Propedêutica Cirúrgica- Estômago

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Anatomia do Estômago 
 Órgão em formato de “J” no abdome 
superior 
 Relação com vários órgãos 
 pH ácido = gastrina 
 
 
 
 Vascularização: 
 A. gastro-omental D e E 
 A. gástricas D e E 
 
 Tronco celíaco: 
 Artéria esplênica 
 Artéria gástrica E 
 Artéria hepática comum 
 
 
 
Doença da Úlcera Péptica 
(DUP) 
 Estômago e DUODENO (+ comum)! 
 Úlcera ≠ Erosão 
 Maior que 5 mm de profundidade 
 Expõe além da submucosa 
 
 Etiologia: 
 H. pylori 
 AINES / AAS 
 Idiopáticos 
 Síndrome de Zollinger-Ellison 
(Hipergastrinemia) 
 Fatores de risco: 
 Tabagismo 
 Etilismo 
 Estresse 
 Homens > Mulheres 
 Classificação de Johnson: 
 Tipo I: + comum 
 Pequena curvatura, mais baixa 
 Tipo II: 
 Corpo do estômago e duodeno 
 Tipo III: 
 Pré-pilórica 
 Tipo IV 
 Pequena curvatura perto da JEG 
 Tipo V: 
 Em qualquer lugar 
 Associada a AINES 
 
 Tipo II e III = HIPERCLORIDRIA 
 
 
 Clínica: 
 Oligossintomático 
 DISPEPSIA 
 Epigastralgia, azia, náuseas, plenitude pós-
prandial, saciedade precoce 
 Gástrica dói quando come 
 Pacientes + velhos 
 Duodenal dói no jejum 
 Pacientes jovens 
 Complicações: 
 Hemorragia / Perfuração 
 Diagnóstico: 
 Padrão-ouro: EDA 
 Indicada nos pacientes dispépticos com > 40 
anos ou sinais de alarme (perda ponderal, 
anemia, sangramento, vômitos recorrentes, 
disfagia, odinofagia, massa abdominal, 
linfadenopatia, história familiar de câncer 
gástrico, gastrectomia parcial prévia...) 
 Se não tiver indicação de EDA – diagnóstico 
por PRESUNÇÃO! 
 TODA ÚLCERA GÁSTRICA DEVE SER 
BIOPSIADA! 
 8% das úlceras que parecem benignas são 
adenocarcinomas gástricos 
 Úlceras duodenais não precisam ser 
biopsiadas 
 Todo paciente deve ser investigado para H. 
pylori 
 Tratamento: 
 Medidas gerais: Dieta, suspensão do 
tabagismo, evitar consumo excessivo de 
álcool 
 Farmacológico: 
 Inibição da secreção ácida 
 IBP – 4-8 semanas 
 Bloqueadores H2 
 H. pylori 
 Bastonete espiralado flagelado G – 
 Urease – amônia - nuvem alcalina 
 Metade da população 
 Transmissão: 
 oral-oral 
 gastro-oral 
 fecal-oral 
 Maioria não tem repercussão clínica 
 10-15% dos infectados desenvolvem úlcera 
 
 90% das úlceras duodenais 
 70% das úlceras gástricas 
 Sequência de Pelayo Correa 
 Mucosa normal -> Gastrite superficial -> 
Gastrite atrófica -> Metaplasia intestinal -> 
Displasia -> Câncer gástrico 
 
 
 3 indicações clássicas: 
 Dispepsia 
 DUP ativa ou cicatrizada 
 Linfoma MALT 
 Terapia tripla (padrão-ouro): IBP dose plena 
12/12h, Claritromicina 500mg 12/12h, Amoxicilina 1g 
12/12h por 14 dias 
 
 Alérgicos a amoxicilina: 
 IBP + Claritromicina + Levofloxacino por 14 dias 
 
 Cirúrgico: Raro... 
 Úlcera refratária 
 Perfuração 
 Obstrução por úlcera 
 Hemorragia (endoscopia preferencial) 
 Cirúrgico eletivo – úlcera duodenal: 
 HIPERCLORIDRIA – inibir, cirurgicamente, a 
produção de ácido 
 Vagotomia ou antrectomia 
 
 Vagotomia troncular com piloroplastia - mais 
utilizada 
 Vagotomia superseletiva – maior taxa de 
recorrência 
 Vagotomia troncular + antrectomia – menor 
taxa de recorrência, mas é a de maior 
morbimortalidade 
 Cirúrgico eletivo – úlcera gástrica: 
 Necessidade de biópsia 
 I – Gastrectomia parcial 
 II e III – Vagotomia + Gastrectomia parcial 
 IV – Gastrectomia parcial 
 Hemorragia: 
 Complicação + comum da úlcera péptica – 
15-20% dos pacientes 
 + comum em idosos 
 Localização + comum: parede posterior do 
duodeno (artéria gastroduodenal) 
 Abordagem: 
 Estabilização Clínica (ABC): suporte 
ventilatório, expansão volêmica, transfusão 
 Descobrindo a causa: Antecedentes Pessoais 
+ EDA 
 Fatores de Risco: Úlcera (AINES, tabagismo, 
H pylori) ou varizes esofagogástricas 
 EDA: 
 <12h: se instável (diagnóstico e tratamento) 
 <24h: se estável 
 IBP 
 Omeprazol 80mg dose de ataque + 40 mg 
12/12h 
 Classificação de Forrest: risco de 
sangramento + sugere o tratamento 
 
 Indicação de tratamento endoscópico: IA, IB, 
IIA 
 + manutenção do IBP por 72h 
 Se lesão de baixo risco - pode ser VO 
 +/- tratamento do H. pylori 
 
 Tratamento endoscópico: 
 Combinar pelo menos 2 modalidades de 
terapia endoscópica: 
 Química = Escleroterapia (injeção de 
Adrenalina) 
 Térmica = Eletrocoagulação 
 Mecânica = Hemoclipes 
 Ressangramento: nova tentativa de 
tratamento endoscópico ou cirurgia (se 
instabilidade) 
 PERFURAÇÃO: 
 Segunda complicação + comum da úlcera 
péptica 
 Localização: 
 Duodenal: Parede anterior 
 Gástrica: Pequena curvatura 
 Clínica: 
 Dor abdominal com piora aguda + 
PERITONITE + hipotensão, taquicardia, 
taquipneia + abdome em tábua + sinal de 
Joubert (hipertimpanismo na loja hepática) 
 Diagnóstico: 
 PNEUMOPERITÔNEO 
 Rotina radiológica do Abdome Agudo (+ 
utilizado) 
 Tomografia (+ sensível) 
 Raio X (tórax e abdome ortostático e 
abdome em decúbito dorsal) 
 
 
 
 TC 
 
 Tratamento: CIRURGIA 
 1ª escolha: patch de Omento = Graham Patch 
 Paciente estável hemodinamicamente com 
perfuração < 24 horas: 
 Tratamento definitivo: vagotomia troncular + 
antrectomia ou piloroplastia, ou vagotomia 
superseletiva) 
 SEMPRE QUE POSSÍVEL, BIOPSIAR ÚLCERA 
GÁSTRICA 
 
 
 
Omento fixado por cima da úlcera 
 
 
 OBSTRUÇÃO: 
 Localização: tipo III (pré-pilórica) e II (úlcera 
duodenal) 
 Quadro clínico: 
 Plenitude gástrica + saciedade precoce, 
náuseas e vômitos 
 Vômitos contínuos = alcalose metabólica 
hipoclorêmica e hipocalêmica 
 Diagnóstico: 
 EDA 
 Exames contrastados 
Síndrome de Zollinger-
Ellison (SZE) 
 Hipersecreção gástrica devido à presença de 
um GASTRINOMA (tumor produtor de 
gastrina) 
 1% dos casos e DUP estão relacionados à 
SZE 
 Achados sugestivos: 
 Úlceras em segmentos incomuns: a partir da 
2ª porção do duodeno, podendo chegar ao 
jejuno 
 Úlceras refratárias ao tratamento clínico 
convencional 
 Recidiva após cirurgia da redução de ácido 
 Úlceras não associadas ao H pylori ou AINE 
 Múltiplas úlceras, complicações frequentes 
 Úlcera em boca anastomótica após cirurgia 
de tratamento de úlcera 
 90% dos gastrinomas são encontrados no 
TRÍGONO DOS GASTRINOMAS (trígono de 
pássaro) 
 Principal sede: Parede duodenal 
 
Trígono dos gastrinomas- limites: 
1- Junção do ducto cístico com ducto 
hepático comum 
2- Junção da 2ª com 3ª parte do duodeno 
3- Junção da cabeça com o colo do 
pâncreas 
Diagnóstico: 
• Medida da gastrina sérica em jejum 
o 150 – 200 pg/mL 
• Avaliação do pH gástrico 
• Testes da estimulação da gastrina: 
o Teste da estimulação com secretina 
o Estudo da infusão de cálcio 
o Teste com refeição convencional 
• Ultrassonografia endoscópica 
• Octreoscan (cintilografia de receptores de 
somatostatina) 
Tratamento: 
• IBP em dose alta – atenuar as queixas 
dispépticas 
• Ressecção cirúrgica da neoplasia 
• Controlar o crescimento tumoral em caso 
de doença metastática – quimioterapia, IFN-
alfa, embolização da artéria hepática... 
 
Ingestão de corpo estranho 
 Qual corpo estranho?? 
 Adultos – alimentos 
 Crianças – moedas 
 Pontos de impactação: 
 EES (cricofaríngeo) 
 Arco aórtico/Brônquio fonte E 
 EEI (diafragma) 
 80% resolve espontaneamente 
 CE radiopaco – iniciar investigação com raio 
X 
 Espinha de peixe – Rx 32% de sensibilidade x 
TC 90% 
 Tipo, tamanho, quantidade, local... 
 Avalia complicações 
 Observação é aceitável: 
 CE não cortante (exceto pilhas, baterias, ímãs) 
 < 2 cm de diâmetro e < 5 cm de 
comprimento 
 Seguimento com RX semanal 
 Endoscopia se não ultrapassar o estômago 
após 3-4 semanas 
 Pacote de drogas – NÃO TENTAR 
REMOÇÃO ENDOSCÓPICA 
 Tratamento conservador é geralmente bem-
sucedido 
 Se complicação = Cirurgia Emergência 
 Remoção preferencialmente em 2h (até 6h) 
 Obstrução esofágica (hipersalivação e 
impossibilidade de ingerir líquidos) 
 Bateria – isquemia, descarga elétrica, lesão 
química 
 Objetos perfurantes no esôfago – até 35% 
perfura 
 Emergência 
 Remoção preferencialmente em 2h (até 6h) 
 Obstrução esofágica (hipersalivação e 
impossibilidade de ingerir líquidos) 
 Bateria – isquemia, descarga elétrica, lesão 
química 
 Objetos perfurantes no esôfago – até 35% 
perfura 
 Urgência 
 Remoção em até 24h 
 Outros CE esofágicos sem obstrução 
 Objetos perfurantes e bateria no estômago ou 
duodeno proximal 
 Ímãs no alcance da EDA (esôfago, estômago 
ou duodeno) 
 Objeto > 6 cm de comprimento 
Não urgente 
 Remoção pode ser ambulatorial 
 Moeda no estômago (pode aguardar até 04 
semanas) 
 Objeto >2,5 cm de diâmetro no estômago 
 
 
 
 
Bateria- sinal do duplo halo. 
 
Moeda 
 
Está na traqueia