Prévia do material em texto

Dona Maria Aparecida, 72 anos, residente em um asilo, é levada à Unidade de Pronto Atendimento queixando-se de febre, tosse e dor nas articulações, iniciadas há 24 horas.
Nega dispneia. Apresenta hipertensão controlada com uso de enalapril e hidroclorotiazida. Nega tabagismo. Sem história de pneumopatia.
Nega internações no último ano e não fez uso recente de antimicrobianos. Conta que foi vacinada contra gripe há um mês.
Após 48h a paciente retorna à unidade de pronto-atendimento. A despeito de ter iniciado o oseltamivir e ter permanecido em repouso, passou a apresentar dispneia naquela manhã. Mantinha picos febris e tosse pouco produtiva, com secreção clara. Nega vômitos.
Esse caso aborda o manejo de um caso clínico de infecção respiratória em uma paciente idosa institucionalizada. Como a paciente não apresentava sinais de agravamento ou de descompensação de doença de base, o processo é conduzido inicialmente como um caso de síndrome gripal, sendo indicado corretamente o tratamento com oseltamivir e optado pelo manejo ambulatorial. Na evolução clínica a paciente se agrava, passando a apresentar dispneia e quadro sugestivo de sepse (AMIB, 2004). Como a administração do antiviral foi iniciada no tempo correto, a piora clínica apresentada pode indicar a presença de outro agente etiológico ou de resistência ao antiviral. No retorno, a paciente apresenta um quadro de pneumonia grave e é internada em unidade de terapia intensiva. A gravidade do caso é justificada pela presença de confusão mental, taquipneia, taquicardia, elevação de ureia, hiponatremia, hipoalbuminemia, em uma paciente com mais de 65 anos de idade, residente em instituição de cuidados prolongados. Escores como o CURP-65, PORT/PSI e SMART-COP podem auxiliar o médico na estratificação de risco de pacientes com pneumonia (Lim et al, 2003; Aujesky et al, 2005; Charles et al, 2008).
Os agentes mais frequentemente envolvidos na situação apresentada são S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella sp., H. influenzae, além dos vírus respiratórios (Correa et al, 2009). A associação de infecção por influenza e pneumonia por S. aureus também tem sido descrita (Rothberg, 2008) e deve ser considerada na seleção do melhor esquema antimicrobiano. Dessa forma, o manejo adequado do caso clínico apresentado envolve a manutenção do antiviral já iniciado na primeira consulta com acréscimo de antibióticos. O melhor esquema antimicrobiano nessa situação, indicado pelo protocolo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (Correa, 2009), seria composto de cefalosporina de 3ª geração e macrolídeo.
Com a paciente sendo submetida à ventilação mecânica, o oseltamivir passa a ser administrado por sonda, conforme recomendado pela Organização Mundial da Saúde - OMS (2010) e pelo Ministério da Saúde (2017). Para administração do oseltamivir por sonda nasogástrica, a cápsula deve ser cortada e o seu conteúdo diluído em água, misturando-se bem. A estimativa do clearance de creatinina, particularmente em pacientes idosos, é importante para avaliação de eventual necessidade de ajuste de dose. Por tratar-se de medicação de excreção renal, deve-se reduzir a dose em pacientes com clearance de creatinina menor que 30 ml/min (Roche, 2009).
Ao final do caso, os exames confirmam tratar-se de caso de influenza. A coleta de secreção respiratória está indicada em casos de pacientes hospitalizados com síndrome respiratória aguda grave (SRAG), independentemente da idade. Apesar das hemoculturas não terem evidenciado crescimento bacteriano, a paciente pode ter apresentado coinfecção ou superinfecção por algum agente bacteriano.
Por fim, destaca-se a discussão sobre quimioprofilaxia em instituições asilares. A quimioprofilaxia de outras idosas e também de funcionários do asilo deveria ter sido avaliada individualmente logo após a avaliação inicial da D. Maria Aparecida. O protocolo do Ministério da Saúde (2017) preconiza a quimioprofilaxia para pessoas com risco elevado de complicações, não vacinadas (ou vacinadas há menos de duas semanas), após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza. A quimioprofilaxia (H: 6) é também recomendada para controlar surtos entre pessoas com alto risco de infecção em ambientes institucionais em casos de surto suspeito ou confirmado. Como não ocorreram outros casos na situação apresentada, a quimioprofilaxia não foi indicada, devendo-se vacinar contra a influenza as idosas e funcionárias ainda não vacinadas. A quimioprofilaxia é recomendada apenas no intervalo de 48 horas após a última exposição.
Em relação à proteção contra agravos respiratórios, vale a pena ressaltar que todo paciente com 60 anos ou mais deve receber, além da vacinação anual contra influenza, também a vacina pneumocócica 23-valente, em dose única.