Exames de função pulmonar

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Exames de função pulmonar
Autor: Pedro V.F. Medrado
ESPIROMETRIA
 Mede os volumes e fluxos aéreos, principalmente a capacidade vital lenta (CV), capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), e suas relações (VEF1/CV e VEF1/CVF).
 Vai avaliar a medida que entra e sai dos pulmões, e seu diagnóstico possibilita a quantificação de distúrbios ventilatórios, podendo ser realizadas com manobras lentas ou manobras forçadas (na espirometria normalmente se vê os forçados).
 Avaliação de pacientes com sintomas respiratórios ou doença respiratória conhecida.
 É um exame que exige compreensão, colaboração do paciente, equipamentos exatos e emprego de técnicas padronizadas aplicadas por um pessoal treinado.
 Pereira – os valores obtidos devem ser comparados a valores previstos adequados para a população avaliada (altura, peso, sexo...), e sua interpretação deve ser feita à luz dos dados clínicos (paciente realmente tem aquele distúrbio?) e epidemiológicos.
 A CPT e o VR não podem ser medidos pela espirometria.
 Indicado
· Há necessidade de diagnóstico
· Monitoração de uma doença ou de seu tratamento
· Avaliação de incapacidade
 Contra-indicado
· Hemoptise recente;
· Angina recente;
· Descolamento de retina;
· Pneumotórax;
· Na vigência de uma crise hipertensiva;
· Na vigência de um edema pulmonar;
· Aneurisma de aorta torácica;
· Cirurgias abdominais, torácicas e neurológicas recentes.
 O paciente deve evitar antes do exame
· Fumar deve ser proibido por pelo menos 2 horas antes
· Ingestão de álcool nas últimas 4h
· Refeições volumosas nas últimas 2h
· Exercícios prévios no dia do exame
· Roupas apertadas – compromete mobilidade E/I
· Uso de beta-bloqueadores de curta duração 6horas antes – depende da duração de ação
· Uso de beta de longa ação 12horas antes
· Uso de beta de ultra-longa ação 24horas antes
 Técnica
· Espirômetro computadorizados de custo relativamente baixo e altamente acurados são largamente disponíveis
· Acurária do volume do espirômetro deve ser checada diariamente com uma seringa de 3L
· Deve desenhar as curvas de fluxo-volume e volume-tempo e os gráficos dessas curvas devem ser disponibilizados
Medida de volumes pulmonares
 Podem ser avaliados por diversas técnicas, a determinação por pletismografia é mais acurada.
· Volume corrente (VC): volume de ar inspirado ou expirado em cada respiração normal
· Volume de reserva inspiratória (VRI): volume máximo de ar que pode ser inspirado após uma inspiração espontânea, ou o volume extra de ar inspirado além do volume corrente normal.
· Volume de reserva expiratória (VRE): volume máximo de ar que pode ser expirado em uma expiração forçada após a expiração espontânea
· Volume residual (VR): volume de ar que fica retido nos pulmões após uma expiração forçada máxima – mantém a patência dos alvéolos, e evita colabamento.
· Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1): é a quantidade de ar eliminada no primeiro segundo da manobra de expiração forçada.
 As capacidades pulmonares são resultados da soma de 2 ou mais volumes pulmonares
· Capacidade pulmonar total (CPT): VR + VC + VRE + VRI volume máximo que os pulmões podem ser expandidos com o maior esforço, representa a quantidade total de ar presente nos pulmões na inspiração máxima.
· Capacidade residual funcional (CRF): VR + VRE quantidade de ar que permanece nos pulmões ao final da expiração normal.
· Capacidade inspiratória (CI): VC + VRI volume total de ar que pode ser inspirado a partir da CRF.
· Capacidade vital (CV): VC + VRE + VRI quantidade total de ar que pode ser mobilizado entre a inspiração máxima e a inspiração máxima.
· Capacidade vital forçada (CVF) volume de gás expirado de maneira forçada depois de uma inspiração máxima. Expiração rápida e intensa no espirômetro.
· VEF1 – a mensuração de tempo na manobra de CVF – não pode exceder 5% da CVF ou 150ml, o que for maior.
- Padrão restritivo – redução da capacidade vital
- Se a obstrução com aprisionamento – aumento do volume residual de forma adaptativa, e diminui a capacidade vital.
 Outros parâmetros
· Razão VEF1/CVF, ou VEFt% – relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada
· VEFt% = VEFt/CVF x 100
· Fluxo expiratório forçado 25%-75% (FEF25-75%) – fluxo médio expiratório forçado, medido pela manobra de CVF.
· É CVF-dependente
· Volume expirado divido pelo tempo requerido entre os pontos de 25% e 75% do volume de expiração.
· Pico de fluxo expiratório (PFE) – fluxo máximo alcançado na manobra da CVF
 Manobra de CVF adequada
1. Inspiração máxima até a CPT
2. Expiração abrupta e forçada máxima (Curva FxV)
3. Expiração contínua até o volume residual (Curva VxT)
 PFE
 Diferentes padrões patológicos.
· Normal: pico abrupto e forçado, com queda lenta.
· Nos padrões de obstrução, o fluxo, e pico, são bem menores a CPT e a VR são aumentadas.
· Nos padrões de fibrose, distúrbio restritivo, a CPT é reduzida e a VR é levemente reduzida
· O VEF1 é reduzido, e a curva é mais prolongada em pacientes com obstrução.
 Exame adequado – segue os critérios:
· Pelo menos três testes aceitáveis
· Inspirações máxima antes do início do teste
· Início satisfatório da expiração
· Evidência de esforço máximo
· Volume extrapolado <5% da CVF ou 0,15, o que for o maior
· Diferença entre os três maiores valores do PFE<10% ou 0,5L/s o que for maior
· Expiração sem hesitação
· Duração satisfatória do teste
· Em geral >6s
· Pelo menos 10s na presença de obstrução, idealmente 15s
· Término
· Plâto no último segundo
· Desconforto acentuado ou risco de síncope
· Artefatos ausentes
· Tosse no 1º segundo
· Vazamento
· Obstrução da peça bucal
· Manobra de Valsava
· Ruído glótico
 Esses padrões devem ser descartados para análise de espirometria – artefatos.
· Resultados reprodutíveis – 8 manobras
· Para CVF e VEF1 os dois maiores valores devem diferir <0,15L
· Se estes critérios não são preenchidos após oito tentativas, interrompa o exame e siga com a interpretação usado os três melhores testes.
· Seleção das curvas para interpretação – 6 curvas e 2 reprodutivas.
· Selecione dos testes a qualidade aceitável
· Seleciona a maior CVF
· Selecione o maior VEF1 das curvas com valores de PFE aceitáveis
· Selecione os fluxos instantâneos da curva com maior soma de CVF e VEF1, obedecido o critério anterior.
 Qualidade do exame – classificação
· A – Pelo menos duas manobras aceitáveis (de até 8 tentativas) com os dois maiores valores de CVF e VEF1 diferindo menos do que 0,15L e PFE<10% ou 0,5L (o que for maior) - MELHOR
· B – Pelo menos duas manobras aceitáveis com os dois maiores valores de CVF e VEF1 entre 0,15 e 0,2L ou PFE>15%
· C – Apenas uma manobra aceitável, ou mais do que uma manobra aceitável, mas com valores de VEF1 com variação acima de 0,2L.
· D – Nenhum teste aceitável (sem interpretação) – NÃO ACEITA
Normal
 VEF1/CVF + CVF normal Avalia o CVF Caso normal A Espirometria é normal
DV Restritivo
 Caracterizado por redução da CPT
· CV e CVF reduzidos + VEF1/CVF% e FEF25-75/CVF normais ou elevados DVR é inferido
 Processo que interfira com a função de fole dos pulmões ou da parede torácica
 Redução dos volumes pulmonares
 Casos onde há diagnóstico clínico de doença obstrutiva, mas a PFP é de DVR ou combinado:
· Vazamento no espirômetro;
· Inspiração incompleta, interrupção precoce da expiração;
· Alçaponamento de ar;
· Fechamento das vias aéreas;
· Superposição de doenças;
DV Inespecífico
 CVF reduzida + relação VEF1/CVF normal
 Em 42% dos casos tidos como restritivos, a CPT não está alterada;
 Considerar: obesidade, obstrução (fechamento completo das vias aéreas);
 Complementar a avaliação com teste de difusão – mede a capacidade do pulmão captar o O2.
 Aparente DVR, na falta de CPT, será inespecífico se:
· Ausência de clínica para doença restritiva
· CV>50% do previsto
· CV, ou CVF, pós-broncodilatador ainda reduzida
· FEF25-75/CVF não elevado (<150%) ou difusão normal
DV Obstrutivo
 Relação VEF1/CVF e VEF1 reduzidos
 Outras medidas incluem: FEF25-75% devem ser consideradasapenas depois de definida a obstrução
 Causas: DPOC, asma, bronquiectasia e bronquiolites.
 Realizar prova broncodilatadora
 Quanto mais alto, maior o volume pulmonar.
DV Misto ou combinado e obstrutivo com CVF Reduzida
 Quando a CVF permanece reduzida antes e após o broncodilatador
 Para avaliação a medida da CPT é ideal
 Alternativa – extensão da queda do CVF
· Cai proporcionalmente ao VEF1 nos DVR
· Menos proporcional no DVO
· Queda maior que a esperada nos DVO, mas menor que nos DVR;
 Diferença entre a CVF e o VEF1
· Se maior ou igual a 25 infere-se DVO com CVF reduzido por provável hiperinsuflação;
· Se menor ou igual a 12 infere-se Distúrbio misto;
· Entre 12 e 25 DVO com CVF reduzido.
Prova pós-broncodilatador
 Salbutamol ou fenoterol – 400mcg
 Espera 15 minutos
 Diretrizes de Função Pulmonar da SBPT:
· VEF1>7% e >= 200ml absoluto;
· CVF>= 350 ml absoluto;
· CV>= 400 ml;
· CI >= 300 ml;
 Distúrbio ventilatório obstrutivo
· Variações isoladas de fluxo ou volume
 Exceções
· Se, inicialmente, a VEF1/CVF for normal, e houver suspeita de obstrução, aplicar o BD. Havendo resposta positiva ao BD e com correlação clínica, definir diagnóstico como obstrutivo.
· No caso de ausência de suspeição clínica fixar diagnóstico como tônus broncomotor aumentado (AVEF1>10%)