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APLV
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Trata-se de uma reação adversa, imunologicamente mediada, à proteína alimentar do leite de vaca.
· Diferente da intolerância alimentar, ambos são reações alimentares adversas, a alergia é um evento imunologicamente mediado, enquanto, que a intolerância não.
- A APLV é a alergia alimentar mais comum da infância, com incidência de 2-3% no 1º ano de vida.
· É muito raro na criança maior, a história natural da doença é ser mais frequente no 1º ano de vida.
· Alguns estudos variam de 2-7,5% de prevalência, embora exista a prevalência real e a prevalência percebida pelo TPO.
- Taxa de remissão
· 45-50% dos casos no 1º ano
· 60-75% após o 2º ano
· 85-90% após o 3º ano.
- O prognóstico, portanto, é favorável na infância.
FISIOPATOLOGIA
- Os pacientes portadores de APLV são imunologicamente e clinicamente heterogêneos.
· IgE mediado representa 60% dos casos
· IgE não mediado 35%
· Misto 5%
- A caseína é a proteína mais frequente (80%) e com poder mais alergênico, as proteínas do soro representam 20% e são menos alergênicas.
- Os epítopos são regiões imunológicas que se ligam ao receptor da célula T e/ou ao anticorpo.
· Epítopo linear – aminoácidos que o compõem estão dispostos sequencialmente, de maneira linear em um antígeno proteíco
· Epítopo conformacional – sequencia de aminoácidos do epítopo depende de estruturas secundárias, terciárias ou quaternárias.
· Ambos podem resultar em reações alérgicas, embora de modos distintos
· Processamento dos alimentos que altera a estrutura tridimensional das proteínas alimentares, altera o potencial imunogênico dos epítopos conformacionais e não dos lineares.
· Calor intenso ou hidrólise parcial podem modificar/destruir os epítopos conformacionais, logo a ligação da IgE ao antígeno (epítopo) não aconteceria para os conformacionais, mas sim aos lineares.
- Os alérgenos com epítopos lineares tendem a ter um potencial alergênico mais persistente e resistente do que os conformacionais.
· Pacientes que não toleram preparações lácteas submetidas ao calor em geral possuem anticorpos IgE específicos para epítopos lineares.
· Pacientes que toleram pequenas quantidades de alimentos processados (calor intenso ou hidrolise parcial) com manifestações clínicas mais leves ou quadros transitórios possuem anticorpos IgE dirigidos para epítopos conformacionais. 
- As formas de apresentação dependem da mediação pelo IgE, por exemplo:
· IgE mediada – os sintomas são mais precoces e específicos, tais como urticária (aguda), angioedema, anafilaxia (90% urticária), estridor e sibilância.
· Minutos a horas
· IgE não mediada (tipo celular) – os sintomas são mais crônicos e inespecíficos, tais como manifestações gastrointestinais (RGE, vômitos e diarreia), esofagite, proctite e proctocolite.
· 2-48 horas até 1 semana de apresentação.
· Mista – esofagite eosinofílica, asma, gastrite eosinofílica e gastroenterite eosinofílica.
CLINICA
- As manifestações são diversas e dependem dos mecanismos envolvidos (IgE e não-IgE mediados) e do órgão acometido.
- Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES)
· É uma hipersensibilidade gastrointestinal a alimentos, sendo a mais grave das hipersensibilidades alimentares gastrointestinais não mediadas por IgE.
· É uma reação anafilática, e portanto, exige urgência em crianças com APLV.
· Antes era considerada rara, os sintomas em geral desenvolvem-se no 1º ano de vida, com leve predomínio pelo gênero masculino.
· Caracteriza-se por: náuseas, vômitos intratáveis, hipotonia, palidez, apatia e diarreia com muco e sangue
· Gravidade – desidratação, acidose metabólica e choque hipovolêmico.
· Pode lembrar uma sepse
· Os sintomas iniciam 1-3 horas após ingestão da proteína
· Nas crises agudas a evolução é boa com – hidratação venosa, esteroides e FeH
· No episodio agudo pode haver – leucocitose
· Radiologia – pneumatose intestinal (diagnostico de enterocolite necrosante)
· Testes alérgicos – negativos
· O diagnóstico é baseado na clínica do paciente
· Biópsia jejunal – atrofia varável, edema, linfocitose, eosinofilia e mastocitose.
- Proctite e proctocolite
· Acometem especialmente RN e lactentes nos primeiros 3 meses de vida, e não se trata da alergia ao LM (já que o fazem exclusivo), mas às alergias alimentares as proteínas ingeridas pela mãe nutriz presente no LM.
· Não se deve desmamá-la, mas sim orientar a mãe quanto a restrição dietética do leite de vaca
· As crianças que fazem uso de formulas à base de leite de vaca ou soja, recomenda a mudança para as FeH
· Lactente – cólica, irritabilidade e choro excessivo.
· Retossigmoidoscopia – enantema, erosões e ulcerações
· Histologia – infiltrado inflamatório, predominante eosinofílico, com erosões no epitélio, microabscessos e fibrose.
· Pacientes com proctite ou proctocolite alérgicas apresentam enterorragia, com estado geral satisfatório e ganho de peso adequado.
- Enteropatia induzida por proteínas alimentares
· As manifestações clínicas evidentes em dias, semanas ou até mais de 1 mês após a introdução do alimento – reação tardia mediada por células.
· Quadro clínico – má absorção de início insidioso, diarreia crônica (fezes aquosas e ácidas), eritema perianal, distensão abdominal, vômitos, anemia, perda de peso e insuficiência do crescimento.
· Esteatorreia, enteropatia perdedora de proteínas, edema e variáveis graus de desnutrição – diagnóstico diferencial de doença celíaca.
· Se colite – fezes com muco e sangue (enterorragia)
· Diagnóstico clínico, mas pode solicitar uma EDA.
· Na EDA + biópsia – infiltrado inflamatório da lâmina própria (linfócitos, plasmócitos, mastócitos e eosinófilos), achatamento das vilosidades intestinais e hiperplasia das criptas. 
· Como há lesão na vilosidade, diminui a superfície absortiva, reduz a concentração de dissacarídeos, e aumenta a permeabilidade da barreira intestinal o que facilita a entrada de macromoléculas/PTN que sensibilizam ainda mais a mucosa.
· As lesões das microvilosidades e das vilosidades são reversíveis e se recuperam com a dieta de eliminação de alérgenos.
· Tratamento – restrição de dieta da PLV, podendo ser necessária a suspensão de lactose e/ou sacarose (dissacarídeos).
· Maioria dos lactentes respondem bem à FeH
DIAGNÓSTICO
- Muitos sintomas são inespecíficos, o que torna o diagnóstico difícil, e os testes têm muitas limitações. Por isso, o diagnóstico é de suspeição.
- Suspeição diagnóstica
· Após identificação do alimento suspeito, recomenda-se eliminação por 2-4 semanas, e para confirmação é preciso alguns exames complementares e/ou desafio oral.
- Os problemas de diagnóstico podem acarretar dificuldades para a família por isso, cuidado com o super e subdiagnóstico.
· Subdiagnóstico – reações adversas potencialmente graves
· Superdiagnóstico – restrição desnecessário (a mãe e criança), prejuízo nutricional, psicológico, econômicos e sociais
- Testes diagnósticos
· Teste de puntura ou prick test – avalia presença de IgE específico in vivo, valor preditivo positivo de 50% e negativo de 95%
· É melhor para descartar a alergia IgE mediada, do que confirmar a presença
· Testes RAST, CAP-FEIA e UniCAP – detecção de IgE específica para proteínas alimentares in vitro.
· Semelhante ao prick test, a presença da imunoglobulina não indica obrigatoriamente que a ingestão do alimento resulte em reações clínicas.
· São usados tanto como os in vivo para indicar o melhor momento para o teste de provocação oral (TPO) ou para predição do prognóstico.
· Teste de contato (atopy patch test) – são usados para alergias não IgE mediadas ou mistos
- Qual é o padrão ouro?
· Teste de provocação com alimento duplo-cego e controlado por placebo.
- A professora diz que não há necessidade de colocar a criança a esse estresse (TPO), a história seria suficiente para diagnóstico
- Dietas de eliminação e testes de provocação oral (TPO)
· Eliminação do antígeno da dieta fornece informações diagnósticas, ao mesmo tempo, alívio dos sintomas
· Serve tanto para as mediadas por IgE, quanto para as não mediadas por IgE, mas deve-seter cuidado pois pode desencadear anafilaxia.
· TPO consiste em oferecer alimentos em doses crescentes e intervalos regulares sob supervisão médica.
· Contraindicado – reações graves, histórico de anafilaxia e presença do anticorpo IgE específico
· Mesmo assim, pode ser feito em ambiente hospitalar se houver os recursos possíveis de emergência.
· Classificação do TPO
· Aberto – paciente e médico cientes, sem placebo.
· Simples-cego – apenas médico sabe se é placebo ou alimento.
· Duplo-cego e controlado por placebo – nenhuma das partes sabe, uma terceira pessoa sabe (nutricionista, p.ex)
· O padrão-ouro é o duplo-cego controlado por placebo, mas por questão de simplicidade e economia, o simples-cego e o aberto são suficientes.
- Teste de desencadeamento oral – os portadores de APLV devem ser submetidos em intervalos de 6 a 12 meses para determinar se desenvolveram tolerância.
· Por isso, o TPO não é útil apenas para diagnóstico, mas também para acompanhamento dos alérgicos. 
· Se o paciente for altamente atópico, com reações graves de APLV, como anafilaxia, o desafio oral pode ser adiado até menor positividade de IgE.
TRATAMENTO
- O tratamento consiste em excluir a proteína do leite de vaca da dieta, evitar inalação e contato com a pele.
- Se o lactente está em LME, recomenda-se a restrição para a mãe.
- Os que fazem uso de FI, devemos considerar as opções: de fórmulas poliméricas, fórmulas parcialmente hidrolisadas (FpH), fórmulas extensamente hidrolisadas (FeH) e fórmulas de aminoácidos (FAA) sem lactose.
· As crianças com APLV não indica as fórmulas poliméricas e as FpH
· Recomendações atuais – as fórmulas poliméricas à base de proteína de soja podem ser indicadas para pacientes com APLV, especialmente IgE mediada, com reações de menor gravidade, se os pais recusam a FeH e FAA.
- Fórmulas extensamente hidrolisadas (FeH) – são eficazes em 80-90%, primeira linha em pacientes sem anafilaxia grave.
- Fórmulas de aminoácidos (FAA) – são a primeira opção em casos de anafilaxia grave, e segunda opção naqueles que não tiveram boa resposta com FeH.
- Tempo de restrição alimentar
· Se reações imediatas e graves – dieta de eliminação por 12-18 meses, e antes do desafio oral (DO) deve ser dosado o IgE específico, e se elevado eu adio o DO.
· Se enteropatia ou proctocolite – dieta de eliminação por pelo menos 6 meses até 9-12 meses de vida, e antes de liberar deve fazer o DO.
RESUMO