Doenças da órbita

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Doenças da órbita 
Referência: aula da prof. Jana Toscano 
Doença orbitária ou oftalmopatia de Gravis 
Sinais clínicos 
O hipertireoidismo é uma doença autoimune, que 
afeta mais mulheres entre a quarta e quinta décadas. Ela 
tem uma série de sinais e sintomas de envolvimento 
sistêmico, como tremores, emagrecimento, insônia etc. 
Além disso, também pode haver alterações 
oculares, que podem aparecer durante o processo da 
doença clínica e laboratorial do hipertireoidismo, como 
pode preceder o surgimento – às vezes, faz os exames, e 
ainda não estão anormais. Muitas vezes, é o 
oftalmologista que vê primeiro, mas na atenção básica, 
esse pode ser o primeiro sinal. Nesse caso, não chamamos 
de hipertireoidismo, mas de doença ocular de Gravis. 
• Importante solicitar dosagem dos hormônios para 
confirmar. 
• Envolvimento de tecidos moles: edema palpebral 
e periorbitário, ptose, quemose [edema de 
conjuntiva] e injeção conjuntival. É como se fosse 
uma inflamação das partes moles. 
• Sintomas: com ou sem dor, início da proptose 
agudo ou insidioso. 
 
Proptose ou exoftalmia 
Quando há algo que empurra os globos oculares 
para fora da cavidade orbitária, mais do que o normal, 
denominamos proptose ou exoftalmia. Existem várias 
causas, como tumor retro-orbitário, mucocele [doença 
dos seios paranasais, que empurra o globo ocular 
lateralmente] e abscesso etmoidal [empurra o olho para 
baixo e para fora]. A direção da proptose já fala alguma 
coisa sobre o que está causando. Muitas vezes, é tão 
grande, que não fecha a pálpebra completamente, então 
expõe a córnea e gera ceratopatia de exposição. 
No hipertireoidismo, há anticorpos atuando nessa 
região, causando o depósito de glicosaminoglicanos nos 
músculos, aumentando o tamanho deles, bem como a 
abundância de gordura; como o volume aumenta, 
empurra o olho para a frente, de forma axial [nem para 
cima nem para baixo, mas de frente mesmo]. 
Ademais, dependendo da intensidade, dentro da 
órbita, o nervo é curvo [maior do que o tamanho da 
órbita], justamente para, no caso de proptose e trauma, o 
nervo estirar, mas não romper. No entanto, se proptose 
grande, pode haver lesão de nervo, com neuropatia 
óptica, pela própria compressão. 
Pode haver lesão corneana por má oclusão do olho. 
A proptose, em geral, não é reversível, nem com o 
tratamento do hipertireoidismo. Geralmente, necessita de 
tratamento extra, além do da doença, principalmente se 
houver acometimento de nervo. Cerca de 70% dos casos, 
só regride com cirurgia + corticoterapia. 
O tratamento cirúrgico é a descompressão 
orbitária. Tem que retirar parte da parede lateral do osso, 
removendo o excesso de conteúdo que faz a compressão 
e recolocando o olho em seu devido lugar. 
 
• Proptose: protrusão anormal do globo ocular. 
Sempre pedir exame de imagem, e a escolha é TC 
das órbitas. É muito mais provável que seja Gravis, 
mas pode ser tumor, malformação vascular e 
outras alterações. 
A maior causa de proptose uni ou bilateral, em qualquer 
sexo, é o hipertireoidismo, mas precisa excluir o resto. 
• Importante: observar direção, severidade da 
protrusão e diferenciação de pseudoproptose 
[assimetria facial, alta miopia ou buftalmia, 
enoftalmo contralateral]. 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
o Pseudoproptose: às vezes, é o outro olho 
que está atrófico; veremos adiante. 
 
Existem formas de medir se é proptose ou não, 
por exemplo, através de um aparelho chamado 
exolftalmômetro. De forma mais simples e acessível, 
pode-se utilizar uma régua, a qual deve ser posicionada no 
canto lateral do olho, medindo até onde este vai. O normal 
é que ele saia até 20 mm. Passando disso, com régua 
comum mesmo, já se considera como exoftalmia. Se tiver 
assimetria, de 2 mm pelo menos, é mais suspeito ainda. A 
proptose, mesmo que bilateral, geralmente é assimétrica. 
 
Pseudoproptose 
A paciente da imagem acima é alta míope, então 
ela tem um olho maior e o outro olho, provavelmente, 
pela própria miopia, sofreu atrofia ocular – pode ter tido 
descolamento de retina, perda visual e atrofia bulbar. 
 
A retração palpebral é uma alteração bem comum 
da doença tireoidiana. Então, antes de aparecer 
exoftalmia, aparece retração – pálpebra inferior abaixo do 
limpo ou superior acima de 2 mm do limbo superior. A 
diferença para a proptose é que o globo ocular está 
normal, mas existe retração palpebral. Uma das hipóteses 
para isso é de que há, também, um depósito de 
glicosaminoglicanos no músculo elevador da pálpebra 
superior, bem como no reto inferior. Os músculos ficam 
enrijecidos e repuxam, dando um olhar de espanto, isto é, 
assustado. Muitas vezes, isso melhora com o controle da 
doença tireoidiana, diferentemente da proptose. 
• Oftalmoplegia: restrição da motilidade da 
musculatura ocular. É uma deficiência dos 
músculos extraoculares. 
O estrabismo vai causar paresia ou paralisia do 
músculo. Se pegar uma pinça e fizer ducção, facilmente 
traz o olho de volta para o lugar, porque ele está 
paralisado, ou seja, não está havendo restrição. A 
oftalmopatia de Gravis, que causa oftalmoplegia, não é 
por paralisia do músculo, mas por depósito de substâncias 
da doença autoimune, que deixam o músculo enrijecido. 
É mais semelhante à quando há um trauma com 
encarceramento muscular. 
O músculo que se afeta mais no gravis é o reto 
inferior, que fica como se tivesse preso embaixo, e a 
pessoa não consegue elevar o olho. Na sequência, o mais 
prevalente é o reto medial. 
• Teste da ducção forçada: diferencia alterações 
neurológicas de restrições da motilidade da 
musculatura ocular. Quando puxa o reto superior, 
ele não vem, porque o reto inferior fica repuxando 
em direção ao local acometido. 
• Teste de pressão intraocular diferencial: menos 
doloroso. 
No estrabismo convencional, quando vira o olho e 
mede, o olho não está sofrendo restrição, isto é, não está 
sendo repuxado, então não muda muito a pressão. Já se 
houver restrição, o olho vai fazer força para ir para o lado 
contralateral e não vai conseguir, aumentando a pressão. 
O teste de pressão intraocular dá um valor objetivo, então 
é mais confiável e também não é doloroso. 
Alterações visuais são causadas por ceratopatia de 
exposição, neuropatia compressiva [baixa acuidade visual, 
escotoma central, diminuição do reflexo pupilar à luz, 
piora de visão de cores, diminuição da percepção de luz] e 
dobras de coroide [são mais comuns que lesão de nervo]. 
Pode ter alteração visual, por conta da exposição 
da córnea pela má oclusão palpebral, bem como pode ter 
neuropatia compressiva, pelo repuxamento do nervo pela 
proptose. Isso é avaliado por exame oftalmológico 
completo. 
• Propriedades dinâmicas: aumento da pressão 
venosa [manobra de Valsalva, posição da cabeça, 
compressão da jugular] pode induzir ou aumentar 
a proptose em anomalias venosas orbitárias ou 
hemangioma capilar; pulsação [comunicação 
 
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arteriovenosa ou defeito no teto da órbita]; sopro 
[sinal de fístula carotídeo-cavernosa]. 
A proptose se acentua com valsalva, se for gravis, 
não muda, porque não é vascular. Se a proptose pulsar, 
pensa em trombose de seio cavernoso etc., é um quadro 
mais recheado. Em gravis, não pulsa e não tem mudança 
da proptose com valsalva. 
Alterações fundoscópicas 
• Nervo óptico: edema, atrofia, shunts optociliares. 
• Dobras de coroide: assintomáticas e não causam 
perda visual. 
• Alterações dos vasos retinianos: dilatação e 
tortuosidade venosa, dilatação venosa e oclusões 
vasculares. 
 
Aumento da tortuosidade dos vasos 
 
Edema de nervo e dobras da coroide – geralmente 
assintomáticas; se ver, sinal de alerta de compressão 
aumentada da porção posterior da órbita e globo ocular 
Exames clínicos da doença orbitária 
• Tomografia computadorizada: é o exame de 
escolha. 
• Ressonância nuclear magnética• Radiografia 
• Biópsia com agulha fina: para tireoide. 
 
Proptose com estiramento do nervo direito [geralmente 
ele é como uma cobrinha] + engrossamento dos 
músculos, por conta de aumento de conteúdo retro-
orbitário. 
 
Músculos tão engrossados que parecem unidos; 
assimetria de proptose. 
 
Celulite 
Nesse caso acima, o músculo atrás está fino. O que 
chama atenção nessa imagem é a parte externa, que 
 
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provavelmente é uma celulite. Veja como a região 
posterior é diferente – quase nem vê nervo. 
Resumo 
• Retração palpebral ou proptose → suspeitar de 
oftalmopatia de Gravis e pedir, de cara, 
hormônios tireoidianos + TC. 
o TC com padrão compatível → confirma a 
doença. 
o TC normal → faz valsalva para ver se tem 
malformação venosa. 
▪ Mudança de proptose com 
valsalva → suspeitar de 
malformação venosa. 
▪ Pede TC com contraste, para ver 
vascularização – excluir causas 
menos comuns. 
Infecções orbitárias 
1. Celulite pré-septal 
Acontece mais frequentemente em crianças e vai 
acometer a região anterior ao septo orbitário, então ela 
não invade a região posterior da órbita. Sendo assim, ela é 
menos grave. Se uma infecção chega lá para trás, ela é 
potencialmente mais grave e pode atingir órgãos nobres. 
• Conceito: infecção dos tecidos subcutâneos 
anteriormente ao septo orbitário. 
• Causas: lesões de pele [S. aureus, Streptococcus 
beta hemolítico], extensão de infecção local, de 
infecção distante [H. influenzae e S. pyogenes]. 
• Sinais: edema de pálpebra e periorbitário, 
vermelhidão, dor; ausência de proptose [secreção 
purulenta concentrada antes do septo; não tem 
nada atrás para causar proptose]. 
Entre as principais causas, temos a laceração do 
supercílio, porque tem muita gordura na região, 
facilitando que se espalhe, o hordéolo interno e a picada 
de inseto com infecção secundária. Se conseguir abrir as 
pálpebras, a motilidade ocular estará normal, porque, 
como é pré-septal, não restringe movimento da 
musculatura. Além disso, como não mexe em nervo, os 
reflexos pupilares estão normais e a visão continua boa, 
com fundo de olho normal. 
• Tratamento: penicilina penicilinase resistente 
[cefalosporina de 3ª geração, por exemplo] + 
cloranfenicol ou metronidazol. 
O ATB tem que cobrir Haemophilus em crianças. 
São infecções polimicrobianas, de várias causas 
diferentes, então faz cobertura ampla, cobrindo gram 
positivos e anaeróbios. Quanto ao local de tratamento, se 
criança, a internação é indicada. Sendo adulto com celulite 
pré-septal, pode fazer ambulatorial. 
 
 
2. Celulite orbitária bacteriana 
Atravessa septo, sendo que a mais comum é a 
etmoidal, porque, por contiguidade, a secreção já desce e 
cai atrás do septo orbitário. Nessa situação, vai ter pus na 
região retro-orbitária. Vai funcionar parecido com o que 
foi visto da proptose de Gravis. Nesse caso, geralmente, é 
unilateral e vai ter calor local, edema bipalpebral etc. 
• Conceito: infecção dos tecidos moles atrás do 
septo orbitário, frequentemente polimicrobiana 
[S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes e H. 
influenzae em crianças < 5 anos]. Pensar em H. 
influenzae apenas em crianças. 
• Causas: relacionada com seios da face [sinusite – 
principalmente etmoidal], e estruturas adjacentes 
– pós-traumática e pós-cirúrgica. 
 
Super edema, calor local, secreção purulenta. 
 
5 Louyse Jerônimo de Morais 
 
Formou abscesso que fez fístula. Acontece mais nas 
fúngicas do que nas bacterianas. 
Avaliar, a cada 4 horas, reflexo pupilar, acuidade 
visual e motilidade ocular, para ter isso como um 
parâmetro de resposta ao tratamento. 
Muitas vezes, essa celulite é acompanhada de 
sintomas e sinais sistêmicos. Lembrem que a principal 
causa é a sinusite e que, diferentemente da pré-septal, o 
estado geral está afetado. 
• Apresentação: início rápido de mal estar, febre e 
sinais orbitários [edema, hiperemia palpebral, 
proptose, restrição da mobilidade ocular e dor, 
sinais de disfunção de NO] 
• Complicações oculares: ceratopatia de exposição, 
aumento da pressão intraocular, oclusão de 
artéria central da retina ou oclusão da veia central 
da retina, inflamação de nervo óptico. 
• Complicações intracranianas: meningite, 
abscesso cerebral e trombose do seio cavernoso. 
• Complicações: abscesso orbitário e sub-
periorbitário. Precisa drenar. 
• Tratamento: hospitalização, avaliação por 
otorrino e oftalmologista. 
Antibioticoterapia sistêmica 
• Crianças < 5 anos [cobertura para H. influenzae]: 
ampicilina 200 mg/kg/dia + penicilina penicilinase 
resistente 100 mg/kg/dia via parenteral. 
o Se for tratamento ambulatorial [no caso 
de celulite pré-septal], a penicilina 
penicilinase resistente pode ser 
amoxicilina + clavulanato. 
• Adulto: cefalosporina de 3ª ou 4ª geração e 
metronidazol. Tem que cobrir anaeróbios e 
estafilococos de modo geral. 
o Penicilina cristalina associada ao 
cloranfenicol 
o Anti-inflamatórios não hormonais ou 
corticoide [decadron 4 mg, EV, 6/6h] 
o Alergia a penicilina e derivados: 
clindamicina ou vancomicina