fadiga dos pilotos (medicina)

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Centro Universitário UNA
Tallison de Jesus Hosken
Acidentes Aéreos: Fator Humano
Belo Horizonte
2015
Tallison de Jesus Hosken
Acidentes Aéreos: Fator Humano
Trabalho avaliativo apresentado como requisito de avaliação do curso de pilotagem profissional de aeronaves do Centro Universitário UNA para aprovação na disciplina de medicina aeroespacial.
Professor Orientador: Francisco Fabiano Gontijo
Belo Horizonte
2015
Sumário
1 Introdução.......................................................................................................4
2 Desenvolvimento.............................................................................................5
3 Conclusão.......................................................................................................10
Referências........................................................................................................11
Introdução
Este trabalho tem como objetivo o relato de algum acidente aéreo no qual a causa principal do acidente tenha sido fator humano, iremos relatar um acidente ocorrido no dia 12 de Fevereiro de 2009 em Buffalo nos EUA, onde a aeronave veio a cair a uma distancia de aproximadamente 5 quilômetros do seu destino final, a principal linha de investigação foi designada sobre a suspeita de gelo nas asas, mais tarde essa hipótese foi descartada devido aos parâmetros da aeronave estarem sem nenhum problema vindo a ser encontrada a causa e comprovada como fadiga dos pilotos.
Colgan Air 3407 - Nova York - Fevereiro 2009
 
Data - 12/02/2009
Voo - Colgan Air 3407
Companhia - Continental Connection, operado pela Colgan Air
Aeronave - de Havilland Canada DHC-8-402 Q400 (N200WQ)
Local - Clarence Center, Buffalo, Nova York, USA
Rota - Newark, Nova Jersey-Buffalo, Nova York, USA
Vítimas - 50 (44 passageiros, 4 tripulantes, 1 piloto fora de serviço e uma vítima no solo)
O voo da Continental Connection 3407 foi um voo que partiu de Newark, Nova Jersey com destino a Buffalo em Nova York. Com código compartilhado operado pela companhia aérea regional Colgan Air, caiu em 6050 Long Street a 12 de fevereiro de 2009, numa área residencial de Clarence Center, no subúrbio de Buffalo por volta das 22:20 ET (03:20 UTC). A tripulação de quatro pessoas foi conduzida pelo capitão Marvin Renslow, 47 anos, de Lutz, Florida, que foi contratado pela Colgan em setembro de 2005 e tinha registrado 3.379 horas. 111 dessas horas foram sobre o Dash 8 Q400. Primeiro Oficial Rebecca Lynne Shaw, 24 anos, de Maple Valley, Washington, foi contratado pela Colgan em janeiro de 2008, e tinha voado 2.244 horas, 774 deles em aviões de turbina, incluindo o Q400. Os comissários de bordo Matilda Quintero e Donna Prisco tanto juntou Colgan em maio de 2008. Capitão Joseph Zuffoletto, um membro da tripulação de folga a bordo do vôo 3407, foi contratado pela Colgan em setembro de 2005. Um total de 50 pessoas morreram, incluindo dois pilotos, dois comissários de bordo, e 44 passageiros, um piloto fora de serviço e um residente de uma casa. A tripulação não fez nenhum alerta de emergência antes de cair. O avião era um Bombardier Dash 8 Q400 de 74 lugares.
Acidente
As Autoridades disseram que o voo 3407 que tinha descolado de Newark, Nova Jersey, atingiu uma casa em Clarence Center, aproximadamente 22:20 na quinta-feira, a 12 de fevereiro. A CNN imediatamente mostrou imagens dos destroços, com chamas e fumo intenso no meio de uma área residencial da periferia, e informou que quatro pessoas foram levadas para os hospitais. Após o acidente, a polícia local evacuou doze casas perto do local do acidente. Quando caiu, o avião transformou-se numa bola de fogo mortal com o impacto, provocando um incêndio tão intenso que as chamas impediram acesso imediato aos socorristas, conseguindo recuperar as caixas-pretas apenas na sexta-feira, dia 13 de fevereiro. Os investigadores federais chegaram no dia seguinte ao local do acidente, e o construtor do bimotor turboélice, Dash 8-Q400, da canadense Bombardier, também enviou uma equipe de peritos. No momento do acidente, as condições climáticas não eram favoráveis​​, pois havia muita nev, por isso não descartaram que o motivo poderia ser a existência de gelo nas asas.
Na gravação da conversa entre um dos pilotos e as torres de controle nos aeroportos vizinhos não revelaram a existência de problemas antes de o avião desaparecer das telas do radar. "Virar à esquerda a 310, Colgan 3407”, diz o piloto antes de se tornar silencioso, segundo uma comunicação apanhada em terra e divulgada pela imprensa local. O dash 8 veio a cair 41 segundos depois dessa transmissão. Depois de vária tentativas te chamar a tripulação, os controladores solicitaram a assistência da Delta Air Lines vôo 1998, da Atlanta, Georgia e US Airways vôo 1452 de Charlotte, Carolina do Norte para fazer contato visual com o avião em falta; os membros da tripulação da Delta responderam que eles não viram o avião.
A 14 de fevereiro foram dados a conhecer os últimos 30 minutos das conversas gravadas na cabine. A tripulação tinha comentado sobre a acumulação de gelo, mesmo que o sistema para removê-lo, estava ativado. Também disseram que o avião não tinha caído a pique, como inicialmente se pensava, mas caiu de "barriga", e que o acidente provavelmente se deveu à acumulação de gelos nas asas.
Vítimas
Relatos iniciais davam conta da morte de 49 passageiros e tripulantes do avião, mas, em seguida, subiu para 50 quando foi noticiado que havia um piloto fora de serviço. Nesta contabilidade existe também uma outra pessoa que morreu em terra, e quatro feridos. Foi relatado que o avião tentou aterrar em no Aeroporto Internacional de Niagara, Buffalo, seu destino final caindo a cerca de 5km do local do pouso e não relataram nenhum erro mecânico.
Entre as vítimas do acidente, confirmou-se que havia uma vítima cujo marido morreu nos ataques de 11 de setembro de 2001. Beverly Eckert, de 57 anos, iria celebrar o aniversário de seu falecido marido, Sean Rooney e criar uma bolsa de estudos em sua memória. Mais cedo, Eckert reuniu com o presidente Barack Obama, juntamente com outros familiares das vítimas do 11 de Setembro, para discutir como lidar com a questão de atos suspeitos terroristas.
Investigação
Os serviços de emergência e da Administração Federal de Aviação (FAA, por sua sigla em Inglês) investigaram as causas do acidente. Sabe-se que no momento do incidente, a 22:20, hora local, existiam algumas rajadas de vento e estava nevando ligeiramente. As duas caixas-pretas foram recuperadas, mas os especialistas anunciaram que a investigação seria longa e difícil. 
O National Transportation Safety Board (NTSB) anunciou que iria enviar uma equipe para o local do acidente em 13 de fevereiro para começar a investigação. O porta-voz Steve Chealander NTSB disse que 14 investigadores foram designados para a queda do vôo Continental Connection 3407. Tanto o gravador de dados de voo quanto o gravador de voz do cockpit foram recuperados e analisados ​​em Washington, DC 
Após FDR inicial e análise CVR, determinou-se que a aeronave passou por graves oscilações pitch and roll depois de posicionar os flaps e o trem de pouso para o pouso. Até esse momento, o Dash 8 tinha sido manobrado normalmente. O sistema de formação de gelo foi relatado para ser ligado. Durante a descida, a tripulação relatou cerca de 3 quilômetros de visibilidade com neve e neblina. Precedendo o acidente, sistemas de proteção de estol da aeronave tinha ativado. Em vez de mergulho do avião direto para a casa como se pensava inicialmente, verificou-se que a aeronave caiu 800 pés antes de cair apontando nordeste, longe do aeroporto de destino. Os passageiros receberam nenhum aviso de qualquer problema por parte dos pilotos. Ocupantes a bordo do Dash 8 experimentaram uma força estimada duas vezes maior que a gravidade pouco antes do impacto. Chealander disse informaçõesdo gravador de dados de voo da aeronave indicando que o plano inclinado em um ângulo de 31 graus, em seguida, para baixo em 45 graus. O traço 8 rolou para a esquerda em 46 graus, então bati de volta para a direita em 105 graus, antes de cair para dentro da casa, e que entra em chamas no momento do impacto. 
No local do acidente, uma área de 2 quilômetros quadrados de área foi isolada, apesar do tamanho reduzido do dano. Os investigadores afirmaram que seria necessário três ou quatro dias para remover todos os restos humanos e de algumas semanas para identificá-los positivamente. À medida que os esforços de recuperação procederam, Chealander comentou que temperaturas de congelamento, bem como dificuldade de acesso a restos estavam a atrasar a investigação. Aquecedores portáteis tiveram de ser trazido para o local para derreter o gelo esquerdo na esteira dos esforços de combate a incêndios. A análise inicial dos restos da aeronave revelou que a cabine tinha sofrido a maior força de impacto, enquanto a cabine principal foi em grande parte destruída pela bola de fogo que se seguiu. Para a retaguarda da aeronave, os passageiros foram encontrados ainda presos em seus assentos. 
Em 15 de fevereiro, mais informações sobre o acidente foram divulgadas pelo NTSB dizendo que parecia que o avião estava no piloto automático quando caiu. Os investigadores não encontraram evidências das condições de formação de gelo severas que teria exigido os pilotos a voar manualmente. A Colgan Air recomenda aos pilotos voarem manualmente em condições de gelo, e exige que o façam em condições de gelo graves. O NTSB tinha emitido um alerta de segurança sobre o uso do piloto automático em condições de gelo, em dezembro de 2008. Sem voar manualmente, os pilotos podem ser incapazes de sentir mudanças nas características de condução do avião, o que é um sinal de alerta de acúmulo de gelo. O NTSB também revelou que o avião caiu 26 segundo após o problema foi registrado pela primeira vez no gravador de dados de voo. 
Mais detalhes surgiram em 18 de Fevereiro foram relatados que uma serie de eventos que levaram ao acidente, indicaram que o empurrador estava ativado, o que empurra o nariz para baixo quando ele determina uma tenda é iminente, a fim de manter a velocidade para que as asas continuam para gerar sustentação e manter a aeronave no ar. A tripulação, preocupado com um nariz para baixo atitude tão perto do chão, podem ter respondido puxando o nariz para cima e aumentar o poder, mas ao longo corrigido, causando uma tenda ou mesmo uma rodada. Bill Voss, presidente da Flight Safety Foundation, disse EUA Hoje que soou como o avião estava em "uma situação de perda profunda". 
Em 25 de março de 2009, os investigadores do NTSB disseram que gelo provavelmente não contribuiu grandemente para o acidente. Em 11 de maio de 2009, novas informações apontam que o capitão Renslow tinha falhado em três "passeios de seleção" o equivalente a um voo de testes de proficiência, incluindo alguns em Gulfstream Internacional com o seu salário controverso programa de voar, e sugeriu-se que ele não pode ter treinamento suficiente para responder à emergência que levou à descida fatal do avião. Fadiga da tripulação também era suspeito, já que ambos os pilotos parecem ter sido no aeroporto de Newark durante a noite e todo o dia antes da 9:18 da partida. Em resposta ao questionamento do NTSB, funcionários Colgan Air reconheceu que ambos os pilotos, aparentemente, não estava prestando muita atenção aos instrumentos da aeronave e incapaz de seguir os procedimentos da companhia aérea para a manipulação de um estol iminente nos minutos finais do vôo. "Eu acredito que Capt. Renslow tinha intenções de aterrar com segurança em Buffalo, bem como primeiro oficial Shaw, mas, obviamente, naqueles últimos momentos ... os instrumentos de voo não estavam sendo monitorados, e isso é uma indicação de uma falta de consciência situacional ", disse John Barrett, diretor de padrões de vôo da Colgan. Foram feitos exames toxicológicos nos pilotos, dando negativo para drogas e medicamentos pré-escritos, em investigação a rotina dos pilotos o NTSB descobre que a primeira oficial Shaw morava em Seatlle e trabalhava em New York ela viajou num vôo noturno fretado ate o aeroporto de New York mas precisou viajar de seatlle ate Menvis chegando de madrugada e depois fazer uma conexão para ir de Menvis a New York chegando as seis e meia da manha cobrindo mais de 4000 km. O comandante passou a noite de segunda feira na sala de descanso da tripulação, o comandante teve dois dias longos de trabalho começando as 5:30 da manha na véspera do acidente ele passou mais uma noite na sala de descanso da tripulação, não tendo novamente o repouso necessário, mais ou menos as 3:10 da manha o comandante acessou o sistema de escalas da empresa e percebeu q houve uma mudança na sua viagem ele entra novamente no sistema as 7:26 da manha com base em relatos das testemunhas é possível afirmar que o comandante não voltou a dormir no momento do acidente estimaram-se que o comandante estava a pelo menos 15 horas acordado. A transcrição oficial de comunicação da tripulação, obtido a partir do gravador de voz, bem como uma representação animada do acidente, construído usando dados do gravador de dados de voo foram disponibilizados ao público em 12 de maio de 2009, o primeiro dia da audiência pública que foi liderada pelo NTSB presidente na época Mark Rosenker. A partir de 12 maio - 14 maio, o NTSB entrevistou 20 testemunhas do vôo. 
As questões de segurança examinados durante o processo de investigação de acidentes incluído formação de pilotos, contratação e problemas de fadiga, levando a FAA a emitir uma "chamada à ação" para a melhoria das práticas de companhias aéreas regionais. 
Em 2 de fevereiro de 2010, o NTSB adotou o seu relatório final sobre o acidente. Concluiu-se que a causa do acidente foi erro do piloto. Eles determinaram que tanto Renslow e Shaw respondeu de forma incompatível com os procedimentos de recuperação de estol empresa, o que levou ao bloqueio. O NTSB não foi capaz de determinar por que eles retraída as abas e também sugeriu que o trem de pouso deve ser recolhido. O método pelo qual pilotos de aeronaves civis podem obter suas licenças também foi criticado pelo NTSB. O relatório foi publicado em 25 de fevereiro. 
O NTSB determinou que, além de resposta inadequada do Renslow à ativação do stick shaker não foram fatores fundamentais que contribuem. A principal entre estes eram o fracasso da tripulação de voo para monitorar velocidade em relação à posição de subida da baixa velocidade e aderir a estéril procedimentos de cabine, a falha da Renslow para gerir eficazmente o vôo, e os procedimentos de seleção e de gestão de velocidade do ar inadequadas de Colgan Air para abordagens em condições de gelo na asa. 
O conselho encontrado ainda que: "O desempenho dos pilotos foi provavelmente prejudicado por causa de fadiga, mas a extensão da sua deficiência e do grau em que ele contribuiu para as deficiências de desempenho que ocorreram durante o voo não pode ser conclusivamente determinada." NTSB Presidente Deborah Hersman, concordando, deixou claro que considerava a fadiga um fator contribuinte. Ela comparou os 20 anos que a fadiga se manteve no NTSB Most Wanted Lista de Transportation Safety Melhorias às mudanças na tolerância ao álcool em relação ao mesmo período de tempo, observando que os impactos da fadiga e do álcool de desempenho foram semelhantes. 
Conclusão
Após a analise deste e de outros acidentes com o mesmo fator viu-se que a mais de 20 a fadiga e o excesso de trabalho dos pilotos vinham causando vários acidentes aéreos nos EUA, levando aos setores responsáveis pela segurança aérea a adotar medidas mais rígidas quanto as jornadas de trabalho dos pilotos.
Referencias 
· www.ntsb.gov/ (Accident ID: DCA09MA027)
· http://flydata2.blogspot.com.br/2013/06/colgan-air-3407-nova-york-fevereiro-2009.html
· Discovery desastres aéreos episodio: Fadigados Pilotos