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Redes Sociais: (Opcional)
/ /
Ficha de Anamnese Capilar
Nome: Idade:
Endereço:
Fone: E-mail:
RG: CPF/CNH:
Data de nasc.: Profissão:
Motivo da visita:
Histórico
Neoplasias/Câncer
Outras
Diabetes
Doenças
Vasculares
Doenças
Dermatológicas
Doenças
Hepáticas
Doenças
Cardíacas
Doenças
Neurológicas
Doenças
Autoimunes
Doenças
Endócrinas
S N Está em algum tratamento médico?
S N
Já fez tratamento capilar anteriormente?
Possui quelóide ou histórico de má cicatrização?
Hábitos de Vida
Está tomando algum
medicamento?
Antibiótico
Anti-inflamatório
Anticoncepcional
Reposição Hormonal
Outros
Há quanto tempo?
É fumante? S N Costuma tomar sol? ExposiçãoIntensa
Exposição
Moderada
Pouca Exposição 
S N
Ingere bebida
alcoólica?
Com frequência Raramente Não bebo
Pratica atividade
Física?
S N
Seu intestino é
regular?
S N S N Se não, por quê?
Possui alguma patologia?
A patologia está ativa?
Possui histórico alérgico?
S NPassou por alguma cirurgia recentemente? Se sim, qual?
Ingere a quantidade
suficiente de água?
Se sim, descreva qual
e com que frequência:
Considera sua
alimentação balanceada?
Afirmo a veracidade de todas as informações fornecidas acima e. comprometo-me a avisar ao profissional sobre qualquer alteração sobre meu
histórico, situação de saúde e hábitos de vida durante o decorrer do tratamento.
/ /, Ass. do paciente:
Se sente estressado
com frequência?
S N
Considera ter um sono de
qualidade?
S N
feito por @melannycindy
S N
Que horas costuma dormir?
Que horas costuma acordar?
S N Qual e há quanto tempo?
Passou por alguma doença inflamatória recente? S N
Se sim, qual? (ex. COVID)
Há quanto tempo?
Tem ou já teve o hábito de puxar ou arrancar os fios de cabelo? S N
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Cuidados em casa
S N S N
Dia sim, dia não 2 vezes por semanaLava o cabelo com que frequência? 1 vez por semanaou menosDiariamente
S N
Avaliação Profissional
/ /, Ass. do paciente:
Se sim, qual ou quais?
Há outras informações que julga importante mencionar?
Quer iniciar um tratamento por algum motivo específico?
Se sim, qual ou quais?
Campo destinado à mulheres:
S N
Ciclo menstrual regular?
Se sim, quantas semanas?
Data do último ciclo: / /
Caso tenha filhos, quando foi sua última gestação ?
S N
S N S N
S N S N
Dermatite seborreica
Eczema
Ptiríase
Psoríase
Quebra de fios
Miniaturização de fios
Queda de fios (mais de 100/dia)
Crescimento lento (< 1cm/mês)
Densos
Esparsos
Lisos (mongolóides)
Ondulados ou cacheados
(caucasianos)
Crespos (elicoidal)
Forma dos fios
Oleosidade normal
Seco
Oleoso
Misto
Oleosidade
Alopecias
Se adapta bem ao
seu cabelo?
feito por @melannycindy
Usa algum produto
específico para o cabelo?
Faz alguma suplementação oral?
Esse campo será preenchido pelo profissional
Afirmo a veracidade de todas as informações fornecidas acima e. comprometo-me a avisar ao profissional sobre qualquer alteração. Concordo
com as avaliações feitas pelo profissional.
Está gestante?
Tem ou teve alguma forma de aplique ? Fica com o cabelo preso com frequência?
Dorme ou prende o cabelo molhado? Faz uso de produtos químicos no cabelo?
Dermatopatologias 
Características do fio
DensidadeAfecções do fio
Não cicatriciais
Eflúvio Telógeno
Puerpério
Emagrecimento
Cirurgia recente
Deficiencia de ferro/ zinco
Pós COVID
Estados estressantes prolongados
Uso de medicamentos 
(antioagulantes, anticonvulsionantes, antibióticos, captopril,
isotretinoina, propanolol...)
Doenças sistêmicas 
(lupus, anemia grave, diabetes mellitus, disfunções da
tireóide, hepatites
As possíveis causas
estão ativas?
Há quanto tempo
está em queda? S N
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/ /, Ass. do paciente:
Alguma outra observação?
As possíveis causas
estão ativas? S N
feito por @melannycindy
Concordo e reafirmo o relatório profissional acima.
Alopecia Areata
Placa única ou unifocal
Placas múltiplas/ multifocal
Ofiásica (acomete laterais)
Reticular (topo)
Total (couro cabeludo ou corpo todo)
Difusa (acomete frontal)
Há quanto tempo está em
acometimento?
Alopecia Androgenética 
Escala de Ludwig e SavinEscala de Norwood-Hamilton
Alopecias
Cicatriciais
Congênita 
Infecciosa
Neoplásica
Agentes Físicos
Dermatoses (origens
incertas/síndromes)
Diagnósticos, exames (laboratoriais, tricograma, hormônios)
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Rota de Tratamento
/ /, Ass. do paciente:
Proposta de Tratamento:
Home Care Proposto:
Acompanhamento das sessões:
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Data Procedimento Observações Ass. do paciente
feito por @melannycindy
Declaro ter sido informado(a) sobre todos os procedimentos realizados, afirmo estar ciente de todas os benefícios, riscos, indicações,
contraindicações, recomendações e reações esperadas durante a evolução do tratamento. Assim como comprometo-me a seguir todas as
orientações do(a) profissional.
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