SP 2.2- Doenca autoimunes

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SP 2.2 – Mãos de costureira 
 
Marta e Raul, acadêmicos do segundo ano de medicina, recebem na UBS Dona 
Francisca, 68 anos para uma consulta de rotina com Dr. Fernão. Marta: “Olá Dona 
Francisca, quanto tempo, que bom que veio à consulta! O que a senhora está sentindo?” 
Francisca: “Há uns 5 anos tenho dores nas juntas das mãos, que só piora, já não consigo 
mais fazer as minhas coisas, costurar, cozinhar... elas ficam duras quase todo o dia. 
Hoje senti muita dor e uma sensação de febre, e daí resolvi vir ao atendimento. Sou 
costureira e isso me atrapalha muito” Após o acolhimento, Marta e Raul discutem o caso 
com Dr. Fernão, que vem examinar Francisca. Fernão: “Marta e Raul, observem bem 
as mãos da Dona Francisca. Esse aspecto se chama de “Pescoço de cisne” e “botoeira”. 
Vocês vão aprender que essas alterações são típicas da Artrite Reumatoide. Dona 
Francisca, essa é uma doença do corpo contra si próprio. Nós vamos pedir alguns 
exames para podermos começar o tratamento”. Francisca: “Doutor, o que eu fiz para 
isso acontecer? É porque eu sempre fiz muito crochê? Tem relação com a minha 
idade?” 
 
Termos desconhecidos: 
 Pescoço de cisne 
 Botoeira 
 Artrite Reumatoide 
 Doenças autoimunes 
 
Hipóteses: 
 As doenças autoimunes são consequências de respostas inflamatória não 
reguladas; 
 As doenças autoimunes são sempre resultados de fatores genéticos; 
 As doenças autoimunes sempre geram quadro de inflamação crônica; 
 A idade de D. Francisca é fator determinante para a artrite reumatóide; 
 D. Francisca tem problemas de natureza ocupacional, o que intensifica o quadro da 
doença autoimune; 
 O diagnóstico de doenças autoimunes se dá através de testes laboratoriais; 
 A conduta do médico foi adequada, pois foi utilizados termos mais acessíveis à 
compreensão da paciente. 
 
Objetivos: 
1. O que são doenças autoimunes? Conceitue e exemplifique – enfatizar a artrite 
reumatóide. 
A tolerância imunológica é definida como a não responsividade a um antígeno, induzida pela 
exposição prévia a esse mesmo antígeno. O termo surgiu com base em observações 
experimentais de que animais que já haviam entrado em contato com um antígeno em 
condições particulares não responderiam, ou seja, tolerariam, o mesmo antígeno em exposições 
subsequentes. Quando encontram antígenos, os linfócitos específicos podem ser ativados, 
induzindo respostas imunes, ou podem ser inativados ou eliminados, levando à tolerância. 
O mesmo antígeno pode induzir uma resposta imune ou tolerância, dependendo das condições 
de exposição e da presença ou ausência de outros estímulos concomitantes, tais como 
coestimuladores. Os antígenos que induzem tolerância são chamados de tolerógenos, ou 
antígenos tolerogênicos, para distingui-los dos imunógenos que geram imunidade. A tolerância 
aos autoantígenos, também chamada de autotolerância, é uma propriedade fundamental do 
sistema imunológico normal, e a falha na autotolerância resulta em reações imunes contra 
antígenos próprios (autoantígenos ou antígenos autólogos). 
Essas reações são denominadas autoimunidade, e as doenças que causam são chamadas 
doenças autoimunes. 
 A tolerância imunológica, principalmente no contexto da autotolerância, e como a 
autotolerância pode falhar, resultando em autoimunidade.
Os mecanismos de tolerância eliminam ou inativam linfócitos que expressam receptores de alta 
afinidade para autoantígenos. Todos os indivíduos herdam essencialmente os mesmos 
segmentos gênicos do receptor antigênico, que se recombinam e são expressos pelos linfócitos 
tão logo essas células se desenvolvam a partir de células precursoras. As especificidades dos 
receptores codificados pelos genes recombinados são aleatórias e não são influenciadas pelo 
que é estranho ou próprio no organismo de cada indivíduo. 
A tolerância é antígeno-específica, resultante do reconhecimento antigênico pelos clones 
individuais de linfócitos. 
A autotolerância pode ser induzida em linfócitos imaturos autorreativos nos órgãos linfoides 
geradores (tolerância central) ou em linfócitos maduros nos sítios periféricos (tolerância 
periférica). 
 A tolerância central garante que o repertório de linfócitos naive maduros se torne incapaz 
de responder a autoantígenos que são expressos nos órgãos linfoides geradores (o timo para 
as células T, e a medula óssea para os linfócitos B, também chamados de órgãos linfoides 
centrais). Entretanto, a tolerância central não é perfeita, e muitos linfócitos autorreativos 
completam sua maturação. 
A tolerância central ocorre durante um estágio da maturação dos linfócitos, quando um 
encontro com o antígeno pode levar à morte celular ou à substituição de um receptor antigênico 
autorreativo por outro não autorreativo.
 A tolerância periférica é necessários para prevenir a ativação desses linfócitos 
potencialmente perigosos.
A tolerância periférica também é mantida pelas células T reguladoras (Tregs) que suprimem 
ativamente a ativação dos linfócitos específicos para antígenos próprios e outros antígenos. A 
supressão mediada pelas células Tregs ocorre nos órgãos linfoides secundários e nos tecidos não 
linfoides. Alguns autoantígenos são sequestrados do sistema imune, e outros antígenos são 
ignorados.
As doenças autoimunes podem ser sistêmicas ou órgão-específicas dependendo da distribuição 
dos autoantígenos que são reconhecidos. Por exemplo, a formação de imunocomplexos 
circulantes compostos de autoantígenos e anticorpos específicos tipicamente produz doenças 
sistêmicas, como o lúpus eritematoso sistêmico (LES). Ao contrário, respostas de autoanticorpos 
ou de células T contra autoantígenos com distribuição tecidual restrita levam a doenças órgão-
específicas, como a miastenia grave, diabetes tipo 1 (T1D, do inglês, type 1 diabetes) e esclerose 
múltipla. Vários mecanismos efetores são responsáveis pela lesão tecidual em diferentes 
doenças autoimunes. Esses mecanismos incluem imunocomplexos, autoanticorpos circulantes 
e linfócitos T autorreativos. 
Doenças autoimunes tendem a ser crônicas, progressivas e de autoperpetuação. As razões para 
essas características são que os autoantígenos que desencadeiam essas reações são persistentes 
e, uma vez que a resposta imunológica se inicia, muitos mecanismos de amplificação são 
ativados e perpetuam essa resposta. Adicionalmente, uma resposta iniciada contra um 
autoantígeno que lesiona tecidos pode resultar na liberação e alteração de outros antígenos 
teciduais, na ativação de linfócitos específicos para esses outros antígenos e na exacerbação da 
doença. Esse fenômeno, conhecido como propagação do epítopo, pode explicar por que, uma 
vez desenvolvida a doença autoimune, esta pode se tornar prolongada e se autoperpetua. 
A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune caracterizada pela inflamação crônica 
(hipersensibilidade tardia como mecanismo imunológico) das articulações sinoviais com 
destruição progressiva de estruturas cartilaginosa se ósseas. As principais articulações 
afetadas são as das mãos, punhos, joelhos e pés, em geral, de forma simétrica. Fatores 
hormonais provavelmente estão envolvidos porque a incidência maior ocorre em mulheres 
(3:1) de 35 a 50 anos de idade. Além dos fatores hormonais, agentes infecciosos têm sido 
associados ao surgimento da artrite reumatoide, tais como: Mycoplasma, ví rus da rubéola, 
citomegalovírus, herpes vírus, parvovírus B19, o vírus Epstei n-Barr e o My cobacterium 
tuberculosis . Há forte associação nesses pacientes com a expressão das moléculas de MHC-II 
: HLA-DR4 e HLA -DR1.O líquido presente em articulação sinovial normal é acelular; no 
entanto, quando a artrite reumatoide se desenvolve, es te fica enriquecido 
predominantemente de neutrófilos, embora macrófagos, linfócitos T e células dendríticas 
estejam presentes. A membrana sinovial composta de uma aduas camadas celulares torna-
se infiltrada por células provenientesdo sangue e passa a apresentar de seis a oito camadas. 
2. Quais fatores causam as doenças autoimunes? 
Os fatores que contribuem para o desenvolvimento da autoimunidade são a suscetibilidade 
genética e os desencadeadores ambientais, como infecções e lesão tecidual local. Genes de 
suscetibilidade podem quebrar os mecanismos de autotolerância, enquanto a infecção ou 
necrose nos tecidos promovem o influxo de linfócitos autorreativos e a ativação dessas células, 
resultando em lesão tecidual. Infecções e lesão tecidual também podem alterar a forma como 
os autoantígenos são exibidos para o sistema imune, levando à falha da autotolerância e à 
ativação dos linfócitos autorreativos. Os papéis desses fatores no desenvolvimento da 
autoimunidade serão discutidos posteriormente. Outros fatores como mudanças no 
microbioma do hospedeiro e alterações epigenéticas nas células imunes podem desempenhar 
papéis importantes na patogênese, mas os estudos sobre esses tópicos estão apenas no início. 
 
3. Qual a fisiopatologia das doenças autoimunes? 
Dentre os mecanismos celulares e moleculares associados a doenças autoimunes o 
mais simples é a mimetização de antígenos exógenos com moléculas endógenas, 
que causam confusão no momento de apresentação de antígenos aos linfócitos B. 
Outro fato r importante na patogênes e da autoimunidade é o comprometimento 
dos mecanismos de proteção c ontra a autoimunidade que inclui 1) deleção 
(remoção de linfócitos T auto-reativos por apoptose no timo durante a maturação), 2) 
anergia (não responsividade do sistema i mune a células apresentadores de auto 
antígenos, evitando o desenvolvimento de uma resposta humoral) e 3) supressão 
(repressão dos linfócitos auto -reativos por citocinas produzidas por outros linfócitos). 
4. Quais as orientações, diagnóstico, tratamento e cuidados para pacientes 
acometidos por doenças autoimunes? (Doenças crônicas incapacitantes) 
 
O tratamento medicamentoso vai variar de acordo com o estágio da doença, sua 
atividade e gravidade, devendo ser mais agressivo quanto mais agressiva for a 
doença. Os anti-inflamatórios são a base do tratamento seguidos de corticóides 
para as fases agudas e drogas modificadoras do curso da doença, a maior parte 
delas imunossupressoras. Mais recentemente os agentes imunobiológicos passaram 
a compor as opções terapêuticas. O tratamento com anti-inflamatórios deve ser 
mantido enquanto se observar sinais inflamatórios ou o paciente apresentar dores 
articulares. O uso de drogas modificadoras do curso da doença deve ser mantido 
indefinidamente. O tratamento medicamentoso é sempre individualizado e 
modificado conforme a resposta de cada doente. Em alguns pacientes há indicação 
de tratamento cirúrgico, dentre eles cita -se a sinovectomia para sinovite persistente 
e resistente ao tratamento conservador, artrodese, artroplastias totais, etc. 
Fisioterapia e terapia ocupacional contribuem para que o paciente possa continuar 
a exercer as atividades da vida diária. A proteção articular deve garantir o 
fortalecimento da musculatura periarticular e adequado programa de flexibilidade, evit 
ando o excesso de movi mento. O condicionamento físico, envolvendo atividade 
aeróbica, exercícios resistidos, alongamento e relaxamento, deve ser estimulado 
observando-se os critérios de tolerância de cada paciente. 
5. De que maneira deve ocorrer a conduta e a comunicação médico-paciente das 
doenças autoimunes? (Diagnóstico, orientações…) 
DOENÇAS RARAS AUTOIMUNES 
Diversas Doenças Raras de etiologia não genética podem ter natureza autoimune. Trata-se de 
doenças crônicas. Embora possam existir Serviços Especializados ou Serviços de Referência 
específicos, por doenças, com o seu desenvolvimento e de acordo com as necessidades eles 
podem ser agrupados sob a denominação de Serviços Especializados ou Serviços de Referência 
para Doenças Raras Autoimunes. 
ATENÇÃO BÁSICA 
A. FUNÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA: Detectar ou suspeitar de Doença Rara Autoimune e fazer 
os encaminhamentos necessários. Em caso de problemas clínicos associados, providenciar 
os encaminhamentos de acordo com a necessidade. 
B. PROCEDIMENTOS DA ATENÇÃO BÁSICA: Na consulta, realizar a anamnese e exame clínico 
cuidadoso com especial atenção para sinais e sintomas clínicos específicos; 
acompanhamento de rotina na atenção básica de acordo com a orientação dos serviços de 
atenção especializada. O paciente com suspeita de doença rara de natureza autoimune 
poderá ser encaminhado/referenciado de forma regulada para os Serviços Especializados 
ou Serviços de Referência em DR, com relatório clínico resumido. Independentemente do 
diagnóstico etiológico, em caso de comprometimento da saúde funcional, encaminhar 
para terapias de apoio no CER. Interfaces recomendadas: Terapias de apoio 
(fisioterapia/fonoaudiologia/terapia ocupacional e outros serviços de atenção ao 
desenvolvimento neuropsicomotor) e no CER ou nos Serviços Especializados em Geral (já 
inseridos no fluxo normal de atendimento).