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1 2 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Sumário Tecido epitelial ............................................................................................................................ 5 Tecido conjuntivo ........................................................................................................................ 7 Sistema tegumentar.................................................................................................................. 10 Pele ........................................................................................................................................... 11 Hipoderme (tela subcutânea) ................................................................................................... 13 Anexos da pele ......................................................................................................................... 13 Sistema linfático ........................................................................................................................ 13 Conceitos importantes .............................................................................................................. 15 Topografia do sistema linfático................................................................................................. 15 Cicatrização e reparo tecidual .................................................................................................. 20 Cicatrização primária, secundária e terciária ........................................................................... 21 Fases da cicatrização ............................................................................................................... 22 Fatores que interferem na cicatrização .................................................................................... 24 Distúrbios da cicatrização ......................................................................................................... 25 Quadro - Diferenças principais entre cicatriz hipertrófica e queloidiana ................................. 27 Lipoaspiração e lipoescultura ................................................................................................... 27 Lipodistrofia localizada ............................................................................................................. 28 Cirurgia plástica ........................................................................................................................ 30 Lipoaspiração e lipoescultura ................................................................................................... 30 Histórico .................................................................................................................................... 32 Quadro – Histórico da lipoaspiração ........................................................................................ 33 Indicações para a lipoaspiração ............................................................................................... 34 Cuidados para a realização da lipoaspiração .......................................................................... 34 Técnicas cirúrgicas ................................................................................................................... 36 Trauma cirúrgico ....................................................................................................................... 40 Cuidados pós-operatórios ........................................................................................................ 41 Complicações ........................................................................................................................... 44 Resultados ................................................................................................................................ 47 Disfunções decorrentes e avaliação pré e pós-operatória ....................................................... 48 Edema ....................................................................................................................................... 49 Linfedema ................................................................................................................................. 50 Seroma ..................................................................................................................................... 52 Equimose .................................................................................................................................. 53 Hematoma ................................................................................................................................ 53 Dor ............................................................................................................................................ 54 3 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Fibroses e aderências teciduais ............................................................................................... 54 Alterações de sensibilidade ...................................................................................................... 55 Avaliação físico-funcional em lipoaspirações .......................................................................... 56 Dados de Identificação do paciente ......................................................................................... 56 Anamnese ................................................................................................................................. 56 Exame físico ............................................................................................................................. 59 Figura - Perimetria corporal ..................................................................................................... 61 Objetivos e conduta terapêutica ............................................................................................... 62 Protocolo de avaliação físico-funcional pré-operatória ............................................................ 63 História ginecológica e obstétrica (pacientes do sexo feminino) ............................................. 65 Tratamentos estéticos anteriores ............................................................................................. 65 Sinais clínicos ........................................................................................................................... 66 Flacidez muscular ..................................................................................................................... 67 Fibro edema geloide ................................................................................................................. 67 Gordura localizada (assinalar locais) ....................................................................................... 68 Objetivos do tratamento e conduta pré-cirúrgica: .................................................................... 69 Avaliação fisioterapêutica pós-operatória ................................................................................ 70 Protocolo de avaliação físico-funcional pós-operatória ........................................................... 71 História cirúrgica ....................................................................................................................... 72 Sinais clínicos ........................................................................................................................... 72 Objetivos do tratamento e conduta pós-cirúrgica: ................................................................... 73 Assistência fisioterapêutica no pós-operatório de lipoaspirações ........................................... 73 Orientações de posicionamento e cuidados gerais .................................................................73 Uso do modelador compressivo........................................................................................ 74 Banho ................................................................................................................................ 75 Dor ............................................................................................................................................ 75 Hematomas/ equimoses/ seromas ........................................................................................... 76 Fibroses, nódulos ou áreas endurecidas .......................................................................... 76 Exposição solar ................................................................................................................. 76 Curativos ........................................................................................................................... 76 Pontos e secreções ........................................................................................................... 77 Alimentação ....................................................................................................................... 77 Frequência e volume urinário ........................................................................................... 77 Atividades físicas em geral................................................................................................ 77 Roupas e calçados ............................................................................................................ 78 Evolução ............................................................................................................................ 78 4 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Recursos eletroterapêuticos ..................................................................................................... 78 Eletroanalgesia ......................................................................................................................... 79 TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea) ................................................................. 79 Corrente interferencial .............................................................................................................. 80 Microcorrentes (MENS – Micro electro neuro stimulation) ...................................................... 80 Corrente galvânica ................................................................................................................... 81 Corrente russa (CR) ................................................................................................................. 82 Ultrassom terapêutico (U.S) ..................................................................................................... 84 Laser ......................................................................................................................................... 87 Recursos térmicos .................................................................................................................... 88 Calor ......................................................................................................................................... 88 Frio (crioterapia) ....................................................................................................................... 89 Recursos manuais .................................................................................................................... 90 Drenagem linfática manual (DLM) ............................................................................................ 91 Massagem clássica .................................................................................................................. 95 Liberação tecidual funcional (LTF) ........................................................................................... 97 Massagem cicatricial ................................................................................................................ 98 Pressoterapia ............................................................................................................................ 99 Dermotonia ............................................................................................................................. 100 Cinesioterapia ......................................................................................................................... 102 Assistência fisioterapêutica em lipoaspirações ...................................................................... 103 Objetivos da assistência fisioterapêutica pré e pós-operatória .............................................. 104 Pré-operatório ......................................................................................................................... 104 Pós-operatório imediato (POI)................................................................................................ 105 Pós-operatório tardio .............................................................................................................. 106 REFERÊNCIAS ...................................................................................................................... 110 5 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Tecido epitelial O tecido epitelial é um tipo de tecido orgânico, de origem ectodérmica, constituído por células intimamente unidas, apresentando pouco material intercelular. É formado por células cúbicas, cilíndricas ou prismáticas, que possuem em sua superfície estruturas especializadas como microvilosidades, interdigitações, desmossomos, cílios e flagelos, que garantem a execução de suas funções. Este tipo de tecido é responsável por recobrir as superfícies corporais e revestir os ductos e cavidades orgânicas, além de exercer também funções sensoriais e de secreção de substâncias. O tecido epitelial é avascular, não possuindo irrigação sanguínea própria. Sua nutrição normalmente ocorre por difusão dos nutrientes pela membrana basal das células dos tecidos conjuntivos (CORNAK, 1996). Figura– Tecido epitelial Fonte: PORTAL SÃO FRANCISCO, 2008. Segundo a Wikipédia (2008) e Vilela (2008), de acordo com a função que exerce, o tecido epitelial pode ser classificado em duas categorias: epitélio de revestimento e epitélio glandular. O epitélio de revestimento é responsável por revestir as superfícies e cavidades corporais e normalmente é classificado de acordo com a forma de suas células e com 6 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório o número de arranjos de suas camadas celulares. Quanto à forma das células, o epitélio de revestimento pode ser subdividido em pavimentoso (constituído por células prismáticas semelhantes a ladrilhos de pavimentos); cúbico (constituído por células em formato de cubo) ou cilíndrico (constituído por células semelhantes a colunas verticais). Em relação ao número de camadas, o epitélio de revestimento pode ser classificado como simples (a membrana epitelial é formada por uma única camada de células presas à membrana basal); estratificado (algumas células se prendem à membrana basal e as demais vão se sobrepondo umas às outras, formando várias camadas) ou pseudoestratificado (todas as células se prendem à membrana basal, mas não atingem a mesma altura, dando a impressão de possuírem mais de uma camada) (WIKIPÉDIA, 2008). O epitélio glandular, também denominado secretor, origina-se de uma invaginação de um epitélio de revestimento. É constituído por células especializadas cuja função é a produção e a liberação de secreções. Essas células são denominadas de parênquima. O tecido conjuntivo que fornece suporte para o parênquima é denominado estroma. Comumente é classificado em relação ao número de célulasque possui e em relação ao local onde sua secreção é lançada. Quanto ao número de células, o epitélio glandular pode ser classificado em: unicelular (a secreção é produzida por uma única célula especializada espalhada entre outras células não secretoras) ou multicelular (a secreção é realizada por um conjunto de células). Quanto ao local onde a secreção é lançada, as glândulas podem ser classificadas como: endócrinas (glândulas sem ductos que lançam seus produtos diretamente na corrente sanguínea, de onde são distribuídos para todo o organismo); exócrinas (glândulas com ducto excretor que transportam seus produtos diretamente para o meio externo, seja a superfície do corpo ou para o interior de um órgão cavitário) ou mistas (glândulas que reúnem características dos dois tipos anteriores) (WIKIPÉDIA, 2008). 7 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Tecido conjuntivo O tecido conjuntivo é caracterizado pela presença de tipos celulares variados, banhados por abundante substância intercelular. Sua função primordial é a de fornecer sustentação e suporte para as partes moles do organismo, apoiando os outros tipos de tecido. O tecido conjuntivo possui três tipos de fibras, sintetizadas pelo próprio tecido: colágenas, elásticas e reticulares. As fibras colágenas, constituídas por colágeno, são as mais frequentes do tecido conjuntivo. São estriadas e possuem a função de fornecer resistência e integridade estrutural a diversos órgãos e tecidos As fibras elásticas, constituídas por elastina, são delgadas, sem estriações longitudinais, ramificando-se de forma semelhante a uma rede de malhas irregular. Cedem facilmente a trações mínimas, porém retornam facilmente à sua forma original, tão logo cessem as forças deformantes, suportando grandes trações. As fibras reticulares, constituídas por um tipo específico de colágeno denominado reticulina, são anastomosadas e dispostas em estrutura semelhante a uma rede. Formam o arcabouço interno das glândulas, por meio do qual as células epiteliais que formam o corpo da glândula permanecem unidas (PORTAL SÃO FRANCISCO, 2008). Figura – Tecido conjuntivo Fonte: PORTAL SÃO FRANCISCO, 2008. 8 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório As células próprias do tecido conjuntivo incluem os fibroblastos (células mais comuns do tecido, responsáveis pela formação das fibras e do material celular amorfo, sua forma inativa é denominada fibrócito); macrófagos (células que atuam como elementos de defesa fagocitando restos de células, bactérias ou partículas inertes que penetram o organismo); células mesenquimatosas indiferenciadas (células com capacidade de originar qualquer outra célula do tecido conjuntivo); mastócitos, plasmócitos e leucócitos (células que atuam nos processos inflamatórios) e adipócitos (células especializadas no armazenamento de gorduras neutras). Este tecido pode ser divido em duas categorias: tecido conjuntivo propriamente dito e tecido conjuntivo de propriedades especiais. O tecido conjuntivo propriamente dito é aquele que não possui predominância acentuada de nenhum dos elementos constituintes. Pode ser classificado em: tecido conjuntivo propriamente dito do tipo frouxo ou denso. O tipo frouxo apóia e nutre as células epiteliais, sendo encontrado na pele, nas mucosas e nas glândulas. Possui consistência delicada e flexível, sendo pouco resistente às trações. O tipo denso possui predominância acentuada de fibras colágenas e fibroblastos, podendo ser subdivididos em: denso irregular (os feixes colágenos formam uma trama tridimensional, o que confere ao tecido certa resistência às trações em qualquer direção) ou denso regular (os feixes colágenos são orientados seguindo uma organização fixa). O tecido conjuntivo de propriedades especiais engloba os tecidos: elásticos, reticulares, mucosos, cartilaginosos, ósseos e o tecido adiposo (detalhado a seguir pela importância que possui dentro da temática das lipoaspirações). O tecido adiposo é um tipo especial de tecido conjuntivo constituído por células especializadas no armazenamento de lipídios, em especial de triglicerídios. Essas células, denominadas adipócitos, podem ser encontradas isoladas ou em aglomerados. Este tecido é considerado o mais importante órgão de armazenamento de energia do organismo humano. Entre as funções básicas do tecido adiposo está a de servir como reserva energética orgânica, atuar como isolante térmico, além de proteger o corpo contra choques mecânicos (BLOG DE HISTOLOGIA, 2008; KARIN, 2008). 9 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Pesquisas atuais indicam que o tecido adiposo também exerce funções endócrinas, por síntese e liberação de peptídeos e não-peptídeos. Esta propriedade permite uma interação do tecido adiposo com outros órgãos, bem como com outras células adiposas e o torna um tecido de grande importância na homeostase energética corporal. Entre os principais produtos dos adipócitos estão: adinopectina (influência na sensibilização da insulina); angiotensinogênio (regulador da pressão sanguínea e influência na adiposidade); proteína estimuladora de ascilação (influência na síntese de triglicerídeos); interleucina 6 (mediados inflamatório); leptina (sinalizador cerebral do estoque de gordura corporal, influência na sensibilização insulínica, regulação do apetite e gasto energético); resistina (influência no desenvolvimento à resistência insulínica) e fator de necrose tumoral (interferência na sinalização insulínica). Apesar de possuir uma função biológica importante, o tecido adiposo é indesejável em excesso. Em animais sedentários, quando o gasto de energia com atividades diárias é menor do que sua ingestão, o organismo transfere a energia em excesso para a formação de lipídios depositados no tecido adiposo. Esse depósito aumenta o peso e o volume corporal, implicando em alterações morfológicas e sobrecarga do coração e dos pulmões, responsáveis pela oxigenação de um volume corporal maior do que o esperado (COSTA E DUARTE, 2006). Figura – Tecido adiposo Fonte: BLOG DE HISTOLOGIA, 2008. 10 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Os critérios de classificação do tecido adiposo consideram aspectos como: a pigmentação da gordura armazenada e a forma de organização do tecido. Subdividindo-o em duas categorias: tecido adiposo: unilocular e multilocular. O tecido adiposo branco, também denominado unilocular, possui células com formato esférico, tendo em seu interior uma grande quantidade de lipídios agrupados em uma grande "gota". É ricamente irrigado e possui vasta rede de fibras reticulares, que dão sustentação ao tecido. O tecido adiposo unilocular forma o panículo adiposo que fica sob a pele, absorvendo impactos e funcionando como isolante térmico. Possui distribuição diferenciada segundo o sexo e a idade do indivíduo, correlacionando-se com as características sexuais secundárias (KARIN, 2008). O tecido adiposo pardo, também denominado multilocular, possui adipócitos menores que os do tipo anterior de tecido adiposo e em formato poligonal. Suas células são constituídas por diversas gotículas lipídicas, que se espalham por todo o citoplasma e são ricas em mitocôndrias, organelas que produzem energia e calor. Os animais hibernantes possuem uma espessa camada deste tecido para manter a temperatura do corpo em períodos longos de frio. Nos seres humanos, esse tecido é mais importante nos recém-nascidos, para protegê-los do frio. É um tecido que só é formado enquanto o bebê está no ventre, não sendo mais produzido na vida pós-natal (KARIN, 2008). Sistema tegumentar O sistema tegumentar é um importante sistema orgânico que recobre toda a superfície do organismo humano, é constituído: pela pele (que possui uma porção epitelial denominada epidermee uma porção conjuntiva denominada derme); pela hipoderme (tela subcutânea) e pelos anexos subcutâneos (pelos, unhas, glândulas sebáceas e sudoríparas). É considerada uma complexa estrutura de tecidos de naturezas variadas, dispostos de forma interrelacionada, de modo a adequar-se, de maneira harmônica ao desempenho de suas funções. Exerce funções vitais de revestimento e proteção entre o meio interno e o ambiente, evitando a perda de fluidos corporais e a penetração de substâncias 11 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório estranhas e nocivas ao organismo. Figura – Estrutura do sistema tegumentar Fonte: MMEILUSSTUDIO, 2008. Pele A pele é considerada o maior órgão do organismo humano, representando cerca de 15% do peso seco total do corpo e exercendo funções vitais para a manutenção do equilíbrio e da homeostase corporal. Recobre o organismo, protegendo-o da perda excessiva de água e do atrito, recebe estímulos do ambiente e colabora com mecanismos para regular sua temperatura, além de ser um importante sítio de receptores sensoriais (VILELA, 2008). A função principal da pele é a proteção do organismo dos agentes agressores externos (microorganismos, água e luz solar excessiva). É responsável também pela hidrorregulação (evitando a entrada e a saída excessiva de líquidos); termorregulação (manutenção da temperatura corporal em níveis adequados); absorção cutânea (realiza a síntese de melanina, queratina e vitamina D); sensibilidade (possui inúmeros receptores cutâneos de calor, frio, pressão, tato, vibração). 12 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório A pele é composta por duas camadas principais: a epiderme (camada superficial composta por tecido epitelial) e a derme (camada profunda composta por tecido conjuntivo denso e irregular). A epiderme é a camada mais externa da pele, formada por tecido epitelial de revestimento estratificado do tipo pavimentoso. Não possui rede de irrigação sanguínea própria, sendo nutrida, por difusão, pela derme. As células próprias desta camada da pele são: melanócitos (responsáveis pela produção da melanina, que determina a coloração da pele); queratinócitos (responsáveis pela produção da proteína queratina); células de Langerhans (células de defesa, responsáveis por reconhecer os agentes agressores à pele) e células de Merkel (células caracterizadas como mecanorreceptoras, que também podem estar ligadas à secreção de alguns hormônios). Compõe-se por quatro camadas principais, indistintamente separadas: camada córnea (camada mais superficial e de espessura fina, constituída por células queratinizadas, que são continuamente eliminadas como resultado da abrasão da pele e substituídas por células vindas das camadas abaixo); camada granulosa (formada por células com grânulos de querato-hialina); camada espinhosa (formada por células de aspecto espinhoso que proporcionam a manutenção da coesão das células de epiderme); camada basal (camada mais profunda que apresenta intensa atividade mitótica gerando novas células, responsável pela constante renovação da epiderme) (WIKIPÉDIA, 2008). A derme é caracterizada como uma espessa camada de tecido conjuntivo localizada abaixo da epiderme. As principais células da derme são os fibroblastos. Possui fibras elásticas, reticulares e colágenas. Constitui-se pela substância fundamental amorfa e por elementos fibrosos, principalmente fibras colágenas e elásticas. Na substância fundamental, encontram-se principalmente o ácido hialurônico, e os sulfatos de condroitina, heparan e de dermatan (substâncias hidrófilas). As fibras colágenas conferem resistência à pele; as fibras elásticas, elasticidade, e a substância fundamental, resistência à compressão. Esta camada da pele é suprida por uma vasta rede de vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Contém glândulas especializadas e órgãos dos sentidos. Sua 13 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório superfície externa é muito irregular, variando em cada região do corpo. É formada por duas camadas: camada papilar (delgada e constituída por tecido conjuntivo frouxo. Possui papilas que aumentam a zona de contato da derme com a epiderme, trazendo maior resistência à pele) e camada reticular (espessa e constituída por tecido conjuntivo denso com feixes de fibras colágenas entrelaçadas) (WIKIPÉDIA, 2008). Hipoderme (tela subcutânea) A hipoderme é uma camada de tecido subcutâneo localizada abaixo da derme. Não faz parte da pele, porém serve como suporte para suas estruturas. É formada por tecido conjuntivo dos tipos frouxo e denso. Compõe-se por duas camadas: areolar (mais superficial e composta por adipócitos globulares e volumosos) e lamelar (profunda, é o local onde ocorre aumento de espessura no ganho de peso) (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Anexos da pele São consideradas estruturas anexas à pele: os pelos, as unhas e as glândulas sudoríparas e sebáceas. Os pelos são originados de uma invaginação da epiderme (folículo piloso). São visíveis externamente pela sua haste e estão distribuídos por quase todo o corpo, exercendo função de proteção. As unhas são lâminas córneas de coloração rosada, formadas pela camada córnea. As glândulas sebáceas estão anexas aos pelos, sendo mais numerosas, mas de menor volume, nas regiões onde os pelos são abundantes. Realizam a secreção do sebo (mistura de lipídios cuja função é a lubrificação da pele). As glândulas sudoríparas distribuem-se por quase todo o corpo e secretam o suor (fluido de cloreto de sódio, ureia, sulfatos e fosfatos) a depender de fatores como temperatura ambiente e nível de atividade muscular. Sistema linfático 14 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório O sistema linfático é um sistema anexo ao sistema sanguíneo que exerce importante papel na manutenção da homeostase corporal. É formado por um conjunto de: capilares linfáticos, vasos coletores, troncos linfáticos, linfonodos e órgãos linfoides (tonsilas, baço e timo). É encarregado de recolher, na intimidade dos tecidos, o líquido intersticial e reconduzi-lo ao sistema vascular sanguíneo. Quando o líquido intersticial passa para dentro dos capilares linfáticos, passa a se chamar linfa. A linfa é um líquido incolor, com composição semelhante à do plasma sanguíneo, formado basicamente por água, eletrólitos e quantidades variáveis de proteínas plasmáticas que escaparam do sangue pelos capilares sanguíneos. A linfa difere do sangue principalmente pela ausência de células sanguíneas. Seu fluxo é relativamente lento, uma vez que cerca de três litros de linfa penetram no sistema cardiovascular em 24 horas. Seu volume total representa cerca de 15% do peso corporal e seu escoamento diário no nível do ducto torácico fica em torno de 2 a 5 litros, podendo alcançar 20 litros em caso de aumentos patológicos de demanda (BERGMANN, 2000). Figura – Sistema linfático Fonte: BBLOG, 2008. 15 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Conceitos importantes O principal papel do sistema linfático é o de devolver à corrente sanguínea as substâncias intercelulares, sobretudo proteínas, que, por diversos motivos, não puderam ingressar nos capilares sanguíneos. Além disso, auxilia a destruição de microorganismos e partículas estranhas da linfa e respostas imunes específicas. O sistema linfático não possui um elemento próprio de bombeamento, como o sistema sanguíneo, e assim sendo, a linfa depende de fatores intrínsecos (contratilidade dos vasos linfáticos, vias acessórias de fluxo, presença de válvulas que evitam o refluxo da linfa) e extrínsecos (contração e peristaltismo muscular, quantidade de líquido acumulado entre os espaços intersticiais e os vasos linfáticos, movimentos respiratórios, compressão externa dos tecidos,temperatura) para fluir (VILELA, 2008). O baço, o timo e as tonsilas são considerados órgãos linfoides. Não possuem associação direta com a circulação linfática, porém fazem parte do sistema imune do organismo. A produção de linfócitos é a principal função dos órgãos linfoides. Os linfócitos exercem importante papel no desenvolvimento das respostas imunológicas, produção de anticorpos e reações imunes (ABBAS, 2003). Topografia do sistema linfático O sistema linfático é composto pelos capilares linfáticos, pré-coletores linfáticos, coletores linfáticos, troncos linfáticos, e pelos linfonodos. Estas estruturas estão ausentes no sistema nervoso central, nos músculos esqueléticos, na medula óssea, na polpa do baço e nas estruturas avasculares (cartilagem hialina, unhas e pelos) (WIKIPÉDIA, 2008). A rede linfática está disposta em um conjunto superficial e outro profundo. Os 16 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório vasos linfáticos superficiais são muito numerosos, estão situados logo abaixo da pele, acompanham as veias superficiais e drenam, geralmente, para linfonodos superficiais. Os vasos linfáticos profundos, em menor número, porém maiores que os superficiais, acompanham os vasos sanguíneos profundos e drenam sua linfa geralmente em linfonodos profundos. Os vasos linfáticos superficiais e os profundos podem se comunicar por meio de anastomoses linfáticas (BERGMANN, 2000). Figura – Estrutura do sistema linfático Fonte: CK, 2008. Os capilares linfáticos constituem o início do sistema linfático e, em sua maioria, são desprovidos de válvulas. São extremamente delicados e suas camadas são tão transparentes que o líquido neles contido pode ser, prontamente, visto através das mesmas. Compõem-se por células endoteliais que se unem ao tecido conjuntivo intercelular por filamentos fixadores (filamentos de Casley-Smith). Possuem as extremidades ligeiramente dilatadas sob a forma de pequenos bulbos, sendo geralmente encontrados onde estão situados os capilares sanguíneos (RODRIGUES, 2003). Existem alguns capilares linfáticos especiais denominados vasos lácteos, localizados nas vilosidades intestinais, que auxiliam a absorção de gordura no trato digestivo. Uma refeição rica em gorduras tem como efeito a produção de uma suspensão gordurosa, o quilo, que é transportado para a corrente circulatória. Os pré-coletores linfáticos, além de apresentarem a estrutura dos capilares, são envolvidos internamente por tecido conjuntivo, elementos elásticos e musculares. Estes segmentos valvulados possibilitam a contratibilidade e distensão destes vasos. 17 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Os coletores linfáticos possuem estrutura semelhante às veias calibrosas do sistema sanguíneo, sendo revestidos por três camadas: túnica íntima (camada mais externa que possui fibras elásticas dispostas longitudinalmente); túnica média (camada intermediária, que compõe a maior parte da parede do coletor, formada por musculatura lisa disposta em forma de espiral) e túnica adventícia (camada mais externa e espessa de todas, formada por fibras colágenas dispostas longitudinalmente, entre as quais existem fibras elásticas e feixes de musculatura longitudinal). Os principais troncos linfáticos são os troncos lombares (recebem a linfa dos membros inferiores, dos sistemas urinário e genital, e os vasos linfáticos profundos da parede abdominal infraumbilical); tronco intestinal (formado pelos vasos linfáticos referentes dos linfonodos celíacos e mesentérios superiores); troncos broncomediastinais (drenam os membros superiores, parede abdominal supraumbilical e parede anterior do tórax.); troncos subclávios e jugulares (drenam a cabeça, a face, o pescoço e parte posterior da região cervical) e os troncos descendentes intercostais (drenam a região profunda da parede posterior do tórax) (RODRIGUES, 2003). Há dois ductos linfáticos: O ducto linfático direito corre ao longo da borda medial do músculo escaleno anterior na base do pescoço e termina na junção da veia subclávia direita com a veia jugular interna direita. Seu orifício possui duas válvulas semilunares, que evitam a passam de sangue venoso para o ducto. Recolhe a linfa oriunda do membro superior direito, do hemitórax direito, do pescoço e da cabeça. Este ducto é formado pela união dos troncos subclávio, jugular e broncomediastinal direito (GOSS, 1977; GUIRRO e GUIRRO, 2002). O ducto torácico é considerado o maior tronco linfático e geralmente desemboca na junção da veia jugular interna com a veia subclávia, do lado esquerdo. Origina-se na cisterna do quilo (dilatação situada anteriormente à segunda vértebra lombar, onde desembocam os vasos que recolhem o quilo intestinal). Recolhe a linfa dos membros inferiores, do hemitronco esquerdo, do pescoço, cabeça e do membro superior esquerdo (GOSS, 1977; GUIRRO e GUIRRO, 2002). Figura – Ductos linfáticos 18 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Fonte: CK, 2008. As válvulas linfáticas são estruturas em formato semilunar que asseguram o fluxo da linfa em uma só direção. Projetam-se na direção da corrente linfática e estão dispostas de tal maneira que permitem um escoamento livre e rápido em direção aos grandes vasos linfáticos e impedem o refluxo. São formadas por finas camadas de tecido fibroso, em ambas as faces, cobertas por tecido endotelial. As válvulas linfáticas são mais numerosas próximas aos linfonodos e são encontradas mais frequentemente nos vasos linfáticos do pescoço e do membro superior do que nos do membro inferior. A parede do vaso linfático logo acima do local de inserção de cada válvula é dilatada em uma bolsa ou seio, que dá a esses vasos, quando distendidos, o aspecto nodoso ou em rosário (D’ANGELO e FATTINI, 1997). Figura – Válvulas linfáticas Fonte: CK, 2008. 19 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Os linfangions são estruturas consideradas a unidade funcional do sistema linfático, uma vez que possuem a propriedade própria de contratilidade. São delimitados por uma válvula proximal e uma distal do coletor linfático. Eles impulsionam a linfa por contração da musculatura lisa da parede dos vasos ou por estiramento reflexo dos vasos. Cada linfangion, uma vez cheio, tem a possibilidade de contrair-se, impulsionando a linfa em direção ao linfonodo. O interior do linfangion é constituído por uma musculatura composta de fibras lisas que se organizam em espiral de um lado e do outro ponto de inserção das válvulas. Sob a ação do sistema nervoso central (parassimpático), a musculatura intrínseca se contrai em sua parte central, de maneira que a válvula interior então se abre, sob a pressão, e dá uma forma longitudinal ao linfangion. A linfa passa, então, à unidade seguinte. Todo esse processo se realiza em um ritmo regular de cinco a dez vezes por minuto (JACQUEMAY, 2000). Os linfonodos são estruturas formadas por tecido endotelial; dispostas ao longo dos vasos do sistema linfático. Estudos indicam a existência de aproximadamente 600 linfonodos no homem entre superficiais e profundos. Possuem forma elipsoide ou esférica e normalmente estão acomodados em grupos. Estão geralmente situados na face anterior das articulações, ao longo do trajeto dos vasos sanguíneos, como ocorre no pescoço e nas cavidades torácicas, abdominal e pélvica. Na axila e na região inguinal são abundantes, sendo, em geral, palpáveis nesta última. Os linfonodos exercem a função principal de filtrar as impurezas da linfa, e para tanto, são constituídos por dois tipos de células: as células reticulares, cuja atividade primordial é a fagocitose; e as células linfoides que, são muito especializadas e são essenciais no mecanismo das reações imunológicas. 20 www.eduho.com.br Lipoaspiraçãopré e pós operatório Figura – Estrutura do linfonodo Fonte: UNIPMN, 2008. Cicatrização e reparo tecidual A cicatrização é caracterizada como um complexo processo pelo qual se dá o fechamento de uma lesão. Cicatriz é a marca resultante do reparo tecidual. Após a lesão tecidual, imediatamente, inicia-se uma sequência de respostas dos mais variados tipos de células, que atuam com o objetivo de promover o restabelecimento da integridade tecidual. A cicatrização se dá em fases inter-relacionadas e que se complementam. O tecido cicatricial distingue-se da pele normal circundante pela: pouca pigmentação (não há formação adequada de melanócitos na epiderme); deficiência de anexos cutâneos (pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas); menor elasticidade tecidual; maior tendência a endurecimento e retração. Estas alterações podem ser mais ou menos acentuadas e contribuem para determinar as propriedades cosméticas e funcionais das cicatrizes (MANDELBAUM et al, 2003). 21 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Cicatrização primária, secundária e terciária A cicatrização primária ou de 1ª intenção ocorre em feridas limpas e que possuem bordas próximas. Caracterizam-se pela pouca perda de tecido e pela ausência de exsudato, como normalmente ocorre em incisões cirúrgicas suturadas e sem complicações. Teoricamente, produzem cicatrizes pouco visíveis (LOPES, 1999; SCHMITT, 2008). Figura - Cicatrização primária numa ferida cirúrgica Fonte: LOPES, 1999. A cicatrização secundária ou de 2ª intenção é aquela em que a ferida permanece aberta. A aproximação das superfícies não ocorre em virtude da grande perda de tecidos, ou da presença de infecção, necessitando que o organismo produza grande quantidade de tecido de granulação. Neste tipo de cicatrização, há uma tendência à formação de cicatrizes menos favoráveis do ponto de vista estético e funcional. A cicatrização terciária ou de 3ª intenção é aquela em que a ferida fica aberta por um tempo determinado. A aproximação cirúrgica das bordas da ferida é postergada e a continuidade tegumentar é restabelecida pela aproximação das granulações opostas (SCHMITT, 2008). 22 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Fases da cicatrização A primeira fase é denominada inflamatória. Inicia-se imediatamente após a lesão e envolve fenômenos vasculares, coagulação sanguínea, migração de células inflamatórias e liberação de fatores de crescimento. Tem duração aproximada de um a quatro dias. Há presença de eritema, calor, edema e dor. A função desta fase é o controle do sangramento e a limpeza do local. Após a lesão, ocorre vasoconstrição e deslocamento de plaquetas para a ferida, para contenção do sangramento. Além desta função, as plaquetas também atuam produzindo substâncias quimiotaxicas e fatores estimulantes para o crescimento tecidual (LOPES, 1999). Após a vasoconstrição inicial, ocorre vasodilatação reflexa no leito da ferida e a migração de leucócitos para o local. Nos vasos adjacentes, acontece a formação de trombos, que passam a levar maior proliferação de fibroblastos. Alguns fatores plaquetários são importantes como o PF4 (que estimula a migração de células inflamatórias), e o PDGF (responsável pela atração de monócitos, neutrófilos, fibroblastos e células musculares lisas, e produção de colagenase pelos fibroblastos). A segunda fase é denominada fase proliferativa. Tem duração aproximada de cinco e vinte dias, porém pode estender-se por meses. Caracterizada pela formação do tecido de granulação e pela contração tecidual. O tecido de granulação é formado na área de lesão a partir do 4º dia. Este tecido é composto por macrófagos, fibroblastos e vasos neoformados que estão suportados por uma matriz frouxa de fibronectina, ácido hialurônico e colágeno, tipos I e II. Este tecido é edematoso e caracterizado pela presença de muitos espaços vazios, devido à imaturidade dos vasos. Com a evolução do processo, a matriz extracelular, que, inicialmente, era composta por proteínas derivadas de plaquetas e do plasma, passa por modificações em sua composição. A migração e ativação de macrófagos e fibroblastos para a região, somada à presença de vasos neoformados, permitem que os componentes da nova matriz extracelular passem a ser, localmente, produzidos principalmente por estas células. Os fibroblastos passam a depositar grandes quantidades de fibronectina que serve para a fixação celular. Outra substância produzida em grande quantidade 23 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório nesta fase é o ácido hialurônico, um polissacarídeo glicosaminoglicano que auxilia na resistência do tecido à compressão (LOPES, 1999). À medida que o processo de maturação da ferida avança, a concentração de ácido hialurônico diminui e aumenta a síntese de proteoglicanos ou glicosaminoglicanos sulfatados. Essa modificação na composição da matriz extracelular promove a fixação e imobilidade das células, favorecendo a diferenciação delas para fenótipos mais maduros. Ao final desta etapa, o leito da ferida está totalmente preenchido pelo tecido de granulação, a circulação é restabelecida pela neovascularização e a rede linfática está passando por regeneração. Lentamente o tecido de granulação é enriquecido com mais fibras colágenas, o que começa a dar à região lesada a aparência de cicatriz devido ao acúmulo de massa fibrosa. A terceira fase é denominada fase de maturação (reparo). Por volta do décimo dia, o leito da ferida está totalmente preenchido pelo tecido de granulação, com uma rede capilar estabelecida e com a rede linfática em franca regeneração. O tecido de granulação é enriquecido com mais fibras de colágeno e começa a adquirir a aparência de massa fibrótica característica da cicatriz. Nesta etapa, surgem as primeiras fibras de colágeno tipo I. Com a evolução do processo, acentua-se a deposição de colágeno e a maioria das células desaparecem formando a cicatriz. A resolução completa de uma ferida, somente pode ser considerada depois de concluída a maturação e remodelagem da matriz extracelular, o que pode levar meses ou anos. Ao final desta etapa, os anexos da pele sofrem regeneração limitada e a coloração da cicatriz permanece pálida, pois a regeneração dos melanócitos é deficiente (LOPES, 1999). 24 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Quadro – Resumo das fases da cicatrização Características clínicas Fase 01 – Inflamatória • Alterações vasculares; • Exsudação celular; • Formação de coágulo; • Atividade fibroblástica inicial. Fase 02 – Proliferação • Neo-angiogênese; • Intensa migração celular; • Proliferação de fibroblastos. Fase 03 – Maturação • Maturação do tecido conectivo; • Contratura do tecido cicatricial; • Alinhamento do colágeno às sobrecargas. Fatores que interferem na cicatrização Existem alguns fatores que influenciam o processo de reparo tecidual de forma extrínseca (fatores ligados ao indivíduo acometido) e intrínseca (fatores ligados diretamente à ferida). São fatores extrínsecos: idade (quanto mais idoso é o indivíduo, mais lento é o processo de reparo); estado nutricional (indivíduos mal nutridos têm dificuldade em formar cicatriz pela ausência de certas proteínas, metais e vitaminas importantes para a síntese de colágeno); estado imunológico (a imunidade baixa prolonga a fase inflamatória e predispõe a ocorrência de infecções); diabetes (a síntese do colágeno está diminuída, assim como a oxigenação local); uso de medicamentos (sobretudo esteroides que retardam e alteram a cicatrização); realização de quimioterapia (leva à neutropenia, predispondo à infecção); tabagismo (a nicotina induz à isquemia tissular). São fatores intrínsecos: tipo de tecido lesado; localização da lesão,ocorrência de reações imunológicas ou auto imunes locais; infecção local (dano tecidual constante e reação inflamatória persistente); oxigenação local (em caso de 25 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório anóxia, as células inflamatórias têm dificuldade de chegar à zona lesada, dificultando a proliferação dos fibroblastos e a síntese de colágeno); tensão na ferida (vômitos, tosse, atividade física em demasia, produzem tensão e interferem na cicatrização das feridas); hemorragia (o acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem na cicatrização); presença de corpos estranhos (inflamação e infecção persistente); técnica de sutura inadequada; hematoma (SCHMITT, 2008). Distúrbios da cicatrização Alterações no curso normal do processo de reparo tecidual podem gerar disfunções estéticas e funcionais nas cicatrizes resultantes. Entre os principais distúrbios da cicatrização pode-se citar: atrofia cicatricial; hipertrofia cicatricial e queloides. Na atrofia cicatricial, o tecido destruído não é substituído totalmente por tecido cicatricial. Estas cicatrizes ficam situadas em nível pouco inferior ao da pele e a formação das estruturas dérmicas ocorre de forma incompleta. Cicatrizes atróficas normalmente são funcionalmente deficientes. Na hipertrofia cicatricial e no queloide ocorre formação excessiva de tecido conjuntivo. A cicatriz hipertrófica caracteriza-se por estender-se de forma saliente acima do nível da pele, permanecendo, porém, sempre restrita à área do ferimento. Histologicamente caracterizam-se por possuírem um teor mais alto de colágeno e proteoglicanos. Porém, as causas da formação excessiva desses componentes matriciais extracelulares por fibroblastos ainda não estão esclarecidas. A hipertrofia cicatricial é mais frequente em regiões de feridas submetidas a forças de tração elevadas. Isto ocorre, principalmente, nas feridas em posição transversal às principais linhas de tensão (DERMATOLOGIA, 2008). 26 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Figura – Cicatriz hipertrófica Fonte: BBLOGER. 2008. O queloide é uma lesão proliferativa formada por tecido de cicatrização fibroso. Diferentemente da cicatriz hipertrófica, o queloide estende-se para além dos limites do ferimento original, infiltrando-se no tecido sadio adjacente. Inicialmente, é avermelhado tornando-se, mais tarde, escurecido. Geralmente, se forma tardiamente (06 a 12 meses após a lesão) (DERMATOLOGIA, 2008) Figura – Queloide Fonte: BBLOGER. 2008. No quadro histológico do queloide predominam cordões de colágeno hialinizados. Há alguns fatores predisponentes para a formação de queloides: histórico familiar; alterações cicatriciais (infecções, seromas, tensão excessiva na ferida); raça negra; região lesada (tórax, ombros, orelhas). O tratamento do queloide é, muitas vezes, 27 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório difícil, sendo frequente o seu retorno. A retirada cirúrgica deve sempre ser acompanhada de outros tratamentos (infiltração de corticosteroides; compressão; radioterapia) (DERMATOLOGIA, 2008). Quadro - Diferenças principais entre cicatriz hipertrófica e queloidiana Hipertrófica Queloidiana • Geralmente dolorosas; • Dolorosas ou não; • Grossa e avermelhada; • Muito grossa e escura; • Desenvolve-se após a cirurgia; • Pode aparecer tardiamente; • Geralmente involui em até 2 anos; • Raramente involui; • Não ultrapassa a incisão cirúrgica; • Invade a pele normal; • Comumente, cruza as linhas de tensão da pele; • Mais comum no lóbulo da orelha, área pré- external e dorso; • Ocorre em todas as raças. • Mais frequentes em negros e asiáticos. Lipoaspiração e lipoescultura Excessos de gordura corporal Segundo Neto (2008), o excesso de gordura corporal pode manifestar-se de quatro formas diferentes: Excesso de peso: paciente com peso acima do normal que se reflete de maneira diferente dependendo da quantidade de músculo que possui. Ele pode ter excesso de peso e de gordura com massa muscular normal ou aumentada, ou excesso de peso e de gordura, com massa muscular diminuída que é a pior 28 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório situação possível. Excesso de gordura na composição corporal: o paciente tem uma proporção de gordura maior, quando comparado com os tecidos magros. O que pode ocorrer com ou sem excesso de peso. Pessoas com IMS dentro dos parâmetros normais e consideradas magras podem ter projeções de gordura localizada pelo alto índice de gordura no organismo (“falso magro”). O ideal na distribuição é de, em média, 20% de gordura e 80% de massa magra (músculos, ossos e órgãos). A proporção entre massa magra e de gordura também muda com a idade. Quanto mais jovem maior é o teor de água e de massa magra e, quanto mais velho maior a quantidade de gordura. Gordura regionalizada: é a gordura que se deposita, preferencialmente, na região do quadril e da coxa, nas mulheres. Pode ocorrer em pessoas com excesso de peso, com peso normal, com peso baixo, e até mesmo em atletas, com pouca gordura no corpo (o que ocorre, é que o pouco de gordura que existe se encontra em um determinado lugar). É diferente da gordura localizada porque não se caracteriza por uma projeção, é uma gordura distribuída homogeneamente. Gordura localizada: tipo de gordura corrigido pela lipoaspiração e do qual falaremos mais detalhadamente. Trata-se de uma projeção de gordura em um local determinado como coxas ou abdômen. Deve ser diferenciada das demais formas de acúmulo de gordura. A gordura localizada está indiretamente relacionada ao IMC, ligando-se mais diretamente à proporção de massa gorda da composição corporal do indivíduo. Lipodistrofia localizada A lipodistrofia ou gordura localizada é o acúmulo de tecido adiposo em determinadas áreas do corpo. Os locais de distribuição da adiposidade acumulada no 29 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório organismo variam de pessoa para pessoa. Alguns indivíduos acumulam gordura na região abdominal (tendência androide) e outros na região do quadril (tendência ginoide). O grau de adiposidade de uma pessoa depende de vários elementos, entre eles destacam-se os fatores genéticos e o tipo de alimentação. Outros fatores externos como a má postura e o sedentarismo também induzem ao acúmulo de gordura. Os depósitos de gordura localizados em determinadas regiões do organismo são difíceis de serem corrigidos por regimes alimentares ou exercícios. Exemplos deste tipo de adiposidade incluem a gordura acumulada na região abdominal inferior e na região dos quadris (culotes) e coxas (GORDURA LOCALIZADA, 2008) Figura – Lipodistrofia localizada em abdômen feminino Fonte: DBC FM, 2008. A distribuição da lipodistrofia localizada ocorre de maneira diferenciada no homem e na mulher, por questões hormonais ligadas ao sexo. A mulher passa por fases de alterações hormonais em sua vida, que incrementam a duplicação de células gordurosas. A primeira destas fases é a puberdade, que induz a duplicação das células gordurosas que se depositam sobre abdômen, flancos, quadril, coxas, joelhos e mamas, conforme a carga genética, desenvolvendo as características sexuais secundárias da mulher (GORDURA LOCALIZADA, 2008). A segunda fase acontece na gravidez, quando a interferência hormonal proporciona a duplicação de células gordurosas. Diversas mulheres, após a gravidez, alcançam seu peso anterior à gestação, porém ficam com depósitos de gordura 30 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório localizada em regiões específicas como o abdômen. Mesmo magra e com índice de massa corporal normal, a mulher fica com a silhueta inestética. Em condições em que a mulher engorda em demasia durantea gestação e acumula um grande sobrepeso, o estímulo é maior sobre as células adiposas e o aspecto inestético é mais agravado. Com o avanço da idade, se a mulher aumenta seu peso corporal, o volume dos adipócitos aumenta e mais gordura é acumulada em depósitos localizados. Os homens apresentam menor incidência ao acúmulo de gordura localizada, porém, quando isto ocorre, geralmente é na região abdominal e apresenta grande correlação com as doenças cardiovasculares (FRANCISCHELLI NETO, 2008). Cirurgia plástica A cirurgia plástica é uma especialidade médico-cirúrgica encarregada de reconstruir tecidos corporais e faciais que, em virtude de doenças ou disfunções, necessitem ser remodelados. Divide-se em dois grandes ramos: a reparadora (reconstrutiva) e a estética (cosmética). A cirurgia plástica estética se distingue pelo seu interesse exclusivo no embelezamento, buscando corrigir fundamentalmente a forma, ao tratar de alterações constitucionais ou de desenvolvimento (RAIA E ZERBINI, 1994). Uma das propriedades da cirurgia plástica estética é a melhora da função psicológica de seus pacientes, alterando não só a forma corporal como também sua autoestima. Entre os procedimentos realizados por este ramo da cirurgia plástica, está à lipoaspiração, considerado o procedimento cosmético cirúrgico mais popular atualmente. Lipoaspiração e lipoescultura A lipoaspiração ou lipossucção é uma técnica cirúrgica de aspiração da gordura subcutânea por cânulas de diâmetros variados acopladas a equipamentos de sucção com alto poder de vácuo ou a seringas. Trata-se de uma técnica simples, rápida, pouco dispendiosa e que, quando bem indicada, apresenta resultados 31 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório satisfatórios (CASTRO, 1997). Dentre os aparelhos utilizados para a realização da lipoaspiração estão o lipoaspirador tradicional, o vibrolipoaspirador e o lipoaspirador ultrassônico. A técnica cirúrgica pode estar ou não associada à infiltração de soluções (salina, água destilada, vasoconstritores e hialuronidase), o que caracteriza a técnica úmida (tumescente) ou seca, respectivamente. A lipoaspiração permite retirar gordura de uma grande área por uma pequena incisão de pele, reduzindo a formação de cicatrizes e simplificando os cuidados pós-operatórios. Pode ser adotada como um processo isolado ou auxiliar em outros procedimentos cirúrgicos. Seu uso mais frequente é cosmético, na remoção de gordura subcutânea indesejada, mas também tem um pequeno papel na cirurgia plástica de rotina, na remoção de grandes lipomas e na retirada de volumes indesejados de gordura em retalhos de pele (MARKEY, 2001). A lipoaspiração não é considerada um tratamento para a obesidade e sim para a correção da lipodistrofia localizada. O melhor paciente é aquele que está saudável, com o peso corporal próximo do ideal, com um bom tom de pele e áreas localizadas de acúmulo de gordura, que se mostram resistentes a dietas e exercícios físicos. Deve-se salientar que a lipoaspiração não é uma cirurgia de emagrecimento. Os locais do corpo em que mais comumente a lipoaspiração é realizada incluem a parede abdominal, o quadril, as nádegas, as coxas, o dorso e a parte interna dos joelhos. Figura – Regiões corporais de realização da lipoaspiração 32 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Fonte: KIBERON, 2008. Denomina-se lipoescultura o procedimento que consiste na retirada da gordura de determinadas zonas e reinjeção em outras zonas deprimidas. A gordura reinjetada sofre um processo de absorção. Aproximadamente 30% desta gordura injetada é absorvida pelo organismo, de maneira que é necessária uma correção exagerada, para que o resultado final seja adequado. Nesta circunstância, também será necessário aguardar um tempo de até um ano para que ocorra a integração e acomodação deste tecido transplantado na sua nova posição. Como é muito difícil para o cirurgião avaliar exatamente a quantidade de gordura que está sendo retirada e a que está sendo deixada em seu lugar, existe uma grande percentagem de casos em que é necessário fazer-se uma correção no período pós-operatório. Pequenas quantidades de gordura podem manifestar-se como saliências mais ou menos evidentes na superfície externa, após a cirurgia. Em geral, estas cirurgias de retoque pós-operatório são simplificadas e podem ser realizadas com anestesia local. São frequentemente associadas à lipoaspiração de outras regiões que não haviam sido realizadas no primeiro procedimento. Histórico O histórico do desenvolvimento da cirurgia de lipoaspiração pode ser dividido em quatro momentos, conforme o quadro a seguir: 33 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Quadro – Histórico da lipoaspiração 1ª Fase Engloba o longo período de tempo compreendido entre a primeira descrição do tratamento das lipodistrofias, sem ressecção, até a primeira apresentação em congresso da técnica precursora. A primeira tentativa de correção das lipodistrofias foi efetuada por Dujarrier (1920), que realizou, sem sucesso, uma curetagem na região do quadril para extração de gordura sem ressecção dos tecidos. Novas tentativas de curetagem; como o método proposto por Schrudde (1960), que realizava túneis com curetas no tecido subcutâneo. 2ª Fase Introdução da sucção em combinação com a curetagem, marca a segunda fase, com a técnica de Fisher (1976), Meyer (1976) e Kesselring (1978). 3ª Fase A lipoaspiração, como atualmente é conhecida, com a utilização de cânulas e vácuo, é o início da terceira fase. Illouz (1978) apresenta seu trabalho e finca um marco na história da Cirurgia Plástica. Sua técnica associava a infiltração de solução salina e hialuronidase com cânulas muito maiores que as atuais. Durante muitos anos, vários autores elaboram diferentes teorias, e as colocam em prática, em relação às técnicas de infiltração e ao tipo e calibre das cânulas utilizadas. Fournier introduziu a técnica seca, sem infiltração de qualquer solução. Klein (1987) foi o primeiro a noticiar o uso da anestesia local. 34 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório 4ª Fase A quarta fase (tecnológica) inicia-se quando Zocchi (1990) introduz o conceito de lipoaspiração ultrassônica, que produz menor sangramento pela especificidade de destruição de adipócitos. Em 1999, foi introduzida a lipoaspiração vibratória que ao vibrar a ponta da cânula facilita o trabalho do cirurgião, pois as cânulas deslizam no tecido gorduroso. Fonte: COLANERI, 2008. Indicações para a lipoaspiração ▫ Remoção de depósitos localizados em tecidos adiposos que não respondem à dieta e exercício para melhora do contorno corporal em áreas específicas como: pescoço, abdômen, culotes e coxas; ▫ Tratamento de doenças como: lipomas, ginecomastia, lipodistrofia, e hiperidrose axilar; ▫ Reparo de alterações como saliências, depressões e alterações de relevo do tecido subcutâneo; ▫ Captação de células de gordura para a transferência (enxerto). Cuidados para a realização da lipoaspiração Segundo Gomes (2003), existem fatores importantes que devem ser considerados para a realização segura da técnica de lipoaspiração. Entre eles estão: local da cirurgia e profissional responsável pelo procedimento; idade do paciente; patologias prévias; medicamentos em uso; tabagismo; dietas prévias; IMC e avaliação psicológica. A lipoaspiração pode ser realizada em ambiente hospitalar ou ambulatorial (clínicas e consultórios), desde que disponham de suporte adequado. O profissional responsável pelo paciente deve ter formação em cirurgia plástica com título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Como fator isolado, a idade do paciente não contraindicao procedimento. 35 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Devem ser consideradas outras variáveis, como patologias prévias, medicamentos em uso, peso, condição física, antecedentes familiares e extensão da cirurgia para avaliar o risco cirúrgico. Deve-se tomar cuidado em relação à capacidade de contração de pele, especialmente em pacientes acima de 50 anos, e da importância da avaliação clínico/ cardiológica, especialmente em pacientes acima de 40 anos, ou em qualquer idade quando houver antecedentes pessoais e/ ou familiares. É fundamental investigar a história de patologias prévias: hemorragias, disfunções da tireoide, tumores, tromboflebites, acidentes tromboembólicos e antecedentes familiares de trombose. Patologias severas, como insuficiência cardíaca, isquemia coronariana, processos infecciosos em curso, distúrbios de coagulação, diabetes descompensado, entre outras, contraindicam o procedimento. É importante questionar o paciente em relação aos medicamentos em uso, uma vez que existem substâncias que alteram a coagulação, como ácido acetilsalicílico, heparina, anti-inflamatórios, vitamina E, hormônios e ginkgo biloba. O uso destas drogas deve ser suspenso pelo menos uma semana antes da cirurgia. Os anorexígenos, por impregnarem as fibras do miocárdio, também devem ser suspensos pelo menos uma semana antes da cirurgia. O uso abusivo de álcool também é contraindicado pela probabilidade de interação com os medicamentos anestésicos e com infiltração. O hábito do tabagismo também deve ser abandonado tempos antes da cirurgia, por interferir no processo de cicatrização e reparo tecidual. Grandes perdas de peso recentes por dietas restritivas de emagrecimento podem causar desnutrição e baixos níveis de albumina, o que pode precipitar a ocorrência de trombose venosa profunda. Certo tempo antes da realização do procedimento, o peso deve estar estável e dentro dos padrões adequados para altura. A relação entre o peso e a altura ao quadrado (P/A²) é definida como IMC, e tem sido cada vez mais utilizada para indicação cirúrgica. A lipoaspiração em pacientes com IMC>30 (obesos classe I) tem contraindicação relativa, e acima de 35 a contraindicação é absoluta, pelo aumentado risco cirúrgico (maior risco respiratório pela sedação, maior risco de complicações circulatórias, infecciosas e maior tempo de recuperação). Também é muito importante que o paciente seja submetido a uma avaliação 36 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório psicológica antes de realizar um procedimento de lipoaspiração. É necessário identificar exigências excessivas com a autoimagem, grau de expectativa em relação ao resultado, falta de compreensão do procedimento e do pós-operatório. Alguns pacientes obtêm informações falsas em publicações leigas e devem ser corrigidas fantasias exageradas em relação ao procedimento. Técnicas cirúrgicas A lipoaspiração pode ser realizada com seringa a vácuo, com lipoaspirador, vibrolipoaspirador e aparelho ultrassônico (emulsificação da gordura). Figura – Lipoaspirador Fonte: CIRÚRGICA PASSOS, 2008. A escolha é feita pelo cirurgião, já que esses métodos possuem vários estudos comprovando suas qualidades, vantagens e desvantagens. Os métodos possuem diferenças entre si de aparelhagem e tempo de cirurgia (GOMES, 2003). A laserlipólise é um método recente que possui poucas publicações, necessitando de estudos futuros para avaliar seus benefícios e riscos. Outras técnicas que incluem o uso de soluções que promovem a lise do lipócito e o uso de ultrassom externo prévio à lipoaspiração para facilitar o procedimento, também precisam de estudos adicionais para validar sua eficácia. Após a decisão da técnica cirúrgica e avaliação cuidadosa prévia do paciente, o médico estabelece qual procedimento anestésico adotará. Existem diferentes 37 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório técnicas anestésicas para a realização de lipoaspiração. Ela pode ser realizada com: anestesia local, geral ou bloqueio peridural. Quando o procedimento a ser realizado é muito prolongado ou a quantidade de gordura localizada a ser retirada é grande, a maioria dos cirurgiões prefere a anestesia geral. Nesta técnica, o paciente é mantido, pelo anestesista, sem consciência e sem dor. Quando o procedimento cirúrgico termina o paciente é acordado e mantido com analgésicos para evitar a dor pós-operatória imediata. Quando as zonas a serem lipoaspiradas são pequenas e o paciente tem condições psicológicas de tranquilidade para suportar o procedimento cirúrgico, este pode ser realizado sob anestesia local com sedação. Alguns cirurgiões preferem à anestesia do tipo bloqueio peridural. Nestas circunstâncias, o paciente é submetido a um tipo de anestesia que permite que ele fique consciente ou com sedação, sem nenhum tipo de sensibilidade em certas zonas que deverão ser trabalhadas pela lipoaspiração. Como mencionado anteriormente, existem técnicas associadas à infiltração de soluções (técnica tumescente) ou não associadas a nenhum tipo de infiltração (seca). Na técnica seca, o sangramento varia de 20 até 50% do líquido aspirado. Nos últimos anos, as técnicas tumescentes avançaram muito no cenário da lipoaspiração, sendo associadas a um menor número de complicações no período intra e pós-operatório e menor sangramento. O cirurgião injeta uma grande quantidade de fluido (cinco vezes a quantidade de tecido a ser removido) nas áreas contendo depósitos de gordura. O fluido contém anestésicos locais, drogas que contraem os vasos sanguíneos e reduzem a perda de sangue (epinefrina) e uma solução salina que facilita a remoção de gordura. O fluido faz com que o tecido gorduroso aumente de volume e fique mais duro, facilitando a remoção com a cânula. Este se tornou o método de lipoaspiração mais comum. Ele também é considerado mais seguro que os outros métodos por limitar a perda de sangue (GOMES, 2003). Antes de iniciar a lipoaspiração, o médico realiza marcações na pele, com o objeto de sinalizar as áreas onde a gordura será removida. 38 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Figura – Marcação prévia a lipoaspiração Fonte: LIPOSUCÇÃO, 2008. Durante a cirurgia, o médico faz uma pequena incisão, ou várias pequenas incisões, e insere a cânula dentro das camadas de gordura nas regiões determinadas. O calibre das cânulas, que não deve ser maior que 6mm, é também de escolha do cirurgião, variando conforme a região aspirada, iniciando com cânulas mais grossas e terminando com cânulas mais finas. As cânulas mais grossas aspiram rapidamente, mas causam maior traumatismo tecidual, com maior sangramento, já as cânulas mais finas demoram mais para remover a mesma quantidade de gordura, mas causam menos traumatismo aos tecidos, com menor sangramento. 39 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Figura - Cânulas de lipoaspiração com diâmetros de 2 a 6 milímetros Fonte: RITCHER, 2008. A cânula se move rapidamente para frente e para trás para retirar as células gordurosas, que são sugadas para fora. Devem ser realizados movimentos de varredura na área a ser tratada, de preferência se cruzando perpendicularmente para evitar ondulações e irregularidades. Figura – Vetores de retirada de gordura Fonte: COLANERI, 2008 Existem três variáveis a serem consideradas para definir os limites da quantidade de gordura que pode ser retirada com segurança durante uma lipoaspiração: 40 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório • O volume aspirado não deve ser maior que 7% do peso corporal; • O local em que a lipoaspiração está sendo realizada e o tipo de infiltração realizada (por exemplo, o dorso tem maior perda sanguínea que o culote); • A superfíciecorporal aspirada. Quanto mais extensa a área, maior será o dano. Não é recomendável aspirar mais que 40% da superfície corporal. Estas variáveis devem ser avaliadas conjuntamente, evitando associar os limites de cada item, pois o risco cirúrgico aumentará consideravelmente. Grandes volumes de gordura extraídos podem ser nocivos, aumentando o risco de distúrbios volêmicos. A lipoaspiração é um procedimento que traumatiza a região por onde o tubo passa. Esse traumatismo provoca sangramento e edema, por isso é prudente não se fazer retiradas maiores do que dois litros de volume aspirado. Figura – Conteúdo lipoaspirado Fonte: TOLEDO et al, 2008. Trauma cirúrgico A lipoaspiração, por se constituir em uma técnica invasiva, representa uma agressão que provoca uma reação em cadeia em todo o sistema de defesa do 41 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório corpo. O organismo entra em ação, enviando para o local agredido, células especializadas para combater a infecção, como leucócitos, linfócitos, macrófagos, entre outros. Vão para o local também as plaquetas, cuja função é vedar os locais que foram invadidos pela cânula. O organismo libera fibrina, que é uma proteína polimerizada insolúvel, que forma uma rede de fibras ao redor das plaquetas que se fixaram nas bordas do ferimento umas as outras. A rede envolve-se nas células sanguíneas e se contrai, expulsando o soro e deixando o coágulo mais ou menos sólido. Desta forma, quanto maior a quantidade de gordura retirada, maior será a agressão e, consequentemente, maior será a reação do organismo. Neste caso, tem início um processo de cicatrização irregular, que tende a formar uma fibrose subcutânea, fazendo aderências que prendem a pele ao músculo. As depressões, ondulações e assimetrias, em alguns pacientes, ficam visíveis logo na primeira semana, em outros, após duas ou três semanas devido ao edema. Quando se faz a lipoaspiração, a retirada da gordura do subcutâneo inicialmente desencadeia uma zona de excesso de pele. Entretanto, com o tempo, este excesso vai sofrendo uma retração progressiva. Depois de 30, 60 ou 90 dias observa-se que a pele não apresenta mais as dobras características do excesso. Às vezes, são necessários de 6 meses a 1 ano para que ocorra esta acomodação da pele. A sucção não deve ser aplicada superficialmente ao nível da camada profunda da derme, porque a pele fica endurecida, nem ao nível da fáscia profunda, porque se criam áreas de adesão de pele. Cuidados pós-operatórios Após a cirurgia, o paciente fará uso de uma cinta elástica compressiva (modelador), que deverá ser usada por cerca de três a seis meses, a depender da conduta do cirurgião. No início, a cinta será removida apenas para higiene pessoal. Após 30 dias, poderá ser retirada à noite, para dormir. 42 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Figura – Modelador compressivo Fonte: CONDE, 2008. Figura – Paciente lipoaspirada utilizando modelador compressivo Fonte: NICLA NEGRO, 2008. O uso de cintas modeladoras ajuda na compressão das regiões operadas, diminuindo as perdas para o terceiro espaço e devem ser colocadas ainda na sala de cirurgia. O alcance dessas cintas deve ser além das áreas operadas, e alguns sugerem o uso de cintas que cubram desde os pés para evitar o efeito ‘garrote’ no 43 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório limite inferior da cinta, o que propiciaria maior formação de trombos por estase venosa. Alguns médicos recomendam também a utilização de uma placa de contenção de espuma para evitar marcações e dobraduras na pele, decorrentes da utilização do modelador compressivo. Figura – Placa de contenção Fonte: YOGA MODELADORES, 2008. O limiar de dor de cada paciente é muito variável. A sensação mais comumente referida é a de desconforto pelo edema e dor quando pressionada a área operada. Há uma alteração da sensibilidade local em função do trauma depois da lipoaspiração ou lipoescultura, que tende a desaparecer gradativamente com o tempo. O edema e as equimoses são mais intensos durante as primeiras três semanas, com resolução paulatina. Um edema residual é mantido até por volta do terceiro mês. No final do primeiro mês, quando começa a haver uma melhor absorção do edema, é comum o surgimento de áreas endurecidas e nodulações decorrentes do processo cicatricial. As atividades poderão ser retomadas assim que o desconforto tiver cedido. Para atividades profissionais geralmente 7 a 14 dias. As atividades físicas levam mais tempo para o retorno. Em lipoaspirações de pequeno porte, a recuperação é rápida e o retorno às atividades diárias é quase imediato. As cicatrizes resultantes de uma lipoescultura ou lipoaspiração são mínimas, localizadas em diversas partes do corpo, de modo a permitir acesso às áreas a serem 44 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório operadas. Seu tamanho varia entre 0,5 a 1cm e são planejadas para ficarem menos visível possível. As cicatrizes serão permanentes, e vão se modificando com o decorrer do tempo. Cada paciente comporta-se diferentemente de outro em relação à evolução das cicatrizes, podendo, em alguns casos, tornar-se imperceptível. Complicações De acordo com Keinert (2008), a lipoaspiração é um procedimento seguro se realizado por cirurgião bem treinado em local adequado para o porte cirúrgico. Isso não significa que seja um procedimento isento de complicações, sejam elas maiores ou menores, o que pode ocorrer em qualquer outra cirurgia. É necessário fazer-se uma diferenciação entre as complicações da lipoaspiração propriamente dita e as do procedimento anestésico envolvido no procedimento cirúrgico. Essas complicações são classificadas em duas categorias: as complicações locais e as complicações gerais. As complicações locais caracterizam-se pela ocorrência de resultados não satisfatórios aos pacientes, como irregularidades, ondulações e assimetrias, de tratamento, muitas vezes, delicado. A lipoaspiração ultrassônica pode causar queimaduras e a tradicional pode levar a irregularidades em decorrência da força de aspiração do aparelho. Além disso, alterações de sensibilidade e paralisias motoras também são relatadas. A retirada em excesso de gordura no procedimento cirúrgico ocasiona a depressão. Para esta complicação, o tratamento consiste em enxertar um pouco de gordura na área deprimida, no mesmo momento em que se realiza a cirurgia ou uma lipoaspiração na área em volta da depressão para camuflá-la. Em depressões pequenas pode ser feita uma subcisão para soltar a área de retração subcutânea. 45 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Figura – Contornos irregulares Saliência em culote esquerdo e depressão em culote direito. Fonte: KEINERT, 2008 A saliência é a sobra de gordura detectada após o ato cirúrgico, ou seja, acúmulos adiposos não removidos na cirurgia inicial. A revisão da lipoaspiração nas áreas com resíduos de gordura deve ser realizada, de preferência, após o edema ter desaparecido completamente, em torno de seis meses. Figura – Contornos irregulares Saliência em quadril direito. Fonte: KEINERT, 2008. Ainda de acordo com Keinert (2008), as complicações causadas pela lipoaspiração, chamadas equimoses cutâneas, mesmo após desaparecerem, 46 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório deixam sequelas que podem piorar com os efeitos do sol sobre a pele na falta de proteção. A hiperpigmentação pode resultar da longa exposição ao calor, fricção, arranhões, atritos e pressões sobre a pele. O tratamento consiste em peelings com produtos despigmentantes e clareadores. Podem frequentemente ocorrer hematomas e, raramente, seromas que, em geral, desaparecem espontaneamente. Figura – Hematomapós-lipoaspiração Fonte: NICLA NEGRO, 2008 Infecções locais como abscessos ou linfangites podem ser vistas, bem como, as dermatites infecciosas ou alérgicas. Além dessas complicações, existem duas mais raras e muito mais graves: a perfuração da parede abdominal, que causa danos ao nível de órgãos intra- abdominais (cólon, baço), realçando a necessidade de exames abdominais à procura de hérnias e eventrações; e as necroses cutâneas, devido a um mecanismo venenoso pela injeção exagerada de solução hipertônica ou a qualquer componente gangrenoso que, não levando o paciente ao óbito, causam resultados estéticos dramáticos. 47 www.eduho.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Nas complicações gerais da lipoaspiração predominam as hemorragias internas e hipovolemia com risco de parada cardiorrespiratória. Os acidentes com anestésicos participam da gravidade das complicações, relacionados à anestesia geral, ou à utilização de grandes quantidades de anestésicos locais. Frequentemente, são mencionadas as tromboflebites com o risco de embolia pulmonar ou gordurosa. Resultados Uma vez que os adipócitos atingidos pela lipoaspiração, nos adultos, não voltam a acumular gordura, os resultados da intervenção são em princípio, definitivos. Porém, caso uma dieta equilibrada não seja mantida, novos acúmulos de gordura podem ser gerados, comprometendo a harmonia corporal. As imagens a seguir ilustram o resultado de uma cirurgia de lipoaspiração na região abdominal antes (A) e 30 dias após (B) o procedimento. Figura – Resultado da lipoaspiração A B Fonte: UTIYAMA, 2008. 48 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Fonte: BAROODY, 2008. Disfunções decorrentes e avaliação pré e pós-operatória Disfunções físico-funcionais decorrentes das lipoaspirações A lipoaspiração é considerada um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados dentro da cirurgia plástica estética e reparadora. Apesar do avanço tecnológico do procedimento e dos equipamentos, bem como dos instrumentais envolvidos, nos últimos anos, o período pós-operatório implica em certas disfunções físico-funcionais normais e já esperadas pelo próprio processo do trauma cirúrgico. Em função destas disfunções, e de possíveis complicações temporárias ou permanentes que podem advir do procedimento, torna-se importante a atuação de uma equipe multidisciplinar, incluindo profissionais como o fisioterapeuta, o nutricionista, o psicólogo e o educador físico. 49 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório A fisioterapia dispõe de recursos terapêuticos que proporcionam a aceleração da recuperação pós-operatória, minimizando quadros dolorosos, prevenindo e tratando possíveis disfunções funcionais como edemas, linfedemas, seromas, equimoses, hematomas, fibroses e aderências teciduais e alterações de sensibilidade. Edema Disfunção caracterizada pelo acúmulo excessivo de líquido nos espaços intersticiais, resultado de um aumento abrupto da quantidade de fluidos circulantes mediada por condições adversas como patologias específicas, intervenções cirúrgicas, traumas e condições inflamatórias (FRANCO E MONTENEGRO, 1995). É uma condição dinâmica, normalmente de origem vascular que se apresenta clinicamente pelo Sinal de Godet ou cacifo. Esse sinal é realizado, comprimindo a região com o polegar por cerca de 10 segundos e observando se ocorre a formação de depressão. O edema presente durante o período pós-cirúrgico de lipoaspiração é decorrente da lesão tissular causada pela infiltração de líquido no tecido subcutâneo e pelo trauma provocado pela movimentação da cânula. Ocorre como uma reação orgânica ao acúmulo de fluido intersticial associado a mudanças na hemodinâmica capilar e perda da integridade linfovascular. Há um aumento da pressão oncótica tissular devido à elevada concentração de proteínas no interstício (XAVIER, 2001). Figura – Sinal de Godet positivo em membro superior. Fonte: PITTA et al, 2003. 50 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Normalmente os edemas pós-lipoaspiração resolvem-se gradualmente em um período de até três meses. Edemas com duração maior são raros e denominados persistentes. Recursos fisioterapêuticos como a drenagem linfática, crioterapia e eletroterapia auxiliam na reabsorção dos edemas, porém ele persistira durante todo o processo de cicatrização. O controle precoce do edema é importante por permitir maior concentração de oxigênio e nutrientes na área afetada, facilitando, consequentemente, o processo de cicatrização e prevenindo disfunções funcionais como a presença de fibrose intersticial. Linfedema Disfunção caracterizada pelo desequilíbrio entre a demanda linfática e a capacidade do sistema em drenar a linfa, em condições em que o sistema linfático perde sua capacidade de escoamento por destruição ou obstrução da via linfática em algum ponto de seu trajeto. Consequentemente ocorre estagnação da linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstício (PITTA et al, 2003). O linfedema é uma condição estática em que o aporte por filtragem é normal, porém a drenagem é insuficiente. Não apresenta o sinal de Godet, não sendo possível deslocá-lo por meio de pressões. 51 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Figura – Linfedema em membro inferior esquerdo. Fonte: ABRIL et al, 2008. O aumento da concentração de proteína no meio vascular causado pelo extravasamento e não absorção das mesmas pelo sistema linfático gera alteração da pressão osmótica e acarreta a presença definitiva de fluido no interstício. Uma vez que a linfa é um fluido com altas concentrações de proteínas, sua presença no interstício propicia a proliferação e cultura de germes, tornando o segmento acometido sujeito a episódios de infecção e fibrose intersticial. A lipoaspiração interrompe grande parte dos capilares linfáticos na área lipoaspirada. Enquanto lesados, os linfáticos danificados não são aptos para o transporte do excesso de fluido intersticial de volta para o sangue, ocasionando linfedema. Porém, os danos linfáticos são temporários. Os capilares linfáticos regeneram-se espontaneamente dentro de poucas semanas ou meses. Esse processo é denominado linfangiogênese. Os danos nos capilares linfáticos são inevitáveis consequências da lipoaspiração, porém, a extensão e duração do linfedema podem ser significativamente reduzidas pela assistência fisioterapêutica pós-operatória. O tratamento inclui a utilização de recursos como orientações e posicionamento e cuidados gerais, drenagem linfática, mobilizações articulares, entre outros (JACQUEMAY, 2000). 52 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Seroma Acúmulo de líquido com composição semelhante a do plasma sanguíneo, no tecido subcutâneo que pode ocorrer após intervenções cirúrgicas. Normalmente, surge durante as primeiras semanas de pós-operatório, sendo mais frequente naquelas cirurgias plásticas que envolvem descolamentos maiores de tecidos como as abdominoplastias e mamoplastias com inclusão de próteses. Também pode acontecer em lipoaspirações de grande porte. Fatores como idade avançada, obesidade, hipertensão, heparinoterapia e mobilização precoce intensa e inadequada podem desencadear ou agravar a ocorrência do seroma. A sintomatologia inclui abaulamento local; sensação de deslocamento de líquido na região operada; ausência de sinais inflamatórios como febre, dor e vermelhidão. O seroma poderá ser expelido espontaneamente no pós-operatório imediato pela eliminação do líquido pela ferida operatória ou necessitar de punções para drenagem. Se não tratado, o seroma pode se tornar encapsulado, necessitando de tratamento cirúrgico (capsulectomia).Um seroma encapsulado produz aspecto abaulado, endurecido e fixo, como o de uma tumoração abaixo da pele. Por vezes, apresenta retração visível na pele (VIEIRA e SOARES, 2008). Figura – Seroma Fonte: YETKIN, 2007. 53 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Equimose Mancha na pele de coloração arroxeada que acontece em decorrência do rompimento de pequenos vasos sanguíneos e vai desaparecendo gradualmente conforme o organismo absorve o líquido extravasado (MÉDICOS DE PORTUGAL, 2008). É uma condição comum no pós-operatório de lipoaspirações e costuma desaparecer após duas ou três semanas, passando por diversas gradações de colorações: violácea, acastanhada, esverdeada e amarelada. O fisioterapeuta pode acelerar o processo de reabsorção aliando recursos como drenagem linfática manual, ultrassom e eletroterapia. Figura – Equimose Fonte: NICLA NEGRO, 2008. Hematoma Condição caracterizada pelo acúmulo de certa quantidade de sangue em um tecido, resultante da ruptura de vasos e perturbação da vascularização local. Na maioria dos casos, a situação se reverte espontaneamente. Mas em casos de hematomas de grandes dimensões, a drenagem cirúrgica torna-se necessária (WIKIPÉDIA, 2008). 54 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Figura Hematoma Fonte: ARQUIVO PRÓPRIO, 2008. Dor Após a lipoaspiração, o quadro álgico costuma ser de intensidade moderada, variando de acordo com a sensibilidade de cada indivíduo. Esse desconforto é resultante do trauma tecidual provocado pela intervenção. Em geral, a dor responde bem à terapia com analgésicos normais e recursos fisioterapêuticos como a eletroanalgesia e a drenagem linfática, diminuindo progressivamente com a redução do edema tecidual. Fibroses e aderências teciduais As fibroses intersticiais pós-lipoaspiração decorrem do processo de fibroplasia cicatricial. Após o trauma cirúrgico causado nos tecidos pela cânula de lipoaspiração, existe a tendência natural de formação de um tecido fibroso como forma de reparo às áreas lesadas. Há uma predisposição individual ao desenvolvimento de fibroses em maior ou menor grau, mas em geral elas estão presentes na maioria dos pacientes e devem ser controladas precocemente por medidas preventivas. O fisioterapeuta exerce papel importante na prevenção e tratamento destas disfunções com recursos como a drenagem linfática manual, massagem de liberação tecidual funcional, ultrassom terapêutico, entre outros recursos. 55 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Alterações de sensibilidade Após a lipoaspiração, os pacientes podem referir sensações de alteração da sensibilidade local como hipoestesia (aumento da sensibilidade), ou hipersestesia (diminuição da sensibilidade). São comuns, também, referências à sensação de choque, queimação, ardência e prurido. Esses sintomas decorrem do trauma tissular, da presença do edema e das alterações químicas inerentes ao processo de cicatrização e reparo tecidual. Os autores relatam que a sensibilidade local retorna gradativamente e normaliza após cerca de seis meses da intervenção cirúrgica. 56 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Avaliação físico-funcional em lipoaspirações Avaliação fisioterapêutica pré-operatória A avaliação pré-operatória, quando bem realizada, oferece subsídios importantes para o fisioterapeuta e benefícios adicionais ao paciente. É o momento em que o primeiro contato com o paciente é estabelecido e uma relação de confiança é firmada. O profissional pode elaborar um plano de tratamento individualizado, com prognóstico de recuperação e conscientizar o paciente sobre a importância e os procedimentos da fisioterapia no pós-operatório. Neste primeiro contato, as técnicas que serão realizadas no pós-operatório podem ser simuladas para que, quando o paciente esteja se recuperando e possivelmente sinta desconforto e dor, não sinta receio em permitir a realização da terapia. Todas as dúvidas devem ser esclarecidas. Durante a avaliação inicial, o fisioterapeuta realiza a coleta dos dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, objetivos do tratamento e conduta terapêutica. Dados de Identificação do paciente A identificação do paciente deve conter informações como nome, endereço completo, telefone, idade, sexo, estado civil e profissão. É um item importante por permitir futuros agrupamentos de pacientes para estudos científicos e de casos clínicos. Anamnese A anamnese é o momento da coleta da história clínica do paciente. Trata-se de um momento importante, uma vez que os hábitos diários e antecedentes patológicos, psicológicos e hereditários exercem grande influência sobre a instalação e evolução 57 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório de muitas disfunções. Para melhor execução, pode ser estruturada em tópicos, sendo importante conter os seguintes itens: história clínica; história ginecológica e obstétrica (caso do sexo feminino); história cirúrgica e tratamentos anteriores. Durante a coleta da história clínica, o paciente deve ser questionado a respeito de suas condições clínicas, estado geral de saúde e hábitos de vida. Alguns pontos importantes que devem ser incluídos: Patologias prévias de origem sistêmico-metabólicas como: diabetes; hipertensão ou hipotensão arterial; alterações cardíacas ou vasculares; neoplasias; hiper ou hipotireoidismo; asma brônquica; alterações renais; hemofilia, distúrbios neurovegetativos; afecções cutâneas; alergias, entre outras. Esta informação é importante, uma vez que a presença de certas patologias pode contraindicar determinados recursos terapêuticos. Medicamentos em uso: é importante questionar o paciente a respeito do uso de medicamentos que possam ser indicativos do controle de alguma patologia ou interferir na terapêutica a ser adotada. Certas drogas também podem interferir no processo cicatricial e de coagulação sanguínea. Consumo de bebidas alcoólicas e tabagismo: hábitos que podem interferir no processo de reparo tecidual e que devem ser firmemente contraindicados aos candidatos a lipoaspirações. Sintomas de stress/ansiedade e qualidade do sono: informações que podem indicar interferências na qualidade de vida do paciente e que podem ser agravadas no período pós-operatório. Temperatura do banho: a exposição continuada a temperaturas de banho excessivamente altas pode levar a ressecamento crônico da pele, que deve ser analisada e devidamente tratada antes do procedimento cirúrgico. 58 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Prática regular de atividade física: o paciente deve ser questionado sobre a prática regular de alguma atividade física e com que frequência a realiza. Ingestão média de líquidos: deve-se questionar sobre a quantidade de líquidos ingerida por dia pelo paciente. Realização de dieta restritiva: dietas altamente restritivas são contraindicadas no período próximo ao procedimento cirúrgico, por causarem alterações metabólicas que podem desencadear choques intraoperatórios. O paciente candidato à lipoaspiração deve estar com peso próximo ao ideal e alimentando-se de forma equilibrada. Caso o paciente seja do sexo feminino, a história ginecológica e obstétrica deve ser colhida. Questionar sobre: Menopausa/ Reposição hormonal/ Método contraceptivo: a paciente deve ser questionada em relação à utilização de hormônios, condição que pode interferir nos processos cicatriciais e de acúmulo de líquido intersticial. Sintomatologia menstrual: questionar a respeito da presença de sintomatologia dolorosa, ou incômodo durante o período menstrual (cefaleia, mastalgia, fadiga, dores nas pernas, desconfortopélvico, irritabilidade e ansiedade). História obstétrica: questionar a respeito do número de gestações e de suas histórias, incluindo informações como ganho de peso, uso de cinta, alterações posturais, surgimento de estrias e flacidez. Em relação à história cirúrgica, questionar a respeito do tipo de procedimento a que o paciente será submetido, em que data e o cirurgião responsável. Outro ponto 59 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório importante é a avaliação de sequelas de cirurgias realizadas anteriormente. O fisioterapeuta deve avaliar a presença de fibroses e aderências já instaladas. Pacientes com fibrose, que sofrem nova intervenção cirúrgica tem maior probabilidade de desenvolver irregularidades na pele. Em relação aos tratamentos estéticos anteriores questionar sobre experiências prévias do paciente: tipo, duração, objetivos, resultados. É importante saber das experiências anteriores e expectativas dos pacientes para que todos os pontos do tratamento possam ser suficientemente esclarecidos e todas as dúvidas sanadas. Exame físico O exame físico pré-operatório é composto por avaliação de sinais clínicos, inspeção, palpação, avaliação de disfunções estéticas, perimetria e documentação fotográfica. Os seguintes sinais clínicos devem ser avaliados: peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória. Durante a inspeção, busca-se observar a coloração da pele do paciente, presença de fístulas, manchas, hematomas, equimoses, fibroses e aderências teciduais, varizes, edemas e linfedemas. Presença de ptoses, sulcos ou depressões e cicatrizes anteriores. Também é importante realizar uma análise da postura corporal. Durante a palpação deve-se verificar a presença de dor à palpação, edemas, linfedemas, alterações da temperatura local da pele e a presença de nódulos no tecido subcutâneo. Analisar também a presença de flacidez muscular e tissular. É importante verificar no exame físico pré-operatório se o paciente apresenta disfunções estéticas que possam ser tratadas antes ou após a intervenção cirúrgica e que possam interferir no resultado final do procedimento. Entre estas disfunções, deve-se dar importância especial ao fibro edema geloide, as estrias e a gordura localizada. 60 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório O fibro edema geloide, popularmente denominado celulite, pode ser caracterizado como um espessamento não inflamatório das capas subdérmicas, às vezes, doloroso que se manifesta em forma de nódulos ou placas de variada extensão e localização. As lesões teciduais do fibro edema geloide podem ser classificadas em três estágios: Estágio 01 (branda): é de aspecto visível somente à palpação ou sob contração voluntária, não tem fibrose, tem aspecto de "casca de laranja". Estágio 02 (média): é de aspecto visível em algumas regiões e apresenta fibroses sem predominância. É também visível quando ocorre incidência de luz lateral, nesse caso as margens são facilmente delimitadas. Pode ocorrer alteração de sensibilidade. Estágio 03 (grave): há fibrose com predominância, aspecto de "casca de nozes", o paciente apresenta sensibilidade à dor aumentada. Em relação às estrias, que são lesões atróficas da pele, quando estiverem presentes no paciente, deve-se questionar a respeito da época ou maneira em que elas surgiram (adolescência, gravidez, obesidade, uso de medicamentos). Observar a coloração das estrias (vermelhas, violáceas, brancas), localização (abdômen, coxa, braços, dorso, pernas, costas, glúteos), comprimento e profundidade das estrias. Verificar se existem acúmulos de gordura localizada, assinalando no mapa as áreas em que foram localizados. A perimetria é uma técnica de avaliação clínica da presença de edemas e linfedemas, por meio da determinação dos valores de circunferência de um segmento corporal perpendicular ao eixo longitudinal do mesmo segmento. As medidas devem ser feitas em níveis estabelecidos em intervalos de tempo periódicos e, de modo geral, repetidas sempre pelo mesmo terapeuta. Para a comparação, as medidas devem ser realizadas em um mesmo horário do dia. Para avaliação, o paciente deverá estar em pé, de lado para o avaliador, com os pés um pouco afastados, distribuindo o peso do corpo igualmente sobre os membros inferiores. As medidas devem ser feitas com a fita métrica bem ajustada 61 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório sobre a parte a ser medida, não muito apertada a ponto de criar uma endentação na gordura, nem frouxa para que a fita deslize. A redução do edema pode ser avaliada pela comparação entre as medidas tomadas antes e após o tratamento. Um dos protocolos utilizados para perimetria determina que sejam realizadas mensurações a cada 5 e 10 cm de pontos de partida específicos. Nos membros superiores, tomando-se como referência a fossa cubital, são realizadas mensurações a cada 5 e 10 cm acima (braço) e 5, 10 e 15 cm abaixo desta (antebraço). É mensurada também a circunferência da região localizada logo abaixo da fossa axilar. No abdômen, tem-se como ponto de referência à cicatriz umbilical. São realizadas mensurações da circunferência a cada 5 e 10 cm acima e abaixo do umbigo. É realizada a mensuração da circunferência total do quadril e da região logo abaixo das nádegas com o avaliado posicionado com as pernas unidas (bicoxa), em uma área conhecida como culote. Nos membros inferiores, tomando-se como referência a fossa poplítea, são realizadas mensurações a cada 5 e 10 cm acima (coxa) e 5, 10 e 15 cm abaixo desta (panturrilha). É mensurada também a circunferência da região localizada logo abaixo da fossa inguinal. Figura - Perimetria corporal 62 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Fonte: ARQUIVO PRÓPRIO, 2008. A documentação fotográfica pode ser um dado complementar subjetivo de avaliação e reavaliação, desde que obedecidos padrões de luz ambiente e interna e que sejam padronizadas e pré-estabelecidas as referências de distâncias que serão utilizadas. Objetivos e conduta terapêutica Ao final da avaliação, devem ser traçados os objetivos e determinada a conduta da intervenção terapêutica no período pré-operatório. Sinalizar os pontos que norteiam e justificam o tratamento e conduta que será adotada no período pós- operatório. 63 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Protocolo de avaliação físico-funcional pré-operatória Identificação Nome: Endereço: Idade: Sexo: ( ) feminino ( ) masculino Telefone: E-mail: Profissão: Estado civil: Anamnese História clínica Patologias prévias: Medicamentos em uso: Consome bebidas alcoólicas: ( ) Sim. Frequência: ( ) Não Fuma: ( ) Sim. Frequência: ( ) Não Refere sintomas de stress/ansiedade? ( ) Sim ( ) Não Qualidade do sono? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssima Temperatura do banho: ( ) Frio ( ) Morno ( ) Quente Prática de atividade física: ( ) Sim. Qual: Frequência: ( 64 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório ) Não Ingestão líquida média: litros/dia Faz dieta alimentar restritiva: ( ) Sim ( ) Não 65 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório História ginecológica e obstétrica (pacientes do sexo feminino) Menopausa: ( ) Sim ( ) Não / Faz reposição hormonal: ( ) Sim ( ) Não Método contraceptivo: ( ) Sim. Tipo: ( ) Não Sintomatologia menstrual: ( ) Cefaleia ( ) Mastalgia ( ) Fadiga ( ) Dores nas pernas ( ) Cólicas ( ) Desconforto pélvico ( ) Irritabilidade e ansiedade (TPM) Número de gestações: Tipo de parto: Ganho de peso médio durante as gestações: Históriacirúrgica Tipo de procedimento: Data: Cirurgião responsável: Cirurgias anteriores: Tratamentos estéticos anteriores Tipo: Duração: Objetivos: 66 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Resultados: Exame físico Sinais clínicos Peso: kg Altura: cm IMC: FC: bpm P.A.S: mmHg F.R: rpm Inspeção Coloração da pele: Fístulas ( ) Sim. Locais: Manchas ( ) Sim. Locais: Hematomas ( ) Sim. Locais: Equimoses ( ) Sim. Locais: Fibroses ( ) Sim. Locais: Edemas ( ) Sim. Locais: Linfedemas ( ) Sim. Locais: Ptoses ( ) Sim. Locais: Sulcos ( ) Sim. Locais: Depressões ( ) Sim. Locais: Cicatrizes ( ) Sim. Locais: Varizes ( ) Sim. Locais: Análise postural (vistas anterior, posterior e lateral) 67 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório alpação Dor à palpação: ( ) Sim. Locais: Edemas: ( ) Sim. Locais: Linfedemas: ( ) Sim. Locais: Alterações de temperatura da pele: ( ) Sim. Locais: Nódulos subcutâneos: Flacidez muscular Abdominais ( ) normal ( ) alterado Adutores de quadril ( ) normal ( ) alterado Abdutores de quadril ( ) normal ( ) alterado Flacidez de pele Coxa anterior ( ) Presente ( ) Ausente Coxa posterior ( ) Presente ( ) Ausente Coxa lateral ( ) Presente ( ) Ausente Glúteos ( ) Presente ( ) Ausente Abdômen anterior ( ) Presente ( ) Ausente Flancos abdominais laterais ( ) Presente ( ) Ausente Braços ( ) Presente ( ) Ausente Fibro edema geloide Coxa anterior ( ) Ausente ( ) I ( ) II ( ) III Coxa posterior ( ) Ausente ( ) I ( ) II ( ) III Coxa lateral ( ) Ausente ( ) I ( ) II ( ) III 68 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Glúteos ( ) Ausente ( ) I ( ) II ( ) III Abdômen anterior ( ) Ausente ( ) I ( ) II ( ) III Flancos abdominais laterais ( ) Ausente ( ) I ( ) II ( ) III Estrias Surgimento: ( ) adolescência ( ) gravidez ( ) obesidade ( ) medicamentos ( ) Abdômen ( ) vermelha ( ) violácea ( ) branca ( ) Coxa ( ) vermelha ( ) violácea ( ) branca ( ) Dorso ( ) vermelha ( ) violácea ( ) branca ( ) Pernas ( ) vermelha ( ) violácea ( ) branca ( ) Costas ( ) vermelha ( ) violácea ( ) branca ( ) Glúteos ( ) vermelha ( ) violácea ( ) branca Gordura localizada (assinalar locais) 69 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Perimetria Segmento mensurado D E Braço Abaixo da linha axilar 05 CM da fossa cubital 10 CM da fossa cubital Antebraço 05 CM da fossa cubital 10 CM da fossa cubital 15 CM da fossa cubital Coxa Abaixo da linha glútea 05 CM da fossa poplítea 10 CM da fossa poplítea Panturrilha 05 CM da fossa poplítea 10 CM da fossa poplítea 15 CM da fossa poplítea Cintura Cicatriz umbilical 05 CM acima 10 CM acima 05 CM abaixo 10 CM abaixo Quadril Circunferência máxima Bicoxa Circunferência máxima Objetivos do tratamento e conduta pré-cirúrgica: Fisioterapeuta responsável: 70 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Avaliação fisioterapêutica pós-operatória Caso não tenha sido possível realizar a avaliação pré-operatória do paciente; neste momento, devem ser colhidos dados de identificação do paciente (nome, endereço, telefone, além de idade, sexo, raça e profissão). Também deve ser realizada a anamnese, como na avaliação pré-operatória. É importante coletar informações acerca do curso da cirurgia realizada. Além das questões assinaladas no pré-operatório, torna-se importante questionar a respeito da presença de dor, alterações de sensibilidade e estado geral do paciente. Questionar a respeito do tipo e data do procedimento que realizou, inclusão ou não de prótese, nome do cirurgião responsável, tempo de internação e tipo de anestesia, medicamentos em uso, recomendações e restrições médicas, intercorrências cirúrgicas, localização e aparência da cicatriz, sensibilidade local e sinais clínicos. No pós-operatório, o exame físico é restrito à inspeção e à palpação. Os sinais clínicos também devem ser aferidos (peso, altura, IMC, pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória). Durante a inspeção, busca-se observar a presença de alterações funcionais, localização e extensão da cicatriz, coloração da pele, presença de fístulas, manchas, hematomas, equimoses, fibroses, edemas e linfedemas. Também é importante verificar se o paciente está em posicionamento antálgico. Durante a palpação, verificar a presença de dor, edema, temperatura local (traduz o estado vascular local e geralmente encontra-se aumentada em virtude das alterações circulatórias); sensibilidade geral (hipoestesia ou hiperestesia podem estar presentes por lesão do nervo durante a cirurgia ou por compressão em função de edemas e linfedemas, a percepção tátil, térmica e dolorosa em regiões adjacentes à cicatriz pode estar comprometida); aderências cicatriciais (palpar a cicatriz e região adjacente, procurando por aderências cicatriciais) e linfedema. Analisar também o trofismo muscular e cutâneo, dor e nódulos no tecido subcutâneo. Pela palpação e observação das áreas corporais críticas, o examinador poderá classificar a fibrose tecidual em quatro níveis, obedecendo aos seguintes critérios: • Nível zero (N0): não foi detectado indício de fibrose após a avaliação 71 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório visual e a palpação, nas posições: ereta e decúbito dorsal e ventral. • Nível um (N1): a fibrose somente é detectada após a palpação da região avaliada, com o paciente em decúbito dorsal e ventral. • Nível dois (N2): a fibrose é detectada após a avaliação visual do paciente na posição ereta. Entretanto, nas posições de decúbitos a detecção é feita após a palpação. • Nível três (N3): a fibrose é detectada após a avaliação visual, estando o paciente tanto na posição ereta quanto nos decúbitos dorsal e ventral. Ao final da avaliação pós-operatória, devem ser traçados os objetivos do tratamento e a conduta terapêutica que será adotada. Considerando-se sempre que o paciente pós-operado deve ser inspecionado e reavaliado em sua evolução a cada atendimento, ajustando-se a conduta, se necessário. Protocolo de avaliação físico-funcional pós-operatória Identificação Nome: Endereço: Idade: Sexo: ( ) feminino ( ) masculino Telefone: E-mail: Profissão: Estado civil: Anamnese Caso a anamnese pré-cirúrgica não tenha sido colhida, utilizar o protocolo pré-cirúrgico para completar esta avaliação. 72 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório História cirúrgica Tipo de procedimento a que foi submetida: Data do procedimento: Cirurgião: Tempo de internação: Anestesia: Medicamentos em uso: Recomendações médicas/restrições: Intercorrências: Localização e aparência das cicatrizes Sensibilidade local: Sinais clínicos: Exame físico Sinais clínicos Peso: kg Altura: cm IMC: FC: bpm P.A.S: mmHg F.R: rpm Inspeção/palpação geral Coloração da pele: Aspecto da pele: Posição antálgica: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? Alterações de sensibilidade: Dor ( ) Sim. Locais: Seroma ( ) Sim. Locais: Fistulas ( ) Sim. Locais: 73 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Manchas ( ) Sim. Locais: Hematomas ( ) Sim. Locais: Equimoses ( ) Sim. Locais: Fibroses ( ) Sim. Locais: N0 ( ) N1 ( ) N2 ( ) N3( ) Edemas ( ) Sim. Locais: Cacifo ( ) Sim ( ) Não Linfedemas ( ) Sim. Locais: Ptoses ( ) Sim. Locais: Sulcos ( ) Sim. Locais: Depressões ( ) Sim. Locais: Cicatrizes ( ) Sim. Locais:Varizes ( ) Sim. Locais: Objetivos do tratamento e conduta pós-cirúrgica: Fisioterapeuta responsável: Assistência fisioterapêutica no pós-operatório de lipoaspirações A fisioterapia exerce um importante papel na recuperação pós-cirúrgica de lipoaspirações. Seus recursos terapêuticos são capazes de acelerar o processo de reparo tecidual, melhorar a resposta cicatricial, reduzir edemas, além de proporcionar analgesia. Entre os recursos utilizados pelo fisioterapeuta estão: orientações de posicionamento e cuidados gerais, eletroterapia, ultrassom, laser, recursos térmicos, recursos manuais, pressoterapia, dermotonia, cinesioterapia, entre outros. Orientações de posicionamento e cuidados gerais 74 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório As orientações pré e pós-operatórias são importantes para o resultado final do procedimento cirúrgico e para a reabilitação integral do paciente. O paciente deve ser orientado sobre as intervenções pelas quais irá passar; o que irá sentir; e, o que deverá fazer em cada etapa de sua recuperação. O fisioterapeuta é o profissional que estará em contato diário com o paciente, portanto deverá ter conhecimento para orientá-lo em suas dúvidas, comunicando ao médico responsável caso alguma intercorrência ocorra. Na assistência fisioterapêutica pré-operatória ou mesmo no pós- operatório, caso não tenha sido possível realizar isso antes, é importante esclarecer ao paciente como será a sua reabilitação pós-cirúrgica. Quais recursos poderão ser utilizados e de que maneira. O que ele poderá sentir e como o fisioterapeuta irá intervir em cada caso. Se possível, as manobras terapêuticas devem ser simuladas, para que o paciente não se sinta apreensivo quando estiver operado e possivelmente apresente dor. O paciente deve estabelecer uma relação de confiança com o profissional que irá conduzir seu tratamento. O fisioterapeuta deve estar sempre em contato com o cirurgião responsável pelo paciente para tomar conhecimento das restrições de posicionamento e cuidados gerais para o caso em específico e para debater sobre a evolução do tratamento. O fisioterapeuta deve estar atento para realizar encaminhamentos aos demais membros da equipe multidisciplinar (psicólogos, nutricionistas), nos momentos adequados, caso seja necessário. De acordo com Taboada (2008), as principais recomendações para o pós- operatório de lipoaspirações são: Uso do modelador compressivo Auxilia na redução do edema proveniente da cirurgia. Previne formação de hematomas e seroma. Proporciona a acomodação uniforme da pele. Reduz formação de ondulações e irregularidades; O modelador não deve ser retirado nas primeiras 24 a 48 horas. O uso da placa de contenção de espuma colocada embaixo do modelador auxilia a 75 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório compressão e evita dobras da malha, principalmente ao sentar. Essa placa deve ser utilizada sempre que o paciente ficar em posição que provoque dobras na região do abdômen e cintura. O modelador deve ser usado por, no mínimo, trinta dias. Após 20 dias o modelador pode ser retirado para dormir (conforme orientação médica). A malha deve ser ajustada toda vez que ficar frouxa ou fizer dobras. Ajustar ao longo das costas, deixando o acabamento para o lado de fora. Banho O primeiro banho deve ser tomado 24 a 48 horas após a cirurgia. Neste momento, todos os curativos das incisões da lipoaspiração são retirados. Evitar banhos quentes durante os primeiros 15 dias, pois aumentam o edema e facilitam a queda da pressão arterial, podendo provocar desmaios. Os sintomas da queda da pressão são: suor frio, náusea, vômito, visão turva e desmaio. Caso haja algum destes sintomas, deve-se deitar imediatamente e elevar as pernas, assim à perfusão cerebral é restabelecida e os sintomas desaparecem. Dor Geralmente ocorre só com o toque ou movimentos de levantar, sentar e deitar. É mais comum o desconforto nas costas (pelo edema e postura). Dormir na posição que for mais confortável, desde que não provoque dobras no modelador. Após o início da drenagem linfática, o desconforto tende a diminuir. Nas primeiras semanas é normal a falta de sensibilidade e dormência nas regiões da lipoaspiração. Após este período, pode haver um leve aumento da dor, em função do retorno gradativo da sensibilidade e retirada dos medicamentos analgésicos. A coceira leve é comum pelo processo de cicatrização interna e restabelecimento da sensibilidade da pele. Porém, pode ser acentuada por alergia à placa de contenção, ao tecido do modelador e ao sabão utilizado na lavagem da malha. Evite coçar para não machucar a pele e aumentar o edema. O calor aumenta a coceira. 76 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Hematomas/ equimoses/ seromas As equimoses são mais comuns nas lipoaspirações de membros inferiores. No tronco costumam ser discretas. Podem persistir por duas a três semanas, sendo reduzidas gradativamente. O edema e a equimose do púbis e genitália podem ocorrer por infiltração de líquidos e sangue por ação da gravidade, mesmo sem a lipoaspiração destas áreas. É uma condição reversível que desaparece em poucas semanas. O seroma é incomum e deve ser diagnosticado e tratado precocemente pelo médico. Fibroses, nódulos ou áreas endurecidas Aparecem geralmente após o décimo dia do pós-operatório (fibroplasia). Decorrem do processo normal da regeneração do tecido lesado. Identificadas como regiões mais “endurecidas” ou nódulos bem definidos. Tratamento com drenagem linfática manual, ultrassom terapêutico, liberação tecidual funcional e/ou dermotonia, sempre sob orientação do médico e do fisioterapeuta. Descartar presença de hematoma e seroma. Medicamentos: seguir prescrição médica. Exposição solar Evitar exposição solar por um período mínimo de dois meses para não aumentar o edema e causar manchas irreversíveis na pele. Após este período, utilizar um filtro solar adequado (FPS 30 ou mais). Curativos Os orifícios da lipoaspiração são mantidos geralmente sem curativo. Apenas um micropore pode ser colocado até para proteção. 77 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Pontos e secreções São retirados com 5 a 15 dias, dependendo da avaliação do médico. A região deve estar seca e bem fechada. Pode formar uma crosta sobre a área do ponto, que deve cair sozinha. A saída de líquido amarelo-rosado (água de sangue) por um ou mais orifícios da lipoaspiração pode ocorrer normalmente nos primeiros dias. Consiste na drenagem espontânea dos líquidos formados na cirurgia. Alimentação Normalmente sem restrições. Ingerir bastante líquido. Restringir gorduras, frituras, sal em excesso, álcool, condimentos fortes. Aumentar a ingestão de fibras, frutas, verduras, legumes, proteínas (carnes magras, ovos, leite e derivados) para melhor cicatrização. Aguardar para fazer dietas restritivas após a liberação médica. Pode ser necessário o uso de suplementos de vitamina C e sulfato ferroso. Frequência e volume urinário A diurese costuma aumentar, pois o edema é eliminado pelos rins. É comum acordar várias vezes durante a noite para urinar, principalmente nas primeiras semanas. Atividades físicas em geral Nas primeiras 24 horas, é recomendado o movimento de flexão e extensão do tornozelo para mobilizar as panturrilhas e ativar a circulação sanguínea. Após as 24 horas iniciais intercalar períodos de repouso no leito e caminhadas em casa, para a redução do edema e prevenção de trombose. Atividades de vida diária podem ser realizadas em dois dias de pós- operatório, evitando carregar pesos e fazer serviços domésticos. 78 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatórioO retorno ao trabalho e a liberação para dirigir pode ocorrer em cinco a quinze dias (conforme orientação médica) . A prática de esportes pode ser retomada após 15 dias em lipoaspirações pequenas e em torno de três semanas em lipoaspirações médias e grandes, sempre de maneira gradativa. O exercício físico somente após um mês da cirurgia, inicialmente pode aumentar o edema, porém ajuda a remodelar os tecidos e acelera o metabolismo. Alongamentos terapêuticos podem ser iniciados em 15 dias. Roupas e calçados Evitar roupas apertadas, roupa íntima com elástico, calça jeans ou outras vestes que promovam dobras na pele, que dificultam a drenagem linfática. Não usar roupa íntima abaixo do modelador, só por cima e bem larga. Evitar salto alto, pois o trabalho muscular da panturrilha é importante para a drenagem do edema nos membros inferiores. Preferir tecido de algodão e roupas frescas, uma vez que o calor aumenta o desconforto e o edema. Evolução Até atingir o resultado final (entre seis meses e um ano), diversas fases evolutivas são características da lipoaspiração. A presença de “manchas roxas”, hipersensibilidade de algumas áreas e insensibilidade de outras é comum, de forma variável, a todos os pacientes. Certo grau de desânimo, depressão ou ansiedade também são frequentes nas fases iniciais. Recursos eletroterapêuticos Entre os recursos eletroterapêuticos mais utilizados no período pós- operatório de lipoaspirações estão: a corrente TENS e a corrente interferencial para 79 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório eletroanalgesia; a microcorrente e a corrente galvânica para acelerar o processo de reparo tecidual e a corrente russa para fortalecimento muscular. Eletroanalgesia Utilização de correntes elétricas como recurso terapêutico para o controle da dor. Promove analgesia por meio da melhora da circulação local e exerce, por efeito contrairritativo, ativação do sistema supressor de dor. As correntes habitualmente utilizadas para analgesia são a TENS e a corrente interferencial. Figura – Aplicação de corrente analgésica (eletroanalgesia) Fonte: EUSTICE e EUSTICE, 2008. TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea) A TENS é uma corrente de baixa frequência (de 2 a 200 Hz) com propriedades analgésicas. Os impulsos elétricos produzidos por ela estimulam as fibras mecanorreceptoras e reduzem a percepção dolorosa. Na dor aguda de quadros pós- operatórios, normalmente, a frequência usada varia entre 100 e 200 Hz. Os eletrodos devem ser posicionados paralelamente à área dolorosa. Quando houver necessidade, outro par de eletrodos pode ser fixado bilateralmente à coluna vertebral, 80 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório no mesmo nível das raízes nervosas que abrangem a área da dor. Corrente interferencial Corrente de média frequência (4.000 Hz). Seu princípio terapêutico consiste na produção de duas correntes de média frequência com frequências levemente diferentes que interferem uma com a outra, formando uma nova corrente, com amplitude resultante da soma de duas amplitudes de correntes individuais. Alivia a dor mediante a produção de um bloqueio periférico da atividade nas fibras nervosas portadoras de impulsos nocivos (HOGENKAMP, 2000). A escolha da frequência de uso depende da natureza, estágio, gravidade e do local do problema. Frequências altas (75 Hz a 200 Hz) são aconselháveis para disfunções agudas como quadros pós-operatórios, dor de intensidade alta e hipersensibilidade (IBRAMED, 2008). Microcorrentes (MENS – Micro electro neuro stimulation) Eletroestimulação que utiliza correntes contínuas ou alternadas com intensidade na faixa dos microamperes. Sua estimulação ocorre em níveis em que não se consegue ativar as fibras nervosas sensoriais. Os pacientes não têm percepção da sensação de formigamento comum a outros tipos de correntes elétricas (estimulação subliminar). O plano de atuação das microcorrentes é profundo, podendo atingir um nível muscular, e apresenta-se com imediata atuação no plano cutâneo e subcutâneo (ALMEIDA, 2008). A terapia por microcorrente pode ser vista como uma catalisadora nos processos iniciais de numerosas reações químicas e elétricas que ocorrem no processo cicatricial, uma vez que acelera em até 500% a produção da adenosina trifosfato (ATP). O ATP é a molécula responsável pela síntese proteica e regeneração tecidual. O uso de microcorrentes nas áreas lesadas, ajuda na normalização da corrente elétrica biológica, resultando em maior cicatrização de tecidos lesados e minimização da dor. 81 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Entre seus efeitos fisiológicos estão: restabelecimento da homeostase tecidual; aumento da produção do ATP celular local; aumento da síntese de proteínas; diminuição de edemas teciduais. Entre seus efeitos terapêuticos úteis para o pós-operatório de lipoaspirações estão: analgesia; aceleração do processo de reparo tecidual; redução de edemas; poder anti-inflamatório e bactericida. Figura – Aplicação de microcorrente na face Fonte: ARQUIVO PRÓPRIO, 2008. Seu uso está contraindicado nos seguintes casos: alergia ou irritação a corrente elétrica; diretamente sobre útero gravídico; eixo cardíaco; marcapasso; neoplasias; portadores de implantes metálicos; dermatites e dermatoses cutâneas. Corrente galvânica Corrente que possui intensidade constante em valor e em sentido. A aplicação da corrente galvânica pode ser dividida em: galvanização e iontoforese (ionização). A galvanização é o uso da corrente galvânica, utilizando exclusivamente os efeitos polares por ela promovidos. Os tecidos biológicos apresentam grande quantidade de íons positivos e negativos dissolvidos nos líquidos corporais, que podem ser colocados em movimento ordenado por um campo elétrico polarizado, aplicado à superfície da pele. A corrente provoca aumento da irrigação sanguínea, 82 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório acarretando maior nutrição tecidual; maior oxigenação e aumento do metabolismo. A presença dos metabólitos produz reflexamente vasodilatação das arteríolas e capilares, o que leva a um aumento do fluxo sanguíneo, maior quantidade de substâncias nutritivas, mais leucócitos e anticorpos, facilitando a reparação da área (IBRAMED, 2008). A iontoforese é uma técnica não invasiva que usa a corrente elétrica para prover uma maneira controlada de aumentar a transferência transdermal de uma variedade de drogas. Além de favorecer a penetração de substâncias, também estimula os tecidos, promovendo um aumento do metabolismo e melhora da atividade celular. Podem ser utilizados dois eletrodos em esfera movimentados ao mesmo tempo, ou um em esfera e o outro em bastonete, ou eletrodos em forma de caneta. Figura – Aplicação de corrente galvânica na região de pescoço Fonte: ARQUIVO PRÓPRIO, 2008. Corrente russa (CR) A estimulação elétrica por corrente russa consiste da aplicação de um tipo de corrente elétrica com o objetivo de promover uma contração muscular induzida para correção da hipotrofia muscular. É caracterizada por apresentar um sinal senoidal de frequência igual a 2.500 Hz, modulada por uma frequência de batimento de 50 Hz (IBRAMED, 2000). 83 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Figura– Aplicação de corrente russa em abdômen Fonte: ARQUIVO PRÓPRIO, 2008. Os principais efeitos da eletroestimulação por corrente russa são: Facilitação da contração muscular: auxilia a obter uma contração muscular voluntária, inibida pela dor ou por lesão recente. Reeducação da ação muscular: o repouso prolongado ou o uso incorreto de uma musculatura pode afetar sua funcionalidade. Hipertrofia e aumento da potênciamuscular: sua aplicação em intensidades adequadas contribui com o processo de hipertrofia e ganho de potência de um músculo debilitado. Aumento da irrigação sanguínea: a vasodilatação muscular e os reflexos de estimulação sensorial promovidos pela eletroestimulação propiciam uma melhora na irrigação sanguínea local. Aumento do retorno venoso e linfático: ao promover sucessivas contrações e relaxamentos musculares, favorece o retorno venoso e linfático. A corrente russa pode ser utilizada tardiamente no pós-operatório de lipoaspiração, após a cicatrização tecidual ter sido concluída e todo o edema residual tiver sido eliminado, com o objetivo de favorecer o fortalecimento da musculatura adjacente ao tecido gorduroso retirado. 84 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Seu uso está contraindicado nos seguintes casos: alergia ou irritação à corrente elétrica; diretamente sobre útero gravídico; eixo cardíaco; marca-passo; neoplasias; portadores de implantes metálicos; dermatites e dermatoses cutâneas. Ultrassom terapêutico (U.S) Aparelho que utiliza a energia utrassônica para produção de vibrações mecânicas no organismo, geradas por um transdutor. A técnica de aplicação mais utilizada é a de contato direto, realizada quando a superfície a ser tratada é razoavelmente plana, sem muitas irregularidades, permitindo um perfeito contato de toda a área do transdutor com a pele. O cabeçote fica em contato direto com a pele do paciente, entretanto se faz necessária a utilização de uma substância de acoplamento, objetivando minimizar os efeitos da reflexão. Normalmente, é utilizado gel industrializado. Para assegurar o tratamento uniforme de uma área, é necessário manter o cabeçote de tratamento em movimento contínuo e constante. Os movimentos podem ser circulares, longitudinais ou transversais, curtos e devem ser realizados de forma homogênea e com ritmo lento. Para a determinação da intensidade correta, em cada caso, devemos ter em mente a dose ideal que deverá chegar ao lugar dos tecidos afetados, levando em consideração a atenuação das ondas sonoras nos tecidos superficiais à área da lesão. Em qualquer caso, o paciente não pode sentir sensações desagradáveis ou dolorosas. É permitida uma leve excitação. Se por consequência do tratamento aparecer dor de cabeça, desmaios, fadiga e/ou outras reações do SNA, a terapia posterior deve ser administrada em uma intensidade mais baixa. 85 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Figura – Aplicação de US terapêutico Fonte: ARQUIVO PRÓPRIO, 2008. A duração do tratamento depende do tamanho da área corporal. O tempo máximo de aplicação deve ser de 15 minutos por área. Caso um determinado local tenha seu tempo de aplicação calculado para mais de 15 minutos deve-se dividir esta área em quadrantes e realizar mais de uma aplicação. A frequência de utilização do ultrassom é expressa em Hz e varia, em geral, entre 1MHz (superficial) e 3MHz (profundo). As ondas ultrassônicas podem se propagar de dois modos: o contínuo e o pulsado. No modo contínuo não ocorre interrupção da onda ultrassônica, no modo pulsado, há interrupções na liberação da energia nos tecidos irradiados. A escolha entre o modo contínuo ou pulsado depende dos efeitos biofísicos que se busca da interação do ultrassom com o tecido em questão. O US interage com os tecidos biológicos por meio de mecanismos térmicos e não térmicos (mecânicos) que prevalecem de acordo com o modo de propagação da onda (FERREIRA E MENDONÇA, 2008). Os efeitos térmicos são proporcionados pela absorção das ondas ultrassônicas à medida que penetram nas estruturas tratadas. A quantidade de calor gerado depende de fatores como o regime de emissão (contínuo/pulsado), intensidade, frequência e duração do tratamento. Entre eles estão: vasodilatação, aumento do fluxo sanguíneo e do metabolismo; ação tixotrópica (propriedade que o 86 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório US possui de "amolecer" estruturas com maior consistência física); aumento da condução nervosa; aumento das atividades dos fibroblastos; aumento da síntese de colágeno e proteínas; estimulação da angiogênese; promoção de analgesia. Entre os efeitos atérmicos estão: aumento da permeabilidade das membranas e difusão celular; aumento do transporte de cálcio pelas membranas celulares; liberação de histamina e agentes quimiotáticos; aumento da síntese e elasticidade do colágeno; aumento da taxa de síntese de proteínas; diminuição da atividade elétrica dos tecidos. A fonoforese é a habilidade do ultrassom em incrementar a penetração de agentes farmacológicos ativos através da pele. É uma eficiente alternativa de transporte de substâncias. A utilização do US no pós-operatório de lipoaspirações está vinculada ao processo de cicatrização, pois melhora tanto a circulação sanguínea quanto a linfática, proporcionando melhores nutrição celular e reabsorção de hematomas e equimoses, já que a evolução destes concorre para a formação de fibrose. O uso do US acelera a fase inflamatória do processo de cicatrização tissular, aumentando a adesão de leucócitos nas células endoteliais danificadas. Quando aplicado na fase de proliferação, estimula a divisão celular e aumenta a capacidade da célula de sintetizar e secretar os componentes dos fibroblastos. A aplicação do ultrassom contínuo de alta frequência (3MHZ) acelera a fase inflamatória do processo de cicatrização, aumentando a adesão de leucócitos nas células endoteliais danificadas. Quando aplicado na fase de proliferação, estimula a divisão celular e aumenta a capacidade da célula de sintetizar e os componentes dos fibroblastos. Para a intervenção precoce em lipoaspirações, deve ser utilizado o US de 3MHz com regime pulsado e intensidade entre 0,1 e 0,4 W/cm2. O tempo deve variar de acordo com o tamanho da área irradiada. Caso o processo de reparo esteja concluído e existam aderências e fibroses instaladas, o US pode ser utilizado para tratar estas disfunções. Nestes casos, a energia depositada deverá ser maior, aumentando a intensidade. O uso do ultrassom está contraindicado para aplicação direta na região dos 87 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório olhos, ovários, ouvidos e testículos; gestação; portadores de marca-passo cardíaco ou implantes metálicos; pacientes com hemorragias recentes; afecções da pele; neoplasias; áreas com insuficiência vascular; osteoporose. Laser O laser é um tipo de radiação eletromagnética não ionizante, monocromática. Suas ondas propagam-se com a mesma fase no espaço e no tempo. Sua direcionalidade permite a obtenção de alta densidade de energia concentrada em pequenos pontos. Essas características proporcionam propriedades terapêuticas importantes (tróficorregenerativas, anti-inflamatórias e analgésicas). Promovem um aumento na microcirculação local, na circulação linfática, proliferação de células epiteliais e fibroblastos, assim como aumento da síntese de colágeno. Sua principal indicação são os quadros patológicos em que se deseja obter melhor qualidade e maior rapidez do processo reparacional (quadros de pós- operatório, reparação de tecido mole, ósseo e nervoso), quadros de edema instalado (onde se busca uma mediação do processo inflamatório), ou nos quadros de dor (crônica e aguda). Os protocolos de utilização do laser terapêutico devem considerar a fase do processo inflamatório em que o paciente se encontra. As densidades de energia para aumentar a circulação local e promover analgesia estão entre 2 e 4Jcm2. Quando o objetivo é a cicatrização tecidual, a densidade deve estar na faixa de 6 a 8Jcm2. O número de pontos irradiados depende do tamanho da área a ser tratada. Figura – Aplicação de laser 88 www.eduhot.com.brLipoaspiração pré e pós operatório Fonte: PERFECT CORP, 2008. Recursos térmicos Entre os recursos térmicos disponíveis para a utilização do fisioterapeuta estão: o uso do calor e do frio (crioterapia). Calor O uso do calor no pós-operatório de lipoaspirações, normalmente é indicado em casos de fibroses instaladas como aplicação prévia a outros agentes terapêuticos como a massagem de liberação tecidual funcional e a cinesioterapia. O calor melhora a extensibilidade do colágeno e aquece os tecidos para o estiramento. Seus principais efeitos terapêuticos são: aumento do metabolismo celular, da permeabilidade capilar, da drenagem sanguínea e venosa e aumento da elasticidade do tecido conjuntivo. A temperatura terapêutica ideal para que os efeitos do calor sejam atingidos de forma segura, está entre 40 e 45°. Normalmente, utilizam-se compressas quentes sobre a região a ser tratada. Em casos de necessidade de aquecimento de áreas maiores podem ser utilizadas mantas térmicas. 89 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Figura – Aplicação de calor superficial através de manta térmica Fonte: ARQUIVO PRÓPRIO, 2008. O tempo de aplicação é de 15 a 20 minutos. O uso do calor é contraindicado na fase aguda de processos inflamatórios, traumáticos ou hemorrágicos e quando há discrasias sanguíneas, isquemias ou estases venosas teciduais; radioterapia localizada; implantes metálicos; diretamente sobre os olhos ou útero gravídico; anormalidades cognitivas e hipoestesias que comprometam o relato da ocorrência de hipertermia e de queimaduras. Frio (crioterapia) A crioterapia utiliza-se do frio para o tratamento de disfunções inflamatórias e traumáticas, principalmente agudas, e para diminuição do edema, sendo, portanto um recurso útil nas fases iniciais do pós-operatório de lipoaspirações para controlar o acúmulo de líquido intersticial. Podem ser utilizadas bolsas térmicas geladas sobre as áreas a serem tratadas, compressas ou bandagens frias por aproximadamente quinze minutos. Deve-se atentar, porém, para o risco de queimaduras na pele causadas pelo frio, uma vez que a sensibilidade da área estará alterada. O monitoramento da aplicação da técnica deve ser frequente. Figura – Aplicação de bandagens frias 90 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Fonte: ARQUIVO PRÓPRIO, 2008. Para obtenção de efeitos terapêuticos, a temperatura da pele deve cair para aproximadamente 13,8°C, para que ocorra a diminuição ideal do fluxo sanguíneo local, e para 14,4°C para que ocorra analgesia. As contraindicações são: áreas anestesiadas; alteração do nível de consciência e cognição do paciente; doença de Raynaud; insuficiência circulatória periférica e em casos de alergia ou intolerância ao frio. Nos processos artríticos ou de rigidez articular a contraindicação é relativa (normalmente o frio não é bem tolerado). Recursos manuais Os recursos manuais são ferramentas importantes para o fisioterapeuta no pós-operatório de lipoaspirações. Conhecer a fundo seus efeitos fisiológicos e indicações em cada etapa do processo de reparo é fundamental para conduzir adequadamente a terapia. Entre estes recursos estão: Drenagem linfática manual; Massagem clássica; Liberação tecidual funcional; Massagem cicatricial. 91 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Drenagem linfática manual (DLM) Técnica de massagem especializada, representada por um conjunto de manobras suaves, lentas e rítmicas que atuam sobre o sistema linfático superficial, objetivando drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, nos tecidos e dentro dos vasos, por meio das anastomoses superficiais. Objetiva aumentar a atividade linfocinética dos canais linfáticos normais e a motricidade do linfangion, além do relaxamento e/ou amolecimento do tecido conjuntivo alterado (FOLDI, 1985). Para ser efetiva, a técnica deve ser realizada por profissional habilitado, que saiba aplicar com segurança todos os seus componentes. Ao executar a DLM, é fundamental observar aspectos como o ritmo (lento, suave e homogêneo), a característica e a pressão (superficial de até 40mmHg) das manobras, além do sentido do fluxo linfático. Se corretamente executada, a drenagem pode estimular a abertura dos linfáticos iniciais e aumentar o volume do fluxo da linfa em até 20 vezes. A DLM influencia diretamente: as respostas imunes; a velocidade de filtração da linfa e absorção pelos capilares sanguíneos; a quantidade de linfa processada pelos gânglios; a motricidade intestinal; o sistema nervoso autônomo; a formação de fibrose tecidual e o retorno da sensibilidade dos retalhos descolados em cirurgias. A DLM influencia indiretamente: o aumento da quantidade de líquido excretado; a melhora da nutrição e da oxigenação celular e tecidual; a desintoxicação dos tecidos intersticiais; a eliminação de ácido lático da musculatura esquelética e a absorção dos nutrientes pelo trato digestivo. Entre as principais contraindicações estão: tumores malignos; tuberculose; processos infecciosos e inflamatórios agudos; edemas oriundos de insuficiências renais, hepáticas ou cardíacas; trombose venosa profunda, flebites e tromboflebites agudas; erisipela em fase aguda. O tempo médio para drenagem de um segmento corpóreo é de 20 minutos, considerando-se variações como a presença de edema ou linfedema severo, condições nas quais pode ser necessário um tempo maior. Existe um deslocamento natural da pele durante as manobras de drenagem linfática que auxilia a ativação do 92 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório sistema linfático. Dessa forma, o uso de produtos deslizantes pode dificultar a realização de algumas manobras. Em casos de ressecamento extremo da pele pode- se aplicar algumas gotas de óleo apenas para lubrificação cutânea. As principais técnicas de DLM foram propostas por Leduc e Vodder. Ambas, são baseadas nos trajetos dos coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente três categorias de manobras: captação, reabsorção e evacuação. Em ambas as técnicas, as manobras devem ser repetidas de quatro a seis vezes em cada local, havendo uma concentração maior de tempo, nos locais onde o edema for maior. Ao final de cada etapa (cinco manobras em cada local de uma região), procede-se à drenagem da linfa para o local de início da manobra, seguindo- se ao mesmo caminho inicial. A técnica desenvolvida por Leduc é baseada no trajeto dos coletores linfáticos, associando manobras de captação (os dedos imprimem pressões sucessivas, sendo levados por um movimento circular do punho) e manobras de evacuação (os dedos desenrolam-se do indicador ao anular, tendo contato com a pele que é estirada no sentido proximal). Preconiza-se a utilização de cinco movimentos: Drenagem dos linfonodos (evacuação da linfa realizada diretamente sobre as regiões ganglionares). Movimentos circulares com os dedos (por movimentos circulares dos dedos, a pele é deslocada sob os dedos com pressão intermitente). Movimentos circulares com o polegar (manobra anterior realizada com o polegar). Movimentos combinados (combinação dos dois movimentos anteriores). Bracelete (visa o aumento do fluxo linfático, a ser recolhido em direção aos linfonodos regionais, sendo realizada por meio de pressões intermitentes). Figura – Manobras de DLM segundo Leduc 93 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Drenagem dos linfonodos Movimentos circulares com os dedos Movimentos circulares com o polegar Movimentos combinados Bracelete Fonte: ARQUIVO PRÓPRIO, 2008. 94 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Vodder preconiza a utilização de quatro movimentos: Círculos estacionários (com a mão espalmada sobre a pele, os dedos realizam movimentos circulares, promovendo um estiramento do tecido, efetuando pressão/descompressão). Bombeamento (movimentos ondulatórios, com pressões intermitentes decrescentes da palma para os dedos). Mobilização (manobras de arraste envolvendo uma combinação de movimentos do braço e antebraço). Rotação (movimentos rotatórios do braço e antebraço). Figura – Manobras de DLM segundo Vodder Círculos estacionários Bombeamento Mobilização Rotação 95 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Fonte: ARQUIVO PRÓPRIO, 2008. A utilização da DLM pelo fisioterapeuta no pós-operatório de lipoaspiração objetiva: a redução do edema e a restauração da tensão cutânea, favorecendo a queda da pressão intersticial; descomprimir a circulação venosa no território das veias safenas fazendo, deste modo, com que seja incrementada; melhoria da microcirculação arterial; acelerar a cicatrização; promover o equilíbrio hidrolipídico da pele; obter cicatrizes de melhor qualidade e proporcionar o relaxamento e o equilíbrio do paciente. Diversas vantagens, além da reabsorção mais rápida do edema, são oferecidas pelo uso da DLM entre elas: a redução dos hematomas e das equimoses, a prevenção das fibroses e a visualização mais breve dos resultados estéticos da cirurgia. Proporciona relaxamento geral do paciente, aliviando tensões ou espasmos musculares que possam levar a quadros álgicos e à própria dor pós-cirúrgica. Após a lipoaspiração, a DLM pode ser iniciada precocemente, dependendo da experiência e da habilidade do fisioterapeuta e desde que haja liberação médica. Quanto mais breve a realização da drenagem linfática manual no pós-operatório, melhor e mais rápida a recuperação do paciente. As manobras devem ser cuidadosas para evitar dano adicional, especialmente quando o edema é recente. Massagem clássica Compressão metódica e rítmica do corpo, ou parte dele, para obtenção de 96 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório efeitos terapêuticos. É um conjunto de diversas técnicas manuais que atuam nos tecidos corporais, com efeito sob o sistema nervoso, muscular, circulatório e energético, mobilizando estruturas variadas. Podem ser utilizadas técnicas de deslizamento (consiste em deslizar a mão sobre a área a ser tratada, com uma pressão constante, podendo ser superficial ou profundo); amassamento (compressão rítmica e uniforme de um músculo ou grupo muscular); fricção (aplicada para liberar e evitar aderências em estruturas profundas, com pressão forte e velocidade uniforme); percussão (série de golpes rápidos e alternados); vibração (movimentos vibratórios com a mão em forma de concha). Entre seus principais efeitos estão: promoção de relaxamento muscular local e geral; alívio da dor; aumento da circulação sanguínea e linfática; melhora da vascularização periférica; remoção de produtos catabólitos; aumento da extensibilidade tecidual. São contraindicações da massagem: tumores; dermatites; queimaduras. No pós-operatório de lipoaspirações, a massagem clássica deve ser usada com cautela e apenas após a fase de maturação. As manobras podem descolar o tecido em reparação, atrasando o processo cicatricial. Porém, a massoterapia é benéfica e pode ser utilizada precocemente em áreas de tensão distantes como pescoço e costas. Figura– Massagem clássica na região posterior das costas 97 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Fonte: ARQUIVO PRÓPRIO, 2008. Liberação tecidual funcional (LTF) A técnica de LTF baseia-se na manutenção de um estiramento no tecido subcutâneo semelhante à MTC, porém no plano subcutâneo. A mobilização precoce dos tecidos em cicatrização, quando realizada de forma adequada, impede a formação de fibroses por meio da estimulação da síntese de proteoglicanos. A tensão mecânica promove a deposição ordenada das fibras de colágeno e lubrifica o conjuntivo. As manobras de LTF provocam um tensionamento contínuo e prolongado, organizando a deposição de colágeno, tornando o tecido mais elástico e sem retrações, prevenindo e tratando fibroses e aderências. A intensidade do estiramento deve ser proporcional à resistência que o tecido oferece. Se o tecido está mais aderido, o estiramento é mais intenso, se o tecido ainda não está tão rígido, o estiramento será mais suave. Não se deve utilizar nenhum tipo de veículo para executar as manobras. Sua utilização ideal de forma preventiva é a partir do terceiro ou quinto dia de pós-operatório, de duas a três vezes por semana durante a fase de reparo (de 30 a 40 dias), associada ou não a outros recursos fisioterapêuticos, a depender da avaliação funcional realizada previamente. Porém, a LTF pode ser usada e é eficaz em todos os tempos de pós-operatório após o 3º dia. Deve-se utilizar a mão espalmada e manter o estiramento por alguns segundos, 98 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório repetindo o movimento. Todas as direções devem ser trabalhadas, respeitando as restrições cicatriciais. Figura – Massagem de liberação tecidual funcional (LTF) Fonte: ARQUIVO PRÓPRIO, 2008. Massagem cicatricial Manobras de fricção que mobilizam o tecido superficial em relação ao profundo e podem ser úteis para prevenir a formação de cicatrizes hipertróficas e queloidianas e também para tratá-las. As fricções consistem em movimentos breves, precisamente localizados e profundamente penetrantes realizados em uma direção circular ou transversal. Estes movimentos profundos são realizados pelas pontas dos dedos, embora a almofada do polegar ou a palma possam ser utilizadas. Para ter um firme contato com a pele, não se pode usar nenhum tipo de lubrificante durante a aplicação da fricção. As fricções devem ser efetuadas lentamente, com um ritmo uniforme e movimentos profundos. O tratamento pode se prolongar por 5 a 20 minutos em cada sessão e poderá ser repetido duas ou três vezes por semana, por quanto tempo for necessário. Desde que realizadas de forma suave, podem ser utilizadas durante as fases iniciais de cicatrização para evitar a formação de aderências cicatriciais que comprometem a estética e a função do tecido envolvido. Cicatrizes antigas e 99 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório aderentes necessitam de manobras mais profundas, que envolvam o pinçamento da pele e proporcione maior mobilidade tecidual. Pressoterapia Técnica de drenagem linfática mecânica, realizada por um aparelho que insufla uma manta que envolve o segmento edemaciado. As câmaras do aparelho podem ser únicas ou múltiplas, conectadas a um sistema compressor de ar que realiza a compressão e descompressão em um intervalo de tempo. Quando todas as câmaras se enchem, a unidade inflável é esvaziada, enchendo novamente. Durante todo este ciclo, é gerada uma onda de pressão que atua como uma massagem, auxiliando na drenagem linfática. A pressoterapia é indicada no pós-operatório onde haja edemas persistentes, tendo como objetivo principal auxiliar na mobilização de líquido do sistema venoso e linfático. Seus principais efeitos são: redução do edema pelo aumento do fluxo linfático, que ocorre pelo aumento da pressão intersticial, favorecendo a entrada de líquidos e proteínas para dentro dos capilares linfáticos e pela compressão radial dos vasos linfáticos, favorecendo seu escoamento; aumento do fluxo venoso como consequência do aumento da pressão intersticial, ocorre também aumento da pressão hidrostática, favorecendo a entrada de líquido nos capilares venosos. A compressão radial atua em toda extensão do segmento, favorecendo seu escoamento sanguíneo e deslocamento proximal dos fluidos. Caso haja alguma obstrução delinfáticos, o líquido é levado para áreas onde haja linfáticos normais, que possam absorvê-lo. Alguns autores recomendam precaução na utilização da pressoterapia, uma vez que o bombeamento mecânico não favorece a evacuação dos fluidos na região superior do segmento afetado. A técnica não é indicada no tratamento dos linfedemas avançados, em virtude da presença de fibrose e cicatriz tecidual. Caso a pressão aplicada seja elevada, há o risco de traumatizar e danificar os vasos linfáticos superficiais, favorecendo a formação de fibroses linfáticas. Recomenda-se que seja utilizada a pressão de distal para proximal decrescente, respeitando o limite de 40 mmHg. Acima deste valor, ocorre a compressão das vias venosas responsáveis pela 100 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório drenagem do líquido excedente. Figura – Equipamento de pressoterapia Fonte: SORISA, 2008. Dermotonia Técnica terapêutica que utiliza um aparelho que permite dupla ação sinérgica de aspiração e mobilização dérmica, em que é utilizada a pressão negativa na sucção, associada ao rolamento exercido pelos rolos presentes no cabeçote. Além disso, pode-se citar como ação resultante do tratamento a lipolítica, drenagem linfática, eliminação dos resíduos metabólicos e tonificação da pele (pelo estímulo gerado no fibroblasto associado ao descongestionamento dos tecidos). Figura – Dermotonia 101 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Fonte: ARQUIVO PRÓPRIO, 2008. A aplicação da dermotonia tem como objetivo atenuar cicatrizes, melhorar o aspecto do fibro edema geloide, acelerar a reabsorção de líquidos corporais e reorganizar o tecido adiposo subcutâneo. A pressão exercida no segmento massageado ocasiona um efeito local mecânico e a ação reflexa, por liberação de substâncias vasoativas. A pressão de aspiração das ventosas mostra-se eficaz na remoção de infiltrado subcutâneo, dos líquidos intersticiais e nódulos da hipoderme, aumentado à irrigação sanguínea dos músculos e tecidos, melhorando a nutrição e as trocas metabólicas. Seus principais efeitos são: redução de edemas e melhora do fluxo sanguíneo; melhoria dos mecanismos de defesa imunológica; melhoria da elasticidade da pele; diminuição da retenção hídrica e das infiltrações celulíticas; incremento da drenagem linfática; redução do estado fibrótico do tecido. Está contraindicada em casos de tumores cutâneos; dermatoses; fragilidade capilar; doenças infecciosas; varizes; flacidez de pele excessiva; diabéticos, intolerância à sucção. O uso da dermotonia no pós-operatório de lipoaspirações deve ser cauteloso, uma vez que os tecidos precisam se reconstituir para cicatrizarem. As manobras de vacuoterapia podem ser por demais agressivas nos estágios iniciais do processo cicatricial, aumentando o tempo de tratamento e o número de sessões, pois reagudizam a fase inflamatória por provocar microtraumas no tecido colágeno 102 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório cicatricial, favorecendo a formação de fibroses e retardando a recuperação. Pode ser utilizada tardiamente em casos de fibroses avançadas e persistentes. A dermotonia pode ser realizada de três formas: Depressomassagem pulsada: o cabeçote é aplicado na região por aproximadamente dois segundos. Pressão entre 600 e 700mmHg. Depressomassagem contínua: o cabeçote é aplicado sobre toda a área. Inicialmente, utilizar pressões leves (de 150 a 200mmHg), aumentando gradativamente de acordo com a sensibilidade do paciente. O sentido de aplicação depende do objetivo terapêutico: traços longitudinais (efeitos circulatórios); traços transversais (efeito descontraturante); traços circulares (amaciamento de zonas de fibrose). Depressomassagem linfática: prolongamento natural da depressomassagem, mas com pressão mais suave (de 30 a 60mmHg), realizada em três tempos: • Pulsada: a ventosa é colocada sobre os linfonodos com pressão forte (manobra de abertura). • Contínua: depressomassagem contínua sobre os trajetos linfáticos na direção de reabsorção da linfa com pressões entre 30 a 60 mmHg. • Pulsada: a ventosa é colocada sobre os linfonodos com pressão forte (manobra de fechamento). Cinesioterapia A cinesioterapia é o uso do movimento como recurso para o tratamento das mais diversas disfunções. O exercício terapêutico tem como objetivo manter, corrigir e/ou recuperar uma determinada função. Seus efeitos baseiam-se no desenvolvimento, melhoria, restauração e manutenção da força, da resistência à fadiga, da mobilidade e flexibilidade, do relaxamento e da coordenação motora. O 103 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório programa de exercícios para cada paciente é determinado de acordo com suas necessidades e baseia-se na avaliação de suas incapacidades (GUIMARÃES E CRUZ, 2003). Os exercícios terapêuticos envolvem aplicação e ajustes de estresses de forma apropriada para produzir as adaptações desejadas sem provocar lesões. Os efeitos desta intervenção são cumulativos com a manutenção do processo. A utilização consciente da cinesioterapia no pós-operatório de lipoaspirações se faz muito útil na prevenção e tratamento das aderências e fibroses. Os alongamentos passivos promovem tensão mecânica nos tecidos, ajudando a reorganizar as fibras de colágeno cicatricial. As mobilizações articulares também são muito úteis na prevenção de contraturas e dores musculares decorrentes do posicionamento antálgico e de imobilidade normalmente adotado nos primeiros dias de pós-operatório. Em uma fase tardia, caso alterações no esquema postural tenham sido detectadas, as terapias posturais podem ser iniciadas. Técnicas como o “iso- stretching”, o método pilates, a reeducação postural global (RPG), entre outras, têm por objetivo corrigir disfunções posturais que causem desequilíbrio ao esquema corporal do paciente. Assistência fisioterapêutica em lipoaspirações A fisioterapia dermato-funcional, fundamentada em conceitos científicos sólidos, tem acrescentado muito ao pré e pós-operatório de lipoaspirações, prevenindo e tratando as respostas advindas das intervenções cirúrgicas. Os cuidados pós-operatórios oferecidos pelo fisioterapeuta previnem possíveis complicações e promovem um resultado estético precoce e satisfatório. Os recursos terapêuticos, quando bem aplicados podem diminuir o tempo de repouso, restaurar a função e acelerar a recuperação, possibilitando um retorno mais rápido do paciente a suas atividades. Baseando-se nos estágios do processo de cicatrização e reparo, o profissional pode traçar um programa de tratamento eficaz, observando as características clínicas 104 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório do paciente e acompanhando a evolução do processo cicatricial. Diferenças individuais entre os pacientes precisam ser levadas em conta, uma vez que a resposta do paciente é a melhor orientação para a progressão do tratamento. Não existe um protocolo de tratamento específico a ser seguido, porque inúmeros fatores influenciam o processo cicatricial. É necessária a avaliação constante da evolução das disfunções para ajustar o tratamento diariamente. Os atendimentos devem ser diários até o 30º dia de pós-operatório. Após esse período e conforme a evolução do paciente, as sessões podem ser mais espaçadas, porém devem ser mantidas até que todo edema residual tenha sido drenado (aproximadamente três meses). Objetivos da assistência fisioterapêutica pré e pós-operatória A fisioterapia, por meio de sua integração na equipe multidisciplinar, atua de maneira direta no pré e pós-operatório de lipoaspirações. Os principais objetivos da assistência fisioterapêutica são: • Minimizar as complicações funcionais, acelerando o processo de recuperação.• Reduzir quadros álgicos, edemas e linfedemas. • Manter força muscular e amplitude de movimentos. • Evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas. • Melhorar mobilidade e flexibilidade, coordenação e habilidade. • Promover a reeducação postural e a conscientização corporal. Pré-operatório Após a realização de uma avaliação físico-funcional criteriosa, o fisioterapeuta terá subsídios para prescrever seu programa terapêutico baseado nas disfunções apresentadas pelo paciente e no tempo que tem disponível até a intervenção cirúrgica. Recursos como a cinesioterapia, às terapias posturais, drenagem linfática, eletroestimulação e dermotonia podem ser utilizados. Além de 105 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório uma criteriosa orientação individual sobre o decorrer do período pós-operatório e a necessidade de mudança de hábitos, como a inclusão de dieta alimentar equilibrada e realização de atividade física regular. Pós-operatório imediato (POI) São as primeiras 48 horas após a intervenção. O paciente encontra-se na fase inflamatória de sua recuperação e deve ser avaliado cuidadosamente para que os recursos ideais sejam prescritos de acordo com os sinais que apresentar. Neste momento, é importante que o profissional esteja presente e disponível, esclarecendo possíveis dúvidas e realizando orientações de posicionamento e cuidados gerais em conjunto com os outros membros da equipe interdisciplinar. Normalmente, nesta fase, a paciente apresenta-se com hematomas, equimoses, edema intersticial, dor de intensidade leve a moderada. Figura – Pós-operatório imediato de lipoaspiração Fonte: CVODDER, 2008. A assistência fisioterapêutica no pós-operatório de lipoaspiração pode ser iniciada logo após a intervenção cirúrgica com técnicas para analgesia, caso 106 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório necessário, e com liberação da equipe médica. Podem ser utilizados recursos de eletroanalgesia para controle do desconforto provocado pelo edema, após cessar o efeito dos anestésicos iniciais. No pós-operatório imediato, muitos cirurgiões têm como conduta manter um enfaixamento compressivo por 24 horas, com a finalidade de diminuir o edema e evitar hematomas, o que inviabiliza manobras diretas sobre a região lesada. No entanto, podem ser realizados bombeamentos ganglionares nos linfonodos adjacentes às áreas operadas, por cima do modelador, de forma superficial e respeitando o limite da dor. No dia seguinte à intervenção e até o terceiro dia de pós-cirúrgico, a eletroanalgesia continua sendo indicada, caso a dor esteja presente. Manobras de massagem clássica também são indicadas nas áreas distantes dos locais operados como costas, ombros e região cervical, para alívio da tensão muscular. As técnicas de DLM podem ser amplamente utilizadas, respeitando o limite da dor e ainda por cima do modelador. Figura – Manobras de DLM por cima do modelador Fonte: ARQUIVO PRÓPRIO, 2008. Pós-operatório tardio No período de 72 horas a 15 dias após a cirurgia de lipoaspiração, pode-se evidenciar uma significativa força tênsil no tecido aspirado. Neste momento, o 107 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório adequado trabalho do fisioterapeuta é muito importante para a prevenção de possíveis fibroses e/ou retrações e auxílio à supressão do edema. Não existem protocolos rígidos. Cada paciente é único e deve ser avaliado antes, durante a após cada atendimento. Deve-se atentar para o global do paciente. Abaixo está listada uma proposta de sequência terapêutica para um pós-operatório de lipoaspiração sem intercorrências importantes. Após o terceiro dia de intervenção, pode-se iniciar a massagem de drenagem linfática manual clássica, retirando-se o modelador, com movimentos rítmicos, atuando de forma eficaz na drenagem do edema proveniente do ato cirúrgico. Pode-se utilizar US no modo pulsado, com intensidade variando entre 0,4 a 0,6W nas áreas com maior equimose. O laser também pode ser utilizado, assim como as microcorrentes. A massagem clássica nas áreas tensionadas e a eletroanalgesia continuam sendo indicadas caso haja dor. Após o 5º dia pós-operatório, além dos recursos anteriores, é possível iniciar manobras de liberação tecidual funcional, com o objetivo de prevenir aderências e fibroses intersticiais. Do 10º dia em diante, deve-se evoluir o tratamento conforme a resposta do paciente e a liberação médica. A DLM, o US, as manobras de liberação tecidual funcional, o laser e as microcorrentes podem ser utilizados. Figura– Pós-operatório tardio (15 dias de pós-operatório) Fonte: NICLA NEGRO, 2008 108 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Tardiamente, após o 30º dia, pode ser indicado o uso da eletroestimulação russa e da dermotonia, conforme necessidade e respeitando as restrições médicas. Figura – Pós-operatório tardio (30 dias de pós-operatório) Fonte: CVODDER, 2008. Caso surjam áreas de fibrose intersticial após o 10º dia de pós-operatório ou o paciente inicie o tratamento fisioterapêutico tardiamente, já com fibroses instaladas, o tratamento de escolha é a utilização da termoterapia e do ultrassom terapêutico, prévios a manobras de liberação tecidual funcional. A dermotonia pode ser utilizada com cautela na fase inicial do tratamento de fibrose, porém deve ser substituída após algumas sessões pelas manobras manuais de liberação tecidual que favorecem a cicatrização tecidual adequada, sem causar danos teciduais. Figura– Fibrose generalizada em abdômen de paciente com um mês de pós- cirúrgico de lipoescultura 109 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório Fonte: ALCALÁ, 2008. 110 www.eduhot.com.br Lipoaspiração pré e pós operatório REFERÊNCIAS ABBAS, K.A. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. 4ed. ABRIL, G; HERNÁNDEZ, R; ARNAL, P; VICENTE, A; MARTÍNEZ, A. Boletim oncológico. Obtido via internet. 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