR), já que 93% das crianças que apresentam boa resposta ao CE (corticoide) apresentam lesão histológica mínima (LHM) como diagnóstico histológico e um bom prognóstico.
- Atualmente, as crianças entre 1-10 anos com sintomatologia exuberante e complemento sérico normal devem ser consideradas e tratadas como portadoras de LHM. A BR fica indicada para casos em que o quadro clínico e laboratorial seja diferente do quadro clássico esperado de SNI ou quando não haja resposta ao tratamento com CE. 
- No entanto, caso seja realizada a BR, a SNR também pode ser classificada, de acordo com o padrão histológico, em 2 grupos principais: SNI com lesão histológica mínima (LHM) e SNI com glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF).
- A LHM é a forma mais comum de SNI em crianças, e nesse caso a análise do tecido renal por microscopia óptica é normal e apenas na microscopia eletrônica aparecem as fusões de podócitos.
- Já na GESF se identifica parte dos glomérulos com esclerose segmentar. LHM e GESF podem aparecem no mesmo paciente quando mais de uma biópsia for realizada em tempos diferentes de evolução de doença. 
- A importância dessas classificações é sua associação com o prognóstico da doença. Nos casos de SNCR e/ou GESF há maior probabilidade de evolução da doença para falência crônica dos rins e necessidade de terapia renal substitutiva (diálise ou transplante).
tratamento – linhas gerais
- Diuréticos – pouco potentes: tiazídicos ou espirinolactona. O uso de diuréticos no paciente nefrótico é contraindicado quando há sinais clínicos (hipotensão) e laboratoriais (aumento agudo de ureia e creatinina séricas, hematócrito > 40%) de hipovolemia, assim como na vigência de diarreia e/ou vômitos.
- Reposição de potássio – s/n: evita-se a depleção de potássio concomitante cloreto de potássio (2 a 4 mg/kg/dia) ou espirinolactona.
- Albumina: infusão endovenosa de albumina (20 a 25%) deve ser feita sem diluição e na dose de 0,5 a 1g/kg. Pode ser administrada junto com furosemida por via IV em infusão contínua na dose de 0,1 a 0,2 mg/kg/hora. A infusão de albumina é contraindicada em pacientes hipovolêmicos, pelo risco de desencadear insuficiência cardíaca congestiva. Os resultados são muito eficazes e devem ser monitorados os níveis de cálcio e potássio séricos e o equilíbrio ácido-basico.
Nem toda criança irá ser tratada com albumina – descompensação aguda muito grave, edema com complicações, avaliar se é trombose ou edema de membro. Não é um tratamento para doença, é apenas cosmético. Quem trata a doença é o corticoide. 
Edema agudo é característica da síndrome nefrítica – edema agudo de pulmão, ICC.
O edema da síndrome nefrótica não é tão rápido.
Uma das infecções mais comuns é a peritonite, o paciente faz uma peritonite aguda com um quadro muito rápido.
É BOM LEMBRAR QUE:
- No primeiro episódio da SN não é possível predizer como a criança evoluirá e será corticossensível ou não. 
- A principal característica dos que evoluem para doença renal crônica estádio 5 (com necessidade de terapia renal substitutiva) é a corticorresistência. 
- Corticorresistência da SN na infância é muito associada à glomeruloesclerose segmentar e focal.
COMPLICAÇÕES QUE PODEM SER EVITADAS 
- Complicações mais frequentes:
	Edema – anasarca.
	Hipovolemia.
	Infecções.
	Trombose.
	Dislipidemia.
· INFECÇÃO:
- Patogênese:
	Defesa do sistema humoral diminuída.
	Perda urinária de imunoglobulinas.
	Plasma nefrótico inibe função dos linfócitos.
	Tratamento com corticoides e imunossupressores.
- As complicações bacterianas mais frequentes são infecciosas de vias aéreas superiores, sinusites, pneumonias, peritonites e celulites. As crianças nefróticas apresentam um risco maior para septicemia.
- Diagnóstico precoce.
- Culturas.
- Antibioticoterapia.
· VACINAS:
- Podem desencadear recidiva da síndrome nefrótica.
- São necessárias (além das habituais, a do pneumococo).
- Estão indicadas para as criançasnos períodos de remissão: quando a imunossupressão for ausente ou mínima.
- Em uso de imunossupressor: não administrar vacina de vírus vivo e atenuado.
SÍNDROME NEFRÍTICA X SÍNDROME NEFRÓTICA
	PARÂMETRO
	SÍNDROME NEFRÍTICA
	SÍNDROME NEFRÓTICA
	Quadro clínico
	Edema
Hipertensão
Hematúria
	Edema
Hipoalbulimenia (plasmática)
Proteinúria
	Exame urina
	Hematúria
Cilindros hemáticos
	Proteinúria
Cilindros hialinos
	Complemento sérico
	Baixo
	Normal
	Antecedente estreptocócico
	Sim
	Não
	Fisiopatologia
	Hipervolemia
	Hipovolemia
	Recidivas
	Não
	Sim
	Tratamento
	Diurético
	Corticoides
	Proteinúria
	Moderada
	Maciça
	Edema 
	Edema moderado
	Edema generalizado
	Colesterol
	Colesterol normal
	Colesterol aumentado
	Glomérulos
	Inflamados
	Com ou sem inflamação
	DRC
	Pode progredir
	Pode progredir
questões
Pré-escolar, três anos, sexo masculino, é levado ao ambulatório com a mãe relatando que apresenta há quatro dias inchaço dos olhos e na barriga”. Dois dias antes, a mãe procurou o Posto de Saúde e disseram ser quadro alérgico. Hoje a mãe observou piora do inchaço. Não sabe informar sobre diurese. Nega febre ou qualquer outro sinal ou sintoma. Exame físico: lúcido, eupneico, pálido ++/4+ com edema palpebral bilateral, edema de parede abdominal e de membros inferiores de ++/4+. ACV: BNF FC: 96bpm. PA: 98x55 mmHg. Pulmões: sem alterações FR: 24irpm. Abdome: sem massas palpáveis. A principal hipótese diagnóstica e os exames laboratoriais a serem solicitados são:
A. Edema alérgico / IgE + hemograma completo.
B. Miocardite / Raio X de tórax + eletrocardiograma.
C. Síndrome nefrótica / proteinúria de 24 horas + dosagem sérica de albumina.
D. Glomerulonefrite difusa aguda / exame simples de urina + dosagem de complemento.
A. 0,44% B. 0,96% C. 82,37% D. 16,15%
Comentário: A principal manifestação clínica da síndrome nefrótica é o edema que em geral é intenso, mole, frio depressível e insidioso; podendo evoluir para anasarca. A maioria dos casos ocorre entre 2 e 7 anos de idade. Laboratorialmente, caracteriza-se essencialmente pela presença de proteinúria maciça (≥50mg/Kg/dia), hipoalbuminemia (≤ 2.5g/dl) além de hiperlipidemia. A GNDA caracteriza-se pela tríade: edema, hipertensão arterial e hematúria. O quadro clínico principal da miocardite é de taquicardia, dispneia e anorexia. O edema pode aparecer durante a evolução principalmente nos casos com insuficiência cardíaca.
Escolar de seis anos, apresenta edema em face e tosse há dois dias, sem febre. Exame físico: bom estado geral, edema palpebral bilateral. PA: 130x98mmHg. ACV: bulhas rítmicas normofonéticas FC: 90bpm. AR: estertores subcrepitantes em bases. Abdome: normotenso, fígado: 2,5cm do RCD; edema de +/++ em mem- bros inferiores, com pequenas lesões crostosas. Exames laboratoriais: urina: densidade de 1025, pH: 5,5, leucócitos: 3.000/mL; hemácias: 95.000/mL; raras bactérias, albumina “+”. Ureia: 20mg/ dL; creatinina: 0.5mg/dL. Raio X de tórax: aumento discreto da área cardíaca. A hipótese diagnóstica e o marcador laboratorial a ser solicitado são:
A. Infecção urinária / urocultura com teste de sensibilidade antibiótica.
B. Glomerulonefrite difusa aguda / dosagem sérica de complemento.
C. Hipertensão arterial essencial / atividade da renina plasmática.
D. Síndrome nefrótica / proteinúria de vinte e quatro horas.
A. 0,07 % B. 77,57 % C. 0,85 % D. 21,5 %
Comentários: a história e quadro clínico são característicos de glomerulonefrite difusa aguda que tem como marcador laboratorial consumo do complemento sérico.
Pré-escolar de quatro anos de idade, do sexo feminino, chega à emergência pediátrica acompanhada de sua mãe que refere que a menina há dois dias parece estar com o “rosto mais inchado” e mal-estar. Exame físico: bom estado geral com edema bipalpebral; ausculta cardíaca normal; PA: 130x90mmHg; ausculta pulmonar: estertores subcrepitantes em bases; abdome normotenso, fígado: 2cm do rebordo costal direito; membros inferiores: edema 2+/4+ e pequenas lesões crostosas. Exames laboratoriais: exame de urina: densidade: 1025, pH:5,5; leucócitos: 12/campo, hemácias: 50/campo, albumina +. Ureia: 12mg/dl e creatinina: 0,4mg/dl. Radiografia de tórax: aumento discreto de área cardíaca. A hipótese diagnóstica mais provável e o tratamento inicial para o caso, são, respectivamente:
A. Pielonefrite / antibiótico venoso.
B. Síndrome nefrótica / prednisona via oral.
C. Síndrome nefrítica / tratamento com digitálico.
D. Síndrome nefrítica / restrição hídrica, diurético, avaliar a necessidade de anti-hipertensivos.
E. Síndrome nefrótica / antibiótico devido a possibilidade de peritonite bacteriana espontânea.
A. 0,49% B. 15,19% C. 0,19% D. 81,11% E. 2,92%
Comentário: Paciente apresenta quadro compatível com a síndrome nefrítica, caracterizada pela tríade clássica de hematúria macroscópica, hipertensão arterial e edema (por hipervolemia), que faz o diagnóstico de glomerulonefrite difusa aguda (GNDA). Nos pacientes pediátricos, a maioria dos casos de GNDA é pós infecciosa, secundária, principalmente, a infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A. A paciente apresentava lesões crostosas em membros inferiores, provavelmente, infecção prévia estreptocócica (impetigo).
Pré-escolar de três anos é admitido na emergência com quadro de edema e oligúria há cinco dias. Exame físico: PA: 80x60mmHg, edema palpebral e de membros inferiores. Exame de urina: densidade urinária: 1015, hemácias: 3/campo, proteinúria: 3+/4+, piócitos: 4/campo. Considerando a principal hipótese diagnóstica, o tratamento indicado é:
A. Diurético.
B. Corticoide.
C. Antibiótico.
D. Anti-hipertensivo.
E. Anti-inflamatório não hormonal. 
A. 18,92% B. 76,01% C. 3,49% D. 1,24% E. 0,34%
Comentário: O paciente é um pré-escolar com quadro de edema, normotenso e cuja alteração laboratorial mais importante é proteinúria. Levando em consideração a faixa etária, os dados clínicos e a alteração laboratorial a hipótese diagnóstica mais provável é síndrome nefrótica. O tratamento inicial é com corticoide.
Pré-escolar de três anos, em uso de corticosteroide para tratamento de síndrome nefrótica, apresenta febre baixa, queda do estado geral e queixa de dor abdominal. A conduta imediata é:
A. Iniciar antibioticoterapia.
B. Prescrever ciclofosfamida.
C. Realizar paracentese diagnóstica.
D. Indicar laparotomia exploradora.
E. Reduzir a dose de corticoide.
A. 57,36% B. 3,42% C. 23,20% D. 3,60% E. 12,24%
Comentários: Infecção é complicação frequente da síndrome nefrótica, sendo a peritonite bacteriana a infecção mais comum. Apesar de o Streptococcus pneumoniae ser o organismo de maior frequência na peritonite, bactérias gram-negativas, como a Escherichia coli, podem ser encontradas. Na presença de terapia com corticosteroides, febre e sinais físicos de infecção podem ser mínimos. Deve-se, portanto, estar atento para esta complicação que requer início imediato de antibioticoterapia.