Determinação do eixo cardíaco

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Conceitos introdutórios sobre o eixo cardíaco
O conhecimento da direção e sentido de qualquer onda no ECG requer um conhecimento prévio da localização das 12 derivações eletrocardiográficas. O entendimento do eixo cardíaco é fundamental para o domínio da eletrocardiografia. Muitas doenças cardíacas estruturais e do sistema de condução podem ser diagnosticadas através da determinação do eixo cardíaco. Chamamos eixo cardíaco ao eixo elétrico ou direção do complexo QRS (a principal deflexão do ECG) ou de qualquer outra onda do ECG. Vamos explicar o conceito de outra forma: o eixo elétrico é a direção principal do estímulo elétrico em seu caminho através dos ventrículos.
Considerando que o sentido normal do fluxo do impulso elétrico ao longo do coração parte do átrio direito em direção à porção mais distal do sistema de condução próxima à ponta do coração (ápice de ventrículo esquerdo), nota-se que esse fluxo segue de trás para frente e de cima para baixo. A explicação anatômica é que o nó sinusal, estando no átrio direito, localiza-se um pouco mais atrás e em um nível mais cranial em relação ao ápice do coração. Isso significa que o vetor de despolarização ventricular tem um sentido póstero-anterior e crânio-caudal ao mesmo tempo.
A resultante desse impulso é um vetor no sentido abaixo e sempre dentro de um quadrante considerado normal cujos ângulos variam de -30 graus até + 90 graus. Desvios para a direita ou para esquerda devem ser investigados, pois indicam desvios no trajeto do impulso cardíaco. 
 
Mas para serve essa determinação do eixo cardíaco. 
Serve para determinar se as direções dos impulsos elétricos no coração seguem um padrão de normalidade. Caso seja encontrada alguma alteração nesse trajeto podemos começar uma investigação para descobrir onde está ocorrendo o possível desvio na condução elétrico devido morte, necrose ou anormalidades no tecido condutor. 
Lembre-se que:
Quando um impulso se aproxima do elétrodo, é registrado como onda positiva e se se afasta é registrado como onda negativa. Visto haverem 12 derivações, cada uma delas registra a mesma a atividade elétrica, mas de um ângulo ou de uma perspectiva diferente. Para facilitar a análise, se dividem as derivações em dois planos, a saber, plano frontal (I, II, III, aVR, aVL e aVF) e plano horizontal (V1 a V6). O plano frontal representa as orientações direita/esquerda e superior/inferior; o plano horizontal representa as orientações direita/esquerda e anterior/posterior.
Conceitos básicos de vetores
Chama-se vetor ao segmento de uma reta que tem uma direção e um sentido. Por exemplo, a força que se aplica para empurrar um armário pode ser representada por um vetor, visto que esta força é aplicada numa direção e sentido. Da mesma forma, quando o estímulo elétrico é deflagrado em qualquer parte do coração (por exemplo, no nó sinusal), ele percorre o sistema de condução numa direção e sentido, de tal forma que a corrente elétrica pode ser representada por um vetor, cujas caraterísticas dependerão do eixo ou derivação em relação ao qual se faz sua análise.
· Sobre os vetores, é importante saber o seguinte:
· Se o vetor tem o mesmo sentido em relação à derivação (eixo), será positivo em relação à esta derivação;
· Se o vetor tem sentido oposto ao eixo ou derivação, será negativo em relação à derivação;
· Quanto mais paralelo o vetor em relação a derivação, mais ampla (isto é, mais positiva ou mais negativa) será a onda registrada pela derivação;
· Quando o vetor é perpendicular à derivação, é registrado um complexo QRS equifásico (parte positiva igual a parte negativa).
Plano frontal
O coração é um órgão tridimensional e o ECG registra a atividade elétrica em 2 planos: frontal e horizontal. O plano frontal pode ser dividido em 4 quadrantes. As derivações do plano frontal (I, II, III, aVF, aVL, aVR) podem ser dispostas de tal maneira que formem um sistema hexaxial, conforme mostra abaixo.
O eixo normal do QRS varia conforme a idade. No adulto o eixo cardíaco está normalmente localizado entre +90º e ─30º (da direita para esquerda e de cima para baixo). 
Considera-se desvio para esquerda quando o eixo está localizado entre ─31º e ─90º. 
Se o eixo está dirigido entre +90º e ±180º diz-se que está desviado para direita. 
Para os casos em que o eixo está entre ±180º e ─90º considera-se indeterminado. 
Determinação do eixo cardíaco
Método I – Através do complexo equifásico.
Como dito anteriormente, quando o vector elétrico é perpendicular à derivação, será registrado como complexo equifásico (parte positiva igual à parte negativa). Assim, ao determinarmos o eixo elétrico cardíaco no plano frontal, podemos começar procurar se existe uma derivação com complexo equifásico; se existir significa que o eixo está na direção daquela derivação perpendicular à derivação em que foi encontrado o complexo equifásico.
Vejamos o seguinte eletrocardiograma.
Observe o raciocínio:
1. O complexo QRS equifásico está na derivação III. 
2. Neste caso, o eixo cardíaco é perpendicular a DIII, isto é, está na derivação aVR. 
3. Observe que o eixo aVR tem o vetor pode adquirir dois valores: -150 graus e +30 graus.
4. Agora devemos observar a derivação aVR, que por sua vez, o QRS é negativo, ou seja, o eixo tem sentido oposto ao da derivação (Caminha contrário ao observador, ou seja + 30 graus). 
5. Então podemos dizer que o eixo cardíaco, para este ECG, está a +30º. (VEJA A FIGURA)
Método II – Pelo menor complexo QRS
· Nem todos ECG têm QRS equifásico. 
· Neste caso seleciona-se a derivação com menor QRS, que se aproxima de um QRS equifásico. 
· O eixo estará próximo da derivação perpendicular a esta. 
· Depois se faz ajustes dependendo da configuração do QRS.
· Para exemplificar, vamos determinar o eixo para o seguinte eletrocardiograma:
1. Neste traçado eletrocardiográfico não existe complexo equifásico. 
2. Selecionamos a derivação II por ter o menor QRS. 
3. Neste caso, o eixo estará próximo da direção de aVL (─30º ou +150º), que é a derivação perpendicular à derivação II. 
4. Visto que o QRS em aVL é positivo, significa que o eixo se aproxima de ─30º e não de +150º.
5. Precisamos fazer alguns ajustes, pois o QRS na derivação II não é equifásico. 
6. Visto que o QRS na derivação II é negativo (R < S), significa que o eixo se afasta da derivação II, isto é, além de ─30º. 
7. Então podemos dizer que o eixo neste ECG está a, aproximadamente, ─45º. (veja a figura 5) 
8. Neste caso dizemos que o eixo está desviado para esquerda.
9. Repare que se, na derivação II, o QRS fosse positivo, o eixo se aproximaria desta derivação. 
10. Neste caso seria ─20º, invés de ─45º.
Método III – Amplitude do QRS de duas derivações perpendiculares entre si.
Quando não existe QRS equifásico, podemos determinar o eixo, também, por um método simples – as amplitudes dos QRS.
Passo 1: selecionar duas derivações quaisquer, perpendiculares entre si (DI com aVF, DII com aVL ou DIII com aVR);
Passo 2: determinar a amplitude total do QRS em cada uma das derivações selecionadas. Deve-se considerar a soma da parte positiva com a negativa;
Passo 3: achar a resultante através de um sistema cartesiano formado pelas duas derivações.
Fique tranquilo, vamos esclarecer. 
1. Tomemos como exemplo o ECG do exemplo anterior. 
2. Vamos escolher as derivações I e avf. 
3. A amplitude total do QRS na derivação I é +16 unidades (quadrados pequenos). Marque ela.
4. A amplitude total na derivação avf é –17 unidades. Também marque-a. 
5. Determinamos o eixo como mostra a figura 5.