modelo declaracao 2019

Prévia do material em texto

Caroline Benigno Cardoso – CRP 06/105853
Psicóloga especialista em Neuropsicologia e Psicologia Clínica (TCC)
Clínica da Vila do Chaves - Centro - São Paulo
Declaração
Declaro, para fins trabalhistas, que o Sr. Madruga Gonçalves esteve em sessão de avaliação neuropsicológica em meu consultório particular nos dias 01, 08, 15, 22 e 29 de janeiro de 2019, das 15:00 às 16:00 horas. 
Observação: 
O presente documento é de natureza sigilosa, possui caráter extra-judicial e deverá ser utilizado apenas para a finalidade descrita.
São Paulo, 29 de janeiro de 2019.
Caroline Benigno Cardoso
Psicóloga especialista em Neuropsicologia
CRP 06/105853
Protocolo:
Eu,_____________________________________, RG_________________________, confirmo ter recebido o presente documento no dia ___/___/___ e me responsabilizo pelo sigilo das informações e uso do mesmo.
__________________________________________