Epistaxe: Causas e Tratamentos

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EPISTAXE
Visão geral
· Qualquer sangramento proveniente da mucosa nasal
· Urgência mais frequente na otorrino 
· 60% das pessoas têm um episódio ao menos 1 vez na vida
· Maioria autolimitada 
· Maior incidência nos meses frios e secos 
Perfil dos pacientes
· Antes dos 10 anos: autolimitados
· Entre 45-65 anos:
· Mais graves
· Necessidade de cirurgia 
Etiologia
· Estímulos intrínsecos ou extrínsecos que provocam modificações no volume sanguíneo, função glandular local e integridade da mucosa, fazendo com que haja exposição dos vasos
· Alguma coisa que faz com que os vasos fiquem mais expostos 
· Trauma
· Trauma digital: colocar o dedo no nariz
· Passagem de sonda nasoenteral/nasogástrica
· Fratura
· Alterações anatômicas
· Desvio de septo: fluxo laminar turbilhona mais no desvio, fazendo com que a mucosa fique mais ressecada e com os vasos mais expostos 
· Perfuração septal
· Inflamação: rinossinusite, rinite
· Vasodilatação
· Corpo estranho
· Cirurgias nasais
· Tumores 
· Drogas
· AINH, AAS
· Anticoagulantes
· HAS
· Coagulopatias
· Hemofilia
· Coagulopatia secundaria a insuficiência hepática, síndrome paraneoplásica
· Trombocitopenia: dengue, quimioterapia 
· Vasculopatia: telangiectasia hemorragia hereditária 
Anatomia 
· O nariz é extremamente vascularizado 
· Sistema carótida interna: ramificação final na temporal e maxilar (entra no forame esfeno-palatino formando a artéria esfeno-palatina)
· Sistema carótida externa 
Sistema carótida interna 
· Quando a artéria esfeno-palatina entra no nariz pelo forma, vai emitir dos ramos: artéria nasal lateral posterior (parede lateral) e artéria septal contorna o arco da coana (irriga todo o septo)
· Artéria oftálmica emite as artérias etmoidais (anterior e posterior) que irrigam a parte superior do nariz 
· Plexo de Kiesselbach: região da parte anterior do septo nasal
· Confluência e anastomoses de todas as artérias 
· Muito chance de sangramento (90% dos sangramentos são desse plexo)
Classificação 
· Anterior
· Em geral o sangramento vem do plexo de Kiesselbach
· Posterior
· Em geral artéria esfenopalatina ou algum ramo dela (sangramentos importantes)
· Superior
· Artérias etmoidais
· “S point”
Manejo dos pacientes com epistaxe
· Primeiramente tratar como um trauma, portanto fazer o ATLS 
· Proteção de vias aéreas
· Estabilização das condições hemodinâmicas 
· Controle da PA
· Exames
· Hb/Ht/tipagem sanguínea (apenas em caso de transfusão)
· Coagulograma se o paciente usar anticoagulante ou for portador de alguma discrasia 
· Controle do sangramento com vasoconstritor
· Algodão com algum vasoconstritor (adrenalina, afrin, naridrin) e coloca no nariz do paciente 
Estratégias hemodinâmicas
· Identificar o ponto do sangramento e cauterizar 
Epistaxe anterior (muito frequente em criança)
· Cauterização com ácido tricloroacético (80%)
· Tamponamento anterior se o sangramento for mais difuso ou se estiver difícil de cauterizar
· Fazer pressão sobre o vaso que está sangrando por 48-72 horas usando merocel ou dedo de luva (usando gaze)
Epistaxe posterior 
· Artéria esfenopalatina 
· Para fazer um tamponamento efetivo usar a sonda de Foley, que após insuflada fica impactada na coana do paciente, fazendo pressão no vaso que está sangrando (saída da esfenopalatina)
· Em geral quando fazemos esse tamponamento, preenchemos a cavidade nasal do paciente com gaze 
· Extremamente desconfortável, portanto, requer cirurgia para cauterização
· Tampão por 48-72 horas – embolização ou cirurgia 
Epistaxe superior
· Tamponamento com dedo de luva 
· Cauterização da artéria etmoidal superior é feita pela orbita 
· S point: identificar o mamilo no septo para cauterizar (altura da concha média)
Indicação de cirurgia
Critérios de Wexham
· Epistaxe posterior persistente sem controle com tamponamento
· Queda da hemoglobina (> 4) ou necessidade de transfusão
· 3 episódios de epistaxe recorrente, necessitando de retamponamento durante a mesma internação 
· Internações hospitalares por epistaxe recorrente ipsilateral (> 3 nos últimos 3 meses)
Nunca esquecer
1) Calma e paciência 
2) Tipodiagnóstico: achar onde está sangrando com aspiração e identificação do vaso