Síndromes Pulmonares, Brônquicas e Pleurais

Prévia do material em texto

SEMIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 
INSPEÇÃO 
O tórax é observado tanto com o paciente sentado como deitado. 
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
Examinam-se a forma do tórax e suas anomalias estruturais, 
congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não. 
O sistema muscular deve ser examinado de maneira comparativa, a 
fim de que se possa surpreender alterações tróficas de grupos 
musculares. O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo 
abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração, é sinal 
de derrame pleural. 
O tórax normal é aquele sem qualquer anormalidade. 
Tórax chato/plano -> perde a convexidade normal da parede 
anterior, havendo redução no diâmetro anteroposterior. 
❖ É próprio dos indivíduos longilíneos. 
❖ Encontrado em alguns pacientes com doença pulmonar 
crônica. 
Tórax em tonel/globoso -> aumento exagerado do diâmetro 
anteroposterior, horizontalização dos arcos costais e abaulamento 
da coluna dorsal, tornando o tórax mais curto. 
❖ É observado nos enfisematosos do tipo soprador rosado. 
Tórax infundibuliforme (pectus excavatum) -> há uma depressão na 
parte inferior do esterno e região epigástrica. É de natureza 
congênita. 
Tórax cariniforme (pectus carinatum) -> o esterno é proeminente e 
as costelas horizontalizadas, resultando em tórax que se assemelha 
ao das aves (tórax de pombo). Pode ser de origem congênita ou 
adquirida. 
Tórax cônico/em sino -> é aquele que tem a parte inferior 
exageradamente alargada, lembrando um tronco de cone ou um 
sino. 
❖ Encontrado nas hepatoesplenomegalias e ascites volumosas. 
Tórax cifótico -> a principal característica é a curvatura da coluna 
dorsal, formando uma gibosidade. Pode ser de origem congênita ou 
resultar da má postura. 
❖ TB óssea (mal de Pott), osteomielite ou neoplasias podem ser 
responsáveis por essa deformidade. 
Tórax cifoescoliótico -> apresenta, além da cifose, um desvio da 
coluna para o lado (escoliose). 
 
 
 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
Observam-se os movimentos respiratórios, suas características e 
alterações. Como se apresenta o paciente? Está em ortopneia, 
preferindo, portanto, ser examinado sentado? Sua recusa em 
deitar-se é um dado que sugere IC. 
❖ Taquipneia -> FR > ou igual a 25irm. 
❖ Bradipneia -> FR < 8irm. 
! Quando não houver sincronismo entre os movimentos 
respiratórios abdominais e torácicos, suspeitar de fadiga muscular 
diafragmática. 
❖ Pleuropneumopatias -> no início, os movimentos respiratórios 
deixam de ser simétricos, podendo-se observar redução ou 
até imobilidade do hemitórax comprometido. 
❖ DPOC grave -> a expiração, além de prolongada, é difícil, o que 
obriga a manter os lábios semicerrados durante a expiração. 
❖ Espondilite anquilosante -> ambos os hemitórax pode estar 
totalmente paralisados. 
Quanto ao ritmo respiratório, normalmente, a inspiração dura 
quase o mesmo tempo que a expiração, intercalados por leve 
pausa. Quando alguma dessas características modifica-se, surgem 
os ritmos respiratórios anormais: 
Respiração de Cheyne-Stokes -> ciclo de ventilações que aumentam 
gradativamente de amplitude e em seguida reduzem também 
gradativamente de amplitude até um período de apneia. 
❖ As causas mais frequentes desse ritmo respiratório são IC 
grave, AVC, traumatismos cranioencefálicos e síndromes 
respiratórias. 
 
HAM - Síndromes Pulmonares/Brônquicas e Pleurais 
Respiração de Biot -> respiração de amplitude e frequência variáveis 
e períodos de apneia. As causas desse ritmo são as mesmas da 
respiração de Cheyne-Stokes. É sempre patológica. 
 
Respiração de Kussmaul -> inspirações profundas seguidas de 
pausas. É indicativa de acidose metabólica. 
 
TIRAGEM 
Durante a inspiração, em condições de normalidade, os espaços 
intercostais deprimem-se ligeiramente. Se ocorrer obstrução 
brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio entra 
em colapso, provocando a retração dos espaços intercostais. 
A tiragem pode ser difusa/localizada, isto é, supraclavicular, 
infraclavicular, intercostal ou epigástrica. Essas áreas retráteis 
caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o 
movimento expansivo da caixa torácica, devido à atelectasia 
subjacente. 
PALPAÇÃO 
Complementa a inspeção, avaliando a mobilidade da caixa torácica. 
Além disso, permite examinar lesões superficiais quanto a forma, 
volume e consistência. 
A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea 
ou qualquer outra manifestação dolorosa podem ser avaliadas pela 
palpação. Além disso, podem ser avaliados temperatura, sudorese, 
enfisema, linfonodos e nódulos subcutâneos. 
EXPANSIBILIDADE 
Expansibilidade dos ápices pulmonares é pesquisada com ambas as 
mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base 
do pescoço, os polegares apoiem-se na coluna vertebral e os demais 
dedos nas fossas supraclaviculares. 
 
Expansibilidade das bases pulmonares é pesquisada apoiando-se os 
polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos 
recobrem os últimos arcos costais. 
! Em ambas as manobras, o médico fica atrás do paciente sentado. 
O paciente deve respirar profunda e pausadamente. 
 
FRÊMITO TORACOVOCAL (33) 
Corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede 
torácica. O paciente deve pronunciar palavras ricas em consoantes 
(ex.: “trinta e três”). O examinador deve colocar a mão direita 
espalmada sobre a superfície do tórax, comparando-se a 
intensidade das vibrações em regiões homólogas. 
 
Afecções Pleurais -> são “antipáticas” ao FTV. Isso porque os 
derrames pleurais líquidos/gasosos, por afastarem o pulmão da 
parede, dificultam a transmissão das vibrações até a superfície, com 
redução ou até mesmo abolição do FTV. 
Condensações Pulmonares -> são “simpáticas” ao FTV. Desde que 
os brônquios estejam permeáveis, o FTV torna-se mais nítido, uma 
vez que a consolidação do parênquima facilita a transmissão da voz. 
! Estando os brônquios obstruídos (atelectasias), embora haja 
condição de ressonância, o som não se propaga. Nesses casos, 
apesar de a afecção ser parenquimatosa, FTV está diminuído. 
PERCUSSÃO 
Deve-se iniciar a percussão do tórax pela sua face posterior, de cima 
para baixo. Percute-se separadamente cada hemitórax. Depois, 
percutir comparativa e simetricamente as várias regiões. 
4 tonalidades de som são obtidas: 
❖ Som claro pulmonar -> nas áreas de projeção dos pulmões. 
❖ Som timpânico -> no espaço de Traube. 
❖ Som maciço -> na região inferior do esterno (macicez 
hepática) e na região inframamária direita. 
❖ Som submaciço -> na região precordial. 
 
AUSCULTA 
Possibilita analisar o funcionamento pulmonar. Para a sua realização, 
exige-se máximo silêncio. De início, o examinador coloca-se atrás do 
paciente, que não deve forçar a cabeça nem dobrar excessivamente 
o tronco. O paciente deve estar com o tórax despido e respirar 
pausada e profundamente, com a boca aberta, sem fazer ruído. 
A ausculta dos pulmões é realizada com auxílio do diafragma do 
estetoscópio, de maneira simétrica nas faces posterior, laterais e 
anterior do tórax. 
! Deve-se ter em mente que os limites dos pulmões estão 
aproximadamente a 4 dedos transversos da ponta da escápula. 
 
Os sons pleuropulmonares podem ser classificados em: 
❖ Sons normais -> som traqueal, brônquico, murmúrio vesicular 
e som broncovesicular. 
❖ Sons anormais -> descontínuos (estertores finos e grossos), 
contínuos (roncos, sibilos e estridor), sopros e atrito pleural. 
❖ Sons vocais -> broncofonia, egofonia, pectorilóquia fônica e 
afônica. 
SÍNDROMES BRONCOPULMONARES 
As síndromes pulmonares compreendem a síndrome brônquica, a 
síndrome parenquimatosa e a síndrome pleural. 
SÍNDROMES BRÔNQUICAS 
Decorre do acometimento brônquico por enfermidades que 
provoquem redução do calibre, dilatação e/ou hipersecreção 
brônquica. 
Essas alterações manifestam-se clinicamente por dispneiaacompanhadas de sensação de constrição ou aperto no tórax, dor 
torácica difusa, sibilância e tosse. 
❖ A tosse pode ser seca ou produtiva, é decorrente da irritação 
brônquica e/ou aumento da produção de muco. 
Causas mais comuns: asma, DPOC, bronquiectasia e infecções 
traqueobrônquicas. Em todas essas doenças observa-se redução do 
calibre dos brônquios devido a edema de mucosa brônquica, 
aumento de produção de muco e aumento do tônus broncomotor. 
❖ O principal achado no exame físico que caracteriza a síndrome 
brônquica é a presença de sibilos, roncos e estertores grossos. 
 
ASMA BRÔNQUICA 
Caracterizada por sibilos, roncos e/ou estertores grossos. A 
inspeção e palpação podem estar normais. No entanto, pode haver 
aumento da FR e redução bilateral da expansibilidade, se o paciente 
estiver hiperinsuflado (asma em crise). 
❖ Nesse caso, haverá também hipersonoridade, redução do 
frêmito toracovocal e do murmúrio vesicular, bilateralmente. 
BRONQUITE CRÔNICA DA DPOC 
Caracterizada por excessiva secreção de muco na árvore brônquica. 
A principal manifestação clínica é tosse com expectoração 
mucopurulenta de pequeno volume, que persiste por meses, 
alternando períodos de melhora e piora. 
Ao exame físico, o principal achado são os estertores grossos 
disseminados em ambos os hemitórax. Roncos e sibilos são 
frequentes e pode-se encontrar redução bilateral da 
expansibilidade, hipersonoridade e redução de FTV e do murmúrio 
vesicular. 
SÍNDROMES PARENQUIMATOSAS 
SÍNDROME DE CONSOLIDAÇÃO PULMONAR 
As principais causas são as pneumonias, infarto pulmonar e TB. A 
condensação do parênquima pulmonar caracteriza-se pela 
ocupação dos espações alveolares por células e exsudato. 
As principais manifestações clínicas são dispneia e tosse, que pode 
ser seca/produtiva e os principais achados do exame físico são: 
❖ Aumento do FTV. 
❖ Submacicez ou macicez à percussão. 
❖ Presença de estertoração fina. 
 
ATELECTASIA 
Tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos 
alvéolos sem que o espaço alveolar seja ocupado por células ou 
exsudato. Os principais achados são redução do FTV e macicez. 
 
ENFISEMA PULMONAR 
A hiperareação que se observa no enfisema pulmonar resulta de 
alterações anatômicas caracterizadas pelo aumento anormal dos 
espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhadas de 
modificações estruturais das paredes alveolares. 
A manifestação clínica mais importante é a dispneia, que se agrava 
lentamente -> no início, ocorre apenas aos grandes esforços, mas, 
nas fases avançadas, aparece até em repouso. Na fase final surgem 
as manifestações de insuficiência respiratória. 
Nas fases iniciais, ao exame físico encontram-se apenas redução do 
murmúrio vesicular e expiração prolongada, com a evolução da 
doença, somam-se tórax em tonel, FTV diminuído e 
hipersonoridade. 
 
CONGESTÃO PASSIVA DOS PULMÕES 
As principais causas são a insuficiência ventricular esquerda e a 
estenose mitral. O líquido se acumula no interstício, causando 
dispneia de esforço, dispneia de decúbito e dispneia paroxística 
noturna, além de tosse seca e estertores finos nas bases. 
 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA - DPOC 
Caracteriza-se pela limitação persistente ao fluxo de ar. É uma 
resposta inflamatória crônica exagerada, pulmonar e das vias 
aéreas a partículas e gases nocivos. Exarcebações e comorbidades 
contribuem para a gravidade individual. 
❖ É o resultado da interação entre fatores de risco moleculares 
e clinicoambientais, sendo o tabagismo o principal. 
EPIDEMIOLOGIA 
A prevalência de DPOC no Brasil é de 6-15,8%, desses, apenas 5,3% 
apresentam diagnóstico médico de DPOC. É mais prevalente em 
homens com idade > 40 anos, tabagistas ou ex tabagistas. 
Trata-se da principal causa de morte entre homens e da 5ª entre 
mulheres com idade > 40 anos. É a 6ª principal causa de gastos com 
internação hospitalar pelo SUS. 
ANAMNESE 
Dados da história clínica são considerados essenciais: 
❖ Exposição a fatores de risco (tabagismo, ambiental, 
ocupacional). 
❖ História familiar de doenças respiratórias. 
❖ Antecedente pessoal de doença respiratória. 
❖ Início e tempo de evolução dos sintomas. 
❖ História de exacerbação e hospitalização prévia. 
❖ Presença de comorbidades. 
QUADRO CLÍNICO 
 A doença se manifesta com os seguintes sintomas: 
❖ Dispneia. 
❖ Tosse crônica, geralmente com expectoração. 
❖ Sibilância. 
❖ Possível variabilidade dos sintomas ao longo do dia ou entre 
as semanas, com piora geralmente no período matinal. 
EXAME FÍSICO 
Início da doença -> exame normal ou presença de sibilos e/ou 
tempo expiratório prolongado na manobra de expiração forçada. 
Doença mais avançada -> há sinais de hiperinsuflação pulmonar, 
diminuição dos murmúrios vesiculares, abafamento de bulhas 
cardíacas, sibilância, aumento do diâmetro anteroposterior do 
tórax e sinais de cor pulmonale. 
Exacerbação -> dispneia, uso de musculatura acessória, presença de 
movimento paradoxal, sinais de cor pulmonale, cianose, 
instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, 
rebaixamento do nível de consciência. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
ESPIROMETRIA 
Fundamental na avaliação diagnóstica da DPOC. Determina a 
gravidade da limitação ao fluxo aéreo, além de avaliar a resposta a 
medicações. Pode ser utilizada também para o acompanhamento da 
progressão da doença. 
OXIMETRIA DE PULSO 
Deverá ser utilizada nos pacientes com doença estável e volume 
expiratório forçado no 1º segundo (VEF1) < 35%. Pode ser utilizada 
quando há sinais clínicos de insuficiência respiratória ou disfunção 
cardíaca das câmaras direitas. 
❖ Auxilia na avaliação da necessidade de oxigenoterapia 
suplementar. 
GASOMETRIA ARTERIAL 
Deverá ser realizada nos pacientes com saturação de O2 medida 
pela oximetria de pulso < 92%. Deverá ser considerada na 
exacerbação pulmonar. 
RX DE TÓRAX 
Baixa sensibilidade para o diagnóstico da DPOC. É importante na 
avaliação de diagnósticos alternativos ou de complicações 
associadas (ex.: pneumonia). 
 
TC DE TÓRAX 
Não é utilizada de rotina na avaliação da DPOC. Boa sensibilidade e 
especificidade na avaliação do enfisema. Avaliação de complicações 
associadas à doença (ex.: TEP, pneumotórax). 
CLASSIFICAÇÃO 
A classificação da DPOC se dá com base na gravidade da limitação ao 
fluxo aéreo e é medida por meio do VEF1. Apresenta fraca 
correlação com os sintomas e com o prejuízo à qualidade de vida. 
Para avaliar o risco de exacerbações e guiar a terapêutica, GOLD 
propõe um sistema de classificação baseado em: 
❖ Limitação ao fluxo aéreo. 
❖ Gravidade dos sintomas. 
❖ Frequência das exacerbações. 
 
 
 
SÍNDROMES PLEURAIS 
SÍNDROME PLEURÍTICA (PLEU RITE) 
A inflamação dos folhetos pleurais (pleurite), pode ocorrer em várias 
entidades clínicas, destacando-se a TB, pneumonias, doença 
reumática e outras colagenoses, viroses e as neoplasias da pleura e 
pulmão. É caracterizada pela presença do atrito pleural. 
Na pleurite aguda, o principal sintoma é dor localizada em um dos 
hemitórax, com características de dor pleurítica. Além da dor, 
podem ocorrer tosse, dispneia, febre e outros sintomas relacionados 
com a causa da pleurite. 
 
SÍNDROME DE DERRA ME PLEURAL 
Nos derrames pleurais, observado nas pleurites, pneumonias, 
neoplasias, colagenases, síndrome nefrótica e na IC, pode haver dor 
sem as características da dor pleurítica, tosse seca e dispneia cuja 
intensidade depende do volume de líquido acumulado. 
❖ Ao exame físico, os principais achados são FTV reduzido e 
macicez. 
 
SÍNDROME PLEURAL RESPIRATÓRIA/ PNEUMOTÓRAX 
No pneumotórax, o que se acumula no espaço pleural é ar, que 
penetra através de lesão traumática, ruptura de bolha subpleural, ou 
em algumas afecções pulmonares que põem em comunicação um 
ducto com o espaço pleural. 
As principais manifestações clínicas são a dor no hemitórax 
acometido, tosseseca e dispneia. Ao exame físico, chama atenção o 
FTV reduzido e hipersonoridade. 
 
DOENÇAS DA PLEURA 
DERRAME PLEURAL 
É o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural (mais do que 
100mL). É desencadeado por um desequilíbrio entre seus 
mecanismos de formação e reabsorção do líquido pleural. 
SINAIS E SINTOMAS 
Dor torácica, tosse seca e dispneia. Pode ter febre, astenia, 
inapetência e perda ponderal, a depender da doença de base. 
❖ Dor torácica -> ventilatório-dependente, devido à estimulação 
da pleura parietal, quando inflamada/tracionada por 
aderências com a pleura visceral. 
❖ Dispneia -> relacionada com o volume do derrame pleural. 
TRANSUDATO E EXSUDATO 
Critérios de Light: 
❖ Relação da taxa de proteína no líquido pleural/proteína sérica 
> 0,5. 
❖ Relação da taxa de LDH no líquido pleural/LDH sérica > 0,6. 
❖ Taxa absoluta de LDH no líquido pleural > 2/3 do limite 
superior da taxa sérica normal. 
Se um dos critérios for preenchido, o derrame pleural será 
diagnosticado como um exsudato. 
A diferenciação entre os dois tipos de derrame pleural auxilia no 
diagnóstico etiológico: 
❖ Transudatos -> IC, cirrose hepática e hipoproteinemia. 
❖ Exsudatos -> pneumonia, TB pleural, TEP e neoplasias 
metastáticas. 
Quando tem derrame pleural, pode ser realizada a toracocentese 
afim de: 
❖ Alívio -> quando o paciente apresenta dispneia devido a um 
derrame volumoso. 
❖ Diagnóstico -> quando ainda não se sabe a etiologia e o 
derrame pleural está em investigação. 
! Os derrames hemorrágicos são sugestivos de processos 
neoplásicos, sendo assim chamados quando possuem mais de 
100.000 hemácias/mL. 
A maioria do líquido do derrame pleural é inodoro. O líquido pleural 
que evolui para empiema, por infecção bacteriana, possui odor 
pútrido, além de aspecto purulento. 
A análise do líquido pleural visa à avaliação bacteriológica com 
culturas para bactérias, fungos, pesquisa de BAAR e cultura para 
Mycobacterium tuberculosis. Como o líquido pleural é paucibacilar, 
a cultura para M. tuberculosis e a pesquisa de BAAR geralmente é 
negativa. 
Rotineiramente, a taxa de glicose no líquido pleural deve ser 
solicitada -> glicose baixa no derrame pleural pode sugerir derrame 
secundário a doença reumatóide, lúpus eritematoso disseminado e 
empiema. 
Deve ser avaliada a citologia total e diferencial, em especial as 
contagens de neutrófilos e linfócitos. 
❖ Aumento acentuado de neutrófilos -> provável processo 
infeccioso. 
❖ Predomínio de linfócitos -> no Brasil, a etiologia mais comum 
é a TB pleural. 
A adenosina-deaminase (ADA) é uma enzima encontrada nos 
tecidos e no sangue, a qual catalisa a adenosina em inosina e 
amônia. Se essa enzima estiver elevada, há forte correlação com 
derrames tuberculosos. 
❖ Outras condições em que há aumento da ADA -> doença 
reumatoide, linfoma e empiema. 
PNEUMOTÓRAX 
Presença de ar no espaço pleural, o qual normalmente é virtual e 
compreendido entre as pleuras parietal e visceral. Pode ser 
espontâneo, traumático ou iatrogênico. 
Pneumotórax espontâneo pode ser dividido em: 
❖ Primário -> ocorre sem doença pulmonar prévia. 
❖ Secundário -> decorrente de doença pulmonar em atividade, 
como DPOC, fibrose cística, infecção por Pneumocystis jirovecii, 
etc. 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
PA e lateral mostra a presença de ar na cavidade pleural entre a linha 
da pleura visceral e a parede torácica. Para a identificação de 
pequenos pneumotórax, deve ser realizada uma radiografia em 
expiração forçada. 
 
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO 
Em geral, é unilateral, sendo mais frequente do lado direito em 
fumantes. A incidência do pneumotórax secundário é similar; 
entretanto, predomina em pacientes acima de 60 anos. 
PNEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO 
Ocorre após traumatismo torácico fechado ou aberto com 
laceração pulmonar, brônquica ou esofágica. É denominado aberto 
quando há lesão da parede torácica. 
PNEUMOTÓRAX IATROGÊNICO 
Inclui os produzidos durante um procedimento médico, diagnóstico 
ou terapêutico. Os procedimentos em que o pneumotórax é uma 
complicação frequente são: 
❖ Punção transtorácica. 
❖ Punção venosa central (subclávia). 
❖ Toracocentese. 
DIAGNÓSTICO 
É feito com base nas manifestações clínicas, no exame físico e nas 
alterações radiológicas. A ocorrência de dor torácica de caráter 
súbito, bem localizada, em pontada, associada a dispneia e tosse 
seca, pode sugerir a ocorrência de pneumotórax. 
❖ Em 15% dos casos o paciente pode ser assintomático. 
Ao exame físico: 
❖ Diminuição da expansibilidade torácica. 
❖ Sonoridade pulmonar aumentada ao percutir a parede 
torácica ou mesmo timpanismo. 
❖ Murmúrio vesicular diminuído/abolido. 
! Em casos mais graves, pode haver abaulamento do hemitórax 
afetado e FTV reduzido. 
Evolui com: taquicardia, hipotensão, cianose e dispneia profusa 
(pneumotórax hipertensivo -> instabilidade hemodinâmica). 
TC: 
Ajuda no diagnóstico do pneumotórax e pode mostrar também a 
presença ou não de bolhas apicais subpleurais (blebs). Fornece 
informações adicionais do restante do parênquima pulmonar, do 
mediastino e da parede torácica. 
Quando o pneumotórax é secundário a DPOC, a TC de tórax pode 
ser de grande ajuda para diferenciar o pneumotórax da doença 
pulmonar bolhosa. 
TOSSE NA INFÂNCIA 
ASMA 
Síndrome em que se pode verificar a repetição de dispneia, 
sibilância, tosse, falta de ar e sensação de aperto no tórax. 
Essas características/manifestações podem ocorrer em crises 
(exacerbações) leves, moderadas e graves e se manifestarem de 
maneira intermitente ou persistente (intercrise). 
A condução de uma criança com asma deve levar em conta a 
atualização, a praticidade e a análise crítica das diretrizes nacionais 
para o manejo da asma. 
! Ênfase nas dificuldades de se fazer um diagnóstico seguro de asma 
em crianças menores de 5 anos, nas quais vários fenótipos de 
sibilância recorrente têm sido identificados. 
FATORES DE RISCO 
❖ História de atopia pessoal/familiar. 
❖ Sexo masculino. 
❖ Obesidade. 
❖ Poluição dentro e fora do domicílio. 
❖ Exposição à fumaça de cigarro. 
❖ Aparecimento de sibilância após os 2 anos de idade. 
❖ Infecção grave por vírus sincicial respiratório no período de 
lactente. 
❖ Frequência elevada de crises na 1ª infância. 
❖ Função pulmonar alterada e hiper-responsividade das vias 
aéreas. 
DIAGNÓSTICO 
Em crianças, a espirometria, a medida de hiper-responsividade 
brônquica (HRB) e exames que medem a inflamação nas vias aéreas 
inferiores auxiliam o diagnóstico de asma. 
! Resultados normais desses exames quando a criança está 
assintomática, não excluem o diagnóstico. 
Espirometria antes e após uso de broncodilatador (BD) deve ser 
realizada de rotina em todas as crianças com suspeita de asma -> 
elevação de mais de 12% nos valores de volume expiratório forçado 
no primeiro segundo (VEF1) após BD indica reversibilidade da 
obstrução e diagnóstico da asma. 
❖ Esse fato também é altamente preditivo de resposta a 
corticosteroides inalatórios (CI) na intercrise. 
❖ A não resposta ao BD não exclui o diagnóstico de asma. 
A medida da HRB, avaliada por meio de testes de provocação 
brônquica, não é necessária para o diagnóstico e acompanhamento 
de crianças asmáticas, mas pode ser muito útil para o diagnóstico 
diferencial. 
Existem 3 eixos para o diagnóstico de asma na infância com 
numerosas ferramentas disponíveis: 
❖ (1) Eixo clínico -> história de SR com resposta a 
broncodilatadores nos serviços de emergência pediátrica e/ou 
em domicílio. 
❖ (2) Eixo imunológico -> IgE, eosinófilos aumentados no escarro 
e no sangue. 
❖ (3) Eixo pneumológico ou funcional -> espirometria, medida 
da HRB, medida da fração de óxido nítrico exalado (FeNO). 
Fazem diagnóstico de asma: 1+2+3, 1+2 e 1+3. 
Ainda não se pode distinguir com certeza se a evolução futura de 
um lactente com SR será asma persistente ou sibilância transitória.Asma na infância, muitas vezes, persiste na idade adulta -> a 
gravidade da asma na infância prediz a gravidade da asma na idade 
adulta. 
❖ A maioria das crianças com asma e função pulmonar alterada 
na idade escolar tem antecedentes de SR no período de 
lactente. 
Avaliação de 1ª linha da criança com SR: 
❖ Radiografia de tórax -> avaliar infiltrados, massas, 
anormalidades nos grandes vasos, corpos estranhos 
radiopacos e sinais de assimetria. Devem ser realizadas em 
anteroposterior e perfil. 
Devido às dificuldades e necessidade de um diagnóstico precoce de 
asma, foram desenvolvidos nos últimos anos vários instrumentos na 
tentativa de prever quais lactentes e pré-escolares teriam maior 
chance de desenvolver asma no futuro. 
❖ Um dos mais utilizados é o Índice Preditivo de Asma (IPA), 
elaborado para crianças menores de 3 anos, com a finalidade 
de predizer o risco de asma a partir dos 6 anos. 
❖ O Índice Preditivo de Asma modificado (IPAm), inclui crianças 
a partir de 2 anos, na tentativa de propor intervenções 
terapêuticas precoces em pacientes de alto risco para asma. 
A presença de SR com + 1 critério maior ou + 2 menores é altamente 
preditiva de SR de origem alérgica e de asma futura. 
 
 
MAUS TRATOS NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA 
OMS: “O uso intencional de força física ou do poder, real ou em 
forma de ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa ou contra 
um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha possibilidade 
de resultar em lesão, morte ou dano psicológico.” 
Na infância e na adolescência, violência abrange tudo que é feito ou 
que se deixa de fazer (por ação/omissão), de forma consciente ou 
não, e que provoque dano físico, sexual e/ou psicológico à criança 
ou ao adolescente. 
 
FORMAS DE VIOLÊNCIA 
Violência intrafamiliar -> é a forma mais frequente de violência 
contra menores de 15 anos no Brasil. Nesse tipo, a vítima e o 
provável autor têm grau de parentesco, lações consanguíneos ou 
vínculos afetivos fortes. 
 
Violência psicológica -> difícil de diagnosticar, e costuma estar 
associada a outras formas de violência. 
Violência sexual -> independente de ocorrer ou não contato físico, 
geralmente é carregada de consequências negativas para a saúde da 
criança/adolescente, de imediato/longo prazo. 
❖ O medo de ser repreendido é muito comum, bem como o 
desejo de proteger o(a) agressor(a), devido ao vínculo 
emocional entre ambos. 
❖ Observações de alterações comportamentais e/ou sinais deve 
salientar a suspeita de violência. 
 
 
DIAGNÓSTICO DE VIOLÊNCIA 
A suspeita surge no momento em que se faz a anamnese ou no 
decorrer do exame físico. Como na maioria das vezes não se 
observa evidências físicas, a anamnese ocupa lugar relevante no 
esclarecimento dos casos. 
❖ Os sinais de sofrimento emocional podem anteceder os físicos. 
❖ É importante identificar quem é o acompanhante da criança 
ou adolescente e o vínculo entre eles -> é comum o agressor 
acompanhar a vítima. 
ASPECTOS ÉTICOS - NOTIFICAÇÃO 
Notificação de qualquer caso suspeito/confirmado de violência é de 
natureza compulsória e deve ser realizada pelos profissionais de 
saúde e demais responsáveis por estabelecimentos públicos e 
particulares das redes de saúde e ensino, em conformidade com o 
ECA. 
LESÕES DECORRENTES DE VIOLÊN CIA FÍSICA 
Pele e mucosas -> hematomas seguidos por lacerações e arranhões, 
hiperemia, escoriações, equimoses, hematomas, queimaduras de 
3º grau, “arrancamentos” (dentes, cabelos), marcas de mordidas. 
Sistema Osteomuscular -> fraturas inexplicadas, localizadas mais 
comumente nas extremidades, em diferentes estágios de 
consolidação. 
SNC -> externas (fraturas dos ossos do crânio que podem ser 
lineares, deprimidas ou cominutivas) e internas (produzidas por 
“sacudidas” ou impactos que levam à hematoma subdural ou 
subaracnoide e hemorragia retiniana, presente em 78% dos casos 
de TCE por maus-tratos e 5% dos casos acidentais). 
❖ Síndrome do bebê sacudido (menores de 1 ano) -> diminuição 
do nível de consciência, sonolência, irritabilidade, convulsões, 
coma, vômitos, alteração do ritmo respiratório, incluindo 
apneia, e postura em opistótono. 
Tórax e abdome -> compressão anteroposterior (síndrome do bebê 
sacudido) ou de tração violenta do braço. 
Lesões sentinelas de violência -> são exemplos dessas lesões as 
equimoses e as lesões intraorais, como ruptura do frênulo. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
A indicação depende da natureza da suspeita e deve ser direcionada 
pelos dados clínicos: 
❖ Estudo radiológico do esqueleto em crianças < 2 anos. Acima 
dessa idade, deve realizar radiografias de regiões conforme a 
área dolorosa. 
❖ TC e RM em lesões intracranianas. 
❖ Exames hematológicos -> coagulograma, hemograma 
completo com plaquetas. 
❖ Exames bioquímicos -> intoxicação exógena, CPK, amilase, 
transaminases, gama-GT (trauma abdominal). 
❖ Exame simples de urina, intoxicação exógena, pesquisa das 
doenças sexualmente transmissíveis nos caso de abuso sexual. 
❖ Pesquisa de gravides nos casos de abuso sexual. 
ASPECTOS ÉTICOS 
A avaliação da extensão das lesões físicas de cada caso, bem como 
os tratamentos necessários, será determinada pelo(a) médico(a) 
que atente a vítima. Situações de violência sexual, ou mesmo de 
violência de qualquer natureza, com risco de vida ou de 
revitimização devem sempre ser consideradas graves. 
A presença do(a) agressor(a) no mesmo ambiente que a vítima ou 
possível convivência da família com ele(a) precisam ser levadas em 
conta na classificação de gravidade e nortear a tomada de decisão 
para possível retirada da criança/adolescente de sua residência. 
Todas as circunstâncias que indicam gravidade do caso requerem: 
❖ Internação da criança em hospital/unidade de saúde por vezes; 
comunicação obrigatória ao Conselho Tutelar (CT). 
❖ Acionamento concomitante da Delegacia de Proteção à Criança 
e ao Adolescente (DPCA), do Ministério Público e 
encaminhamento para a delegacia ou IML. 
! Essas ações de proteção devem, preferencialmente, ser 
desencadeadas pelo CT ou, na sua impossibilidade, pelo profissional 
médico ou outro.