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I N F E CC I O S A S Y M I C ROB I O LOG Í A I F Ma n u a l AM I R 6 . a e d i c i ó n MANUAL AMIR INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA (6.ª edición) ISBN DE LA OBRA COMPLETA ISBN-13: 978-84-611-2176-2 ISBN ISBN-13: 978-84-616-5658-5 DEPÓSITO LEGAL M-23690-2013 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. www.academiamir.com info@academiamir.com DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E. IMPRESIÓN La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor. INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA IF Pág. 5Autores AUTORES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍAIF Dirección editorial JAIME CAMPOS PAVÓN (8) BORJA RUIZ MATEOS (10) EDUARDO FRANCO DÍEZ (2) AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) JORGE ASO VIZÁN (8) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21) VIVIANA ARREO DEL VAL (6) Autores LUIS BUZÓN MARTÍN (7) ANTONIO LALUEZA BLANCO (8) JOSÉ LOUREIRO AMIGO (17) EDUARDO FRANCO DÍEZ (2) JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (25) BORJA DE MIGUEL CAMPO (8) BORJA RUIZ MATEOS (10) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21) VIVIANA ARREO DEL VAL (6) CARLOS FERRE ARACIL (11) VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11) LIDIA PÉREZ GARCÍA ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1) AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) ALBERTO CECCONI (2) ALBERTO LÓPEZ SERRANO (3) ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (4) ANA DELGADO LAGUNA (5) ANDRÉS CRUZ HERRANZ (6) ANDRÉS ENRIQUE MADRID VALLENILLA (7) ÁNGEL ALEDO SERRANO (2) ANTONIO LALUEZA BLANCO (8) BEATRIZ SÁNCHEZ MORENO (8) BORJA DE MIGUEL CAMPO (8) BORJA IBÁÑEZ CABEZA (9) BORJA RUIZ MATEOS (10) CARLOS FERRE ARACIL (11) CARMEN GUERRERO MORALES (12) CARMEN OLMOS BLANCO (2) CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (6) CLARA MARCUELLO FONCILLAS (2) CRISTIAN IBORRA CUEVAS (8) CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (8) CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (7) CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (13) DAVID BERNAL BELLO (14) DAVID PRIEGO CARRILLO (15) DIANA ZAMBRANO-ENRÍQUEZ (16) EDUARDO FRANCO DÍEZ (2) ELENA FORTUNY FRAU (2) ELENA GONZÁLEZ RODRÍGUEZ (17) ELISEO VAÑÓ GALVÁN (2) ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (2) ESTELA LORENZO HERNANDO (8) FERNANDO MORA MÍNGUEZ (18) FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (11) FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (12) GEMMA IBÁÑEZ SANZ (12) GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (19) INMACULADA GARCÍA CANO (20) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21) ISABEL CARDOSO LÓPEZ (7) JAIME CAMPOS PAVÓN (8) JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (3) JAVIER MELCHOR DUART CLEMENTE (22) JORGE ADEVA ALFONSO (7) JORGE ASO VIZÁN (8) JOSÉ LOUREIRO AMIGO (17) JOSÉ LUIS CUÑO ROLDÁN (11) JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (6) JOSÉ MARÍA BALIBREA DEL CASTILLO (17) JUAN CARLOS GARCÍA RUBIRA (23) JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (24) JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (25) KAZUHIRO TAJIMA POZO (5) LUIS BUZÓN MARTÍN (7) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (8) MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (26) MANUEL GÓMEZ SERRANO (2) MARÍA ANDREA LÓPEZ SALCEDO (2) MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (27) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (4) MARÍA GÓMEZ ROMERO (28) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (6) MARÍA MOLINA VILLAR (29) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (30) MIGUEL ALSINA CASANOVA (31) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (6) ORIOL MOLINA ANDREU (32) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (7) PABLO BARRIO GIMÉNEZ (33) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (34) PABLO SOLÍS MUÑOZ (35) PATRICIA GÓNZÁLEZ MUÑOZ (11) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (26) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (26) ROCÍO ÁLVAREZ MARÍN (36) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (9) SALVADOR PIRIS BORREGAS (8) SARA BORDES GALVÁN (37) SARA PÉREZ RAMÍREZ (7) SERGI PASCUAL GUARDIA (38) SILVIA PÉREZ TRIGO (2) TERESA BASTANTE VALIENTE (13) TOMÁS PASCUAL MARTÍNEZ (8) VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (39) VICTORIA ALEGRÍA LANDA (5) VIVIANA ARREO DEL VAL (6) Relación general de autores H. Infanta Elena. Madrid. H. U. Clínico San Carlos. Madrid. H. U. de Sant Joan d’Alacant. Alicante. H. U. de Getafe. Madrid. H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. H. U. La Paz. Madrid. H. U. Gregorio Marañón. Madrid. H. U. 12 de Octubre. Madrid. H. U. Clínico San Carlos y Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC). Madrid. H. U. Clínico San Carlos y H. Central de la Cruz Roja. Madrid. H. U. Ramón y Cajal. Madrid. H. U. de Bellvitge. Barcelona. H. U. de la Princesa. Madrid. H. U. de Torrejón. Madrid. H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. H. U. Santa Cristina. Madrid. H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. H. U. Infanta Leonor. Madrid. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. H. Sanitas La Moraleja. Madrid. U. D. Catalunya Central. F. Althaia. Manresa. H. General de Alicante. Alicante. H. U. Virgen Macarena. Sevilla. H. General U. de Ciudad Real. Ciudad Real. H. Infanta Cristina. Madrid. H. U. de Fuenlabrada. Madrid. H. U. Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid. H. U. Joan XXIII. Tarragona. H. U. Severo Ochoa. Madrid. H. Virgen del Camino. Pamplona. H. Sant Joan de Déu. Barcelona. Mútua Terrassa. Terrassa. H. U. Clinic. Barcelona. H. de Manacor. Mallorca. King’s College Hospital. Londres. H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. H. San Roque. Las Palmas de Gran Canaria. Parc de Salut MAR. Barcelona. H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) Pág. 7Orientación MIR ORIENTACIÓN MIRIF Rendimientopor asignatura (preguntas por página) Número medio de preguntas (de los últimos 11 años) Eficiencia MIR (rendimiento de la asignatura corregido por su dificultad en el MIR) La asignatura de Infecciosas y Microbiología es una de las más preguntadas en el examen. Si además se le añade las preguntas relativas a Farmacología (antibióticos), Microbiología y a Medicina Preventiva, el número de preguntas aumenta considerablemente. Con esta obra hemos pretendido englobar los aspectos de las asignaturas básicas con los de la parte clínica, para así obtener un mayor rendimiento del estudio. La asignatura es compleja ya que, por un lado, se contemplan los síndromes clínicos (citando los agentes etiológicos más frecuentes), pero por otro se estudian también sistemáticamente los agentes etiológicos. En este capítulo hemos intentado combinar en lo posible ambos enfoques. Para ello abundan las referencias cruzadas, desde temas sindrómicos hacia patógenos específicos, y viceversa. 1,75 20 3,7 Tema 7. Infecciones por hongos 0 0 0 1 0 0 0 1 2 0 1 Tema 2. Síndromes clínicos Tema 5. Infecciones por virus Tema 8. Parasitología Tema 6. VIH-SIDA Tema 4. Tuberculosis y otras enfermedades por micobacterias Tema 1. Generalidades año 25 20 23 23 22 16 18 15 18 17 19 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Tema 3. Infecciones por bacterias 53 50 27 26 22 18 15 5 11 5 4 7 3 3 8 2 4 3 3 7 2 7 3 6 5 4 4 2 6 4 3 1 4 3 3 3 1 1 1 2 5 1 3 3 4 3 1 3 2 3 1 2 3 2 2 1 4 3 0 1 3 2 1 0 5 1 2 1 1 1 1 2 3 1 0 2 2 2 2 0 1 3 1 0 2 Distribución por temas Tendencia general 2003-2013 2,69% 2,90% 3,16% 2,11% 2,07% 1,63% 7,07% 3,45% 6,09% 6,74% 6,24% 7,87% 3,88% 5,80% 9,06% 4,24% 5,76% 10,19% 4,28% 4,93% DG ET IF CD MC NM NR GC ED HTPQ RM NF PD TM UR DM OR OF IM Tendencia general 2003-2013 2,69% 2,90% 3,16% 2,11% 2,07% 1,63% 7,07% 3,45% 6,09% 6,74% 6,24% 7,87% 3,88% 5,80% 9,06% 4,24% 5,76% 10,19% 4,28% 4,93% DG ET IF CD MC NM NR GC ED HTPQ RM NF PD TM UR DM OR OF IM Importancia de la asignatura dentro del MIR Eficiencia MIR de la asignaturaDG ETCD MCNMGC NR ED HTPQNFTM UR DMOR OFIMRM IFPD 1 - eficiente + eficiente 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10 Pág. 9Índice ÍNDICE TEMA 1 GENERALIDADES .............................................................................................................................11 1.1. Estructura bacteriana y factores de patogenicidad .................................................................................. 11 1.2. Antibióticos ........................................................................................................................................... 12 1.3. Generalidades sobre el diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas ............................... 17 TEMA 2 SÍNDROMES CLÍNICOS ....................................................................................................................18 2.1. Endocarditis infecciosa (EI) ..................................................................................................................... 18 2.2. Infecciones del sistema nervioso central I: meningitis .............................................................................. 23 2.3. Infecciones del sistema nervioso central II: otras infecciones ................................................................... 27 2.4. Infecciones respiratorias ......................................................................................................................... 30 2.5. Infecciones abdominales y del tracto digestivo ....................................................................................... 33 2.6. Enfermedades de transmisión sexual ...................................................................................................... 35 2.7. Infecciones de partes blandas ................................................................................................................. 37 2.8. Osteomielitis .......................................................................................................................................... 38 2.9. Bacteriemia y sepsis ............................................................................................................................... 38 2.10. Infecciones nosocomiales ....................................................................................................................... 40 2.11. Infecciones en inmunodeprimidos y trasplantados .................................................................................. 40 2.12. Fiebre de Origen Desconocido (FOD) ...................................................................................................... 42 TEMA 3 INFECCIONES POR BACTERIAS ........................................................................................................44 3.1. Cocos grampositivos .............................................................................................................................. 44 3.2. Bacilos grampositivos ............................................................................................................................. 49 3.3. Cocos gramnegativos (Neisseria) ............................................................................................................ 53 3.4. Bacilos y cocobacilos gramnegativos ...................................................................................................... 55 3.5. Bacilos gramnegativos entéricos ............................................................................................................. 57 3.6. Otros bacilos gramnegativos .................................................................................................................. 62 3.7. Otras infecciones bacterianas ................................................................................................................. 64 3.8. Espiroquetas .......................................................................................................................................... 66 3.9. Infecciones por Rickettsiaceae ................................................................................................................ 72 3.10. Infecciones por Mycoplasma .................................................................................................................. 73 3.11. Infecciones por Chlamydia spp. .............................................................................................................. 75 TEMA 4 TUBERCULOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES POR MICOBACTERIAS ..................................................77 4.1. Etiopatogenia de la tuberculosis ............................................................................................................. 77 4.2. Epidemiología de la tuberculosis ............................................................................................................ 78 4.3. Formas clínicas de tuberculosis ............................................................................................................... 78 4.4. Diagnóstico de tuberculosis .................................................................................................................... 80 4.5. Tratamiento de la tuberculosis ............................................................................................................... 82 4.6. Profilaxis de la tuberculosis ..................................................................................................................... 84 4.7. Otras infecciones por micobacterias ....................................................................................................... 85 TEMA 5 INFECCIONES POR VIRUS ................................................................................................................87 5.1. Generalidades y terapia antivírica ........................................................................................................... 87 5.2. Infecciones por virus ADN ...................................................................................................................... 89 5.3. Infecciones por virus respiratorios (ADN y ARN) ...................................................................................... 94 5.4. Gastroenteritis víricas ............................................................................................................................. 96 5.5. Infecciones por otros virus ARN .............................................................................................................. 97 TEMA 6 VIH-SIDA .........................................................................................................................................101 6.1. Definición .............................................................................................................................................. 101 6.2. Virología ................................................................................................................................................ 102 6.3. Epidemiología ........................................................................................................................................ 102 6.4. Patogenia e historia natural de la infección por VIH ................................................................................ 103 6.5. Diagnóstico ............................................................................................................................................ 104 6.6. Manifestaciones clínicas de la infección aguda por VIH ........................................................................... 105 6.7. Manifestaciones clínicas de la infección crónica por VIH e infecciones oportunistas ................................ 105 6.8. Síndrome de reconstitución inmune (SRI) ............................................................................................... 1136.9. Tratamiento ........................................................................................................................................... 113 6.10. VIH en la infancia ................................................................................................................................... 117 6.11. VIH en el embarazo ................................................................................................................................ 118 TEMA 7 INFECCIONES POR HONGOS............................................................................................................119 7.1. Micología básica .................................................................................................................................... 119 7.2. Clasificación de fármacos antifúngicos ................................................................................................... 120 7.3. Clasificación de las infecciones micóticas ................................................................................................ 120 7.4. Infección fúngica invasora por Candida spp ............................................................................................ 120 7.5. Infección fúngica invasora por Aspergillus spp. (aspergilosis invasora) ..................................................... 121 ÍndicePág. 10 7.6. Infección fúngica invasora por Mucorales (mucormicosis) ....................................................................... 122 7.7. Infección fúngica invasora por Histoplasma ............................................................................................ 123 TEMA 8 PARASITOLOGÍA ..............................................................................................................................123 8.1. Infecciones por protozoos ...................................................................................................................... 123 8.2. Infecciones por helmintos ...................................................................................................................... 128 TEMA 9 BIOTERRORISMO MICROBIANO ......................................................................................................132 9.1. Clasificación ........................................................................................................................................... 132 9.2. Agentes de categoría A .......................................................................................................................... 132 9.3. Agentes de categorías B y C ................................................................................................................... 133 Pág. 11Generalidades El porcentaje de personas adultas infectadas por VIH en algu- nos países de África es devastador: por ejemplo, en Botswana es del 25%, y en Sudáfrica (país que cuenta con el mayor programa de tratamiento del mundo) es del 18%. En Nairobi (la capital de Kenya, con una prevalencia del 6%) se han localizado 25 prostitutas inmunes a la enfermedad. El estudio de su sistema inmune puede abrir las puertas a la obtención de una vacuna o tratamiento definitivo de la enfermedad. Curiosidad INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA IF Estructura bacteriana Elementos constantes - Pared celular. Presente en todas las bacterias, excepto las pertenecientes al género Mycoplasma. Compuesta principalmente por peptido- glicano (PG) (son términos sinónimos mureína, glicopéptido y mucopéptido), una sustancia química exclusiva del mundo bacteriano. Es una cubierta rígida que da forma y consistencia a la célula y la protege en medios hipotónicos. Su pérdida origina las denominadas “formas L” (protoplastos y esfero- plastos). La pared celular determina las propiedades tintoriales de la bacteria, permitiendo clasificarlas como grampositivas o gramnegativas. Las paredes de las bacterias grampositivas son gruesas, compactas y formadas casi exclusivamente por PG. Muchas contienen ácidos teicoicos (polímeros de ribitol-fosfato), unidos covalentemente a los residuos N-acetil-murámico del PG, con propiedades antigénicas y que pueden actuar como factores de virulencia (MIR 07, 226). Todas las bac- terias grampositivas contienen ácido lipoteicoico (polímeros de glicerol-fosfato), unido covalentemente a la membrana plasmática. Algunas bacterias grampositivas tienen, además, proteínas de superficie unidas covalentemente a la membrana plasmática o al PG, que pueden actuar como factores de viru- lencia o servir para propósitos de clasificación. Las paredes de las bacterias gramnegativas son más delga- das, menos compactas, y de composición química más com- pleja. Están formadas por una membrana externa (bicapa fosfolipídica que contiene porinas (cuya principal función es permitir la entrada de nutrientes), otras proteínas, y el lipo- polisacárido (MIR 05, 227) (con actividad de endotoxina que depende sobre todo de la porción denominada lípido A), unida a una fina capa de PG mediante las lipoproteínas. El espacio delimitado por las dos membranas (plasmática y ex- terna) constituye el espacio periplásmico. Las uniones de Bayer son conexiones entre membrana plasmática y mem- brana externa a través de la pared celular. - Membrana plasmática. Envoltura lipoproteica (40% fosfolípidos, 60% proteínas, no esteroles). Barrera selectiva de permeabilidad. Las bacterias gramnegativas poseen además una membrana externa, que contiene el lipopolisacárido y las porinas. Varios procesos metabólicos biosintéticos mediados por enzimas, así como el transporte de electrones y la fosforilación oxidativa ocurren en la membrana plasmática. Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmá- tica que tienen importancia en el proceso de división bacte- riana. - Ribosomas. Se localizan en el citoplasma. Son el lugar donde se realiza la síntesis proteica. Son más pequeños que los ribosomas de las células eucarióticas (70s, con dos subunidades, una de 50s y otra de 30s). Compuestos por proteínas y ARN ribosómico (ARNr). - Núcleo bacteriano = nucleoide = cromosoma. Sin membrana nuclear. Se trata de una sola molécula circular de ADN bicatenario, recubierto de ARN y proteínas (polimera- sas, no hay histonas). Elementos facultativos - Cápsula. Compuesta generalmente por polisacáridos (excepto género Bacillus, peptídica). Es una estructura mucoide bien definida que recubre externamente la pared celular de algunas bacte- rias. Puede demostrarse mediante tinción negativa con tinta china. Algunas cápsulas de consistencia laxa reciben el nom- bre de glicocálix. Propiedades antifagocitarias (confiere virulencia, p. ej., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis). Sus propiedades antigé- nicas permiten la preparación de algunas vacunas compues- tas por polisacáridos capsulares, así como la realización de ciertas técnicas de diagnóstico rápido utilizando anticuerpos específicos anticapsulares. - Orgánulos exteriores. • Flagelos. Apéndices de considerable longitud, muy finos, originados en el cuerpo basal a nivel de la membrana citoplásmica de algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confieren movilidad, y pueden facilitar la invasividad de la bacteria. Disposición polar, en uno o ambos extremos (mono/lofotrica, anfitrica) o peritrica (rodeando completamente a la bacteria). Com- puestos por una proteína (flagelina) antigénica. Las espi- roquetas poseen un tipo especial de flagelos, también de naturaleza proteica, localizados en el espacio periplásmico (flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamentos axiales). TEMA 1 GENERALIDADES 1.1. Estructura bacteriana y factores de patogenicidad Este capítulo puede considerarse, por número de preguntas, poco rentable, especialmente en los últimos años. Hay que fijarsesobre todo en la parte de antibióticos (indicaciones, efectos adversos), donde hay muchos datos e ideas que manejaremos en las infeccio- nes específicas. Enfoque MIR IF Manual AMIR www.academiamir.com GeneralidadesPág. 12 • Fimbrias (pili). Se encuentran principalmente en bacterias gramnegativas. Compuestos por una proteína denominada pilina. Hay dos tipos de pili: - Pili sexuales. Número escaso (1-4 por bacteria), intervienen en la trans- ferencia de material genético entre bacterias por conju- gación. - Pili comunes. Abundantes (hasta 200 por bacteria), distribuidos regular- mente en la superficie celular, intervienen en la adheren- cia a las superficies mucosas del huésped. - Inclusiones citoplásmicas. Son reservas energéticas. Hay distintas variedades: gránulos de polifosfatos (“gránulos metacromásicos”, “volutina”), poli- β-OH-butirato (se tiñe con negro Sudán), glucógeno, azufre, otros. - Esporas (endosporas). Producidas por algunas bacterias grampositivas (Bacillus y Clostridium). Son formas de resistencia, capaces de sobrevivir al calor y agentes químicos, que pueden persistir viables du- rante muchos años en el medio ambiente. Se forman tras una división nuclear. Bajo contenido en agua. Contienen dipicoli- nato cálcico. Se forman en condiciones desfavorables para la bacteria (esporulación), y pueden transformarse nuevamente en una célula bacteriana vegetativa (germinación) cuando las condiciones medioambientales vuelven a ser adecuadas. - ADN extracromosómico = plásmidos. Moléculas adicionales de ADN circular, que algunas bacte- rias pueden poseer en número variable. Muy importantes en distintos aspectos de la función bacteriana, especialmente relevantes en cuanto a que son mediadores frecuentes de re- sistencia bacteriana a diversos antibióticos. Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de las bacterias denominados bacteriófagos (MIR 07, 229). Mecanismos de daño tisular y enfermedad Toxinas bacterianas La producción de toxinas (exotoxinas) es uno de los mecanismos patogénicos mejor caracterizados. Ejemplos de enfermedades infecciosas mediadas por toxinas son difteria, tétanos, botu- lismo; diarreas enterotóxicas por E. coli, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, V. cholerae; citotoxinas de Shigella dysenteriae, E. coli enterohemorrágico, Clostridium difficile; síndrome del shock tóxico estafilocócico y estreptocó- cico, tosferina… Endotoxina El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido (LPS) de la membrana externa de las bacterias gramnegativas, tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las manifestaciones clínicas de la sepsis por gramnegativos. Actúa induciendo la síntesis de potentes citokinas, particularmente el TNF-α. Invasión Muchas bacterias tienen capacidad para invadir en profundidad los tejidos y multiplicarse en ellos, por ejemplo, el neumococo, meningococo, H. influenzae b, E. coli K1 (en estos casos la in- vasividad se relaciona claramente con la cápsula antifagocitaria característica de estas bacterias). Respuesta inflamatoria Participa en mayor o menor medida en la destrucción tisular y la aparición de los signos y síntomas de la enfermedad infec- ciosa, por producción de citokinas y liberación de productos tóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces de dañar los tejidos. Mecanismos de evitación de los sistemas de defensa (Ver manual de Inmunología) Tabla 1. Ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Figura 1. Estructura bacteriana. Pared celular Flagelo Cromosoma Plásmidos Inclusiones de reserva Membrana plasmática Fimbria Mesosoma Ribosomas 1.2. Antibióticos ANTIBIÓTICO EXCRECIÓNNIVEL DEPRECAUCIÓN Azitromicina Linezolid Metronidazol Nafcilina Quinupristina/ dalfopristina No necesita ajuste Biliar Metabolismo Biliar Biliar Metabolismo Ceftriaxona Ciprofloxacina Claritromicina TMP-SMX Piperacilina Penicilina G Mínima reducción en insuficiencia renal severa Sólo en insuficiencia renal severa Renal/biliar Renal/biliar Renal/biliar Renal/biliar Renal Renal Eritromicina Aminoglucósidos Cefazolina Cefepima Ceftazidima Sólo con ClCr <40 ml/min Sí (cuando se administra i.v. en altas dosis) Biliar Renal Renal Renal Renal Levofloxacina Ticarcilina Vancomicina Sí Renal Renal Renal IFInfecciosas y Microbiología Pág. 13Generalidades Antibióticos β-lactámicos Mecanismo de acción Bactericidas (MIR 13, 225). Inhiben la síntesis de la pared ce- lular. Se unen a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) que son las enzimas encargadas de generar los enlaces peptídicos cruzados entre las cadenas lineales del peptidoglicano de la pared celular. Clasificación - Penicilinas. Todas las penicilinas, excepto las penicilinas penicilinasa-resis- tentes antiestafilocócicas, son hidrolizadas por β-lactamasas y no son efectivas frente a bacterias productoras de estas enzimas. • Penicilina G. Es el antibiótico de elección en sífilis y otras trepanomato- sis, leptospirosis, estreptococos grupos A y B, actinomicosis, infecciones orales y periodontales, meningitis meningocó- cica y meningococcemia, endocarditis por estreptococos viridans, mionecrosis por Clostridium, carbunco, fiebre por mordedura de rata, Pasteurella multocida y erisipeloide. • Ampicilina y amoxicilina. Amplían el espectro de la penicilina G a algunos bacilos gramnegativos. Cuando se combinan con un inhibidor de β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pueden ser efi- caces frente a bacterias productoras de β-lactamasas. Am- picilina/amoxicilina son de elección en otitis media aguda, infecciones por Hemophilus influenzae no tipables, menin- gitis por Listeria, infecciones urinarias por organismos sus- ceptibles (incluyendo enterococos). • Penicilinas penicilinasa-resistentes (cloxacilina). Su única indicación es el tratamiento de infecciones por es- tafilococos meticilinsensibles, pero en la actualidad cerca del 40% de aislamientos de S. aureus y >70% de estafilococos coagulasa-negativos en hospitales de EE.UU. son meticilin- resistentes. • Penicilinas anti-Pseudomonas. Amplían el espectro de la ampicilina a Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos entéricos (Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia…). Se utilizan siempre en combinación con inhibidores de β-lactamasas (ticarcilina/ clavulánico, piperacilina/tazobactam). Estas combinaciones también son efectivas frente a estafilococos meticilinsensi- bles y anaerobios. - Cefalosporinas. • Cefalosporinas de 1.ª generación. Tienen un espectro que incluye los estafilococos meticilina- sensibles, estreptococos sensibles a penicilina y la mayoría de cepas de E. coli, Klebsiella y Proteus mirabilis, y están entre los fármacos de elección para tratamiento presuntivo de infecciones urinarias no complicadas adquiridas en la co- munidad. • Cefalosporinas parenterales de segunda generación (cefuroxima, cefoxitina, cefotetán). Incluyen más bacterias gramnegativas en su espectro, pero pierden efectividad frente a grampositivos. Cefoxitina es la cefalosporina con mayor actividad frente a anaerobios, in- cluyendo Bacteroides. • Cefalosporinas orales de segunda y tercera generación (cefixima, cefuroxima axetilo, cefditoren cefpodoxima…). Son activas frente a cocos grampositivos y H. influenzae y se utilizan mucho en el tratamiento ambulatorio de otitis media, sinusitis, e infecciones respiratorias bajas. • Cefalosporinas parenterales de tercera generación (ce- fotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima, cefepima). Tienen amplio espectro incluyendo bacilos entéricos gram- negativos, aunque son en general menos activas frente acocos grampositivos. Ceftazidima es el fármaco del grupo con menor actividad antiestafilocócica. La ceftriaxona se ha convertido en uno de los fármacos de elección para tratamiento empírico de meningitis bac- terianas (excepto Listeria y neumococos con resistencia de alto nivel a penicilina), infecciones gonocócicas, salmone- losis y fiebre tifoidea. Ceftazidima y cefepima son activas frente a Pseudomonas. La cefepima es más resistente a las β-lactamasas cromosómicas producidas por Enterobacter spp en comparación con otras cefalosporinas de 3.ª gene- ración, y es más activa frente a S. aureus meticilinsensible. - Carbapenems. Imipenem y meropenem son los β-lactámicos de más amplio espectro, pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, estafilococos meticilin-resistentes y E. faecium. Aproximada- mente un 20% de P. aeruginosa aisladas en infecciones noso- comiales son resistentes. Ertapenem, al contrario que los otros carbapenémicos, no cubre a Pseudomonas, por lo que no se suele utilizar para infecciones adquiridas en el medio hospitalario. En la práctica, se utiliza en infecciones por gramnegativos productores de β-lactamasas de espectro ampliado (BLEA). - Aztreonam. Aztreonam tiene un espectro similar a ceftazidima, igual- mente eficaz frente a Pseudomonas. Como ventajas, respeta la flora grampositiva y no produce reacción alérgica cruzada con el resto de β-lactámicos. Tabla 2. Antibióticos en el embarazo. ANTIBIÓTICO TOXICIDADGRUPO DE RIESGO Cloranfenicol Aminoglucósidos Fluorquinolonas Ertapenem Imipenem/cilastatina Linezolid Meropenem Metronidazol Quinupristina/ dalfopristina Vancomicina Precaución a término Precaución Síndrome gris en recién nacido Toxicidad 8.º nervio craneal Artropatía en animales inmaduros Bajo peso en animales Toxicidad en animales Toxicidad embriona- ria y fetal en ratas Desconocida Carcinógeno en ratas Desconocida Desconocida Nitrofurantoína Sulfamidas Precaución, contrain- dicado a término Anemia hemolítica en recién nacidos Hemólisis en recién nacido con déficit de G6PD, kernicterus Claritromicina Eritromicina (estolato) Tetraciclinas Contraindicado Teratogenicidad en animales Hepatitis colestásica Discoloración dental, inhibición crecimien- to óseo fetal, hepa- totoxicidad IF Manual AMIR www.academiamir.com GeneralidadesPág. 14 Mecanismos de resistencia 1. β-Lactamasas Es el mecanismo más frecuente. Penicilinasas y cefalosporinasas son enzimas que hidrolizan el anillo β-lactámico. Habitualmente están codificadas en plásmi- dos o transposones (resistencia extracromosómica). En algunos casos, la producción de penicilinasas y cefalosporinasas está mediada por genes cromosómicos. Las bacterias gramnegativas concentran las β-lactamasas en el espacio periplásmico. Las bacterias grampositivas excretan las enzimas al medio extracelular. Algunos β-lactámicos de “generación avanzada”, como las ce- falosporinas de 3.ª generación, son estables en presencia de β-lactamasas plasmídicas y son activas frente a bacterias resis- tentes a β-lactámicos de generaciones anteriores. Sin embargo, algunas β-lactamasas codificadas por plásmidos o transposones (Klebsiella, Escherichia) o cromosómicas (Enterobacter) tienen un espectro muy amplio y son capaces de hidrolizar todas las penicilinas y cefalosporinas (β-lactamasas de espectro ampliado: BLEA); la asociación de una cefalosporina de 3.ª generación y ácido clavulánico, o los carbapenémicos, son activos frente a bacterias productoras de BLEA. El ácido clavulánico es un inhibidor de β-lactamasas, por ello potencia la actividad de los antibióticos β-lactámicos cuando se administra junto a amoxicilina (MIR). Otras combinaciones con inhibidores de β-lactamasas utilizados en clínica son ampicilina/ sulbactam y piperacilina/tazobactam. De todas formas, estos inhibidores no se unen a todas las β-lactamasas (especialmente las cromosómicas de Enterobacter). 2. Alteración de las PBP Las PBP (proteínas fijadoras de penicilina, “penicillin-binding proteins”) son las enzimas de la pared celular encargadas de los últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano. Este mecanismo se da en los estafilococos meticilin-resistentes (MIR 10, 203) y en los neumococos. Otras bacterias que desa- rrollan resistencia por este mecanismo son Enterococcus fae- cium y los estreptococos viridans. Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen la afinidad de las propias PBP por el fármaco, pero es más fre- cuente la adquisición de nuevos genes que codifican PBP “nue- vas” con menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos. 3. Modificación de la permeabilidad Es un tercer mecanismo, de menor importancia que los anterio- res. Sólo se da en bacterias gramnegativas. Se debe a la modificación de alguna porina específica o ad- quisición de algún sistema de bombeo activo del antibiótico al exterior de la célula bacteriana. Estos mecanismos se han descrito para Pseudomonas aerugi- nosa y enterobacterias. Efectos adversos El efecto adverso a β-lactámicos más temido es la reacción alér- gica. Ocurre en el 1-4% de los tratamientos, y en el 0,4-0,15% en forma de anafilaxia. Sólo el 10-20% de los pacientes que dicen ser alérgicos tienen prueba cutánea positiva, y los pa- cientes con prueba negativa rara vez reaccionan en sucesivos tratamientos. Una pequeña proporción (<2%) de pacientes alérgicos a peni- cilina reaccionan también con cefalosporinas o carbapenems. El aztreonam es seguro en estos casos. Otros efectos menos importantes son intolerancia gastroin- testinal, diarrea (incluyendo colitis por C. difficile). Rara vez se producen convulsiones (altas dosis de penicilina G, imipenem). Glucopéptidos El principal antibiótico de este grupo es la vancomicina. Bactericida. Inhibe la síntesis de peptidoglicano de la pared ce- lular, uniéndose al extremo D-alanina del pentapéptido, blo- queando la adición de nuevas unidades a las cadenas lineales. La vancomicina es el fármaco de elección en infecciones por estafilococos meticilin-resistentes, Corynebacterium jeikeium, e infecciones serias por bacterias grampositivas en pacientes alérgicos a penicilina (MIR 05, 229). Por vía oral es de segunda elección (tras metronidazol) en la colitis por C. difficile. No es activo frente a bacterias gramnegativas (MIR 09, 228). La resistencia se debe a enzimas, codificadas por plásmidos, que sustituyen la D-alanina por D-lactato en el pentapéptido del peptidoglicano. Con ello se impide la unión del fármaco. Este mecanismo se describió inicialmente en enterococos en 1988, y permaneció confinado a éstos hasta 2002, en que se descri- bieron varias cepas de S. aureus y S. epidermidis resistentes a vancomicina por un mecanismo similar. El efecto adverso más frecuente de la vancomicina es el “sín- drome del hombre rojo”, debida a liberación de histamina. Ha- bitualmente es leve y se previene aumentando el tiempo de infusión y administrando antihistamínicos. Tiende a disminuir en dosis sucesivas. La nefrotoxicidad es rara y leve, y la ototoxicidad es rara si se ajusta la dosis en pacientes con insuficiencia renal. La teicoplanina es otro glucopéptido usado en la práctica clí- nica. Aminoglucósidos (MIR 04, 222) Inhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Tienen efecto bac- tericida uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma bacteriano bloqueando el inicio de la síntesis proteica. La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende de un mecanismo aeróbico que requiere energía, lo que explica la in- efectividad de los aminoglucósidos frente a bacterias anaerobias. Los aminoglucósidos son antibióticos de elección (generalmente en combinación sinérgica con un β-lactámico) en el tratamiento deinfecciones severas por gramnegativos (exceptuando las del SNC) (MIR 06, 225). La tobramicina es ligeramente más activa que otros aminoglu- cósidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la amikacina es menos sensible a las enzimas modificantes de los aminoglucó- sidos, por lo que sigue siendo eficaz frente a muchas bacterias resistentes a los otros aminoglucósidos. La estreptomicina es aún fármaco de elección en tularemia, peste, muermo y brucelosis, y es un fármaco de segunda línea en la tuberculosis. La resistencia se debe a inactivación del antibiótico por enzimas modificantes generalmente codificadas por plásmidos. Los efectos adversos más frecuentes de los aminoglucósidos son nefrotoxicidad (rara con estreptomicina) y la ototoxicidad (auditiva o vestibular), que puede ser irreversible. También pue- den causar depresión neuromuscular por interferir en la unión neuromuscular, que rara vez puede causar problemas respira- torios (MIR). IFInfecciosas y Microbiología Pág. 15Generalidades Macrólidos Bacteriostáticos (MIR). Inhiben la síntesis proteica bacteriana, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma, inhibiendo la elon- gación de la cadena peptídica (MIR 06, 223). Son tratamiento de elección en infecciones por Legionella, Campylobacter y Mycoplasma, y están entre los antibióticos de elección en las neumonías extrahospitalarias, en la farin- goamigdalitis estreptocócica en pacientes alérgicos a penicilina. También son de elección en la angiomatosis bacilar (Bartonella henselae). La resistencia se debe a la modificación de algún componente del ribosoma. Lo más frecuente es que, por la acción de una metilasa, codificada por un plásmido, se altere el ARN ribosó- mico. Las bacterias resistentes a eritromicina lo son también a claritro- micina y azitromicina. Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos son gas- trointestinales (hasta en 50% de los pacientes). Azitromicina y claritromicina son mejor tolerados que eritromicina. Menos frecuentes son hepatotoxicidad (eritromicina estolato) y ototoxi- cidad (altas dosis i.v.), ligera y reversible. Cetólidos Familia estructuralmente muy cercana a los macrólidos de 14 carbonos. El principal integrante de esta familia es la telitro- micina, introducida en el mercado a comienzos del siglo XXI. El principal interés radica en que es una buena opción de tra- tamiento para neumonías adquiridas en la comunidad en pa- cientes sin patología de base significativa, puesto que casi todos los agentes etiológicos causantes de estas (S. pneumoniae, L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. burnetii…) son sistemáticamente sensibles a telitromicina. Aunque deter- minados gramnegativos (Neisseria, Moraxella, Legionella…) son sensibles, no lo son las Enterobacterias ni los bacilos gramne- gativos no fermentadores, por lo que no es una buena opción para neumonías nosocomiales. Presentan buen espectro frente a anaerobios pero B. fragilis es resistente. Se administra por vía oral y el principal problema es la aparición desde su introduc- ción de un número significativo de fracasos hepáticos agudos idiosincrásicos en relación con su uso. Lincosamidas La única en uso actualmente es la clindamicina. El mecanismo de acción y de resistencia es idéntico a los ma- crólidos (MIR 11, 200). La clindamicina se utiliza en el tratamiento de infecciones por anaerobios y también en infecciones invasivas por estreptoco- cos del grupo A. Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina son gas- trointestinales, destaca la inducción de colitis pseudomembra- nosa por C. difficile. Cloramfenicol Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndose a la subunidad 50s en un sitio distinto a macrólidos y lincosa- midas. El cloramfenicol sigue siendo uno de los fármacos de elección en fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en brucelosis y meningitis neumocócica y meningocócica en pacientes alérgi- cos a penicilina. El cloramfenicol causa dos tipos de supresión medular, uno dosisdependiente y reversible (frecuente a dosis altas), y otro idiosincrásico e irreversible (1:25000 a 40000 tratamientos), descrito incluso tras gotas oculares, y que puede aparecer meses después de suspender el tratamiento. En neonatos pre- maturos causa el síndrome gris (cianosis, hipotensión y muerte). Tetraciclinas Bacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana unién- dose de forma reversible a la subunidad 30s del ribosoma bac- teriano. Las tetraciclinas están entre los fármacos de elección para las exacerbaciones de bronquitis crónica, granuloma inguinal, bru- celosis (+estreptomicina), tularemia, muermo, melioidosis, bo- rreliosis (Lyme, fiebre recurrente: doxiciclina), Vibrio vulnificus, Aeromonas, Stenotrophomonas (minociclina), Mycobacterium marinum (minociclina). El mecanismo de resistencia más frecuente es un mecanismo de bombeo activo del fármaco al exterior de la célula bacteriana, codificado por un plásmido. Efectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal. También puede producir fototoxicidad (sobre todo doxiciclina). Contra- indicadas en niños <8 años por discoloración de los dientes (menos con doxiciclina). Sulfamidas y trimetoprim Interfieren con la síntesis de ácido fólico en las bacterias. Las sulfamidas (cotrimoxazol) son de elección para nocardio- sis, lepra (dapsona), toxoplasmosis (sulfadiazina), infecciones urinarias no complicadas (aunque hay resistencias), infecciones respiratorias altas… En infecciones hospitalarias por Stenotro- phomonas, el cotrimoxazol es el tratamiento de elección. El mecanismo de resistencia se basa en la adquisición de plás- midos que codifican una enzima (dihidrofolato reductasa para trimetoprim, dihidropteroato sintetasa para sulfamidas) sin afi- nidad por el fármaco. Efectos adversos de las sulfamidas: reacciones cutáneas (espe- cialmente frecuentes en VIH+), hiperpotasemia en VIH+, anemia hemolítica en déficit G6PD, neutropenia en VIH+, insuficiencia renal, kernicterus en recién nacidos. Fluorquinolonas Inhiben la síntesis de ADN bacteriano uniéndose a la ADN girasa y topoisomerasa IV. Efecto bactericida, en general. Figura 2. Fototoxicidad por tetraciclinas: eritema en áreas expuestas. Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán. IF Manual AMIR www.academiamir.com GeneralidadesPág. 16 Las fluorquinolonas son los fármacos de administración oral con mayor actividad frente a Pseudomonas aeruginosa. Están entre los fármacos de elección para infecciones urinarias, gastroente- ritis bacterianas, neumonía extrahospitalaria, fiebre entérica… No son efectivos, en general, frente a bacterias anaerobias (MIR), siendo la única excepción el Moxifloxacino. La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que produ- cen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la disminución de la entrada del fármaco o un mecanismo de expulsión activa. Efectos adversos: más frecuentes (<5%) los gastrointestinales y SNC (insomnio, mareos). Fototoxicidad. Contraindicadas en <18 años por evidencia de daño en cartílago en articulaciones en desarrollo en animales. Contraindicadas en el embarazo. Rifampicina Inhibe la síntesis de ARN (transcripción) uniéndose a la ARN po- limerasa ADN-dependiente bacteriana. Su indicación principal es el tratamiento de la tuberculosis. Otras indicaciones son la endocarditis protésica, las infecciones graves por Legionella, y como quimioprofilaxis de la meningitis meningocócica. Se utiliza siempre en combinación con otros antibióticos por la aparición precoz de resistencias en monoterapia (MIR 13, 220). (Ver tema 4. Tuberculosis) Metronidazol Produce daños en el ADN, pero sólo cuando se activa por un mecanismo dependiente de un sistema energético de trans- porte de electrones que solo actúa en condiciones deanae- robiosis. El metronidazol es uno de los antibióticos de elección en cual- quier absceso en que se sospecha la presencia de anaerobios estrictos (pulmonar, cerebral, intraabdominal). Es tratamiento de elección en la vaginosis bacteriana y la colitis pseudomem- branosa por C. difficile. También se utiliza en algunas infeccio- nes por protozoos (tricomoniasis, amebiasis, Giardiasis). La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal co- nocidos. Los efectos adversos son poco frecuentes y leves (gastrointes- tinales, percepción de sabor metálico, ocasionalmente glositis/ estomatitis). La polineuropatía de miembros inferiores de pre- dominio sensitivo es frecuente tras tratamientos prolongados. Antibióticos frente a cocos grampositivos resistentes En los últimos años, los porcentajes de estafilococos y enteroco- cos resistentes a meticilina y vancomicina han aumentado, lo que ha llevado a la búsqueda de nuevos antibióticos para hacer frente a estos microorganismos (ver tabla 4 en la pá- gina siguiente). Estreptograminas Se emplea la combinación quinupristina (estreptogramina B)/ dalfopristina (estreptogramina A). Actúan sobre la subunidad 50s del ribosoma bacteriano, de la misma forma que macrólidos y lincosamidas. Sólo son activas frente a grampositivos. Son útiles frente a E. faecium, pero E. faecalis es intrínsecamente resistente. Ade- más, hay alta tasa de resistencias en S. aureus y S. epidermidis. Se administran de manera intravenosa y como efecto adverso principal producen irritación venosa, lo que hace necesario en muchas ocasiones utilizar una vía central para su adminis- tración. Por las altas tasas de resistencias y la toxicidad venosa, se em- plean muy poco en la práctica clínica. Linezolid Inhibe la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50s del ribo- soma bacteriano. Linezolid es activo sólo frente a grampositivos (también Legionella). Es uno de los fármacos de elección en el tratamiento de infecciones por enterococos vancomicina- resistentes, pero su utilidad frente a S. aureus es limitada por ser bacteriostático. La resistencia se debe a una mutación en el componente 23s del ARN ribosómico. Se emplea fundamentalmente en neumonías e infecciones de partes blandas. Es el único antibiótico actualmente disponible frente a cocos multirresistentes que puede administrarse por vía oral (además de i.v.), lo que permite tratamientos ambulatorios. El efecto adverso más temido del linezolid es una mielosupre- sión reversible relacionada con la duración del tratamiento (>1 semana), manifestada principalmente por trombocitopenia. Se han comunicado igualmente un número significativo de casos de retinopatía reversible tras la retirada del fármaco. Recuerda, además, que está contraindicado durante el trata- miento con antidepresivos IMAO o ISRS, por el riesgo de sín- drome serotoninérgico. Daptomicina Derivado de los glucopéptidos (es un licopéptido), comparte su mecanismo de acción (sobre la pared celular). Sólo es activo frente a grampositivos. Su principal indicación es la endocarditis y la bacteriemia por S. aureus. No se debe utilizar en neumonías porque se inactiva en presencia de surfactante pulmonar. Como efecto adverso, destaca la miopatía, que es reversible al retirar el fármaco (se debe vigilar la CPK tras iniciar el trata- miento). Tigeciclina Derivado de las tetraciclinas, comparte su mecanismo de acción (subunidad 30s del ribosoma), efectos adversos (gastrointesti- nales, fototoxicidad), y su actividad contra bacterias gramne- gativas (que no cubre Pseudomonas). Su principal indicación son las infecciones intrabdominales.Tabla 3. MIR y anaerobios (MIR 10, 12; MIR 10, 115). 1. Betalactámicos 2. Metronidazol 3. Clindamicina 4. Moxifloxacino 5. Cloramfenicol Penicilina G Amoxicilina-clavulánico, Piperacilina / Tazobactam Ticarcilina / Clavulánico Cefoxitina Carbapenem IFInfecciosas y Microbiología Pág. 17Generalidades Otros antibióticos contra grampositivos multirresistentes - Ceftobiprol. Cefalosporina de 5.ª generación. Activa frente a Pseudomonas (pero al ser una cefalosporina, no cubre gramnegativos pro- ductores de BLEA). - Feropenem. Nuevo carbapenémico. - Telavancina, dalavancina. Derivados de los glucopéptidos. Administración 1 vez por se- mana. Diagnóstico directo (detección del agente causal) Examen microscópico directo - Examen en fresco. Diagnóstico de parasitosis y micosis, fundamentalmente. - Examen tras tinción. • Gram. • Ziehl-Nielsen (Micobacterias). • Azul de toluidina (Protozoos). • Giemsa (Protozoos, Hongos). • PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Protozoos). • Tinciones fluorescentes. Naranja de acridina (Bacterias), auramina-rodamina (Mico- bacterias), blanco de calcoflúor (Hongos). - Examen microscópico con técnicas inmunológicas. • Inmunofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI). Legionella, Bordetella pertussis, Chlamydia, Giardia, Cryp- tosporidium, Pneumocystis, Trichomonas, Citomegalovirus, Herpes simple, Varicela-zóster, Virus respiratorio sincitial, Adenovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus. • Técnicas inmunoenzimáticas. - Microscopía electrónica (virus). En la práctica no se utiliza. Cultivo y aislamiento - Cultivos en medios inertes (MIR 04, 121). 1. Métodos convencionales. 2. Métodos no convencionales. Detección precoz del crecimiento microbiano por radiome- tría, microcalorimetría, espectrofotometría, impedanciome- tría, bioluminiscencia, nefelometría, densitometría óptica. - Cultivos celulares. Aislamiento y tipificación de parásitos intracelulares obligados (virus, Chlamydia, Rickettsia). - Detección de efecto citopático. Detección de antígenos microbianos específicos en células del cultivo por técnicas inmunológicas (inmunofluorescencia, mé- todos inmunoenzimáticos). Tabla 4. Resumen de los antibióticos frente a grampositivos resistentes. FÁRMACO Vancomicina Teicoplanina Linezolid Daptomicina Tigeciclina Ceftobiprol Faropenem Telavancina Dalavancina Quinupristina Dalfopristina MECANISMO DE ACCIÓN Glucopéptidos Actuán sobre la pared celular Oxazolidiona Subunidad 50s Bacteriostático Licopéptido Actúa sobre la pared celular Glicilciclina Subunidad 30s Bacteriostático Cefalosporina 5.ª generación Carbapenémico Lipoglucopéptidos Actúan sobre la pared celular Estreptograminas Subunidad 50s ESPECTRO Sólo gram+ (aerobios o anaerobios) Gram+ Legionella Micobacterias Sólo gram+ Gram+ aerobios Enterobacterias Gram+ Enterobacterias Pseudomonas Sólo E. faecium INDICACIONES 1.ª elección Neumonía (asociada o no a vent. mecánica) Inf. partes blandas Bacteriemia y endocarditis S. aureus Inf. partes blandas Embolismo séptico pulmonar Inf. intraabdominal Inf. partes blandas En desuso (gran irritación venosa) EFECTOS ADVERSOS Síndrome hombre rojo Nefrotóxicos Alteraciones GI Anemia y trombopenia (reversibles) Miopatía tóxica reversible (evitar asociar estatinas) Náuseas/vómitos Los de las tetraciclinas Disgeusia Los del resto de cefalosporinas PECULIARIDADES Teicoplanina: menos efectos adversos Se puede dar por vía i.m. Es el único vía oral Interacción con IMAO/ISRS Nunca en neumonías (se inactiva con el surfactante pulmonar) No cubre Pseudomonas No activa frente a BLEA Administración 1 vez por semana 1.3. Generalidades sobre el diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas IF Manual AMIR www.academiamir.com Síndromes clínicosPág. 18 Detección de productos o moléculas microbianas - Detección de sustancias químicas específicas. En productos biológicos por técnicas cromatográficas (p. ej., detección de ácidos grasos en infecciones por anaerobiosno esporulados). - Detección de antígenos específicos. En productos biológicos (suero, LCR, orina, etc.) por técnicas de: • Aglutinación por látex. • Coaglutinación (antígenos capsulares de Haemophilus in- fluenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumo- niae en LCR, sangre y orina). • Enzimoinmunoanálisis (Rotavirus en heces, Antígeno ma- nano de Candida albicans en sangre y orina). • Radioinmunoanálisis. • Contrainmunoelectroforesis. • Inmunoblotting (Western-blotting). - Hibridación de ácidos nucleicos. Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN micro- biano en muestras biológicas mediante el uso de sondas espe- cíficas de ácido nucleico. Utilizando técnicas de amplificación de ADN (reacción en cadena de la polimerasa, PCR), se han convertido en los métodos de diagnóstico más sensibles, y son cada vez más utilizados (MIR). Diagnóstico indirecto (serología) Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica que el organismo desarrolla frente a un determinado agente pató- geno. Se basa en la detección de anticuerpos específicos para el microorganismo en el suero del paciente. Para diferenciar entre una infección aguda y una antigua a veces es posible determinar anticuerpos de clase IgM. Otras veces es necesario hacer dos determinaciones en muestras diferentes extraídas con 2-3 semanas de intervalo. Si en la segunda muestra los títulos son al menos cuatro veces superiores (seroconversión) demues- tra infección aguda. Otra modalidad de diagnóstico indirecto es la demostración de respuesta inmune celular específica mediante prueba cutánea (p. ej., prueba de PPD en la infección tuberculosa). TEMA 2 SÍNDROMES CLÍNICOS Epidemiología La Endocarditis Infecciosa (EI) tiene una incidencia anual esti- mada en países occidentales en torno a 3-9 casos/100000 ha- bitantes, con un ratio de incidencia hombres/mujeres de 2:1. Por edades, el mayor volumen de casos se da entre los 75-79 años de edad. La mitad de los casos de EI suceden en personas sin historia de lesión valvular conocida. Entre los pacientes con cardiopatías predisponentes, las más habituales son la presencia de válvu- las protésicas, dispositivos intracardiacos, lesiones residuales de endocarditis previas o cardiopatías congénitas cianosantes no reparadas. Las lesiones reumáticas suponen menos de un 10% de los casos en la actualidad. Otras circunstancias predisponentes son las lesiones valvulares degenerativas seniles, la diabetes, hemodiálisis, consumo activo de drogas por vía endovenosa y la infección por VIH. En relación con el lugar de adquisición, en países industriali- zados, más de un tercio de los casos son relacionados con los cuidados sanitarios. Etiología de la endocarditis infecciosa La etiología de la EI varía en función del tipo de endocarditis infecciosa: válvula nativa, válvula protésica, marcapasos, noso- comial, comunitaria… En cualquier caso, y de forma global, se puede afirmar que entre Staphylococcus spp. y Streptococcus spp. se reparten cerca del 80% de los casos de endocarditis infecciosa (MIR 03, 123). Staphylococcus spp. es el género bacteriano que causa un mayor número de endocarditis. S. aureus es el microor- ganismo más frecuentemente implicado en endocarditis sobre válvula nativa de curso agudo, es altamente embolígeno y des- tructivo. En principio, en nuestro país, las endocarditis por este microorganismo de adquisición comunitaria son en su práctica totalidad causadas por cepas sensibles a meticilina. Es, de largo, la primera causa de endocarditis en adictos a drogas endoveno- sas con consumo activo, justificando más del 85% de los casos. De igual manera, justifican un porcentaje importante de las en- docarditis nosocomiales o relacionadas con cuidados sanitarios, 2.1. Endocarditis infecciosa (EI) Tema importante, aunque en los últimos años ha disminuido el nú- mero de preguntas. Conviene estudiarlo “al completo”. Especial atención a la etiología y datos clínicos relacionados con microor- ganismos específicos. No olvidar las indicaciones de profilaxis y el tratamiento antibiótico en relación con el microorganismo causal sospechado o confirmado. Enfoque MIR Figura 1. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis. Las flechas marcan la vegetación. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 19Síndromes clínicos siendo un porcentaje importante de estos casos causados por cepas resistentes a la meticilina Los estafilococos coagulasa negativos son una causa poco habitual de endocarditis sobre válvula nativa. Sin embargo, son una de las principales causas de endocarditis relacionadas con los cuidados sanitarios y la principal causa de endocarditis sobre válvula protésica (MIR). Los esteptococos de la cavidad oral, incluidos la inmensa ma- yoría de ellos dentro del grupo viridans, son otra causa im- portante. Su relevancia ha ido en ligero descenso en la última década, si bien están a la par con S. aureus como principales agentes etiológicos (quizá un poco por debajo). Mención es- pecial merece S. bovis, perteneciente al grupo D de Lancefield, cuya presencia en sangre obliga a la realización de una colonos- copia dada la relación probada de la bacteremia por S. bovis y cáncer de colon. Enterococcus spp. es el tercer género en cuanto a número de casos causados. La mayoría son por E. faecalis. Las endocarditis por E. faecium resistentes a ampicilina suponen un complejo reto terapéutico. Las endocarditis con hemocultivo negativo puede estar causada por varias circustancias: - Consumo previo de antibióticos, especialmente en endocardi- tis estreptocócicas. - Microorganismos incapaces de crecer en hemocultivos. C. burnetii, L. pneumophila, B. quintana, T. whipplei. - Lentos crecedores. A este grupo pertenecen los integrantes del grupo HACEK (MIR) (Haemophilus spp., Aggregatibacter actynomicetem- comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae). Algunas cepas de estreptococo defectivas pueden crecer con dificultad en los hemocultivos planteando dificultades diagnósticas. Patogenia El endotelio sano es, en principio, bastante resistente a la colo- nización bacteriana. En los modelos habituales de endocarditis, la colonización de válvulas lesionadas resulta por la adhesión de microorganismos a moléculas específicas que se exponen con las lesiones. El daño endotelial resulta habitualmente de fuerzas de estrés por flujos anómalos, lesiones inflamatorias crónicas, envejecimiento valvular, o micropartículas que acceden al to- rrente sanguíneo en adictos a drogas. Clasificación de la endocarditis infecciosa Tradicionalmente clasificada como aguda o subaguda en fun- ción de su curso clínico, y en endocarditis sobre válvula nativa o protésica, la clasificación es a día de hoy bastante más compleja y atiende a múltiples parámetros: localización, presencia de ma- terial intracardiaco, modo de adquisición, microorganismo, etc., complicando de esta manera la categorización de esta entidad clínica de complejidad creciente en la última década. Manifestaciones clínicas de la endocarditis infecciosa A día de hoy, es menos habitual encontrarse con casos de en- docarditis infecciosa muy evolucionados en los que exista una florida semiología, como la había en casos comunicados en se- ries de mediados-finales del siglo XX, antes del desarrollo de la ecocardiografía. De esta manera, la fiebre es el hallazgo clínico más frecuente, presente hasta en un 80% de los casos, y encontrar un nuevo soplo o el empeoramiento de uno previo, entre un 50 y un 15% aproximadamente. Otros signos clásicos son aún más infrecuen- tes: hematuria en un 25%, esplenomegalia en un 10%, hemo- rragias ungueales en astilla en un 8%, manchas de Janeway en un 5%, manchas de Roth retinianas en un 5% y hemorragias conjuntivales en un 3%. Otro signo clásico infrecuentehoy en día son los nódulos de Osler, que aparecen en palmas y plantas, y en el pulpejo de los dedos (MIR 07, 143). Globalmente, la causa más frecuente de endocarditis es, en la actualidad, S. aureus (MIR 03, 88). Recuerda... EI con hemocultivos negativo Estreptococos del grupo viridans Estafilococos coagulasa negativo Estreptococos del grupo D Staphylococcus aureus Otros / infección mixta Enterococos 2 3 4 5 6 7 8 9 11 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 ≥95 Todos Edad (años) In ci de nc ia p or 1 00 .0 00 h ab ita nt es 10 1 0 Figura 2. Incidencia por edad y microorganismo de endocarditis infecciosa. IF Manual AMIR www.academiamir.com Síndromes clínicosPág. 20 Hay que tener un alto índice de sospecha puesto que entida- des como la sepsis, meningitis, insuficiencia cardiaca sin causa aparente, ictus, isquemia arterial aguda de miembros o insufi- ciencia renal aguda pueden ser la forma de presentación fun- damental de una endocarditis. Una de las principales complicaciones de la EI son los embolis- mos. Las complicaciones del SNC son no sólo las más graves, sino las más frecuentes de las complicaciones extracardiacas de la endocarditis infecciosa, puesto que ocurren en hasta un 15-20% de las endocarditis. Pueden presentarse como ictus isquémicos, ictus hemorrágicos (que preceden al diagnóstico de la EI en la mitad de los casos), AIT, aneurismas micóticos, embolismos silentes detectables por RM, abscesos cerebrales y meningitis. En relación con la neuroimagen, la realización de RM sistemática detecta anormalidades hasta en un 50%. La mejor prueba para el diagnóstico de los aneurismas micóticos es la angioRM. Son factores de riesgo de embolismo la presencia de verrugas grandes (>10 mm), móviles, localizadas en la mitral, y S. aureus. Endocarditis asociada a consumo de drogas por vía en- dovenosa El agente etiológico principal es S. aureus. La válvula más fre- cuentemente afectada es la tricúspide (MIR 12, 24) y la menos afectada la pulmonar. Los pacientes no suelen tener historia de valvulopatía previa. Es frecuente el embolismo séptico pulmonar con lesiones cavitadas (focos de neumonías necrosantes por diseminación hematógena) (MIR 12, 23; MIR 07, 121; MIR 05, 47), así como la aparición de empiema uni- o bilateral. El diagnóstico suele hacerse con facilidad y el pronóstico es menos malo que en las endocarditis izquierdas de pacientes no ADVP (MIR). Diagnóstico El diagnóstico de la EI se apoya en los criterios de Duke (MIR), que tienen una sensibilidad y una especificidad del 80%. Sin embargo, nunca deben sustituir a una exhaustiva anamnesis y exploración física, sobre todo en el primer abordaje del pa- ciente. Los hemocultivos permiten la identificación del microorga- nismo en un 90% de los casos de EI cuando se extraen tres sets diferentes. En aquellos casos en que se presente una EI con hemocultivos negativos negativos será fundamental el estudio serológico frente a Coxiella burnetii, B. quintana, L. pneumo- phila, T. whipplei y Brucella, si bien este último microorganismo suele crecer bien en los hemocultivos. En el caso de que se realice cirugía valvular, en lugar de cultivar el material de las válvulas extraído, el diagnóstico oro en dicho material valvular es la PCR. La ecocardiografía es el otro pilar fundamental en el diagnóstico de la EI. La ecocardiografía transtorácica (ETT) tiene una baja sensibilidad, que no llega al 60% (MIR 06, 121). Es superior a la ecocardiografía transesofágica en muy pocas circunstancias, como son la detección de abscesos asociados a la valva anterior de válvulas protésicas aórticas y para cuantificar la repercusión hemodinámica de daños valvulares. Su escasa sensibilidad hace que en caso de sospecha fundada de EI, siempre deba realizarse una ecocardiografía transesofágica (ETE), cuya sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de EI superan el 95%. Si se realiza el estudio de ETE de forma muy precoz puede dar falsos negativos, y deberíamos repetirlo pasado unos días. De igual manera, deberemos realizar ETE seriados en caso de sospecha de complicaciones asociadas a la EI (abscesos, dehiscencias…). (Ver tabla 1 en la página siguiente) Tratamiento de la endocarditis infecciosa Tratamiento antibiótico (MIR 05, 121) La duración del tratamiento antibiótico en las EI es variable, pudiendo oscilar desde 2 semanas (para EI por estreptococos sensibles a penicilina, tratados con betalactámico + aminoglu- cósido), hasta 6 semanas para las EI enterocócicas. Para las endocarditis infecciosas asociadas a prótesis, la dura- ción y los esquemas terapéuticos son en principio similares a las infecciones sobre válvula nativa, con la excepción de las estafi- locócicas, en las que se asocia rifampicina siempre y cuando la cepa sea sensible, por su papel inhibidor del desarrollo de biofilm. Cuando en el tratamiento del paciente sea preciso el recambio valvular, el esquema terapéutico se mantendrá idéntico, con- tando como primer día de tratamiento el primero en que se dio el antibacteriano específico, no el día de cirugía. Las principales pautas de tratamiento antibiótico se recogen en la tabla 2 en la página siguiente. Papel de la gentamicina En cuanto al papel de los aminoglucósidos, sólo la gentami- cina ha sido evaluada. Debe usarse en las endocarditis por cocos gram positivos. El esquema de 2 semanas de betalactámico + gentamicina es eficaz y suficiente en las EI por estreptococos sensibles a pe- nicilina. En las endocarditis por enterococo es vital el uso de gentami- cina siempre y cuando la cepa muestre baja tasa de resistencia a gentamicina, para conseguir un efecto bactericida asocián- dola al betalactámico. Un grupo español ha demostrado que la combinación de ampicilina + ceftriaxona no es inferior al clásico ampicilina + gentamicina para el tratamiento de la EI enterocó- cica, pero con menor toxicidad, y ya se recoge en las últimas guías como alternativa terapéutica. Figura 3. Signos de endocarditis infecciosa. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 21Síndromes clínicos Tratamiento empírico antes de demostración de microorganismo Estafilococo meticilín-sensible Estafilococo meticilín-resistente Estreptococo Enterococos Brucella spp. Coxiella burnetii Bartonella spp. Tropheryma whipplei ETIOLOGÍA Amoxicilina-clavulánico + gentamicina Ampicilina-sulbactam + gentamicina Vancomicina + gentamicina + ciprofloxacino Cloxacilina (± gentamicina, en desuso) Vancomicina + gentamicina + rifampicina Penicilina G Amoxicilina Ceftriaxona Vancomicina Regimen 2 semanas: βlact + gentamicina VÁLVULA NATIVA Vancomicina + gentamicina + rifampicina Cloxacilina + gentamicina + rifampicina Vancomicina + gentamicina + rifampicina Penicilina G + gentamicina Amoxicilina + gentamicina Ceftriaxona + gentamicina Vancomicina VÁLVULA PROTÉSICA Ampicilina + gentamicina Ampicilina + ceftriaxona Vancomicina + gentamicina Doxiciclina + cotrimoxazol + rifampicina Doxicixlina + hidroxicloroquina (Ceftriaxona ó doxiciclina) + gentamicina Cotrimoxazol Tabla 2. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR). Tabla 1. Criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa. Identificación de microorganismos en cultivo o estudio histológico de una vegetación, émbolo séptico de una vegetación, o absceso intracardiaco - Hemocultivos positivos para gérmenes compatibles con EI: • 2 hemocultivos positivos para S. aureus, S. viridans, S. bovis, HACEK • 2 hemocultivos positivos para enterococos adquiridos en la comunidad, sin evidencia de otro foco primario • Microorganismos posibles para EI en 2 hemocultivosseparados por >12 h, o bien en 3 hemocultivos de un total de ≥4 separados por >1 h • 1 hemocultivo positivo para C. burnetii, o IgG para Ag de fase 1 de fiebre Q >1:800 - Evidencia de afectación endocárdica: • Ecocardiograma positivo para EI: vegetación, absceso (MIR 08, 26), o nueva dehiscencia en válvula protésica • Nueva regurgitación valvular (el empeoramiento o cambio en una insuficiencia o soplo previo no son un criterio suficiente) - Predisposición a EI. Por ejemplo, cardiopatías con riesgo de EI, ADVP, etc. - Fiebre >38 ºC. - Fenómenos vasculares: embolismos sistémicos, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, manchas de Janeway - Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide + - Evidencia microbiológica: hemocultivos que no cumplen condiciones de criterio mayor, o serología posi- tiva para un microorganismo compatible → 1 criterio patológico → 2 criterios clínicos mayores → 1 criterio clínico mayor + 3 criterios clínicos menores → 5 criterios clínicos menores → 1 criterio clínico mayor + 1 criterio clínico menor → 3 criterios clínicos menores CRITERIO PATOLÓGICO CRITERIOS CLÍNICOS MAYORES CRITERIOS CLÍNICOS MENORES DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE EI DIAGNÓSTICO POSIBLE DE EI IF Manual AMIR www.academiamir.com Síndromes clínicosPág. 22 Tradicionalmente usada junto a cloxacilina en la endocarditis por S. aureus, hoy en día no se suele recomendar su uso dado que no hay evidencia clínica de que aporte beneficio al- guno, pero sí de que aporta nefrotoxicidad. Tratamiento quirúrgico Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de insuficiencia cardiaca, infección no controlada (MIR 13, 110) y prevención de embolismos. Una de las principales dificultades en el manejo de los pacientes es el de cuándo intervenir quirúrgicamente a pacientes con alto riesgo embolígeno (verrugas muy grandes, móviles en cavida- des izquierdas). Estudios recientes parecen mostrar que la ciru- gía electiva en las primeras 72 horas disminuye la mortalidad y eventos embólicos. Por otra parte, es importante resaltar que haber sufrido un ictus embólico asociado a la EI no es un factor que contraindique per se la cirugía cardiaca, debiendo sopesarse en conjunto otras circunstancias como el riesgo quirúrgico, edad, secuelas neuro- lógicas previsibles, etc. Tratamiento antiagregante y anticoagulante El tratamiento antiagregante no debe usarse en pacientes con EI como estrategia para prevenir eventos embólicos. No ha de- mostrado disminuir los eventos embólicos, pero sí aumentar las hemorragias cerebrales. La Sociedad Europea de Cardiología recomienda que en pa- cientes con EI que recibieran anticoagulantes orales, estos sean reemplazados por heparina. Profilaxis de la endocarditis infecciosa Las nuevas guías europeas de endocarditis infecciosa de 2009 han limitado y simplificado las indicaciones de profilaxis. Hoy en día, sólo se indica la profilaxis en relación con procedi- mientos odontológicos de riesgo (que involucren la encía o la región periapical del diente, o que perforen la mucosa oral), y en pacientes de alto riesgo: - Válvulas protésicas o material protésico de reparación valvular (anillos, etc.). - Endocarditis infecciosa previa. - Cardiopatías congénitas de alto riesgo: • Cardiopatías cianóticas no corregidas, con correcciones pa- liativas (shunts, conductos), o corregidas con defectos resi- duales. • Cardiopatías corregidas con material protésico, durante los 6 meses posteriores a la corrección. • Cardiopatías corregidas con material protésico, si existen defectos residuales. La pauta recomendada consiste en una dosis única de amoxi- cilina o ampicilina (clindamicina en alérgicos), 30-60 min antes del procedimiento. La incidencia de EI no parece haber aumentado desde que se aceptaron las nuevas guías. Incluso, las guías británicas han des- terrado los procedimientos de profilaxis, que ya no se realizan en su territorio en ninguna circunstancia. Pronóstico de la endocarditis infecciosa La mortalidad global de la EI se sitúa en torno a un 15-20% durante la fase aguda de ingreso hospitalario, y un 40% a los cinco años. Sin embargo, no todas conllevan un idéntico pro- nóstico: las endocarditis derechas y las estreptocócicas no com- plicadas tienen una mortalidad menor al 10%, mientras que las endocarditis por S. aureus tienen una mortalidad cercana al 40%. Los factores asociados a incrementos de mortalidad son: - Edad avanzada. - S. aureus. - Insuficiencia cardiaca. - Embolismos cerebrales/complicaciones SNC. - Insuficiencia renal. - EI relacionada con cuidados sanitarios. Áreas de incertidumbre - Duración óptima del tratamiento con aminoglucósidos. - Momento óptimo de la cirugía cardiaca. - Necesidad de hacer o no neuroimagen sistemática. Emergente: en <24 h. Urgente: en unos pocos días. Electiva: tras las primeras 1-2 semanas de antibioterapia. Tabla 3. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la endocarditis infecciosa (MIR 05, 36). Insuficiencia cardiaca EI mitral o aórtica con estenosis o insuficiencia valvular severa: - con edema agudo de pulmón refractario o shock cardiogénico - con IC persistente y pobre tolerancia hemodinámica - con IC controlada con tratamiento médico EI mitral o aórtica con fístula a cavidad cardiaca o pericardio con edema agudo de pulmón refractario o shock cardiogénico Infección no controlada Complicaciones locales (absceso, pseudoaneurisma, fístula, vegetación creciente, dehiscencia de válvula protésica) Fiebre y hemocultivos positivos persistentes >5-7 días Infección por hongos o gérmenes multirresistentes (Pseudomonas, BGN…) Prevención de embolismo EI mitral o aórtica con vegetación grande (>10 mm) y episodio embólico EI mitral o aórtica con vegetación grande (>10 mm) y otros predictores de mal pro- nóstico (IC, infección persistente, absceso) Vegetaciones muy grandes (>15 mm), especialmente si la cirugía podrá preservar la válvula nativa del paciente Emergente Urgente Electiva Emergente Urgente Urgente Electiva Urgente Urgente Urgente INDICACIÓN TIPO DE CIRUGÍA IFInfecciosas y Microbiología Pág. 23Síndromes clínicos Clasificación de las meningitis Resulta de interés clasificar las meningitis en función de los tres siguientes aspectos: - Cronología del proceso. Agudo / subagudo / crónico. - Síndrome meníngeo. Franco / atípico-críptico. - Líquido cefalorraquídeo macroscópicamente. Claro / purulento-turbio. Así, podemos clasificar el estudio de estos procesos en menin- gitis agudas de líquido purulento-turbio, meningitis agudas con líquido claro (subdividiéndose este grupo en función de la glu- corraquia), y en un tercer grupo de meningitis subagudas. Meningitis agudas con líquido purulento-turbio Las meningitis bacterianas agudas espontáneas tienen una in- cidencia en España de 2 casos por cada millón de habitantes. Prácticamente el 100% de pacientes con una meningitis con un líquido muy turbio o purulento, suelen presentar intensa hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia, y la etiología suele ser siempre bacterias piógenas clásicas. Etiología De forma cruda, los microorganismos más frecuentemente im- plicados en adultos en este tipo de presentación son el neumo- coco (más frecuente) y el meningococo. Listeria monocytogenes suele producir meningitis con líquidos cefalorraquídeos macroscópicamente claros, aunque pueden ser igualmente intensamente turbios. La vacunación masiva frente a Haemophilus influenzae en nuestro entorno ha hecho desaparecer prácticamente esta entidad en nuestro medio en población vacunada (MIR). - S. pneumoniae. Es la causa más frecuente de meningitis en adultos>20 años y niños <2 años (excepto recién nacidos). La enfermedad neu- mocócica invasora, en general, debe considerarse una enfer- medad bimodal con un primer pico en neonatos hasta los dos años y otro pico en mayores de 65 años. Son factores de riesgo típicos (MIR) las infecciones recurren- tes del oído medio, las fístulas de LCR, los procesos que au- mentan el riesgo de infección por encapsulados (mieloma, hipogammaglobulinemia, LLC, VIH…), alcoholismo y diabetes mellitus. La meningitis neumocócica es la que tiene mayor mortalidad y la que más secuelas genera. - N. meningitidis. Es la causa más frecuente de meningitis en niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 189). Hay 6 serotipos de N. meningitidis (A, B, C, Y, W-135 y serotipos no tipables). Las epidemias de meningitis meningocócica que asolan fun- damentalmente África subsahariana son por A y C. En España, la mayoría de casos aislados se deben al grupo B, para el cual no hay vacuna hasta la fecha. El déficit de la vía terminal del complemento se asocia a me- ningitis por meningococo, y puede manifestarse a cualquier edad, produciendo meningitis meningocócicas recidivantes pero no de mayor gravedad (MIR). - Estreptococos betahemolíticos del grupo B (junto con E. coli K1). Se consideran la causa más frecuente de meningitis en recién nacidos, pero actualmente han aumentado su frecuencia en personas >50 años, especialmente aquellos con enfermeda- des subyacentes. - Listeria monocytogenes. Puede producir meningitis aguda con líquido turbio, aunque lo habitual es que sean con líquido claro y glucorraquia dismi- nuida. - Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae y Pseudomonas spp. Son causa importante de meningitis nosocomial, por lo que cualquier tratamiento empírico de este proceso debe cubrir S. aureus meticilinresistente y Pseudomonas spp. (p. ej., mero- penem + vancomicina, cefepime + vancomicina). - Staphylococcus coagulasa negativos. Primera causa de meningitis bacteriana asociada a derivacio- nes ventriculares externas y/o ventriculoperitoneales-ventri- culoatriales. Clínica La tríada clásica de la meningitis es fiebre, cefalea y rigidez de nuca, que aparece en >90% de los pacientes. Hay altera- ción del nivel de conciencia en >75% y son frecuentes también náuseas, vómitos y fotofobia. Hay convulsiones en el 20-40% de los pacientes. La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más del 90% y >400 mmH2O en el 20%). Puede manifestarse por dis- minución del nivel de conciencia, papiledema, pupilas dilatadas poco reactivas, parálisis del VI par, postura de descerebración y reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiración irre- gular). En casos severos puede producirse herniación cerebral. El dato clínico más importante para orientar la etiología es el rash de la meningococcemia, que comienza como un exan- tema maculopapular difuso simulando un exantema vírico y rápidamente se convierte en petequial. Las lesiones cutáneas, 2.2. Infecciones del sistema nervioso central I: meningitis Lo más importante en este apartado es, sin duda, la meningitis aguda de líquido purulento-turbio. No hay que dejar de lado, sin embargo, las meningitis víricas y las meningitis subagudas (tuber- culosa, criptocócica). Enfoque MIR Tabla 4. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA). Recién nacidos <2 años (salvo recién nacidos) 2-20 años >20 años Fracturas de base del cráneo PosNeuroQX- TCE Alcohólicos, recién nacidos, inmunodeprimidos, ancianos … Inmunodeprimidos 1.º: S. agalactiae 2.º: E. coli serotipo K1 S. pneumoniae Neisseria meningitidis S. pneumoniae S. pneumoniae S. aureus, P. aeruginosa Listeria monocytogenes Pseudomonas aeruginosa IF Manual AMIR www.academiamir.com Síndromes clínicosPág. 24 si están presentes, deben biopsiarse porque contienen microor- ganismos, y el diagnóstico puede confirmarse mediante Gram y cultivo del material de biopsia cutánea. Meningitis agudas con líquido claro Aquellas meningitis agudas con líquido macroscópicamente claro pueden subdividirse en dos grupos: - Glucorraquia mormal. La inmensa mayoría son de etiología vírica. - Glucorraquia disminuida. En principio, es muy improbable que sean virales. Debemos considerar Listeria monocytogenes como causa más fre- cuente. Las meningitis bacterianas estándar tratadas durante días pueden presentar este patrón. Meningitis agudas de líquido claro y glucorraquia normal En España, más del 90% de meningitis virales con causa iden- tificada son causadas por virus pertenecientes a la familia de los Enterovirus (Coxackie, Echo) (MIR 13, 116). Un estudio reciente español mostró que en la meningitis por Enterovirus la cifra media de linfocitos en LCR oscilaba en torno a 250/μl. Como toda la patología enteroviral, suelen presentar estaciona- lidad (verano-otoño). La segunda causa de meningitis aséptica es el VHS-2 (incluso en algunas series en adultos ha sido la primera causa, especial- mente en mujeres). Por ello, siempre ha de realizarse una ex- ploración genital exhaustiva en casos de meningitis espontánea de origen presumiblemente viral, puesto que la meningitis por VHS suele presentarse complicando la primoinfección genital herpética. Casi todos los casos de meningitis por VHS se deben al VHS-2, aunque raros casos debidos a VHS-1 han sido comu- nicados. La meningitis por VHS-2 ocurre en un 25% de muje- res y 11% de varones coincidiendo con un primer episodio de herpes genital. De ellos, el 20% continuarán teniendo ataques recurrentes de meningitis. La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria recurrente be- nigna, incluyendo los casos previamente diagnosticados como meningitis de Mollaret (MIR), parecen deberse al VHS. Puede que no existan lesiones genitales, y la mayoría de los pacientes no refieren historia de herpes genital. La PCR es positiva en LCR durante los ataques, pero no durante los intervalos asin- tomáticos. Otras causas de meningitis agudas de líquido claro y glucorra- quia normal son: - Virus varicela-zóster. Debe sospecharse VVZ en un paciente con meningitis coinci- dente con varicela o herpes zóster, aunque en algunas series hasta el 40% de los casos ocurrieron en ausencia de lesiones cutáneas. Además de meningitis, el VVZ también puede pro- ducir encefalitis y ataxia cerebelosa aguda (esta última ocurre especialmente en niños). - Virus de Epstein-Barr. El VEB puede causar meningitis, con o sin síntomas concomi- tantes de mononucleosis infecciosa. - VIH. (Ver tema 6. VIH-SIDA) - Parotiditis. Rara desde la generalización de la vacunación. Sólo en el 50% de los casos hay parotiditis asociada. Confiere inmunidad de por vida. En el contexto social actual, comienzan a verse casos de nuevo (lote vacunal ineficaz en los años ‘90, inmigración). Se debe sospechar en caso de meningitis linfocitaria y orquitis asociada. - Arbovirus (arthropod borne virus). • Virus West Nile (flavivirus). Transmitido por mosquitos del género Culex y cuyo reser- vorio son los pájaros. Responsable de brotes de meningo- encefalitis linfocitaria en EE.UU., apenas ha sido descrito en España. Del virus Toscana, con idéntico vector, puede decirse lo mismo. • Virus de la encefalitis japonesa (flavivirus). Causa más frecuente de meningitis linfocitaria viral en el su- deste asiático (se debe sospechar por tanto ante un viaje reciente a dicha área geográfica), transmitido por mosquitos. • Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (flavivirus). Endémico de Europa central. Tiene vacuna, que debe reco- mendarse a las personas que viajen a dicho territorio. Meningitis agudas de líquido claro y glucorraquia disminuida En estos casos, es muy improbable que sea de origen viral. La causa más frecuentede este patrón es la meningitis por Listeria monocytogenes. Otros microorganismos como M. tubercu- losis, Brucella spp., Nocardia o Cyptococcus spp. pueden pre- sentarse así, pero es más frecuente su presentación subaguda. Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo anaerobio facultativo de desarrollo intracelular, que coloniza a un 10% de la población, y que se transmite por la ingesta de lácteos y ve- getales contaminados (MIR). Es intrínsecamente resistente a ce- falosporinas. La afectación del SNC por Listeria monocytogenes suele ser en forma de meningitis aguda de líquido claro con glu- corraquia disminuida o en el límite inferior de la normalidad. Es frecuente que asocie afectación encefálica, especialmente de estructuras derivadas del rombencéfalo, esto es, fosa poste- rior: pares craneales, cerebelo y tronco. Los abscesos del tronco del encéfalo son bastante característicos de la rombencefalitis por Listeria, pero no son patognomónicos. Son factores de riesgo de la meningitis por Listeria: neonatos, embarazadas, edad >60 años, trasplantados, tratamiento con corticoides e inmunocomprometidos (MIR). Hay que tener en cuenta que la meningitis por Listeria spp.: - Es la tercera causa de meningitis bacteriana en el mundo oc- cidental. - Es la segunda en individuos >60 años. - Es la primera causa de meningitis bacteriana en inmunodepri- midos. Por este motivo, siempre debe considerarse la posibilidad de Listeria monocytogenes como agente etiológico de una menin- gitis de aparente origen infeccioso, ya sea con líquido claro y glucorraquia disminuida, como meningitis subaguda, o incluso con líquido francamente turbio, aunque esta última presenta- ción es menos habitual. Meningitis subagudas/crónicas Cuando nos enfrentamos a meningitis de curso subagudo (días- pocas semanas) de predominio linfocitario, prácticamente la to- talidad de ellas cursan con hipoglucorraquia. Cuanto mayor sea el tiempo de evolución, mayor será la proteinorraquia y densidad de microorganismos, afectando al aspecto del líquido macroscópico, que en cualquier caso no debe ser purulento en principio. Ante este perfil cronológico y citoquímico, en el diagnóstico diferencial (puede no ser infeccioso) habremos de incluir siempre: - Mycobacterium tuberculosis (lo más probable hasta que no se demuestre lo contrario). IFInfecciosas y Microbiología Pág. 25Síndromes clínicos - Brucella spp. (antes muy frecuente en España, ahora muy poco habitual; pensar en ella fundamentalmente en inmi- grantes que hayan consumido en su país de origen lácteos no pasteurizados). - Cryptococcus spp. (especialmente en VIH con CD4 <100 (MIR 09, 230), trasplantados y otros inmunodeprimidos celulares). No obstante, algunas especies son patógenas en inmunocom- petentes, como C. gattii. - Nocardia, muy inhabitual. - Listeria spp. - Espiroquetas. Borrelia spp. y Treponema pallidum deben incluirse siempre en el diagnóstico diferencial. En cuanto a la enfermedad de Lyme, es muy rara en nuestro medio, por lo que un resultado positivo de ELISA y western blot debe interpretarse con mucha cautela y considerarlo un potencial falso positivo; la PCR es poco sensible. Sin embargo, el VDRL de sífilis debe ser reali- zado por sistema en estos procesos. - Rickettsias. Un pequeño porcentaje de las rickketsiosis se pueden compli- car con afectación del SNC, incluyendo meningitis linfocitaria ± encefalitis. La mayoría de estos microorganismos, pero fundamentalmente M. tuberculosis, Listeria y Brucella, pueden presentar a lo largo de la primera semana predominio polimorfonuclear (PMN) o relación 1:1 entre PMN:linfocitos, por lo que si realizamos la punción lumbar en los primeros días de evolución del cuadro, este hecho no debe confundirnos. Tuberculosis y afectación del SNC Mycobacterium tuberculosis puede afectar el SNC de varias maneras: - Afectación intracraneal. Meningitis, meningoencefalitis, tuberculomas, abscesos cere- brales, vasculopatía tuberculosa. - Afectación espinal: espondilodiscitis, aracnoiditis. En cualquier caso, más del 90% de casos de afectación del SNC por M. tuberculosis son meningoencefalitis. Hay que tener en cuenta lo siguiente en relación con la meningoencefalitis tuberculosa: - Suele presentarse como meningitis subaguda/crónica con predominio linfocitario y cierta hipoglucorraquia. Es típica, además de la triada de fiebre, cefalea y rigidez de nuca, la presencia de astenia intensa y sudoración nocturna. También es frecuente la afectación de pares craneales (MIR 06, 133). En inmunodeprimidos, a veces cursa de forma aguda purulenta con predominio PMN. - Suele afectar fundamentalmente a niños, ancianos e inmu- nodeprimidos. - Mortalidad del 15-40% en pacientes correctamente tratados y del 100% en no tratados. El principal factor pronóstico es la demora en instaurar el tratamiento, por lo que es fundamental mantener un alto índice de sospecha y tratar empíricamente de forma precoz a los pacientes con sospecha de infección, a la espera de los resultados de los cultivos. Los casos muy evolucionados suelen presentarse con gran hiperproteinorraquia, marcadísima hipo- glucorraquia e hidrocefalia, y tienen muy mal pronóstico. - Un tercio de las meningitis tuberculosas tienen concomitante- mente afectación diseminada simultánea. - Supone un 0,5% de todos los casos de TBC. - Supone un 7% de todos los casos de TBC extrapulmonar. Aproximación diagnóstica al paciente con sospecha de meningitis de causa infecciosa La clave del diagnóstico microbiológico radica fundamental- mente en el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante una punción lumbar (PL). Sin embargo, la PL está contraindi- cada en pacientes con hipertensión intracraneal. Por ello, antes de realizar una PL hay que descartar papiledema (que contra- indica la PL). Además, hay que realizar una TC craneal (o RM craneal) para descartar signos de hipertensión intracraneal a pacientes sin papiledema con las siguientes características, antes de realizar la PL: - Focalidad neurológica. - GCS <10. - Inmunodepresión. - Crisis comiciales. - Neoplasia en curso. - Adictos a drogas por vía parenteral activos. En el LCR realizaremos: - Examen macroscópico y medida de presión de apertura. - Estudios bioquímicos (glucosa, proteínas, lactato). - Recuento celular. - Estudios microbiológicos. Examen macroscópico Sirve para encuadrar el caso en uno de los patrones menciona- dos (líquido turbio / líquido claro). Presiones de apertura muy elevadas son muy características de las meningitis subagudas por Cryptococcus spp. y TBC. Estudios bioquímicos y recuento celular Las meningitis agudas de líquido turbio presentan recuentos celulares muy altos, habitualmente en rangos de miles o dece- nas de miles de células PMN, con proteínas elevadas y glucosa consumida a veces indetectable. Las meningitis agudas de lí- quido claro y las subagudas suelen tener recuentos celulares más bajos; Listeria puede presentar en los primeros días predo- minio de PMN, pero a medida que pasan los días predominan los linfocitos. En las meningitis subagudas el recuento celular suele estar entre las 100-500 células, con proteínas entre 100- 500 mg/dL, y glucosa algo disminuida habitualmente. Aunque hay controversia acerca de este asunto, niveles muy elevados de lactato en LCR son altamente específicos de me- ningitis bacteriana. Figura 4. Punción lumbar. L3 L4 L5 Espacio epidural Duramadre Espacio subaracnoideo IF Manual AMIR www.academiamir.com Síndromes clínicosPág. 26 Las cifras de adenosin deaminasa (ADA) elevadas en LCR, en un contexto clínico compatible, son bastante características de meningitis tuberculosa. No hay un punto de porte concreto, si bien en líquido pleural, donde puede hacerse idéntica reflexión,el punto de corte suele ser 40 UI/ml. Lo mismo puede decirse del IFN-γ. (Ver tabla 5) Estudios microbiológicos Todos los pacientes con sospecha de meningitis de origen infec- cioso, deben tener hemocultivos. Estos serán muy rentables en meningitis neumocócicas (75% tienen hemocultivo positivo), meningocócicas (45%), por Listeria (60%) y criptocócicas. Si sospechamos meningitis tuberculosa, deberán extraerse hemo- cultivos para micobacterias adicionalmente. Además, debemos pedir en LCR pruebas orientadas en función de nuestras sospecha: - Tinciones. • Gram. La sensibilidad del Gram es variable: detecta neumococo en 70-80% de las meningitis neumocócicas, 30-90% en meningococo y 10-30% en Listeria. • Ziehl-Nielsen o auramina-rodamina. Tinciones específicas para micobacterias. Poso sensibles (sensibilidad 10%), se incrementa de forma directamente proporcional al volumen de LCR usado. • Tinta china. Específica para criptococo. Sensibilidad alta. • Calcoflúor. Específica para meningitis fúngica diferente a la criptocó- cica. - Aglutinaciones. • En casos de alta sospecha de meningitis bacteriana, se puede aglutinar frente a meningococo, neumococo y H. influenzae. • Antígeno criptocócico (glucoronoxilomanano). Técnica fundamental en el diagnóstico de meningitis crip- tocócica. Títulos altos conllevan peor pronóstico. Sensibili- dad y especificidad por encima del 90%. • Rosa de Bengala en caso de sospecha de meningitis por Brucella (también aglutinaciones y complemento). - Cultivos. • Cultivo en medios habituales (agar sangre, agar chocolate) para bacterias habituales. Rendimiento variable: neumococo 85%, meningococo 65%, Listeria 82%. En dichos medios también crece Cryp- tococcus spp. con facilidad. • Cultivos para micobacterias (medios líquidos como el MGIT, medios sólidos como Löwenstein o Middlebrook). • Cultivos específicos en medios para hongos en caso de sospecha de meningitis fúngica no criptocócica (Agar Sa- boureaud y Chromagar). Criptococo crece en los medos habituales y también en me- dios específicos para hongos. Tabla 5. Diagnóstico diferencial de las meningitis infecciosas (MIR 12, 140; MIR). NORMAL M. BACTERIANA VÍRICA (MIR) M. TBC M. MICÓTICA (CRIPTOCOCOSIS) M. PARASITARIA Claro y transparente 1-5 cel/mm3 60% plasmática(45-80 mg/dl) PROTEÍNAS 15-45 mg/dl ASPECTO CÉLULAS GLUCOSA Turbio >1000 (90% PMN) ↓ ↓ >45 mg/dl Claro y transparente ↑ Linfocitos N N ↓ 100-500 mg/dl Algo ↑↑ Linfocitos y eosinófilos LISTERIA ↑ PMN → ↑ linfocitos ↓ 100-500 mg/dl Figura 5. Aglutinación de neumococo en LCR. Arriba. Aglutinación positiva. Abajo. Aglutinación negativa. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 27Síndromes clínicos - Biología molecular. • PCR frente a virus neurotropos causantes de meningitis vi- rales (enterovirus, herpersvirus, arbovirus, VIH…). La PCR es el gold standard del diagnóstico de las meningitis virales. • PCR frente a M. tuberculosis, que permiten hacer diagnós- tico, así como determinar resistencia a isoniacida y rifampi- cina. Pruebas muy específicas pero poco sensibles. - Otras. • VDRL en caso de sospecha de neurosífilis. Es la prueba más específica para su diagnóstico. Aproximación terapéutica al paciente con sospecha de meningitis de causa infecciosa La meningitis es una urgencia médica, pero no una emergen- cia que impida tomarse unos minutos para hacer una PL y sacar hemocultivos. En cualquier caso, de no poder hacerse inme- diatamente una PL, habrá de hacer un TC e iniciar tratamiento empírico sin hacer la PL. Durante años el tratamiento con cefalosporinas de tercera ge- neración (ceftriaxona, cefotaxima) constituía el tratamiento de la meningitis bacteriana piógena por neumococo y menin- gococo. Sin embargo, en España un 10% de los neumococos causantes de meningitis tienen sensibilidad disminuida a cefa- losporinas de tercera generación, la mitad de ellos resistentes. Por este motivo, en contextos epidemiológicos como el nuestro resulta necesario añadir empíricamente vancomicina, puesto que, aunque difunde muy poco a través de la barrera hemato- encefálica, la resistencia en neumococo es excepcional. Dado que Listeria presenta resistencia intrínseca a cefalospo- rinas, si pensamos que puede estar implicada (en niños, >65 años (MIR 04, 258), inmunodeprimidos, así como en cualquier meningitis linfocitaria, sobre todo con hipoglucorraquia) ha de añadirse empíricamente ampicilina. Si se trata de un caso con- firmado de afectación meningoencefálica por Listeria, aunque no hay evidencia potente al respecto, los expertos recomiendan asociar cotrimoxazol o gentamicina al tratamiento con ampici- lina. En relación con la meningitis tuberculosa, es fundamental tener un alto índice de sospecha. Dado que las tinciones del LCR no visualizan microorganismos con mucha frecuencia, es im- portante iniciar tratamiento empírico rápidamente ante una sospecha fundada. Así, en España, toda meningitis linfocitaria de curso subagudo, con cifras de glucosa normales o disminui- das, debe ser considerada una meningitis tuberculosa y tratada como tal hasta tener un diagnóstico alternativo firme, dado que el tratamiento precoz correcto disminuye la mortalidad. En las meningitis agudas con líquido claro y glucosa normal, es razonable comenzar tratamiento con aciclovir intravenoso hasta disponer del resultado de la PCR para enterovirus y her- pesvirus en LCR. El uso de los glucocorticoides en el tratamiento de la menin- gitis es un tema complejo. La dexametasona ha demostrado disminuir la mortalidad y secuelas en meningitis neumocócica en niños, administrada antes de la primera dosis de antibiótico. En el adulto, los resultados de los estudios al respecto no son concluyentes. No obstante, parece razonable el uso de dexa- metasona en meningitis bacteriana, administrada antes de la primera dosis de antibiótico. En meningitis tuberculosa siem- pre deben asociarse corticoides al tratamiento antituberculoso. Pronóstico de la meningitis La mortalidad es del 3-7% en la meningitis por H. influenzae, N. meningitidis y estreptococos de grupo B; del 15% en la de- bida a L. monocytogenes; y del 20% en la neumocócica. En aproximadamente el 25% de los supervivientes hay secuelas moderadas o severas. Encefalitis vírica Etiología Los virus más importantes como causa de encefalitis esporádica en adultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y, menos frecuente- mente, enterovirus (ver VHS y enterovirus). Globalmente, cual- quier herpesvirus es capaz de producir encefalitis aguda. En el caso de la encefalitis epidémica, la causa más frecuente son los arbovirus y enterovirus. Figura 6. Criptococo crece en los medios habituales: cultivo de Cryptococcus en agar chocolate. * Si se sospecha Pseudomonas (meningitis nosocomial, post-neurocirugía, in- munodepresión, neutropenia) utilizar ceftazidima. Tabla 6. Tratamiento empírico de la meningitis aguda (MIR 07, 128). INDICACIÓN TRATAMIENTO Meningitis aguda de líquido turbio Niños, ancianos, inmunodeprimidos Meningitis aguda de líquido claro y Glc normal Meningitis aguda de líquido claro y Glc disminuida Cefa 3ª * + vancomicina Cefa 3ª * + vancomicina + ampicilina Aciclovir Ampicilina Considerar TBC 2.3. Infecciones del sistema nervioso central II: otras infecciones Lo más importante de este tema son las encefalitis víricas. Enfoque MIR IF Manual AMIR www.academiamir.com Síndromes clínicosPág. 28 Manifestaciones clínicas Sindrómicamente, las encefalitis deben sospecharse ante cual- quier paciente que presente semiología de disfunción encefá- lica (que puede ser muy heterogénea y más o menos evidente) acompañada habitualmente de fiebre, aunque no necesaria- mente. Dado que es la única causa tratableviral, la encefalitis herpé- tica siempre debe considerarse como posibilidad ante cualquier paciente con diagnostico sindrómico de encefalitis, siendo es- pecialmente probable en el caso de que haya datos de afecta- ción de estructuras límbicas. Dejada a su evolución, la encefalitis herpética es una enfermedad mortal en el 100% de los casos puesto que evoluciona hacia una meningoencefalitis necroti- zante hemorrágica. Además, el diagnóstico es difícil puesto que, en sus estadios más iniciales, afecta preferentemente a estructuras límbicas (lóbulo temporal mesial, amígdala, hi- pocampo, hipotálamo), de tal manera que muchas veces los cuadros clínicos recuerdan vagamente a cuadros pseudopsi- quiátricos agudos (alucinaciones olfativas o gustativas, delirio), alteraciones conductuales, cambios de personalidad o compor- tamientos bizarros. Dejada a su evolución, rápidamente apare- cen signos de afectación cortical. El 50% tiene crisis epilépticas (MIR). Diagnóstico Dado que la práctica totalidad de encefalitis virales tienen cierta reacción meníngea, aunque no haya meningismo y la cefalea no sea relevante, hay que hacer una punción lumbar. Un lí- quido normal, salvo en profundos inmunodeprimidos, hace muy improbable una encefalitis herpética. - Características del LCR. En las encefalitis víricas el patrón de anomalías del LCR es indistinguible del de las meningitis víricas (MIR 10, 62). Es raro que las células superen los 500/μl. Hasta en el 20% de los pacientes pueden encontrarse eritrocitos (>500/μl) en una punción no traumática (MIR 06, 122). - PCR en LCR. Como dijimos en las meningitis víricas, la PCR es la prueba diagnóstica de elección en las infecciones víricas del SNC (MIR 10, 208). Estudios recientes en encefalitis por VHS indican que la sensibilidad (98%) y la especificidad (94%) de la PCR en LCR iguala o supera a la biopsia cerebral. - Estudios de neuroimagen, EEG. El hallazgo de alteraciones focales con RM (TC es menos sen- sible) en un paciente con encefalitis sugiere encefalitis her- pética. Cerca del 90% tiene anomalías en el lóbulo temporal (típico la necrosis hemorrágica). Dos tercios de los pacientes tiene alteraciones electroencefalográficas típicas (complejos periódicos en lóbulos temporales: actividad de fondo lentifi- cada y de baja amplitud, con puntas periódicas focales) (MIR). - Biopsia cerebral. Previamente considerada la prueba de elección para confirmar la etiología de una encefalitis, actualmente se reserva para los casos en que la PCR del LCR no da un diagnóstico específico. Tratamiento Aciclovir (10 mg/kg/8 h i.v. durante al menos 14 días) es eficaz en la encefalitis herpética (MIR 10, 114) y debe instaurarse em- píricamente en todo paciente con sospecha de encefalitis vírica en espera de los estudios virológicos de confirmación. Pronóstico Es variable, dependiendo de la etiología. En la encefalitis her- pética, a pesar del tratamiento con aciclovir, la mortalidad roza el 20%, y más del 50% de los que sobreviven sufren secuelas moderadas o severas (MIR 05, 122). Encefalitis crónica Leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC) (Ver tema 6. VIH-SIDA) Panencefalitis esclerosante subaguda (virus del sarampión) Se da en pacientes con antecedentes de sarampión en edad temprana (<2 años), desarrollándose tras un periodo de laten- cia de 5-10 años. Comienza con disminución del rendimiento escolar y trastornos de la personalidad. Posteriormente aparece deterioro intelectual progresivo con convulsiones, mioclonías, ataxia y trastornos visuales. En fases avanzadas hay tetrapare- sia espástica, estado vegetativo y se produce la muerte en 1-3 años. - Diagnóstico. EEG con complejos de Rademeker (patrón de supresión de estallidos). LCR con aumento de gammaglobulinas. Títulos elevados de Ac antisarampión en LCR y suero. - Tratamiento. No hay tratamiento eficaz (el uso de isoprinosina es controver- tido). La causa más frecuente de: - Meningitis aguda vírica: enterovirus >VHS-2 - Encefalitis aguda: VHS-1 Recuerda... Figura 7. Encefalitis herpética. TC craneal con contraste. Hipodensidad irregu- lar en lóbulo temporal izquierdo. Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 29Síndromes clínicos Panencefalitis progresiva (rubéola congénita) Trastorno extremadamente raro, clínicamente indistinguible de la panencefalitis esclerosante subaguda. En el EEG no aparece el patrón de supresión de estallidos. Paraparesia espástica tropical (virus HTLV-1) Debuta en la tercera o cuarta década como paraparesia lenta- mente progresiva, con signos de primera motoneurona y escasa clínica sensitiva. Hay una distribución geográfica típica en Japón, Caribe, Sudá- frica y África occidental. La RM demuestra desmielinización medular y sustancia hemis- férica periventricular. Neurofisiología: disfunción de cordones posteriores y neuropatía periférica desmielinizante. No hay tratamiento eficaz. Absceso cerebral Patogenia Los abscesos cerebrales se originan fundamentalmente por uno de los tres mecanismos que a continuación se describen: - Extensión directa por contigüidad. Hasta un tercio de los abscesos cerebrales se asocian a otitis media y/o mastoiditis, suelen ser únicos y se localizan en ló- bulo temporal o cerebelo. Aproximadamente un 10% suce- den como complicación de sinusitis paranasales, sobre todo en pacientes jóvenes, y se localizan en el lóbulo frontal. Los abscesos antes considerados criptogenéticos (hasta el 30%) (MIR) parece que podrían explicarse en un alto por- centaje por contigüidad a partir de infecciones dentarias; se localizan fundamentalmente en el lóbulo frontal. - Diseminación hematógena desde otros territorios. Suponen el 25% del total y tienden a ser múltiples. Con mayor frecuencia se distribuyen por territorios dependientes de la arteria cerebral media, aunque pueden aparecer virtual- mente en cualquier lugar. Pueden aparecer en relación con patología pleuropulmonar como empiemas, abscesos pulmo- nares y fístulas arteriovenosas, o cardiológica como cardiopa- tías congénitas cianosantes. Es poco frecuente que sucedan en el contexto de endocarditis. - Tras traumatismo craneoencefálico abierto o neurocirugía. Etiología Los anaerobios juegan un papel muy relevante; si se usasen técnicas microbiológicas correctas podrían recuperarse desde casi un 85% de abscesos. En función del mecanismo patogé- nico la etiología tiene particularidades propias: - Abscesos en relación con infecciones pulmonares. Estreptococos y estafilococos. - Abscesos tras diseminación hematógena procedente de foco urinario. Enterobacterias y Pseudomonas. - Abscesos tras TCE abierto o neurocirugía. S. aureus y Pseudomonas. Clínica La triada clásica de Osler (cefalea, fiebre y focalidad neuroló- gica) está presente en el 50% de los casos (MIR). - Cefalea (>75%). - Focalidad neurológica. Hemiparesia, afasia, defectos campo visual (>60%). - Fiebre (<50%). Puede desaparecer cuando se encapsula el absceso. - Convulsiones (15-35%). Diagnóstico El diagnóstico microbiológico del absceso cerebral se basa en la punción-aspiración estereotáxica (también terapéutica). En la TC se observa un área focal hipodensa que capta contraste en anillo, con edema perilesional. La RM se considera superior a la TC. Se debe realizar una radiografía de tórax siempre que se sospe- che absceso cerebral (descartar foco pulmonar). La PL no está indicada, no aporta nada y hay riesgo de her- niación. Si se analizara el LCR, se encontraría con presión au- mentada, pleocitosis PMN (20-300 células), glucosa normal, y cultivo negativo (a menos que haya meningitis acompañante). La causa más frecuente de absceso cerebral en pacientes con SIDA es Toxoplasma. Recuerda... Figura 8.Absceso cerebral. Figura 9. RM de absceso cerebral. La PL está contraindicada en el absceso cerebral (MIR 09, 257). Recuerda... IF Manual AMIR www.academiamir.com Síndromes clínicosPág. 30 Tratamiento Aparte del drenaje diagnóstico-terapéutico, se administra an- tibioterapia. El tratamiento empírico de un absceso cerebral adquirido en la comunidad en un paciente inmunocompetente incluye una cefalosporina de 3.ª generación (cefotaxima o ceftriaxona) y metronidazol. En pacientes con traumatismo craneal penetrante o neurociru- gía reciente, el tratamiento debe incluir ceftazidima (o merope- nem) por la posibilidad de Pseudomonas, y vancomicina para cubrir estafilococos. Los glucocorticoides no deben administrarse rutinariamente a los pacientes con absceso cerebral. Se reservan para aquellos casos con edema circundante sustancial y efecto masa y hay que procurar reducir rápidamente la dosis, ya que retrasan la formación de la cápsula (MIR). Otras infecciones del SNC Neurocisticercosis Lesiones focales causadas por las larvas (cisticercos) de Taenia solium. Empiema subdural Colección purulenta situada entre la duramadre y la aracnoides (en el espacio subdural). Generalmente es unilateral y suelen deberse a extensión por contigüidad desde una sinusitis frontal o etmoidal por estreptococo. El caso típico sería una sinusitis que evoluciona con cefalea, fiebre alta, rigidez de nuca y défi- cits neurológicos unilaterales. La TC y RM son las técnicas diagnósticas de elección. La PL está contraindicada. El tratamiento es quirúrgico + antibioterapia. Tromboflebitis supurativa Es una trombosis venosa séptica de las venas y senos corticales. Puede ocurrir como complicación de una meningitis bacteriana, empiema subdural o infecciones de la cara, sinusitis, otitis o mastoiditis. El diagnóstico se realiza mediante angio-RM o an- giografía cerebral. El tratamiento es antibiótico + anticoagula- ción. Espondilitis y absceso epidural La espondilitis es la infección del espacio discal y los platillos adyacentes. Puede ser espontánea, por diseminación hemató- gena, por infección de estructuras contiguas, o postoperatoria (suele manifestarse en este caso entre la 1-4 semana tras la intervención). El agente causal más frecuente son los estafilococos. La clínica consiste en lumbalgia intensa que se irradia al dermatoma de la raíz correspondiente. La fiebre puede estar ausente. Las espondilitis pueden complicarse formando un absceso en el espacio epidural vertebral, que en ocasiones producen com- presión medular y paraplejía. Los abscesos epidurales también son posibles en el cráneo, secundarios a craneotomía o fractura craneal. El diagnóstico de certeza sólo puede obtenerse a través del cul- tivo de una muestra obtenida por punción o en quirófano. El aumento de la VSG y PCR es prácticamente constante. En las pruebas de imagen (RM, TC), puede observarse captación de contraste en el espacio intervertebral, o la presencia de coleccio- nes en el espacio epidural que captan en anillo (absceso epidural). El tratamiento requiere reposo y antibioterapia parenteral du- rante 6 semanas. Si existe compromiso de estructuras neurales puede ser precisa la cirugía. Neumonía Vías de entrada - Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neu- monía bacteriana es la microaspiración de las secreciones orofaríngeas colonizadas por microorganismos patógenos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) (MIR). Figura 10. Empiema subdural. Figura 11. Espondilodiscitis. A. RM en secuencia T1 con gadolinio; se observa re- alce de dos cuerpos vertebrales y de la zona teórica de la cortical, con ligera pro- trusión sobre el canal medular. B. RM en secuencia T2 con supresión grasa; se observa irregularidad de los platillos vertebrales con aumento de señal del disco intervertebral. Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán. A B 2.4. Infecciones respiratorias El tema estrella dentro de este apartado es el dedicado a las neu- monías. Hay que estudiarlo “al completo”, complementándolo con los capítulos de patógenos específicos, especialmente neumococo y Legionella. Enfoque MIR IFInfecciosas y Microbiología Pág. 31Síndromes clínicos - La vía hematógena ocurre en las neumonías en el contexto de endocarditis e infecciones de catéteres endovenosos, ADVP (S. aureus) e infecciones del tracto urinario (E. coli). - La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones para M. tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y muchos virus respiratorios (MIR). Neumonía adquirida en la comunidad - Etiología. Independientemente del perfil del paciente (sano, inmuno- deprimido, anciano,…) el agente etiológico más frecuente- mente aislado es Streptococcus pneumoniae (MIR 11, 109). La única excepción a esto podría ser la franja de edad entre los 5 y 18 años, donde Mycoplasma pneumoniae parece ser ligeramente más prevalente, y en menores de 6 meses, donde parece serlo C. trachomatis y el VRS. De igual manera, inde- pendientemente del perfil del paciente, hay otra serie de mi- croorganismos que son etiología frecuente de las NAC, como Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, C. pneumoniae,… En función de las características propias del paciente y de su entorno epidemiológico, debemos pensar en determinados agentes etiológicos aparte de los citados: • En niños de 5 a 18 años y en gente que vive en un régimen cerrado en un espacio pequeño (militares, campamentos…) pensar siempre en M. pneumoniae y Adenovirus ante la aparición de un acúmulo de casos. • En ancianos, diabéticos, pacientes con enfermedad pulmo- nar obstructiva crónica en tratamiento frecuentemente con ciclos de esteroides y antibioterapia durante las reagudiza- ciones, pensar siempre en Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus como posibles agentes etiológicos. • Habrá que pensar en C. psitacci en pacientes con una NAC que hayan tenido contacto con loros. • Habrá que pensar en C. burnetii cuando se asocie cierto grado de hipertransaminasemia y exista contacto con ga- nado (si bien en más de un 50% de casos este no se da y se diagnostican en medios urbanos). • En acúmulos de casos en hoteles, balnearios, edificios… pensar siempre en Legionella pneumophila. - Clínica y pronóstico. Clásicamente se han clasificado las neumonías en su presen- tación clínica como “típicas”, refiriéndose a aquellas que se presentaban como cuadro agudo recortado con fiebre, dolor pleurítico, tos productiva purulenta, infiltrado segmentario o lobar alveolar y disnea, cuyo ejemplo arquetípico sería la neumonía neumocócica frente a las “atípicas”, en las que no se daba una clínica tan florida como la descrita, predomi- nando infiltrados pulmonares intersticiales, tos seca, cuadros más subagudos y cuyo ejemplo prototípico sería la neumonía por Mycoplasma (MIR 03, 258). En la realidad, la mayoría de bacterias, por ejemplo, Legionella pneumophila, pueden dar cuadros clasificables en uno u otro grupo. El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad de una neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en una persona sin enfermedad pulmonar subyacente. La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P. aeru- ginosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y Aci- netobacter (30-35%). La mortalidad en la legionelosis adquirida en la comunidad en pacientes inmunocompetentes con tratamiento antibiótico apropiado y precoz oscila entre el 0 y el 11%. Sin tratamiento, la cifra puede alcanzar el 31%. En pacientes inmunodeprimi- dos sin tratamiento precoz adecuado la mortalidad alcanza el 80%. Figura 12. Neumonía lobar. Figura 13. Neumonía por Legionella. Figura 14. Neumonía por virus parainfluenzae. IF Manual AMIR www.academiamir.com Síndromes clínicosPág. 32- Diagnóstico. • Rx de tórax. El patrón típico de neumonía lobar, con broncograma aéreo sugiere S. pneumoniae, aunque en muchos casos no se ob- serva. Infiltrados tenues intersticiales bilaterales (neumo- nía atípica) son característicos de Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Coxiella, etc. Ocasionalmente, la Rx de tórax da otras pistas sobre la etiología de la neumonía, por ejem- plo, una lesión cavitada en lóbulo superior sugiere tuber- culosis, la presencia de neumatoceles sugiere S. aureus, el abombamiento de cisuras se considera típico de Klebsie- lla, un nivel hidroaéreo sugiere absceso pulmonar. En un paciente inmunocomprometido, el signo de la media luna (crescent) sugiere aspergillosis. • Pruebas de laboratorio. Gasometría arterial, para valorar la severidad de la neumo- nía (MIR). - Diagnóstico microbiológico. • Hemocultivo. Es una prueba poco rentable porque las NAC no cursan habitualmente con bacteriemia, pero deben extraerse siem- pre al ser una técnica barata, muy poco agresiva, y que potencialmente puede ser de gran importancia diagnóstica. La neumonía neumocócica es bacteriémica en menos de un 20% de casos, pero la presencia de esta empeora el pronós- tico del paciente. • Gram y cultivo de esputo. • Detección de antígenos en orina. - La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Le- gionella es la detección de antígeno en orina, que sólo es positiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila. - La detección de antígeno de S. pneumoniae en orina por ELISA tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 97-100% en pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica. • Serología. Los siguientes agentes etiológicos de neumonía son fre- cuentemente diagnosticados por serología: M. pneumniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella, C. burnetii, adenovirus, virus parainfluenza e influenza A. - Tratamiento (MIR). En la mayoría de ocasiones, el tratamiento de una NAC se rea- liza de forma empírica (a posteriori, si tenemos confirmación etiológica a partir de esputos, antigenuria, hemocultivos o muestras obtenidas por BAL, se hará tratamiento dirigido para una etiología concreta). Cualquier tratamiento establecido empíricamente frente a una NAC debe ser potencialmente activo frente a S. pneumoniae. Los antibióticos habitualmente empleados en este sentido son: • Betalactámicos (amoxicilina, ceftriaxona…). El problema es la resistencia creciente a ellos por parte de S. pneumoniae (ver S. pneumoniae). • Macrólidos. Idéntica consideración que con betalactámicos en el tema de las resistencias. • Quinolonas de actividad potenciada frente a S. pneumoniae (Levo, Moxi y Gatifloxacino). Apenas hay resistencias descritas por parte de S. pneumo- niae. • Cetólidos. La telitromicina es activa sistemáticamente frente a S. pneu- moniae; aún no se han descrito resistencias. • Vancomicina. Bastante menos empleada con este propósito. C. burnetii, L. pneumophila, C. psitacci y M. pneumoniae son sistemáticamente resistentes a betalactámicos, por lo que ante una NAC con mala evolución en monoterapia con ellos hay que considerarlos como posibles agentes etiológicos. Los ma- crólidos son activos frente a todos estos agentes etiológicos, por lo que pueden usarse en monoterapia en NAC sin criterios de ingreso, aunque la posibilidad de resistencia a macrólidos del neumococo siempre genere inquietud. Las quinolonas ci- tadas y la telitromicina son activas sin que apenas se hayan descrito resistencias frente a estas bacterias así como frente al neumococo, por lo que son buenas opciones en monoterapia para una NAC sin criterios de ingreso (MIR 07, 126). En el tratamiento empírico de una NAC con criterios de in- greso, las pautas recomiendan la asociación de estos cuatro fármacos en terapia combinada: Ceftriaxona más macrólido (MIR 13, 111; MIR 08, 126; MIR 04, 126), Ceftriaxona más quinolona,… Por último, en el tratamiento empírico de una NAC en pacien- tes con patología o circunstancias epidemiológicas de base que hagan sospechar etiología concreta, deberá atacarse esta posibilidad específicamente: el ejemplo más relevante es el de los pacientes con EPOC/neumopatía estructural que reciben habitualmente esteroides y antibioterapia; en ellos, P. aerugi- nosa es frecuente y debe pensarse en ella a la hora de plantear un tratamiento empírico. - Complicaciones. Aproximadamente, 40% de pacientes hospitalizados por neu- monía comunitaria presentan derrame pleural demostrable por técnicas de imagen. Si el tamaño es >1 cm debe hacerse punción, y si el líquido obtenido tiene pH <7, glucosa <2,2 mmol/l y LDH >1000 U, y es positivo el Gram o cultivo, debe ser drenado (MIR). El empiema es la complicación más frecuente de la neumonía neumocócica, ocurre en el 2% de los casos. La persistencia de fiebre (incluso de bajo grado) y leucocitosis tras 4-5 días de tratamiento antibiótico apropiado en una neumonía neu- mocócica sugiere empiema (MIR 05, 126). - Edad >65 años - Taquicardia (>140/min) - Taquipnea (>30/min) - Presión arterial sistólica <90 mmHg - Enfermedad subyacente (renal, cardiaca o pulmonar, diabetes, neoplasia, inmunodepresión, VIH) - Presencia de otros criterios de gravedad - Complicaciones supurativas: empiema, artritis, meningitis, endocarditis - Fracaso del tratamiento ambulatorio a las 48-72 h - Imposibilidad de tratamiento oral CLÍNICOS ANALÍTICOS - Leucopenia (<5000 leucos) - Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg) ETIOLÓGICOS - Sospecha de S. aureus, anaerobios o bacilos gramnegativos (posibilidad de cavitación y complicaciones locales) Tabla 7. Criterios de gravedad que aconsejan ingreso hospitalario en un pa- ciente con neumonía extrahospitalaria. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 33Síndromes clínicos Neumonía adquirida en el hospital Es la segunda infección nosocomial más frecuente (30%), tras la infección urinaria, pero la de mayor morbilidad y mortalidad (30-70%). Es especialmente frecuente en pacientes ingresados en UCI sometidos a ventilación mecánica (ver Infecciones no- socomiales). - Etiología. Los patógenos más frecuentes en las neumonías nosocomia- les son, por este orden, S. aureus y bacilos gramnegativos (P. aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae y Aci- netobacter) (MIR). En los pacientes ingresados en sala sin factores de riesgo para patógenos específicos, los microorganismos más frecuentes como causa de neumonía nosocomial son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y bacilos entéricos gram − (E. coli, Kleb- siella, Proteus y Serratia marcescens). Legionella es responsable del 10-50% de neumonías nosoco- miales si el sistema de agua del hospital está colonizado por la bacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de una neumonía si el paciente ha estado hospitalizado en los días previos. - Patógenos específicos. • Streptococcus pneumoniae. • Legionella pneumophila. • Haemophilus influenzae. • Staphylococcus aureus. • Bacilos gramnegativos. • Mycoplasma pneumoniae. • Chlamydia pneumoniae. • Chlamydia psittaci. Absceso pulmonar La mayoría de los abscesos pulmonares secundarios a aspiración se deben a una combinación de bacterias aerobias y anaerobias (MIR), con una media de 6-7 especies identificadas en cada caso individual. La presentación clínica es habitualmente insidiosa, con pérdida de peso, quebrantamiento general, sudoración nocturna, fiebre y tos productiva. Es típica una intensa halitosis, y hay acropa- quias en el 10% de casos. El tratamiento antibiótico (debe cubrir anaerobios, p. ej., con metronidazol (MIR), clindamicina) de un absceso pulmonar re- quiere duración prolongada (6-8 semanas). No es recomenda- ble, pudiendo usar clindamicina, el uso de metronidazol, puesto que pese a que es igualmente activo frente a anaerobios,mues- tra menor actividad frente a los estreptococos microaerófilos presentes en la cavidad oral e implicados habitualmente en la patogenia de los abscesos pulmonares. El tratamiento médico falla en un 10% de casos. Entonces hay que considerar drenaje percutáneo o lobectomía. Infecciones intraabdominales Abscesos intraperitoneales Se forman en la evolución de una peritonitis secundaria; la etio- logía es la misma, destacando Bacteroides fragilis. El diagnóstico se basa en técnicas de imagen, ecografía (espe- cialmente útil en cuadrante superior derecho) y TC (más sen- sible). El tratamiento consiste en antibioterapia y drenaje percutáneo del absceso. Si no se resuelve, cirugía. Abscesos viscerales - Abscesos hepáticos. El hígado es la localización más frecuente de los abscesos in- traabdominales viscerales. Dentro de los abscesos hepáticos, los más frecuentes son los de origen bacteriano, y los segun- dos en frecuencia los abscesos amebianos (ver tema 8. Para- sitología). En cuanto a los abscesos de origen bacteriano, suelen de- sarrollarse en relación con enfermedad coexistente de las vías biliares. En estos casos, las bacterias más frecuentes son las Tabla 8. Bacterias implicadas en abscesos pulmonares. La falta de mejoría de una neumonía comunitaria obliga a descartar un foco piógeno sin drenar o metastásico (empiema, absceso encefálico, endocarditis, absceso esplénico u osteomielitis). Recuerda... Figura 15. Absceso pulmonar. Bacteroides fragilis Bacteroides gracilis Prevotella intermedia Prevotella denticola Prevotella melaninogenicus Prevotella oralis Fusobacterium nucleatum Peptostreptococcus micros Peptostreptococcus anaerobius Peptostreptococcus magnus ANAEROBIAS Streptococcus milleri S. aureus S. pneumoniae H. influenzae P. aeruginosa E. coli Klebsiella pneumoniae AEROBIAS 2.5. Infecciones abdominales y del tracto digestivo Lo más preguntado en este apartado son las diarreas o gastroenteri- tis agudas. Revisar también las peritonitis. Se complementa con los patógenos específicos listados al final, especialmente Salmonella y Clostridium difficile. Enfoque MIR IF Manual AMIR www.academiamir.com Síndromes clínicosPág. 34 enterobacterias aerobias (E. coli), seguidas de los enterococos. Los anaerobios son poco frecuentes (B. fragilis). La clínica consiste en fiebre en agujas, con escalofríos y tiritona (MIR), que en ocasiones es la única manifestación. También puede aparecer dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia e ictericia. El dato de laboratorio aislado más fiable es la eleva- ción de fosfatasa alcalina (70% de los casos). El diagnóstico se realiza mediante ecografía y TC. La base del tratamiento es el drenaje percutáneo, guiado por ecografía o TC, o quirúrgico si no es posible el percutáneo. Además, se añade antibioterapia de amplio espectro durante periodos prolongados. La mortalidad, incluso con tratamiento, es alta (15%). - Abscesos esplénicos. Son poco frecuentes (0,14-0,7% del total de abscesos intraab- dominales). Se deben principalmente a diseminación hemató- gena. La infección primaria responsable es generalmente una endocarditis bacteriana. La mortalidad es muy alta. Las bacterias más frecuentemente aisladas de los abscesos esplénicos son estreptococos y S. aureus. Está aumentando la frecuencia de los bacilos gramnegativos aerobios (gene- ralmente de origen en una infección urinaria). Salmonella se aisla con relativa frecuencia, especialmente en pacientes con drepanocitosis. Los anaerobios suponen únicamente el 5% de los aislamientos. El tratamiento de elección es la esplenectomía junto con an- tibioterapia, aunque el drenaje percutáneo ha sido eficaz en algunos casos. - Abscesos renales y perirrenales. Son poco frecuentes (<0,2% del total de abscesos intraab- dominales). Se deben principalmente a infección urinaria (pielonefritis) previa. Entre el 20-60% de los pacientes tienen cálculos renales. Las bacterias más frecuentemente aisladas de abscesos renales y perirrenales son E. coli, Proteus y Klebsiella. Son general- mente monomicrobianos. - Abscesos del psoas. Es frecuente la osteomielitis vertebral asociada (por extensión directa desde el hueso al músculo o viceversa). Las causas más frecuentes en la actualidad son S. aureus (por diseminación hematógena o por extensión directa desde una osteomielitis vertebral) e infección polimicrobiana por bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios (origen a partir de un foco intraabdominal o pélvico). Diarreas infecciosas agudas e intoxicaciones alimentarias Mecanismos patogénicos - Dosis infectiva. La dosis infectiva es baja (10-100 microorganismos) para Shi- gella, E. coli enterohemorrágica, Giardia lamblia y Entamoeba. 105-108 es la dosis infectiva para V. cholerae. Para Salmonella es muy variable. - Producción de toxinas. • Enterotoxinas. Producen diarrea no inflamatoria, interfiriendo en los proce- sos de reabsorción y secreción de los enterocitos. El ejemplo más típico es la toxina colérica. Otras bacterias productoras de enterotoxinas son las cepas enterotoxigénicas de E. coli, S. aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus. Las en- terotoxinas de S. aureus y Bacillus cereus actúan sobre el centro del vómito y por ello pueden ser consideradas como neurotoxinas (MIR). • Citotoxinas. Destruyen las células epiteliales de la mucosa intestinal y producen diarrea inflamatoria o disentería. Las bacterias productoras de citotoxinas son Shigella dysenteriae tipo I, la cepa enterohemorrágica (O157:H7) de E. coli, Vibrio pa- rahaemolyticus y Clostridium difficile. - Invasión sin producción de toxinas. Shigella (excepto S. dysenteriae tipo I), las cepas enteroinva- sivas de E. coli, Salmonella y Campylobacter (MIR). Producen también diarrea inflamatoria o disentería. Epidemiología Las diarreas infecciosas son especialmente frecuentes en las guarderías. Además de los rotavirus, otros agentes etiológi- cos de diarrea más frecuentes en niños que en adultos son E. coli enterohemorrágico, enteropatogénico y enterotoxigénico; Campylobacter jejuni y Giardia lamblia. C. difficile es la causa más frecuente de diarrea nosocomial en adultos. Diarrea del viajero Cuadro diarreico agudo que afecta a las personas que se des- plazan de un área con una baja tasa endémica de diarrea a otra de tasa mayor. La causa más frecuente es el E. coli ente- rotoxigénico (MIR), aunque otro microorganismo causante es el virus Norwalk. El cuadro clínico se inicia a las 72-96 horas de la llegada, con dolor abdominal y diarrea intensa. Autolimitada en 48 horas. Tratamiento: ciprofloxacino si precisa. Enfoque diagnóstico Hay que diferenciar entre diarreas inflamatorias y no inflama- torias. La diarrea inflamatoria se caracteriza por la presencia de leu- cocitos en las heces, a veces se pueden observar macroscópi- camente restos de sangre, moco o pus, y suele haber fiebre y dolor abdominal. La detección de lactoferrina en heces, como marcador de leucocitos en heces, es una prueba más sensible que éstos para diferenciar una diarrea inflamatoria de una no inflamatoria. En todos los pacientes con fiebre y diarrea inflamatoria adqui- rida fuera del hospital debería realizarse coprocultivo para Sal- monella, Shigella y Campylobacter. Figura 16. Absceso hepático. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 35Síndromes clínicos En cuanto a la toxinfección alimentaria, para el diagnóstico es necesario que dos o más personas sufran el cuadro de diarrea aguda tras la ingesta de una comida común y que un análisis epidemiológico implique a un alimento como responsable. La bacteria más frecuente es S. aureus. También destaca Salmo- nella no typhi. Tratamiento La base del tratamiento de las diarreas agudases la rehidrata- ción, si es posible se prefiere la vía oral (solución con 3,5 g de NaCl, 2,5 g de HCO3-, 1,5 g de KCl, y 20 g de glucosa o 40 g de sucrosa por litro de agua) (MIR). Si la ingesta oral es difícil o la deshidratación es severa se utilizan soluciones intravenosas como Ringer-Lactato. En las diarreas secretoras se puede asociar subsalicilato de bis- muto o agentes antiperistálticos como loperamida. En las dia- rreas inflamatorias severas puede estar indicado el tratamiento antibiótico, de elección en general una fluorquinolona. No se recomienda el tratamiento antibiótico en las infecciones por E. coli enterohemorrágico en niños. Nota: la loperamida no se debe administrar a pacientes con fiebre o disentería, por riesgo de prolongar el cuadro. Patógenos específicos - Salmonella. - Campylobacter. - Shigella. - Escherichia coli. - Staphylococcus aureus. - Clostridium difficile. - Vibrio. - Yersinia. - Bacillus cereus. - Gastroenteritis víricas. - Amebiasis. - Diarreas protozoarias. (Ver tema correspondiente) Uretritis (MIR) Las dos bacterias más frecuentemente causales de uretritis son Neisseria gonorrhoeae (gonococo) y Chlamydia trachomatis. Existe coinfección por ambos gérmenes en un 30% de los casos. Ambas suelen cursar de forma asintomática en la mujer (que es la fuente de infección), pero en el varón producen disuria y secreción uretral. La uretritis gonocócica debuta más pre- cozmente tras el contacto sexual (tras unos 3-5 días) que la no gonocócica, que suele debutar entre 1-2 semanas después. El diagnóstico de la infección gonocócica es microbiológico me- diante Gram del exudado uretral y cultivo, y el de C. tracho- matis es serológico. El tratamiento es antibiótico. Se deben tratar los dos gérme- nes causales, a menos que se hayan descartado mediante las pruebas diagnósticas correspondientes. Tabla 9. Intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias. 2.6. Enfermedades de transmisión sexual Aquí tenemos una visión global de los distintos síndromes clínicos de transmisión sexual. Hay que recordar cuáles son sus agentes etio- lógicos más frecuentes y sus características clínicas principales. Hay que complementarlo con el estudio de los patógenos específicos, de los cuales el más importante es T. pallidum (sífilis). Enfoque MIR 1 A 6 HORAS BACTERIA Staphylococcus aureus (MIR 12, 206; MIR 05, 127) >16 HORAS (MIR) SÍNTOMAS ALIMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS Náuseas, vómitos, diarrea Jamón cocido, aves, ensalada de patata o huevo, mayonesa, pasteles de crema Bacillus cereus (síndrome emético) Náuseas, vómitos, diarrea Arroz frito Clostridium perfringens Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Vacuno, aves, legumbres, jugo (de carne) Dolor abdominal, diarrea (raro vómito)Bacillus cereus (síndrome diarreico) Carnes, verduras, judías secas, cereales 8 A 16 HORAS Diarrea acuosaVibrio cholerae Marisco Diarrea acuosaE. coli enterotoxigénico Ensaladas, queso, carnes, agua Diarrea sanguinolentaE. coli enterohemorrágico (O157:H7) Vacuno (hamburguesas), salami, leche nohigienizada, verduras, zumo de manzana Diarrea inflamatoriaSalmonella spp. Vacuno, aves, huevos, lácteos Diarrea inflamatoriaCampylobacter jejuni Aves, leche no higienizada DisenteríaShigella spp. Ensalada de patata o huevo,lechuga y otras verduras DisenteríaVibrio parahaemolyticus Moluscos, crustáceos IF Manual AMIR www.academiamir.com Síndromes clínicosPág. 36 - Gonococo. Ceftriaxona 125 mg i.m.en monodosis. - Chlamydia. Doxiciclina v.o. 7 días, o azitromicina v.o. en monodosis. Complicaciones Si no se tratan a tiempo, las dos bacterias pueden extenderse a otros órganos urogenitales (epididimitis, prostatitis…) y cro- nificarse. Esto es especialmente frecuente en la mujer, en la que la infección uretral pasa desapercibida y puede complicarse con una enfermedad inflamatoria pélvica (ver manual de Ginecología y Obstetricia). Así, C. trachomatis se considera la causa más frecuente de in- fertilidad en países desarrollados. Recuerda además que la infección por gonococo puede com- plicarse con una infección gonocócica diseminada (ver ma- nual de Reumatología). Lesiones genitales ulceradas (chancros) (MIR 03, 133) La causa más frecuente de úlceras genitales es el herpes geni- tal (MIR). En segundo lugar se sitúan el chancro sifilítico (Tre- ponema pallidum) y el chancroide (Haemophilus ducreyi) (ver tabla 10). Otras causas a considerar, que producen chancros crónicos, son el linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis) y la dono- vanosis o granuloma inguinal (Calymmatobacterium granulo- matis). Estas últimas rara vez ocurren en países desarrollados (ver tabla 11). En el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales hay que considerar también algunas dermatosis generalizadas con afec- tación genital, el síndrome de Stevens-Johnson y la enfermedad de Behçet. Tabla 10. Características clínicas de las principales causas de úlcera genital. Tabla 11. Chancros crónicos. Klebsiella granulomatis Granulomas indoloros que forman una úlcera No afectación ganglionar Pseudoelefantiasis Biopsia cutánea (cuerpos de Donovan) Tetraciclinas GRANULOMA INGUINALLINFOGRANULOMA VENÉREO Chlamydia trachomatis L1-L3 Úlcera que pasa inadvertida por ser asintomática y su rápida evolución Unilaterales Dolorosos Fistulizantes Bubones (crónicos) Serología PCR Tetraciclinas ETIOLOGÍA LESIÓN GANGLIOS DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO HERPES 2-7 días SÍFILIS CHANCROIDE P. INCUBACIÓN 1-14 días9-90 días VesículaLESIÓN INICIAL PápulaPápula Múltiples, pueden confluirNÚMERO Múltiples, pueden confluirHabitualmente una 1-2 mmDIÁMETRO Variable5-15 mm EritematososBORDES Desflecados, irregularesBien delimitados, elevadosforma redonda u oval SuperficialPROFUNDIDAD ExcavadaSuperficial o profunda Serosa, eritematosaBASE Purulenta, sangra con facilidadLisa, no purulenta NoINDURACIÓN BlandaDura FrecuenteDOLOR Generalmente muy dolorosaPoco frecuente Firme, dolorosa, frecuentemente bilateral (primer episodio)LINFADENOPATÍA Dolorosa, puede supurar, lobulada, generalmente unilateralFirme, no dolorosa, bilateral AciclovirTRATAMIENTO AzitromicinaPenicilina IFInfecciosas y Microbiología Pág. 37Síndromes clínicos Proctitis, proctocolitis, enterocolitis y enteritis La mayoría de proctitis infecciosas se deben a la transmisión de N. gonorrhoeae, VHS o C. trachomatis en una relación sexual anal receptiva. La sífilis primaria y secundaria también puede producir lesiones anales o anorrectales (MIR 12, 120). En varones homosexuales sin infección VIH se ha descrito con relativa frecuencia enteritis o enterocolitis por Giardia lamblia. La proctocolitis de transmisión sexual se debe más frecuente- mente a Campylobacter o Shigella. Patógenos específicos - Neisseria gonorrhoeae. - Chlamydia trachomatis. - Mycoplasmas genitales. - Treponema pallidum. - Haemophilus ducreyi. - VHS. (Ver tema correspondiente) Síndromes clínicos Celulitis y erisipela Las celulitis se caracteriza por dolor, tumefacción, eritema y calor localizados en un área cutánea, y se debe más frecuen- temente a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Otras bacterias que pueden producirla son los estreptococos del grupo B (en ancianos, diabéticos o pacientes con enfermedad vascular periférica), Haemophilus influenzae (celulitis periorbi- taria en niños), Pseudomonas aeruginosa (tras heridas punzan- tes), Erysipelothrix rhusiopatiae (en carniceros y manipuladores de pescado). Celulitis secundaria a mordeduras: Pasteurella multocida (tras mordeduras de gato o, menos fre- cuentemente, de perro). Staphylococcus intermedius, Capnocytophaga canimorsus (mordedura de perro). La erisipela está causada por Streptococcus pyogenes y es una variedad superficialde celulitis, caracterizada por afectar la cara o las extremidades, y tener un color rojo intenso y bordes muy bien delimitados (MIR 07, 124). Fascitis necrotizante Puede ocurrir en tres situaciones diferentes: 1. Infecciones polimicrobianas por bacterias aerobias y anaero- bias. Debida a lesiones previas en la mucosa gastrointestinal o genitourinaria en relación con neoplasias, divertículos, he- morroides, fisuras anales o uretrales. Son factores predis- ponentes vasculopatía periférica, diabetes mellitus, cirugía previa y traumatismos abdominales penetrantes. La afecta- ción de la zona perineal se conoce como gangrena de Four- nier. 2. Infección por Streptococcus pyogenes. Es un cuadro grave, con toxicidad sistémica importante, afectación renal y shock (síndrome de shock tóxico estrep- tocócico). Suele asociar miositis, con importante elevación de CK sérica. 3. En el contexto de la gangrena gaseosa por Clostridium per- fringens. En la fase temprana puede ser difícil el diagnóstico, ya que puede manifestarse únicamente por dolor localizado y fiebre inexplicada. Posteriormente se desarrolla edema, aparecen am- pollas llenas de un líquido azulado o purpúrico, y la piel ad- quiere un color violáceo-negruzco y se vuelve friable. Figura 17. Chancro sifilítico. Chancroide. Lesiones múltiples Herpes genital Vesículas / costras agrupadas Chancro duro: sífilis 1.ª Chancroide Lesión única Úlcera indolora Úlcera dolorosa Úlcera genital aguda Figura 18. Diagnóstico diferencial de las úlceras genitales. 2.7. Infecciones de partes blandas Han salido muy pocas preguntas de este apartado. Conocer los agen- tes etiológicos más frecuentes de las infecciones de piel y tejidos blandos (celulitis, fascitis necrotizante, gangrena gaseosa). Enfoque MIR Figura 19. Erisipela. IF Manual AMIR www.academiamir.com Síndromes clínicosPág. 38 Se precisa exploración quirúrgica lo más precoz posible y exci- sión del tejido necrótico. Miosistis / Mionecrosis Algunas infecciones víricas (gripe, dengue, coxackievirus B) y parasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis) pueden producir miositis. La mionecrosis forma parte del cuadro deno- minado gangrena gaseosa, causado por Clostridium perfringens y otras especies de Clostridium, que ocurre generalmente como consecuencia de traumatismos penetrantes severos. Patógenos específicos - Streptococcus pyogenes. - Staphylococcus aureus. - Clostridium perfringens. - Infecciones polimicrobianas por anaerobios. (Ver tema correspondiente) (Ver tabla 12) La osteomielitis es la infección supurada del hueso. Es un pro- ceso grave que puede dejar graves secuelas en los pacientes e incluso provocar su muerte, por lo que el tratamiento debe ser lo más precoz posible para evitarlo. Es más frecuente antes de los veinte años y su localización más habitual es la metáfisis de los huesos largos (zona con mayor irrigación), aunque en adul- tos es más frecuente en la columna vertebral. El agente causal más frecuentemente implicado es el S. aureus aunque casi cual- quier germen puede estar implicado. El germen suele llegar por vía hematógena aunque también puede ser que la infección se deba a una contaminación directa (fractura abierta), a un procedimiento médico o a la extensión de un proceso contiguo. En cuanto a la clínica se debe tener en cuenta que la osteomie- litis presenta tanto síntomas locales (dolor selectivo a punta de dedo) como síntomas generales propios de un proceso infec- cioso grave (fiebre, mal estado general…). En todo paciente con dolor lumbar, fiebre y clínica de afectación de raíces lumbares debe descartarse una osteomielitis vertebral complicada con un absceso epidural (MIR 09, 125). El diagnóstico se basa en la clínica ya que las radiografías tardan demasiado tiempo en mostrar signos de la lesión. La RM, sin embargo, se altera de forma mucho más precoz y es la prueba diagnóstica de elección (MIR 08, 124). El tratamiento se basa en dar un antibiótico de forma precoz durante un tiempo adecuado (no inferior a tres semanas por vía intravenosa y otras tres por vía oral). En caso de que se forme un absceso, este debe ser drenado mediante cirugía ya que el antibiótico por sí solo resulta insuficiente. No es preciso el paso de una gran cantidad de bacterias para desencadenar una sepsis grave o un shock séptico: es la res- puesta inmune descontrolada frente a determinados antígenos bacterianos o fúngicos la que lleva a una situación lesiva para Figura 20. Gangrena de Fournier. Intensa inflamación testicular con drenaje de material purulento a través de la piel. Tomada de DTM, Diagnóstico y Trata- miento Médico. Marbán. Tabla 12. Tratamiento de las infecciones de tejidos blandos. 2.8. Osteomielitis Aunque hay muy pocas preguntas dirigidas estrictamente a este tema, es importante conocer, aunque no sea en todo detalle, las definiciones de sepsis, SRIS, shock séptico y las principales causas de sepsis severa, y que nos suenen algunas de las pautas de trata- miento antibiótico empírico más empleadas. Enfoque MIR 2.9. Bacteriemia y sepsis 1.ª ELECCIÓN ALTERNATIVAENTIDAD Amoxicilina/ clavulánico (v.o.) Mordedura (profilaxis o infección temprana) Doxiciclina (v.o.) Ampicilina/ sulbactam (i.v.) Mordedura (infección establecida) Clindamicina + ciprofloxacino (i.v.) Cefoxitina (i.v.) Doxiciclina (v.o.) Cloxacilina (i.v.)Celulitis (estafilocóci-ca o estreptocócica) Cefazolina (i.v.) Ampicilina/ sulbactam (i.v.) Eritromicina (i.v.) Clindamicina + Penicilina G (i.v.) Fascitis necrotizante (estreptococo grupo A) Clindamicina + cefalosporina 1.º o 2.º (i.v.) Ampicilina + clindamicina + ciprofloxacino (i.v.) Fascitis necrotizante (infección polimicrobiana) Vancomicina + metronidazol + ciprofloxacino (i.v.) Clindamicina + Penicilina G (i.v.)Gangrena gaseosa Clindamicina + cefoxitina (i.v.) IFInfecciosas y Microbiología Pág. 39Síndromes clínicos el propio individuo mediada por citokinas y mediadores infla- matorios. Los hemocultivos, herramienta diagnóstica fundamental para el diagnóstico de una bacteriemia o funguemia, deben ser ex- traídos en un número mínimo de dos (se debate si el número mínimo debería ser tres) con intervalos entre cada uno de media hora y en sitios de punción diferentes. La interpretación del crecimiento en un hemocultivo de bacterias que constituyen parte de la flora cutánea habitual (estafilococos coagulasa ne- gativo, corinebacterias, propionibacterium,…) debe ser inter- pretado con cautela pues a menudo se trata de contaminantes. En estos casos, el contexto clínico es determinante (MIR). Los hemocultivos muestran crecimiento en aproximadamente el 30- 40% de casos de sepsis severa y en un 70% de los casos de shock séptico. Las características microbiológicas de los aislamientos en un caso de sepsis depende del contexto epidemiológico del que hablemos. Así, se distingue entre: - Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria. Los microorganismos más frecuentemente aislados son bacilos gramnegativos, y de ellos más frecuentemente E. coli, siendo el origen más frecuente el urinario (paciente prototipo, mujer con bacteriemia de origen urinario por E. coli en el contexto de una pielonefritis). - Bacteriemia/sepsis en pacientes que reciben “cuidados cróni- cos” (pacientes institucionalizados en residencias, portadores de sondas vesicales crónicas…). Es muy similar a la de adquisición comunitaria pero el Sta- phylococcus aureus meticilín-resistente se aísla con mucha más frecuencia en este grupo, aproximadamente en un 20% de los casos. - Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial. Los gérmenes más frecuentemente aislados son los estafiloco- cos coagulasa negativos y su origen más frecuente, catéteresvenosos periféricos o centrales. La incidencia de SAMR es va- riable y depende de las características de cada centro. Por tanto, el tratamiento empírico de un paciente con sospecha de sepsis/shock séptico dependerá de en qué grupo se encua- dre (MIR 09, 119). La aparición de determinado tipo de lesiones cutáneas puede hacernos sospechar una etiología concreta. - Lesiones petequiales/equimóticas. N. meningitidis. - Ectima gangrenoso. P. aeruginosa. - Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente hepatópata con sobrecarga férrica con antecedentes de consumo de ma- risco o herida cutánea en agua salvaje. Vibrio vulnificus. - Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura de perro, preferentemente en esplenectomizados. Capnocytophaga canimorsus. - Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico. S. aureus o S. pyogenes. - Hemólisis en el contexto de un shock séptico. Sospechar hemólisis por C. septicum, más aún si existe infec- ción de partes blandas rápidamente progresiva asociada. Tabla 13. Definiciones bacteriemia y sepsis (MIR 10, 232). Bacteriemia Septicemia Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) Sepsis Sepsis severa (MIR 12, 119; MIR) Shock séptico Shock séptico refractario Síndrome de disfunción multiorgánica Presencia de bacterias en sangre, demostrada por hemocultivos positivos Presencia en sangre de microorganismos o sus toxinas ≥2 de los siguientes: 1. Fiebre (>38 ºC) o hipotermia (<36 ºC) 2. Taquipnea (>24 rpm) 3. Taquicardia (>90 lpm) 4. Leucocitosis (>12000/µl) o leucopenia (<4000/µl) o >10% de cayados Puede ser de etiología no infecciosa SRIS de causa infecciosa (sospechada o demostrada) Sepsis + al menos 1 de los siguientes: 1. Hipotensión 2. Oliguria 3. Hipoxemia 4. Trombocitopenia 5. Acidosis metabólica inexplicada 6. Respuesta adecuada a fluidoterapia Sepsis con hipotensión que no revierte tras 1 h de fluidoterapia adecuada o requiere la administración de fármacos vasopresores Shock séptico que no revierte tras 1 h de fluidoterapia y tratamiento con fármacos vasopresores Disfunción de uno o más órganos, requiriendo intervención para mantener la homeostasia Figura 21. Isquemia en miembro inferior debida a tratamiento con aminas vaso- activas a altas dosis en paciente con shock séptico. IF Manual AMIR www.academiamir.com Síndromes clínicosPág. 40 Mecanismos de transmisión de patógenos nosocomiales 1. Transmisión indirecta de unos pacientes a otros a través de las manos del personal sanitario (prevención: lavado cuida- doso de las manos tras el contacto con cada enfermo) (MIR). 2. Autoinoculación (p. ej., aspiración a partir de la flora orofa- ríngea a través de un tubo endotraqueal, introducción de estafilococos de la flora cutánea a través de un catéter en- dovenoso). 3. Transmisión por vía aérea (gotitas) en relación con tos, estor- nudos… (estreptococos de grupo A, virus respiratorios). 4. Fuente de infección común (conducciones de agua contami- nadas con Legionella, antisépticos contaminados con Pseu- domonas) (MIR). Síndromes clínicos Infecciones urinarias Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen el 40-45% de las infecciones nosocomiales (MIR) y hasta el 3% de los pacien- tes con bacteriuria desarrollan bacteriemia. Casi todas las ITU nosocomiales se asocian a instrumentación previa o a catéteres intravesicales. Los patógenos más frecuentes en las ITU nosocomiales son Es- cherichia coli, bacilos gramnegativos nosocomiales, enteroco- cos y Candida. S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aislamiento en la orina puede deberse a siembra hematógena e indicar una infección sistémica oculta. Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las ITU nosocomiales en pacientes ingresados en cuidados intensivos, pero no está claro que la candiduria en un paciente sin signos de pielonefritis, obstrucción, neutropenia o inmnosupresión jus- tifique el tratamiento. Neumonías Las neumonías nosocomiales suponen el 15-20% de las infec- ciones nosocomiales, ocupando el 2.º o 3.er lugar en frecuencia (tras infecciones urinarias y de herida quirúrgica) pero son las que más muertes causan (MIR 07, 125). Casi todos los casos de neumonía nosocomial se deben a aspira- ción de flora orofaríngea (y ocasionalmente gástrica) endógena o adquirida en el hospital. Los patógenos más frecuentes en las neumonías nosocomiales son S. aureus, P. aeruginosa, Entero- bacter spp, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter (MIR). Infecciones de heridas quirúrgicas Las infecciones de heridas quirúrgicas suponen hasta el 20-30% de las infecciones nosocomiales, aunque su incidencia es difícil de evaluar, ya que en muchos casos el periodo de incubación (media 5-7 días) es más largo que la estancia postoperatoria. Entre las medidas de prevención de las infecciones de herida quirúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio de la cirugía en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar la zona con antelación, hay que esperar hasta el momento de la cirugía (MIR). Los patógenos más frecuentes en las infecciones de herida quirúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y mucosa del paciente o del personal sanitario del quirófano: S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, bacterias entéricas y anae- robios (MIR 08, 121). En los casos de infección postoperatoria rápidamente progresiva (24-48 h tras la intervención), el índice de sospecha de infecciones por estreptococos de grupo A o Clostridium debe ser alto. Infecciones de catéteres intravasculares Las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares son causa de hasta el 50% de las bacteriemias, y en el 80-90% de casos, se trata de catéteres vasculares centrales (MIR). Los patógenos más frecuentes en las infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares son los estafilococos (MIR 13, 218; MIR 08, 226) (estafilococos coagulasa-negativos y S. au- reus, hasta el 50% resistentes a meticilina) (MIR), seguidos por los enterococos, bacilos gramnegativos nosocomiales y Can- dida. En un estudio, aproximadamente el 25% de los pacientes con bacteriemia por S. aureus asociada a catéter intravenoso, la ecografía transesofágica demostró la presencia de endocarditis. El riesgo de infección por Candida y candidemia aumenta en pacientes con nutrición parenteral total con suplementación lipídica. Infecciones en pacientes esplenectomizados El bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento del sistema inmune, y especialmente, en la eliminación de bacte- rias encapsuladas circulantes: éstas, tras ser opsonizadas por complemento e Ig’s (el déficit de estos componentes también predispone a la infección por encapsulados) son fagocitadas por macrófagos del bazo que exponen en superficie receptores frente a la Fc de las inmunoglobulinas que están opsonizando a las bacterias. Los pacientes esplenectomizados, ya sea una esplenectomía “física” (esplenectomía quirúrgica) o funcional (drepanocitosis,…) están expuestos a infecciones gravísimas con alta tasa de mortalidad por encapsulados (MIR), siendo los más relevantes: S. pneumoniae (MIR 11, 113), Neisseria spp., Capnocytophaga canimorsus y H. influenzae (frente a los cuales deben vacunarse) así como por Babesia microtii (MIR 03, 218). Infecciones en pacientes neutropénicos Manifestaciones clínicas características Las infecciones en neutropénicos cursan a menudo como fiebre sin focalidad guía, debido a la ausencia de polimorfonucleares capaces de mediar lesión tisular (con la sintomatología asociada 2.10. Infecciones nosocomiales (MIR 03, 220) Aunque han salido pocas preguntas, conviene conocer los síndromes clínicos de infección nosocomial más frecuentes y los microorganis- mos más frecuentemente implicados. Revisar también el capítulode neumonías en relación con la neumonía nosocomial. Enfoque MIR 2.11. Infecciones en inmunodeprimidos y trasplantados Han salido bastantes preguntas sobre infecciones en esplenectomi- zados, diabéticos (mucormicosis, otitis externa maligna…) y, sobre todo, en neutropénicos. Hay que estar familiarizado con los micro- organismos que causan infecciones en pacientes con neutropenia. Enfoque MIR IFInfecciosas y Microbiología Pág. 41Síndromes clínicos que nos orienta en el diagnóstico) durante la respuesta infla- matoria. Bacteriemia: en el neutropénico, a día de hoy, es más frecuente el aislamiento de cocos grampositivos. La aparición en un pa- ciente neutropénico febril de lesiones cutáneas maculares o pa- pulares aparentemente “inocentes” pueden ser el primer signo de una sepsis bacteriana o fúngica devastadora. La aparición de lesiones sugestivas de ectima gangrenoso deben hacernos pensar en P. aeruginosa como etiología (MIR). Los pacientes neutropénicos pueden padecer fácilmente celu- litis (las causas habituales son estreptococos de grupo A o S. aureus, pero hay que tener en cuenta otros microorganismos menos frecuentes, como E. coli, Pseudomonas y hongos). Aparato digestivo - Pueden ocurrir infecciones orales graves (cancrum oris, noma) por bacterias de la flora normal (Bacteroides, Fusobac- terium…). - Candidiasis hepatoesplénica. Mejor denominada candidiasis crónica diseminada, ocurre en pacientes con leucemia y neutropenia profunda. Se origina a partir de la siembra intestinal de la circulación portal y venosa. El diagnóstico es sugerido por fiebre, moderada elevación de la fosfatasa alcalina sérica, y múltiples abscesos pequeños (vi- sibles por TC y RM) en hígado, bazo o riñones. - Tiflitis. Denominada también colitis necrotizante o colitis neutropé- nica. Causada por bacilos gramnegativos y anaerobios. Se ma- nifiesta por fiebre y dolor en fosa ilíaca derecha. Las pruebas de imagen muestran engrosamiento de la pared del ciego. Puede resolverse con antibioterapia, sin ser necesaria la inter- vención quirúrgica (ver Infecciones por anaerobios). - Infecciones perianales. Frecuentes en pacientes neutropénicos, a veces son la causa en una fiebre de origen desconocido (MIR). Tratamiento Tradicionalmente se pensaba que una pauta empírica óptima debía ser activa frente a P. aeruginosa y S. aureus, por lo que se empleaban combinaciones de fármacos antipseudomonas (aminoglicósidos, cefalosporinas...) con glucopéptidos. La ex- periencia acumulada a día de hoy apunta a que, de entrada, la monoterapia con un carbapenem o con una cefalosporina antipseudomonas (cefepima) es igual de efectiva que si se aña- diese a dichos fármacos un glucopéptido, y genera menos efec- tos adversos. La adición de un glucopéptido estará justificada cuando un aislamiento determinado así lo indique. Pautas empíricas habituales: 1. Imipenem-cilastatina o meropenem o cefepima. 2. Ticarcilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam + tobrami- cina (+vancomicina) (MIR). Desde hace décadas es práctica clínica común añadir anfoteri- cina B (el fluconazol no es eficaz frente a Aspergillus y algunas especies de Candida no-albicans) al tratamiento antibiótico en un paciente neutropénico que continúe con fiebre tras 4-7 días de tratamiento con fármacos antibacterianos (MIR 05, 135). Profilaxis No hay consenso sobre el uso de profilaxis antibiótica en los pacientes neutropénicos sin fiebre u otros signos de infección. Se ha utilizado habitualmente el cotrimoxazol, pero dada la prolon- gación de la neutropenia asociada al uso de este fármaco, muchos recomiendan utilizar una fluorquinolona, como levofloxacino. Las citokinas G-CSF y GM-CSF disminuyen la gravedad y du- ración de la neutropenia, aunque su uso rutinario como trata- miento acompañante de las pautas de quimioterapia agresiva es un tema de discusión. Las transfusiones de granulocitos son eficaces en el trata- miento de infecciones refractarias, pero no han demostrado su utilidad como profilaxis. Figura 22. Ectima gangrenoso. P. aeruginosa. *Frecuentemente asociados a catéteres intravenosos. Tabla 14. Microorganismos que causan infecciones en pacientes neutropénicos. BACILOS GRAM− Escherichia coli Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas spp. no aeruginosa* Enterobacter spp. Serratia spp. Acinetobacter spp. Citrobacter spp. BACILOS GRAM+ HONGOS Difteroides Bacilo JK* Candida spp. Aspergillus spp. COCOS GRAM+ Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Enterococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Figura 23. Tratamiento empírico en paciente neutropénico. Lesiones hematológicas malignas, quimioterapia citotóxica, anemia aplásica, infección por VIH, neutropenia y fiebre Cubrir P. auruginosa y S. aureus: β-láctamico +/- vancomicina1 Cubrir Aspergillus, Candida + Anfotericina B Fiebre persistente 2 IF Manual AMIR www.academiamir.com Síndromes clínicosPág. 42 Infecciones en pacientes trasplantados En las tablas 15 y 16 se enumeran los microorganismos que más frecuentemente causan infección dependiendo del tiempo transcurrido desde el trasplante. Definición y clasificación (Ver tabla 17) Tabla 15. Infecciones tras trasplante de médula ósea. Tabla 16. Infecciones tras trasplante renal. TEMPRANO (<1 MES) MEDIO (1-4 MESES) TARDÍO (>6 MESES) Bacterias (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, S. aureus, estafilo- cocos coagulasa negativos) DISEMINADA Bacterias capsuladas (S. pneumo-niae, H. influenzae, N. meningitidis) Bacterias (Nocardia, Actinomyces) Hongos (Candida, Aspergillus) VHSPIEL Y MUCOSAS VVZVHH-6 VHSPULMONES Virus (CMV, VHH-6) Parásitos (Toxoplasma gondii) Hongos (Pneumocystis) RIÑONES Virus (BK) CEREBRO Parásitos (T. gondii)Virus (JC) PERIODO TRAS EL TRASPLANTE TEMPRANO (<1 MES) MEDIO (1-4 MESES) TARDÍO (>6 MESES) Bacterias (E. coli, Klebsiella, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Enterococcus) asociadas a bacterie- mia y pielonefritis, Candida TRACTO URINARIO Bacterias Infecciones tardías generalmente no asociadas a bacteriemia CMV (es frecuente fiebre aislada) Bacterias (Legionella)PULMONES Nocardia, Aspergillus, Mucor CMV (neumonitis intersticial difu- sa), Pneumocystis, Aspergillus, Legionella CMV (retinitis), Listeria (menin- gitis), meningitis criptocócica, Aspergillus, Nocardia SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Listeria (meningitis), CMV (encefalitis), T. gondii PERIODO TRAS EL TRASPLANTE Tabla 17. Clasificación de la fiebre de origen desconocido (MIR). Hospitalizado, no infección conocida al ingreso Neutrófilos <500/µl (o se espera alcanzar esa cifra en 1-2 días) Paciente VIH positivo confirmado CLÁSICA Otros pacientes con fiebre de ≥ 3 semanas SITUACIÓN DEL PACIENTE NOSOCOMIAL EN NEUTROPÉNICOS EN VIH 3 días 3 días 3 días (o 3 visitasen consulta externa) DURACIÓN DE LA FIEBRE MIENTRAS SE REALIZA EL ESTUDIO Tromboflebitis séptica, sinusitis, colitis por Clostridium difficile, fiebre medicamentosa Infección perianal, aspergilosis, candidemia Infecciones, neoplasias, enfermedades inflamato- rias, fiebre medicamentosa EJEMPLOS DE CAUSAS 3 días (o 4 semanas en pacientes ambulatorios) Infección por Mycobacterium avium, tuberculosis, linfoma, fiebre medicamentosa 2.12. Fiebre de Origen Desconocido (FOD) IFInfecciosas y Microbiología Pág. 43Síndromes clínicos Causas de FOD clásica Las infecciones, especialmente la tuberculosis extrapulmonar, siguen siendo la principal causa diagnosticable de FOD. Otras infecciones son síndrome mononucleósico prolongado por VEB, CMV, o VIH; abscesos intraabdominales; malacoplaquia renal; osteomielitis; endocarditis infecciosa (HACEK,Bartonella, Legio- nella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y hongos); prostati- tis, abscesos dentales, sinusitis y colangitis; infecciones fúngicas (Histoplasma, Cryptococcus); malaria y babesiasis. En ancianos, la causa más frecuente de FOD es la arteritis de células gigantes/polimialgia reumática. La tuberculosis es la in- fección más frecuente y el cáncer de colon es una causa impor- tante de FOD maligna en este grupo de edad. Una causa medicamentosa debe considerarse siempre en toda fiebre prolongada. Eosinofilia y/o erupción cutánea están pre- sentes sólo en un 20% de los pacientes con fiebre medicamen- tosa, que generalmente comienza 1-3 semanas tras el inicio del fármaco y cede 2-3 días tras suspenderlo. Causas particularmente frecuentes de fiebre medicamentosa son antimicrobianos (especialmente β-lactámicos), fármacos cardiovasculares (p. ej., quinidina), fármacos antineoplásicos y fármacos que actúan sobre el SNC (p. ej., fenitoína). Conforme aumenta la duración de la fiebre, la posibilidad de una infección disminuye (MIR). Causas de FOD nosocomial Más del 50% de los pacientes con FOD nosocomial padecen una infección, el 25% tienen fiebre de causa no infecciosa, y el 20% quedan sin diagnosticar a pesar de todos los estudios realizados. Causas de FOD en neutropénicos Los pacientes neutropénicos son susceptibles a infecciones bacterianas y fúngicas (Candida y Aspergillus) focales, a infec- ciones bacteriémicas, a infecciones en relación con catéteres (incluyendo tromboflebitis séptica) y a infecciones perianales. El 50-60% de los pacientes neutropénicos con fiebre sufren una infección y el 20% padecen bacteriemia, hay que plantearse tratamiento empírico con vancomicina + ceftazidima, cefepima o un carbapenem, con o sin un aminoglucósido. Causas de FOD en pacientes VIH Más del 80% de pacientes VIH con FOD están infectados, pero la fiebre medicamentosa y el linfoma deben también conside- rarse. Figura 24. Protocolo de FOD. Estudios iniciales de laboratorio Hemograma, bioquímica de rutina, VSG, orina, enzimas musculares, serología (VDRL, VIH, CMV), ANA, FR, electroforesis del suero, PPD, multitest cutáneo de control, Fe, transferrina, CTFH, vitamina B12 No orientación diagnóstica TC toracoabdominopélvico con contraste, colonoscopia Orientación diagnóstica Estudios dirigidos Anamnesis exhaustivaExploración física FOD clásica + - - + - + Tratamiento antituberculoso, antimicrobiano Diagnóstico Tto. específico Colchicina, AINE Corticoides Gammagrafía 67Ga, 111In-pmn Biopsias, pruebas invasivas Tto. empírico Observación No diagnóstico IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 44 TEMA 3 INFECCIONES POR BACTERIAS Infecciones estafilocócicas Staphylococcus aureus - Epidemiología. Forma parte de la flora normal (narinas, piel, vagina, orofa- ringe). Es una de las principales causas de infección nosoco- mial (herida quirúrgica, bacteriemia, neumonía…). Grupos de riesgo son los diabéticos, las personas con alte- ración numérica o funcional de los neutrófilos (pacientes neutropénicos en tratamiento quimioterápico, enfermedad granulomatosa crónica, síndrome de Job…), pacientes con eccema y pacientes portadores de prótesis. La mayoría de las infecciones son endógenas (a partir de las bacterias que se encuentran en la flora normal) aunque tam- bién pueden deberse a transmisión a partir de otras personas o desde el medio ambiente. - Síndromes clínicos • Infecciones de piel y tejidos blandos. Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infección de herida quirúrgica, hidradenitis supurativa (ver Partes blandas). • Infecciones del sistema musculoesquelético. - Osteomielitis (ver Osteomielitis). - Artritis séptica. S. aureus es la causa más frecuente de artritis séptica en niños y adultos de edad media-avanzada, incluyendo ADVP (MIR). En adultos jóvenes es la segunda causa, tras Neisseria gonorrhoeae. - Otras. Piomiositis, absceso del psoas (MIR). • Infecciones respiratorias. - S. aureus es una causa frecuente de infecciones respirato- rias severas en recién nacidos y lactantes. La Rx de tórax puede revelar neumatoceles. - En adultos, las infecciones pulmonares nosocomiales por S. aureus ocurren frecuentemente en pacientes intubados en unidades de cuidados intensivos. (Ver Neumonías) - Las neumonías por S. aureus adquiridas en la comunidad aparecen más frecuentemente tras infección vírica (espe- cialmente gripe), o como resultado de émbolos pulmona- res sépticos en pacientes ADVP. • Bacteriemia, sepsis y endocarditis infecciosa. - Infecciones relacionadas con dispositivos protésicos. Nos referimos a catéteres intravasculares, válvulas protésicas, dispositivos ortopédicos, catéteres intraperitoneales, catéteres intraventriculares (LCR), y prótesis vasculares. S. aureus es la segunda causa más frecuente de infección de estos dispositi- vos, tras los estafilococos coagulasa-negativos. - Enfermedades mediadas por toxinas. • Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE). A principios de la década de 1980 se llamó la atención sobre una acumulación de casos en mujeres jóvenes, debidos a tampones contaminados. Figura 1. Alfahemólisis. Figura 2. Betahemólisis. Alfahemólisis: - Sensible a Optoquina: Neumococo - Resistente a Optoquina: S.viridans Bacitracina: - Sensible: S. pyogenes - Resistente: S. agalactiae 3.1. Cocos grampositivos Tema importante, aunque en los últimos años ha disminuido el nú- mero de preguntas. Conviene estudiarlo “al completo”. Especial atención a la etiología y datos clínicos relacionados con microor- ganismos específicos. No olvidar las indicaciones de profilaxis y el tratamiento antibiótico en relación con el microorganismo causal sospechado o confirmado. Enfoque MIR Actualmente, S. aureus es considerado la causa más frecuente de endocarditis infecciosa (ver Endocarditis, Bacteriemia). Recuerda... S. aureus es rara vez causa de infección urinaria. La presencia de S. aureus en la orina sugiere diseminación hematógena desde otro foco primario, o bacteriemia primaria. Recuerda... IFInfecciosas y Microbiología Pág. 45Infecciones por bacterias La causa es la toxina TSST-1 en la mayoría de casos aso- ciados a menstruación, mientras que en un porcentaje significativo de los casos no relacionados con la menstrua- ción puede deberse a una enterotoxina. En ambos casos el mecanismo patogénico se relaciona con la capacidad de TSST-1 y enterotoxinas estafilocócicas para actuar como su- perantígenos (MIR 03, 125). El tratamiento del SSTE se basa en las medidas de soporte, encaminadas principalmente a revertir la hipotensión. El papel de los antibióticos no está claramente establecido, aunque se ha recomendado la combinación de clindami- cina y cloxacilina. La clindamicina, al ser un inhibidor de la síntesis proteica bacteriana, disminuiría la síntesis de toxina in vivo, mientras que la cloxacilina eliminaría la infección o colonización estafilocócica. • Intoxicación alimentaria. S. aureus es una de las causas más frecuentes de brotes epidémicos de gastroenteritis aguda de origen alimentario. El alimento responsable se contamina con S. aureus pro- ductor de enterotoxina (a partir de un manipulador de ali- mentos colonizado), la bacteria se multiplica en el alimento y produce enterotoxina, que se acumula. La enterotoxina es termoestable y puede resistir la cocción del alimento. Es característico un periodo de incubación muy corto (1-6 h) (MIR). La duración de la enfermedad es también corta (8-10 h) y no precisa tratamiento (ver Diarreas). • Síndrome de la piel escaldada estafilocócico. Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta a recién nacidos y niños. Es raro en adultos (vermanual de Dermatología). Estafilococos coagulasa-negativos Son la causa más frecuente de infección de dispositivos pro- tésicos, incluyendo catéteres intravasculares (MIR). La especie más frecuente es S. epidermidis, que forma parte de la flora normal cutánea (de hecho, es la bacteria más abundante en la piel), orofaríngea y vaginal. Son considerablemente menos virulentos que S. aureus. S. saprophyticus causa infecciones urinarias en mujeres jóvenes. - Diagnóstico. Se basa en la tinción de Gram y el cultivo de las muestras clínicas. La serología no es útil. Hay que tener en cuenta la di- ficultad para la interpretación de un hemocultivo positivo para estafilococos coagulasa-negativos, ya que frecuentemente se deben a contaminación a partir de la flora cutánea. Se ha esti- mado que solamente el 10-25% de los hemocultivos positivos para estafilococos coagulasa-negativos reflejan bacteriemia verdadera. - Tratamiento. El tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles es la cloxacilina. También son eficaces las cefalosporinas y el imipenem. La vancomicina es el tratamiento de elección para las cepas resistentes a meticilina (MIR). El problema de las resistencias: en los últimos 15 años ha ha- bido un aumento espectacular de los aislamientos que sólo son susceptibles a vancomicina. Esta tendencia es más acu- sada para los estafilococos coagulasa-negativos: el 80% de los aislamientos nosocomiales son resistentes a meticilina. En el caso de S. aureus, el porcentaje es del 40-50%. Muchas cepas resistentes a meticilina lo son también a otras familias de an- timicrobianos (aminoglucósidos, fluorquinolonas, macrólidos) (MIR). En 1997 se comenzó a informar cepas de S. aureus con resis- tencia intermedia a vancomicina (VISA). En 2002, fue informado el primer aislamiento clínico de S. aureus totalmente resistente a vancomicina. En este caso y en otro posterior el mecanismo era debido a la presencia del gen Figura 3. Cocos grampositivos aerobios (o facultativos). αhemolíticos Neumococo (Sen. a optoquina) S. Viridans (Res. a optoquina) Sen. a bacitracina: S. pyogenes Res. a bacitracina: S. agalactiae βhemolíticos Coagulasa Estafilo - + Catalasa γhemolíticos Res. bilis y ClNa: Enterococo Res. bilis, NO ClNa: No entero - S. epidermidis, S. saprophyticus, S. lugdunensis … + S. aureus 1. Fiebre ≥38,9 ºC 2. Hipotensión 3. Rash difuso macular con descamación posterior en 1-2 semanas (incluyendo palmas y plantas) 4. Afectación multisistémica - Hepática (transaminasas ≥2x) - Hematológica (trombopenia ≤100.000/µl) - Renal (BUN o creatinina ≥2x) - Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntival) - Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio) - Muscular (mialgias severas o CK ≥2x) - SNC: desorientación o alteración del nivel de conciencia, sin focalidad, fiebre o hipotensión 5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo para sarampión, leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR negativos para microorganismos diferentes a S. aureus Fijaos en que no se requiere evidencia clínica ni microbiológica de una infección estafilocócica previa o concomitante para el diagnóstico de SSTE Tabla 1. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estafilocócico. IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 46 vanA, supuestamente procedente de una cepa de Enterococ- cus faecalis resistente a vancomicina. Alternativas a la vancomicina (MIR) son las quinolonas (resis- tencia creciente), minociclina, cotrimoxazol, y otros utilizados especialmente en cepas resistentes: quinupristina/dalfopristina (parenteral, bactericida, excepto frente a cepas resistentes a clindamicina o eritromicina, en que es bacteriostático), linezo- lid (bacteriostático, posibilidad de administración oral), dapto- micina, tigeciclina (una nueva tetraciclina con actividad frente a grampositivos), oritavancina (un nuevo glicopéptido en pe- riodo de ensayos clínicos), y otros más recientes (faropenem, telavancina, ceftobiprol...). Infecciones por estreptococos y enterococos Estreptococos del grupo A (S. pyogenes) - Síndromes clínicos. • Faringoamigdalitis. S. pyogenes es la causa bacteriana más frecuente de farin- gitis. Afecta habitualmente a niños, generalmente mayores de 3 años. El diagnóstico se basa en el cultivo del frotis faríngeo. Hay tests rápidos de detección de antígenos (aglu- tinación de látex, ELISA), pero son menos sensibles. Complicaciones no supurativas: el tratamiento con penici- lina de las faringitis estreptocócicas ha demostrado reducir la frecuencia de fiebre reumática, pero no la de glomerulo- nefritis postestreptocócica (MIR 06, 124) (ver Infecciones respiratorias superiores). • Escarlatina. Es una infección estreptocócica, habitualmente faríngea, acompañada de una erupción cutánea característica, debida a la acción de las toxinas pirógenas estreptocócicas A, B y C (previamente denominadas toxinas eritrogénicas o toxinas de la escarlatina). Por razones que no están claras, la escarlatina ha dismi- nuido su frecuencia, aunque las cepas productoras de exo- toxinas pirógenas siguen siendo prevalentes. • Infecciones de piel y tejidos blandos. - Impétigo. Es una infección superficial de la piel, con clínica muy ca- racterística (ver manual de Dermatología). También puede deberse a S. aureus, especialmente la variante am- pollosa. - Erisipela, celulitis, fascitis necrotizante. La celulitis estreptocócica tiende a producirse en zonas anatómicas donde se ha interrumpido el drenaje linfático normal, por ejemplo, en el miembro superior tras un va- ciamiento ganglionar axilar (MIR 03, 226). Los estreptococos de grupo A están entre los pocos pa- tógenos que producen signos de infección de herida qui- rúrgica y celulitis circundante en las primeras 24 h tras la cirugía. Los estreptococos del grupo A están implicados en aproxi- madamente el 60% de los casos de fascitis necrotizante (ver Infecciones tejidos blandos). • Neumonía y empiema. Los estreptococos del grupo A son causa ocasional de neu- monía, generalmente en individuos previamente sanos. Se complica con empiema en la mitad de los casos (proporción mucho mayor que en la neumonía neumocócica). • Bacteriemia. Ocurre en el contexto de una infección estreptocócica locali- zada identificable, especialmente en la fascitis necrotizante. Ocasionalmente son causa de sepsis puerperal (la causa más frecuente son los estreptococos del grupo B) (ver más ade- lante). Mucho menos preguntados que los estafilococos, además algunas de las preguntas vienen del bloque de Pediatría, en relación con faringoamigdalitis, escarlatina… Recordad sobre todo la farin- goamigdalitis, su relación con fiebre reumática y glomerulonefritis (Cardiología y Nefrología) y las infecciones de piel y tejidos blandos. Enfoque MIR Figura 4. Gangrena de Fournier. Fascitis necrotizante en el área perineal. Tomada de Pedrosa, Diagnóstico por Imagen. Tomo 4. Musculoesquelético. Marbán. Figura 5. Neumonía neumocócica en lóbulo inferior derecho. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 47Infecciones por bacterias • Síndrome del shock tóxico estreptocócico. A diferencia de los pacientes con síndrome de shock tóxico estafilocócico, la mayoría de los pacientes con síndrome de shock tóxico estreptocócico tienen bacteriemia. La infección asociada más frecuente es la infección de tejidos blandos (fascitis necrotizante, miositis o celulitis). - Diagnóstico. Se basa en el cultivo de las muestras clínicas. La elevación de los títulos de ASLO y otros anticuerpos an- tiestreptocócicos es muy inespecífica, y sólo indica infección estreptocócica reciente (MIR). - Tratamiento. El tratamiento de elección es la penicilina.Estreptococos del grupo B (S. agalactiae) Son la causa más frecuente de sepsis y meningitis en recién nacidos, y una causa importante de endometritis y fiebre en puérperas (MIR) (ver Meningitis bacterianas). La prevención se basa en identificar a las gestantes colonizadas tomando muestras de vagina y recto en la semana 35-37. La administración profiláctica de penicilina durante el parto re- duce el riesgo de infección en el recién nacido. Está indicada también, independientemente del resultado del cultivo, en los siguientes casos: historia de parto previo de un bebé que sufrió infección por estreptococo B, bacteriuria por estreptococo B durante el embarazo, trabajo de parto prematuro (<37 sema- nas), rotura de membranas de >18 h de evolución, o que tienen fiebre durante el parto (MIR) (ver manual de Ginecología y Obstetricia). Los resultados de estudios clínicos de fase 1 con una vacuna multivalente conjugada de polisacárido capsular de S. agalac- tiae sugieren que es segura y altamente inmunogénica. Esta vacuna se administraría a las mujeres durante el embarazo o antes. Estreptococos viridans Forman parte de la flora normal de la boca. Han sido considerados hasta hace pocos años la causa más fre- cuente de endocarditis bacteriana (actualmente parecen haber sido superados por S. aureus). En pacientes neutropénicos es relativamente frecuente la bac- teriemia por estreptococos viridans. El tratamiento de elección es la penicilina, excepto en los pa- cientes neutropénicos, en que se utiliza inicialmente la vanco- micina por la posibilidad de resistencias. Estreptococos del grupo D En este grupo se incluían los enterococos, que ahora se clasifi- can en un género separado. La única especie (no-enterococo) del grupo con relativa impor- tancia es S. bovis, que produce endocarditis en pacientes con carcinoma de colon (MIR 11, 112; MIR). El tratamiento de elec- ción es la penicilina. 1. Aislamiento de Streptococcus pyogenes - A partir de un sitio normalmente estéril (sangre, LCR, líquido pleural o peritoneal, biopsia de tejido, herida quirúrgica) - A partir de un sitio no estéril (faringe, esputo, vagina, lesión cutánea superficial) 2. Signos clínicos de severidad - Hipotensión y - Dos o más de los siguientes: • Alteración renal (creatinina ≥2 mg/dl o ≥2x) • Coagulopatía (trombopenia ≤100000/µl o CID) • Alteración hepática (transaminasas o bilirrubina total ≥2x) • Síndrome de distrés respiratorio del adulto o edema genera- lizado o derrame pleural o peritoneal con hipoalbuminemia • Rash eritematoso macular generalizado que puede descamar • Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrotizante, miositis o gangrena) Cuando se cumplen los criterios 1A, 2A y 2B se clasifica como caso definido. Cuando se cumplen 1B, 2A y 2B se clasifica como caso probable, si no se en- cuentra otra etiología que explique el cuadro. Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estreptocócico. Tabla 3. Tratamiento de las infecciones por S. pyogenes. A diferencia del SST estafilocócico, aquí sí que se exige el aislamiento de la bacteria para el diagnóstico. Recuerda... Penicilina G benzatina 1,2 mU i.m. dosis única (MIR 04, 124; MIR 03, 124) Penicilina V 250 mg/8-12 h 10 días v.o. FARINGITIS E IMPÉTIGO SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO ESTREPTOCÓCICO Penicilina G 2-4 mU/4h i.v. + clindamicina 600-900 mg/8 h + inmunoglobulina i.v. 2 g dosis única TRATAMIENTO ERISIPELA Y CELULITIS Severa: Penicilina G 1-2 mU/4 h i.v. Moderada: Penicilina procaína 1,2 mU/12 h i.m. FASCITIS NECROTIZANTE Desbridamiento quirúrgico + penicilina G 2-4 mU/4 h i.v. + clindamicina 600-900 mg/8 h NEUMONÍA Penicilina G 1-2 mU/4 h i.v. +drenaje del empiema Figura 6. Tinción de Gram de estreptococos. IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 48 Enterococos - Epidemiología y clínica. Forman parte de la flora digestiva. Producen con frecuencia infecciones urinarias en pacientes debilitados y con instrumentación previa. Son una causa frecuente de bacteriemia nosocomial en pa- cientes con catéteres intravasculares. Son una de las principales causas de endocarditis (10-20% de todos los casos de endocarditis tanto sobre válvula nativa como protésica) (ver Endocarditis). - Tratamiento. Es dificultado por las frecuentes resistencias. El tratamiento de elección para los enterococos es la ampici- lina (MIR 11, 207); otras penicilinas también son eficaces. En ocasiones se combina un aminoglucósido. Si hay resistencia a penicilina se utiliza la vancomicina. Para los enterococos resistentes a betalactámicos y a vancomi- cina no existe terapia bactericida. Quinupristina/dalfopristina es bacteriostático frente a E. faecium, pero ineficaz frente a E. faecalis. Linezolid es bacteriostático frente a prácticamente todos los enterococos. - Resistencias. Los enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas, por tanto este grupo de antibióticos no debe utilizarse en el tratamiento de estas infecciones. La mayoría de enterococos son resistentes a eritromicina. La resistencia de alto nivel a gentamicina es menos frecuente pero va en aumento. Los enterococos pueden ser resistentes a la penicilina por dos mecanismos: producción de β-lactamasas y alteración de las PBP.Los enterococos resistentes a vancomicina (VRE), descri- tos inicialmente a finales de la década de 1980, son ahora frecuentes en muchos hospitales. Se han descrito tres fenoti- pos principales de resistencia: VanA (resistencia de alto nivel a vancomicina y teicoplanina), VanB y VanC (resistencia solo a vancomicina). Infecciones por Streptococcus pneumoniae (neumococo) Epidemiología S. pneumoniae puede colonizar la nasofaringe del 5-10% de adultos y EL 20-40% de niños sanos. Síndromes clínicos - Otitis media y sinusitis. S. pneumoniae es la primera (o segunda, tras H. influenzae no tipable) causa de otitis media y sinusitis. - Neumonía. S. pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía adqui- rida en la comunidad. La gran mayoría de adultos con neumonía neumocócica tiene algún factor o enfermedad predisponente, como infección virica respiratoria previa, alcoholismo, malnutrición, enferme- dad pulmonar crónica de cualquier tipo, tabaquismo, infec- ción por el VIH, diabetes mellitus, cirrosis hepática, anemia, hospitalización previa por cualquier causa, insuficiencia renal y cardiopatía isquémica. La clínica es la de una neumonía “típica”, de presentación abrupta con fiebre alta, tos productiva y demostración de un infiltrado lobar en la RX de tórax (el típico broncograma aéreo sólo se observa en menos de la mitad de casos). El herpes labial, considerado un signo clásicamente asociado a la neumonía neumocócica, aparece en un porcentaje bajo de los casos. El empiema es la complicación más frecuente de la neumonía neumocócica, ocurre en alrededor del 2% de los casos (MIR). Cuando por toracocentesis se obtiene líquido francamente purulento, o es positiva la tinción de Gram, o el pH es ≤7,1 está indicado el drenaje. Figura 7. Toracocentesis. Figura 8. Empiema. La infección por el VIH es un factor predisponente tan importante que algunas autoridades recomiendan que cualquier adulto joven con neumonía neumocócica sea testado para VIH. La persistencia de fiebre (incluso de bajo grado) y leucocitosis tras 4-5 días de tratamiento antibiótico apropiado en una neumonía neumocócica sugiere empiema. Recuerda... Es un tema importante, que hay que complementar con los de neu- monías y meningitis bacterianas. En ambos síndromes, el neumococo es la causa más frecuente. Ojo con el problema de las resistencias que ha dificultado el tratamiento en los últimos años. Enfoque MIR IFInfecciosas y Microbiología Pág. 49Infecciones por bacteriasEl diagnóstico se basa en el examen microscópico del esputo (abundantes leucocitos PMN y cocos grampositivos en pares y cadenas) y el cultivo. El hemocultivo es positivo en alrededor del 25% de casos (MIR) (ver Neumonías). - Meningitis. S. pneumoniae es actualmente la causa más frecuente de me- ningitis en adultos y, desde que se introdujo la vacuna con- jugada para Haemophilus influenzae b, también en niños de menos de 2 años (excepto en recién nacidos) (ver Meningitis). - Otros (poco frecuentes). Endocarditis, pericarditis, artritis séptica, osteomielitis, perito- nitis, celulitis, conjuntivitis. Tratamiento El problema de las resistencias del neumococo: alrededor del 20% de los aislamientos de neumococo en EE.UU. presentan susceptibilidad intermedia a penicilina (CMI 0,1-1,0 μg/ml), y el 15% son resistentes (CMI ≥2,0 μg/ml). El mecanismo no es la producción de β-lactamasas, sino la al- teración de la estructura de las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) de la pared celular. Este mecanismo de resistencia afecta también a otros β-lactámicos. Las cepas de susceptibilidad in- termedia a penicilina suelen ser resistentes a la mayoría de ce- falosporinas de 1.ª y 2.ª generación, pero sensibles a las de 3.ª generación. La mitad de las cepas con resistencia de alto nivel a penicilina son también resistentes a las cefalosporinas de 3.ª. Hay que tener en cuenta que las definiciones de sensibilidad intermedia o resistencia se hacen en base a las concentraciones alcanzables en LCR, por lo que no es lo mismo el tratamiento de una neumonía –en este caso es probable que respondan a penicilinas y cefalosporinas– que el tratamiento de una menin- gitis, en la que hay que asociar necesariamente vancomicina hasta disponer del antibiograma. Aproximadamente la cuarta parte de los aislamientos de neu- mococo en EE.UU. son resistentes a la eritromicina y los nuevos macrólidos, y un porcentaje similar son resistentes a doxiciclina. Un tercio tienen susceptibilidad reducida a cotrimoxazol. Las nuevas fluorquinolonas siguen siendo altamente eficaces frente al neumococo. Los ketólidos (telitromicina) y la vancomi- cina son uniformemente eficaces. - Pautas de tratamiento. La amoxicilina (1 g/8 h) trata eficazmente todos los casos am- bulatorios de neumonía neumocócica, excepto aquellos debi- dos a las cepas con mayor grado de resistencia a penicilina. La eritromicina se ha utilizado mucho, pero el porcentaje ac- tual de resistencias parece desaconsejar su uso rutinario. En los pacientes ingresados con neumonía neumocócica son tratamientos adecuados ceftriaxona o cefotaxima, ampicilina, quinolonas y vancomicina (cepas de alta resistencia a penici- lina). La meningitis neumocócica debe tratarse con ceftriaxona (1-2 g/12 h) + vancomicina (500 mg/6 h o 1 g/12 h) (MIR). Profilaxis Vacuna neumocócica polivalente (23 serotipos, no conjugada): indicada a partir de los 2 años de edad, en pacientes de riesgo, especialmente los esplenectomizados, mayores de 65 años, pacientes con enfermedades crónicas debilitantes (diabetes, alcoholismo, insufienciencia renal…), inmunocomprometidos, incluyendo infección VIH (MIR 03, 217). Las vacunas neumocócicas conjugadas (7 serotipos) están in- dicadas en niños <2 años, pero no parecen ofrecer ninguna ventaja sobre la vacuna no conjugada en adultos. Listeria monocytogenes Epidemiología La transmisión por alimentos contaminados parece ser el me- canismo principal tanto en los casos esporádicos como en los brotes epidémicos de listeriosis, aunque el largo periodo de incubación (2-6 semanas) dificulta la detección de alimentos específicos implicados (MIR). L. monocytogenes puede encontrarse formando parte de la flora gastrointestinal en individuos sanos (MIR 03, 229). Algu- nos acúmulos de casos de listeriosis neonatal de inicio tardío sugieren transmisión nosocomial de L. monocytogenes. Manifestaciones clínicas - Listeriosis en embarazada y neonato. • Listeriosis en la embarazada. Suele diagnosticarse en el 3.er trimestre. Es una enfermedad leve, con fiebre, mialgias y astenia. El problema principal es la transmisión transplacentaria que puede resultar en aborto o enfermedad neonatal. • Listeriosis neonatal. Los casos de inicio temprano se manifiestan por sepsis y, en los más severos, por el cuadro denominado granuloma- tosis infantiséptica, caracterizada por abscesos viscerales diseminados. Los casos de inicio tardío se manifiestan más frecuente- mente como meningitis. 3.2. Bacilos grampositivos En este apartado encontramos temas importantes, como la listeriosis (complementar con las meningitis bacterianas), tétanos (sobre todo la profilaxis) y botulismo (sobre todo el diagnóstico clínico, comple- mentar con Neurología), y la colitis por C. difficile. De todos ellos han salido un número significativo de preguntas. Enfoque MIR Figura 9. Transmisión de Listeria monocytogenes. Recordemos que los estreptococos del grupo B y Escherichia coli son más frecuentes que L. monocytogenes como causa de meningitis y sepsis en el periodo neonatal. Recuerda... IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 50 - Listeriosis no asociada con embarazo y periodo neonatal. Las condiciones predisponentes más frecuentes en pacientes adultos (salvo embarazadas con listeriosis) son el tratamiento crónico con glucocorticoides, neoplasias hematológicas o tu- mores sólidos (particularmente los pacientes tratados con flu- darabina), diabetes mellitus, hepatopatía, nefropatía y SIDA. - Sepsis. La infección bacteriémica sin foco evidente es la manifestación clínica más frecuente de la listeriosis en pacientes inmunode- primidos. - Infección del SNC. Es la segunda manifestación más frecuente, tras la sepsis sin foco aparente. Listeria monocytogenes se ha convertido en una causa cada vez más frecuente de meningitis en personas >60 años e in- munocomprometidos de todas las edades (MIR). La meningitis L. monocytogenes puede presentarse de forma aguda o (menos frecuentemente) de forma subaguda. El LCR muestra pleocitosis, aumento de proteínas y glucosa normal, aunque pueden encontrarse otros patrones. La tinción de Gram es positiva solamente en el 25% de los casos, pero el cultivo suele ser positivo (crecen cocobacilos grampositivos) (MIR 09, 126). A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez produce monocitosis, ni en sangre ni en LCR (MIR) (ver Meningitis). Además de la meningitis, menos frecuentemente puede pro- ducirse meningoencefalitis y abscesos. Un cuadro raro es la rombencefalitis, caracterizada por parálisis asimétricas de ner- vios craneales, alteración de la conciencia, signos cerebelosos y déficits sensitivomotores. - Otras (poco frecuentes). Endocarditis, infecciones focales de diversa localización, gas- troenteritis. Diagnóstico El diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo del microorganismo a partir de una muestra que es normalmente estéril (LCR, sangre, líquido amniótico…). Tratamiento El tratamiento de elección de la listeriosis es la administración intravenosa de ampicilina. L. monocytogenes no es sensible a las cefalosporinas. Hay que considerar la adición de un aminoglucósido (gentami- cina) en la infección neonatal. El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina. Infecciones por Bacillus Junto con Clostridium, son los únicos dos géneros de bacterias de interés médico productoras de esporas. Bacillus tiene meta- bolismo aerobio, Clostridium es anaerobio estricto. Bacillus anthracis (Carbunco) Es una zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno, ca- bras y ovejas. La infección se adquiere por contacto con ani- males infectados o a partir de esporas que pueden sobrevivir durante décadas en el suelo. La dispersión deesporas por vía aérea puede causar infección de forma natural (cardadores de la lana, manipulación de heno), pero actualmente es la forma en que se producirían las infecciones en caso de ataque biote- rrorista (ver tema 9. Bioterrorismo microbiano). Hay tres formas clínicas, la más frecuente es la cutánea (pústula maligna), cuya mortalidad sin tratamiento no supera el 20%, y con tratamiento antibiótico se reduce prácticamente a 0. La forma gastrointestinal es rara. La forma inhalatoria es la más grave. Se manifiesta por engro- samiento mediastínico, derrame pleural, tos, disnea, infiltrados pulmonares y diseminación hematógena. La mortalidad es alta. El diagnóstico se basa en el examen microscópico y cultivo de las muestras clínicas. El tratamiento se hace con penicilina (aunque se teme la posi- bilidad de que, por ingeniería genética, las cepas utilizadas en ataques terroristas sean resistentes a penicilina), ciprofloxacina o doxiciclina. Existe una vacuna compuesta por las toxinas de B. anthracis obtenidas a partir de cultivos bacterianos, aunque su eficacia y seguridad no ha sido bien caracterizada (MIR). Otras especies de Bacillus La única especie de importancia clínica, exceptuando B. anthra- cis, es B. cereus. Esta bacteria es una causa relativamente fre- cuente de gastroenteritis mediada por enterotoxinas (síndrome Figura 11. Gram de Listeria. El hombre padece la enfermedad pero no la transmite. Recuerda... Figura 10. Sepsis neonatal por L. monocytogenes. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 51Infecciones por bacterias emético, muy similar al causado por S. aureus, y síndrome dia- rreico) (ver Diarreas). Infecciones por Clostridium Tétanos - Patogenia. La contaminación de heridas por esporas de C. tetani es pro- bablemente muy frecuente, pero sólo se produce germina- ción y producción de toxina en las heridas con bajo potencial redox, como ocurre en presencia de tejido desvitalizado, cuer- pos extraños o infección activa (MIR). La toxina penetra en el sistema nervioso a través de las ter- minales presinápticas de las sinapsis neuromusculares. En el tétanos local, sólo se afectan los nervios que inervan los mús- culos de la zona de la herida. El tétanos generalizado (forma más frecuente) ocurre cuando la toxina liberada en la herida entra en los linfáticos y vasos sanguíneos y es transportada a distancia hacia las terminales nerviosas. La barrera hematoen- cefálica impide la entrada directa al SNC. La toxina tetánica, también llamada tetanospasmina, llega al soma de la neurona motora por transporte axónico y pasa a través de las sinapsis para bloquear la liberación de neuro- transmisores inhibidores a nivel de las terminales presinápticas que conectan con las neuronas motoras. - Manifestaciones clínicas. El tétanos se caracteriza por aumento del tono muscular y espasmos generalizados (MIR 09, 121). El periodo de incubación medio es de 1 semana. El signo más precoz es el “trismus” (hipertonía de los músculos maseteros). Otro signo típico, por contracción mantenida de los músculos faciales, es la “risa sardónica”. La contractura de los músculos de la espalda produce “opistótonos”. En algunos pacientes se producen convulsiones generalizadas que pueden causar compromiso respiratorio. El estado mental y la conciencia no se alteran. En casos severos hay disfunción autonómica, carac- terizada por hipertensión, taquicardia, disritmia, hiperpirexia, sudoración profusa, vasoconstricción periférica, y aumento de los niveles de catecolaminas. El tétanos neonatal ocurre en recién nacidos de madres no inmunizadas, en relación con infección del muñón del cordón umbilical. Se manifiesta en las 2 primeras semanas de vida y es fatal sin tratamiento. - Diagnóstico. El diagnóstico de tétanos se basa totalmente en los hallazgos clínicos. C. tetani puede aislarse a partir de heridas de pa- cientes sin tétanos, y con frecuencia no se consigue aislar de heridas de pacientes con tétanos. - Tratamiento. • Antibióticos. Se prefiere el metronidazol a la penicilina porque esta úl- tima muestra actividad antagonista del GABA y, teórica- mente, podría empeorar las contracturas y convulsiones. • Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetánica). Aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en las terminales nerviosas, su administración ha demostrado dis- minuir la mortalidad. Debe administrarse lo antes posible. • Medidas de soporte. Para el control de los espasmos musculares se prefiere el diazepam. En casos severos puede ser necesario el uso de bloqueantes neuromusculares y ventilación mecánica. - Pronóstico. La duración del tétanos es 4-6 semanas. La mortalidad con manejo adecuado es de alrededor del 10%. Los pacientes deben vacunarse tras su recuperación, ya que la infección natural no genera inmunidad. Botulismo - Patogenia. El botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica (hay ocho tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre las terminaciones nerviosas colinérgicas a nivel presináptico (donde llega por vía sanguínea) bloqueando la liberación de acetilcolina. Esto incluye las sinapsis neuromusculares y las si- napsis colinérgicas del SN vegetativo. Figura 12. Patogenia de la toxina tetánica. Puede haber fiebre porque la contracción muscular produce calor y por la disfunción autonómica. Recuerda... (-) (-) (-) (-) (-) (-) Transporte retrógrado de toxina tetánica Bloqueo de interneuronas inhibitorias Placa motora Figura 13. Tétanos infantil. Tabla 4. Profilaxis antitetánica (MIR). No, sólo si última dosis hace >10 años Desconocida o <3 dosis Sí INDICACIONES DEL TOXOIDE TETÁNICO E INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA No Sí Sí ≥3 dosis No, sólo si última dosis hace >5 años No No HERIDA PEQUEÑA, LIMPIA VACU- NACIÓN PREVIA OTRAS HERIDAS TOXOIDE IG TOXOIDE IG IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 52 La toxina alcanza el torrente circulatorio por ingestión (botu- lismo clásico), por producción en el tubo digestivo (botulismo infantil) o en una herida colonizada por la bacteria (botulismo de heridas). La inhalación es otra vía potencial, en relación con posibles ataques bioterroristas (ver tema 9. Bioterrorismo microbiano). - Manifestaciones clínicas. • Botulismo alimentario (clásico). Actualmente la mayor parte de casos de botulismo clásico se relacionan con conservas vegetales de preparación ca- sera que contienen toxina botulínica preformada (la toxina es termolábil, pero las esporas de C. botulinum son muy resistentes al calor, germinan durante el periodo de alma- cenamiento y acumulan toxina en el alimento). El periodo de incubación es habitualmente de 18-36 h. La clínica consiste en: - Disfunción bulbar. Lo más precoz, unas 12-48 h tras la ingestión del alimento aparece visión borrosa y diplopía (síntomas iniciales) (MIR). - Fallo parasimpático. Sequedad de ojos y boca, íleo paralítico, estreñimiento, retención urinaria y midriasis (MIR). - Parálisis descendente simétrica (diagnóstico diferencial con Guillain-Barré, que cursa con parálisis ascendente). Parálisis de todos los músculos estriados, afectándose pri- mero los de los pares craneales y extendiéndose al resto del organismo. Puede afectar a los músculos respiratorios y llevar a la muerte (MIR). - No produce fiebre, alteraciones sensitivas, ni afecta al sis- tema nervioso central (MIR). • Botulismo de heridas. El botulismo de heridas semeja clínicamente al clásico, salvo que el periodo de incubación es más largo (media de 10 días) y están ausentes los síntomas gastrointestinales. La herida puede tener un aspecto inocente. • Botulismo infantil. También denominado botulismo intestinal. Se producepor ingestión de esporas (p. ej., en la miel) que germinan en el tubo digestivo del lactante y proliferan (facilitado por la inmadurez de la flora intestinal) produciendo toxina in situ. La gravedad es variable. Se ha sugerido que puede ser la causa de algunos casos de muerte súbita del lactante. El botulismo intestinal en adultos es muy raro. - Diagnóstico. La confirmación definitiva se obtiene demostrando la toxina en la sangre del paciente por inoculación en ratones. La de- mostración de toxina en vómito, fluido gástrico o heces es altamente sugestiva, ya que la bacteria no suele encontrarse en la flora normal. - Tratamiento. Medidas de soporte vital, incluyendo intubación y ventilación mecánica en casos de fracaso respiratorio. Antitoxina (origen equino) para neutralizar la toxina circulante. Eméticos, laxantes, enemas (eliminar la toxina que pueda que- dar en el tubo digestivo). Antibióticos (penicilina, sólo se recomienda en el botulismo de heridas, aunque su utilidad real no ha sido demostrada). - Pronóstico. La mortalidad con un tratamiento adecuado se ha reducido mucho, es actualmente próxima al 7,5%. En algunos casos, persiste debilidad muscular y disfunción del SN autónomo desde varios meses a 1 año. - Profilaxis. Lo más importante es tomar medidas que aseguren la destruc- ción de las esporas durante el procesamiento de los alimentos para conservas. En el caso de las conservas caseras, hervirlas poco antes de consumirlas (10 min a 100 ºC) garantiza la destrucción de la toxina que pudieran contener. En lactantes se desaconseja la ingesta de miel. Existe una vacuna pentavalente (A-E) que no se utiliza habi- tualmente. Gangrena gaseosa y otras infecciones por Clostridium Más de 30 especies del género Clostridium colonizan habitual- mente la mucosa del colon, de ellas la más abundante es C. ramosum, seguida por C. perfringens. Las especies más fre- cuentemente aisladas en infecciones humanas son C. perfrin- gens, C. novy y C. septicum. - Cuadros clínicos. • Infecciones de la piel y tejidos blandos. En muchos casos las heridas pueden contaminarse con es- poras de Clostridium, sin signos de infección. En otros casos se produce una infección localizada (celulitis anaeróbica) sin signos sistémicos. En casos más severos la celulitis progresa y se produce fas- citis necrotizante, cuando se afecta el tejido muscular tenemos el cuadro completo de gangrena gaseosa. La afectación sistémica en estos casos es severa y el desenlace es frecuentemente fatal (ver Partes blandas). • Infecciones intestinales. - Toxiinfección alimentaria. Causada por la enterotoxina de C. perfringens tipo A. Es una de las causas más frecuentes de gastroenteritis aguda Debe considerarse el diagnóstico de botulismo en pacientes con parálisis simétrica descendente, afebriles y mentalmente intactos. No hay alteraciones sensitivas y, al principio, los reflejos tendinosos permanecen normales. Recuerda... Tanto en el tétanos como en el botulismo son normales el nivel de conciencia y el LCR. Recuerda... Figura 14. Clostridium. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 53Infecciones por bacterias (junto con Salmonella, Campylobacter, S. aureus…) (ver Diarreas). - Enteritis necrotizante. Causada por la toxina‚ de C. perfringens tipo C. Se carac- teriza por dolor abdominal agudo, diarrea sanguinolenta, vómitos, shock y peritonitis; la mortalidad es del 40%. • Infecciones profundas supurativas. Con frecuencia se aislan clostridia, junto con otros anaero- bios y aerobios facultativos en abscesos intraabdominales y de otras localizaciones, empiemas y otras infecciones. Se han relacionado las infecciones por C. septicum con algunas neoplasias malignas, especialmente de colon. • Bacteriemia y sepsis. Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relación con infecciones en tracto digestivo, vía biliar o útero. En raras ocasiones se desarrolla sepsis con desenlace fatal, más fre- cuentemente como complicación de infección uterina tras aborto séptico. - Tratamiento. Penicilina + clindamicina. En la gangrena gaseosa es funda- mental el desbridamiento quirúrgico y la excisión de tejido necrótico. Se discute la utilidad real del oxígeno hiperbárico. Colitis por Clostridium difficile C. difficile es la causa más frecuente de diarrea infecciosa aso- ciada al uso de antibióticos (MIR 11, 210; MIR 03, 227), su- cede habitualmente en el ámbito hospitalario o en pacientes insitucionalizados en centros donde reciben cuidados crónicos (residencias,...) y adopta en su forma más severa el aspecto macroscópico de colitis con pseudomembranas sobre la mucosa colónica. La presencia de éstas no es patognomónica pero sí altamente sugestiva de esta entidad. El antibiótico con mayor potencial para inducirlo es la clindamicina, y las cefalosporinas y betalactámicos son los responsables del mayor número de casos debido a su uso masivo. La enfermedad sucede cuando C. difficile coloniza la mucosa colónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo, produce las toxinas A y B (C. difficile no invade la mucosa). El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas leves de diarrea acuosa autolimitada hasta formas de megacolon tóxico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera hueca con alta mortalidad (MIR 08, 255), no siendo habitual la presencia de hematoquecia. El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces (MIR). La sigmoidoscopia puede ser útil en casos dudosos. Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada (>65), hi- poalbuminemia, leucocitosis e incremento de la creatinina sérica. - Tratamiento. Tradicionalmente se ha asumido el metronidazol por vía oral como fármaco de primera elección y de una potencial primera recidiva por supuestas ventajas en cuanto a la selección de enterococos resistentes a vancomicina. Sin embargo, a día de hoy, la evidencia de que se dispone permite afirmar que: • La vancomicina por vía oral ha demostrado ser superior (en cuanto a morbimortalidad) al metronidazol en los casos graves, por lo que es el tratamiento de elección en estos casos. • En los casos leve-moderados, vancomicina parece ser igualmente superior, aunque en estos casos sigue recomen- dándose metronidazol. Incluso en casos leves, podría no ser ni siquiera necesario el uso de antibioterapia. • No está claro que el uso de metronidazol frente a vanco- micina suponga una ventaja en cuanto a la selección de enterococos resistentes a vancomicina. • La tasa de recidivas es similar con ambos. • La mayor ventaja del metronidazol es su precio. Infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo) Clasificación - Serogrupo A. Epidemias en África subsahariana y otros países en desarrollo. - Serogrupo B. Casos esporádicos en países industrializados. - Serogrupo C. Brotes epidémicos en países industrializados. - Serogrupos Y y W-135. Más frecuentes en pacientes con neumonía. Síndromes clínicos - Meningitis. N. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis en niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 202) (ver Meningitis bacterianas). - Meningococcemia. Lo más frecuente es que coexistan meningococcemia y me- ningitis, pero el 30% de pacientes con enfermedad menin- gocócica tienen meningococcemia sin meningitis clínicamente aparente. El LCR puede ser normal y el cultivo del LCR nega- tivo. El dato clínico más característico es el rash, que comienza como un exantema maculopapular difuso simulando un exan- tema vírico y rápidamente se convierte en petequial. 3.3. Cocos gramnegativos (Neisseria) El meningococo hay que estudiarlo conjuntamente con el tema de meningitis bacterianas y el gonococo con las ETS. Han salido bas- tantes preguntas sobre la profilaxis antibiótica dela meningitis meningocócica y las alteraciones del sistema del complemento rela- cionadas con estas infecciones. Enfoque MIR Figura 15. Rash petequial en la meningococcemia. IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 54 - Otras (menos frecuentes). Infección respiratoria superior, artritis, neumonía, conjuntivi- tis… Relación con deficiencias del sistema del complemento Las deficiencias de componentes tardíos del complemento (C5 a C9), se asocian a enfermedad meningocócica frecuente pero menos severa (MIR 03, 57), a edad más tardía y con serogrupos infrecuentes, en algunos casos recurrente. El déficit de un factor de la vía alterna del complemento, la properdina (ligado a X), se asocia a enfermedad meningocócica fulminante. Diagnóstico Se basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos o ADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestra habitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positiva en un 85% de los casos de meningitis meningocócica. La detec- ción de polisacárido capsular por aglutinación de látex es menos sensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad. Tratamiento El antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona. Clásica- mente se recomendaba la penicilina G, una vez confirmada la etiología, pero han aumentado las cepas parcialmente resisten- tes a este antibiótico, lo cual limita su uso. Profilaxis - Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedad meningocócica. Rifampicina (2 días); ciprofloxacina, ofloxacina, ceftriaxona, azitromicina (dosis única). La rifampicina no se recomienda en mujeres embarazadas (en este caso, se administra espirami- cina) y en niños se prefiere la ceftriaxona (MIR 05, 184). - Vacunas (MIR 09, 220). No existen para serogrupo B. Vacuna tetravalente (A, C, W-135, Y). Nuevas vacunas conjugadas (C; A, C; A, C, W-135,Y). - Aislamiento. Se recomienda que los pacientes hospitalizados con enferme- dad meningocócica permanezcan en aislamiento respiratorio las primeras 24 h (MIR). Infecciones por Neisseria gonorrhoeae (gonococo) Cuadros clínicos - Infección genital. La infección gonocócica produce las mismas manifestaciones (uretritis, epididimitis en el varón; cervicitis mucopurulenta, endometritis, enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer) que la infección genital por Chlamydia trachomatis, y aunque las infecciones gonocócicas suelen ser más sintomáticas, es imposible diferenciarlas clínicamente. En el 40% de los casos coexiste la infección con N. gonorr- hoeae y C. trachomatis (ver ETS). - Otras infecciones en mucosas. Por contacto directo, en relación con determinadas prácticas sexuales, se puede producir infección anorrectal o faríngea. También puede producirse infección conjuntival en adultos, generalmente por autoinoculación a partir de una infección genital. - Infección en embarazadas y neonatos. La gonorrea en el embarazo puede tener consecuencias ad- versas para el mismo (rotura prematura de membranas, parto prematuro, corioamnionitis…). La infección neonatal (adquirida en el canal del parto) se manifiesta por oftalmia neonatorum (se previene mediante colirio o pomada oftálmica de eritromicina o tetraciclina en el momento del nacimiento). También es posible la infección de otras mucosas (vaginal, rectal, respiratoria), generalmente asintomática, y la infección gonocócica diseminada (artritis séptica). - Artritis gonocócica (Infección Gonocócica Diseminada- IGD). (Ver manual de Reumatología) Diagnóstico En la uretritis gonocócica del varón, la tinción de Gram del exudado uretral (se observan diplococos gramnegativos intrace- lulares, es decir, en el interior de los neutrófilos) es diagnóstica (MIR). En la mujer, el examen microscópico no es definitivo, y se pre- cisa el cultivo (medio de Thayer-Martin o equivalente). Se dispone de pruebas de PCR, muy sensibles y específicas, que pueden aplicarse incluso a muestras de orina, evitando la necesidad de utilizar torunda uretral o endocervical. Se han comercializado kits que detectan simultáneamente ADN de N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Hay que descartar deficiencia de componentes del complemento en pacientes con historia familiar de enfermedad diseminada meningocócica o gonocócica, o con enfermedad recurrente, en aquellos >15 años o infectados con serogrupos distintos al A, B o C, y en familiares de pacientes con déficit conocido del complemento (MIR). Recuerda... La ausencia de meningitis en un paciente con meningococcemia es un signo de mal pronóstico. Recuerda... Figura 16. Tinción de Gram de meningococos. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 55Infecciones por bacterias Tratamiento - Infección local no complicada. De elección: ceftriaxona 125 mg i.m. dosis única. Alternativas: • Quinolonas (ciprofloxacina 500 mg, ofloxacina 400 mg, le- vofloxacina 250 mg) v.o. dosis única. • Cefixima 400 mg v.o. dosis única. • Espectinomicina 2 g i.m. dosis única. • Si no se ha descartado infección por Chlamydia, asociar a lo anterior azitromicina 1 g v.o. dosis única o doxiciclina 100 mg/12 v.o. 7 días (MIR). - Infección diseminada. (MIR 05, 134) (Ver manual de Reumatología) Moraxella catarrhalis Es un cocobacilo gramnegativo de la flora normal respiratoria. Se considera la tercera causa más frecuente de otitis media, tras Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipable. También es una causa frecuente de sinusitis (ver Infec- ciones respiratorias). Es una causa frecuente de exacerbaciones en pacientes con en- fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), puede causar traqueobronquitis purulenta y neumonía en estos pacientes. Responde bien al tratamiento con amoxicilina/clavulánico. Haemophilus Haemophilus influenzae - Clasificación y cuadros clínicos. Hay que distinguir entre las cepas capsuladas (tipables), entre las que destaca el tipo b, que producen infecciones (meningi- tis, epiglotitis) en niños menores de 6 años (MIR); y cepas no capsuladas (no tipables), que producen infecciones respiratorias (neumonía en adultos, exacerbaciones en EPOC, otitis media en la infancia y sinusitis en niños y adultos) y también pueden ser causa de sepsis puerperal y bacteriemia neonatal (MIR). - Epidemiología. La introducción de la vacunación infantil obligatoria (vacuna conjugada) con polisacárido capsular de H. influenzae tipo b (Hib) ha supuesto una drástica disminución de la frecuencia de infecciones por Hib (meningitis y epiglotitis en niños peque- ños) (MIR 05, 124). - Diagnóstico. Se basa en el cultivo (LCR, otras muestras habitualmente esté- riles). La detección de polisacárido capsular por aglutinación de látex, coaglutinación o ELISA es otra posibilidad, especial- mente útil en pacientes que han recibido ya antibióticos y en los que el cultivo puede ser negativo. - Tratamiento. • Meningitis y epiglotitis por Hib. Ceftriaxona o cefotaxima. • Otitis media, sinusitis, neumonía, exacerbaciones de EPOC. Distintas opciones (amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol, cefalosporinas 2.º, azitromicina, claritromicina, quinolonas). - Profilaxis. Vacuna conjugada Hib, en calendario vacunal, 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses, otra dosis a los 12-15 meses. Quimioprofilaxis con rifampicina en contactos (innecesaria si todos los niños <4 años potencialmente expuestos están correctamente vacuna- dos) (ver Meningitis bacterianas y neumonías). Otras especies de Haemophilus - H. influenzae biogrupo aegyptius. Produce conjuntivitis y un cuadro potencialmente severo de- nominado fiebre purpúrica brasileña. - H. ducreyi. Produce el chancroide o chancro blando (MIR). Es una causa frecuente de úlceras genitales en países en desa- rrollo. Se trata con azitromicina 1 g v.o. dosisúnica. Alternativas son ceftriaxona, ciprofloxacina o eritromicina (ver ETS). - Otras. Incluidas en grupo HACEK. Grupo HACEK Son bacilos gramnegativos difíciles de cultivar, que habitan en la cavidad oral y pueden causar infección localizada pero tam- bién infecciones sistémicas severas, especialmente endocarditis. Las endocarditis por HACEK se caracterizan por alta frecuencia de complicaciones embólicas, aneurismas micóticos e insufi- ciencia cardiaca (ver Endocarditis infecciosa). El grupo está formado por: - Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. paraphro- philus). Son la principal causa de endocarditis por HACEK. - Actinobacillus actinomycetemcomitans. Causa infección pe- riodontal y ocasionalmente endocarditis. - Cardiobacterium hominis. Afecta más frecuentemente la vál- vula aórtica. - Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras humanas (MIR). - Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en niños <2 años, y endocarditis en niños mayores y adultos. El tratamiento, en general, es la ceftriaxona. Legionella Epidemiología La aspiración es el modo predominante de entrada, pero no está claro si Legionella llega al pulmón vía colonización orofaríngea o directamente al beber agua contaminada. La aerosolización a partir de contenedores de agua, incluyendo nebulizadores y humidificadores también ha sido implicada. Muchos estudios han situado a Legionella entre el “top-4” de causas de neumonía extrahospitalaria (por detrás de S. pneu- moniae, H. influenzae y Chlamydia pneumoniae). Legionella es responsable del 10-50% de neumonías nosoco- miales si el sistema de agua del hospital está colonizado por la bacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de una neu- monía si el paciente ha estado hospitalizado en los días previos (MIR). Los factores de riesgo más comunes para la neumonía por Legionella son el tabaco, enfermedad pulmonar crónica, edad avanzada e inmunosupresión (incluyendo tratamiento con glucocorticoides) (MIR). 3.4. Bacilos y cocobacilos gramnegativos En este apartado destaca principalmente la Legionella, que hay que estudiar con atención, conjuntamente con el tema de neumonías. No olvidar Haemophilus, aunque ha perdido importancia clínica gracias a la vacuna Hib (ahora son más frecuentes las infecciones por cepas no capsuladas, no tipables). Enfoque MIR IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 56 Manifestaciones clínicas - Neumonía (enfermedad de los legionarios) (ver Neumo- nías). Aunque incluida en el diagnóstico diferencial de la denomi- nada “neumonía atípica” (junto con Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii y algu- nos virus), la neumonía por Legionella es habitualmente más severa y con frecuencia requiere hospitalización y cuidados intensivos. El periodo de incubación es de 2-10 días. - Fiebre de Pontiac. Es un cuadro agudo pseudogripal autolimitado, caracterizado por fiebre y mialgias. No precisa tratamiento antibiótico. El diagnóstico se confirma por serología, demostrando serocon- versión. - Legionelosis extrapulmonar. La localización extrapulmonar más frecuente es el corazón (miocarditis, pericarditis, endocarditis sobre válvula protésica). Diagnóstico La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Legione- lla es la detección de antígeno en orina, que sólo es positiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila (MIR 09, 124), el cual constituye el 70% de las neumonías por Legionella. La tinción de Gram del esputo muestra abundantes neutrófilos pero no se ven bacterias. La tinción con anticuerpos fluorescen- tes es específica pero poco sensible. El método definitivo es el cultivo en medio BCYE (MIR 07, 230). La serología es útil con fines epidemiológicos, ya que da el diagnóstico con carácter retrospectivo (pueden ser necesarias 12 semanas entre la 1.ª y la 2.ª muestra para demostrar sero- conversión). Un título >1:128 en una única determinación en un paciente con neumonía es sugestivo (pero no confirmatorio). Tratamiento Los nuevos macrólidos (especialmente la azitromicina) y las quinolonas “respiratorias” (levofloxacina, moxifloxacina) son en la actualidad los antibióticos de elección en el tratamiento de las infecciones por Legionella y son eficaces en monoterapia (MIR, 07,126). Las quinolonas son el fármaco preferido en los pacientes tras- plantados con infección por Legionella, dado que tanto los ma- crólidos como la rifampicina interactúan farmacológicamente con ciclosporina y tacrolimus. Antes de la aparición de las quinolonas activas frente a Legione- lla, se usaba en los casos graves la asociación de macrólido más rifampicina. Hoy en día, en estos casos graves se asocia qui- nolona más macrólido (preferentemente azitromicina), y debe evitarse asociar rifampicina a quinolonas tipo Levo o Moxifloxa- cino, porque la rifampicina potencia el metabolismo de éstas. Pronóstico La mortalidad en la enfermedad de los legionarios adquirida en la comunidad en pacientes inmunocompetentes con tra- tamiento antibiótico apropiado y precoz oscila entre el 0 y el 11%. Sin tratamiento, la cifra puede alcanzar el 31%. En pa- cientes inmunodeprimidos sin tratamiento precoz adecuado la mortalidad alcanza el 80%. Profilaxis Se recomienda hacer periódicamente cultivos para Legionella en el suministro de agua de los hospitales. Figura 18. Inmunofluorescencia de Legionella. Figura 17. Legionella. - Diarrea - Alteraciones neurológicas (cefalea, confusión, letargia) - Fiebre alta (>40 ºC) con bradicardia relativa - Neutrófilos abundantes en las secreciones respiratorias con tinción de Gram negativa - Hiponatremia (Na <131 mEq/l) - Ausencia de respuesta a antibióticos β-lactámicos (penicilinas o cefalosporinas) y aminoglucósidos - Contaminación conocida por Legionella del agua potable de la zona - Inicio de síntomas en los 10 días posteriores al alta hospitalaria Tabla 5. Datos que orientan al diagnóstico de neumonía por Legionella. La eritromicina ha quedado obsoleta en el tratamiento de las infecciones por Legionella, sin embargo encontraréis muchas preguntas MIR anteriores en que la respuesta es eritromicina. Por supuesto no está la azitromicina como otra opción, y tampoco las quinolonas (MIR). Recuerda... IFInfecciosas y Microbiología Pág. 57Infecciones por bacterias La desinfección del agua puede hacerse por distintas técnicas, la más sencilla es el sobrecalentamiento del agua (70-80 ºC en el punto de salida) dejando correr el agua a través de los grifos durante 30 minutos (MIR). Bacilos y cocobacilos gramnegativos que originan pato- logía nosocomial Acinetobacter Acinetobacter baumannii es un cocobacilo gramnegativo aero- bio no fermentador que produce infecciones nosocomiales, especialmente en UCI y generalmente neumonía asociada a ventilación mecánica (aunque también puede dar ITU aso- ciada a sondaje vesical, bacteriemias, meningitis secundaria a ventriculostomías, etc.). Su diagnóstico requiere de cultivo, aunque para identificar la especie concreta son necesarias técnicas genómicas. El tratamiento de elección es imipenem asociado a sulbactam o a amikacina, debido a la elevada resistencia a antibióticos que presenta (MIR 12, 204). Entre las alternativas terapeúticas se encuentran tigeciclina y colistina, siendo esta última de elec- ción en los casos de multirresistencia (MIR 13, 216). Stenotrophomonas Es un bacilo gramnegativo aerobio no fermentador que pro- duce infecciones (generalmente nosocomiales) después de haber utilizados antibióticos de muy amplio espectro como ce- falosporinas de 3.ª ó 4.ª generación o carbapenems que erradi- can la flora habitual, dado que este microorganismo resiste la práctica totalidad de familias antibióticas. Afortunadamentela virulencia es escasa. Puede encontrarse en las vías respiratorias de paciente ventilados y producir neumo- nía asociada a ventilación mecánica. También puede produ- cir infecciones de catéteres venosos centrales. Su diagnóstico requiere cultivo. Su tratamiento de elección es el cotrimoxazol. Infecciones por enterobacterias La familia Enterobacteriaceae hace referencia a un conjunto de géneros de bacilos gramnegativos que se caracterizan por: - No formar esporas. - Son anaerobios facultativos. - Fermentan glucosa y otros azúcares. - Reducen nitratos a nitritos. - Producen catalasa pero no oxidasa. - La inmensa mayoría son móviles (flagelos). Dentro de esta familia están los siguientes géneros y sus respec- tivas especies: Citrobacter, Enterobacter, Edwarsiella, Escheri- chia, Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia, Salmonella, Serratia, Shigella y Yersinia (así como otros de mucho menos interés como Plesiomonas, Pantoea y Hafnia). Hay que destacar que el género Pseudomonas no pertenece a la familia de las enterobacterias. El término de Enterobacterias es un término antiguo y que puede inducir al error por muchos motivos: muchas de las es- pecies de esta familia nunca son flora intestinal (p. ej., S. dy- senteriae). Además, muchos patógenos intestinales como los integrantes, por ejemplo, del género Vibrio o Pseudomonas, se denominan a veces “bacilos entéricos”; otro punto de confu- sión, por último, es que en muchas ocasiones especies de esta familia Enterobacteriaceae pueden encontrarse en el medio am- biente sin relación alguna con el tubo digestivo de los humanos. Los bacilos gramnegativos, ya sean Enterobacterias o bacilos gramnegativos no fermentadores, se sitúan a la cabeza en la lista de etiología de neumonías nosocomiales en la mayoría de las series (MIR). Infecciones intestinales por Escherichia coli (MIR 04, 230) (ver Diarreas) Se han descrito seis “patotipos” diferentes de E. coli causantes de infecciones intestinales. - E. coli productor de toxina Shiga (ECTS) = E. coli entero- hemorrágico (ECEH). Causa colitis hemorrágica y síndrome urémico-hemolítico (MIR 10, 207). O157:H7 es el serotipo más frecuente, aunque otros serotipos también han sido implicados. Las cepas O157 son la cuarta causa identificada más frecuente de diarrea bacteriana en EE.UU. (tras Campylobacter, Salmo- nella y Shigella). La colitis hemorágica por ECTS se caracteriza por diarrea sanguinolenta (90%), dolor abdominal y leucocitos en heces (70%). Habitualmente no hay fiebre. Es generalmente autoli- mitada (5-10 días). Puede complicarse con síndrome urémico- hemolítico (SUH), 2-14 días tras la diarrea, en el 2-8% de los casos, afectando más frecuentemente a niños pequeños y an- cianos. Se estima que >50% de los casos de SUH en EE.UU. están causados por ECTS. Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infecciones por ECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar la incidencia de SUH (posiblemente por aumento de la liberación de toxina Shiga). - E. coli enterotoxigénico (ECET). Es la causa más frecuente de la “diarrea del viajero” (MIR). La diarrea se debe a la acción de dos enterotoxinas, termolábil (activa adenilciclasa) y termoestable (activa guanilatociclasa) sobre los enterocitos. - E. coli enteropatogénico (ECEP). Es una causa importante de diarreas en niños pequeños en países en desarrollo. - E. coli enteroinvasivo (ECEI). Es una causa rara de diarrea, clínica y patogénicamente muy similar a la causada por Shigella. - E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente adheren- tes (ECDA). Descritas en países en desarrollo, producen diarreas en niños, y también son causa de diarrea del viajero. Infecciones extraintestinales por E. coli E. coli es el bacilo gramnegativo que con más frecuencia causa infecciones extraintestinales tanto a nivel ambulatorio como en hospitales y centros de cuidados crónicos. - Infecciones urinarias. E. coli es el patógeno más prevalente en todos los síndromes 3.5. Bacilos gramnegativos entéricos De este importante y amplio grupo de bacterias, las más pregunta- das son, con diferencia, Salmonella y Pseudomonas. Atención es- pecial a la fiebre tifoidea y a las infecciones más características de Pseudomonas aeruginosa y su tratamiento. Enfoque MIR IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 58 de infección del tracto urinario en todo tipo de pacientes (MIR 06, 230). La progresión a pielonefritis es frecuente en mujeres embara- zadas con cistitis. - Infecciones abdominopélvicas. Las infecciones abdominales/pélvicas por E. coli son las se- gundas en frecuencia (tras las infecciones urinarias), puede manifestarse como peritonitis primaria y secundaria, perito- nitis asociada a diálisis peritoneal, diverticulitis, apendicitis, abscesos, colangitis/colecistitis… - Neumonía. E. coli no es una causa frecuente de neumonía. En las neumo- nías nosocomiales por bacilos gramnegativos, E. coli es la 3.ª o 4.ª especie más frecuentemente aislada. - Meningitis. E. coli es una de las dos causas principales de meningitis neo- natal (junto a Streptococcus de grupo B), la mayoría por cepas con antígeno capsular K1 (ver Meningitis bacterianas). - Bacteriemia y sepsis. A pesar de ser una de las causas más frecuentes de bacte- riemia, E. coli rara vez produce endocarditis o infecciones de aneurismas o injertos vasculares. E. coli y Staphylococcus aureus son las bacterias más frecuen- temente aisladas en hemocultivos con significación clínica. En el caso de E. coli, su presencia en sangre se acompaña típica- mente del síndrome de sepsis. El tracto urinario es el origen más frecuente de la bacteriemia por E. coli. El abdomen es el segundo, seguido de tejidos blandos, hueso e infecciones pulmonares. Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema musculoes- quelético E. coli participa frecuentemente en las infecciones polimicro- bianas de úlceras de decúbito, o de úlceras diabéticas; oca- sionalmente causa celulitis secundaria a quemaduras o heridas quirúrgicas, osteomielitis, artritis séptica… (ver Bacteriemia y sepsis). Tratamiento Hasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a muchos antibióticos y su tratamiento era sencillo. Ahora, el aumento de resistencia a ampicilina/amoxicilina (>75%) desaconseja su uso empírico, incluso en infecciones adquiridas en la comunidad (MIR 13, 125). Los niveles de resistencia a cefalosporinas de 1.ª generación y cotrimoxazol están aumentando (10-40%). El cotrimoxazol ha sido tratamiento empírico de elección en las cistitis no compli- cadas, su eficacia es previsible que disminuya. También se ha detectado resistencia creciente (30-40%) a amoxicilina/clavulánico y piperacilina. Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas (2.ª, 3.ª y 4.ª generación), quinolonas, aztreonam, carbapenems (imipenem) y aminoglucósidos son generalmente <10%. Infecciones extraintestinales - Klebsiella. Clásicamente Klebsiella pneumoniae ha sido asociada con neumonía adquirida en la comunidad, principalmente en al- cohólicos. Actualmente, la mayoría de casos ocurren en hos- pitales y residencias de ancianos. La neumonía por Klebsiella afecta a alcohólicos, diabéticos y personas con enfermedad pulmonar crónica. La presentación clásica es infiltrado lobar con abombamiento de cisura. Las tasas de resistencia son aún bajas para quinolonas, cefe- pime y amikacina (ver Neumonías). - Proteus. Las especies del género Proteus presentan la peculiaridad de producir ureasa. Ésta es capaz de escindir la urea produciendo amonio, que, al alcalinizarse la orina, precipita en forma de estruvita (fosfato amonicomagnésico), y forma cálculos co- raliformes, asociados típicamente a historia de infecciones urinarias por Proteus (MIR11, 114; MIR). El 90% de las infecciones por bacterias de este género son causadas por P. mirabilis, solo un 10% por P. vulgaris, habi- tualmente más resistente a los antibióticos. Infecciones por Salmonella - Clasificación y patogenia. El género Salmonella contiene más de 2300 serotipos que se denominan como si fueran especies. S. typhi y S. paratyphi tienen reservorio estrictamente humano y causan fiebre entérica (MIR 06, 127). El resto de serotipos son zoonóticos y causan gastroenteritis agudas. La dosis infectiva de Salmonella varía entre 103 y 106 bacterias. El antígeno Vi está restringido a S. typhi y S. paraptyphi C. - Fiebre entérica (=fiebre tifoidea). • Epidemiología. La transmisión es habitualmente por alimentos o agua con- taminada, aunque es posible la transmisión directa de per- sona a persona. La fiebre entérica es endémica en muchos paises en desarrollo y muchos de los casos que se diagnos- tican en paises desarrollados son importados (inmigración, personas que viajan a zonas endémicas). • Manifestaciones clínicas. Fiebre alta prolongada, dolor abdominal (sólo 20-40% al inicio), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia, epistaxis, bradicardia relativa, roséola. La roséola es evidente en un 30% de pacientes al final de la 1.ª semana y desaparece en 2-5 días sin dejar rastro. En casos no tratados, en la 3.ª-4.ª semana de evolución pueden aparecer las complicaciones severas (perforación intestinal, hemorragia digestiva). Aproximadamente el 1-5% de los pacientes se convierten en portadores crónicos (porcentaje mayor en mujeres y per- sonas con anomalías biliares –cálculos, carcinoma–). • Diagnóstico. En un 15-35% de casos hay leucopenia con neutropenia, en la mayoría de casos el recuento leucocitario es normal a pesar de la fiebre elevada, pero puede haber leucocitosis. El hemocultivo (MIR 09, 226) es positivo en 90% de los casos en la 1.ª semana, pero sólo en el 50% en la 3.ª se- mana (MIR). Otras muestras que pueden cultivarse son heces (mayor rendimiento a partir de la 3.ª semana), orina, biopsia de lesiones cutáneas, médula ósea (rendimiento alto, incluso con tratamiento antibiótico) y secreciones intestinales (obtenidas de forma no invasiva, por “string test”). Las pruebas de aglutinación (Widal) no tienen utili- dad clínica. • Tratamiento. Tratamiento de elección: ciprofloxacina o ceftriaxona. Al- El diagnóstico de fiebre tifoidea debe considerarse en cualquier paciente con fiebre y un viaje reciente a un país en desarrollo (especialmente India, Filipinas, Latinoamérica). Recuerda... IFInfecciosas y Microbiología Pág. 59Infecciones por bacterias ternativa para cepas resistentes a quinolonas, azitromicina (MIR). En pacientes sin anomalías estructurales de la vía biliar las fluorquinolonas consiguen erradicar el estado de portador en casi el 100% de los casos; sin embargo, la presencia de alteraciones anatómicas de la vía biliar hace que en un 25% de los pacientes tratados haya que recurrir a la cirugía para conseguir dicho objetivo. - Salmonelosis no tifoidea. La gastroenteritis aguda es indistinguible de la causada por otros patógenos intestinales (ver Diarreas). La morbimortalidad por Salmonella es más alta en ancianos, lactantes e inmunocomprometidos, incluyendo pacientes con hemoglobinopatías, infección por VIH o por patógenos que causan bloqueo del sistema reticuloendotelial (p. ej., bartone- losis, malaria, esquistosomiasis, histoplasmosis). Puede verse osteomielitis y artritis séptica por Salmonella en pacientes con drepanocitosis y otras hemoglobinopatías, o enfermedad ósea previa (p. ej., fracturas) (MIR). No se recomienda tratamiento antibiótico en la gastroente- ritis por Salmonella no complicada (MIR). Debe considerarse tratamiento antibiótico en los pacientes con riesgo aumentado de infección metastásica: neonatos (<3 meses), personas >50 años (por el riesgo de placa de ateroma o aneurisma), trasplantados, síndromes linfoproliferativos, in- fección VIH, prótesis articulares, prótesis vasculares, artropa- tías, o drepanocitosis. Infecciones por Shigella - Epidemiología. La shigelosis es más frecuente en países en desarrollo y en niños <5 años. Ocurre en forma de brotes epidémicos (MIR). La shigelosis tiene una alta tasa de transmisión secundaria, hasta el 40% de los niños y el 20% de los adultos que convi- ven con un caso (generalmente un niño preescolar que asiste a guardería) contraen la infección. El estado de portador pro- longado es infrecuente (MIR). - Manifestaciones clínicas. Aunque frecuentemente denominada “disentería bacilar”, muchos pacientes (la mayoría de infecciones por S. sonnei) tienen solamente diarrea acuosa y no desarrollan en ningún momento síntomas disentéricos. La disentería severa habitualmente se debe a infección por S. dysenteriae tipo I, y puede progresar a dilatación tóxica del colon y perforación. La artritis reactiva es una complicación poco frecuente, ha- bitualmente asociada a infección por S. flexneri en pacientes con HLA-B27. - Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de la shigelosis incluye colitis in- flamatoria debida a otros microorganismos (ECTS, ECEI, C. jejuni, Salmonella enteritidis, Y. enterocolitica, C. difficile y Entamoeba histolytica) y también colitis ulcerosa y enferme- dad de Crohn (MIR). Todas las infecciones citadas, excepto E. histolytica, se caracterizan por abundantes leucocitos en heces. En EE.UU., la mayoría de los pacientes con diarrea sanguino- lenta tienen infección por E. coli productora de toxina Shiga o Campylobacter jejuni. - Tratamiento. Opciones para tratamiento antibiótico oral de la shigelosis son: ampicilina, cotrimoxazol, ciprofloxacina, azitromicina y cefixima. En países en desarrollo las cepas aisladas son fre- cuentemente resistentes a ampicilina y cotrimoxazol y se uti- liza ácido nalidíxico. No está indicado tratamiento antibiótico para los portadores asintomáticos de Shigella (ver Diarreas). Infecciones por Yersinia - Y. pestis. La peste es una enfermedad zoonótica muy severa, potencial- mente letal. Es una de las tres enfermedades de declaración obligatoria internacional, junto con cólera y fiebre amarilla. Sigue existiendo en focos aislados en Asia, África y América. Además, actualmente Y. pestis es considerada un importante agente potencial de terrorismo biológico (ver tema 9. Biote- rrorismo microbiano). Se presenta en tres formas clínicas típicas: peste bubónica, peste septicémica y peste neumónica. El tratamiento de elección es la estreptomicina. - Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis. • Epidemiología. Factores de riesgo para septicemia y infecciones focales me- tastásicas por Y. enterocolitica: hepatopatía crónica, alcoho- lismo, sobrecarga férrica, anemias hemolíticas (incluyendo talasemias), diabetes mellitus, edad avanzada, malnutrición. Y. enterocolitica es una causa rara pero frecuentemente letal de septicemia transfusional. La explicación es que los donantes de sangre pueden tener bacteriemia transitoria oculta por Y. enterocolitica, y este microorganismo puede multiplicarse y alcanzar altas concentraciones en la sangre refrigerada almacenada al menos durante 10 días. Las infecciones por Y. pseudotuberculosis son mucho menos frecuentes. • Manifestaciones clínicas. Lo más frecuente es diarrea aguda (enteritis, enterocolitis) por Y. enterocolitica, que puede ser prolongada y compli- carse con un cuadro febril que recuerda la fiebre tifoidea, con posibilidad de complicaciones severas como hemorragia digestiva y perforación intestinal. La artritis reactiva aparece tras infección entérica por especies de Shigella (especialmente S. flexneri), Salmonella, Yersinia enterocolíticay Campylobacter jejuni, y tras infección genital por Chlamydia trachomatis. Otras probables causas son Y. pseudotu- berculosis, Clostridium difficile y Ureaplasma urealyticum. Recuerda... Figura 19. Salmonella spp. IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 60 Y. enterocolitica también puede causar adenitis mesenté- rica e ileítis terminal, que puede confundirse fácilmente con apendicitis. Otros cuadros son faringitis y faringoamigdalitis, septicemia e infecciones metastásicas focales. La presentación clínica habitual de las infecciones por Y. pseudotuberculosis es la adenitis mesentérica. La diarrea es menos frecuente. Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis son causa de artri- tis reactiva. • Tratamiento. No está bien establecido. Son opciones aminoglucósidos, quinolonas, tetraciclinas, cotrimoxazol (ver Diarreas). Infecciones por Campylobacter La principal especie productora de diarrea (y la causante del 80-90% de las infecciones por Campylobacter) es C. jejuni. La principal especie productora de enfermedad extraintestinal es C. fetus (especialmente en pacientes inmunocomprometidos: SIDA, hipogammaglobulinemia). Epidemiología La ingestión de carne de aves contaminada y no suficiente- mente cocinada es la forma más frecuente de adquisición de las infecciones por Campylobacter. Algunos estudios indican que, en EE.UU., la diarrea por Cam- pylobacter es más frecuente que las debidas a Salmonella y Shigella conjuntamente. Manifestaciones clínicas Diarrea inflamatoria, generalmente autolimitada (ver Diarreas). - Infecciones extraintestinales. C. fetus tiene tropismo por el sistema cardiovascular; puede cau- sar endocarditis, aneurisma micótico y tromboflebitis séptica. Debe sospecharse infección por Campylobacter en el contexto de un aborto séptico, y específicamente por C. fetus en el caso de tromboflebitis séptica. Complicaciones postinfecciosas Puede ocurrir artritis reactiva varias semanas tras la infección por Campylobacter, especialmente en personas con HLA-B27. El síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir tras la infección por Campylobacter infrecuentemente (1:1000-2000 casos, 1:100- 200 para ciertos serotipos). Dada la alta incidencia de estas infecciones, se estima que Campylobacter puede desencade- nar entre el 20 y el 40% de todos los casos de síndrome de Guillain-Barré. Aproximadamente el 75% de los casos de síndrome de Guillain- Barré (SGB) son precedidos 1-3 semanas antes por un proceso infeccioso agudo, generalmente respiratorio o gastrointestinal. El 20-30% de casos en Norteamérica, Europa y Australia se relacionan con Campylobacter jejuni. Una proporción similar son precedidos por una infección por un herpesvirus (CMV o VEB). Otros virus y Mycoplasma pneumoniae también han sido implicados en algunos casos. También algunas vacunas (gripe, rabia). El SGB también ocurre con mayor frecuencia en pacien- tes con linfoma, infección por VIH y LES. Diagnóstico diferencial Clínicamente la diarrea por Campylobacter puede ser indistin- guible de otras diarreas inflamatorias (Shigella, Salmonella, E. coli enteroinvasiva…). Tratamiento Diarrea: Eritromicina (MIR 04, 127). Infecciones extraintestinales: Gentamicina, imipenem o cloran- fenicol. Infecciones por Vibrio Cólera La ingesta de agua contaminada con heces humanas es la forma más frecuente de adquisición del cólera. Por razones no explicadas, la susceptibilidad al cólera depende significativamente del grupo sanguíneo ABO, el grupo O con- fiere el mayor riesgo, el grupo AB el menor. La toxina colérica actúa sobre el enterocito activando la ade- nilciclasa, lo que produce inhibición de la reabsorción de Na y activación de la secreción de Cl, la consecuencia es una diarrea acuosa muy abundante que puede causar rápidamente la des- hidratación del paciente (MIR). El diagnóstico se basa en la identificación de V. cholerae en las heces, para lo que se requieren medios selectivos específicos (TCBS). El tratamiento incluye la rehidratación (oral o intravenosa) y la administración de antibióticos (tetraciclina o doxiciclina, cipro- floxacina, eritromicina). La profilaxis del cólera se basa sobre todo en medidas sanitarias (control de agua y alimentos, evitar contaminación fecal, aislar a los enfermos…). Ante un brote epidémico, quimioprofilaxis an- tibiótica en la población expuesta. Existen vacunas inactivadas y atenuadas que hasta ahora no han demostrado gran utilidad (MIR). Es importante reiterar que la infección intestinal por Campylobacter puede simular colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, y que la enteritis por Campylobacter es mucho más frecuente, especialmente en adultos jóvenes. Puede que la biopsia no sea capaz de diferenciarlas (MIR 03, 7). Recuerda... Figura 20. Cultivo de V. cholerae. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 61Infecciones por bacterias Vibrio parahaemolyticus Produce un cuadro de diarrea inflamatoria, generalmente au- tolimitada. V. parahaemolyticus debe considerarse como causa probable de cualquier caso de diarrea que pueda relacionarse epidemio- lógicamente con el consumo de pescado o marisco o con el mar propiamente dicho (ver Diarreas). Vibrio vulnificus V. vulnificus es la causa más frecuente de infección severa por Vibrio en EE.UU. La virulencia de V. vulnificus (y también Yersinia enterocolitica) aumenta considerablemente en condiciones de sobrecarga fé- rrica; ello concuerda con la predisposición de los pacientes con hemocromatosis a padecer estas infecciones. La sepsis primaria por V. vulnificus afecta más frecuentemente a pacientes con cirrosis o hemocromatosis, se acompaña de lesio- nes cutáneas ampollosas, y la bacteria puede cultivarse a partir de la sangre o de las lesiones cutáneas. La mortalidad se acerca al 50%. Se trata con ciprofloxacina o minociclina + cefotaxima. V. vulnificus puede producir infección de heridas en contacto con agua de mar, en pacientes con o sin enfermedad subya- cente. Infecciones por Pseudomonas (MIR 03, 126) Epidemiología P. aeruginosa ocasionalmente coloniza la piel, oído externo, tracto respiratorio superior o intestino grueso de personas sanas, pero la tasa de portadores es relativamente baja. La mayoría de infecciones por P. aeruginosa se adquieren en el hospital, especialmente en las unidades de cuidados intensivos. Manifestaciones clínicas - Infecciones respiratorias. P. aeruginosa es una causa frecuente de neumonía asociada a ventilación mecánica, ocurre principalmente en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardiaca conges- tiva o SIDA. La neumonía bacteriémica ocurre típicamente en neutropéni- cos; es una enfermedad fulminante. Las cepas mucoides productoras de alginato producen fre- cuentemente infección bronquial crónica en pacientes con fibrosis quística (MIR). - Bacteriemia y sepsis. P. aeruginosa sigue siendo una causa importante de bacte- riemia y sepsis en pacientes inmunocomprometidos, especial- mente aquellos con neoplasias hematológicas complicadas con neutropenia. El origen de la bacteriemia es con frecuencia yatrogénico. - Endocarditis. P. aeruginosa produce infección de válvulas cardiacas nativas de drogadictos intravenosos, así como de válvulas protésicas. La fuente de P. aeruginosa que infecta a drogadictos se loca- liza en el agua que contamina los útiles (cucharillas, jeringui- llas) para administrarse la droga. - Infecciones del SNC. Las infecciones del SNC por P. aeruginosa (meningitis, abs- ceso cerebral) ocurren casi exclusivamente en pacientes con compromiso de los mecanismos inmunes de defensa locales o sistémicos, y la mortalidad es alta. - Otitis. P. aeruginosa es el patógeno predominante en las otitis ex- ternas, de curso usualmente benigno,y es la causa de prác- ticamente todos los casos de otitis externa maligna, típica de ancianos diabéticos. - Infecciones oculares. Queratitis, úlceras corneales (en relación con heridas o abra- siones corneales), endoftalmitis (complicando traumatismos penetrantes). - Infecciones óseas y articulares. La artritis séptica esternoclavicular causada por P. aeruginosa es frecuentemente una complicación del abuso de drogas in- travenosas, y rara vez se asocia a endocarditis por P. aerugi- nosa. La infección de la sínfisis púbica por P. aeruginosa se asocia a cirugía pélvica y a uso de drogas intravenosas. P. aeruginosa es la causa más frecuente de osteocondritis del pie secundaria a heridas plantares punzantes; es una infección propia de la infancia. La osteomielitis vertebral por P. aeruginosa se asocia a infec- ciones urinarias complicadas, instrumentación o cirugía geni- tourinaria y uso de drogas intravenosas (MIR). - Infecciones urinarias. P. aeruginosa es una de las causas más frecuentes de infec- ciones urinarias complicadas y nosocomiales. Factores predis- ponentes son sondaje, instrumentación, cirugía urológica y obstrucción (litiasis, estenosis) (MIR). - Infecciones de piel y tejidos blandos. La sepsis por P. aeruginosa suele acompañarse de lesiones cutáneas secundarias, la más característica es el ectima gan- grenoso. P. aeruginosa puede producir infección de heridas quirúrgicas o traumáticas, úlceras vasculares o de decúbito. Las infecciones por P. aeruginosa de quemaduras extensas de 3.er grado típicamente ocurren 1-2 semanas después de la quemadura. P. aeruginosa produce con relativa frecuencia erupciones cu- táneas maculopapulares o vesiculopustulosas pruriginosas en relación con conducciones de agua caliente contaminadas (hi- dromasajes, jacuzzis, saunas, piscinas climatizadas). - Infecciones en pacientes con SIDA. Las infecciones por P. aeruginosa en pacientes con SIDA ocu- rren en su mayoría en pacientes con enfermedad avanzada, con CD4 <100/μl (frecuentemente <50 μl). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son neumonía y sepsis. La neumonía por P. aeruginosa en pacientes con SIDA se pre- senta habitualmente como una infección necrotizante, con cavitación. Tratamiento Antibióticos activos frente a Pseudomonas: - Penicilinas antipseudomonas (piperacilina ± tazobactam, mezlocilina, ticarcilina ± clavulánico). - Cefalosporinas antipseudomonas (ceftazidima, cefoperazona, cefepima). - Carbapenems (Imipenem/cilastatina, meropenem). - Monobactams (aztreonam). - Aminoglucósidos (tobramicina, gentamicina, amikacina). - Fluorquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina). - Otros (polimixina B, colistina). Las penicilinas antipseudomonas no deben utilizarse en mono- terapia en infecciones severas (se asocian a un aminoglucósido o ciprofloxacina). IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 62 La cefepima tiene actividad equivalente a la ceftazidima, pero menor potencial para inducir β-lactamasas. La tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a Pseudo- monas aeruginosa que la gentamicina, pero la eficacia clínica de ambos fármacos es similar. Algunas cepas resistentes a to- bramicina y gentamicina pueden ser sensibles a amikacina. Ex- cepto en infecciones urinarias, los aminoglucósidos no deben utilizarse en monoterapia. El meropenem es ligeramente más activo in vitro frente a P. aeruginosa que el imipenem. Infecciones por bacterias relacionadas - Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia. Estas especies producen infecciones similares a P. aeruginosa, principalmente en pacientes hospitalizados. El tratamiento de elección de Burkholderia cepacia es cotri- moxazol. El tratamiento de elección de Stenotrophomonas maltophilia es cotrimoxazol. - Otras. B. mallei (muermo) y B. pseudomallei (melioidosis). Brucelosis Las cuatro especies fundamentales de este género son B. me- litensis, B. suis, B. canis y B. abortus. Se trata de una zoonosis transmitida directamente al ser humano a partir de animales enfermos o bien de sus productos, ya sea por entrada directa a través de lesiones cutáneas, ingesta de productos lácteos no pasteurizados (MIR 09, 229), y menos frecuentemente por ae- rosolización de células de Brucella procedentes de placentas u otros tejidos infectados por inhalación o por inóculo directo en la conjuntiva. Sin embargo, no hay datos que permitan afirmar que exista transmisión interpersonal ni postransfusional. La incidencia en pacientes VIH y la severidad de la infección tampoco parece ser mayor. Manifestaciones clínicas B. melitensis suele tener una presentación más aguda y agresiva que las otras especies; B. suis tiene mayor tendencia a producir abscesos focales. La afectación focal más frecuente en la brucelosis es muscu- loesquelética (40% de los casos), en forma de osteomielitis ver- tebral y artritis séptica; el principal diagnóstico diferencial es la tuberculosis. Un 25% de los pacientes tiene tos seca, con Rx de tórax ano- dina, otro 25% tiene hepatoesplenomegalia, y el 10-20% ade- nopatías. Hasta un 10% de los varones con brucelosis tienen epididimo- orquitis aguda. La afectación neurológica es frecuente (letargia, depresión). Una pequeña proporción de pacientes desarrollan meningoen- cefalitis linfocitaria parecida a la tuberculosa. En un 1% de casos hay endocarditis, que afecta más frecuen- temente la válvula aórtica (nativa o protésica) (MIR) (ver En- docarditis). Diagnóstico - Exploraciones complementarias. La analítica de rutina suele estar normal, puede haber eleva- ción de transaminasas y bilirrubina, el recuento leucocitario es normal o disminuido, con linfocitosis relativa, puede haber anemia ligera. En líquidos corporales, como LCR y líquido sinovial, la norma es linfocitosis y glucosa disminuida. Las anomalías radiológicas de la enfermedad osteoarticular son más sutiles y aparecen más tardíamente que en la tuber- culosis y artritis sépticas de otra etiología, con menor destruc- ción osteoarticular. - Microbiología. Aunque las especies de Brucella crecen bien en medios espe- cíficos (medio de Ruiz-Castañeda), y en aproximadamente un 50-70% de los casos se rescata la bacteria desde diversos te- jidos (sangre, M. ósea, …) habitualmente, ante un alto índice de sospecha, se puede hacer un test de screening con el test de Rosa de Bengala (MIR 09, 229) (consiste en una prueba que usa como antígeno, en una suspensión bacteriana, el co- lorante Rosa de Bengala; altísima especificidad y sensibilidad, los falsos negativos se limitan a casos con muy pocos días de evolución o aquellos muy evolucionados; puede existir falso negativo por efecto Prozona). En caso de Rosa de Bengala positivo, deberá confirmarse por test de aglutinación de suero o aislamiento directo si es posible, aunque en un paciente con un cuadro clínico compatible, un Rosa de Bengala positivo es suficiente para iniciar tratamiento. Tratamiento El tratamiento clásico es la combinación estreptomicina (2-3 semanas) + doxiciclina (6 semanas), que sigue siendo la terapia más efectiva. La presentación clínica de la brucelosis suele ser una de las tres siguientes: 1. Enfermedad febril que recuerda la fiebre tifoidea, aunque menos severa 2. Fiebre y monoartritis aguda (cadera o rodilla) en un niño 3. Fiebre prolongada, quebrantamiento general y dolor lumbar o de cadera en un hombre mayor. Recuerda... 3.6. Otros bacilos gramnegativos Especial atención a la presentación clínica de la brucelosis, saber identificarla en una pregunta de tipo caso clínico. Enfoque MIR Figura 21. Test de Rosa de Bengala. Izquierda. Negativo. Derecha. Positivo. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 63Infecciones por bacterias Actualmentese utiliza la pauta alternativa (recomendada por la OMS) rifampicina + doxiciclina (6 semanas). Cuando no se puede emplear doxiciclina, ésta se sustituye por cotrimoxazol (MIR). Se requiere la cirugía en la mayoría de los casos de endocarditis sobre válvula protésica e infecciones de prótesis articulares por Brucella. Pronóstico Menos del 1% de los pacientes mueren de brucelosis. La causa más frecuente de muerte es la afectación cardiaca; en segundo lugar, la enfermedad neurológica severa. Tularemia Es una zoonosis causada por Francisella tularensis. Afecta a ani- males salvajes y domésticos y se transmite por mordedura del animal o picadura de garrapatas o tábanos. También es posible la transmisión por contacto directo con animales infectados, por vía oral (agua contaminada) o por inhalación (actualmente se considera un agente potencial de terrorismo microbiológico) (MIR) (ver tema 9. Bioterrorismo microbiano). La forma clínica más frecuente es una lesión ulcerada en el sitio de inoculación acompañada de adenopatía regional y lin- fadenitis. Puede haber manifestaciones sistémicas (neumonía, cuadro similar a fiebre tifoidea, fiebre sin signos localizadores) (ver Partes blandas). El diagnóstico se hace habitualmente por serología. El cultivo es difícil. El tratamiento de elección es la estreptomicina, como alterna- tiva, la gentamicina. Infecciones por Bartonella El género Bartonella perteneció hasta 1993 a la familia Rickett- siaceae; en dicho año, se sacó de dicha familia y dada la gran similaridad genotípica y fenotípica con Brucella la estudiamos a continuación de ésta (ver Rickettsias). El estudio de las infecciones por Bartonella puede ser confuso, si no se tiene en cuenta que un mismo cuadro clínico puede estar causado por diversas especies, y que una misma especie puede dar lugar a cuadros clínicos diversos (ver tabla 6). Bartonella bacilliformis (fiebre de Oroya, verruga pe- ruana) Se trata de una infección regional de algunas regiones del al- tiplano sudamericano, transmitida por la picadura de moscas del género Phlebotomus. La fiebre de Oroya se caracteriza por fiebre, anemia severa y, sin tratamiento, gran mortalidad. Las lesiones de verruga peruana aparecen en la fase de conva- lecencia tras la fiebre de Oroya aguda, o en casos de infección crónica por B. bacilliformis, y se parecen mucho a la angioma- tosis bacilar y al sarcoma de Kaposi. Se trata con cloramfenicol, ampicilina o cefalexina. En la verruga peruana se ha utilizado también rifampicina y ciprofloxacina. Enfermedad por arañazo de gato (MIR) La enfermedad por arañazo de gato es una infección causada por B. henselae. La mayoría de pacientes son niños (casi dos terceras partes), y el cuadro clínico típico es el del desarrollo, en la región del arañazo, de una lesión papulosa que general- mente acaba desarrollando una costra, seguido de la aparición de adenopatía regional a los diez o quince días. Fuera de este cuadro arquetípico, pueden aparecer múltiples complicaciones o presentaciones atípicas: encefalitis, hepatitis, neurorretinitis, neumonía atípica con adenopatías hiliares, con- juntivitis granulomatosa con adenopatía preauricular regional cuando el arañazo es en la cara (esto último se conoce como síndrome de Parinaud). Ante un cuadro clínico de sospecha, el diagnóstico suele rea- lizarse con la visualización en tejidos afectos, típicamente ganglios, de microorganismos con la tinción argéntica de War- thin-Starry. Las técnicas de PCR cada vez están más en boga; el cultivo no es utilizado en la práctica clínica habitual. El tratamiento se realiza habitualmente con doxiciclina o azitro- micina; la rifampicina también es útil. Angiomatosis bacilar La angiomatosis bacilar es otra de las entidades asociadas a infección por especies del género Bartonella, en este caso tanto por B. henselae (en relación con la pulga del gato) o B. quin- tana (por lo general en indigentes o bajo nivel socioeconómico, transmitida por el piojo humano). Consiste en lesiones papulonodulares o a veces incluso de as- pecto tumoral vascular, que pueden simular ser angiomas, o un sarcoma de Kaposi.Figura 22. Principales especies de Bartonella. Infecciones donde se usa la estreptomicina: - Brucella - Tularemia - Peste - Tuberculosis - Muermo Recuerda... Pulga del gato (B. henselae) Piojo humano (B. quintana) No reservorios vertebrados que no sean humanos Bartonella henselae Bartonella quintana Bartonella baciliformis Fiebre de Oroya (verruga peruana) Lutzomiyia (Phlebotomus) Bartonella spp (Bacilos G – No son parásitos Intracel. obligados) Tabla 6. Patología por Bartonella spp. 1. Fiebre de Oroya / verruga peruana 2. Angiomatosis bacilar 3. Peliosis hepática (forma hepática de angiomatosis bacilar) 4. Enfermedad por arañazo de gato 5. Fiebre de las trincheras 6. EIVN con hemocultivos negativos B. baciliformis B. henselae B. quintana B. henselae B. henselae B. quintana Fundamentalmente B. quintana IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 64 Una variante de esta enfermedad es la denominada peliosis hepática, que en realidad es la misma entidad pero con le- siones restringidas únicamente al hígado, y que es producida exclusivamente por B. henselae. Con respecto al diagnóstico y tratamiento, es válido lo comen- tado en el apartado de enfermedad por arañazo de gato. Otras infecciones por Bartonella B. quintana es la causa de la fiebre de las trincheras, transmitida por piojos. Bartonella (más frecuentemente B. quintana) ha sido establecida como causa de algunos casos de endocarditis pre- viamente clasificados como de causa desconocida. Nocardiosis Las bacterias del género Nocardia son actinomicetos aerobios de distribución ubicua, se encuentran en el suelo. La especie más frecuente en la nocardiosis invasiva es N. aste- roides. Manifestaciones clínicas La nocardiosis pulmonar y diseminada se debe a inhalación del microorganismo y ocurre con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos, especialmente pacientes con linfoma, tras- plantados, en tratamiento con glucocorticoides, o con SIDA (habitualmente con CD4 <250/μl). - Enfermedad pulmonar. Neumonía de presentación subaguda. Hallazgos radiológicos tí- picos: Nódulos únicos o múltiples, a veces sugiriendo metástasis tumorales. Tienden a cavitarse. Hay empiema en 1/3 de casos. - Enfermedad extrapulmonar. Ocurre en la mitad de los casos. La localización más frecuente es cerebral (abscesos). Rara vez ocurre endocarditis. Por inoculación transcutánea se puede producir celulitis, lin- fadenitis que recuerda a la esporotricosis y actinomicetoma. Estos cuadros son debidos más frecuentemente a N. braziliensis. Diagnóstico El primer paso en el diagnóstico de la nocardiosis es el examen microscópico del esputo, en busca de filamentos retorcidos, ra- mificados, grampositivos, de 1 μm de grosor y hasta 50 μm de longitud, ácido-alcohol resistentes cuando se usa una decolo- ración débil (Ziehl-Nielsen y Kinyoun modificados, Fite-Faraco). Cultivo: crecimiento lento. Tratamiento Las sulfamidas (sulfadiazina, sulfisoxazol) son el tratamiento de elección de la nocardiosis. El cotrimoxazol es probablemente equivalente a las sulfamidas, y algunos expertos creen que la combinación puede ser, realmente, más eficaz (MIR 09, 120). La minociclina es el tratamiento alternativo más aceptado, otras tetraciclinas son habitualmente ineficaces. Actinomicosis Epidemiología y patogenia Las especies del género Actinomyces son miembros de la flora normal de la boca, tracto respiratorio, intestinal y genital. La mayoría, si no todas, las infecciones actinomicóticas son polimicrobianas (se aíslan frecuentemente Actinobacillus ac- tinomycetemcomitans, Eikenellacorrodens, Enterobacterias, Fusobacterium, Bacteroides, Capnocytophaga, Staphylococcus 3.7. Otras infecciones bacterianas Lo más importante de este apartado es el tratamiento de las in- fecciones por anaerobios; recordad cuáles son los antibióticos más eficaces. Enfoque MIR Figura 23. Abscesos cerebrales por Nocardia spp. RM craneal axial en T1 con contraste, que muestra múltiples lesiones hipointensas con realce en anillo en ambos hemisferios cerebrales y en tronco del encéfalo. Tomada de DTM, Diag- nóstico y Tratamiento Médico. Marbán. Figura 24. Nocardiosis pulmonar en paciente con VIH. Nódulo único cavitado (flecha). IFInfecciosas y Microbiología Pág. 65Infecciones por bacterias y Streptococcus). La contribución de estas otras especies a la patogenia de la actinomicosis es incierta. La actinomicosis se caracteriza por su curso crónico, indolente, con masas pseudotumorales induradas que pueden confun- dirse con neoplasias malignas, y trayectos fistulosos que a veces drenan material purulento con los característicos “gra- nos de azufre”. Manifestaciones clínicas (MIR 13, 114) La forma más frecuente es la oralcervicofacial (MIR 07, 120). La actinomicosis torácica puede presentarse como neumonía o como lesión masa, sospechándose inicialmente una neoplasia. Rara vez se afecta el mediastino. La actinomicosis abdominal puede simular una neoplasia o una enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Es rara la afectación del SNC, en este caso se manifiesta como absceso cerebral (único o múltiple) La actinomicosis es la causa más frecuente de infección ósea por anaerobios. Diagnóstico Con demasiada frecuencia, la primera mención de actinomico- sis la hace el patólogo tras haberse realizado un procedimiento quirúrgico agresivo con un diagnóstico inicial erróneo de neo- plasia maligna. El diagnóstico puede confirmarse mediante la visualización de granos de azufre y su examen microscópico. El cultivo es fre- cuentemente negativo si el paciente ha tomado previamente antibióticos. Tratamiento Hay que intentar inicialmente la curación con tratamiento mé- dico solamente, incluso en casos de enfermedad extensa. En la mayoría de casos la cirugía puede evitarse o puede hacerse una intervención menos agresiva. Múltiples antibióticos se han demostrado efectivos. Los más utilizados han sido penicilina, amoxicilina, eritromicina, tetra- ciclinas y clindamicina. Infecciones polimicrobianas por anaerobios Microbiología Los anaerobios no esporulados son bacterias abundantes en la flora normal de las mucosas y de la piel. En la cavidad oral, el cociente anaerobio:aerobio oscila entre 1:1 en la superficie de los dientes y 1000:1 en el surco gingival; en el colon es de aproximadamente de 1000:1 y en el tracto genital femenino es de 0:1. El grupo más importante son los bacilos gramnegativos anae- robios, principalmente Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Pre- votella y Porphyromonas. El principal género de cocos grampositivos anaerobios es Peptostreptococcus. Entre los bacilos grampositivos anaerobios (no Clostridium) destaca Propionibacterium acnes. Actinomyces es considerado en capítulo aparte, pero es un anaerobio gram- positivo de la flora normal. Manifestaciones clínicas - Infecciones de la boca, cabeza y cuello. • Gingivitis ulcerosa necrotizante (estomatitis de Vincent). • Angina de Ludwig (a partir de una infección periodontal se desarrolla infección de tejidos blandos en el suelo de la boca). • Abscesos periamigdalinos. • Sinusitis y otitis. • Síndrome de Lemierre (sepsis postanginosa). (Ver manual de Otorrinolaringología) - Infecciones del SNC. Los abscesos cerebrales están causados frecuentemente por bacterias anaerobias. Cuando se emplean técnicas microbio- lógicas óptimas, hasta en el 85% de los abscesos cerebrales se encuentran anaerobios (por orden de frecuencia Peptostrepto- coccus, Fusobacterium y Bacteroides) (ver Absceso cerebral). - Infecciones pleuropulmonares. Neumonía por aspiración, neumonitis necrotizante y absceso pulmonar, empiema (ver Absceso pulmonar). - Infecciones abdominales y digestivas. B. fragilis enterotoxigénico se ha relacionado con un pequeño número de casos de diarrea en niños. La enterocolitis neu- tropénica (tiflitis) se ha asociado a infección por anaerobios en el ciego, pero puede afectar la totalidad del intestino (ver Infecciones en neutropénicos). - Infecciones pélvicas. Los anaerobios participan en los síndromes de vaginosis bac- teriana y enfermedad inflamatoria pélvica (ver ETS). - Infecciones de piel y tejidos blandos. La fascitis necrotizante es atribuida habitualmente a estrep- tococos del grupo A, pero puede ser también una infección mixta con participación de anaerobios (principalmente Peptos- treptococcus y Bacteroides) y aerobios (ver Infecciones de tejidos blandos). - Infecciones osteoarticulares. Actinomyces es la causa de la mayoría de las infecciones óseas por anaerobios, que generalmente se deben a extensión di- recta desde una infección de partes blandas. La artritis séptica por anaerobios suele verse en el contexto del síndrome de Lemierre, y se debe a diseminación hematógena. La causa habitual es Fusobacterium spp. - Bacteriemia. La frecuencia de los anaerobios como causa de bacteriemia ha disminuido en las últimas décadas, desde el 10-15% en 1970 hasta el 4% en la actualidad. El más frecuentemente aislado es B. fragilis. Figura 25. Actinomicosis cervicofacial. La actinomicosis pélvica ocurre con mayor frecuencia en mujeres portadoras de dispositivos anticonceptivos intrauterinos. Recuerda... IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 66 - Endocarditis y pericarditis. La endocarditis por anaerobios (estreptococos anaerobios – Peptostreptococcus–) es poco frecuente. La pericarditis por anaerobios (Peptostreptococcus, B. fragilis) es rara, pero la mortalidad es muy alta. Diagnóstico Muestras inaceptables para cultivo de anaerobios son esputo obtenido por expectoración o succión traqueal nasal, broncos- copia, muestras obtenidas directamente a través de la cavidad vaginal, orina obtenida por micción y heces. Muestras que pueden ser cultivadas para anaerobios son san- gre, líquido pleural, aspirados transtraqueales, aspirados de abscesos, fluido obtenido por culdocentesis, aspiración vesical suprapúbica, LCR y punción pulmonar. Tratamiento (MIR) (Ver tabla 7) Sífilis (Treponema pallidum) Epidemiología Casi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto sexual con lesiones infecciosas (chancro, parches mucosos, rash cutá- neo o condilomas planos). Menos frecuentes son el contacto personal no sexual, la infección intrauterina y las transfusiones. La sangre de un paciente en periodo de incubación o con sífilis temprana es infecciosa. Historia natural de la sífilis no tratada El periodo de incubación medio es de 21 días (2-6 semanas). La lesión primaria aparece en el punto de inoculación, perma- nece durante 4-6 semanas y cura espontáneamente, aunque la adenopatía puede persistir meses. Las manifestaciones de sífilis secundaria generalmente apare- cen alrededor de 6-8 semanas tras haberse curado el chancro, aunque en el 15% de los pacientes el chancro aún es visible, y algunos pacientes pasan a la fase latente sin evidenciarse lesio- nes secundarias. Las manifestaciones de sífilis secundaria ceden en 2-6 semanas, entrando así en la fase de latencia. En la sífilis secundaria se detectan anomalías del LCR en el 40% de los pacientes, las pruebas funcionales hepáticas están altera- das en el 25% y el 85% presenta linfadenopatías generalizadas no dolorosas. En la era preantibiótica, alrededor de un tercio de los pacientes con sífilis latente no tratada desarrollaban enfermedadtercia- ria clínicamente evidente, la manifestación más frecuente eran los gomas sifilíticos, actualmente muy infrecuentes. Manifestaciones clínicas - Sífilis primaria. Chancro “duro”, linfadenopatía regional (MIR 04, 134). Diagnóstico diferencial con otras lesiones genitales ulceradas (herpes genital, chancroide, úlceras traumáticas, donovano- sis). Histopatológicamente muestra un infiltrado celular com- puesto por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos (MIR) (ver ETS). - Sífilis secundaria (MIR). Erupción cutánea maculopapular típica con afectación palmo- plantar. Condilomas planos, parches mucosos. Síntomas constitucionales (escozor de garganta, fiebre, pér- dida de peso, malestar, anorexia, cefalea). Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen afectación ocular (pupilas de Argyll-Robertson -miosis bilateral-, neuritis óptica, retinitis pigmentosa, uveítis); hepatitis sifilítica (destaca una inusual elevación de la fosfatasa alcalina), afectación renal (proteinuria y síndrome nefrótico agudo). (Ver figura 26 en la página siguiente) - Sífilis latente. Se define como serología positiva en ausencia de síntomas de sífilis, y con LCR normal (aunque no siempre se hace punción lumbar, como se explica más adelante). Tabla 7. Tratamiento de las infecciones por anaerobios. CATEGORÍA 2 (<15% RESISTENCIAS) CATEGORÍA 3 (RESISTENCIAS VARIABLES) CATEGORÍA 4 (RESISTENCIA) CATEGORÍA 1 (<2% RESISTENCIAS) Cefoxitina Clindamicina Penicilinas antipseudomonas a altas dosis Penicilina Cefalosporinas Tetraciclinas Vancomicina Eritromicina Aminoglucósidos Quinolonas (excepto Moxifloxacino) Aztreonam Imipenem Meropenem Metronidazol Ampicilina / sulbactam Ticarcilina / clavulánico Piperacilina / tazobactam Cloramfenicol Hay que destacar que los anaerobios no producen infecciones urinarias (MIR). Recordemos que la presencia de anaerobios en la flora normal es constante, por tanto, las muestras habitualmente contaminadas no sirven. Recuerda... 3.8. Espiroquetas El tema más importante dentro de este apartado es la sífilis (com- plementarlo con el tema general de ETS). Especial atención a la interpretación de las pruebas serológicas. La enfermedad de Lyme también ha sido bastante preguntada (reconocer los signos y sínto- mas típicos). No olvidar la leptospirosis (saber sospechar el diagnós- tico en una pregunta de caso clínico). Enfoque MIR IFInfecciosas y Microbiología Pág. 67Infecciones por bacterias Hay que distinguir entre la sífilis latente temprana (primer año tras la infección) de la sífilis latente tardía (≥1 año tras la infec- ción) (MIR). Cerca del 70% de los pacientes con sífilis latente nunca desa- rrollan sífilis tardía clínicamente evidente, pero es dudoso que en algún caso se produzca la curación sin tratamiento. - Neurosífilis. Tradicionalmente, la neurosífilis se ha considerado una mani- festación de sífilis tardía, pero este punto de vista no es co- rrecto, ya que en la sífilis temprana también hay invasión del SNC. Se ha podido aislar (por inoculación al conejo) T. palli- dum a partir del LCR en un 30% de los casos de sífilis primaria y secundaria. - Neurosífilis asintomática. Se hace el diagnóstico de neurosífilis asintomática en los pa- cientes sin síntomas o signos neurológicos pero con anomalías del LCR (pleocitosis mononuclear >5 células/mm3, aumento de proteínas >45 mg/dl o positividad del VDRL) (MIR). Estas anomalías se encuentran hasta en el 25% de los pacientes con sífilis latente no tratada y, globalmente, en el 40% de los pacientes con sífilis primaria o secundaria no tratadas. - Neurosífilis sintomática. En la neurosífilis sintomática, los síntomas aparecen <1 año tras la infección en la sífilis meníngea, a los 5-10 años en la sífilis meningovascular, a los 20 años en la parálisis general y a los 25-30 años en la tabes dorsal. • Sífilis meníngea. Se manifiesta por cefalea, náusea, vómitos, rigidez de nuca, afectación de pares craneales, convulsiones y alteraciones del estado mental. Puede coincidir con la sífilis secundaria o aparecer tras la resolución de ésta, casi siempre en el primer año tras la infección. • Sólo el 1-2% de los pacientes con sífilis secundaria padecen meningitis aguda, aunque se puede demostrar pleocitosis e hiperproteinorraquia en el 30%. • Sífilis meningovascular. Se presenta como un cuadro de ictus de evolución pro- gresiva, generalmente en el territorio de la arteria cerebral media, en un adulto relativamente joven. Aparece entre los 5-10 años tras la infección. • Parálisis general progresiva y tabes dorsal. Son las manifestaciones más tardías de la neurosífilis. Apa- recen más de 20 años después de la infección. La parálisis general progresiva es una meningitis crónica en la que predomina la demencia progresiva, y los déficits neu- rológicos progresivos. La tabes dorsal se manifiesta con dolores fulgurantes, ataxia e incontinencia urinaria, por afectación de cordones poste- riores (MIR). - Otras manifestaciones de sífilis tardía. • Sífilis cardiovascular. Por afectación de los vasa vasorum. Aortitis (típica calcifica- ción lineal de la aorta ascendente, visible en Rx de tórax), in- suficiencia aórtica, aneurisma sacular o estenosis de ostium coronarios. Aparece a los 10-40 años tras la infección. • Sífilis tardía benigna (gomas). Lesiones granulomatosas con necrosis central (histología no diagnóstica), localizadas más frecuentemente en piel, huesos, boca, tracto respiratorio superior, laringe, hígado y estómago. - Sífilis congénita. La transmisión transplacentaria puede ocurrir en cualquier fase de la gestación, aunque las lesiones fetales comienzan a gestarse a partir del 4.º mes. El riesgo de infección fetal a partir de una madre con sífilis precoz no tratada es del 75-95%, disminuyendo al 35% en la sífilis materna de >2 años de duración. El tratamiento adecuado de la madre antes de la semana 16 previene el daño fetal, por ello todas las embarazadas deben someterse a una prueba no treponémica en el primer control del embarazo (MIR). Diagnóstico - Demostración directa del microorganismo. Microscopía de campo oscuro. No se recomienda para le- siones de la boca y úlceras anales, donde puede haber otras espiroquetas comensales que pueden confundirse con T. pa- llidum. - Prueba directa con anticuerpos fluorescentes (DFA-TP). Se han desarrollado pruebas de PCR pero están disponibles sólo en laboratorios de investigación. - Serología. Es la base del diagnóstico de la sífilis. - Pruebas no treponémicas. Detectan IgG e IgM contra el complejo antigénico cardioli- pinalecitina-colesterol, presente en las membranas celulares eucarióticas pero no en T. pallidum. Son las pruebas RPR (más rápida y sencilla) y VDRL (es la prueba de referencia en LCR) (MIR 10, 120; MIR). Sus títulos reflejan la actividad de la enfermedad (MIR). Alcan- zan un máximo de ≥1:32 en la fase secundaria, y declinan tras el tratamiento (monitorización de la respuesta al tratamiento, ver más adelante). Pueden dar falsos positivos, aunque su especificidad alcanza actualmente el 97-99%. En los falsos positivos es raro que el título supere 1:8 (MIR 03, 134). (Ver tabla 8 en la página siguiente) - Pruebas treponémicas. FTA-ABS (inmunofluorescencia) y MHA-TP (microhemagluti- nación). La prueba MHA-TP está siendo reemplazada por el Serodia TP-PA, más sensible en la sífilis primaria. Incluso los tests treponémicos dan falsos positivos en el 1-2% cuando se utilizan en el screening de la población normal. Figura 26. Exantema palmoplantar. Sífilis secundaria. No olvidemos que Treponema pallidum, al igual que Mycobacterium leprae, no puede cultivarse in vitro. Recuerda... IF ManualAMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 68 Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en las pri- meras semanas de la sífilis primaria. Se dispone de dos pruebas para la detección de anticuerpos IgM en recién nacidos (Captia-M y 19sIgM FTA-ABS) (MIR). - Diagnóstico de neurosífilis. Los CDC recomiendan hacer análisis de LCR (ver Criterios diagnósticos en neurosífilis asintomática) en cualquier paciente con serología positiva y signos o síntomas neuroló- gicos (MIR), en pacientes con sífilis tardía, sospecha de fallo terapéutico, y pacientes con infección VIH y sífilis no tratada de >1 año o de duración desconocida. Estas recomendaciones no tienen en cuenta la posibilidad de neurosífilis en pacientes con enfermedad temprana. - Diagnóstico de sífilis en pacientes con infección VIH. No hay pruebas claras de que la sensibilidad de los tests sero- lógicos sea diferente en pacientes con infección VIH. Parece que las recurrencias tras tratamiento son más frecuen- tes en pacientes con sífilis e infección VIH. Ya que el riesgo de neurorrecaída es más alto en pacientes VIH, algunos expertos recomiendan el estudio del LCR en todos los pacientes VIH con serología positiva para sífilis, incluso en la fase primaria. Tratamiento Penicilina G (MIR 08, 128) (ver tabla 9). Se recomienda el tratamiento preventivo (abortivo, epidemio- lógico) de los individuos con serología negativa y sin signos de sífilis que han estado expuestos al contagio durante los 3 meses previos. En los pacientes alérgicos a penicilina con sífilis temprana se recomienda tratar con doxiciclina o tetraciclina durante 2 se- manas. Hay estudios limitados con ceftriaxona 1 g/d i.m. o i.v. durante 8-10 días y azitromicina (monodosis oral de 2 g). Una alternativa en pacientes alérgicos a penicilina con sífilis latente tardía o sífilis tardía con LCR normal es doxiciclina o tetraciclina durante 4 semanas En pacientes con neurosífilis y alergia a penicilina probada por pruebas cutáneas se recomienda desensibilización y tratamiento con penicilina. La penicilina es el único tratamiento recomendado durante el embarazo. Si hay alergia a penicilina documentada, hay que desensibilizar y tratar posteriormente con penicilina. Un recién nacido de madre seropositiva para sífilis debe ser tratado si la madre ha recibido tratamiento con penicilina en el tercer trimestre, si no ha sido adecuadamente tratada o se ha utilizado un fármaco distinto a la penicilina, o si el niño va a ser difícil de seguir. El LCR debería ser analizado antes del tratamiento. La penicilina es el único antibiótico recomendado en los recién nacidos y lactantes. - Reacción de Jarisch-Herxheimer. Tras la primera dosis de antibiótico puede producirse esta reac- ción, habitualmente leve pero alarmante, que consiste en fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, taquipnea, leucocitosis con neutrofilia y vasodilatación con hipotensión leve. Ocurre en el 50% de los pacientes con sífilis primaria, el 90% de los pacientes con sífilis secundaria y el 25% de los pacientes con sífilis latente temprana. Estos síntomas ceden en 12-24 h y se controlan con tratamiento sintomático. - Valoración serológica de la respuesta al tratamiento. • Pacientes sin neurosífilis. Tras el tratamiento hay que determinar secuencialmente el título sérico de VDRL o RPR (utilizar siempre la misma prueba para que las diferencias sean valorables) (MIR). El Tabla 8. Causas de falsos positivos de las pruebas no treponémicas. Infección vírica reciente o inmunización Herpes genital Infección por el VIH Malaria Abuso de drogas parenterales 1-2 4 1-4 11 20-25 CAUSA % FALSO POSITIVO AGUDO (<6 MESES) Ancianos Enfermedades autoinmunes Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Abuso de drogas parenterales 9-11 1-20 11-20 5 20-25 FALSO POSITIVO CRÓNICO (≥6 MESES) Tabla 9. Tratamiento de la sífilis. SIN ALERGIA A PENICILINA CON ALERGIA CONFIRMADAA PENICILINAESTADIO Penicilina G benzatina (2,4 mU i.m. dosis única) Primaria, secundaria o latente temprana (<1 año) (MIR) Tetraciclina (500 mg/6 h) o doxiciclina (100 mg/12 h) v.o. 2 semanas Punción lumbar LCR normal: Penicilina G benzatina 2,4 mU i.m. 3 dosis semanales LCR anormal: Tratar como neurosífilis Latente tardía (>1 año, o de duración desconocida), terciaria (sin neurosífilis) Punción lumbar LCR normal, paciente VIH−: Tetraciclina (500 mg/6 h) o doxiciclina (100 mg/12 h) v.o. 4 semanas LCR normal, paciente VIH+: poca experien- cia con régimen anterior, plantearse desensi- bilización y tratamiento con penicilina LCR anormal: tratar como neurosífilis Penicilina G (18-24 mU/d, en infusión continua o 3-4 mU/4 h) durante 10-14 días o Penicilina G procaína (2,4 mU/d i.m.) + probenecid oral (500 mg/6 h) durante 10-14 días Neurosífilis (asintomática o sintomática) (MIR) Desensibilización y tratamiento con penicilina De acuerdo con estadioSífilis en el embarazo Desensibilización y tratamiento con penicilina IFInfecciosas y Microbiología Pág. 69Infecciones por bacterias título debe disminuir progresivamente de forma que se reduzca al menos cuatro veces o se negativice a los 6-12 meses (MIR). Los títulos de las pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP, Serodia TP-PA) no se modifican tras el tratamiento. Ante una evidencia serológica de fracaso terapéutico hay que estudiar el LCR: Si es normal, se trata como una sífilis latente tardía; si está alterado, se trata como neurosífilis. • Pacientes con neurosífilis. La valoración de la efectividad del tratamiento de la neu- rosífilis se hace con estudios seriados del LCR. El dato más sensible es la desaparición de la pleocitosis (si esta estaba presente inicialmente). También se valora la proteinorraquia y el título de VDRL en LCR. Si la pleocitosis persiste tras 6 meses, o el LCR no es absolu- tamente normal tras 2 años, hay que volver a tratar. Leptospirosis Epidemiología Zoonosis. Principal reservorio: roedores, sobre todo ratas. La transmisión puede ocurrir por contacto directo con la orina, sangre o tejidos de un animal infectado, o por exposición a agua o suelo húmedo contaminado por la orina de animales. Grupos de riesgo ocupacional son veterinarios, agricultores, empleados de mataderos y trabajadores de la industria pes- quera. Muchos casos se adquieren en relación con actividades acuáticas (piragüismo, windsurf, esquí acuático, natación, des- censo de barrancos…). El periodo de incubación es habitualmente 1-2 semanas (2-20 días). Manifestaciones clínicas - Leptospirosis anictérica. Más del 90% de las personas sintomáticas tienen la forma leve, usualmente anictérica, de leptospirosis, con o sin meningitis. La leptospirosis anictérica se presenta como una enfermedad aguda pseudogripal, con cefalea intensa y mialgias prominen- tes. El signo más frecuente en el examen clínico es la sufusión conjuntival. A partir de la 2.ª semana (fase inmune) no más del 15% de los pacientes desarrollan meningitis aséptica. - Leptospirosis severa (síndrome de Weil). Se caracteriza por ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemo- rrágica. La afectación pulmonar en la leptospirosis se debe a hemorragia pulmonar y no a inflamación. La mortalidad oscila entre el 5-15%. Diagnóstico - Datos de laboratorio. En la leptospirosis existe siempre afectación renal, desde sim- ple alteración del sedimento urinario (leucocituria, microhe- maturia, cilindros hialinos o granulares) y proteinuria ligera en la forma anictérica a insuficiencia renal y azoemia en la forma severa. Hay trombocitopenia ligera en el 50% de los pacientes. Típicamente hay elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas. Los niveles de CK están elevados en el 50% de lospacientes con leptospirosis durante la 1.ª semana de enfermedad, ayudando a diferenciarla de una hepatitis vírica (MIR). - Microbiología. Las pruebas serológicas en la leptospirosis no pueden utilizarse como base para decidir la instauración del tratamiento, ya que se positivizan tardíamente. Se pueden aislar leptospiras a partir de sangre y/o LCR durante los primeros 10 días de enfermedad, y a partir de la orina durante varias semanas, a partir de la 2.ª semana. Tratamiento Formas leves: Doxiciclina, ampicilina o amoxicilina vía oral. Formas severas: Penicilina G, ampicilina, amoxicilina o eritromi- cina vía intravenosa. La duración del tratamiento debe ser 7 días. La reacción de Jarisch-Herxheimer en la leptospirosis es menos frecuente que en otras espiroquetosis. Enfermedad de Lyme Epidemiología La enfermedad de Lyme es actualmente la infección transmitida por artrópodos (garrapatas del género Ixodes) más frecuente en EE.UU. (MIR). La garrapata debe estar adherida durante al menos 24 h para permitir la transmisión de B. burgdorferi, aunque la mayoría de los pacientes no recuerdan la picadura. Ixodes scapularis puede transmitir, además de B. burgdorferi, Babesia microti (babesiasis) y Anaplasma phagocytophila, agente de la Anaplasmosis humana (previamente denominada Ehrlichiosis granulocitotrópica). Manifestaciones clínicas - Resumen. • Estadio 1 (infección localizada). Eritema migratorio. • Estadio 2 (infección diseminada, días a semanas después). Lesiones cutáneas anulares secundarias, meningitis, neuritis craneal o periférica, carditis, bloqueo A-V, dolor musculo- esquelético migratorio. • Estadio 3 (infección persistente, meses o años, tras periodos de infección latente). Artritis intermitente o crónica, encefalopatía o polineuropa- tía crónica, acrodermatitis crónica atrófica. - Estadio 1 (infección localizada). • Eritema migratorio. • Aparece tras un periodo de incubación variable (3-32 días). • Aproximadamente el 20% de pacientes no desarrollan eri- tema migratorio (MIR 03, 228; MIR). (Ver figura 27 en la página siguiente) - Estadio 2 (infección diseminada). • Aparece días a semanas después del eritema migratorio. • Lesiones cutáneas anulares secundarias. • Afectación neurológica. Meningitis, neuritis craneal o periférica. En EE.UU. el cuadro típico es síntomas fluctuantes de meningitis acompañados de parálisis facial y radiculoneuropatía periférica. En Europa y Asia, el primer signo neurológico es dolor radicular, con pleocitosis del LCR (meningopolineuritis o síndrome de Ban- nwarth). • Afectación cardiaca. Varias semanas tras el inicio de la enfermedad, alrededor del 8% de los pacientes desarrollan afectación cardiaca, siendo lo más frecuente el bloqueo A-V de grado fluctuante. • Puede haber dolor musculoesquelético migratorio, pero la artritis franca es propia de estadios más avanzados. - Estadio 3 (infección persistente). • Aparece meses o años después, tras periodos de infección latente. IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 70 • Meses después del inicio de la infección el 60% de los pa- cientes que no han sido tratados con antibióticos desarro- llan artritis franca, generalmente oligoarticular en grandes articulaciones. • Aunque menos frecuente, la afectación neurológica crónica (encefalopatía, polineuropatía axonal, rara vez un cuadro severo de encefalomielitis o leucoencefalitis) puede apare- cer meses o años tras el inicio de la infección, a veces tras largos periodos de infección latente. • La acrodermatitis crónica atrophicans, manifestación cutá- nea tardía, más frecuente en mujeres de edad avanzada, se ha relacionado sobre todo con B. afzelii en Europa y Asia (MIR). Diagnóstico El diagnóstico de borreliosis de Lyme se confirma por serología, que puede ser negativa en las primeras semanas de la infección, y que no diferencia entre infección activa e inactiva. El cultivo es posible, en medios especiales, pero es muy com- plejo y no está al alcance de la mayoría de laboratorios. La PCR es útil para la detección de B. burgdorferi en líquido sinovial, pero la sensibilidad en LCR, sangre u orina es mucho menor, por lo que no se utiliza. Además, no está disponible de forma rutinaria. Diagnóstico diferencial La parálisis facial causada por B. burgdorferi, que ocurre en la fase temprana de diseminación de la infección (frecuentemente en los meses de verano), es reconocida habitualmente por su asociación con eritema migratorio. Sin embargo, una parálisis facial sin eritema migratorio puede ser la manifestación inicial de la enfermedad de Lyme. En estos casos, la serología suele ser positiva, tanto IgM como IgG. En la fase tardía de la infección, la artritis oligoarticular de Lyme suele parecerse a la artritis reactiva en adultos, y a la forma pauciarticular de la artritis reumatoide juvenil en niños. Los pa- cientes con artritis tienen habitualmente serología positiva con títulos de anticuerpos IgG más altos en comparación con otras formas clínicas de la infección. Es posible que algunos pacientes con enfermedad de Lyme sean erróneamente diagnosticados de síndrome de fatiga crónica o fibromialgia. Tratamiento Se recomienda tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina, ce- furoxima axetilo, eritromicina) para la mayoría de las mani- festaciones de la enfermedad de Lyme (cutáneas, articulares, bloqueo AV de 1.er y 2.º grado, parálisis facial aislada). Está indicado tratamiento intravenoso (ceftriaxona, cefotaxima, penicilina G) para la afectación neurológica (meningitis, radicu- loneuritis, encefalopatía, polineuropatía) y bloqueo AV de 3.er grado. La profilaxis antibiótica tras una picadura reconocida de garra- pata no está indicada rutinariamente, dada la baja probabilidad de transmisión de B. burgdorferi, pero una única dosis de 200 mg de doxiciclina administrada en las 72 h posteriores a la pi- cadura previene la enfermedad de Lyme. Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes) La fiebre recurrente (endémica) transmitida por garrapa- tas es una zoonosis transmitida al hombre a partir de los roe- dores por la picadura de garrapatas del género Ornithodoros. Las garrapatas Ornithodoros se alimentan con rapidez (20-45 min) y su picadura es indolora, con lo que pasa desapercibida, por lo general para el paciente. La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos es una enfermedad con reservorio humano transmitida de persona a persona por el piojo del cuerpo (no el piojo de la cabeza). La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos es en la actualidad importante solamente en el noroeste de África, especialmente las tierras altas de Etiopía. Manifestaciones clínicas Son comunes a ambos tipos: (inicio brusco con fiebre alta, cefa- lea, mialgias, artralgias). En general, la fiebre recurrente trans- mitida por garrapatas es una enfermedad más leve que la fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos. Diagnóstico El diagnóstico de fiebre recurrente se confirma habitualmente por la detección de espiroquetas en sangre, aspirado de M.O. o LCR, por microscopía de campo oscuro o tinciones de Wright- Giemsa o naranja de acridina. Tratamiento Se hace con eritromicina, tetraciclina, doxiciclina o cloramfe- nicol. La reacción de Jarisch-Herxheimer es más frecuente y severa en la fiebre recurrente transmitida por piojos. Los agentes infecciosos que más frecuentemente producen parálisis facial son el VHS-1 (parálisis de Bell) y el VVZ (síndrome de Ramsay-Hunt). Recuerda... Figura 27. Eritema migratorio en la enfermedad de Lyme. Se suele desarrollar en la zona de picadura de la garrapata y tiene una morfología típica en diana. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 71Infecciones por bacteriasFigura 28. Resumen espiroquetas. Meningitis aséptica Afectación renal Mialgias de CPK Hemorragias conjuntivales Espiroqueta de metabolismo aerobio (la única) "Meningitis con ojos rojos" Transmisión por contacto directo, sin vector Leptospirosis Enfermedad de Lyme Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 de bilirrubina, enzimas de colestasis y transaminasas Formas severas con diátesis hemorrágicas Eritema crónico migratorio en lugar de inoculación Indoloro Bloqueo A-V Afectación de SNC y periférico Típico parálisis facial Acrodermatitis crónica atrófica Linfocitoma en oreja y mama (linfoadenosis benigna cutis) Artritis de grandes articulaciones (rodilla) Reservorio Reservorio Vector No vector IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 72 La familia Rickettsiaceae está integrada por bacterias de los gé- neros Rickettsia, Coxiella y Erlichia (en 1993 Bartonella dejó de pertenecer a esta familia). Con la excepción de Coxiella, los integrantes de este género son cocobacilos gramnegativos, transmitidos por medio de un vector y en su cuadro clínico apa- recen exantemas con afectación palmoplantar. En general, son parásitos intracelulares obligados. Infecciones causadas por Coxiella burnetii Epidemiología La infección por Coxiella burnetii da lugar a la llamada Fiebre Q. La transmisión sucede por inhalación de microaerosoles que vehiculan la bacteria (MIR 05, 125), a partir de tejidos animales (sobre todo de la placenta y restos del parto, de hecho se cree que C. burnetii podría ser una causa no reconocida de aborto tanto en humanos como en animales) y por ingesta de leche contaminada fundamentalmente. La mitad de los casos se diag- nostican en el medio urbano, lo cual se explica por el hecho de que en el ciclo vital de Coxiella hay una fase compleja similar a una espora que le permite diseminarse a gran distancia sopor- tando circunstancias ambientales adversas. Manifestaciones clínicas - Fiebre Q aguda. La fiebre Q aguda se presenta de forma variada. En un estudio amplio, el 40% tenían hepatitis, el 20% hepatitis y neumonía, el 17% neumonía, el 14% fiebre aislada, el 2% afectación del SNC, el 1% pericarditis y el 1% miocarditis. Los síntomas de fiebre Q son inespecíficos, siendo frecuentes la fiebre, astenia extrema y cefalea severa. Lo habitual es que no haya lesiones cutáneas, a diferencia del resto de rickettsiasis, aunque puede aparecer un rash inespe- cífico en el 4-18% de los pacientes. • Datos de laboratorio. Se detecta trombopenia en el 25% de los casos, que puede complicarse con trombocitosis durante la recuperación. En la Rx de tórax se observan frecuentemente opacidades múl- tiples redondeadas. - Fiebre Q crónica. La fiebre Q crónica, que es poco frecuente, casi siempre se ma- nifiesta como endocarditis, ocurre principalmente en pacien- tes con valvulopatías previas, inmunosupresión o insuficiencia renal crónica. No hay fiebre o ésta es de bajo grado. Esta enfer- medad debe sospecharse en todos los pacientes con endocar- ditis y hemocultivos negativos (MIR) (ver Endocarditis). Diagnóstico El diagnóstico de la fiebre Q es esencialmente serológico a través de IFI. En la fiebre Q aguda se establece cuando se cua- druplican los títulos de Igs frente a antígenos de fase II en dos muestras sucesivas (aguda y convaleciente). En la fiebre Q cró- nica, un título >1/800 frente a antígenos de fase I en un con- texto clínico adecuado es altísimamente sugestivo de infección crónica por C. burnetii. El cambio de antígenos de fase II a fase I con la evolución temporal de la enfermedad es una propiedad (no exclusiva de Coxiella) que se llama variación de fase. Tratamiento El tratamiento de elección de la fiebre Q aguda es doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 días. Las quinolonas son también efectivas. El tratamiento de la fiebre Q crónica se hace combinando doxi- ciclina o ciprofloxacina con rifampicina, y debe mantenerse, al menos, 3 años. Una pauta que se está investigando es doxici- clina + hidroxicloroquina durante 18 meses (MIR). Infecciones por Rickettsia spp. Son muchas las especies del género Rickettsia capaces de in- fectar y provocar enfermedad en humanos, todas ellas trans- mitidas por vectores. Todas ellas se caracterizan por tener un marcadísimo tropismo endotelial (MIR 06, 227), que explica la lesión endotelial generalizada y la aparición de cefalea muy importante (dejada a su evolución, la infección puede llevar al coma por edema cerebral), exantema con afectación palmo- plantar, fiebre, gran astenia y mialgias. Fiebre botonosa mediterránea Causada por Rickettsia conorii, cuyo vector es la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus). Se caracteriza por una típica lesión (mancha negra, “tache noir”) en el punto de inoculación, fiebre y exantema maculo- papular (MIR 12, 27; MIR 08, 119; MIR 04, 125). 3.9. Infecciones por Rickettsiaceae La rickettsiasis más preguntada es la fiebre Q, especialmente la forma crónica, que se manifiesta por endocarditis. También hay alguna pregunta de tipo caso clínico sobre la fiebre botonosa me- diterránea. Enfoque MIR Figura 29. Familia Rickettsiaceae. Rickettsiaceae Rickettsia Bartonella (desde 1993, no pertenece) Coxiella Erlichia Cocobacilos G- con vector, ¡¡Lesiones cutáneas palmoplantares!! Salvo Coxiella (sin vector, sin lesiones cutáneas) En la fiebre Q no: - Vector - Rash - Vasculitis - Prueba de Weil-Felix Recuerda... Causas de exantema con afectación palmoplantar: - Fiebre botonosa mediterránea - Fiebre por mordedura de rata - Sífilis secundaria - Sarampión Recuerda... IFInfecciosas y Microbiología Pág. 73Infecciones por bacterias Fiebre manchada de las Montañas Rocosas Transmitida por garrapatas del género Rhipicephalus. Es consi- derada la rickettsiasis más severa. Tifus epidémico (transmitido por piojos) Causado por Rickettsia prowazecki, es la única rickettsiasis no zoonótica, transmitido por Pediculus humanus corporis, aun- que excepcionalmente se ha descrito la transmisión a partir de pulgas o piojos de ardillas voladoras. Se manifiesta con fiebre alta, mialgias intensas, erupción cutánea macular o petequial, síntomas respiratorios, fotofobia y alteraciones neurológicas (confusión, coma). La mortalidad es del 7-40%. La enfermedad de Brill-Zinser es la reactivación del tifus epi- démico años después de su curación, suele ser un cuadro leve. Tifus endémico (transmitido por pulgas) Causado por Rickettsia typhi, cuyo reservorio son las ratas, transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Se ma- nifiesta con fiebre, erupción cutánea (solo en el 50% de los casos), síntomas respiratorios (neumonía intersticial en el 23%), trombocitopenia con complicaciones hemorrágicas. Otras Fiebre de las malezas (Orientia tsutsugamushi), transmitida por ácaros; Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari), transmitida por ácaros; Ehrlichiosis y Anaplasmosis (transmitidas por garrapatas). Diagnóstico y tratamiento de las rickettsiasis. En general, las rickettsiasis se diagnostican por serología y se tratan con doxiciclina (MIR 12, 28). Mycoplasma pneumoniae Epidemiología Las especies del género Mycoplasma carecen de pared celular, lo cual les convierte en extremadamente vulnerables al medio externo (son parásitos intracelulares obligados (MIR 06, 229)). Esto condiciona que la transmisión precise de un contacto muy cercano entre personas y, por tanto, es frecuente que los casos se agrupen en personas que conviven en un espacio cerrado (cuarteles, campamentos…). El periodo de incubación se estima que es entre 2 y 3 semanas. Manifestaciones clínicas El cuadro clínico habitual de la neumonía por Mycoplasma con- siste en fiebre o febrícula, tos, cefalea, habitualmenteescasa sintomatología respiratoria, y un estado general más o menos conservado que no obliga a estar encamado. Es fundamental saber que la infección por Mycoplasma pneu- moniae se acompaña en un porcentaje significativo de casos de manifestaciones extrapulmonares. La presencia de cualquiera de ellas en el contexto de una neumonía comunitaria debe hacernos pensar en M. pneumoniae como primera posibilidad etiológica. Hay que reseñar que la infección por M. pneumoniae puede ser especialmente grave en pacientes con Hemoglobinopatía S (MIR). Figura 30. Mancha negra (zona de picadura). Exantema maculopapular con la característica afectación palmoplantar. 3.10. Infecciones por Mycoplasma Hay que saber identificar en una pregunta de caso clínico los sín- tomas típicos de la infección respiratoria por M. pneumoniae en el contexto clínico-epidemiológico adecuado (complementarlo con los temas de infecciones respiratorias superiores y neumonías) y conocer las manifestaciones extrapulmonares. No han salido preguntas sobre micoplasmas genitales. Enfoque MIR IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 74 Figura 31. Enfermedades por rickettsias. Fase crónica Fiebre Q Fiebre Botonosa Mediterránea Fase aguda Hepatitis Granulomas “en rosquillas” Neumonía Fiebre Endocarditis con hemocultivos negativos Diagnóstico Serología Tratamiento Doxiciclina Fiebre Síndrome constitucional FOD Transmitida por la garrapata del perro (C. rhipicephalus) Mancha negra en el punto de inoculación Típico en cuero cabelludo Exantema maculopapular con afectación palmoplantar No vector No rash IFInfecciosas y Microbiología Pág. 75Infecciones por bacterias Manifestaciones extrapulmonares En varones jóvenes con infección por M. pneumoniae es típico el eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson). En pacientes con drepanocitosis que desarrollan altos títulos de crioaglutininas puede verse necrosis digital. Ocasionalmente, miocarditis y pericarditis. Complicaciones neurológicas descritas: encefalitis, ataxia cere- belosa, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa y neuro- patía periférica. No son raras las artralgias en pacientes con infección por Myco- plasma pneumoniae. Sí es rara la artritis, excepto en pacientes con hipogammaglobulinemia. Complicaciones hematológicas descritas son la anemia hemolí- tica y coagulopatías (MIR). Diagnóstico Los cultivos de Mycoplasma son engorrosos y tardan hasta 2 semanas en demostrar crecimiento, por ello no ofrecen infor- mación a tiempo para ayudar en el manejo del paciente. Lo mismo, desafortunadamente, podemos decir de la serología. Las crioaglutininas son inespecíficas pero aparecen durante los primeros 7-10 días en más de la mitad de los pacientes con neumonía por Mycoplasma pneumoniae. En un paciente con un cuadro clínico compatible, un título de crioaglutininas de ≥1:32 apoya el diagnóstico. Se han desarrollado pruebas de PCR, aún no disponibles de manera rutinaria. Tratamiento Las infecciones de vías respiratorias altas, sean causadas por virus o por M. pneumoniae, no requieren tratamiento antimi- crobiano. En los casos de neumonía, el tratamiento será el empírico en una neumonía extrahospitalaria. Antibióticos activos frente a Mycoplasma son eritromicina y otros macrólidos, doxiciclina y quinolonas. Hay que tener en cuenta que ningún antibiótico‚ β-lactámico o de otro grupo que actúe sobre la pared celular es activo frente a Mycoplasma, ya que estas bacterias carecen de pared celular (MIR) (ver Neumonías). Micoplasmas genitales (ver ETS) Epidemiología M. hominis y Ureaplasma urealyticum son los micoplasmas ge- nitales más prevalentes y se detectan frecuentemente en adul- tos sanos sexualmente activos. M. fermentans coloniza el tracto respiratorio y genital de >20% de adultos. No hay pruebas convincentes de que produzca en- fermedad en el hombre. Se le implicó como factor de progre- sión de la infección por el VIH, pero datos más recientes no lo apoyan. Manifestaciones clínicas - Uretritis no gonocócicas (UNG). La mayoría de los casos de UNG no debidas a Chlamydia tra- chomatis son causados por U. urealyticum y M. genitalium. Ureaplasma puede ser una causa ocasional de epididimitis. - Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). M. hominis y U. urealyticum son componentes importantes de la compleja flora microbiana de la vaginosis bacteriana, y dudosamente, se han implicado en la EIP. Aunque M. ge- nitalium no está asociado con vaginosis bacteriana, estudios preliminares lo han implicado como causa de EIP. - Enfermedad extragenital. Los ureaplasmas pueden desencadenar algún caso de artritis reactiva o síndrome de Reiter, aunque C. trachomatis es la causa más habitual. Los pacientes con hipogammaglobulinemia pueden desarro- llar artritis crónica por ureaplasmas y otras especies de mico- plasmas. Diagnóstico Rara vez está justificado investigar la presencia de micoplasmas en secreciones genitales, ya que la alta prevalencia de estos microorganismos en la población sana hace ininterpretable un resultado positivo. El cultivo es difícil. Cuando estén disponibles las pruebas de PCR estas serán el método de elección. Tratamiento Doxiciclina o azitromicina. Chlamydia trachomatis Infecciones genitales C. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de enfer- medad de transmisión sexual. Los serotipos implicados son los D-K. En general, las infecciones por Chlamydia producen menos sin- tomatología que las infecciones gonocócicas del mismo sitio anatómico. De hecho, las infecciones por Chlamydia son con frecuencia totalmente asintomáticas (ver ETS). Uretritis no gonocócica (UNG) y posgonocócica (UPG) La UNG se define como uretritis en que no se demuestra la presencia de N. gonorrhoeae. La UPG se debe a infección si- multánea por gonococo y C. trachomatis, y se define como una uretritis que aparece en un varón 2-3 semanas después de haber sido tratado de una uretritis gonocócica con una mo- nodosis de antibiótico (p. ej., ceftriaxona) que carece de activi- dad frente a C. trachomatis (MIR). Epidemia en grupos cerrados. Cuadro típico: tos seca, fiebre y cefalea. Disociación clinicorradiológica: patrón intersticial. Recuerda... 3.11. Infecciones por Chlamydia spp. (MIR 06, 134) Apenas han salido preguntas dirigidas específicamente a estas bac- terias, pero hay que estudiar las infecciones genitales por C. tracho- matis como extensión del tema de ETS, y las infecciones respiratorias por C. psittaci y C. pneumoniae, como extensión del tema de neu- monías. Enfoque MIR IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por bacteriasPág. 76 Al menos un tercio de los varones con infección uretral por C. trachomatis no tienen signos o síntomas demostrables de uretritis. Mediante screening con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos se ha demostrado infección asintomática por Chlamydia en el 5-10% de varones adolescentes sexualmente activos. Epididimitis C. trachomatis es la causa principal de epididimitis en varones heterosexuales sexualmente activos <35 años, suponiendo el 70% de los casos. N. gonorrhoeae causa la mayoría de los casos restantes (MIR). Síndrome de Reiter C. trachomatis se ha aislado de la uretra de hasta el 70% de los varones con síndrome de Reiter no relacionado con un cuadro diarreico y con uretritis asociada. Cervicitis mucopurulenta y enfermedad inflamatoria pélvica La cervicitis mucopurulenta es el equivalente en la mujer a la uretritis del varón, y suele ser totalmente asintomática. C. trachomatis se ha identificado en las trompas de Falopio o endometrio de hasta el 50% de mujeres con enfermedad in- flamatoria pélvica. Debe sospecharse perihepatitis(síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) en una mujer sexualmente activa con síntomas sugestivos de colecistitis (fiebre y dolor en hipocondrio derecho) de inicio agudo o subagudo. Se encuentran pruebas de la presencia de C. trachomatis en el 75% de las mujeres con este síndrome. Síndrome uretral en mujeres En ausencia de infección por uropatógenos habituales como coliformes o Staphylococcus saprophyticus, C. trachomatis es el patógeno más frecuentemente aislado en mujeres jóvenes con disuria, polaquiuria y piuria. Infección en embarazadas y recién nacidos Se estima que entre el 5-25% de las mujeres embarazadas pue- den tener infección cervical por C. trachomatis. Sus hijos pue- den padecer conjuntivitis de inclusión (25%), neumonía (10%) y rara vez otitis media. Estudios epidemiológicos recientes han ligado la infección neonatal por C. trachomatis con el desarrollo posterior de bronquitis, asma o sibilancias. Linfogranuloma venéreo Es una enfermedad de transmisión sexual producida por ciertos serovares (L1, L2 y L3) de C. trachomatis. Propia de países tropica- les de Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se caracteriza por una lesión primaria de inoculación (pápula, vesícula o úlcera indo- lora) que muchas veces pasa desapercibida, seguida 2-6 sema- nas después de adenopatías inguinales supurativas fistulizadas. Diagnóstico La serología mediante la prueba de micro-IF para C. tracho- matis es más sensible que la clásica prueba de fijación de com- plemento, y puede ser útil en la neumonía neonatal, salpingitis (especialmente el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), y el linfo- granuloma venéreo. En la mayoría de las circunstancias, las pruebas de amplifica- ción de ácidos nucleicos (PCR) ofrecen la máxima sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de las infecciones por C. tra- chomatis, incluso permiten utilizar muestras de orina, haciendo innecesarias las tomas uretrales o cervicales con torunda. Tratamiento Doxiciclina o tetraciclina (7 días en infecciones no complicadas, 2 semanas en infecciones complicadas). Azitromicina 1 g en dosis única (MIR). El tratamiento de elección de la infección por C. trachomatis en una mujer embarazada es la eritromicina base (500 mg/6 h 10-14 días). La monodosis de 1 g de azitromicina, aunque no aprobada por la FDA para este uso, parece ser también eficaz y segura. Otra alternativa es ofloxacina (300 mg/12 h durante 7 días). Chlamydia psittaci Zoonosis, reservorio: aves, más frecuentemente loros y peri- quitos. En la neumonía por C. psittaci, la cefalea es casi siempre un sín- toma prominente, con frecuencia es la principal preocupación del paciente. También es frecuente la mialgia. La frecuencia con que aparece esplenomegalia es del 10-70%. También puede haber hepatomegalia no dolorosa. Chlamydia pneumoniae La seroprevalencia en poblaciones adultas en distintos estudios supera el 40%, lo cual sugiere que las infecciones por C. pneu- moniae son muy frecuentes. Clínicamente las infecciones respiratorias por C. pneumoniae son similares a las causadas por Mycoplasma pneumoniae. Los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre la evidencia serológica de infección por C. pneumoniae y la aterosclerosis. También se ha cultivado el microorganismo a partir de placas de ateroma, y modelos animales sugieren que la infección por C. pneumoniae acelera el proceso de ateroscle- rosis y el tratamiento antibiótico revierte el proceso. C. pneumoniae es considerablemente más difícil de cultivar que las otras especies del género. Las infecciones por C. psittaci y C. pneumoniae se tratan con tetraciclinas o macrólidos (ver Neumonías). Si se demuestra esplenomegalia en un paciente con neumonitis aguda hay que pensar en la psitacosis. Recuerda... Las bacterias coliformes y P. aeruginosa, habitualmente en rela- ción con instrumentación o cirugía urológica previas, son las cau- sas más frecuentes de epididimitis en hombres >35 años. Recuerda... www.academiamir.com IFInfecciosas y Microbiología Pág. 77Tuberculosis y otras enfermedades por micobacterias Llamamos tuberculosis a la enfermedad producida en el ser hu- mano por la infección por los integrantes del complejo Myco- bacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis (incluyendo la cepa modificada BCG), M. africanum, M. microti, M. canetii, M. pinipedii y M. mungi. Más del 99% de los casos en España son causados por M. tuberculosis, y prácticamente el resto por M. bovis y M. bovis-BCG. Todos los integrantes del complejo M. tuberculosis son aerobios estrictos, no esporulan y no producen toxinas que liberen al exterior. Filogenéticamente, se hayan alejados de las bacterias “habituales”, y están íntimamente relacionadas evolutivamente con Nocardia y Actynomices. Presentan un altísimo contenido en lípidos en su pared celular, destacando los ácidos micólicos (responsables de la formación de agregados o cuerdas/cord factor en los cultivos y tinciones), así como polisacáridos carac- terísticos del género (lipoarabinomanano y arabinogalactano). La pandemia de infección por VIH con la inmunodepresión que conlleva condicionó, desde mediados de los 90, un aumento de la incidencia y prevalencia de la enfermedad tuberculosa a nivel mundial; se estima que un tercio de las muertes en pacientes con SIDA son por tuberculosis, siendo la infección por VIH el factor que confiere más riesgo para desarrollar una enfermedad tuberculosa. La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aerosoles de Mt procedentes de un paciente con tuberculosis pulmonar; la célula que interacciona con Mt es el macrófago alveolar, que es incapaz de eliminar la bacteria de forma eficiente hasta no ser activado por los CD4. Tras fagocitar a la bacteria presenta en su superficie péptidos de Mt que son reconocidas por linfo- citos T-CD4 específicos, estableciéndose una relación de esti- mulación recíproca mediada por citokinas entre ambas células. Si esta relación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a un fenotipo Th1, éste es capaz de activar al macrófago a través de la liberación de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, dando lugar a la transformación del macrófago en una célula epitelioide y formándose granulomas; este mecanismo supone la estrategia defensiva más eficaz para destruir a Mt y otros parásitos intra- celulares, controlándose la infección en un 95% de los casos, cursando ésta de manera asintomática o paucisintomática. La otra posibilidad es que en esta relación, el CD4 se diferencie hacia Th2, y a través de la liberación de fundamentalmente TGFb, el macrófago queda incapacitado para hacer frente a la micobacteria; este tipo de respuesta es probablemente la que se dé en casos de Tb primariamente progresiva, más frecuen- temente en niños. Este fenómeno de reconocimiento y activación de CD4 específi- cos es la base inmunológica de la prueba de la tuberculina, tam- bién conocida como Mantoux o PPD. En caso de haber tenido contacto previamente con Mt, la administración intradérmica de proteínas de Mt atrae a la piel a los linfocitos previamente sensibilizados, estableciéndose una respuesta inflamatoria que se traduce en una induración local, que es lo que se consi- dera como una prueba positiva. Por tanto, la positividad del PPD nos dice que el paciente ha estado en algún momento en contacto con Mt. Cualquier circunstancia que empeore el funcionamiento del sistema inmune y más específicamente los TEMA 4 TUBERCULOSIS Y OTRAS ENFERMEDADESPOR MICOBACTERIAS 4.1. Etiopatogenia de la tuberculosis La tuberculosis es uno de los temas “estrella” del MIR. Es el más preguntado en Infecciosas, tras el VIH/SIDA. Hay que estudiarlo “al completo”, pero haciendo especial hincapié en los aspectos más pre- guntados, principalmente las indicaciones de quimioprofilaxis, y las pautas detratamiento antituberculoso. Enfoque MIR NC H Figura 2. Granuloma caseificante. Se observa necrosis caseosa central (NC) rodeada por una corona de histiocitos en empalizada (H). Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.1. Lípidos exteriores 2. Ácido micólico 3. Polisacáridos (arabinogalactano) 4. Peptidoglicano 5. Membrana plasmática 6. Lipoarabinomanano 7. Fosfatidilinositol manósido 8. Esqueleto de pared celular 1 2 6 3 4 5 7 8 Figura 1. Pared celular de las micobacterias. IF Manual AMIR www.academiamir.com Tuberculosis y otras enfermedades por micobacteriasPág. 78 linfocitos T (VIH, inmunosupresión, envejecimiento…) puede originar falsos negativos. Un concepto crucial es el hecho de que durante todo este proceso, se produce diseminación hematógena a todos los órganos (pulmón, meninges, huesos, genitourinario…). Si la res- puesta inmune del individuo (vía Th2) lo permite, se controlará la infección a través de la respuesta inmune celular en todo el organismo y el paciente puede “convivir” con la micobacteria en estado de latencia durante décadas. Si la inmunidad celular no logra controlar la infección, aparecerán formas primariamente progresivas con afectación multisistémica (enfermedad dise- minada). Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida de un paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia del sistema inmune (envejecimiento, inmunosupresión,…) puede hacer que se reactiven focos previamente controlados, desa- rrollando el paciente enfermedad tuberculosa secundaria (por reactivación o posprimaria) dando lugar a las distintas formas clínicas en función del órgano afectado (pulmonar, meníngea, ósea,…). Recientemente se ha demostrado que es también po- sible la reinfección en pacientes previamente tratados y curados. La respuesta inmune humoral juega un papel muy secundario en la respuesta inmune frente a Mt. Por último, reseñar que la mayoría de individuos que desarro- llan tuberculosis activa lo hacen en los dos años siguientes a la primoinfección, y que los niños tienen mayor riesgo que los adultos de hacer formas primariamente progresivas. Aproximadamente 2000 millones de personas están infectadas en todo el mundo., de los cuales la inmensa mayoría contienen eficientemente la infección, presentando la denominada infec- ción latente. El riesgo de desarrollar una tuberculosis activa en el paciente infectado inmunocompetente es de aproximadamente un 5% en los primeros 18 meses tras la infección, y luego un 5% en el resto de su vida. Obviamente, estos porcentajes se incrementan de forma directamente proporcional al grado de inmunosupresión asociado a determinadas comorbilidades. En el año 2011, se estima que se produjeron casi 9 millones de nuevos casos en el mundo, de los que un 15% aproxima- damente estaban coinfectados por HIV. Esto se tradujo en 1,4 millones de muertes, unas 450000 en el grupo HIV+. Unos 310000 casos fueron multirresistetes, y de éstos el 60% se concentraron en China, India, la Federación Rusa, Pakistán y Sudáfrica. Los rasgos clínicos clásicos de la tuberculosis incluyen la tos, productiva o no, astenia, hiporexia, pérdida ponderal, fiebre y sudoración nocturna, y hemoptisis. La afectación extrapulmo- nar puede afectar virtualmente cualquier órgano, por lo que siempre hay que mantener un alto índice de sospecha. En los pacientes infectados por HIV con cifras de CD4 >200, las manifestaciones clínicas no difieren mucho con respecto a los pacientes seronegativos. Sin embargo, por debajo de dicha cifra, las presentaciones suelen ser más atípicas, con afecta- ción extrapulmonar en hasta un 50% de pacientes. Por debajo de 75 CD4, los hallazgos pulmonares pueden ser mínimos y la presentación clínica suele ser un cuadro febril inespecífico con micobacteremia, de alta mortalidad. Tuberculosis pulmonar Entendemos por tuberculosis primaria aquella que sucede en el contexto de la primoinfección, estando localizada en la mayoría de los casos en el pulmón. En la mayoría de los casos cursa de forma subclínica y cura espontáneamente, pudiendo dejar un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon). En niños y en inmunodeprimidos es posible que la tuberculosis primaria progrese a enfermedad clínica y la diseminación hematógena (que habitualmente es silente) puede dar lugar a las formas más graves de tuberculosis primaria (tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa). La tuberculosis pulmonar primaria, habitualmente paucisintomática, es más frecuente en niños, y afecta más fre- cuentemente a campos medios e inferiores del pulmón. La tuberculosis pulmonar posprimaria, generalmente de- bida a reactivación de infección latente, se localiza habitual- mente en los segmentos apical y posterior del lóbulo superior, y frecuentemente se cavita (MIR 08, 45). Se manifiesta de forma habitualmente insidiosa, con fiebre, sudoración nocturna, pér- Tabla 1. Factores de riesgo para padecer tuberculosis activa en pacientes pre- viamente infectados por M. tuberculosis (MIR). Infección reciente (<1 año) Lesiones fibróticas en Rx de tórax Comorbilidad Infección VIH Silicosis Periodo postrasplante (renal, cardiaco) By pass yeyunoileal ADVP Insuficiencia renal crónica/hemodiálisis Tratamiento inmunosupresor Gastrectomía Diabetes Malnutrición 12,9 2-20 100 30 20-70 30-60 10-30 10-25 10 2-5 2-4 2 FACTOR RIESGO RELATIVO Figura 3. Tuberculosis pulmonar postprimaria con afectación extensa del pa- rénquima pulmonar. 4.2. Epidemiología de la tuberculosis 4.3. Formas clínicas de tuberculosis IFInfecciosas y Microbiología Pág. 79Tuberculosis y otras enfermedades por micobacterias dida de peso, anorexia, astenia y malestar general. Es frecuente la tos, con esputo hemoptoico. En algunos casos puede produ- cirse hemoptisis masiva. La enfermedad extensa se acompaña de disnea. Tuberculosis extrapulmonar En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más fre- cuentes en la tuberculosis son ganglios linfáticos, pleura, tracto genitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo y pericardio. Tuberculosis ganglionar (MIR 07, 233) La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuber- culosis extrapulmonar (>25%), y es especialmente frecuente en pacientes VIH+. Las localizaciones más frecuentes son cervical y supraclavicular (escrófula). Se diagnostica por punción-aspiración o biopsia. Se ven bacilos hasta en el 50% de casos, el cultivo es positivo en el 70-80%, y la histología muestra granulomas (ausentes en pacientes VIH+). Aunque puede suceder en cualquier tipo de tuberculosis, es especialmente en la forma ganglionar donde puede apreciarse un fenómeno de empeoramiento paradójico a las pocas semanas del inicio del tratamiento antituberculoso. En la tu- berculosis ganglionar, este empeoramiento se manifiesta como crecimiento de los ganglios y signos inflamatorios locales, que se tratan con AINE. Es importante conocer que este empeora- miento no traduce un fracaso terapéutico. Tuberculosis pleural La tuberculosis pleural ocurre habitualmente en la tuberculosis primaria. El líquido pleural es un exudado con aumento de proteínas (>50% en relación a las proteínas séricas), glucosa normal o disminuida, pH generalmente <7,2 y leucocitos (500-2500/μl), pudiendo predominar los neutrófilos al principio y, posterior- mente las células mononucleares (MIR). Es típica la elevación de adenosindeaminasa (ADA) (MIR 07, 50). La elevación de los niveles de Interferón gamma en líquido pleural es un dato muy específico de derrame pleural tuberculoso. Es difícil ver bacilos en el frotis del líquido pleural, los cultivos pueden ser positivos en un tercio de los casos. La biopsia pleural con aguja revela granulomas y/o da un cultivo positivo hastaen el 70% de los casos. El Mantoux suele ser negativo en un tercio de los casos. Es más frecuente en jóvenes y suele presentarse unilateralmente. Tuberculosis genitourinaria (Ver manual de Urología) Tuberculosis osteoarticular (Ver manual de Reumatología) Meningitis tuberculosa (MIR 04, 133) (Ver Infecciones del SNC) Tuberculosis digestiva La tuberculosis gastrointestinal afecta más frecuentemente al íleon terminal y al ciego. En la mayoría de los casos requerirá cirugía. En la peritonitis tuberculosa el rendimiento de la baciloscopia y cultivo del líquido ascítico es relativamente bajo, frecuente- mente se requiere biopsia peritoneal para el diagnóstico. Pericarditis tuberculosa La pericarditis tuberculosa ha sido una forma típica de ancia- nos, pero también ocurre frecuentemente en pacientes VIH+. La mortalidad es alta. Tuberculosis miliar (diseminada) La tuberculosis miliar en niños es frecuentemente consecuencia de primoinfección reciente, en adultos puede deberse a infec- ción reciente o a reactivación de focos antiguos diseminados. Hay hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía, se pue- den ver tubérculos coroideos en la oftalmoscopia (hallazgo pa- tognomónico) hasta en el 30% de los casos. La radiografía de tórax cursa con un patrón intersticial micro- nodular bilateral de predominio basal (MIR 03, 42), aunque puede ser normal en las fases tempranas y en pacientes VIH+. La baciloscopia del esputo es negativa en el 80% de los casos. La PPD es negativa hasta en el 50% de los casos (MIR). Figura 4. Escrófula. PPD (–) en el 33% de los casos Pleiocitosis linfocitaria (de inicio, PMN) Elevación de ADA (>40 UI) Elevación de IFN gamma Apenas hay células mesoteliales (<5%) Más frecuente en jóvenes y unilateral Ziehl (+) en un 25% de casos Biopsia positiva en el 70% de casos Tabla 2. Pleuritis tuberculosa. Se sospechará tuberculosis urinaria ante una piuria con cultivo rutinario negativo y orina ácida (MIR). Recuerda... IF Manual AMIR www.academiamir.com Tuberculosis y otras enfermedades por micobacteriasPág. 80 Otras formas menos frecuentes de tuberculosis extrapulmonar Afectación ORL La tuberculosis de las vías respiratorias superiores suele apare- cer como complicación de una tuberculosis pulmonar cavitada avanzada. Los principales síntomas son disfonía y disfagia. También puede aparecer otitis tuberculosa y tuberculosis naso- faríngea (diagnóstico diferencial con la granulomatosis de We- gener). Afectación ocular A nivel ocular puede ocurrir coriorretinitis, uveítis, panoftalmitis y conjuntivitis flictenular (por hipersensibilidad). Tuberculosis cutánea (Ver tabla 3) Tuberculosis suprarrenal Manifestada por insuficiencia suprarrenal (en este caso, el tra- tamiento con rifampicina podría agravar o desencadenar la in- suficiencia suprarrenal) (MIR). Tuberculosis congénita Muy infrecuente, se produce por paso trasplacentario de bacilos o ingestión por el feto de líquido amniótico contaminado. El diagnóstico de certeza de TBC se realiza mediante el cul- tivo y aislamiento de Mycobacterium tuberculosis a partir de muestras clínicas. Para poder realizarlo, es necesario que la mi- cobacteria tenga activado su programa de replicación, hecho que sucede sólo en el paciente que eperimenta enfermedad (signos y síntomas atribuibles a la lesión tisular inflamatoria pro- Figura 5. Tuberculosis miliar. En la tuberculosis miliar por alteración grave del sistema inmune puede ser normal: - Rx tórax - PPD ¡Ojo!: Baciloscopia casi siempre negativa → poco contagiosa. Recuerda... Tabla 3. Tuberculosis cutáneas. Frecuente, manos médicos y carniceros Lesiones queratósicas y verrucosas TBC verrucosa Buena inmunidad Muy raro Linfadenitis acompañante Clínica de chancro Chancro tuberculoso Mala inmunidad Lo más frecuente Cara y orejas de mujeres Crónica, favorece desarrollo de carcinomas en su superficie Asocia afectación pulmonar Aspecto amarillento “en jalea de manzana” a la vitropresión Lupus vulgar Buena inmunidad Nódulos fríos en la piel adyacente a los ganglios del cuello, que fistulizan al exterior Escrofuloderma Mala inmunidad Otras TBC Gomosa TBC Orificial TBC Miliar Ausencia de bacilos en las lesiones Lesiones de cara posterior piernas, nódulos dolorosos, cicatriz residual (está en el tema de paniculitis) Eritema indurado de Bazin Tubercúlides papulonecróticasLiquen scrofulosorum INFECCIÓN EXÓGENA FACULTATIVAS VERDADERAS TU BE RC ÚL ID ES REINFECCIÓN ENDÓGENA Nódulo granulomatoso en manos. Piensa en él si se presenta un paciente con un nódulo queratósico en la mano y tiene un acuario Granuloma de los acuarios TUBERCULOSIS ATÍPICAS MYCOBACTERIUM MARINUM 4.4. Diagnóstico de tuberculosis IFInfecciosas y Microbiología Pág. 81Tuberculosis y otras enfermedades por micobacterias Figura 6. Formas de tuberculosis. Tubérculos coroideos (patognomónico) Neumonía con infiltrado micronodular Hepatoesplenomegalia y linfoadenopatíasFOD Extrapulmonar más frecuente Pueden fistulizar a piel (escrófula) TBC extrapulmonar TBC ganglionar Meningitis TBC Mal de Pott (columna) (MIR 07,12) Artritis de rodilla y cadera Osteoartritis Calcificaciones pericárdicas Pericarditis constrictiva Pericarditis Lupus vulgar: lo más frecuente Jalea de manzana a la vitropresión Puede dar carcinoma espinoceluar TBC cutánea Poco contagiosa Baciloscopia suele ser − Mantoux − en el 50% TBC miliar Ileítis y afectación del ciego Peritonitis Suele requerir cirugía TBC digestiva Afectación de trompas con esterilidad Epididimitis crónica Engrosamiento de la cola del epidídimo, arrosaramiento del deferente TBC genitourinaria Síndrome miccional Piuria ácida estéril Cultivo de orina en LW gran rendimiento TBC urinaria Afectación de pares craneales Hidrocefalia Pleocitosis linfocitaria proteínas glucosa Baciloscopia - cultivo + Añadir esteriodes al tratamiento Pleuritis En primoinfección en niños y jóvenes Poco contagiosa Buena respuesta a tratamiento tuberculostático Mantoux puede ser negativo Derrame pleural con: - Escasas células mesoteliales - leucocitos (neutrófilos al principio) - proteínas glucosa - de ADA e INF gamma - Cultivo suele ser negativo - Dx suele ser por biopsia pleural cerrada (70%) IF Manual AMIR www.academiamir.com Tuberculosis y otras enfermedades por micobacteriasPág. 82 ducida por la replicación de la micobacteria). Por tanto, en la TBC latente jamás podremos cultivar a la micobacteria, puesto que no está replicativa. Examen microscópico En esputo u otras muestras (p. ej., biopsia ganglionar). Ante la sospecha de tuberculosis pulmonar, deben procesarse tres muestras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido a pri- mera hora de la mañana en días sucesivos (MIR 08, 129). Las tinciones clásicas de Ziehl-Nielsen y Kinyoun son adecuadas, aunque actualmente se utiliza cada vez más la tinción fluores- cente de auramina-rodamina. Cultivo Confirma definitivamente el diagnóstico. Medios de Löwens- tein-Jensen o Middlebrook ofrecen un crecimiento lento (4-8 semanas), por lo que los medios líquidos tipo MGIT (mide el consumo de O2) han sustituido a los medios tradicionales en la mayoría de laboratorios clínicos. La identificación se hace me- diante hibridación de ácidos nucleicos o cromatografía líquida de alta presión, técnicas que han reemplazado los métodos clá- sicos basados en pruebas bioquímicas. Amplificación de ácidos nucleicos (PCR) La PCR de M. tuberculosis sólo está estandarizada para su uso clínico en muestras respiratorias, siendo más discutible su uso en otras muestras clínicas. Su principal problema son los falsos negativos asociados a baja carga micobacteriana,Hay diversas técnicas, pero habitualmente requieren en torno a 1000 UFC/ campo (esto es, muestra con baciloscopia positiva) para poder detectar al microorganismo. Permiten igualmente detectar y amplificar genes relacionados con resistencia a isoniazida y rifampicina, por lo que en pocas horas podemos tener un diagnóstico y sensibilidad preliminar a isoniazida-rifampicina, que se correlaciona muy bien con los estudios definitivos de sensibilidad posteriores (test Gene Xpert MTB/RIF). Prueba de PPD (Mantoux, tuberculina) Debe realizarse un estudio de PPD a toda la población proce- dente de áreas endémicas y/o con condiciones inmunosupreso- ras que incrementen el riesgo de reactivación. Demuestra hipersensibilidad frente a antígenos de M. tubercu- losis. Su positividad se considera indicativa de infección tuber- culosa previa. A veces, en una infección latente muy antigua, la reactividad a la PPD disminuye mucho y la prueba puede ser falsamente negativa. En estos casos, la repetición de la prueba 7-10 días después suele dar positiva, por efecto “empuje” (“booster”) de la primera inyección (MIR). Su negatividad no descarta tuberculosis activa, ya que los pacientes inmunodepri- midos con tuberculosis y las formas más graves de tuberculosis suelen tener esta prueba negativa (MIR). Su principal utilidad es en el diagnóstico de infección tubercu- losa latente y la toma de decisiones en cuanto a su tratamiento (quimioprofilaxis), como comentaremos más adelante (MIR). Tests basados en la liberación de IFN-gamma (Interferon Gamma Release Assays o IGRAs) Detectan la producción de IFN-gamma por linfocitos T circu- lantes cuando se les estimula con antígenos específicos de M. tuberculosis. Aunque estas pruebas parecían suponer el fin del PPD cuando salieron al mercado, realmente no han aportado mucho. Son igual de sensibles que el PPD, pero quizás un poco más específicas, si bien a cambio de un coste muy elevado com- parado con el PPD. Las principales indicaciones de los IGRAs son: - Pacientes inmunodeprimidos profundamente con PPD nega- tivo. Un IGRA positivo permitirá diagnosticar de infección tubercu- losa latente a un subgrupo de estos pacientes cuyo PPD era un falso negativo, por lo que debe hacerse de rutina. - Pacientes vacunados con BCG que tienen PPD positivo. Un IGRA negativo permitirá descartar infección latente (falso positivo del PPD). Esto se debe a que en los IGRAs los an- tígenos utilizados son específicos de M. tuberculosis “senso estricto”, mientras que en el PPD hay antígenos de M. bovis también. Clasificación OMS de los fármacos antituberculosos Grupo 1. Fármacos de primera línea, vía oral - Rifampicina (R). Considerado el fármaco antituberculoso más importante y po- tente. Actúa inhibiendo la síntesis de RNA. Bactericida intra y extra- celular. La rifampicina se metaboliza por vía hepática y se excreta por la circulación enterohepática. Por este motivo, es segura y no es necesario ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal (MIR 11, 198). Sin embargo, puede producir hepato- toxicidad (rara), y potencia la hepatotoxicidad de la isonia- zida). Otros efectos adversos son: hemólisis, trombocitopenia y sín- drome pseudogripal (MIR) con la administración intermitente (<3 veces/semana). Además, como efecto colateral sin reper- cusión patológica, produce tinción anaranjada de las secrecio- nes. - Isoniazida (H). Tras la rifampicina, la isoniazida es considerada el mejor fár- maco antituberculoso disponible actualmente. Actúa inhibiendo la síntesis de ácidos micólicos. Bacteriostá- tico contra los bacilos latentes y bactericida contra los bacilos de multiplicación activa, tanto intra como extracelulares. Efectos adversos: la hepatitis por isoniazida es idiosincrásica y aumenta en incidencia con la edad, consumo de alcohol, administración simultánea de rifampicina, infección VIH y em- barazo (hasta 3 meses posparto). La determinación basal (antes de iniciar tratamiento con iso- niazida) de transaminasas no está indicada rutinariamente en personas <35 años sin factores de riesgo. Si se detecta una elevación de transaminasas de 3 a 5 veces el límite superior de la normalidad, se recomienda retirar el fármaco (MIR). La neuritis periférica por isoniazida es infrecuente y el riesgo es mayor en pacientes con diabetes, alcohólicos o malnutridos. En estos casos hay que administrar profilácticamente pirido- xina (25-50 mg/d) junto con la isoniazida. - Pirazinamida (Z). Bactericida contra los bacilos intracelulares de metabolismo lento. Se desconoce su mecanismo de acción. Cuando se uti- liza pirazinamida, la duración del tratamiento antituberculoso puede reducirse a 6 meses. Efectos adversos: hepatotoxicidad (no mayor que para rifam- picina + isoniazida), hiperuricemia (rara vez gota), poliartral- gias no relacionadas con la hiperuricemia. Se desaconseja su uso en el embarazo. 4.5. Tratamiento de la tuberculosis (MIR 08, 127) IFInfecciosas y Microbiología Pág. 83Tuberculosis y otras enfermedades por micobacterias - Etambutol (E). Es el fármaco menos potente entre los de primera línea. Inhibe la síntesis de pared celular, al parecer a nivel del arabinogalac- tano. Es bacteriostático. Hay que ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal. El efecto adverso más serio del etambutol es la neuritis óptica retrobulbar dosis-dependiente, generalmente reversible (MIR). Grupo 2. Quinolonas Ofloxacino, levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino. Cada vez más utilizadas. Problema: desarrollo rápido de resis- tencias. Grupo 3. Inyectables (administración parenteral) - Estreptomicina. Bactericida contra los bacilos extracelulares de multiplicación rápida, pero ineficaz en el medio intracelular. Mala difusión a meninges y LCR. En desuso hoy en día por sus efectos adver- sos: nefrotoxicidad y ototoxicidad (más frecuente afectación vestibular). - Otros. Kanamicina, amikacina, capreomicina. Grupo 4. Otros fármacos de segunda línea Ethionamida, cicloserina, PAS. Grupo 5. Posibles fármacos de refuerzo (malos) Amoxicilina-clavulánico, claritromicina, linezolid, imipenem. Pautas de tratamiento En cualquier paciente infectado por M. tuberculosis existen dos poblaciones bacilares: la mayoritaria con intensa actividad me- tabólica y mitótica, muy sensible a antimicrobianos, y una mino- ritaria con escasa actividad proliferativa escasamente sensible. Esto justifica un tratamiento de inducción de 2 meses con varios fármacos (clásicamente HRZ), y un tratamiento posterior de mantenimiento de 4 meses (HR). Duración total: 6 meses. Esta pauta, asumiendo una correcta adherencia y la ausencia de resistencias previas, garantiza la curación en un porcentaje cercano al 100% de pacientes, e impide la selección de los bacilos mutantes resistentes. En la última década, se ha hecho habitual tratar de forma siste- mática a los pacientes durante la fase de inducción con 4 fár- macos, añadiendo etambutol. Hay una serie de indicaciones en las que esta fase de induccion con 4 fármacos resulta obligada: - Paciente procedente de área endémica donde la resistencia primaria a isoniazida sea superior al 4% (si procede de zonas donde sabemos que hay multirresistencia puede comenzarse empíricamente a veces con 5 fármacos, asociado una quino- lona). - TBC sobre monoterapia previa encubierta. - Afectación de órganos santuario donde penetran mal los fár- macos (hueso, SNC). - Formas diseminadas multiviscerales. Se recomienda el uso de una pauta de mantenimiento de 7-10 meses (duración total del trata miento: 9-12 meses) en determinadas situaciones, fundamentalmente en afectación del SNC-hueso y en formas diseminadas multiviscerales (MIR 12, 114; MIR 05, 133; MIR). No hay evidencia de que la infección por HIV requiera pro-longar la fase de mantenimiento. Sin embargo, los pacientes infectados por HIV tienen con frecuencia formas extrapulmo- nares y/o diseminadas multiviscerales que requieren pautas de mantenimiento prolongadas. El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo se hace con isoniazida + rifampicina + etambutol los 2 primeros meses, con- tinuando con 7 meses más de isoniazida + rifampicina (duración total: 9 meses) (MIR). En países desarrollados, siempre ha de hacerse un estudio de sensibilidad a fármacos de toda cepa de un caso de tu- berculosis. En el caso de que nos enfrentemos a tuberculosis resistente a isoniazida, rifampicina, o varios fármacos, los tra- tamientos son más prolongados y diferentes a los previamente expuestos. (Ver tabla 4) H: isoniazida. R: rifampicina. Z: pirazinamida. E: etambutol. Tabla 4. Pautas de tratamiento para la tuberculosis. T (MESES) 2PAUTA GENERAL H RH R Z +/- E 4 FÁRMACOS T (MESES) FÁRMACOS - ÁREA ENDÉMICA CON RESISTENCIA A H >4% - MONOTERAPIA ENCUBIERTA FASE DE INDUCCIÓN FASE DE MANTENIMIENTO 2 H RH R Z E 4 - ÓRGANO SANTUARIO - TBC MULTIVISCERAL 2 H RH R Z E 7-9 TBC MDR / XDR 18-24 meses: - H R Z E: todos los que se pueda (no resistencia) - 1 Quinolona (si no hay resistencia) - 1 Inyectable (si no hay resistencia) - Completar con grupos 4 y 5 hasta llegar a ≥6 fármacos EMBARAZO 2 H RH R E 7 IF Manual AMIR www.academiamir.com Tuberculosis y otras enfermedades por micobacteriasPág. 84 Tuberculosis multirresistente (MDR) y extremadamente resistente (XDR) Consideramos tuberculosis monorresistente a aquélla que es resistente a isoniazida ó rifampicina. Consideramos tuberculo- sis multiresistente (MDR) a aquella cepa resistente a isoniazida + rifampicina al menos. Consideramos como cepa extremada- mente resistente (XDR) a aquella cepa resistente, al menos, a isoniazida + rifampicina + quinolonas + al menos 1 inyectable (capreomicina, amikacina, kanamicina). La tuberculosis MDR y XDR, muy poco habituales en España, suponen sin embargo un problema muy importante en ciertas partes de Sudamérica (Perú, Bolivia), sudeste asiático y antiguas repúblicas soviéticas, por lo que debe tenerse en mente ante el diagnóstico de TBC en pacientes procedentes de dichas áreas. Como normal general, la tuberculosis MDR y XDR: - Tienen mayor morbimortalidad que las cepas sensibles. - Negativizan el esputo mucho más tarde. - Deben tratarse durante 18-24 meses con esquemas ajustados “a la carta” en función de cada cepa individual. El esquema de tratamiento debe incluir al menos 6 fárma- cos (ver tabla 5), intentando incluir todos los que se pueda (aquéllos para los que M. tuberculosis sea sensible) de primera línea, una quinolona y un inyectable. La bedaquilina es un nuevo fármaco indicado en tuberculosis XDR. La mejor forma de prevenir nuevos casos de tuberculosis es el diagnóstico rápido de los casos nuevos y su tratamiento apro- piado. Adicionalmente, hay que considerar la vacunación BCG y el tratamiento de la infección tuberculosa latente (previamente denominada quimioprofilaxis). Vacuna BCG La vacuna BCG es una vacuna atenuada derivada de la cepa de Calmette-Guerin de M. bovis. La vacunación con BCG se recomienda rutinariamente en el momento del nacimiento en países de alta prevalencia de tu- berculosis. Algunos estudios sugieren que protege de formas graves de tuberculosis primaria, como meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar. En países desarrollados no se recomienda su uso. Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimio- profilaxis) El tratamiento de la infección latente disminuye el riesgo de padecer tuberculosis activa en más de un 90%. La pauta de elección es isoniazida 5 mg/kg (máximo 300 mg/día) durante 9 meses (MIR 05, 132; MIR 03, 127). Si el tratamiento se hace directamente supervisado, se puede reducir la duración a 6 meses en los pacientes no infectados por HIV. Otras pautas alternativas son: - Isoniazida 900 mg una dosis semanal + rifapentina 900 mg una dosis semanal, durante 3 meses. Ha mostrados su eficacia en HIV-; se encuentra en estudio para HIV+. - Isoniazida 300 mg/día + rifampicina 600 mg/día, durante 3 meses. - Isoniazida 900 mg dos veces a la semana + rifampicina 600 dos veces a la semana, durante 3 meses. - Rifampicina 600 mg/día 4 meses (MIR). En aquellas regiones geográficas donde hay una altísima carga de tuberculosis en la población, el efecto protector de la isonia- zida desaparece a los pocos meses de dejar de tomarla, debido a la intensa reexposición de los pacientes a M. tuberculosis. En este sentido, un estudio en Botswana demostró que extender la profilaxis a isoniazida 36 meses disminuía mucho la incidencia de TBC comparado con aquellos individuos que tomaban sólo 6-9 meses. La decisión de tratar o no se basa en el resultado de la prueba de Mantoux (PPD) y en el riesgo individual de cada paciente. Tradicionalmente se ha considerado positivo el Mantoux a partir de 5 mm de induración (10-15 mm en población vacunada con BCG), pero no se deben emplear estos puntos de corte de ma- nera estricta, sino de manera individualizada para cada paciente en función de su probabilidad clínica pretest de estar infectado (MIR 07, 127). Las indicaciones de investigar la existencia de infección tuber- culosa latente mediante la prueba de Mantoux son numerosas, pero la principal es en pacientes que hayan tenido contacto con un paciente tuberculoso que se considere contagioso (p. ej., reciente diagnóstico). En estos casos, se debe hacer un Mantoux inicial, y en caso de ser negativo, repetir la prueba a los 2-3 meses. - En los pacientes con Mantoux positivo (en cualquiera de estas dos determinaciones) se realizarán pruebas para diag- nóstico de tuberculosis (radiografía de tórax, identificación de bacilos en esputo) (MIR 04, 132). Si estas pruebas indican tuberculosis, se tratará como tal, y si son negativas, se iniciará la quimioprofilaxis habitual con isoniacida 9 meses. La neumonía tuberculosa requiere aislamiento inicial durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento. Recuerda... H: isoniazida. R: rifampicina. Z: pirazinamida. E: etambutol. Tabla 5. Tratamiento de la tuberculosis MDR y XDR. 1. Primera línea, vía oral 2. Quinolonas 3. Inyectables 5. Otros de segunda línea 6. De refuerzo (malos) GRUPO H R Z E Ofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Gatifloxacino Kanamicina Amikacina Capreomicina Ethionamida Cicloserina PAS Amoxi-clavulánico Claritromicina Linezolid Imipenem FÁRMACOS Todos los que se pueda 1 Si se puede 1 Si se puede (dura- ción de tratamiento con el inyectable no bien establecida) Todos los que haga falta hasta completar ≥6 fármacos Sólo si todavía no se han completado 6 fármacos CUÁNTOS INCLUIR 4.6. Profilaxis de la tuberculosis IFInfecciosas y Microbiología Pág. 85Tuberculosis y otras enfermedades por micobacterias - Los pacientes con Mantoux negativo no requerirán trata- miento, con las siguientes excepciones: • Niños y adolescentes (se suele considerar <20 años). Tras el primer Mantoux, si es negativo se inicia isoniacida hasta la realización del segundo Mantoux (si vuelve a ser negativo se abandona el tratamiento) (MIR 12, 115; MIR 11, 152; MIR 06, 256). • VIH. Se realiza siempre pauta completa con isoniacida 9 meses. Epidemiología y patogenia Se estima que el 30-40% de los adultos en EE.UU. han sufrido infección inaparente o asintomática por micobacterias no tu- berculosas, más frecuentemente por el complejo Mycobacte- rium avium (MAC). No hay pruebas convincentes de que las micobacterias no tuberculosas puedan establecer infección latente con subsi- guiente reactivación clínica. Las personas con reactividad cutáneafrente a micobacterias no tuberculosas tienen disminuido el riesgo de padecer posterior- mente tuberculosis. Síndromes clínicos - Infección pulmonar. En pacientes nacidos en EE.UU., la enfermedad pulmonar debida a micobacterias es más frecuentemente debida a mi- cobacterias no tuberculosas (sobre todo MAC) que a M. tu- berculosis. - Infección diseminada. Las micobacterias no tuberculosas más frecuentemente impli- cadas en enfermedad diseminada en inmunodeprimidos son M. avium y M. kansasii. La enfermedad diseminada por MAC ocurre sobre todo en pacientes con infección por VIH avanzada, con CD4 <50/μl, que tienen indicación de quimioprofilaxis (azitromicina o clari- tromicina) de la infección por MAC (ver tema 6. VIH-SIDA). - Infección cutánea. Destaca por su relevancia epidemiológica la úlcera de Buruli, producida por M. ulcerans. No se ha demostrado que el tra- tamiento antimicrobiano sea eficaz, por lo que el tratamiento es principalmente quirúrgico, requiriendo injerto cutáneo. La inmunización con BCG reduce el riesgo de padecer esta infec- ción en un 50%. Tratamiento - Complejo M. avium (MAC). Enfermedad pulmonar: Claritromicina o azitromicina + etam- butol + rifabutina (18 meses). Enfermedad diseminada: Claritromicina o azitromicina + etambutol (duración indefinida-profilaxis secundaria). - M. kansasii. Isoniazida + rifampicina + etambutol (18 meses). Lepra (Mycobacterium leprae) Epidemiología La incidencia de lepra está aumentando en los últimos años, con la mayoría de nuevos casos diagnosticados en India. La lepra parece no asociarse al SIDA, quizás en relación con su largo periodo de incubación. La vía de transmisión de la lepra sigue siendo incierta. Los prin- cipales candidatos son las secreciones nasales aerosolizadas, contacto con el suelo e, incluso, insectos vectores. El contacto directo piel con piel no es considerado en general una vía de transmisión importante. La convivencia familiar con un paciente lepromatoso conlleva un riesgo de contagio de aproximadamente el 10% en zonas endémicas, en contraposición con zonas no endémicas, donde es solamente del 1%. El contacto con un paciente tuberculoide conlleva un riesgo muy bajo. Manifestaciones clínicas El período de incubación puede variar entre 2 y 40 años, siendo habitualmente de 5-7 años. Existen dos formas “polares” de afectación, así como formas borderline con manifestaciones intermedias. - Lepra tuberculoide. Es la forma menos severa. Escasos bacilos en las lesiones, in- tensa respuesta inmune celular. Solo se afecta la piel (lesiones hipopigmentadas anhidróticas) y los nervios periféricos (MIR). La invasión y destrucción de los nervios de la dermis por célu- las T es patognomónico de la lepra. - Lepra lepromatosa. Se caracteriza por abundantes lesiones cutáneas de distribu- Tabla 6. Indicaciones para el tratamiento de infección tuberculosa latente (MIR 10, 119). VIH independientemente de diámetro de PPD ¡¡¡Principal factor R!!! Incidencia de TBC = 8%/año ¡¡¡Quizás 100% vida!!! PPD positivo + Factores de riesgo para desarrollar TBC: 1. PPD + en <35 años 2. Conversores recientes hace menos de 2 años 3. Lesiones fibróticas 4. Inmunodepresión - Neoplasias, tratamiento glucocorticoides, DM, desnutrición, ADVP, IRC … 5. Sin techo 6. Institucionalización penitenciaria (MIR 11, 115) 7. ADVP 8. Neumoconiosis (silicosis) 9. Anti TNF (MIR 13, 113) PPD (+) de fecha desconocida mayor de 35 años…. ¡¡¡evaluar riesgos!!! ISONIAZIDA 9 MESES 4.7. Otras infecciones por micobacterias No ha salido ninguna pregunta hasta ahora sobre micobacterias di- ferentes a la tuberculosis, salvo una de lepra en exámenes antiguos. No les dediquéis demasiado tiempo de estudio. Enfoque MIR La lepra y algunas neuropatías hereditarias poco frecuentes son las únicas enfermedades humanas asociadas a hipertrofia de los nervios periféricos (principalmente los nervios cubital, auricular posterior, peroneo y tibial posterior). Recuerda... IF Manual AMIR www.academiamir.com Tuberculosis y otras enfermedades por micobacteriasPág. 86 ción simétrica (nódulos, placas, infiltración cutánea difusa). Es típica la madarosis o pérdida de la cola de las cejas. En la lepra lepromatosa los bacilos son muy abundantes en san- gre periférica y en todos los órganos, excepto pulmones y SNC. La respuesta inmune celular es muy débil, prácticamente nula. La lepra lepromatosa se asocia a hipergammaglobulinemia difusa, que puede resultar en falsos positivos en pruebas se- rológicas (VDRL, FR, ANA). Reacciones leprosas Las reacciones leprosas son los episodios agudos que aparecen o se intercalan en el curso crónico habitual de la enfermedad, representando una complicación que puede tener efectos noci- vos sobre los órganos comprometidos. Las reacciones tipo 1 ocurren en pacientes con formas border- line de lepra, pero no en pacientes con formas polares. El trata- miento se debe realizar con corticoides de forma precoz, ya que el retraso >24 h en la instauración del tratamiento podría producir lesiones nerviosas irreversibles. Las reacciones tipo 2 (eritema nodoso leproso) ocurren ex- clusivamente en pacientes con lepra lepromatosa, afectando casi al 50%. Suelen ocurrir tras inicio del tratamiento, se cree debido a depósito de inmunocomplejos. En los casos más gra- ves, ocasionalmente puede causar la muerte. Los casos leves se tratan con antipiréticos, y los casos graves con corticoides (si no hay respuesta a corticoides, se emplea la talidomida). El fenómeno de Lucio se ve exclusivamente en pacientes del Caribe y México con la forma de lepra lepromatosa denomi- nada lepromatosis difusa. Se cree que es debido a depósito de inmunocomplejos. Se caracteriza por múltiples úlceras cutáneas que, cuando se generalizan, pueden causar la muerte. Complicaciones - Neuropatía. El nervio más frecuentemente afectado es el cubital. La ulce- ración plantar es, probablemente, la complicación más fre- cuente de la neuropatía leprosa. La pérdida de la parte distal de los dedos en la lepra es con- secuencia de la insensibilidad, traumatismos, infección secun- daria y, en pacientes lepromatosos, un proceso osteolítico mal comprendido. - Otras. • Nasales. Congestión crónica, epistaxis, destrucción cartílago con de- formidad en silla de montar. • Oculares. Lagoftalmos, úlceras corneales (por insensibilidad), uveítis, cataratas, glaucoma. La lepra es una causa principal de ce- guera en el tercer mundo. • Testiculares. Orquitis. Impotencia e infertilidad. Diagnóstico El diagnóstico se sospecha clínicamente y se confirma mediante baciloscopia (tinciones de Ziehl-Nielsen, Kinyoun) en muestras histológicas obtenidas por raspado en lugares donde hay abun- dancia de bacilos (narinas, lóbulo de la oreja, nervios). La prueba cutánea de Mitsuda (intradermorreacción con le- promina) es positiva en la lepra tuberculoide. En los pacientes lepromatosos es habitualmente negativa. Mycobacterium leprae, igual que Treponema pallidum, no puede cultivarse in vitro. Tratamiento (MIR) Los pacientes se clasifican como multibacilares (lepromatosos) si tienen seis o más lesiones cutáneas y como paucibacilares (tuberculoides) si tienen menos. Las recomendaciones de la OMS son: - Lepra paucibacilar. Dapsona + rifampicina (6 meses). - Lepra multibacilar. Dapsona + clofazimina + rifampicina (1-2 años). Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y desaparecen en unos pocos años. La neuropatía periférica puede mejorar algo, pero suele ser irreversible. Profilaxis La vacunación de los recién nacidos con BCG ha demostrado eficacia variable en la prevención de la lepra. Ya no se reco- mienda la quimioprofilaxis con dapsona. www.academiamir.com Figura 7. Pérdida del tercio distal de las cejasen paciente con lepra. Tabla 7. Lepra. Mala → Mitsuda −, baciloscopia − y contagio + - ≥6 lesiones cutáneas - Madarosis - Facies leonina (lepromas) - Mutilaciones y deformidades → nariz silla de montar - Fenómeno de Lucio - Visceral (no SNC ni pulmón) - Hipergammaglobuline- mia difusa Dapsona + Rifampicina + clofazimina 1-2 años Buena → Mitsuda +, baciloscopia + y contagio − - Cutánea (máculas hipocromas) - Nerviosa Dapsona + Rifampicina 6-12 meses TUBERCULOIDE (LT) LEPROMATOSA (LL) RESPUESTA INMUNE CELULAR CLÍNICA TRATA- MIENTO IFInfecciosas y Microbiología Pág. 87Infecciones por virus Fases de la multiplicación vírica 1. Adsorción (a la superficie de la célula) Fijación a un receptor específico (p. ej., la molécula CR2 en la superficie de la célula B es reconocida por el virus de Epstein- Barr; la molécula CD4 de la superficie de ciertas células T es reconocida por el virus de la inmunodeficiencia humana, los rinovirus se unen a la proteína ICAM-1, y el virus rábico al re- ceptor de acetilcolina). 2. Penetración También denominada viropexia, se produce por endocitosis o por fusión de la envoltura vírica con la membrana celular. 3. Decapsidación Las proteínas de la cápside se desensamblan y se produce la liberación del ácido nucleico. Mediada por enzimas celulares, excepto en la familia Poxviridae que posee enzimas específicas decapsidantes. 4. Fase de síntesis Incluye la síntesis de ARNm vírico, la traducción de este ARNm en proteínas y la replicación del genoma vírico. La fase de sínte- sis es variable según el tipo de ácido nucleico vírico. - Virus ARN (excepto Retrovirus). 1. ARN monocatenario de polaridad positiva. El genoma vírico puede funcionar directamente como ARNm. Tras la decapsidación, el ARN es traducido y se sin- tetiza una ARNpol-ARNdep; esta enzima genera una copia complementaria del ARN, obteniéndose un intermediario de ARN bicatenario (forma replicativa), a partir del cual se sintetizan múltiples copias del ARN vírico que pueden fun- cionar como ARNm y como genomas para nuevos viriones. 2. ARN monocatenario de polaridad negativa. El ARN vírico no puede ser traducido directamente. Debe ser primero transcrito a ARN de polaridad positiva. El virión posee una ARNpol-ARNdep en la cápside, que genera una copia complementaria del ARN vírico que podrá funcionar como ARNm y como molde para sintetizar múltiples copias que serán los genomas de los nuevos viriones. 3. ARN bicatenario. El virión también posee una ARNpol-ARNdep en la cápside, que sintetizará copias de la cadena + (funcionarán como ARNm), y copias bicatenarias por replicación semiconserva- tiva que serán los genomas de los nuevos viriones. - Virus ADN. La ARNpol-ADNdep celular se encarga de la transcripción precoz (con la excepción de Poxvirus, que, al replicarse en el citoplasma, no tiene acceso a la ARN polimerasa celular y, por tanto, necesita llevar su propia polimerasa en la partí- cula vírica), obteniéndose ARNm que se traducirá en proteínas víricas precoces (enzimáticas e inhibidoras del metabolismo celular, necesarias para continuar el ciclo de replicación vírica). Sigue la replicación del ADN vírico y la transcripción tardía generando ARNm que se traducirá en proteínas víricas tardías (estructurales). - Retrovirus. El virión contiene una transcriptasa inversa, encargada de transcribir el ARN vírico en ADN. Este ADN que contiene toda la información genómica vírica se integra posteriormente en el genoma de la célula infectada (provirus) (MIR 04, 226). Algunos virus traducen su ARN en uno o varios polipéptidos (poliproteínas) que posteriormente deben ser escindidos por proteasas de codificación vírica para dar lugar a las proteínas víricas definitivas. Esto ocurre en varias familias víricas, desta- cando Picornaviridae y Retroviridae. 5. Ensamblaje (maduración) de nuevas partículas víricas com- pletas (viriones) La cápside se ensambla automáticamente alrededor del ácido nucleico cuando las proteínas (capsómeros) alcanzan una deter- minada concentración. En los virus envueltos, las nucleocápsi- des contactan con la membrana celular en determinados sitios, donde las proteínas de la membrana han sido reemplazadas por los peplómeros y la proteína matriz, y se produce un proceso de “gemación”. 6. Liberación de viriones En los virus no envueltos ocurre tras lisis celular. Se liberan 50- 100 viriones por célula. En los envueltos, por el proceso de ge- mación anteriormente descrito. Las células que liberan viriones por gemación pueden permanecer viables. Fármacos antivíricos (MIR 06, 221) Aquí se citan los fármacos antirretrovirales, pero se ampliará información sobre ellos en el capítulo del VIH. TEMA 5 INFECCIONES POR VIRUS 5.1. Generalidades y terapia antivírica Tabla 1. Ejemplos de interacciones virus-célula diana. Poliovirus Rinovirus y algunos coxsackievirus Echovirus Algunos enterovirus Gripe A VIH Virus del herpes simple Virus de Epstein-Barr Sarampión Parvovirus B19 Rabia Proteína de la membrana plasmática per- teneciente a la superfamilia de las inmu- noglobulinas ICAM-1 Integrina (VLA-2) CD55 Ácido siálico CD4, receptores de quimioquinas Heparán sulfato, receptores de TNF o de superfamilia de inmunoglobulinas CD21 en linfocitos B CD46 y CD150 Antígeno P eritrocitario Receptor de acetilcolina IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por virusPág. 88 Inhibición de las fases tempranas del ciclo vírico - Amantadina, Rimantadina. Inhiben la decapsidación del virus de la gripe tipo A. Se admi- nistran por vía oral. Bien tolerados, ocasionalmente producen mareo, ansiedad, insomnio y dificultad para la concentración (MIR). - Enfuvirtide. Péptido sintético que se une a gp41 del VIH bloqueando su entrada en la célula. Es el primer representante de una nueva clase de antirretrovirales denominados “inhibidores de la fu- sión”. - Pleconaril. El pleconaril, administrado por vía oral, es un fármaco que se une a la cápside de los enterovirus, y ha demostrado cierta eficacia en infecciones severas por enterovirus. Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos víricos - Inhibidores de los Herpesviridae. • Nucleósidos. - Aciclovir. Análogo de guanosina. Activo frente a VHS-1, VHS-2 y VVZ. Para ser activo debe fosforilarse intracelularmente por una timidinkinasa de codificación vírica. Otros derivados del aciclovir con el mismo mecanismo de acción son valaciclovir, penciclovir y famciclovir. El principal efecto adverso del aciclovir es la toxicidad renal, tras administración intravenosa de dosis altas. - Ganciclovir. Análogo nucleósido de guanosina, similar al aciclovir, pero con actividad frente a CMV, al ser fosforilado por una fos- fokinasa codificada por el CMV. Se administra por vía pa- renteral. Un derivado, el valganciclovir, puede administrarse por vía oral. El efecto adverso principal es la mielosupresión, especial- mente neutropenia. Hay que evitar su uso concomitante con otros mielosupresores, como la zidovudina. - Cidofovir. Análogo nucleósido de citosina. Se utiliza en infecciones severas por CMV y papilomavirus. También es útil en mo- lluscum contagiosum diseminado en inmunodeprimidos. Se administra por vía intravenosa. Su principal efecto adverso es la nefrotoxicidad. - Vidarabina. Análogo nucleósido que contiene arabinosa en vez de ri- bosa. Es fosforilada por kinasas celulares, y inhibe la ADN polimerasa vírica. Es más tóxico y menos efectivo que el aciclovir. - Idoxuridina (Iododeoxiuridina). Análogo nucleósido con yodo en lugar del grupo metilo de la timidina. Es fosforilada por kinasas celulares. Muy tóxica. Sólo se administra por vía tópica, enla queratocon- juntivitis herpética. - Trifluridina (Trifluorotrimidina). Análogo nucleósido con tres átomos de flúor en lugar de tres átomos de H de la timidina. Mecanismo de acción e indicación similar a la idoxuridina. Sólo se administra por vía tópica. • No nucleósidos. - Foscarnet. Análogo de pirofosfato, se une a la DNA polimerasa y bloquea la defosforilación de los nucleótidos trifosfato, bloqueando la elongación de la cadena de ADN. No re- quiere activación por timidinkinasa. Activo sobre todos los herpesvirus, especialmente VHS y CMV. También inhibe la transcriptasa inversa del VIH (MIR). - Inhibidores de los retrovirus. • Nucleósidos. Inhiben la síntesis de ADN por la transcriptasa inversa retro- vírica, induciendo terminación prematura de la cadena. - Zidovudina (Azidotimidina, AZT), Didanosina (Dideoxii- nosina, ddI), Zalcitabina (Dideoxicitidina, ddC), Estavu- dina (d4T), Lamivudina (3TC), Abacavir, Tenofovir. • No nucleósidos. No inducen terminación prematura, sino que inhiben el ini- cio de la síntesis de la cadena de ADN. - Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz. - Inhibidores de otros virus. • Ribavirina. Análogo nucleósido que inhibe la síntesis de nucleótidos de guanina, esenciales tanto para virus ADN como ARN. En aerosol se utiliza en la bronquiolitis y neumonía por VRS en lactantes, y por vía oral en infecciones crónicas por el virus de hepatitis C. En dosis altas puede causar toxicidad hema- topoyética. • Adefovir. Análogo nucleótido del AMP, inhibe la ADN polimerasa del virus de la hepatitis B. Nefrotóxico a altas dosis. Inhibición de proteasas que fragmentan los polipéptidos precursores Aquí encontramos los inhibidores de la proteasa del VIH. Estos fármacos contienen enlaces peptídicos que se unen al sitio ac- tivo de la proteasa vírica. Saquinavir, Indinavir, Ritonavir, Lopinavir, Amprenavir, Nelfinavir. Inhibición de la síntesis vírica - Interferón. El interferón se une a receptores específicos de membrana y a través de segundos mensajeros se estimula la síntesis celular de diversas proteínas. Estas proteínas destruyen el ARN vírico e inhiben la síntesis de proteínas víricas. El interferón alfa recombinante se utiliza en el tratamiento de hepatitis B y C crónicas, condilomas acuminados (VPH) y sarcoma de Kaposi (VHH-8). Efectos adversos: fiebre, escalofríos, mialgias, astenia, sínto- mas neurológicos (somnolencia, confusión), leucopenia. El interferón pegilado (Peg-intron) es interferón alfa conju- gado a polietilenglicol. Su ventaja es una mayor vida media que permite su administración semanal. - Fomivirsen. Es un ADN antisentido (ADN monocatenario con secuencia complementaria a la del ARNm vírico) que bloquea la replica- ción del CMV. Está indicado para el tratamiento de la retinitis por CMV, se administra por inyección intraocular. Puede producir irritación ocular que se controla con corticoi- des tópicos. (Ver tabla 2 en la página siguiente) Inhibición de la liberación de los viriones Zanamivir y Oseltamivir Inhiben la neuraminidasa del virus de la gripe tipos A y B. La neu- raminidasa es necesaria para la liberación de los viriones. Estos fármacos limitan la diseminación del virus de unas células a otras. Zanamivir se administra por inhalación. Oseltamivir se admi- nistra por vía oral, es bien tolerado, el efecto adverso más fre- cuente es náuseas y dolor abdominal transitorio. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 89Infecciones por virus Familia Herpesviridae Los herpesvirus son virus de DNA lineal de doble cadena; tras infectar la célula, el DNA entra en el núcleo de la célula huésped y se circulariza. Allí puede permanecer indefinidamente: todos los herpesvirus generan una fase de latencia en el huésped, y no pueden ser eliminados (MIR 13, 217; MIR 12, 207). La replicación viral con formación de nuevos viriones ocurre en la fase aguda de enfermedad (si la hay) y en las reagudizacio- nes, y conlleva en todos los casos la destrucción de la célula huésped. Virus Herpes Simple (VHS) VHS-1 (orofacial, labial) y VHS-2 (genital). - Epidemiología. Las infecciones son muy frecuentes, en su mayoría subclínicas. >90% de los adultos tienen anticuerpos frente a VHS-1. Cerca del 20% de la población de EE.UU. tiene anticuerpos frente a VHS-2. Un 50% de los adultos heterosexuales que acuden a clínicas de ETS son seropositivos para VHS-2. - Manifestaciones clínicas. Ambos tipos de virus pueden causar infecciones genitales y orofaciales, y las infecciones causadas por los dos subtipos son clínicamente indistinguibles. Sin embargo, la frecuencia de reactivación depende mucho de la localización anatómica y del tipo de virus. • Infecciones orofaciales. La primoinfección se manifiesta habitualmente por fa- ringitis o gingivoestomatitis. La gingivoestomatitis es más frecuente en niños, y consiste en la aparición de aftas ora- les muy dolorosas, con rechazo de la alimentación y fetor (MIR). Puede ser difícil diferenciar clínicamente la faringitis por VHS de la faringitis bacteriana, infección por Mycoplasma pneumoniae y ulceraciones faríngeas de causa no infecciosa (p.ej., síndrome de Stevens-Johnson). La reactivación puede causar simplemente excreción asin- tomática del virus en la saliva, úlceras mucosas intraorales, o herpes labial (vesículas-erosiones arracimadas en el borde del bermellón labial o en la piel de la cara, que evolucionan a costras y úlceras). La erupción variceliforme de Kaposi es como un herpes simple con vesículas y costras pero afecta a toda la cara. Ocurre en pacientes con enfermedad cutánea previa (la der- matitis atópica es la más predisponente), y la mayoría son por VHS-1. Se piensa que la infección por el VHS es el acontecimiento desencadenante de eritema multiforme cutáneo en cerca del 75% de los casos. Está mediado por inmunocomplejos. • Infecciones genitales. Aproximadamente la mitad de las primoinfecciones geni- tales son por VHS-1 y la otra por VHS-2, dando lugar a un cuadro clínico idéntico consistente en úlceras genitales y linfadenopatía regional dolorosa, acompañada en un por- centaje importante de casos de meningitis herpética más o menos franca (cefalea, fiebre…). Las recurrencias de herpes genital son más leves y es menos probable que cursen con meningitis asociada, y prácticamente la totalidad de recu- rrencias suceden en casos de infección por VHS-2. El tratamiento con Aciclovir o análogos de la primoinfección disminuye los síntomas y quizás acelere algo la recupera- ción, pero no disminuye el riesgo de recurrencias pos- teriores. En los pacientes con recurrencias muy frecuentes, se utiliza tratamiento supresor por vía oral mantenido, que disminuye mucho el número de episodios. Existe siembra intercrítica de VHS en fluidos genitales aun en ausencia de lesiones visibles, por lo que siempre está indicado el uso de preservativos. Lamivudina y tenofovir también se usan en el tratamiento de la hepatitis B crónica. Tabla 2. Quimioprofilaxis en las infecciones víricas. 5.2. Infecciones por virus ADN Los Herpesvirus son los virus más preguntados en el MIR tras el VIH. El mayor número de preguntas es para VEB y CMV. Ojo con los síndromes de mononucleosis: saber identificarlos en preguntas tipo caso clínico. Complementar el CMV con el tema de infecciones en pacientes trasplantados y inmunodeprimidos (SIDA). La encefalitis herpética es otro aspecto importante (se explica con más detalle en las infecciones del sistema nervioso). Enfoque MIR Prevención de la gripe causada por el virus influenza A, durante los brotes epidémicos (como complemento de la vacunación) AMANTADINA O RIMANTADINA, OSELTAMIVIR ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA + INDINAVIR Prevención de la infección VIH tras punción accidentalcon aguja contaminada INDICACIÓN ACICLOVIR Y DERIVADOS Prevención de enfermedad diseminada por VHS o VVZ en pacientes inmunocomprometidos GANCICLOVIR Prevención de enfermedad diseminada por CMV en pacientes inmunocomprometi- dos, especialmente retinitis en pacientes con SIDA ZIDOVUDINA O NEVIRAPINA Prevención de la infección VIH en recién nacido de madre infectada Figura 1. Eritema multiforme asociado a infección por VHS. IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por virusPág. 90 • Panadizo herpético. Puede ocurrir coincidiendo con una primoinfección orofacial o genital, por autoinoculación del virus o por inoculación exógena directa por exposición ocupacional o de otro tipo. Las lesiones vesiculopustulosas en el pulpejo de un dedo son indistinguibles de una infección bacteriana piogénica. Es frecuente la fiebre y adenopatía regional (epitroclear, axi- lar). • Herpes gladiatorum. Es la infección por VHS de cualquier zona de la piel, adqui- rida por contacto directo. Típica en los luchadores (lucha grecorromana, sumo…). • Infecciones viscerales. - Esofagitis. Puede ocurrir como complicación de una infección orofa- ríngea o por reactivación a partir del nervio vago. Ni la endoscopia ni el tránsito baritado pueden distinguir con fiabilidad la esofagitis por VHS de la esofagitis por Candida o ulceraciones esofágicas debidas a daño tér- mico, radiación o cáusticos. - Otras infecciones viscerales. Neumonitis e infección diseminada (ocurren principal- mente en inmunodeprimidos), hepatitis, artritis (MIR), adrenalitis, trombocitopenia, glomerulonefritis. • Infección en el recién nacido (herpes neonatal). Adquirida habitualmente por contacto con secreciones ge- nitales durante el parto. El 70% de casos se deben al VHS-2. Es una infección grave, con frecuente afectación del SNC, elevada mortalidad y secuelas. Ante la sospecha de infec- ción herpética neonatal hay que tratar con aciclovir i.v. (Ver manual de Pediatría) - Diagnóstico. Cuando las lesiones cutaneomucosas son típicas el diagnós- tico es clínico. La prueba de Tzanck (frotis a partir del fondo de las lesiones) puede confirmarlo (MIR). Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos o PCR (de elección actualmente). Serología (sólo útil si se demuestra seroconversión). - Tratamiento. Aciclovir, valaciclovir, famciclovir (MIR). No erradican el virus, sino que éste queda en estado latente. Valaciclovir y famciclovir no son más eficaces que aciclovir, pero su posolo- gía es más cómoda. La primoinfección herpética es más grave que las recidivas, y el tratamiento con antivíricos es más eficaz en la primoinfección que en las recidivas. El herpes simple oral o genital recidivante debe tratarse de forma profiláctica (aciclovir oral) cuando hay más de 6-10 epi- sodios anuales y en aquellos casos con eritema multiforme asociado. Al cabo de un año de tratamiento continuado se debe suprimir el tratamiento y evaluar la respuesta. Virus Varicela-Zóster (VVZ) Omitimos las descripciones clínicas (ver manuales de Pedia- tría y Dermatología). - Varicela. La complicación más frecuente de la varicela es la sobreinfec- ción de las lesiones cutáneas por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. • Complicaciones neurológicas. Generalmente benignas en niños, no requieren hospitali- zación en general. No hay tratamiento específico. Lo más frecuente es ataxia cerebelosa aguda e irritación meníngea. También puede ocurrir meningitis aséptica, encefalitis, mieli- tis transversa, síndrome de Guillain-Barré y síndrome de Reye. Debe evitarse la aspirina en niños con varicela por la asocia- ción con el síndrome de Reye (MIR). La neumonía varicelosa es la complicación más seria, ocurre más frecuentemente en adultos (hasta el 20% de los casos). Suele ocurrir a los 3-5 días de evolución de la varicela y se manifiesta por taquipnea, tos, disnea y fiebre. La Rx de tórax muestra infiltrados nodulares y neumonitis intersticial (MIR). - Herpes Zóster. El herpes zóster recurrente es extremadamente raro excepto en inmunodeprimidos, especialmente pacientes con SIDA. Como la varicela, el herpes zóster es más severo en inmunode- primidos. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkiniano y, especialmente los pacientes con trasplante de médula ósea, tienen el mayor riesgo de diseminación cu- tánea y extracutánea. De todas formas, el zóster diseminado rara vez es fatal. El síndrome de Ramsay Hunt o herpes zóster ótico afecta al ganglio geniculado y puede producir parálisis facial, hipoacusia y vértigo (ver manual de Otorrinolaringo- logía). - Diagnóstico. Igual que en VHS. - Tratamiento. Mismos fármacos que en VHS (aciclovir, famciclovir, valaciclo- vir). Recientemente se ha aprobado en Europa otro fármaco, la brivudina. Hay que tratar la varicela en adolescentes y adultos, se discute la conveniencia de tratar también a los niños. Se recomienda tratar todos los casos de herpes zóster. La adición de glucocorticoides al tratamiento antivírico parece disminuir la frecuencia de neuralgia posherpética, aunque no es un tratamiento de rutina. Los pacientes inmunodeprimidos con varicela o herpes zóster deben ingresar y recibir tratamiento con aciclovir o famciclo- vir i.v. (MIR 11, 110). La neuralgia posherpética se trata con analgésicos (incluso narcóticos en casos severos), gabapentina, amitriptilina, par- ches de lidocaína, flufenazina. - Profilaxis. • Vacunación. La vacuna viva atenuada (cepa OKA) se recomienda actual- mente para todos los niños >1 año sin historia previa de varicela y para los adultos con serología negativa para VVZ. • Quimioprofilaxis con aciclovir. Indicada en personas susceptibles con exposición clara al Figura 2. Herpes zóster. IFInfecciosas y Microbiología Pág. 91Infecciones por virus contagio. Se recomienda comenzar el tratamiento a los 7 días de la exposición, cuando el paciente está a mitad del periodo de incubación. Virus de Epstein-Barr (VEB) - Epidemiología. • >90% de los adultos han sufrido infección por el VEB. • >90% de los individuos asintomáticos seropositivos para VEB excretan el virus en las secreciones orofaríngeas. - Mononucleosis infecciosas (MI) (MIR 12, 116). • Signos y síntomas. Es el resultado de la primoinfección por VEB. En niños, la primoinfección suele ser asintomática y la MI sintomática es poco frecuente. En países con estándares elevados de higiene, la transmisión suele retrasarse hasta la adolescencia y la incidencia de MI es mayor (>75% de las infecciones en adolescentes se presentan como MI). Se transmite por contacto oral, por lo que se conoce como “enfermedad del beso”. El periodo de incubación de la MI es de 4-6 semanas. La fiebre es generalmente de bajo grado y más frecuente en las primeras dos semanas, pero puede persistir durante más de 1 mes. Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo y síntoma más frecuente respectivamente, apareciendo en >95% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios cervi- cales posteriores, pero puede generalizarse) y la faringitis (puede acompañarse de tumefacción amigdalar y exudado grisáceo extenso indistinguibles de la faringitis estreptocó- cica) son más prominentes durante las primeras dos sema- nas. La esplenomegalia es más prominente durante la 3.ª y 4.ª semana. Erupción cutánea maculopapular: ocurre en el 5% de los casos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina (al con- fundir el caso con una amigdalitis estreptocócica) aparece en la mayoría de los pacientes. Infecciones por agentes como CMV, VIH y Toxoplasma pue- den producir cuadros similares (“mononucleosis like”), con menores manifestaciones de faringitis y Paul Bunnell nega- tivo. •Datos de laboratorio. Hay generalmente leucocitosis con pico entre 10.000 a 20.000/μl, con linfocitosis y >10% de linfocitos atípicos (entre estos hay predominio de CD8+). Es frecuente la neu- tropenia ligera y trombocitopenia durante el 1.er mes. Las pruebas hepáticas están alteradas en >90% de los casos (MIR 04, 123). • Complicaciones. - Las complicaciones neurológicas de la MI más frecuentes son meningitis y encefalitis, la mayoría se recuperan sin secuelas. - Hematológicas. En el 2% de casos hay anemia hemolítica con crioagluti- ninas. También ha sido descrita neutropenia, trombopenia severa, pancitopenia y síndrome hemofagocítico. - La rotura esplénica ocurre en menos de 0,5% de los casos de MI y es más frecuente en varones. • Tratamiento. Sintomático (reposo, analgesia, antiinflamatorios e hidra- tación). El tratamiento con antibióticos se reserva para los casos de sobreinfección. - Otras enfermedades asociadas al VEB. El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enferme- dades (MIR 12, 205; MIR 07, 119): • Linfoma no Hodgkin (a diferencia del LNH tipo Burkitt afri- cano en que se encuentra el VEB en el 97% de casos, en el asociado a SIDA sólo se encuentra en el 50%, excepto en el caso del LNH cerebral primario asociado a SIDA, donde se encuentra en prácticamente el 100%). • Cáncer de cavum. • Neumonía intersticial linfoide en niños. • Leucoplasia oral vellosa. • Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de Duncan). • Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celulari- dad mixta (en el 50% de los casos se ha encontrado DNA del VEB en las células de Reed-Sternberg). - Diagnóstico. • Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell). Un título de 1:40 o más en la prueba de anticuerpos he- terófilos es diagnóstico de infección aguda por VEB en un paciente con síntomas de MI y linfocitos atípicos. Los anticuerpos heterófilos son positivos en el 40% de los pacientes durante la 1.ª semana, y en el 80-90% durante la 3.ª semana, y permanecen positivos habitualmente durante 3 meses, a veces durante 1 año. Los anticuerpos heterófilos habitualmente son negativos en niños <5 años y en pacientes sin síntomas típicos de MI. La prueba monospot para anticuerpos heterófilos tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 90%, en com- paración con la serología específica del VEB. 1. Niños susceptibles inmunodeprimidos sin historia de varicela o vacunación previa frente a la varicela 2. Mujeres embarazadas susceptibles 3. Recién nacidos cuya madre comienza con varicela desde 5 días antes a 48 h después del parto 4. Bebés prematuros hospitalizados (≥28 semanas de gestación) cuya madre no tiene historia fiable de varicela o serología con títulos protectores de anticuerpos anti-VVZ 5. Bebés prematuros hospitalizados (<28 semanas de gestación o ≤1000 g de peso al nacer), independientemente de la historia materna de varicela o del estatus serológico La VZIg debe administrarse lo antes posible, siempre antes de las 96 h de la exposición La VZIg no está indicada en recién nacidos cuya madre padece herpes zóster Tabla 3. Indicaciones para administración de VZIg, tras exposición significativa. Figura 3. Mononucleosis infecciosa. IF Manual AMIR www.academiamir.com Infecciones por virusPág. 92 Puede haber falsos positivos de la prueba de anticuerpos heterófilos en personas con conectivopatías, linfoma, he- patitis vírica y malaria. • Anticuerpos específicos anti-VEB. Son diagnósticos de infección aguda por VEB los anticuer- pos IgM anti-VCA y la seroconversión de anti-EBNA. - Diagnóstico diferencial. Ante un paciente con un síndrome mononucleósido, la pri- mera prueba a realizar es un test de anticuerpos heterófilos. Descartada una infección por VEB, el síndrome mononucleó- sido SIN anticuerpos heterófilos tiene un amplio abanico etio- lógico, siendo la causa más frecuente la primoinfección por CMV. Citomegalovirus (CMV) - Epidemiología. La transmisión de CMV requiere contacto íntimo prolongado; frecuentemente se transmite por vía sexual. También se puede transmitir por transfusiones de sangre y hemoderivados que contengan leucocitos viables, y por trasplantes de órganos. Una vez infectado, el individuo es portador de CMV de por vida. La infección permanece latente, pero puede reactivarse cuando hay una inmunodepresión de células T (MIR 09, 227; MIR 04, 227). - Manifestaciones clínicas. • Infección congénita. En el 5% de los recién nacidos infectados intraútero apa- rece la enfermedad de inclusión citomegálica, caracterizada por petequias, hepatoesplenomegalia e ictericia; también es frecuente la microcefalia con o sin calcificaciones intracra- neales, retraso de crecimiento intrauterino y prematuridad. La mayoría de los recién nacidos infectados intraútero están asintomáticos, entre un 5-25% de ellos desarrollarán ano- malías significativas psicomotoras, auditivas, oculares o den- tales durante los años siguientes. La mayoría de los recién nacidos infectados perinatalmente permanecerán asintomáticos indefinidamente (ver manual de Pediatría). • Mononucleosis por CMV. La manifestación clínica más frecuente de la infección por CMV en hospedadores normales más allá del periodo neo- natal, es un síndrome mononucleósico con anticuerpos he- terófilos negativos. En la mononucleosis por CMV las mialgias, cefalea y esple- nomegalia son frecuentes, pero a diferencia de la causada por VEB, son raras la faringitis exudativa y la linfadenopatía cervical. Además suele afectar a pacientes mayores (adultos jóvenes sexualmente activos) en comparación con la MI por VEB (adolescentes) (MIR). Tras recuperarse de una mononucleosis por CMV, la ex- creción del virus en orina, secreciones genitales y/o saliva continúa durante meses o años. • Infección en pacientes inmunocomprometidos. - CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes trasplantados. El periodo de máximo riesgo es entre 1 y 4 meses tras el trasplante. El órgano trasplantado es particularmente vulnerable a sufrir daños por la infección por CMV. - Frecuentemente se manifiesta por fiebre y leucopenia, trombocitopenia, aumento de transaminasas y linfocitosis atípica (MIR). - La neumonía por CMV es especialmente frecuente en pa- cientes con trasplante de médula ósea; la mortalidad es muy alta. - En pacientes con infección por VIH (CD4 <50-100/μl) pro- duce retinitis o infección diseminada (ver SIDA). - Gastrointestinal: Úlceras esofágicas, gástricas, de intestino delgado o colon, que frecuentemente producen sangrado; hepatitis, cole- cistitis. - Sistema nervioso (poco frecuente): encefalitis, polirradicu- lopatía progresiva subaguda. - Adrenalitis y necrosis suprarrenal (frecuente en infecciones diseminados letales). - Diagnóstico. • Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos o ADN (PCR) en muestras adecuadas (biopsias, sangre peri- férica). • Serología. Útil en infección reciente (seroconversión o detección de IgM específica). - Tratamiento. • En el 19-29% de los pacientes tratados con ganciclovir o valganciclovir se produce neutropenia. • Foscarnet. Es peor tolerado que el ganciclovir, produce disfunción renal, alteraciones hidroelectrolíticas (hipomagnesemia, hi- popotasemia, hipocalcemia), úlceras genitales, parestesias... Además se requiere el uso de una bomba de infusión con- tinua. • Cidofovir. Puede administrarse intermitentemente por vía intravenosa, produce nefrotoxicidad. - Profilaxis. En trasplantes de órganos intentar seleccionar donantes sero- negativos si el receptor es seronegativo para CMV. La administración de inmunoglobulina específica anti-CMV tras el trasplante puede reducir la frecuencia de infección o reactivación
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