2013 PROVA DISCURSIVA CORRIGIDA INEP REVALIDA

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INEP REVALIDA DISC 2013
1) Paciente com 20 anos de idade, antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 desde os 8 anos de idade,
foi trazido ao Serviço de Emergência pela ocorrência de náuseas e vômitos há cerca de 24 horas, e
dor abdominal nas últimas 12h, além de rebaixamento progressivo do nível de consciência nas últimas
horas. Ao exame se encontrava com estado geral comprometido, descorado (+/4+), desidratado
(3+/4+), taquipneico em repouso (respiração de grande amplitude), acianótico e afebril. Ao exame
neurológico estava torporoso, escala de coma de Glasgow = 9 (abertura ocular = 2, resposta motora =
5, resposta verbal = 2), com pupilas simétricas e fotorreagentes, sem rigidez nucal, temperatura axilar
= 36,4 ºC, pressão arterial = 90 x 50 mmHg, frequência cardíaca = 116 bpm, frequência respiratória =
24 irpm e glicemia capilar = HI (High, elevada). Aparelhos cardiovascular e respiratório sem
anormalidades ao exame físico. Havia dor à palpação difusa do abdome, sem massas,
visceromegalias ou sinais de irritação peritoneal. Ruídos hidroaéreos presentes. Foi prescrita solução
salina a 0,9% - 1.000 ml e, após 1 hora de atendimento, verificou-se: glicemia capilar = 584 mg/dL
pressão arterial = 110 x 65 mmHg glicemia = 566 mg/dL (VR = 70 - 99) gasometria venosa: pH = 6,9
HCO3- = 8 mEq/L (Vr = 22-25) K+ = 2,9 mEq/L (VR = 3,5-5,0) Cl- = 115 mEq/L ânion gap = 27 Na+ =
150 mEq/L (VR = 135-145mEq/L ) ureia = 35 mg/dL (Vr < 35) creatinina = 1,3 mg/dL (VR = 0,7-1,3)
Urina I (EAS): glicosúria 3+ e cetonúria 2+. Eletrocardiograma = normal. Diante desse quadro,
responda: a) Como deve ser feita a hidratação venosa do paciente? Justifique a resposta b) Como
deve ser feita a administração de insulina? Justifique a resposta. c) Como deve ser tratado o distúrbio
metabólico apresentado pelo paciente? Justifique a resposta. d) Cite três critérios a serem utilizados
para indicar o retorno da insulinoterapia por via subcutânea. e) Descreva um regime de insulinoterapia
subcutânea, incluindo nome(s) da(s) insulina(s) e número de aplicação(ões) ao dia, para ser utilizada
pelo paciente após a alta hospitalar com o objetivo de manter o controle glicêmico adequado.
A) a) Modificar para solução salina a 0,45% devido a hipernatremia. b) ANULADA. c) Está indicada a reposição de bicarbonato. Na maioria dos casos
de cetoacidose diabética, não é necessária essa reposição, mas, como se trata de um caso de cetoacidose grave, com níveis de bicarbonato <7,0,
recomenda-se a administração de NaHCO3.d) Os critérios para suspender o tratamento venoso, l iberar o paciente da UTI e iniciar tratamento com
insulina subcutânea são os mesmos de resolução da cetoacidose: glicemia <250mg/dL, pH sérico >7,3, bicarbonato >18mEq/L e/ou correção da
acidose. e) Há várias possibil idades de respostas, embora todas preencham as seguintes características: - 2 tipos de insulina: uma basal (isto é,
NPH, glargina ou detemir), associada a uma insulina rápida (regular) ou ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina). Exemplos de respostas aceitáveis
(uma combinação da coluna "insulina basal" com "insulina rápida ou ultrarrápida"): 2 tipos de insulina. (Ver imagem)
2) Primigesta com 19 anos de idade e 30 semanas de idade gestacional, procura Pronto Atendimento
queixando-se de cefaleia, dor em abdome superior em faixa, edema generalizado e ganho de 2 Kg na
última semana. Ao exame físico: estado geral regular, sonolenta, hipocorada 1+/4, ictérica 1+/4,
edema de face e de mãos, pressão arterial = 140 x 90 mmHg, pulso = 82 bpm, sangramento gengival,
petéquias isoladas nos membros superiores. Exame obstétrico: fundo do útero = 29 cm, frequência
cardíaca fetal = 150 bpm, rítmicos, dinâmica uterina ausente, exame especular sem anormalidades,
exame de toque vaginal = colo amolecido, grosso, posterior, impérvio, apresentação cefálica alta e
móvel. Proteinúria de fita ++. Trouxe resultado de hemograma realizado no dia anterior: Hemoglobina
= 11,2g/dL, Hematócrito = 35%, plaquetas = 80.000/mm3 . Com base no quadro clínico e laboratorial
apresentado, responda: a) Qual(is) a(s) hipótese(s) diagnóstica(s)? b) Que exames laboratoriais
devem ser solicitados nesse momento com base na sua hipótese diagnóstica? c) Cite três diagnósticos
diferenciais e justifique, baseando-se em exames laboratoriais ou condições clínicas. d) Cite que
medidas de cuidado e/ou terapêuticas devem ser tomadas de imediato. e) Qual a conduta obstétrica
recomendada?
A) a) Pré-eclâmpsia grave com síndrome HELLP/síndrome HELLP/eclâmpsia iminente com síndrome HELLP/iminência de eclâmpsia com síndrome
HELLP.b) Exames laboratoriais para as gestantes com suspeita de síndrome HELLP:- Hemograma completo ou Hb/Ht e contagem de plaquetas;-
Urinálise ou urina I;- Creatinina sérica;- DHL (desidrogenase láctica);- Ácido úrico;- Bil irrubinas/bil irrubinas totais e frações/bil irrubina total/bil irrubina
( g ) ç
indireta e bil irrubina direta;- Transaminases ou aminotransferases ou TGO (Transaminase Glutâmico-Oxalacética) e TGP (Transaminase Glutâmico-
Pirúvica) ou ALT (aspartato aminotransferase) e AST (alanina aminotransferase);- Coagulograma ou tempo de protrombina ou tempo de
tromboplastina parcial; - Fibrinogênio;- Proteinúria de 24 horas;- Hepatograma.c) Diagnóstico diferencial da síndrome HELLP (síndrome hemolítico-
urêmica: hemólise e insuficiência renal): - Púrpura trombocitopênica trombótica: plaquetopenia que cursa com alterações neurológicas; - Esteatose
hepática aguda da gravidez ou hepatopatia aguda da gravidez: cursa com hipoglicemia;- Púrpura trombocitopênica autoimune: plaquetopenia imune,
anterior ou não à gestação, que em geral não cursa com hemólise; - Hepatite virótica: aumento excessivo de transaminases; - Cólica bil iar ou
colecistite calculosa: aumento de bil irrubina direta; - Pancreatite aguda: febre e leucocitose; - Dengue hemorrágica: hipotensão, febre e exames
específicos para o diagnóstico como ELISA;d) - Assegurar permeabilidade de vias aéreas ou administrar oxigênio inalatório. - Manter a posição
semissentada; - Transferir para unidade de cuidados intensivos ou unidade de cuidados intermediários no pós-parto; - Administrar sulfato de
magnésio;- Fazer controle de diurese/hora com sondagem vesical de demora;- Manter gluconato de cálcio aspirado na beira do leito; - Controlar
reflexo patelar;- Administrar anti-hipertensivo (hidralazina), se necessário;- Administrar corticoterapia ou dexametasona;- Avaliar a vitalidade fetal
(perfi l biofísico fetal ou cardiotocografia e dopplervelocimetria);- Proceder a avaliação laboratorial seriada da contagem de plaquetas, DHL e enzimas
hepáticas a cada 12 a 24 horas;e) Conduta obstétrica: resolução da gestação pela cesárea.
3) Uma primigesta de 27 anos teve parto vaginal, a termo, com recém-nascido de peso adequado para
a idade gestacional, sem intercorrências. Está com o filho em alojamento conjunto. Vinte horas após o
parto, ao examinar o recém-nascido (RN), o médico observou que ele está sugando bem, já eliminou
mecônio e está apresentando icterícia até a cicatriz umbilical. Exames realizados indicam tipagem
sanguínea da mãe (O positivo) e RN (A positivo), bilirrubinas total e frações para o RN: bilirrubina total
= 12,4mg/dL (VR para RN com menos de 24 horas: até 6,0mg/dL); bilirrubina indireta = 11,4mg/dL e
bilirrubina direta = 1,0mg/dL. Com base nesse relato, responda: a) Qual é a hipótese diagnóstica? b)
Qual é o mecanismo fisiopatológico da icterícia desse recém-nascido? c) Qual é a conduta inicial para
o recém-nascido? d) Cite 2 complicações possíveis de ocorrer.
A) a) Doença hemolítica pelo sistema ABO/icterícia por incompatibil idade ABO/hiperbil irrubinemia indireta por incompatibil idade ABO. Icterícia
neonatal precoce/icterícia precoce do RN/icterícia patológica do recém-nascido (ou do RN). Observação: isoimunização ABO refere-se a
fisiopatologia, e não a diagnóstico); icterícia neonatal (está relatada no enunciado); doença hemolítica perinatal ("perinatal" envolve etapa
intrauterina, de modo que é alusiva à incompatibil idadeRh, e não ABO).b) Para que ocorra a doença hemolítica pelo sistema ABO, deve haver prévia
sensibil ização materna; o que, nessa situação, ocorre exclusivamente por meio da presença de antígenos (Ag) diversos contidos em alimentos,
vacinas, bactérias, protozoários e vírus. A sensibil ização por antígenos não específicos explica o fato de que a doença pode ocorrer já na 1ª
gestação. Além da sensibil ização, é necessário que o tipo de sangue da mãe seja O e o tipo de sangue do recém-nascido seja A ou B. A
imunoglobulina envolvida é da classe IgG. A passagem transplacentária dos anticorpos (AC) (do tipo IgG) e a consequente reação Ag-AC com
antígenos de superfície dos eritrócitos fetais representa o processo imunológico responsável pela destruição dessas células, o que acarretará
sobrecarga de bil irrubina indireta (aquela ainda não foi metabolizada no hepatócito).Para obter os 4 pontos, o candidato deverá referir todos os itens
a seguir, já que é solicitado que ele explique o mecanismo fisiopatológico: - A sensibil ização materna prévia, por meio do contato anterior com
antígenos diversos - alimentos, vacinas, bactérias, protozoários e vírus -, que produz anticorpos do tipo IgG;- A necessidade de que o tipo de sangue
da mãe seja O e o tipo de sangue do RN seja A ou B;- A passagem transplacentária dos anticorpos, ou seja, os anticorpos maternos passam através
da placenta e reagem com antígenos de superfície dos eritrócitos fetais, causando hemólise (ou destruição, ou a quebra ou a lise dessas células).
Atribuir 3 pontos à questão: - A sensibil ização materna prévia, por meio do contato anterior com antígenos diversos - alimentos, vacinas, bactérias,
protozoários e vírus -, que produz anticorpos do tipo IgG;- A necessidade de que o tipo de sangue da mãe seja O e o tipo de sangue do RN seja A ou
B;- A passagem transplacentária dos anticorpos, ou seja, os anticorpos maternos passam através da placenta e reagem com antígenos de superfície
dos eritrócitos fetais, causando hemólise (ou destruição, ou a quebra ou a lise dessas células). Atribuir 2 pontos à questão: - A necessidade de que o
tipo de sangue da mãe seja O e o tipo de sangue do RN seja A ou B;- A passagem transplacentária dos anticorpos, ou seja, os anticorpos maternos
passam através da placenta e reagem com antígenos de superfície dos eritrócitos fetais, causando hemólise (ou destruição, ou a quebra ou a lise
dessas células). Observação: se responder apenas doença hemolítica pelo sistema ABO, sendo a mãe com sangue tipo O e o RN com sangue do tipo
A ou B, apenas 1 ponto. Referência apenas a "reação Ag-AC" ou "reação imunológica" não pontua. c) Colocar o RN em fototerapia. Observação:
referir apenas observação não pontua. d) As complicações possíveis são anemia e kernicterus ou encefalopatia hiperbil irrubinêmica ou encefalopatia
por hiperbil irrubinemia.
4) O médico da Unidade de Saúde da Família (USF), em região de periferia de uma cidade de médio
porte, é convidado a participar de reunião da associação de moradores, na comunidade em que atua,
para explicar o porquê da ocorrência de tantos casos de dengue. Os dados epidemiológicos mostram
que, nos últimos três anos, não houve notificação de dengue na região de abrangência da unidade.
Todavia, nos últimos meses, após longo período de chuvas, a USF notificou cerca de 125 casos. Os
moradores querem entender uma notícia no jornal local que chamou a dengue de doença
negligenciada. Sobre este tema, responda as seguintes questões, que servirão de base para a
orientação dos moradores. Sobre este tema, responda as seguintes questões, que servirão de base
para a orientação dos moradores. a) O que são doenças negligenciadas? b) Que outras três doenças,
além da dengue, são hoje reconhecidas no mundo como negligenciadas? c) Quais são as
características das populações e dos países mais atingidos por estas doenças? d) Por que o controle
destas doenças é limitado? e) No caso da dengue, cite os fatores que favorecem a sua ocorrência e
limitam o seu controle.
A) a) A despeito do notável avanço da Medicina nas últimas 5 décadas, ainda não há tratamento adequado e vacinas para um conjunto de doenças
infecciosas e parasitárias que afetam populações mais pobres, de regiões menos desenvolvidas e com maior desigualdade social, com menor acesso
a serviços de saúde e saneamento básico, em diferentes regiões do mundo que, justamente por isso, não despertam o interesse da indústria
farmacêutica em desenvolver novos medicamentos para tanto. Essas doenças são reconhecidas como negligenciadas. Embora, para algumas delas,
um controle pode ser alcançado mediante intervenções de Saúde Pública, estas não são priorizadas pelos gestores. A ocorrência se dá em diferentes
regiões de países da América Latina, da África e da Ásia. b) Quaisquer 3 entre malária, leishmaniose, doença de Chagas, esquistossomose,
tuberculose hanseníase raiva humana filariose oncocercose parasitoses intestinais tracoma clamidioses e riquetsioses leptospirose febre
tuberculose, hanseníase, raiva humana, fi lariose, oncocercose, parasitoses intestinais, tracoma, clamidioses e riquetsioses, leptospirose, febre
amarela e outras arboviroses, hantavírus, hepatites virais, paracoccidioidomicose e outras micoses profundas, envenenamentos por animais
peçonhentos. c) Populações em situação de pobreza e países com grandes desigualdades sociais, baixa renda, dificuldade de acesso a serviços
essenciais - saneamento, controle de vetores, nutrição, serviços de saúde. d) ANULADA. e) No Brasil, a dengue é a doença infecciosa com maior
número (absolutos) de casos, e sua forma hemorrágica é a mais grave, dada a alta letalidade. Por ser transmitida pela picada do Aedes aegypti
infectado, sua ocorrência está ligada ao ciclo deste e às condições que favorecem sua multiplicação, como o período de chuvas. A redução da
densidade, elo principal da cadeia de transmissão, permanece um desafio dado o caráter socioambiental do controle da dengue. Ou seja, seu controle
depende de condições adequadas de saneamento básico, habitação, acesso à água, l impeza pública, coleta do lixo e cuidados domésticos que
dependem de adequada educação sanitária. No Brasil, mesmo com todo o investimento anualmente realizado em seu controle, não se tem alcançado
redução da densidade vetorial capaz de limitar ou de reduzir a expansão da dengue de forma sustentada.
5) Adolescente com 15 anos de idade, do sexo masculino, estudante, sofreu ataque por mordedura de
cão há duas horas. O cão é da raça Rottweiler, faz parte do meio familiar (pertencente ao pai do
garoto) e não apresenta sinais de alteração no comportamento. O paciente apresentava, à admissão,
múltiplas e extensas lacerações em face (região frontal, glabelar, nasal e periorbitária esquerda) com
descolamento parcial da orelha esquerda, acompanhadas de lesões menos perfurantes em membros
superiores. Os demais aspectos do exame físico eram normais. O paciente não tem antecedentes
patológicos e desconhece a sua situação vacinal. Sobre o caso, responda as seguintes questões: a)
Qual deve ser a abordagem inicial da ferida? b) O paciente necessita de profilaxia para o tétano? Em
caso afirmativo, o que deve ser prescrito? c) O paciente necessita de antibióticoterapia? Em caso
afirmativo, como deve ser a prescrição? d) O paciente necessita de profilaxia para raiva? Em caso
afirmativo, como deve ser a prescrição?
A) a) A limpeza deve ser feita com cuidado para eliminar as sujidades sem agravar ferimento. Depois, uti l izar antissépticos que inativem o vírus da
raiva, como Povidine®, digluconato de clorexidina ou álcool-iodado. Esses produtos devem ser aplicados uma única vez. Não se recomenda a sutura
do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente necessário, devem-se aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as
bordas, o soro antirrábico, se indicado, deverá ser infi ltrado 1 hora antes da sutura. b) Sim, pois o paciente não tem história clara de imunização
completa. Portanto, deve receber imunoglobulina 250 unidades, IMe vacina dT 0,5 mL IM, além de ser encaminhado para posto de saúde para outras
doses de reforço. c) As mordeduras de cães e gatos nas mãos, na face, no pescoço ou nas lesões extensas e profundas, ou ainda com
comprometimento ósseo e/ou articular, devem receber antimicrobianos profiláticos pelo risco de infecção secundária. Os fármacos sugeridos são
amoxicil ina/clavulanato, ou ampicil ina/sulbactam por 5 dias visando os germes mais comumente isolados, como Staphylococcus aureus, Pasteurella
multocida (principalmente em gatos), anaeróbios e Capnocytophaga canimorsus. d) Observar o animal durante 10 dias após exposição. Iniciar
esquema com 2 doses, 1 no dia 0 e outra no dia 3; se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso; se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema, administrando o soro e completando o esquema até 5 doses. Aplicar 1 dose entre o
7º e o 10º dias e 1 dose nos dias 14 e 28.
Gabarito
1) A - 2) A - 3) A - 4) A - 5) A -