Cirurgia de trato urinário

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Cirurgia de trato urinário 
Cistotomia, uretrotomia e uretrostomia
 
Anatomia cirúrgica 
- A região mais cranial da bexiga é o ápice vesical, o 
meio é o corpo da bexiga e a parte mais estreita é 
chamada de colón vesical 
- Logo após o colón é encontrado o esfíncter uretral 
que é um conjunto de estruturas musculares que 
atuam com a função de continência urinária e ostio 
uretral, que é a abertura da uretra que recebe a urina 
da bexiga 
 
 
 
 
 
 
 
- O trigono vesical é uma parte da bexiga que fica na 
sua região dorsal se organizando em um formando 
triangular, tendo as seguintes regiões: 
 Óstio ureteral esquerdo 
 Óstio ureteral direito 
 Óstio uretral interno 
- Os ostios ureterais é por onde os ureteres chegam 
na bexiga trazendo urina, já o ostio uretral é por onde 
a urina sai da bexiga para a uretra. 
- Tem a função de recolher melhor a urina 
proveniente dos ureteres e armazenando ela até que 
seja eliminada através da uretra 
 
Cistotomia 
Cistotomia = incisão da bexiga 
 
Indicações 
- Retirada de cálculos vesicais (urólitos), sendo a 
maior causa da realização de cistotomias 
 Existem vários tipos de urólitos, os mais comuns 
são os de estruvita formado por fosfato amônico 
de magnésio e o urólito de oxalato de cálcio. 
Existem ainda outros urólitos como mistos e os 
de urato (que ocorre em dálmatas) 
- Neoplasias vesicais, ocorrendo principalmente em 
cães de meia idade a idosos 
- Pólipos vesicais. Ficam aderidos a mucosa da bexiga, 
sendo simples de retirar, sendo necessário apenas 
abrir a bexiga, retirar o pólipo e uma parte da mucosa, 
sem precisar de uma cistectomia (retirada de parte 
da bexiga) 
- Coleta de material para cultura de microrganismos 
- Desobstrução uretral. Tenta-se sempre fazer a 
desobstrução de dentro pra fora por uma sondagem 
normograda feita da uretra até a bexiga, mas em 
alguns casos não é possível passar a sonda pela uretra 
para empurrar o cálculo até a bexiga, nesse caso se 
faz o contrário, começando da bexiga e indo em 
direção a uretra 
 Comum de ocorrer em cães de meia a velha idade, 
tanto fêmeas quanto machos 
 Em fêmeas os cálculos ocorrem na bexiga, sendo 
difícil de encontrar uma obstrução uretral pois 
suas uretras são mais largas e curtas. Já nos 
machos além de ser comum os cálculos vesicais 
é comum os cálculos uretrais por terem uma 
uretra longa e apertada 
 
 
 
Trígono Vesical 
Óstio ureteral esquerdo Óstio ureteral direito 
Óstio uretral interno 
Cirurgia 
 
- No caso de fêmeas o acesso abdominal se faz 
através de uma celiotomia mediana prébubica 
- No caso de machos se faz uma celiotomia 
paramediana prepúbica da pele e subcutâneo, ou seja, 
faz-se uma incisão da pele e subcutâneo paralela à 
linha alba, na região de fáscia muscular, até chegar 
ao prepúcio. Depois de chegar nele se retrai o pênis 
para o lado para encontrar a linha alba e poder 
continuar com a incisão nela, que é uma região de 
menor sangramento comparada a fáscia muscular. 
- Depois de incisar pele, subcutâneo e linha alba o 
cirurgião estará bem acima da bexiga, por isso é 
importante ter cuidado na hora de incisar a linha alba 
pra não perfurar a bexiga 
- Ao expor a bexiga é necessário proteger a cavidade 
abdominal com compressas antes de fazer a incisão 
do órgão 
- O ideal é que o animal esteja sondado antes da 
cirurgia onde se esvazia a bexiga, mas em alguns 
casos são é possível que o animal esteja sondado 
devido a uretra está obstruída com cálculos, ficando 
assim com a bexiga cheia. Se abrir a bexiga e ela 
estiver cheia se faz uma cistosentese para eliminar o 
conteúdo da bexiga e ai sim fazer a cistotomia 
 
 
- É um órgão que sai facilmente da cavidade 
abdominal 
- Pode se utilizar, um, dois ou quatro pontos de apoio 
na bexiga. Esses pontos ajudam a deixar a bexiga 
imóvel para o cirurgião pode trabalhar. 
 Geralmente se utiliza apenas dois, um no ápice e 
um no cólon 
- Tenta-se fazer a incisão na área menos 
vascularizada, procurando a área mais 
hipovascularizada para fazer uma incisão longitudinal 
entre o ápice e o colón da bexiga e depois é feito a 
remoção dos cálculos 
 A incisão pode ser dorsal ou ventral, mas o melhor 
é a ventral pois é a posição que o cirurgião já 
encontra a bexiga ao abrir e também não irá 
encontrar o trígono vesical 
 Entra com o bisturi em pé perfurando o órgão e 
depois amplia a incisão com a tesoura de 
metzembaum. 
 
 
- Se faz sutura com padrão duplo invaginante 
(Lambert e de cushing), que são aquelas que as 
bordas se voltam para dentro. As suturas são 
ceromusculares, então não entram dentro do órgão, 
por isso são suturas não contaminantes 
 Na sutura de cushing ela é feita paralela a incisão 
e sem entrar na luz no órgão. Cada vez que é 
passada a agulha vai tracionando o fio para juntar 
as bordas da ferida e fazer com que elas 
invaginem (entrem) 
- Outro padrão que pode ser feito é um continuo 
simples na primeira camada de sutura e um de 
cushing na camada de cima 
- Tem a opção ainda de fazer apenas uma camada, 
mas se garante maior segurança contra 
extravasamento quando se faz dupla camada 
- Os fios são os mesmos dos recomendados em 
cirurgias gastrointestinais, onde a preferência são os 
sintéticos monofilamentares em segundo lugar os 
sintéticos multifilamentares e em último caso o 
categute cromado 
 
Caso clínico 
- Nina, uma cadela yorkshire de 8 anos apresentando 
disúria (dor ao urinar), estrangúria (dificuldade para 
urinar), hematúria (sangue na urina) e polaciúria 
(urinava pequenas porções varias vezes) 
- Foram realizados enxames de imagens como 
ultrassom e radiografia abdominal onde foram 
achados cálculos (urólitos) na bexiga 
 
 
- Após realizar uma celiotomia mediana prepúbica 
para incisar a pele e subcutâneo e localizar a linha 
alba traciona-se a parede abdominal pra cima para na 
hora que for feita a incisão não perfurar nenhum 
órgão 
- O furo pelo bisturi é feito de baixo pra cima para 
minimizar a chance de lesionar alguma estrutura 
interna. Depois do furo a incisão é ampliada com uma 
tesoura de metzembaum 
 
 
- Depois de incisar e localizar a bexiga é coloca os 
afastadores de farabeuf nas duas laterais da incisão 
da parede abdominal para expor o órgão 
- Foi feito a cistosentese pra eliminar a urina e poder 
relizar a cistotomia 
 
- Imagem onde mostra sendo realizando a cistotomia, 
onde entra com o bisturi em pé e se amplia com a 
tesoura 
- Além disso é importante proteger a cavidade com 
gaze caso haja extravasamento de conteúdo e lembrar 
dos pontos de apoio 
 
 
- Fez a lavagem do órgão com soro ou ringer e depois 
prossegue para a celiorrafia (síntese). Para cavidades 
o líquido precisa ser aquecido, mas como era só para 
o órgão pode ser em temperatura ambiente 
 
 
- Imagem mostrando um padrão duplo invaginante, 
onde na primeira imagem foi feita uma sutura de 
cushing e na segundo uma de Lambert 
 
 
- Depois da síntese aperta-se a bexiga para ver se 
tem extravasamento de conteúdo, se houver pode ser 
feita uma sutura interrompida 
- Depois desse teste é retirada a compressa que está 
abaixo da bexiga, devolve a bexiga pra cavidade, faz a 
omentopexia (coloca o omento por cima da bexiga) e 
faz então a síntese da linha alba 
 
 
- Geralmente usa a sutura em X na linha alba mas 
também pode ser feita uma interrompida simples 
- Após fechar a linha alba faz-se a sutura do 
subcutâneo fazendo uma sutura intradermica que é 
uma sutura em zique zaque, conseguindo aproximar 
bastante as bordas da incisão 
- Por último faz-se a incisão da pele com uma sutura 
interrompida simples, Wolf ou danatti 
 
Uretrotomia e uretrostomia 
 Anatomia cirúrgica da uretra – cão macho 
 
- Os machos possuem uma uretra mais fina e mais 
alongada 
- A parte da uretra que se encontra dentro da 
cavidade pélvica pode ser chamada de uretra pélvica, 
sendo subdividida em duas regiões: uretra prostática, 
que é a parte que passa no interior napróstata e 
uretra membranosa 
- Mais abaixo dessas duas porções se encontra a 
uretra peniana, ou seja, que se encontra dentro do 
corpo do pênis 
- No gato macho que a uretra é mais curta vai ter 
apenas a porção da uretra pélvica e uma pequena 
porção da uretra peniana 
 No cão o pênis e a bolsa escrotal fica na região 
mais caudal do abdômen, já nos gatos se 
encontram na região perineal bem abaixo do ânus 
- É muito comum em casos de urólitos eles ficarem 
alojados caudalmente ao osso peniano, pois é um loca 
de obstrução muito comum em cães machos. Já nos 
gatos o local mais comum de alojamento é no terço 
distal da uretra peniana 
 
Como saber quando realizar uma uretrotomia ou 
uretrostomia? 
- Depende de vários fatores, como por exemplo o 
calibre da uretra. Em gatos a uretra é muito fina, por 
isso raramente é feito uma uretrotomia, a não ser que 
seja uma parte da uretra pélvica que é mais grossa, 
mas na uretra peniana dos gatos nunca é feito porque 
é muito fina 
- A uretrotomia é mais realizada em cães nas porções 
da uretra que são mais largas, porque se abre a uretra 
em uma porção muito estreita existe o risco de 
estenose após a sutura, fechando assim a passagem 
da uretra 
- De modo geral muitos fatores vão influenciar como 
porte, idade, espécie, localização da uretra que está 
acometida e histórico do paciente 
 
Uretrotomia 
- Incisão da uretra 
- Quando realizada pode ser feita em três regiões 
diferentes de acordo com a localização da uretra onde 
vai abri-la 
 Pré-escrotal = quando se acessa a uretra pela 
região cranial a bolsa escrotal 
 Escrotal = quando se acessa a uretra bem na 
região da bolsa escrotal. Para isso é necessário 
primeiro castrar o animal 
 Perineal = Possui maiores complicações quando 
comparada as outras 
 
Uretrostomia 
- Criação de um orifício na uretra de forma 
permanente. É suturado a parede da uretra na pele 
do animal deixando uma comunicação com o meio 
externo, igual uma colostomia 
- Técnica muito comum gatos machos. Quando se faz 
a uretrostomia perineal primeiro se faz uma 
penectomia (amputação do pênis), uma orquiectomia 
se ele ainda não for castrado e pôr fim a uretrostomia 
- Quando realizada pode ser feita em cinco regiões 
diferentes de acordo com a localização da uretra onde 
vai abri-la 
 Pré-escrotal = cranial a bolsa escrotal 
 Escrotal = na região da bolsa escrotal 
 Perineal = na região abaixo do anus 
 Pré-púbica e Subpúbica = raramente feitas. É 
preciso acessar o abdômen, localizar a porção da 
uretra em que se quer trabalhar, abrir essa uretra 
e suturar na barriga do animal para que ele fique 
urinando pela barriga. É mais usada quando há 
uma lesão irreparável 
- Em cães os tipos mais feitos é a pré-escrotal e a 
escrotal. Em gatos as mais realizadas são perineal, 
pré-púbica e subpúbica, sendo a mais comumente 
realizada a perineal 
 
 
- Imagem mostrando uma incisão escrotal na 
primeira imagem e pré-escrotal na segunda 
- A vantagem dessa escolha de acesso em cães é que 
nessas regiões a uretra é mais grossa além de ter 
menos tecido cavernoso (menos sangramento) 
 
Uretrostomia escrotal – cães 
- Uretostomia realizada na região de bolsa escrotal 
- Faz-se uma incisão elíptica bem acima da bolsa 
escrotal, vai divulsionando e liberando os testículos, 
faz-se a ablação da bolsa escrotal, faz uma 
orquectomia e 
 
 
 
- Depois disso é localizado o musculo retrator do 
pênis, que fica bem no centro, onde vai divulsionar 
(descolar) esse musculo e lateraliza-lo para ter acesso 
a uretra, onde é feito uma incisão longitudinal com 
bisturi (e se for grossa pode entrar com o bisturi e 
ampliar com a tesoura) 
- Depois da uretra aberta é passada a agulha 
envolvendo todas as camadas da uretra e sutura ela 
diretamente na pele 
 
 
- Geralmente na sutura inicial é feita 4 pontos nas 
extremidades da incisão e depois vai preenchendo o 
restante dos espaços com mais suturas 
- O tipo de sutura padrão para as uretrostomia é a 
interrompida simples ou sutura em 8 
- São usados sempre fios inabsorvíveis sintéticos 
como o nylon. Já para uretrotomia é utilizado os 
absorvíveis sintéticos e o padrão de sutura é o 
interrompido simples ou contínuo simples 
 
 
- Esse será o aspecto final. É uma cirurgia que sangra 
bastante pois está abrindo mucosa 
 
Uretrostomia perineal – cães 
- É o acesso menos indicado, o usado em cães machos 
é o escrotal e pré-escrotal. Em gatos a mais usada é 
a perineal, que é o acesso perto ao anus 
- Quando usa essa técnica em cães é só em casos 
expecíficos 
- Nessa região a uretra é mais profunda, então a mais 
dificuldade de chegar até ela, suturar ela na pele e 
causa muita assadura na região. Nessa região a uretra 
é mais estreita, o que em uma uretrotomia tem o 
risco de estenose 
 
 
- O paciente fica em decúbito external 
- Usa-se a sutura em bolsa de fumo. É feita uma 
incisão de pele e subcutâneo, depois disso vai 
identificar o muscular retrator, divusionando e 
lateralizando ele. Depois vai separar o musculo bulbo 
esponjoso para conseguir expor o coro esponjoso 
- Incisa o corpo esponjoso para poder entrar no lúmen 
da uretra 
- Em caso de ser feito uretrotomia, se abre a uretra 
e deixa ela aberta para o meio externo, suturando a 
uretra diretamente na pele sem envolver qualquer 
tecido entre essas duas estruturas, tem que ser 
mucosa uretral diretamente na pele. 
- O padrão de sutura é o interrompido simples assim 
como na uretrotomia, porém o fio muda, sendo usado 
um absorvível como o nylon, já que com um tempo 
após a cirurgia a sutura é retirada, além disso o fio 
usado é mais fino 
- Pode começar fazendo a sutura na extremidade 
cranial da incisão, depois caudal, depois nas laterais e 
por último vai preenchendo o restante, para assim não 
sobrar nenhum tecido 
 
Uretrostomia perineal - gatos 
 
- Além de ser usada para retirada de cálculos e 
obstruções também pode ser usado a uretrostomia 
para tratar um paciente com quadros recorrentes, ou 
que tem estenose uretral, onde urina com 
gotejamento 
- Como mostra na imagem o animal já era castrado, 
mas caso não fosse a castração 
- O ideal é fazer uma uretrostomia com um paciente 
já sondado, pois facilita a técnica, porém em algumas 
situações a sondagem antes da cirurgia não é possível, 
sendo necessária ser feita durante o procedimento. 
 
 
- Como é mostrado na segunda imagem após fazer 
as primeiras suturas da uretra na pele o restante do 
pênis pode ser retirado realizando uma penectomia, 
para só depois disso continuar com o restante das 
suturas como mostra na 3° imagem. 
- A última imagem mostra um paciente que após o 
procedimento ainda ficou sondado 
- Essa técnica de uretrostomia tem risco de infecção 
urinária 
 
 
- Pode ser feito na sutura da uretra na pele a sutura 
simples interrompida ou em 8, sem tensão e 
utilizando fio não absorvível sintético 4-0 ou 5-0 
(nylon)